Annelerde ve miadında doğan yenidoğan bebeklerin kordon kanında B12 vitamin düzeyinin araştırılması

i T.C.

DÜZCE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

ANNELERDE VE MİADINDA DOĞAN YENİDOĞAN

BEBEKLERİN KORDON KANINDA B12 VİTAMİN

DÜZEYİNİN ARAŞTIRILMASI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. Bilge TÜTÜNCÜLER

i T.C

DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

ANNELERDE VE MİADINDA DOĞAN YENİDOĞAN

BEBEKLERİN KORDON KANINDA B12 VİTAMİN

DÜZEYİNİN ARAŞTIRILMASI

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. Bilge TÜTÜNCÜLER

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Hakan UZUN

ii

İÇİNDEKİLER

2.1.1. B12 vitamini Tanımı, Kimyasal Yapısı ve Tarihçesi ... 4

2.1.2. B12 vitamininin genel özellikleri ve molekül yapısına bakış ... 5

2.1.2.1. Korrin Halka Yapısı ... 5

2.1.2.2. Nükleotid Grubu ... 6

2.1.2.3. R Grubu ... 7

2.1.3. Vitamin B12’nin Bulunduğu Besin Kaynakları ... 8

2.1.4. Vücutta vitamin B12 gereksinimi ... 8

2.1.5. B12 Vitamininin Biyokimyasal Özellikleri ... 9

2.1.5.1. Birinci reaksiyon ... 10

2.1.5.2. İkinci reaksiyon ... 10

2.1.5.3. Metiyonin Sentezi ve Kullanımı ... 10

2.1.6. B12 Vitaminin Fizyolojik Önemi ve Fonksiyonu ... 13

iii

2.1.7.1. İntrensek Faktör ... 15

2.1.7.2. Transkobalamin II ... 15

2.1.7.3. Haptocorrinler ... 15

2.1.8. Kobalaminlerin Emilimi ... 16

2.1.9. Kobalaminlerin Dokuya Taşınması ... 18

2.1.10. Çocuklarda Vitamin B12 Eksikliği Nedenleri ... 18

2.1.10.1. B12 Vitamininin Yeterli Alınamaması ... 19

2.1.10.2. B12 Vitaminin Emilim Defektleri ... 19

2.1.10.3. B12 Vitaminin Transport ve Metabolizma Bozuklukları... 21

2.1.11. Yenidoğanlarda ve süt çocuklarında vitamin B12 eksikliği ... 22

2.1.12. B12 Vitamini Konjenital Bozuklukları ... 23

2.1.12.1.İntrensek Faktör Eksikliği ... 23

2.1.12.2. İmmerslund-Grasbeck Sendromu: (Vitamin B12’nin enterositler tarafından transportunun defekti) ... 24

