384 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(6):384-386
Say›n Editör,
Derginizin Nisan 2006 tarihli say›s›nda, Dr. Nazif Aygül ve ark. taraf›ndan sunulan “Sol ön inen arter proksimal lezyonlarının saptanmas›nda aVR derivas-yonunun de¤eri” bafll›kl› çal›flmay› (2006;34(3):154-161) ilgiyle okuduk. Öncelikle yazarlar› böyle güzel bir çal›flma yapt›klar› için kutlar›m. Standart yüzey elektrokardiyografisi 12 derivasyondan oluflmakta-d›r. Pahlm ve ark.n›n[1]yapt›¤› bir çal›flmada, standart EKG kay›tlar›nda aVR’nin yerine aVR’nin ayna gö-rüntüsü kullan›lm›fl ve 35 yorumcudan EKG’yi yo-rumlamalar› istenmifltir. Sonuçta yorumcular›n %94’ü aVR’nin ters çevrildi¤ini fark etmemifltir. Bu, aVR’nin ne kadar ihmal edildi¤ine iyi bir örnektir. Oysa aVR derivasyonu da, Aygül ve ark.n›n de¤indi-¤i gibi önemli bilgiler içerebilir. Bu bilgi, iskemik kalp hastal›¤› tan›s›n›n konmas›, akut miyokard in-farktüsünde sorumlu lezyon yerlefliminin tahmin edilmesi, infarktüs alan›n›n tahmininde yard›mc› ola-bilir. aVR’nin ayr›ca, baz› aritmilerin gerek tan›s›nda gerekse aritmojenik oda¤›n yerlefliminin belirlenme-sinde, elektrot yerlefltirme hatalar›n›n belirlenmesin-de, sa¤ ventrikül hipertrofi tan›s›nda, kalp pozisyon anormalliklerinin öngörülmesinde de yarar› vard›r.
‹nfarkttan sorumlu lezyon yerlefliminin öngörül-mesinde aVR’nin de¤eri konusunda çeliflkili sonuç-lar bildirilmifltir. Engelen ve ark.[2] aVR’de ST yük-selmesi bulunmas›n›n, akut anterior miyokard infark-tüslerinde birinci septal perforatör dal› öncesi ya da septal perforatör dal t›kanmas›na ba¤l› olabilece¤ini bildirmifllerdir. Hori ve ark.n›n[3]
çal›flmas›nda ise, sol ana koroner arter lezyonuna ba¤l› akut miyokard in-farktüslü hastalar›n yaflayanlar›nda aVR’de ST yük-selmesi olmas›n›n çok karakteristik oldu¤u bildiril-mifltir. Yamaji ve ark.[4]aVR’yi V1 ile karfl›laflt›rm›fl-lar ve ST yükselmesinin aVR’de V1’e göre daha faz-la olmas›n›n, sol ana koroner arter darl›kfaz-lar›n› göster-medeki duyarl›l›¤›n› %81, özgüllü¤ünü %80 ve pozi-tif öngördürücü de¤erini %80 bulmufllard›r. Sol ana koroner arter lezyonlar›nda, hem sol ön inen dal hem de sirkumfleks arter alan›nda kanlanma bozulmakta-d›r. Bu iki arterin besledi¤i alanlar›n ayn› anda tutul-mas›, ST vektörünü V1’de biraz daha dik hale getire-rek, ST yükselmesinin aVR’den daha az olmas›na
yol açabilir. Bu aç›dan yaklafl›ld›¤›nda, Aygül ve ark.n›n aVR’yi tek bafl›na esas almamalar›, V1 ile karfl›laflt›rmalar› daha do¤ru olurdu. Nitekim aVR, konumu nedeniyle V5 ve V6’n›n tersi durumdad›r ve bu derivasyonlardaki ST çökmelerinin aVR’de ST yükselmesine yol açmas› beklenir.[5] Bu arada, aVR’de ST yükselmesini ele alan sorumlu lezyon ça-l›flmalar›n›n ortak özelli¤i, bu yöntemin özgüllü¤ü-nün yüksek olmas›na karfl›n duyarl›l›¤›n›n az olmas›-d›r. Nitekim, ilgili yaz›da da duyarl›l›k %47 gibi dü-flük bir oranda bulunmufltur. Sonuç olarak, ihmal edi-len aVR asl›nda önemli bilgiler içeren bir derivas-yondur. Yazarlar› bu konuya vurgu yapt›klar› için kutlar›m.
