Türk Kalp Çalışması'nda Yeni Sonuçlar:

Tiirk Kardiyol Dem

Arş

2002:30:93-103

Türk Kalp Çalışması'nda Yeni Sonuçlar:

Plazma Lipidleri ve Yüksek Yoğunluklu . Lipoprotein Düzeyleri Düşüklüğünde Tedavi Için Rehber Oneriler

Prof. Dr. Robert W. MAHLEY, Mr. Guy M. PEPIN, Prof. Dr. Thomas P. BERSOT, Dr. K. Erhan PAL AOGL U*, Dr. Kerem ÖZER

G/adsrone Araştuma Laboratuan, Velthi Koç Vakfi Amerikan Hastanesi, İstanbul. Türkiye ve Ciadsione Kardiyovasküler

Hastalıklar

Enstitiisii, California Üniversitesi, San Francisco, CA

ÖZET

Türkler'in ö:ellikle plazma yüksek

yoğunluklu

lipoprotein kolesterolii (1-IDL-K) dii:eyleri

düşiikliilfii

ile karakterize özgiin birlipid ve lipoprotein profili vard1r. Plazma HD L- K seviyesi

düşiikliiğii,

HDL'nin koruyuw

HDLı

ve LpAI alt gruplamun d1'izeylerinde

diişiikliik

ve hepatik lipaz ak- tivitesine/e, HDL dii zeyle rindeki

diişiikliiğe

k1smen yol açabilecek, %25-30'/uk bir

artış

ile birliktedir. HDL-K

diişiiklii,~üniin.

Tiirkiye'ye ek olarak,

Alnıanya

ve Amerika

Birleşik

Devletleri'nde

yaşayan

Tiirk/er'de de yayg111 ola- rak göriilmesi. sonuwn, en az111dan k1smen, genetik kay- nakli

olduğunu düşiindiirmektedir.

Türk

çocuklamıda

HD L-K dii zeylerinde ergenlik .was111da 10-20 mg/d/'lik belirgin bir

cliişiiş

görii/mekle ve IJII

diişiiş

honnonal den- gelerdeki etnik bir

fark/ili,~!

n

erişkin

Türkler'de göriilen ciddi HDL-K

diişüklii,~iine

katk1da bulunmakta olabilece-

ğini diişiindiirmektedir.

Türk Kalp

Çal1şması'mn

1990'1i yiliann

başında yapılan

ilk böliimiinde elde edilen top - lumsal

verilerİli İstanbul'da yaşaya11 kadın

ve erkekler fizerinde

yapıla11

bu

giincelleştirme çalişmasindan

elde edilen verilerle

karşılaştmlması,

lipid profili ve

d(~er

ko- roner kalp

hastaliğı

(KKH) risk faktörlerinin

geçt(~imiz

on

yıl

içinde

iyileşnıedi,~ini göstermiştir

ve bu bulgu Tiirk Kardiyoloji

Derneği'nin

verileriyle de uyum içindedir.

Nispeten

diişiik

plazma kolesterol diizey/erine

karştn

çok

diişiik

HDL-K diizeylerine (erkeklerin %70'indenfaz/asll/- da. kadmlar111

yak/aştk

%50'sinde HDL-K <40 mg/d/) sa- hip olan Tiirk toplumunda bu özellikler nedeniyle

başka

toplurn/arda yiiksek risk göstergesi

oldu,~u

bilinen total kolesterol! H D L -K oranlan çok yiiksektir. Y eni

"A.B.D.Uiusal Kolesterol

E,~itim Programı

(National Cholestero/ Education Program-NCE?)" kilal'uz önerileri

diişiik yoğunluklu

lipoprotein kolesterol düzeylerini esas

almayı

siirdiirmekte ve Türkler'de güçiii bir risk faktörii

oluşturduğu

kesin olan

diişiik

HDL-K diizey/erini nere- deyse görme:den gelmektedir. Biz Türkiye için

kılavuz

öneri/erin, KKH riski olan hastalarda

yaşam

tarzt

deği­

şiklikleri

ve ilaç tedavisine

başlanması

konusunda

düşiik yoğunluklu

lipoprotein kolesterol düzeyleri ve total koles- terol/HDL-K oramm göz ö nünde

bulwıdurmasım

öneri yo- ruz. Tiirk Kardiyol Dem

Arş 2002; 30:93-103

Alındığı tarih: 20 Kasım 2001

Yazışına adresi: Robert W. Malıley, M.D., Plı.D., Gladsıoııe Iıısıi­

ıuıe of Cardiovascular Disease, P.O. Box 419100 San Francisco, CA 94141-9100

Tlf: (415) 826-7500 Faks: (415) 285-5632 E-posta: nnahley@gladstone.ucsf.cdu

Anahtar kelimeler: Koroner kalp

hastalığı,

plazma lipop- rotein/eri, plazma ko/esterolii, yiiksek

yo,~unluklu

lipopro- tein/er, total kolesterol/HDL-K oram, tedavi için

kılal'll:

öneriler

Türk Kardiyoloji

Derneği,

hek imleri ve toplumu on

yıldır

plazma kolesterol ve

düşük yoğunluklu

lipop- rotein kolesterol (LDL- K) g ibi proaterojenik lipop- rotein düzeylerinin yüksek

olmasının getirdiği

teh li- keler konusunda

uyarnıaktadır

(ll. Türkiye'de koro- ner kalp

hastalığı

(KKH) r iski

toplunıda

yüksek yo-

ğunluklu

lipoprotein ko lesterolü (HDL-K)

düşüklü­

ğünUn sık

gö rülmes i nedeniyle belirgi n o larak yük- sekür. Türk Kalp

Çalışması (2)

ve onu iz leyen

başka çalışınalar (3-5)

Türkler'in dünyada e n

düşük

HDL-K düzeyine sahi p toplumlardan bi risi

olduğunu

ve Türkler'de ortalama HDL-K düzey le rinin

Batı

A vru- pa ve Amerika

Birleşik

Dev letleri'ndekinden 10- 15

ıng/di düşük olduğunu göstermiştir. Düşük

HDL-K sev iye leri proaterojeniktir ve yüksek KKH insidan-

sıyla ilişkilidir (6-10).

1990'1ı yılların başında

Tü r k Kard iyoloji

Derneği

Türk toplumunun plazma kol esterol ve trigliserit dü- zeyle ri ile ilgili ilk

kapsamlı çalışmayı yayınladı (ll).

Biz de 1 990- 1 993

yılları arasında,

Türk Kalp

Çalış­

ınası'nın

bir bölümünü

oluşturan

çal

ışnıalarımızda,

Türkiye'nin

altı farklı

bö lgesinde 9000'i

aşkın kişinin

plazma lipid ve li poproteinlerin i inceleyerek,

erişkin

Türkler'de total ko lesterol (- 1 60- 190 mg/di) ve LDL-K

(-ı

00- 130 mg/di)

(2)

düzey lerinin On at ve

ark.'ın bildirdiği şekilde (ll) düşük sayılabilecek

dü-

zeylerde

olduğu

sonuc una

vardık.

Bu verile re göre

erkeklerin %68,

kadınların

%78'in in plazma total

kolesterol düzeyleri 200 mg/dl'den

düşüklü

ve er-

kekleri n %63,

kadınların

%72'sinin LDL-K düzeyle-

ri I 30

nıg/dl'nin altındaydı (2).

Buna

karşın,

HDL-K

Tiirk Kordiyat Dem Arş 2002; 30: 93-103

aşırı düşük

düzeylerdeydi (ortalama: erkeklerde 37 mg/d!;

kadınlarda

42 mg/d l) ve er keklerin %53, ka-

dınların %26'sında

HDL-K düzeyleri 35 mg/dl 'nin

altındaydı.

Bu seb eple total kolesterol

değerlerinin

ni s pete n

düşük olmasına karşın

tota l ko leste- rol/HDL-K

oranı

çok yüksekti ve bu da

artmış

KKH riski için önemli bir gösterge

oluşturuyordu

(2, 12).

Türkler'deki

düşük

HDL-K düzeyleri Türkiye'nin beslenme

alışkanlıkları açısından

birbirinden çok

farklı altı

bölges inde de

saptandı. Ayrıca,

HDL-K düzeyleri Almanya'da ( 1 3) ve San Francisco, Califor- nia'da (1 4)

yaşayan

Türkler'de de

düşüktü.

Bu ve

bazı başka

gözleml er Türkler'de gör üle n HDL-K

düşük­

lüğünün

e n

azından kısmen

genetik

kaynaklı olduğu­

nu

düşündürmektedir. Şüphesiz,

belli

bazı

çev resel etken ler de gene tik

yapı

ile

etkileşerek

zaten

düşük

olan HDL-K düzeylerinin daha da

azalmasına

neden olabilmektedir.