2.1.12.3. R-bağlayıcı protein (Haptacorrin,TCI) eksikliği ... 24

2.1.12.4. Transkobalamin II Eksikliği ... 25

2.1.12.5. Hücresel Defekt ... 25

2.1.12.6. B12 Vitamini Kullanım Bozuklukları ... 25

2.1.13. B12 Vitamini Eksikliğinin Bulguları ... 27

2.1.13.1. Hematolojik Bulgular ... 28

2.1.13.2. Gastrointestinal Bulgular ... 30

2.1.13.3. Nörolojik Bulgular ... 30

2.1.14. B12 Vitamin Eksikliğinin Tanısı ... 32

2.1.14.1. B12 Vitamini Serum Düzeyleri ... 33

iv

2.1.14.3. Serum Mma ve Total Homosistein Seviyesi ... 35

2.1.15. B12 Vitamini Eksikliğinin Tedavisi ... 37

3. MATERYAL VE METOD ... 39 4. BULGULAR ... 41 5. TARTIŞMA ... 58 6. SONUÇLAR ... 67 7. KAYNAKLAR ... 68 EK ... 76

v

TEŞEKKÜR

İnsan hayatıyla uğraşmanın daha da güçleştiği şu günlerde hayatımı bu mesleğe adamam da bana yol gösteren; sabrı ve arkamızda duruşuyla bizi yüreklendiren Prof.Dr. Kenan Kocabay’a; hasta yaklaşımıyla doktorluğun tıp bilgilerinden ibaret olmadığını hatırlatan Prof. Dr. İlknur Arslanoğlu’na; hem tez döneminde hem de uzmanlık çalışmalarım sırasında beni yalnız bırakmayan Doç. Dr. Hakan Uzun’a; gece gündüz demeden sadece bir telefonla yardımımıza koşan Yrd. Doç. Dr. Aybars Özkan’a; bölümümüzün değerli hocası Prof.Dr. Bünyamin Dikici’ye; her zaman keşke birlikte daha fazla çalışabilseydim diyeceğim, üzerimizde emeği büyük olan Prof. Dr. Dursun Ali Şenses’e, keşke daha uzun süre beraber olabilseydik dediğim Doç. Dr. Mesut Okur ve Dr. Gönül Tezel’e teşekkürü bir borç bilirim.

Asistanlık süresi boyunca birlikte çalıştığım, acı tatlı günleri, yorucu nöbetleri, aileden uzak bayramları, uzun çalışma saatlerini sırtladığımız çalışma arkadaşlarıma yürekten teşekkür ediyorum. Onlar olmasa bu dönemden böyle güzel anılar biriktirerek ayrılamazdım.

Hayatımın anlamı annem ve kardeşim… Hem tüm eğitim hayatımı hem de asistanlığımı benimle dakika dakika yaşadınız. Canım annem dualarınla, sevginle ve bana verdiğin sonsuz emeğinle bu noktaya gelebildim. Kardeşim, biricik dostum, akıl verenim. Sizin için ne söylesem ne yazsam hep bir yetersizlik kalacak içimde. İyi ki varsınız …

vi

TABLOLAR DİZİNİ

Sayfa No:

Tablo 1. B12 vitamini için önerilen günlük alım miktarları ... 9

Tablo 2. Bebeklerin Ağırlık Persentilleri ile Annelerin Demografik

Özelliklerinin İlişkisi ... 43

Tablo 3. Bebeklerin Ağırlık Persentilleri ile Annelerin Sağlık Özelliklerinin

İlişkisi ... 43

Tablo 4. Bebeklerin Boy Persantilleri İle Annelerin Demografik Özelliklerinin

İlişkisi ... 44

Tablo 5. Bebeklerin Boy Persentilleri ile Annelerin Sağlık Özelliklerinin İlişkisi ... 44

Tablo 6. Bebeklerin Baş Çevresi Persentilleri ile Annelerin Demografik

Özelliklerinin İlişkisi ... 45

Tablo 7. Bebeklerin Baş Çevresi Persentilleri ile Annelerin Sağlık Özelliklerinin İlişkisi ... 45

Tablo 8. Annelerin Vitamin B12 Düzeyleri İle Annelerin Demografik

Özelliklerinin İlişkisi ... 46

Tablo 9. Annelerin Vitamin B12 Düzeyleri İle Annelerin Sağlık Özelliklerinin

İlişkisi ... 47

Tablo 10. Annelerin Vitamin B12 Düzeyi İle Annelerin Besin Tüketim

Alışkanlığı İlişkisi ... 49

Tablo 11. Annelerin Vitamin B12 düzeyi ile Varsa Kardeş Sağlık Özelliklerinin

İlişkisi ... 50

Tablo 12. Bebeklerin Vitamin B12 Düzeyleri İle Annelerin Demografik

Özelliklerinin İlişkisi ... 53

Tablo 13. Bebeklerin Vitamin B12 Düzeyi ile Annenin Sağlık Özelliklerinin

İlişkisi ... 54

Tablo 14. Bebeklerin Vitamin B12 Düzeyi İle Annenin Besin Tüketimi

Arasındaki İlişkisi ... 55

Tablo 15. Bebeklerin vitamin B12 Düzeyi ile Kardeş Özellikleri Arasındaki İlişki ... 56

Tablo 16. Annelerin Vitamin B12 düzeyi İle Bebeklerin Vitamin B12 Düzeyi

vii

ŞEKİLLER DİZİNİ

Sayfa No:

Şekil 1. Vitamin B12 Molekül Yapısı ... 4

Şekil 2. Vitamin B12 Formül Yapısı ... 6

Şekil 3. Süksinil koA sentezlenmesi ... 12

Şekil 4. Kobalaminlerin Emilimi ... 17

Şekil 5. Vitamin B12 Eksikliğine Bağlı Makrositler ... 28

Şekil 6/7. Megaloblastik Anemi Mikroskopta x500 lük Büyütmedeki Görünüm ... 29

Şekil-8/9. Megaloblastik Anemi Mikroskopta x1000 lik Büyütmedeki Görünüm ... 29

Şekil-10. Howell Jolly Cisimciği ... 29

Şekil 11. Vitamin B12 Eksikliği Saptanan İnfantta 10 Haftalık Tedaviden Sonra MR Bulgularındaki Düzelme ... 32

viii

KISALTMALAR

AdoCbI : Adenosilkobalamin

CbI : Kobalamin

CbIA : Kobalamin A hastalığı CbIB : Kobalamin B hastalığı CbIC : Kobalamin C hastalığı CbIE : Kobalamin E hastalığı CbIF : Kobalamin F hastalığı CNCbI : Siyanokobalamin

DNA : Deoksiribonükleikasit

Hb : Hemoglobin

Hct : Hematokrit

IF : İntrensek faktör

MCH : Ortalama eritrosit hemoglobini

MCV : Ortalama eritrosit hacmi

MeCbI : Metilkobalamin

MMA : Metilmalonik asit

OHCbI : Hidroksikobalamin SAMe : S-Adenosilkobalamin

SCDSC : Spinal kordun subakut kombine dejenerasyonu

TCI : Transkobalamin-I

TCII : Transkobalamin-II

TDBK : Total demir bağlama kapasitesi

ix

ÖZET

Amaç: Vitamin B12 eksikliği dünyada önemli ancak hak ettiği kadar değer görmeyen bir konudur. B12 vitamini büyüme ve gelişmede önemli olduğu kadar sağlıklı hayatın sürdürülebilmesi açısından da önem arz etmektedir.

Yenidoğan dönemi de dahil olmak üzere vitamin B12 eksikliğinin her dönemde görülebilir. Yenidoğan dönemindeki eksiklikte en önemli etyolojik neden annede görülen vitamin B12 eksikliği olduğundan annelerde ve yenidoğan bebeklerde vitamin B12 düzeyine bakarak insidansını ve etyolojide yer alabilecek problemleri inceledik.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kadın Doğum ve Hastalıkları servisinde Haziran-Kasım 2014 tarihleri arasında doğan 37-42 gestasyon haftasına sahip, herhangi bir sağlık problemi olmayan bebekler ve anneleri prospektif olarak incelendi. Bebeklerin vitamin B12 seviyesi ile annelerin vitamin B12 seviyesi, annelerin yaşı, mesleği, proton pompa inhibitörü veya H2 reseptör blokeri kullanımı, gastrointestinal cerrahi, malabsorbsiyon ya da parazitoz öyküsü yanında sosyoekonomik ve eğitim düzeyleri, beslenme alışkanlıkları sorgulandı.

Bulgular: Toplam 100 annenin ve 100 bebeğin serum vitamin B12 düzeyi incelendi. Bebeklerde vitamin B12 düzeyi <160 pg/ml altında olduğunda eksiklik, 160-199 pg/ml olduğunda yetersizlik, 200-1300 pg/ml ise normal değerler olarak nitelendirildi. Bu durumda bebeklerin %43’ünde eksiklik, %13’ünde yetersizlik saptanırken %44’ü normal sınırlar içerisinde yer aldı.

Annelerde ise serum vitamin B12 düzeyi <220 pg/ml eksiklik, 220-299 pg/ml aralığı yetersizlik, 300-940 pg/ml aralığı ise normal olarak değerlendirildi. Bu durumda annelerin sadece %2’si normal sınırlardayken, %94’ünde eksiklik, %4’ünde ise yetersizlik bulundu.

Yapılan istatistiklerde annelerdeki vitamin B12 eksikliği ile bebeklerdeki vitamin B12 eksikliği arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Her ne kadar sosyoekonomik düzey, eğitim durumu ve vitamin B12’den zengin gıdalarla beslenme

x

alışkanlığı ile anne ve bebeklerin vitamin B12 düzeyleri arasında direkt ilişki bulunmasa da sosyoekonomik düzey ve eğitim durumu iyileştikçe ve beslenmede vitamin B12’den zengin gıda tüketimi arttıkça annelerde ve bebeklerde vitamin B12 eksikliği görülme riski azalmıştır.