Sayg›lar›mla, Dr. Mehmet Uzun
Girne Asker Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i 33900 Girne.
Tel: 0392 - 815 38 41 Faks: 0392 - 815 63 67 e-posta: [email protected]
Dr. Ata K›r›lmaz
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i
34668 Haydarpafla, ‹stanbul.
Tel: 0216 - 542 24 73 Faks: 0216 - 348 78 80 e-posta: [email protected]
KAYNAKLAR
1. Pahlm US, Pahlm O, Wagner GS. The standard 11-lead ECG. Neglect of lead aVR in the classical limb lead display. J Electrocardiol 1996;29 Suppl:270-4. 2. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED,
Ophuis AJ, Dassen WR, et al. Value of the electrocar-diogram in localizing the occlusion site in the left ante-rior descending coronary artery in acute anteante-rior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34: 389-95.
3. Hori T, Kurosawa T, Yoshida M, Yamazoe M, Aizawa Y, Izumi T. Factors predicting mortality in patients after myocardial infarction caused by left main coro-nary artery occlusion: significance of ST segment ele-vation in both aVR and aVL leads. Jpn Heart J 2000; 41:571-81.
4. Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, et al. Prediction of acute left main
coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiog-raphy. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol 2001;38:1348-54.
5. Levine HD, Ford RV. Subendocardial infarction; report of six cases and critical survey of the literature. Circulation 1950;1:246-63.
Yazar›n yan›t›
Say›n Editör,
Öncelikle say›n okura, çal›flmam›za gösterdi¤i önem, dikkat ve yap›c› elefltirilerinden dolay› teflek-kür ederiz. Hepimizin bildi¤i gibi, aVR kardiyologlar taraf›ndan y›llarca ihmal edilmifl bir derivasyondur. Bunda en önemli etken, aVR’nin kalbin içini, ventri-külleri gördü¤ü yönündeki inan›flt›r. Bununla birlik-te, özellikle Gorgels ve ark.n›n[1] aVR’nin akut ko-roner sendromlu hastalarda sol ana koko-roner arter (SAKA) lezyonu veya üç damar hastal›¤›n› göster-medeki de¤erini belirten çal›flmalar›ndan sonra, bu düflünce sorgulanmaya bafllanm›flt›r. Son y›llarda aVR’nin özellikle SAKA ve üç damar hastal›¤› olan olgular›n non-invaziv olarak belirlenmesi yan› s›ra, inferior akut miyokard infarktüslü hastalarda sol an-terior hemiblok tan›s›nda, sa¤ ventrikül miyokard in-farktüsü tan›s›nda, trisiklik antidepresan afl›r› dozu tan›s›nda, kronik stabil anginal› hastalarda egzersiz stres testinde, baz› supraventriküler/ventriküler arit-milerde odak belirlenmesinde, elektrot ba¤lanma hastalar›n›n belirlenmesinde ve di¤er baz› durumla-r›n tan›s›nda yararlan›lan bir derivasyon oldu¤una dair veriler sunulmaktad›r.
