Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Radyoloji Kliniði, Ankara
Baþvuru tarihi: 30.03.2006 • Kabul tarihi: 21.12.2006 Ýletiþim
Uður Toprak
Hürriyet Caddesi 26/11 Dikmen, Ankara Tel : (312) 508 44 47 E-posta adersi : toprakugur@yahoo.com
E
Ek
ktto
op
piik
k V
Va
ajjiin
na
all Ü
Ürre
ette
err T
Ta
an
nýýs
sýýn
nd
da
a P
Pyye
ello
og
grra
am
m F
Fa
azzýýn
nd
da
a Ç
Çe
ek
kiille
en
n
B
Biillg
giis
sa
ayya
arrllýý T
To
om
mo
og
grra
affiin
niin
n Ö
Ön
ne
em
mii
The Importance of Pyelography Phase Computed Tomography in The Diagnosis of Ectopic Vaginal
Ureter
Uður Toprak, Aysun Erdoðan, Eþref Paþaoðlu, M. Alp Karademir
On yaþýnda hasta, yýllardýr süren, günde 1 ped kadar vajinal ýslanma yakýnmasý ile hasta-nemize baþvurdu. Bunun dýþýnda herhangi bir yakýnmasý yoktu. Ýþeme deseni, fizik muaye-ne bulgularý ve laboratuar testleri normaldi. Daha önce intravenöz ürografi ve bilgisayarlý tomografi ile incelenen ancak yalnýzca bilgisayarlý tomografik ürografi ile tanýsý konulan bu olgu sunulmaktadýr.
Anahtar Sözcükler: bilgisayarlý tomografi, ultrasonografi, vajinal ektopik üreter
A ten-year-old female patient was admitted to the hospital with vaginal wetting of one pad a day for seviral years. The patient had no other complaints. Her mietwatien pattern and the findings of physical examination and laboratory studies were normal. A case, previ-ously evaluated with intravenous urography and computer tomography but whose diag-nosis was established only through computer tomographic urography has been presen-ted.
Key Words:computed tomography, ultrasonography, vaginal ectopic ureter
Ektopik üreter, özellikle çift toplayý-cý sistemi bulunan kýz çocuklarýn-da, inkontinansýn spesifik bir ne-denidir. Devamlý idrar damlamasý bu malformasyon için karakteris-tiktir. Ancak ektopik üreter tanýsý-nýn konulmasý, tuvalet eðitimi ta-mamlanmamýþ çocuklarda gecik-mektedir. Bu olgular, enürezis sa-nýlarak gereksiz birçok invaziv ta-nýsal ve tedavi edici yönteme ma-ruz kalmaktadýr.
Daha önce intravenöz ürografi (IVU) ve bilgisayarlý tomografi (BT) ile incelenen ancak yalnýzca BT ürografi ile taný alan olguyu sunuyoruz.
OLGU SUNUMU
On yaþýnda hasta, yýllardýr süren, günde 1 ped kadar vajinal ýslan-ma yakýnýslan-masý ile hastanemize
baþvurdu. Bunun dýþýnda herhan-gi bir yakýnmasý yoktu. Fizik mu-ayenesi ve üroflowmetride idrar akým hýzý ve þekli normaldi. Labo-ratuar testleri normal sýnýrlarday-dý. Hastaya daha önce dört kez in-travenöz ürografi (Þekil 1a ve b), ultrasonografi (US) ile bir kez de nefrogram fazýnda bilgisayarlý to-mografi (BT) çekilmiþ ve herhan-gi bir tanýsal bulgu elde edileme-diði öðrenildi. Bu nedenle hasta-ya 30 dakika gecikme zamaný BT ürografi çekildi. BT'de sol böb-rekte çift toplayýcý sistem ve komplet çift üreter ile üst pol böbrek parankiminde atrofi, top-layýcý sisteminde dilatasyon izlen-di. Üst polü drene eden üreter pelvik fossada dilatasyon göste-rip; mesane posteriorundan ge-çerek vajen sol anterior duvarýna ektopik olarak açýlýyordu (Þekil 2,3 ve 4a-b).
35
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2007; 60(1) DAHİLİ BİLİMLER / MEDICAL SCIENCES
36 EEkkttooppiikk VVaajjiinnaall ÜÜrreetteerr TTaannýýssýýnnddaa PPyyeellooggrraamm FFaazzýýnnddaa ÇÇeekkiilleenn BBiillggiissaayyaarrllýý TToommooggrraaffiinniinn ÖÖnneemmii Hasta bu bulgular ýþýðýnda opere
edildi. Sol böbrek üst polü parsi-yel nefrektomi yapýlarak çýkarýldý. Ektopik üreter de eksize edildi. Komplikasyon geliþmeyen hasta-da, postoperatif vajinal ýslanma yakýnmasý kesildi.