Sonuç: Özellikle sosyoekonomik düzeyi geri olan ailelerde daha fazla olmak üzere toplumun tüm kesimlerinde vitamin B12 eksikliği önemli bir sağlık sorunudur. Herhangi bir klinik bulgu olmasa bile yetişkinlerde, yenidoğan süreci de dahil olmak üzere tüm çocukluk çağında vitamin B12 eksikliği görülebilir. B12 vitamini eksikliği derinleşmeden ve klinik sorunlara yol açmadan rutin tarama ve profilaktik önlemlerle vitamin B12 eksikliğinin insidansının da azaltılabileceği sonucuna varıldı.

xi

ABSTRACT

INVESTIGATION OF SERUM VITAMIN B12 LEVELS IN TERM NEWBORNS AND THEIR MOTHERS

Objective: Vitamin B12 is an important issue which is not value as it’s deserved. Vitamin B12 is necesarry for growth and development as well as the maintenance of a healthy life.

Vitamin B12 deficieny can be seen in children and adults of life including neonatal period. Underlying etiological cause of neonatal vitamin B12 deficiency is mostly due to maternal vitamin B12 deficiency. We examinated etiological problem and incidence by investigating vitamin B12 levels of newborn and mothers.

Methods: In this prospective study we examined newborn and maternal serum vitamin B12 levels without any health problems who were born in between June- November 2014 at clinics of Obstetrics and Gynecology Düzce Univercity Research Hospital with 37-42 gestational weeks newborns and their mothers were questionated about neonatal and maternal vitamin B12 levels, mothers age and jobs, medical history of taking proton pump inhibitors and H2 receptor inhibitors, gastrointestinal surgery, parasitosis, malabsorption, socioeconomic and educational levels, eating habits.

Results: Serum vitamin B12 levels were examinated in 100 babies and 100 mothers. İnfants who had vitamin B12 levels <160 pg/ml range were considered deficiency, 160-199 pg/ml range insufficiency and 200-1300 pg/ml range as normal values. Serum vitamin B12 deficiency was found in 43%, insufficiency in 13% and normal values in 44% of cases.

In maternal vitamin B12 levels <220pg/ml were considered deficiency, 220-299pg/ml as insufficiency and 300-940 range as normal values. Serum vitamin B12 deficiency was found in 4%, insufficiency in 94% and normal values in 2% of cases.

Statistical analysis showed that there was a significant correlation between newborns and their maternal serum vitamin B12 deficiency. Even though there was no

xii

established relationship between socioeconomic status, level of education or consumption of food rich in vitamin B12 and serum levels of mothers and infants; risk of vitamin B12 deficiency decline when socioeconomic status, level of education improves and comsumption of food rich in vitamin B12 increase.

Conclusion: Vitamin B12 deficiency, including all segments of society, especially in families with lower socio-economic status is an important health problem. Even without any clinical symptoms in adults, including the neonatal period vitamin B12 deficiency might be seen in childhood. Vitamin B12 deficiency can be reduced without causing clinical problems by routine screening and prophylactic measures.

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

B12 vitamininin, başta santral ve periferik sinir sistemi olmak üzere gastrointestinal sistem, kardiyovasküler sistem, kas-iskelet sistemi, hematolojik ve immünolojik sistemler üzerinde çok önemli etkileri bulunmaktadır. B12 vitamini vücutta sentezlenemez. B12 vitamini gebelik boyunca anneden bebeğe aktif olarak geçer. Büyüme için gerekli olan B12 vitamini miktarı 0.1 mcg/gün’dür. Term bir bebek 25-50 mcg B12 vitamini deposu ile doğar. Yenidoğanın sahip olduğu depo ona yaklaşık olarak 6 ay ile 1yıl arasında yeterli olmaktadır.

B12 vitamini aynı zamanda DNA sentezi, metillenme, nörotrasmitter sentezi gibi görevlere sahip olan, homosistein/metyonin döngüsünde de görev alan bir kofaktördür. Bu nedenle, büyümenin hızlı olduğu yenidoğan ve süt çocukluğu dönemlerinde B12 vitamini eksikliği, diğer dönemlerde görülen anemi semptomundan çok daha önemli semptomlara yol açmaktadır. B12 vitamini için en iyi kaynak et, süt, balık, yumurta gibi hayvansal proteinler olduğundan sosyoekonomik düzeyi geri olan annelerde B12 vitamini deposunun eksikliğine bağlı daha ciddi problemler olabileceğini düşündük. Bu gıdaların anne tarafından tüketilmemesi, B12 vitamin eksikliği için önemli bir nedendir. Emzirme döneminde anne sütü B12 vitamini alımı için tek kaynak olduğundan annede vitamin B12 eksikliği varlığında bebekte de yetersizlik ya da eksiklik görebiliriz. Annenin mide ilacı kullanması, vejeteryan olması ya da proteinden fakir ve karbonhidrat ağırlıklı beslenmesi bu durumun diğer nedenleri arasında yer almaktadır.