Yaptığımız

son

çalışmalarda

Türk- ler'de ergenlik öncesi HDL-K düzeylerinin

Batı

Av- rupa ve A.B.D.'dekine benzer yüksek

değerlerde

ol-

duğu;

ancak bu

değerlerin

ergenlik

sonrasında

d ra- ma tik bir

şekilde Batı

Avrupa ve A.B.D.

değerlerin­

den 10- 15 mg/d!

düşük

o lan Türk

erişkinlerinin

de-

ğerlerine indiği anlaşılmıştır (15).

Düşük

HDL-K dü zeylerinin

bağımsız

majör KKH risk faktörü

olduğu

kes in olarak

gösterilmiştir

(6-10).

Framingham

Çalışması'nın

alt grup analizleri, gerek günümüzde "normal" olarak

tanımlanan

total koles- terol dü zeyleri ne (<200 mg/di) gerekse yü ksek ko- lestero l düzeylerine sahip

kişilerde

yüksek HDL- K düzeylerinin koruyuc u

olduğunu, düşük

HDL-K ( <4 0 mg/di) düzeyle rininse riski

artırdığını

göster-

miştir.

Total koles terolü 200

ıng/di'nin altında

olan

kişilerden HDL-K'sı

40 mg/dl'nin

altında

ve 60 mg/dl'nin üstünde olan

kişilerde

1 4

yıllık

KKH insi-

dansı sırasıyla

% 11.2 ve %3 .8 idi. Tota l kolesterolü 260 mg/dl'nin üzeri nde olan grupta da

HDL-K'sı

40

ıng/di'nin altında

ve 60 mg/dl'nin üs tünde ola nlarda 14

yıllık

KKH

insidansı sırasıyla

% 12.5 ve %3.8 idi (16). Genest ve ark. (17) anjiyografiyle

tanı konmuş

e rken KKH bulunan e rke klerde

düşük HDL-K'nın

(<35 mg/di ) yüksek LDL-K'dan (> 160 mg/d!)

yaklaşık

iki kat daha

sık görüldüğünü

bildirdiler. Bu

çalışmada

erken

KKH'sı

ola n

hastaların

%50'sinden

fazlasında

HDL-K düzeyi 35 mg/dl'nin

altındaydı.

Benzer

şekilde

Rubins ve ark.(18) 8500

KKH'lı

erkek hastada HDL-K

düşüklüğünün

görülme

sıklığının

belirgin

şekilde artmış olduğunu

ve HDL-K dü-

zeyleri 35 mg/d l'nin

altında olanların

yüzdesinin genel A.B.D. toplumunda görülen % 15

oranına

kar-

şılık yaklaşık

%42

oranında olduğunu

gösterdi ler.

Düşük

total koleste rol (<200 mg/di),

düşük

triglise rit ( <250 mg/di) ve

düşük

HDL-K ( <35 mg/di) düzey- lerine sahip Çin toplumunda da lipidlerle ilgili

bağımsız

risk faktörleri

arasında

KKH riski

açısın­

dan en önemli etkenin

düşük

HDL-K

olduğu

göste- rildi (1 9).

Türk Kalp

Çalışması'nın

ilk bölümü, gelir düzey i yüksek olan er kek ve

kadınlarda

total kolesterol ve LDL-K düzeylerinin gelir düzeyi daha

düşük kişiler­

den daha yüksek olduğunu göste rmiş ti. Özellikle İ s­

ta nbullu erkeklerde ortalama plazma kol estero l sevi- yesi 202 mg/d i ve ortalama LDL-K düzey i 136 mg/di idi. Bu

değerler

A.B.D.'de yüksek ris ke sahip erkeklerin düzeyler ine benzemektedir

(2). İstanbulltı

erkeklerin

yaklaşık

%20'sinin 240 mg/dl ve üs tünde total kolesterol düzeyleriyle ve

%26'sının

160 mg/di ve daha yüksek LDL-K

değerleri

ile yüksek KKH riski altında olması özellikle dikkat çekiciydi. İstan­

bullu

kadınlarda

tota l kolesterol ve LDL-K

değerleri

daha düşüktü ve sı ras ıyla 1 8 1 ve I I 7 mg/di idi. İs­

tanbul'da gere k e rkek gerekse

kadınlarda

HDL- K düzeyleri

düşüktü

(erkekle r, 38 mg/di;

kadınlar,

45 mg/ di).

İstanbul'da yaşayan kişilerin

lipid, lipoprotein ve di-

ğer

ris k faktörleri ile ilgili 1 990- I 993

sonuçlarını

(2) gün ce lleştirmek için 400 İ stanbu lltı erkek ve kadını kapsaya n yen i bir grupta

çalışma yaptık.

Daha önce- ki

çalışmalarımızdaaynı

grupta HDL alt grup analizi yaparak HDL-K

düşüklüğünün düşük HDLı,

LpA-1 ve pre-13- 1 HDL ve yüksek LpA-l/A- II düzey leriy le (potansiyel olarak aterojenik bir lipid prof ili) karak- ter ize

olduğunu göstermiştik

(1 2). Buna ek olarak, söz konus u Türkler'de he patik li paz aktivitesi nin norma lden %25-30

oranında

yüksek

olduğunu

bil -

dirmişlik

(1 4) - ki yüksek hepatik lipaz aktivitesinin

düşük

HDL-K ve

HDLı

düzeyle rine neden

olduğu

bilinmektedir.

Yakın

zamanda hiperlip ideminin

tanı

ve tedavisiyle ilgili gerek Avrupa (2 0) gerekse Ame- rikan NCEP (2 1 )

kılavuz

önerilerini n

yayın· _•ımış

ol-

ması

biz i bu

kişilerin

lipid ve lipoprote in verilerin i yeniden

değerlendirilmeye itmiştir.

Türkle r'de

düşük

HDL-K

değerlerinin yaygınlığı

ve

kılavuz

önerilerin LDL-K üzerine

yoğtınlaşarak düşük

veya normal LDL- K düzeylerine sahip

düşük HDL-K'lı hastaların

tedavi edilmesinin önemini dikkate

almamaları,

söz

R. Malrley ve ark.: Tiirk Kalp Çaltşmast'ndan Tedavi İçin Re lt her Öneriler

kon usu

kılavuzların

Türk hek imleri

tarafından

ku lla-

nılabilirliğini kısıtlamaktadır.

MA TERYE L ve METOD

Çalışma

grubu

Çalışınaya İstanbul

VKV Amerikan Hastanesi

çalışanları, akrabaları

ve

arkadaşlarından oluşan sağlıklı

Türk gönül- lüler

alındı

(12>. Akut veya kro nik

tıbbi sorunları

olanlar, li- pid

düşürücü

ilaç, oral kontraseptif, beta blo ker veya tiya- zid g rubu diüretik kullananlar ile hormon replasman teda- visi alanlar

çalışmanın dışında

tutu ld u. Grup 196

erişkin

erkek ve 2 1 O

erişkin kadın

gö nü llüden

oluşuyordu. Çalış­

ına

g rubunun özellikleri Tablo l'de

özetlenmiştir.

Çalışma

proto kolü California Üniversitesi, San Francis- co'nun

İnsan Araştımıaları

Komitesi'nce

onaylandı

ve tüm

katılımcılar aydınlatılmış

onay verdiler. Tüm

katılımcılar­

dan plazma li pid ve lipoprote in ölçümü için 1 2 saatlik aç-

lık sonrası

kan

alındı. Örneğin

analizden ö nce

pıhtılaşma­ sını

önlemek ve bozulma ihtimalini azaltmak için her bir tiibe etilendiam intetraasetik asit (EDTA; son uç

yoğunluğu,

I

ıng/ml),

kl oramfenikol (%0 .005),

gentaınisin

sül fat (%0.005), so dyum azid (%0.0 1 ) ve aprot.inin ( 100 IU/ml) içeren b ir solUsyondan 10 pl eklendi. Kan önceden

soğu­ tıılmuş

tüplere

alındıktan

hemen sonra buz üzerine

yerleş­

tiri ldi . Plazma 2 saat içinde hücrelerden

ayrıldı. Çalışmalar

için

ayrılan

örnekler -70°C'de donduruldu.

Laboratuar

işlemleri

Plazma kolesterol, plazma trigliserit ve HDL-K düzeyleri VKV Amer ikan Hastanesi Klinik Lipid

Laboratuar'ında

enzimatik yö ntemlerle ölçüldü. Söz ko nusu laboratuar, Ce nters for Disease Contro l

tarafından

verilen lip id re- ferans

laboratuvarı sertifikasına

sahiptir

(2),

HDL-K dü- zeyleri homojenize en zimat ik kolorimetrik yöntemle ça-

lışıldı.

Alkali o rtamda magnezy um sülfat

varlığında

süt-

faılanmış

alfa -sik lod ek strin ve deks tran sülfa t, LDL, VLDL ve

şilomikronlarla

PEG modifiye enzimiere daya-

nıklı

suda çözünen bir komplek s

oluşturur. Ortaımı

PEG modifiye enzimierin eklenmesi ile reaksiyon

başlar.