TARTIÞMA
Normalde üreteral orifisler mesane trigonu üzerinde yer almalýdýr. Üreter orifisinin mesane boynuna veya trigon dýþýnda bir noktaya açýlmýþ olmasýna ektopik üreter denir. Üreteral orifis normale
gö-re daha lateralden açýlýyorsa buna lateral ektopi, daha medialde ve-ya mesane boynunun alt kýsýmla-rýnda üretraya yakýn bir pozisyon-da açýlýyorsa buna pozisyon-da medial veya kaudal ektopi denir (1,2). Üreter tomurcuðu, mezonefrik
ka-naldan normalde ayrýlmasý gere-ken yerin daha yukarýsýndan ay-rýldýðý takdirde, mesaneye ulaþ-madan önce mezonefrik kanalýn yolunu izleyerek daha uzun sü-ren bir göç yapmak zorunda kal-maktadýr. Bu durumda üreter mezonefrik kanaldan tamamen ayrýldýðýnda mesaneye daha me-dial ve aþaðýdan giriþ yapmak
zo-runda kalacaktýr. Üreter mezonef-rik kanaldan ayrýlamadýðý takdir-de bu kez takdir-de mezonefrik kanal-dan geliþen bir baþka yapýnýn içinde sonlanacaktýr. Duplikasyo-nun olmadýðý sistemlerde üreter ektopisinin nasýl geliþtiðini açýk-layan bu embriyopatogenez, dup-like sistemlerdeki üst kutup üre-teri için de geçerlidir. Bu nedenle ektopik bir üreter her iki cinste de trigona olmasý gereken yerin dýþýnda bir noktaya, mesane boy-nuna veya üretraya açýlmýþ olabi-lir. Ektopik üreter, populasyonda % 0.025 sýklýkta görülür. Yaklaþýk % 10'u bilateraldir. Kýzlarda, er-keklerden 6 kat fazla
rastlanmak-Þ
Þeekkiill 33:: Ýliak fossa düzeyinden geçen kesitte, solda çift üreter izlenmekte (kývrýk oklar).
Þ
Þeekkiill 44aa vvee bb:: Solda, ektopik üreterin mesane posteriorun-dan geçip vajen anterior duvarýnda sonlandýðý görülüyor (be-yaz oklar).
Þ
Þeekkiill 22:: Nefrogram ve pyelogram fazýndaki BT'de sol böbrek üst pol-de çift toplayýcý sistem,üst pol parankiminpol-de atrofi, kalikslerinpol-de di-latasyon izlenmekte (siyah oklar).
Þ
Þeekkiill11aa vvee bb:: Intravenöz ürogramýn sýrasýyla 15. ve 30. dakika-larýndaki alýnan grafilerde ektopik üreterin izlenemediði dikkati çekmektedir.
U
Uððuurr TToopprraakk,, AAyyssuunn EErrddooððaann,, EEþþrreeff PPaaþþaaooððlluu,, MM.. AAllpp KKaarraaddeemmiirr 37 ta; çoðunlukla, kýzlarda duplike
sistemi, erkeklerde tek sistemi drene etmektedir. Duplike sis-temde, ektopik üreter yaklaþýk % 80 oranýnda üst polü drene et-mektedir. Ektopik üreter, erkek-lerde mesane boynu/prostatik üretrada (% 48), seminal vezikül-de (% 40), ejakulatör duktusta (% 8), vaza deferenste (% 3), veya epididimde (% 0.5); kýzlarda mesane boynu/üretrada (%35), vestibülde (% 30), vajende (%25) veya uterusta (% 5) sonlanmakta-dýr (1,2).
Ektopik açýlýmlý üreterlerin üst uç-larýnda da genellikle bir sorun vardýr. Ektopik üreter mezonefrik kanaldan anormal bir düzeyde ayrýldýðýndan metanefrik blaste-mi yeterince uyaramamakta ve bunun sonucu ektopik üreterle-rin drene ettiði böbrekler de ge-nellikle displazik olmaktadýr. Üre-terosel de ektopik üretere eþlik edebilmektedir (1,2).