Çalışmamızda Kadın Doğum kliniğimize doğum yapmak amacı ile yatış yapmış miadında gebe olan annelerden ve doğum sırasında bebeklerin kordon kanından alınan örneklerden serum vitamin B12 düzeyi incelendi. Bebekte vitamin B12 <160 pg/mL eksiklik, 160-199 pg/mL arasındaki değerler yetersizlik, 200-1300 pg/mL arasındaki değerler ise normal olarak değerlendirildi. Annelerde ise <220 pg/mL eksiklik, 220-299 pg/mL arasındaki değerler yetersizlik, 300-940 pg/mL arasındaki değerler ise normal vitamin B12 düzeyi olarak değerlendirildi.

2

Annelerden yaş, eğitim durumu, mesleği, başka çocuğu varsa B12 vitamini eksikliği ve anemi tanısı alıp almadığı, ilaç anamnezi, gastrointestinal cerrahi geçirip geçirmediği, parazit ve malabsorbsiyon öyküsü olup olmadığı, beslenme alışkanlığı, başka hastalığı olup olmadığı konusunda bilgi alındı.

Vitamin B12 proteinden zengin diyetlerde daha fazla bulunan bir vitamindir. Hayvansal kaynaklarda daha fazla bulunan bu vitaminin anne tarafından yeterli miktarda tüketilmemesi durumunda gerek annede gerekse yenidoğanda kolaylıkla eksikliğinin görüleceğini saptamak amacıyla bu araştırma planlandı.

B12 vitamini insanlar tarafından sentez edilemeyen suda eriyen, kırmızı renkli bir vitamindir. Mikroorganizmalar tarafından sentezlenen ve çeşitli formları bulunan B 12 vitamini besinlerdeki, özellikle hayvansal gıdalardaki kobalaminden elde edilir. Dengeli beslenen insanlarda hayvansal gıdalarda yeterli miktarda B12 vitamini bulunduğundan eksiklik nadirdir. Ancak diyetle hayvansal gıdaların yetersiz alımı halinde vitamin B12 eksikliği görülmektedir. (1-3)

B12 vitamininin en önemli fonksiyonu DNA sentezinde yer almaktır. Böylece hücreler sağlıklı olarak büyür ve bölünürler. İnsanın büyüme ve gelişmesinin en hızlı olduğu ilk 2 yaşta B12 vitamini eksikliğine bağlı sorunlar çok daha ciddi olacaktır. Vitamin B12 eksikliği ilk dönemlerde çocuklarda stomatit, halsizlik, yorgunluk, ishal gibi bulgulara neden olabilir. Geç tanı konmuş hastalarda anemi, gelişme geriliği, mental ve motor gerilik, kazanılmış becerilerin kaybı, reflekslerin azalması, konvülziyon ve hatta olay daha da ilerlerse koma gibi nörolojik bozukluklar görülebilir. Birçok hastada sekonder enfeksiyon gelişebilir (3-5). Hastaların yaklaşık dörtte birinde hematolojik bulgular ortaya çıkmadan önce nörolojik bulgular ortaya çıkar (6). B12 vitamini eksikliğinin nörolojik ve hematolojik etkileri iyi bilinmektedir. Bunun yanı sıra B12 eksikliğinin koroner arter hastalığı, Alzheimer, myelodisplastik sendrom, DNA zedelenmesi, spina bifida, hipertansiyon, kanser gelişmesi üzerinde de etkileri bulunmaktadır. Yenidoğan dönemindeki kobalamin eksikliğinin en önemli nedeni annedeki vitamin B12 eksikliğidir. Bu hastalarda hem gebelik sırasında anneden geçişin az olması hem de sadece anne sütü ya da B12 vitamininden eksik mama ile beslenme sonucunda ağır vitamin B12 eksikliği görülebilir (3,7,8). Vitamin

3

B12 direkt olarak hem oksidan hem de antioksidan özellik göstermektedir, indirekt olarak ise homosistein düzeyini azaltarak antioksidan özellik göstermektedir. Konu bu kadar önemli olmasına rağmen çocuklar üzerindeki çalışmalar genellikle vaka serileri ile sınırlıdır.