HDL- K düzeyi kolesterol esteraz ve PEG kolesterol oksidaz ile enzimatik o larak ölç ülür. Lipid analizlerinde

kullanılan

kitler Boehringer-Mannheim (Mannhei m, A lmanya)

yapı­

mıydı.

Kolorimetrik

enziınatik

ölçüm ler Hitach i (To kyo, Japo nya) çok

kanallı

analiz

cihazı

ile

yapıldı

(Mo notest Chol esterol, CHOD-PAP; Peridochrom Tr ig lyce ride, GPO-PAP). LDL-K

değerleri

Friedewald formülü ilc he-

saplandı

<22>.

İstatistiksel

an aliz

Grup

ortalamaları

(sonuç lar tablolarda

verilmiştir)

çift-ör- nek

1 tesıleriyle karşılaştırıldı.

p

değerinin

0.05 veya daha

düşük olması anlamlı

kab ul edildi. Yeri

değerlendirme

ve ista tistiksel analizlerde Microsoft Excel 5.0 ve Sta tview 5.0. 1

kullanıldı.

BULGULAR

T ablo 1 ' de g örü l d üğü g ibi İ stanbu l lu e rkeklerde orta- lama p lazma ko lesterol ( 197 mg/d!), LD L- K (126

ıng/d!)

ve HDL-K (36

ıng/di)

dü zeyler i d aha ön ce b ildirilen

değerlere yakındı

(erkeklerin ortalam a

yaşı

bu

çalışmada

4 2, ö ncek i

çalışmada

40 idi)

(2),

Bu ça-

lışmada İstanbullu kadınlarda

ortalam a plazm a k o- lesterol (19 1

ıng/d!)

ve LD L -K ( 1 2 6 mg/d !)

değerleri

b ir ö nce ki

çalışmaya

gö re

değişmemiş

veya hafif ar t-

mışken,

HDL-K (42

ıng/d!)

ise

azaımıştı

(o rta la ma

yaş

bu

çalışınada

40, önceki

çalışınada

32 id i) (2). Bu p lazm a li pid ve lipoprotein düzey ler i total kolesre- ro l/HDL-K

oranının

çok yüksek

olmasına

sebep o lu- yordu (er kek ler, 5.7;

kadınlar,

4 .8).

Açlık

tri g lise rit

değerleri, başka

toplumlara ve d aha önceki

çalışına­

larımızın sonuçlarına

g ö re y üksek (T ab lo 1) (2) o l- makl a b irlikte , Onat ve

ark.'ın

8 29 erkek ve 907 ka-

dın

ü zerinde

yaptıkları çalışınanın sonuçlarına

ben- zer dü zeyle rdeydi (23).

K ilo

fazlalığı

ve o bezite, tüm dün yada p lazm a lipid- leri v e

diğer

K K H risk fa ktö rle ri nin ted avi s in i zor- l aştıran sorunla rdır. i sranbullu e r kek lerin önceki Tü rk Kalp

Çalışınası'nda

(2) b ildir ilen bed en kit le in- de ksi ( BMI) bu

çalışmada

b ildirilen e

yakındı (sıra­

sıy la 25.6 ve 26.6 kg/m2) (Tab lo 1). İs tan bu ll u ka-

dınların

BMI

değerleri

ise bu

çalışmada

ö nceki

çalış­

may a göre da h a yüksek ti

(sırasıyla

25.7 ve 23.7

kgfın2)

(Tablo 1). K ilo

fazlalığı

(BMI >25

kg/ın2) oranı

gerek erkekl erde (%65) gerekse

kadınlarda

( %49) yüksekti (Tablo 2).

İst anbul'da incele nen g rupta n e lde edi len veril er KKH r isk faktörü

değerlendirmesini

teme l alan

kıla­

v uz ö ne rilere göre

değerlendirildi.

Tab lo 2 'de görül-

düğü

g ibi erk ekle r in % 17'sin d e ve

kadınların

o/o lS' inde plaz ma ko lestero l dü zey leri y üksekti (>240

ıng/di)

ve erkek lerin %43' ünde ve

kadınların Tablo l. İstanbul'da yaşayan Türk erkek ve kadınlarında lipid ve lipoprotein düzeyleri*

Yaş

TK LDL-K HDL-K TK /HDL-K TG BMI

(yıl) (mg/di) (mg/di) (ıng/di) Oranı (mg/di) (kg/ın²)

Erkekler (n= 196) 42± 12 197 ± 46 126 ±38 36±8 5.7 174 ± 106 26.6 ± 4.4

Kadınlar

(n=21 0) 40± 13 19 1 ±50 1 26 ±42 42± 9 4.8 118 ± 68 25.7 ±

5.ı

*De.~erler ortalama± S .D. olarak verilmiştir. BMl.lıeden kitle indeksi; TG. trigliseritler; TK, total kolesterol

Tiirk Kareliyol Dem Arş 2002; 30:93-103

Tablo 2. Türk erkek ve kadınlarında plazma lipoproteinleri ve diğer KKH risk faktörlerinin dağılımı*

Belirtilen değerlerin toplunıda görülme yüzdesi

TK LDL-K HDL-K LDL-K > 130 ve TG Sigara SKB

B Ml

>240 ıng/dt ~130 ıng/dt <40 ıng/dt HDL-K<40 ıngldl >150 mg/dt Kullanıını ~140 mmHg >25

Erkekler (n= 196) 17 43 77 34 51 63 19 65

Kadınlar (n=210) 15 40 48 23 22 46 ll

49

*Deiferler yii:de olarak ı•erilmiştir. TK. total kole.\"lero/; SKB. sisto/ik kan ha.wıcı: BM/, beden kir/e indeksi (kglm1)

%40'ında

LDL-K > 130

ıng/di

idi (130-IS9

ıng/di arası sınırcia

y üksek kabul ed ilmekted ir). Yen i A.B.D. Ulu sal Kolesterol

Eğitim Programı

(NCEP)

kılavuz öiıerilerine

göre

(21) İstanbullu

e rkeklerin

% 77'sinde ve

kadınların

%48'inde HDL-K

düşüktü

(<40 mg/d!). Buna ek olarak ,

çalışmadaki

erk eklerin

%34'ünün,

kadınlarınsa

%23'ünün hem LDL-K'leri yüksek (> 130 mg/d!) hem de HDL-K'Ieri

düşüktü

( <40 mg/di). Erkekl erin

yaklaşık

%Sl 'iyle

kadınların

%22's inde

açlık

tri gliserit düzey leri ISO

ıng/di'nin

üstündeydi.

Türkiye'de çok önemli bir KKH risk faktörü olan si- gara içiminin görülme

sıklığı

çok yüksekti r. Bu ça-

lışmada

erkeklerin %63'üyle

kadınların %46'sı

siga- ra içtiklerini belirtti (Tablo 2). Daha önceki

çalışma­

da istanbullu erkek ve kadınlarda sigara kullanımı

oranının

%40-SO

olduğunu göstermiştik (2)_

Mevcut koho rtun önemli bir bölümünde s istolik kan

basıncı

> 140

ının

Hg idi (erkekle r, % 19;

kadınlar

o/ol l ).

Tablo 3'te

görüldüğü

gibi , BM!

yüksekliği

plazma li- pid ve lipoprote in düzeyleri üzerinde önemli o lum- suz etkilere sahipti. Plazma kolesterol ve LDL-K dü- zeyleri, obezle rde (BMI >30 kg/m2) normal

ağırlı­ ğında

olanlara (BMI <2S

kg/ın2)

göre 30 mg/di ka- dar yüksekti ve HDL-K düzeyle ri de obezlerde nor- mallere göre 3-6

ıng/d! düşüktü.

Fazla kilolu veya obez

kişilerin

LDL-K ve

HDL-K'sında

görülen bu

değişiklikler

total kolesterol/HDL-K

oraıı'ını·-önemli

ölçüde etkile mekteyd i (T ablo 3). Obezl erde trig lise- rit düzeyleri de normal kilosunda o lan

kişilere

göre 70-7S mg/d! kadar yüksekti.

Yeni NCEP

kılavuz

önerilerine göre plaz ma triglise- rit düzeylerinin ISO mg/dl'nin

altında olması

arzu edilmektedir

(21).

Tablo 2'de

görüldüğü

gi bi erkekle- rin % Sl'inde ve

kadınların

%22's inde tri gliserit dü- zeyleri

ıso ıng/di'nin

üstündeydi. Trig liseritleri I SO mg/dl'nin üzerinde o lanl ardan erkeklerin

yaklaşık

%80' i ve

kadınların yaklaşık %90'ında

düzeyler orta derecede yüksekti (IS0-300 mg/di) ve

çalışmada aşı-

n yüksek trigliserit düzeyle rine nadir olarak rastlan-

dı.