Ektopik üreterde erkekler ile kýzlar arasýndaki temel farklýlýk, kýzlar-da üreterin, inkontinans ile iliþki-li olarak, kontinans mekanizma-sýndan sorumlu mesane boynu ve eksternal sfinkterinin daha dis-talindeki bir seviyede
sonlanma-sýdýr. Bu da, kýz olgularýn yarýsýn-da karþýlaþýlan normal iþeme de-senine raðmen devamlý damlama þeklindeki inkontinansýn klasik öyküsünü oluþturur (1,3). Ýlk inceleme yöntemi US olmalýdýr.
US'de duplikasyon ve üreterosel-den kaynaklanan obstruksiyon görülebilir. Geniþ üreter trasesi boyunca takip edilebilir. Bazen, üst poldeki anormal böbrek kýs-mý US'de saptanamayacak kadar küçük olabilir, taný üst pol kalik-sinin yokluðu veya üst polün me-dial yüzündeki artmýþ böbrek do-kusu ile konulabilir. Bazen ekto-pik üreterin giriþ noktasý IVU'da gösterilebilirken, dilate üst polün azalmýþ fonsiyonu nedeni ile ço-ðu kez opaklaþmaz. Ektopik üre-ter üriner sistem dýþýna drene oluyorsa, ektopik insersiyon voi-ding sistoüretrografi ile görüle-meyebilir. Bu nedenle bu olgular-da son yýllarolgular-da MR ürografi yapý-labilmekte ve dilate toplayýcý sis-tem, ektopik üreter ve üreterosel, ektopik üreterin ektravezikal in-sersiyon noktasý demonstre edi-lebilmekte ve malformasyon bü-tünüyle ortaya konulabilmekte-dir(4,5). Olgumuzda, IVU'da taný-sal bulgu elde edilememiþtir. MR incelemesi, hastanýn klostrofobisi
nedeni ile yapýlamamýþtýr. Büyük olasýlýkla, küçük olmasýndan do-layý atrofik böbrek dokusu US'de de gözden kaçmýþtýr. Ancak nef-rogram fazýnda çekilmiþ BT'de at-rofik böbrek dokusu görüntüle-nebilirken bu alandaki toplayýcý sistem dilatasyonu, ektopik üre-ter ve vajinal insersiyonun görün-tülenmesi mümkün olmamýþtýr. Renal lezyonlarýn deðerlendiril-mesinde, lezyonun kontrastlan-ma deseni, erken fazda parankim-den ayýrt edilemeyen lezyonun görüntülenmesi ve toplayýcý sis-tem ile iliþkisinin gösterilmesinde parankimal-pyelogram fazlarýnýn incelemeye dahil edilmesi öneril-mektedir (6). Bunun ýþýðýnda ol-gumuzda da, anomalinin global olarak demonstrasyonu incele-meye BT ürografinin dahil edil-mesiyle mümkün olmuþtur. Tedavisinde güncel yaklaþým,
ano-malili böbrek kýsmýnýn nefron ko-rucu cerrahiyle ve vajene drene olan üreterin çýkarýlmasýdýr (7,8). Benzer olgularda pyelogram fazýn-da fazýn-da BT'nin incelemeye fazýn-dahil edilmesini eðer mümkünse MR ürografi incelemesini önermekte-yiz.
KAYNAKLAR
1. Fernbach SK, Feinstein KA, Spencer K et al. Ureteral duplication and its complica-tions. Radiokhraphics 1997; 17:109-117. 2. Van Houtte JJ. Ureteral ectopia into a
wolffian duct remnant (Gartner's ducts or cysts) presenting as a urethral diverticu-lum in two girls. AJR Am J Roentgenol 1970; 110: 540-545.
3. Ahmed S, Barker A. Single system ectopic ureters: a review of 12 cases. J Pediatr Surg 1992; 27: 491-496.
4. Kibar Y, Avcý A, Akay O et al. Dribbling of urine due to ectopic vaginal insertion of an upper pole ureter diagnosed by mag-netic resonance urography. Int Urol Nep-hrol 2005; 37: 695-7.
5. Krishnan A, Baskin LS. Identification of ec-topic ureter in incontinent girl using mag-netic resonance imaging. Urology 2005; 65:1002.
6. Toprak U, Erdogan A, Gulbay M et al. Pre-operative evaluation of renal anatomy and renal masses with helical CT, 3D-CT and 3D-CT angiography. Diagn Interv Ra-diol 2005; 11: 35-40.
7. Oge O, Ozeren B, Sonmez F. Nephron-sparing surgery in a duplex system associ-ated with a vaginal ectopic ureter.Pediatr Nephrol 2001; 16:1135-6.
8. Zoller G, Zappel H, Ringert RH. Ektopic ureter - a not considered cause of persis-ting enuresis in girls. Klin Padiatr 2001; 213: 314-6.