Çalışmamız vitamin B12’nin proteinden zengin diyetlerde bulunması nedeni ile annenin et ve süt ürünlerini alamaması durumunda kolaylıkla eksikliğinin anne ve bebekte görülebileceğini saptamak amacıyla planlandı. Çalışmamızda term olarak doğan ve herhangi bir sağlık sorunu bulunmayan bebeklerin kordon kanında B12 vitamin düzeyinin incelenmesi; eğer düşükse bu çocuklara vitamin B12 başlanarak antioksidan olarak onları korumak ve sağlıklı gelişimlerini sürdürmelerine yardım etmek amaçlarımızdandı. Annelerde incelenen değerlerde ise düşük vitamin B12 düzeyi saptanması durumunda bebeklerin kordon kanında normal değer saptansa bile anneye vitamin B12 tedavisi verilmesini ve annelerin de bebeklerin de yakın takip altında bulunması planlandı.

4

2. GENEL BİLGİLER

2.1 B12 VİTAMİNİ (KOBALAMİNLER)

2.1.1.B12 vitamini Tanımı, Kimyasal Yapısı ve Tarihçesi

Vitamin B12 insanlar tarafından sentezlenemeyen, başlıca mikroorganizmalar tarafından, yirmi kadar enzimatik basamak sonunda sentezlenen bir vitamindir. Kırmızı renkli olan ve çeşitleri bulunan vitamin, 1355.42 dalton molekül ağırlığındadır. Merkezinde kobalt iyonu taşıyan vitaminin korrin halkası da bulunmaktadır. Ufak bir miktarı bile etkili olduğundan en güçlü vitaminlerden biri olarak kabul edilir. Diğer vitaminlerle karşılaştırıldığında en kompleks ve en büyük vitamin olduğu görülecektir. Thomas Addison, ilk kez 1855 yılında B12 vitamin eksikliğine bağlı pernisiyöz anemiyi tanımladığında B12 vitaminin önemi bir kez daha anlaşıldı. 1926 yılında, Murphy ve Minot çok ağır kansızlığı olan hastaları karaciğer yedirerek tedavi ettiler ancak izole olarak faktörü elde edemediler. Karlfolkers, E.Lester Smith ve, E.Rickes tarih 1948 olduğunda kobalamini tek başına elde edebildiler (11,12),

5

2.1.2. B12 vitamininin genel özellikleri ve molekül yapısına bakış B12 vitaminin başlıca üç bölümü bulunmaktadır

2.1.2.1. Korrin Halka Yapısı

Merkezindeki kısımdır. 4 adet indirgenmiş pirol halkasının çevrelediği bir kobalt atomundan oluşur. Hemoglobinin porfirin halka yapısına benzeyen bu yapının belli başlı farkları da bulunmaktadır. Bunlardan birisi; porfirin halkasından farklı olarak metan köprüsüne ihtiyaç duymadan direk olarak birbirine bağlanmasıdır. Diğeri ise merkezde demir yerine kobalt bulunmasıdır. Aynı düzlem üzerindeki pirol halkalarının tepe noktası bulunan dört adet azot atomu merkezinde bulunan kobalta 90 derecelik bağlarla bağlanmıştır. Kobaltın aldığı renge göre korrin halkasının yapısının rengi değişmektedir.+1 değerlik aldığında yeşil renkli,+2 değerlikli olduğunda turuncu renkli,+ 3 değerlikli olduğunda ise kırmızı renkli olmaktadır. Hemoglobinin, porfirin sentezine benzer şekilde sentezlenen korrin halkası ise 5 –aminolevulinik asitten sentezlenmektedir.