Yükse k trigliserit düzeyleri erkekle rin %28'i ile

kadınların

% !?'sinde I 30 mg/d! veya daha yüks ek LDL-K düzey leriyle birlikteyd i (Tablo 4). Benzer

şekilde,

trigliseritleri >ISO mg/d! o la nlardan e rke kle- rin %43'ü ile

kadınların

% 17's inde HDL-K 40

ıng/di'nin altındaydı

ve bu

kişilerin

öne mli bir

oranı

fazla kilo! uydu

(sırasıyla

%39 ve % 17). Plazma trig- liseritleri ISO mg/dl'nin üstünde olanla rda e rkek lerin

%23'üyle

kadınların

% 13'ünde LDL-K >130 mg/d!

ve HDL-K <40 mg/di birlikte gö rüldü (Tablo 4).

Plazma trigliserit ve HDL-K düzeyleri

arasında

ne- gatif bir korelasyon

olduğu açıkça gösterilmiştir (24).

Tablo S'te görüldü ğü gibi İs tanbul alt grubunu da içeren ilk Türk Kalp

Çalışınası (2)

verileri incele ndi-

ğinde HDL-K'nın

triglise rit < 100 mg/d! olan grupta tri gliserit >2 1 2 mg/d! olan gruba göre -6-8 mg/d!

daha fazla

olduğu

ortaya

çıkmaktadır.

Yeni

çalışma­

mızın doğruladığı

bu gözlem Onar ve

ark.'ın

sonuç- lanna da çok

yakındır (23).

HDL-K düzeyleri Dani-

markalı

erkeklerde

karşılaştırma yapılan

he r bir trig- 1 iserit düzeyi nde Türk e rkeklerinin düzey lerinden l 0-20 mg/di yüksekti ve trigliseritlerin < 100 mg/d!

ve > 1 40 mg/d i

olduğu

g ru plar

arasında

ortalama HDL-K

değerleri açısından

16

ıng/di'lik

bir fark var-

dı.

Daha önce çok

değişkenli

analizle Türkle r'deki

düşük

HDL-K düzeyler inin plazma trig liseri t düzey- le riyle

açıklanamayacağını göstermiştik (14).

Yeni

çalışmamız

da HDL-K ile trigliserit düzeyleri

arasın­

da negatif bir

ilişki

olmakla birlikte, en

azından

er- ke klerde

farklı

trigliserit

aralıklarında

Türkle r' e özgü

lO- l S mg/di'! ik HDL-K

düşüklüğünün korunduğunu

göstermektedir.

TARTIŞMA

Bu

çalışma,

daha önce

yayınlanmış

olan Türk Kalp

Çalışması (2)

ve

Onar'ın (25)

verileriyle yeni

yapılan

örneklemenin sonuçl arını karşılaştırarak İstanbul'da

yaşayanların

plazma lipid ve lipoprote in düzey le ri

R. Ma h/ey ve ark.: Tiirk Kalp Çalışması'ndan Tedaı•i için Rehber Öneriler

Tablo 3. Plazma lipid ve lipoprotein

değerlerinde (ıng/di

± SD) beden kitle indeksi (B M!) ile

ilişkili değişiklikler*

B

M l Total Kolesterol LDL-K HDL-K

Trigliseriıler

Total Kolesterol/

(kg/nı²)*

n

(nıg/dl

± SD)

(ıng/di±

SD)

(ıng/di

± SO)

(ıng/di±

SD) HDL-K

Oranı

Erkek

^Kadın

Erkek

Kadın

Erkek

Kadın

Erkek

^Kadın

Erkek

Kadın

Erkek K ad m

<2S 68 107 193 ±SI 174 ±47 1 2 7 ±42 11 3±41 37 ± 8 44±9

^ısı±

102 89 ±SO S.4 4.2

~2S-<30

!Ol 60 192 ± 40 203 ± 49 122 ± 34 !3S ± 40 3S ± 8 40± 6 1 7S ± !Ol 140 ± 7S 5.7 5.1

~30

27 43 224 ±46 214±47 143 ± 35 145 ±43 34 ± 6 38 ± 9 227 ± 117 IS8 ± 69 6.8 S.R

P değeri

<2S'c

karşı ~30

0.008 <0.001 AD <0.0001 AD 0.001 0.002 <0.0001 0.001 <0.0001

<2S'e

karşılık ~2S-30

AD 0.0002 AD 0.001 AD 0.008 AD <0.0001 AD <0.0001

~2S·<30\ı karşılık ~30

0.01 NS o.oos AD AD AD 0.023 AD 0.004 0.021

**<25. ~5-<30 ve ~O kg/mı aralıklarındaki BM/ grupları için artalama

± SO

de,~erleri sırasıyla. erkeklerde 23

±

2, 27 ±1 ve 33

±

3

kg/m~; kadınlarda22

±

2. 27

±

2 ve 34

±

3 kglm¹ idi. E. erkekler; K, kadınlar; Ad, anlamlı de,~il

Tablo 4. Türk erkek ve

kadmlarında

plazma trigliserit düzey l erinin ISO

ıng/di'den düşük

ve yüksek

oluşuna

göre özellikleri*

Trigliseriı

Total

dlizcyi (mg/eli)

Yaş (yıl) Trigliseriı

Kolesterol LDL-K

n

^(ıng/d!) (nıg/dl)

(mg/d!)

Erkek

51SO 96 39± 12 98 ± 28 174 ±

35

116 ± 33

>1 50 1 00 44± l l 2 47 ± 1 01 219±45 136 ±40

P değeri:

51 SO'e

karşı >ıso

0.004 <0.0001 <0.0001 <0.0001

Kadın

51 SO mg/di 1 63 37± 1 2 87±29 177±40 11 6±36

>ISO

ıngldl

47 48± 12 225 ±S9 242±SI 160±49 P

değeri:

5!SO'e

karşı >ıso

<0.0001 <0.0001 <0.000

ı

<0.000

ı

*Değerler ortalama±

SO

olarak verilmiştir. BM/, beden kitle indeksi.

ile

diğer

risk faktörlerinin son 1 O

yıl

içinde fazla de-

ğişmediğini düşündürmektedir.

Hatta, plazma lipid düzeyleri (HDL-K hariç), sigara

kullanıını

ve BMI değerlerinde art ış ol duğu söylenebilir. İ stanbu ll u er- kek ve

kadınlarda, düşük

plazma kolesterol ve trigli- se rit düzey lerine sahip

kırsal

Türk toplumuna göre

(2),

söz konusu lipid d üzeyleri yüksektir.

Ayrıca,

dü-

şük

HDL -K düzey leri ve yüksek total ko leste- rol/HDL-K

oranları

Türk toplumunun KKH riskini

artıran

özellikler olm aya devam etme kted ir. Onat (2S) yeni bir derlemes inde Tü rk

erişkinlerinde

KKH

olayı

riski

açısından

en güveni lir göste rgelerden biri- s inin total koles terol/HDL-K

oranı olduğunu

göster-

HDL-K LDL-K

~130 B

Ml LDL-K

~130

HDL-K <40

ıng/di

v e HDL-K <40

~25 kg/ın²

ıngldl (%)

(m g/di)

(%) ıngldl (%) (%)

ıs

38 ± 8 33 ll 27

28 34±7 43 23 39

<0.0001

23 43 ± 9 31 !O 32

17

37 ± 6 17 1 3 17

<0.0001

miştir.

Bu oran

Fraıningham Çalışınası'nda

da etkil i bir göstergeyd i (16,26).

Düşük

HDL -K ve yüksek trig liserit

birlikteliğinin

de KKH risk faktörü olarak rolü

değerlendirilmelidir.

Prospektif Kardiyevask üler Mü ns ter ( PROCAM)

Çalışması,

HDL-K ve trigliserit düzeylerinin orta

yaşlı kadın

ve e rkeklerde KKH ri sk inin

değerlendi­

rilmesinde LDL-K düzeylerinden

bağımsız

bir önem

taşıdıklarını göstermiştir

(27,28). Buna ek olarak, iki

yılı aşkın

bir süre izlenen stabil olmayan

anginalı

2806

hastayı

kapsayan bir se konder korunma

çalış­ nıasında

KKH ile

ilişkili olayların öngörülınesinde

Türk Kardiyol Dem Arş 2002:30: 93-103

Tablo S. Türkler'de ve Daııimarkalılar'da plazma trigliserit ve

HDL-K

düzeyleri arasındaki zıt yönlü ilişki

Türk Kalp Çalışması

(TKÇ)*

HDL-C

Trigliseriı (orı.

± SD;

düzeyi {ıng/di) ll

mg/di)

Erkek

<

100 ıngldl

2860 39 ± 8

ı 00-139 ıng/di 1421

36 ± 7

140-212 ıngldl 1405

35 ± 6

>2

1

2 mg/di

960

32 ± 6

P değeri:

<IOO'c

karşılık >21

2 <0.0001

<IOO'e

karşılık 140-212

<0.0001

<IOO'e

karşılık 100-1

39 <0.0001

Kadın

<1

00 mg/di 2125 44±9

100-139

ıngldl

659 41 ± 8

140-212 ıngldl 452

38 ± 7

>212

ıng/d!