‹skemik kalp hastal›klar›n›n tan›s›nda araflt›rmac›-lar›n dayand›¤› üç hipotez bulunmaktad›r. Bunlardan ilki aVR’nin sol ventrikül içini, subendokardiyal alan› gördü¤ünü ileri süren hipotezdir. Bu hipoteze dayana-rak, ST yükselmesiz miyokard infarktüsünde üç damar veya SAKA lezyonu olan hastalarda sol ventrikül için-de ani bas›nç art›fl› sonucu meydana gelen subendo-kardiyal iskeminin aVR’deki ST yüksekli¤inin temel nedeni oldu¤u savunulmufltur.[2] ‹kinci hipoteze göre, aVR özellikle V5, V6 derivasyonlar›n›n ayna görüntü-sünü yans›tt›¤›ndan, V5, V6, sol ventrikül apikalinin posterolateral bölümünü gören derivasyonlar olmas› nedeniyle, daha genifl infarkt alan›n›n bir göstergesi-dir.[3]Üçüncü ve en fazla kabul gören ise, aVR’nin sep-tumun bazalini gören bir derivasyon oldu¤u hipotezi-dir. Sol ana koroner arter ve S‹A proksimal lezyonlar› septumda iskemi meydana getirerek aVR’de ST seg-ment yüksekli¤ine neden olur.[4]
Sol ana koroner arterin akut t›kanmas›na ba¤l› oluflan anterior miyokard infarktüsü, septuma ilave olarak posterior duvarda da infarktüse neden olur. Bu durum V1’de meydana gelen ST segment yüksekli¤i-ni k›smen dengeler. Bu nedenle, SAKA lezyonlar›n-da aVR’deki ST segment yüksekli¤i büyüklü¤ünün V1’den daha fazla olmas› beklenir. Sol ön inen arter lezyonlar›nda ise posterior duvar iskemisi beklen-mez. Buna ba¤l› olarak, SAKA lezyonlar› ile karfl›-laflt›r›ld›¤›nda, S‹A proksimal lezyonlar›nda V1’deki ST segment yüksekli¤inin büyüklü¤ü daha fazlad›r. Bu özellik, S‹A proksimal ve SAKA lezyonlar›n›n ayr›m›nda kullan›labilecek bir parametre olarak belir-tilmifltir.[5]Biz ise çal›flmam›zda SAKA ve S‹A prok-simal lezyonlar›n› karfl›laflt›rmay› de¤il, aVR’nin S‹A proksimal lezyonlar› belirlemedeki de¤erini araflt›r-may› amaçlam›flt›k. Bu nedenle, V1’deki de¤ifliklik-ler aVR ile karfl›laflt›r›lmam›flt›r. Bununla birlikte, elefltiri ve literatür verileri ›fl›¤›nda bu karfl›laflt›rmay› yapmay› planlamaktay›z.
Son olarak, aVR ile yap›lan çal›flmalarda sonuçla-r›n farkl›ym›fl gibi görünmesi, bu çal›flmalarda farkl› hasta gruplar›nda [ST yükselmeli (inferior ve anteri-or), ST yükselmesiz miyokard infarktüsü] aVR’nin farkl› özelliklerine bak›lm›fl olmas›ndan kaynaklan-maktad›r. Ayn› özellikte çal›flmalar de¤erlendirildi-¤inde sonuçlar benzer görünmektedir. Makalemizde belirtilmemifl olmakla birlikte, retrograd incelemele-rimiz aVR’deki ST yüksekli¤i fleklinin de (horizon-tal, downsloping) sonuçlar› etkileyebilece¤ini göster-mektedir. Bu gözlemin ayd›nlat›lmas› gereken bir du-rum oldu¤unu düflünmekteyiz.
Sonuç olarak, bilimsel bulgular›n ayr›nt›larda yat-t›¤› düflüncesiyle, aVR ile ilgili çal›flmalar›n “avare” olmayaca¤› kanaatindeyiz.
Sayg›lar›m›zla,
Dr. Nazif Aygül, Dr. Kurtulufl Özdemir Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dal›, 42080 Meram, Konya. e-posta: [email protected]
KAYNAKLAR
1. Gorgels AP, Vos MA, Mulleneers R, de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Value of the electrocardiogram in diagnosing the number of severely narrowed coronary arteries in rest angina pectoris. Am J Cardiol 1993; 72:999-1003.
2. Guyton RA, McClenathan JH, Newman GE, Michaelis
LL. Significance of subendocardial S-T segment ele-vation caused by coronary stenosis in the dog. Epicardial S-T segment depression, local ischemia and subsequent necrosis. Am J Cardiol 1977;40:373-80. 3. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Endo T, Hongo Y,
Shigemasa T, et al. ST-segment depression in lead aVR predicts predischarge left ventricular dysfunction in patients with reperfused anterior acute myocardial infarction with anterolateral ST-segment elevation. Am Heart J 2001;142:51-7.
4. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED,
Ophuis AJ, Dassen WR, et al. Value of the electrocar-diogram in localizing the occlusion site in the left ante-rior descending coronary artery in acute anteante-rior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34: 389-95.
5. Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiog-raphy. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol 2001;38:1348-54.