6 Şekil 2. Vitamin B12 Formül Yapısı

2.1.2.2. Nükleotid Grubu

Her ne kadar nükleotid grubu olarak adlandırılsa da olağan bir nükleotid grubu değildir. 5,6 dimetilimidazolun a-N- glikozid bağı ile riboza bağlanmış şeklidir. Bu yapı düzlemin altında yer almaktadır. Bu yapı bir yandan kobalt atomuna bağlanırken diğer taraftan fosfatlı bir zincir aracılığı ile pirol halkasına bağlanır. (2)

7 2.1.2.3. R Grubu

Düzlemin üstünde yer alır. R grubunun bulunması B12 vitamini için şart değildir. Ancak isimlendirme bu son gruba göre yapılır. Eğer R grubu yapıda mevcut değilse o zaman yapıya kobalamin adı verilmektedir. R grubuna göre B12 vitaminini incelediğimizde karşımıza dört grup çıkmaktadır.

a)Siyanokobalamin (CNCbI): Yapısında R grubu olarak (CN) siyanür içermektedir. Vücutta çok az bulunmasına rağmen ilk olarak saptanmış B12 vitaminidir. Yapısı stabil olduğundan B12 vitaminin medikal kullanım şeklidir. Koyu kırmızı, iğne şeklinde kristalli ve dayanıklı bir bileşik olan siyanokobalamin, serum kobalamin konsantrasyonu ölçümünde referans alınır. Ticari olarak kullanılan bu B12 vitamini Streptomyces griseus adlı mantardan izolasyon yolu ile elde edilmektedir.

b)Hidroksikobalamin (OHCbI):Yapısında R grubu olarak (OH) hidroksil grubu içermektedir. Vücutta en fazla bulunan kobalamin türevidir. İlaç olarak kullanılmamaktadır. Nedeni ise kullanıldığında oluşan transkobalamin-hidroksikobalamin kompleksine karşı antikor gelişmesidir.

c)Adenozilkobalamin (AdoCbl): Yapısında R grubu olarak 5’deoksiadenozil grubu içerir. Hücre içinde aktif koenzim olarak görev yapmaktadır.

d)Metilkobalamin (MeCbl): Yapısında R grubu olarak metil (CH3) içerir. Hücre içinde aktif koenzim olarak görev yapmaktadır. Plazmadaki B12 vitaminin büyük kısmını oluşturan fizyolojik kobalamindir. Siyanokobalamin en stabil olan form olduğundan medikal tedavide ticari preparatlarda kullanılmaktadır. Gıdalarda ise hidroksikobalamin bulunmaktadır ve aktif koenzim türlerinin prekürsörüdür. Her ikisi de hücre sitoplazmalarında metilkobalamine, mitokondrilerde ise adenozilkobalamine kolaylıkla dönebilmektedir (2,13,14).

8

2.1.3. Vitamin B12’nin Bulunduğu Besin Kaynakları

İnsanlarda hem kalın barsakta hem de ince barsakta bakteriler B12 vitamini sentez edilebilmektedir. Fakat kalın barsakta sentezlenen kobalamin absorbe edilemezken, ince barsaktaki emilebilmektedir. Ancak ince barsakta sentez edilen ve emilen kobalamin hem değişen intestinal florayla değişiklik gösterir hem de miktar olarak yetersizdir (2,13,14). B12 vitamini özellikle hayvansal gıdalarda bulunmaktadır. Bunların arasında en yoğun konsantrasyona ulaşan dokular karaciğer ve böbrektir. Ancak bu yapıların dışında glandüler dokularda, peynir, süt, yumurtada ve deniz ürünlerinde de fazla miktarda bulunmaktadır. Bitkisel besinlerde normalde vitamin B12 bulunmazken bunun bir istisnası baklagillerdir. Baklagillerin kök kısmında bulunan mikroorganizmaların sentelezledikleri kobalamin bitkiler tarafından özümsenir. Bir diğer minör kaynak ise su içindeki saprofit bakterilerdir. Son derece az miktarda da olsa B12 vitamini sentez edebilirler (2).

Anne serumundaki vitamin B12 seviyesi ile anne sütüne geçen vitamin B12 düzeyi arasında ciddi bir paralellik bulunmaktadır. Anne serumundaki kobalamin düzeyine göre değişmekle beraber anne sütünde 0.2-1.0 mcg/l B12 vitamini bulunmaktadır. Metilkobalamin anne serumunda olduğu gibi anne sütünde de en fazla bulunan kobalamin olmakla beraber, inek sütünde en fazla adenozilkobalamin bulunmaktadır. Kurutulmuş inek sütünde ise hidroksikobalamin kalmaktadır (16).

İnsanlar, vücutları için gerekli olan vitamin B12’nin hepsini hayvansal gıdalardan sağlamaktadırlar. Diyetle yetersiz B12 vitamini alımı insanlardaki B12 eksikliğinin en önemli nedenlerinden birisidir.