203 34 ± 7

P değeri:

<IOO'e karşılık >212

<0.000

1

<!OO'ekarşılık 140-21

2 <0.000

1

<

1

OO'e

karşılık 100-ı

39

<0.0001

*

TKÇ verileri (tiimkatıluııcılar) 12!

**

TKÇ istembul alt gruhu verileri 121,

TKÇ

İsıanbul alı

grubu**

HDL-C

(orı.

± SD;

n

mg/di)

954

41

±9 446 38 ± 7 451 36 ± 6 274 33 ± 6

<0.0001

<0.0001

<0.000

1

428 47 ±9

66 43 ±9

33

41 ±6

17

37 ± 9

<0.0001 0.0002 0.003

+Ona/ ve ark.'uı Türk erkek ve kadınlan için verileri 1231,

t

Jeppesen ve ark.'m verileri !291, On.: onalama: AD. anlamlı değil

e n etkin lipid parametrelerinin HD L-K, apoprotein AI ve trigliseritler

olduğu görülmüştür (28).

Söz ko- nusu

çalışınada

total kolesterol ve LDL-K istatistik-

sel

anlamlılığa erişmemiştir.

PROCAM

çalışınasında

trig liseritlerin risk üzerine etkis i ne t olarak gösteril-

miştir.

I O

yıllık

mi yokard enfarktüsü

insidansı,

total koleste ro l/HDL-K

oranı

5'te n büyük,

HDL-K'sı

35

ıng/di'nin altında

olan hastalar

arasında

trigliseritleri

>200 mg/di olanlarda % 17.3, trigliserit le ri < 150

ıngldl

olanlarda ise sadece %10.3 idi

^(28).

Trigliserit - leri yüksek olan grupta ortalama LDL-K

değeri

yal-

nızca

145 mg/di idi (mevcut Tü rk Kardiyoloji Der-

neği kılavuz

önerilerine gö re ilaç tedavisine

başlama eşiğinin altında

bi r

değer). Başlangıç

trig liserit de-

ğerlerinin

de risk üzerine etki si

vardır.

Hatta orta dü- zeylerde tri gliseritler (140 -212 mg/di) ri ski yüksek dü zeyde trigliseritle rden daha fazla

artırıyor

olabilir

Yeni TKÇ verileri Türk Daıası+ Türk Daıasıt

HDL-C HDL-C 1-IDL-C

(orı.

± SD;

(orı.

± SD;

(orı. ± SD;

n mg/di) n ıng/di) n

mg/di)

50 40±8

265

41.5

982 61

± 1

4

37 37 ± 8

189

37.7 973 52 ± 12

59 34±6

173

35.5

} ^{951 45 ±lO}

50

33 ± 8

143

33.2

<0.000

1

<0.000

1

AD

lll 44±8

384

48.0

46

4

1±10

2

10

45.4

3

1

38±7 158

42.8

22 37 ± 5 92

37.8

<0.0001

<0.0001

<0.0001

(29). Türkler ile ilgili veriler de bu

olasılığı

destekle-

ınektedir (23),

KKH ri sk faktörl erinden sigara

kullanımının

görü l- me

sıklığı

heme n hiç

değişmemiştir.

Türk Kalp Ça-

lışması'nda

sigara

içtiğini

söyleyeni erin

oranı

Türk erkekle rinde -%49-70 arasınd a (İstanbullu erke kler- de %49), kadınlarda ise d eğiş ken idi ( İ stanbullu ka-

dınlarda

%43)

(2),

Bu

güncelleştirme çalışmasında

s igara içenlerin

oranı

erkeklerde %63,

kadınlarda

%4 6 id i. 829 erkek ve 907

kadın

üzerinde

yapılan

b ir

çalışmada

erkeklerin %53 'ünün

kadınların

%28'inin aktif sigara içicisi

olduğu bildirilmiştir (23),

Sigara içimi, çözümü güç bir sorun olmaya devam

etmekte ve bu önemli risk faktörünün

sağlık

üzerin-

deki etkile ri konus unda toplumun

eğitilmesine

daha

fazla

ağırlık

verilmesini gerektirmektedir.

R. Malı/ey ı•e ark.: Tiirk Kalp Çaltşması'ndan Tedal'i için Rehber Öneriler

Kilo

artışı

ve obezite

dünyanın

pek çok bölgesinde epidemik boyutlara

ulaşmıştır

ve

göründüğü

kada-

rıyla

Türkiye bu

zararlı eğilimin dışında kalmamış­

tır.

Bu

çalışmada

erkeklerin

%66'sı

ve

kadınların

%49'unda kilo

fazlalığı

(BMI >25 kg/m2)

vardı.

A.B.D.'d e toplumun %50'sinden

fazlasında

kilo faz-

lalığı

(BMI >25 kg/m2 )

bulunmaktadır

ve erkekl erin -%20'si ile

kadınların

%25'i obezdir (BM I >30 kg/m2) (30). Onat ve ark.'a

(31)

göre obezite nin gö- rülme

sıklığı

Türk erkek lerinde (-% 1 9) A.B.D.'deki- ne

yakın

olmakla birlikte Türk

kadınlarında

bu oran

endişe

verici düzeylerdedir ( -%39).

Yükse k

EMI'nın sağlık

üzerine

çeşitli

olumsuz etk i- leri

vardır (32-35).

Obezlerde orta

yaş

döneminde tüm sebeplere

bağlı

mortalite norma l kilolu bireylere gö- re %50- 100 daha y üksektir ve bu risk

artışının

bü- yük

kısmı

kardi yovasküler

hastalıklara bağlıdır.

Obez erkek ve

kadınların

%20-25'inde plazma koles- terol düzeyleri yüksektir ve BMI

artışı

HDL-K dü-

şüklüğü

ile kore lasyon göstermekted ir.

Aşırı

kilo ve obezite yüksek kan

basıncı

ile

ilişkilidir (aşırı

ki lolu bireylerin - %23'ünde, obezlerin - %35'inde hipertan- siyon mevcuttur) ve diabetes

ınellitus'a

da neden olabilir (diyabetiklerin %67'sinde BMI >27 kg/m2,

%46'sında

BMI >30

kg!ın2

'dir).

Bu

güncelleştirme çalışınası

yüksek

BMl'nın

plazma lipidleri üzerindeki olumsuz etkile rini net bir

şekilde

göstermektedir. BMI

değerleri

<25'den (normal),

>25 ile <30

arasına

(fazla kilolu) ve bu gruptan da

>30 kg/m 2 düzeylerine (obez)

doğru

yükseld ikçe to- tal ko lestero l, LDL-K ve trigliserit

değerleri

belirgin olarak

yükselınekte,

HDL-K

değerleriyse düşmekte­

dir (Tablo 3). Total kolesterol/HDL-K

oranının

BMJ'i normal

sınırlarda

olan erkeklerde 5.4 iken obez erkek lerde 6.8

olması

ve BMI' i normal

sınırlar­

da o lan

kadınlarda

4.2 iken obe z

kadınlarda

5.8 ol-

ması

özellikle dikkat çekic idir.

Framinghaın Çalış­

ması,

istenen total kolesterol/HDL-K

oranının

<3 .5

olduğunu,

o ran 4 .5'in üstüne

çıktığında

KKH ri ski- nin

anlamlı

düzeyde

arttığını göstermiştir (16.26).

Türk toplumunda

EMI'nın artması

özgün HDL-K

düşüklüğünün getirdiği zararlı

etkil eri daha da olum - suz yönde etkilemektedir.

Türk lipid profil inin

özgünlüğü

akla yeni NCEP (ve- ya Avrupa)

kılavuz

önerile rinin

düşük

HDL-K dü- zey lerine sahip Tü rkl e r'de dislipidemi tedavisi ve

KKH riskinin

azaltılmasında kullanışlı

olup olmaya-

cağı

sorusunu getirm ekted ir. Arzu ed ilen total koles- terol dü zeyinin 200 mg/dl' nin

altı

olarak

belirlenmiş olmasına rağmen,

kolesterol düzeyi söz konusu dü- zeylerde ve

HDL-K'sı

35 mg/di olan bir bireyde total kolesterol/HDL -K

oranı

5.8

olacaktır. Düşük

koles- terol ve

düşük

HDL-K düzeylerine sahip pek çok hastada

LDL-K'nın

da

düşük olması

kesinlikle yük- sek risk

altında

olan bu

kişilerin

tedav i edilmesini enge llemektedir.

Kılavuzların

dikka tle rini LDL-K'ya

yoğunlaştırmış olması düşük

HDL-K sorununun gör- mezden gelinmesine nede n

olmaktadır.

LDL-K < 100

ıng/di

opti mal , LDL-K 100-129 mg/d i optimal e ya-

kın,

LDL-K 130-159

ıngldl

ise

sınırcia

yüksek kabul edilmektedir.

HDL-K'nın

40

ıng/di'nin altında

olma-

sı düşük

kab ul ed ilmekte ve bir KKH risk faktörü olarak

değerlendirilmektedir.

Bu

kılavuz

öneriler toplumun %70'inden

fazlasında HDL-K'nın

>40 mg/di

olduğu

A.B.D. ve

Batı

Avrupa

toplumları

için

hazırlanmıştır,

oysa Türk erkeklerinin en az %70'i n- de, Türk

kadınlarınınsa

en az %50'sinde HDL-K 40 mg/dl'nin

altındadır.

Sonuç olarak, yen i NCEP

(21)

ve Avrupa

(20) kılavuz

önerileri Türk toplumuna ve- rimli bir

şekilde uygulanaınaınaktadır. Düşük

HDL-

K'Iı toplunılara

özgü

farklı kılavuz

öneril er

geliştiril­

ınelidir.

Yüksek KKH

olayı

geçirme riskine zem in

oluşturan

klinik

tanıları

olan (mevcut KKH, peri ferik damar

hastalığı,

diabetes

nıellitus

gibi ) hastalar agresif ola- rak tedavi edilme lidir. Pek çok klin isye n hedefin LDL-K <100 mg/di

olduğu

ve bu hedefe

ulaşmak

için lipid

düşürücü

ilaç tedavisinin gerek li olabi lece-

ği görüşlerine katılacaktır.

iki veya daha faz la risk fakt örüne sahip

kişiler

yüksek risk

altındadır

[sigara, hip ertansiyon (> 1 40/90

ının

Hg veya antihi pertansif il aç

kullanımı), düşük

HDL- K ( <40 mg/di), birinci derece akrabacia e rken KKH öyküsü (erkekle rde 55,

kadınlarda

65

yaşından

ö nce),

yaş

(erkek le r >45; ka- dınlar >55)] . İki veya daha fazla risk faktörüne ek olarak 1 O

yıllık

riski %20'nin üzerinde (bkz. refe rans (2 1 )'deki tablolar) olan

kişiler

de KKH ri sk

eşdeğeri

o larak kabul edilip agresif o la rak tedavi edilmelid ir.

10

yıllık

risk,

yaş,

tota l kolesterol, sigara

kullanımı,

HDL-K ve sistolik kan

basıncını değerlendiren

a n- cak ai le öyküsü ve

BMI'yı

dikkate

alnıayan

Fra- mingham risk puanlama sistemiyle hesaplanmakta- dır. İki veya daha fazla ri sk faktörüne ek olarak 1 O

yıllık

riski o/o 1 0-20 olanlarda hedef

LDL-K'nın

130

nıg/dl'nin altına

çekilmesidir ve LDL-K > 130 ise

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002:30: Yj-/Uj

ilaç tedavisi ne

başlanması

önerilmekted ir. 10

yıllık

risk % 1 O' un

altındaysa LDL-K'nın

160 mg/di veya daha fazla

olduğu kişilerde

ilaç ted avisine

başlanına­

lı

ve hedef düzey 160 mg/cll'nin

altı olmalıdır. İkiden

az risk faktörü o la nl a rda hedef

LDL-K'nın

160

ıng/di'nin altında olmasıdır

ve il aç tedav isi LDL-K

> 190 mg/di ise

başlaınal ıdır;

muhtemelen, bu grupta ilaç tedavisine

başlama sınırının

LDL-K > 160 olarak

alınması

uygun

olacaktır.

Düşük

HDL-K güç lü bir KKH risk fakt örü

olduğun­

dan (6- 1 0) tedaviye yöne lik

kılavuzların

Türk toplu-

ınunun

%5 0-70'inin HDL-K düzey le rinin 40

nıg/dl'nin altında olduğunu

göz önünde bulundur-

nıası

gerekirken mevcut

kılavuz

öneriler bu konuyu dikkate

alnıanıaktadırlar.

HDL-K'daki benzersiz

düşüklük

LDL-K düzeylerinin

düşük olmasına rağ­

me n Türk

hastaların olağandışı

düzeylerde yüksek risk

altında olmasına

neden oluyor olabilir. Do la-

yısıyla

Türk hastalarda risk

değerlendirilmesinde kullanılacak

en iyi parame tre total kol esterol veya LDL-K

değil

total kolesterol/HDL-K

oranıdır

ve bu

görüş Onar'ın

(25)

bildirdiği

so nuçlarla da uyumlu- dur.

Fraıninghaın Çalışması

{16,26) 5-5.5

arasındaki

total kolesterol/HDL-K

oranlarının

% IO'un üzerinde KKH riskine tekabül

ettiğini

ve tedav i

gerektirdiğini göstermiştir.

PROCAM

Çalışması

total koleste- rol/HDL-K

oranı 5.0'ın altında

ve üstünde olan grup-

ların

1 O

yıllık

mi yokard enfarktüsü riskleri

arasında anlamlı

fark

olduğunu göstermiştir.

Enfarktüs insi-

dansı, oranın 5.0'ın

üstünde

olduğu

grupta

%ı

0.7 iken 5.0 ve

altında olduğu

grupta %3.1 olarak bulun-

muştur

(28). Bi ze göre

düşük HDL-K'Iı

hastalarda

"norma l" ka bul edilen LDL-K düzeyleri

varlığında

dahi total kolesterol/H DL-K

oranının

5.0 ile 7.0 ara-

sında olması artmış

risk lehine

değerlendirilmelidir.

Türk ler'de

sıklıkla

rastlanan birden fazla risk faktörü

bulunması

hal inde total kolesterol/HDL-K

oranının

daha

düşük değerleri

te dav iye aday olarak kabul edilmelidir.

Tabl o 6'da

varsayımsal

Türk ve A.B.D.'Ii hasta pro- totipieri

sunulmuştur.

NCEP risk

değerlendirme

tab- loia nna gö re A.B.D.'li hastada LDL-K hedefine

ulaşmak

için ilaç te davisi

başlanırken,

Türk hastada ilaç tedavis i

uygulanmayacaktır.

Oysa total koleste- rol/HDL-K

oranının

risk belirl emedeki önemi göz önüne

alındığında

{16,25 , 26) he r iki hastada tota l ko- les terol/HDL-K

oranının

6.4

olduğu

ve her iki hasta-

Tablo 6. Hesaplanan 10

yıllık ı-isk

l eri ve tedavi ünerileri

farklı

olan iki yüksek riskli hasta

Türk Hasta A.B.D."Ii Hasta

Yaş (yıl)

58 58

Cinsiyet Bayan Bayan

T otal k olester ol (mg/di) 1 84 290 Trigliserit (mg/di) 150 1 50

LDL- K (mg/di) 125 215

HDL-K

^(nıg/dl)

29 45

T otal kolesterol/HDL-K

oranı

6.4 6.4 Risk faktörleri

Sigara

kullanımı

(günde 1 paket) + +

Obeziıe

(BM I =30

kg/ın2)

+ +

Aile öyküsü (babada 54

^yaşında

M l) + + 1 O

yıllık

risk(%)* 4** l l***

BM!. beden kitle indeksi: Ml. miyokartl infarktiisii.

*Framinglram risk de,qerlendimıe tabloları kullamlarak lıesapla­

nan de,~erler 121 !.

**LDL-K=/25 mgfdl o/du.~wıda NCEP kılal'll: önerilerine giire tedavi endikasyonu yok.

***LDL-K >130 mgfdl ve 10 yıllık risk >%/O oldu.~unda NCEP

kılaı•u: önerilerine göre ilaç tedal'isi endikasyonu mr.

da

ınultipl

risk faktörleri

bulunduğu, dolayısıyla

has-

taların

KKH risklerinin

eşit olduğu

görü lecektir

(yaş ayarlı

insidans,

oranı

3.5'in

altında

olan bireylerle

karşılaştırıldığında

2 kattan fazla

artmıştır).

NCEP risk

değerlendirme tabloları

Türk topl umunda görü- le n çok

düşük

HDL-K dü zeylerin i ve

düşük

HDL-

K'nın

total kolesterol /H DL-K

oranı

üzerindeki e tki- sini dikkate

almamaktadır.

10

yıllık

risk

değerlendir­

me

tabloları düşük HDL-K'Iı

hastalarda riskin ger-

~ek değerinden

da ha

düşük

o larak

hesaplanmasına

neden

olmaktadır

ve bizce Türk hastalarda tedavi ye

başlama

ve tedavinin yönle ndi rilmes i konu sunda d ikkate

alınması

gereken etkenlerden

yalnızca

birisi

olmalıdır.

Tablo 6'daki Türk hasta,

çalışına

grubunda HDL-K

<40 mg/d! olan çok

sayıda

birey içeren AFCAPS ça-

lışmasının sonuçlarına

göre ilaç tedavisinden kesin- likle fayda görecekti r (36). Söz konusu

çalışınada

to- tal ko lesterolü 180 mg/di' den yüksek olan 55

yaş

ve üstü

kadınlar (çalışmaya giriş

kriterle ri), 40 mg/dl'den

düşük

HDL-K

değerleri varlığında

ilaç te- davisi gören grupta tedavi almayan gruba göre

baş­

langıç

LDL-K

değerlerinden bağımsız

olarak

R. Maltley ı•e ark.: Tiirk Kalp ÇaiiŞIIWSI'ndan Tedaı•i için Rehber Öneriler

Tablo 7. Düşük HDL-K'Iı toplumlar için total kolesterol/HDL-K oranını temel alan kılavuz öneriler

Yaşanı Tarzı Değişikliklerinin

ilaç Tedavisinin Hedeller

Başlatılacağı Değerler Başlatılacağı Değerler

Risk Grubu LDL-K TK/HDL-K LDL-K TK/HDL-K LDL-K TK/HDL-K

K K H veya

eşdeğeri

<100 ve <3.5 <100 ve <3.5

^~100

veya

~3.5

2:2 risk

fakıörü

<130 ve <4.5 < 1 30 ve 2:4.5-5.9 2:130 veya 2:6.0*

0-1 risk faktörü <1 60 ve <5.5 < 1 60 ve 2:5.5-6.9 2:160 veya

<:7.0*

*ilaç tedaı·isi !(erektirecek kişilerin say1snu a:altmak için bu kategorilerde ilaç tedavisi HDL-K's1 40 mg/d/'den diişiik olan 45 yaş ı•c• ii:erin- deki erkeklerde l'e

55

yaş ve ii:erindeki kaduılarda kıslllanabilir (örne.~in 2 ve dalıa fa:/a risk faktörii olan erkeklerda ilaç tedaı·isi LDL-K 2:/30 mgld/Peya /Ola/ kolesterol/HDL-K oranı 2:6.0 ve HDL-K <40 mg/d/'den diişiik ve 45 yaş ve fizerinde olanlarla sımrli llllulabilir).

%45' 1ik bir risk

düşüşü görülmUşllir.

Buna e k olarak, loj istik regresyo n analiz le rinde, tota l koleste- rol/HDL-K

oranı

KKH

olayı gelişmesinin

tahmini

açısından anlamlı

bulunurken, LDL-K ve total koles- terol

değerleri anlamlı bulunmamıştır.

DU~ük HDL-K'lı hastaların

tedavi ve izleminde T ab- lo 7'de

görüldüğü şekilde

total kolesterol/HDL-K

oranının

LDL-K ile bir likte

kullanılmasını

öneriyo- ruz. Pek çok T ürk hasta LDL-K seviyelerinin nispe- te n

düşük olması

sebeb iyle NCEP

kılavuz

önerile ri- nin

LDL-K'yı

temel alan kriterlerine göre tedaviden mahrum

kalmaktadır.

Oysa bu hastalar çok

düşlik

HDL- K dü zey leri nede niyle tedav iden ya rar göre- ceklerdir. İlk Türk Ka lp Ça lı şması'nın 9000 civarı Türk'ten

oluşan

kohortu 200 1 NCEP

kılavuz

öne ril e- ri

kullanılarak değerlendirildiğinde

bu toplumun dü-

şük HDL-K'lı

ve KKH

açısından

yüksek risk li o lma-

larına rağmen

sadece % I 3'ünün

yaşam tarzı değişik­

likle riyle, % I 8'ininse ilaçla tedavi

edileceği

görUI-

ınektedir.

Tablo Teleki

kılavuz

öneriler

kullanıldı­ ğında

ve ilaç tedavisi

HDL-K'sı

40

nıg/dl'nin altında

olanlarla

sınırlı tutulduğunda, yaşam tarzı değişikliği

öneri lecek bireyle rin

oranı

-%29'a

çıkacaktır (yayın­

lanmamış

veri). Ris k faktö rü olan pek çok

kişide

ate- roskle roz erke n

yaşlarda başlamakla

birl ikte KKH

olayları

gene llikle

yaşamın

daha geç dönem lerinde ortaya

çıkmaktadır.

Bu sebeple ilaç tedavis inin <45

yaşındaki

e rkeklerde ve <55

yaşındaki kadınlarda

er- telenmesi

mantıklı

olacak ve böylece yüksek

ınali­ yeıli farınakolojik

tedavi görecek

kişilerin sayısı

da

azaltılmış olacaktır.

Türk Kalp

Çalışması

veri leri üzerinde

yaptığımız

analiz lere göre, Tablo 7'de gös- terilen ve LDL-K düzeyleri veya total koleste- rol/HDL-K

oranlarını

te mel a lan

kılavuz

önerilerin

kullanılması

ve ilaç teda visinin

HDL-K'sı

<40

nıg/dl

olan yüksek riskli hastal arla

kısıtlı

tutularak tedavi-

nin e rkeklerde >45,

kadınlarda

da >55

yaşa

erte len- mes i ile yüksek risk

altındaki

Türkler'in %20-25'inin ilaç tedavis i

alacağını

tahm in etm ektey iz.

Şüphesiz,

gene l klinik

yaklaşım

da risk profilini bütünsel ola- rak

değerlendirerek

tedaviye

ilişkin

kararlar konu- sunda rol

oynayacaktır.

Teşekkürler

islanbul VKV Anıerikan Has/an esi'ndeki çalt~ma arkadaş­

lannu:dan CiadslOne Lahoraluan 'nda

araş/irma

yardtm- ctsr Sib el Tamr'a. Klinik Lahoral/lar

çaltşcmlamıa,/ıas/a­

ne yönelimine, özellikle Saym George Roumree'ye

leşek­

kiir/i borç biliriz. Makalenin

/ıaztrlanmasmdaki

kalkilo-

mıdan

dolayt Calharine Evans ve Sylvia

Ricluııond'a,

edi- /öryel kalkilan için

Sleplıen

Ordway ve Gary Howard'a.

çeviri

srrasuıdaki

yardrmlan ve önerileri için Dr. U[;ur

Hodoğlugi/'e leşekkiir

ederi:. VKV Amerikan Has/anesi.

J. David Ciadsione Ensliliileri ve Türk Merck

Slıarp

and Dohme'a cönrerl des/eklerinden dolayt

şiikranlammzr

su- natn.

KAYNAKLAR

1. O nat A, Sansoy V: Systolic and d iastolic blood pressu- re relatcd to six othe r risk parameters in Turkish adults:

Strong correlation with relative weight.

Inı

J Cardiol 1998;

63: 295-303

2. Mahley RW,

Palaoğlu

KE, Atak Z, et a l: Turkish He- art Study: Lipids, lipoproteins, and apolipoprote ins. J Li- pid Res 1 995; 36: 839-859

3. On atA,

Büyükbeşe

MA, Ural E, et a l: Marara bölgesi

halkında

HDL-kolesterol ile fib rinojen dlizey leri ve

bazı

etkenlerle

ilişkileri.

Arch Turk Soc Cardiol 1997;25:520-5 4. Onat A,

Yıldırım

B, Uslu N, et al:

Plasnıa

lipoprote ins and apolipoproteins in Turkish adu lts: Ovcralllevcls, asso- ciations with other risk

paraınciers

and HDL's role as a

ınarker

of coro nary risk in women (in T urkish). Arch Turk Soc Carcliol 1999; 27: 72-9

S. Hergenç G, Schulte H,

Assınann

G, von Eckardste in

A: Associations of obesit y

ınarkcrs,

insulin, a nel sex hor-

Tiirk Kardiynl Dem Arş 2002:30:93-103

nıones

with HDL-cholestcrol levels in Turkish and Ger-

ınan

individuals. Athcrosclcrosis 1999; 145: 147-56 6. Schaefer E.J, Lamon-Fava S, Ordovas .JM, et al: Fac- tors associatcd with low and clcvatcd plasma high dcnsity lipoprotcin cholesterol and apolipoprotein A-1 levels in the Framingham Offspring Study. J Lipid Res 1994; 35: 87 1- 882

7. M iller NE: Associations of hi g h-density lipoprotein subclasscs and

apolipoproıcins

with ischemic heart disease and coronary athcrosclcrosis.

Anı Hcarı

J 1987; 1 13: 589- 97

8. Go rdon D.J, Probstfield .JL, Garrison RJ, et al: High- dcnsity lipoprotcin cholestcrol and carcliovascular di sease, Fo ur prospective

Anıerican

studies. Circulatio n 1 989; 79:

8- 1 5

9. Assman n G, Schulte H: Relation o f

lıiglı-density

lipop- ro tcin cholesterol and triglycerides to ineidence of athe- rosclerotic coronary

arıcry

disease (the PROCAM experi- ence).

Anı

J Cardiol 1992; 70: 733-37

10. Vega GL, Gr undy SM:

Hypoalphalipoproteinenıia

(low

lıigh

density lipop rotein) as a ri sk fnctor for coronary

lıeaı·ı

disease. Curr Opin Lipidol 1996; 7: 209-2 16 11. O nat A,

Surduın-Avcı

G,

Şenocak

M, Örnek E, Gözükara Y:

Plasına

lipids and thcir

inıerrclationslıip

in Turkish adults. J

Epicleıniol Conıınuniıy

Heal th 1992; 46:

470-6

12. Mahl ey RW, Pepin .J,

Palaoğlu

KE, Ma lloy M.J, Kane JP, Bersot TP: Low levels of hig h den sity lipopro- tcins in Turks, a population with elevated hepatic lipase:

Higlı

dcnsity

lipoproıein charactcrizaıion

and gender-spc- cific

effecıs

of apolipoprotcin E genotype. J Lipid Res 2000; 41: 1290-301

13. Lüttmann S, von Ecka rdstein A, Wei W, et al : Elcctropho retic screeni ng fo r genetic variat ion in apoli- poprotein C-lll : ldcntification of a novel apoC-lll variant, apoC-lll(Asp45(Asn), in a Turki sh

patienı. J

Lipid Res 1994; 35: 143 1-40

14. Bersot TP, Vega GL, Grundy SM, et a l: Elcvatcd hepatic lipase activity and low levels of high

densiıy

lipop- rotein in a

normotriglyceridcnıic,

nonobese Turkish popu- lat ion. J Lipid Res 1999; 40: 432-8

15. Mah ley RW, Arslan P, Pekcan G, et a l:

Plasına

li- pids in Turkish

clıildren: Inıpact

of puberty, socioecono- mics, and nut riti on o n plasma

cholesıerol

and HDL. J Li- pid Res (i n press)

16. Cas telli WP, Garrison R.J, Wilson PWF, Abbott RO, Kalausdian S, Kannel WB: Ineidence of coronary hcart di sease and l ipoprotein

cholcsıcrol

levcls. The Fra-

ıninghaın

Study. J Am Med Assoc 1 986; 256: 2835-8 17. Genest .J.J, McNamara .JR, Salem ON, Schaefer E.J:

Prcvalence of risk factors in men

witlı

premature coronary artery disease. Am J Cardiol 1991; 67: 1 185-9

18. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et a l: Distributi on of lipids in 8,500 men with coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 75: 11 96-201

19. Lien W-P, Lai L-P, Shyu K-G, et al: Low -serum,

high-dcnsity

lipoproıcin cholcsıcrol

concent ration is an

inıportant

ri sk

facıor

in C hinese paticnts with low serum levels of total

clıolcsıcrol

and triglyccride.

Anı

J Cardi ol 1 996; 77: 11 1 2-5

20. Wood D, De Bac ker G, Faer gema n O, Gra ham I, Mancia G, Pyöriilii K:

Prevenıion

of coronary

hcarı

di se- ase in elinical practicc. Recommendat ions of the Second Joint Task Force of European and other Societics on Coro- nary Prevention.

Sunımary

of rccommendations. Eur

Hcarı

J

ı

998; 19: 1434-503

21. National C holesterol Education Program Expcrt Panel: Executive

suııııııary

of the third report of the Natio- nal C holesterol

Educaıion

Program (NCEP)

Expcrı

Panel on

Dcıection,

Evaluation , anel Treatment of High Blood Cholcsterol in Adults (Adult Treatment Panel lll ). J

Anı

Med Assoc 200 1 ; 285: 2486-97

22. Friedewalcl WT, Levy RI, F reclrickson DS:

Estiıııa­

tion of the concentration of

low-clensiıy

lipoprotein cholcs-

ıerol

in pl asma, without use o f the prcparat ivc

ultraceııtri­

fugc. Clin

Cheııı

1972; 18: 499-502

23. Onat A, Sa nsoy V,

Yıldırım

B: Which fasting trig l- yceride levcl s best rcf'Ject coronary ris k? Evielence from the Turkish Adult Facto r Study. C l in Cardiol 200 1; 24: 9-

1 4

24. NIH Consens us Development Panel: Trig lyce rid c,

higlı-clensity

lipoprotein, anel coronary

heaı·t

disease. J Am Med Assoc 1993; 269: 505-1 O

25. Onat A: Risk facto rs and carcliovascular d isease in Turkey. Atherosclcrosis 200 1; 156: 1-1 O

26. Castelli WP: The fo lly of questioning the benefi ts o f

cholesıcrol

reduct ion. Am Fam

Physiciaıı

1994; 49: 567- 74

27. Assmann G , C ullen P, Schulte H : The Mlinster He- art Study (PROCAM). Results of follow-up at 8 years. Eur Heart J 1998; 19 (S uppl. A): A2-A l 1

28.

Assınann

G: Pro and con:

High-dcnsiıy

lipopro tei n, triglycericlcs, anel other lipid subfractions are t he futurc of lipid management. Am J Cardiol 2001 ; 87 (Sup pl.): 2B-7B 29 . .Jeppesen .J, Hein HO, Suaclicani P, Gyntell>erg F:

Triglycericle

concentraıion

and

ischcınic

heart di sease. An eight-year fo llow-up in the Copenhagcn Malc Study. Ci r- culatio n 1998; 97: 1029-1036

30. Mokclad AH , Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks .JS, Kopla n JP: The spread of the o besity epi- demic in the United Sta tes,

ı

99

ı

- 1998. J Am Med Assoc

ı

999; 282: 15 19-22

31. Onat A,

Yıldırım

B, Cetinkaya A, et al: lndiccs of

obesity anel central obesity in Turkish adults: Distinct ri se

in obesity in 1990-98 more pronouncccl amo ng men (in

Turkish). Arch Turk Soc Cardiol 1999; 27:209-17

32. Pi-Sunye r FX, Becker DM, Bouchard C, et al: Cli-

nical Guidclines on th e lde ntification,

Evaluaıion,

and Tre-

atment of Overweight and Obcsity in Adults. The Evielen-

ce Report. U.S. Department of Health anel Human Scrvi-

ces, Public Health Serv ice, National lnstit utcs of Health

(NIH Publ. No. 98-4083), Bet hesda, MD, 1998, p 58-59

1?. Malıley ve ark.: Tiirk Kalp Çalışması'ndan Tedavi için Rehber Öneriler

33. WHO Consultation on Obesity: Obcsity: Pr eventing and Managing the Global Epidemic. World Health Organi- zation, Division of

Nonconımunicablc

Disease, Program- mc of Nutrition Family and Rcproductivc Health, Geneva, Switzerl and, 1998

34. National lnslitules of Health C onsensus Develop- ment J>anel: Heal th implicat ions of obesity. National lns- titutes o f Health Co nsensus Development Co nference Sta-

tcnıent.

Ann

Interıı

Med 1985; 103: 1073 -7

35. Wolf AM, Colditz GA: Social and

econonıic

effccts of body

weiglıt

in the United States.

Anı

J Clin Nutr 1996;

63 (Suppl.) : 466S-469S

36. Downs JR, C learfield M, Weis S, et a l:

Prinıary

pre- vention of acute coronary eve nts

witlı

lovastatin in men and women with average

clıolesterol

levels. Resul

ıs

of AF- CA PS{fexCAPS. J

Anı

Med Assoc 1998; 279: 1615-22

TÜRK KARDİYOLOJİ DERNEGİ

2002 GENÇ ARAŞTIRMACI

• •• •• ••

TEŞVIK ODULU

Kardiyoloji alanında ge nç Türk araştırıcılarını te şv ik e tme amacıyl a, Derneğ imizi n

her y ıl araştırma ödülleri venne kararı uyarınca, 2002 yılında da öd ül su nulacakt ır.

TKD 2002 Araştırma Teşv ik Ödülü 'n e aday olmak isteyenle rin kardiyoloji dalının he rhang i bir alanıy l a ilg ili orijinal araş tırm al arını 1 Mayı s 2002 tarihin e k ad ar T ürk Kardiyoloji D erne ği, Ortakla r cad. 4, Aksu apt. 7, M ecidiyeköy, 80290 İstanbul adresine gönde rmele ri gerek ir. B aşvuru yaz ı s ın a aday, akadem ik ve me s- leki kimli ğini özetleyen özgeç mişi ile nüfus cüzdan foto kopis ini ve a lt ı kopya halin- de

çalışmasını

ekl eme lidir.

Araştırınada birinci yazar durumundaki Türk uyruklu kiş inin 1962 yılı ve ya daha sonra doğumlu olmas ı ve sunul an araş tırmanın ı Ocak 2002'de n önce herhangi bir yerde

yayınlanmamış bulunması koşulu aranmaktadır.

Kardi yolojide de neyimli ve bağıms ız bir ödül jü ris ince , zama nında ib raz ed ilen

araş tırmal ar arasında en beğenilen iki araştırma Antalya'da 2002 Ekim ortas ında d ü- zenle nece k 18. Ulusal K ardi yoloji Kongre s i'nde tebliğ edilecek ve ayrı ca birinc iye

1.5 milyar, ikinc iye

ı

milyar TL. ödül verilecektir.

Ödül jürisi ş u değerli uzmanlardan olu şmaktadır:

Prof. Dr. Kemale ttin Büyüköztürk (B aşkan), Prof. Dr. Derviş Ora l, P rof. Dr. D eniz Güzelsoy, Prof. Dr. Cün eyt Türkoğlu ve

Doç. Dr. Şule Korkmaz