2.1.4. Vücutta vitamin B12 gereksinimi

Dünya Sağlık Örgütü; normal yetişkinler için 1mcg/gün, emziren kadınlar için 1.3 mcg/gün, hamileler için 1.4 mcg/gün ve süt çocukları için 0.1 mcg/gün miktarında oral kobalamin alımını tavsiye etmektedir. Buna karşın, birçok ülkede, yetişkinlerde, ortalama kobalamin alımının 1 mcg/günden daha az olduğu tahmin edilmektedir (17).

9

0.1 mcg/gün vitamin B12 parenteral olarak verildiğinde normal serum seviyesini korur, semptomların oluşmasını engeller. Ancak 0.1 mcg B12 vitamini elde etmek için oral alımın bu miktarın çok üstünde olması gerekir. İnsanlarda vücutta depo halinde bulunan vitamin B12 düzeyi kişinin günlük gereksinimi ile doğrudan ilgilidir. Çoğu kişide ortalama depo vitamin B12 düzeyi 1-4 mg arasında değişir. Vitamin B12 en fazla karaciğerde yaklaşık 1-2 mg bulunmakla beraber diğer dokularda da bulunur. İnsan bir günde vücudundaki kobalaminin %0.1’ini kaybeder (Tablo 1).

Tablo 1. B12 vitamini için önerilen günlük alım miktarları

Yaş Grupları Yaş mcg/gün

Süt Çocuğu 0-6 ay 0,4 7-12 ay 0,5 Çocuk 1- 3yaş 0,9 4-8 yaş 1,2 9-13 yaş 1,8 Adolesan 14-18 yaş 2,4 Yetişkin >19 yaş 2,4 Hamilelerde 2,6 Laktasyon döneminde 2,8

2.1.5. B12 Vitamininin Biyokimyasal Özellikleri

Plazmadaki kobalamin bileşiklerinde bulunan kobalt atomu stabil durumdadır ve +3 değerliklidir. Bu stabil olan formun labil olan forma dönüşmesi gereklidir. Bu nedenle kobalt atomunu +1 veya +2 değerliğe indirgenmelidir. Bu değişim yolundaki konjenital bozukluklarda metilmalonik asidüri ve homosisteinüri karşımıza çıkar. Kobalamin insanlarda özellikle iki önemli reaksiyonda koenzim olarak rol almaktadır. (14)

10 2.1.5.1. Birinci reaksiyon

Homosisteinden metiyonin sentaz aracılığı ile metiyonin sentezlenmesidir. Metilkobalamin ve folata (N5-metil-tetrahidrofolat) koenzim olarak ihtiyaç duyulur. Bu reaksiyon sitoplazmada gerçekleşir. Metil grubu B12 türevinden homosisteine aktarılır ve kobalamin N5-metil-THF’tan tekrar oluşur.

Metiyonin sentaz

Homosistein + N5-metil-THF Metiyonin + THF Metilobalamin

Kobalamin eksikliğinde, anormal yağ asitleri birikir ve sinir sistemi dahil olmak üzere hücrelerin membranında birikir. Bu durum, vitamin B12 eksikliğinin nörolojik belirtilerinin bir kısmından sorumludur.

2.1.5.2. İkinci reaksiyon

Bu reaksiyon propiyonat katabolizmasında rol oynamaktadır Metilmalonil CoA’dan metilmalonil CoA mutaz enzimi ile süksinil CoA oluşur. Koenzim olarak 5-deoksiAdoCbl rol oynar.

Metilmalonil CoAmutaz

metilmalonilCoA süksinilCoA adenozilkobalamin

Her iki reaksiyon da vücut için çok önemlidir. Çünkü vasküler endotel hasarı yapan homosistein ve metabolik asidoz yapan metilmalonilcoA düzeyini arttırır

2.1.5.3. Metiyonin Sentezi ve Kullanımı

Diyetle alınan metiyonin plazmadaki metiyonin transport sistemi aracılığı ile serebrospinal sıvıya gider. Metiyonin ATP’nin de katılmasıyla yüksek enerjili bir

11

bileşik olan S-adenozilmetiyonine (SAM) dönüşür. SAM farklı olarak yüksek enerjili bir madde olmasına rağmen fosfat içermemesi bakımından önemlidir. SAM oluşumu ATP’nin üç fosfat bağının hidrolizi ile oluşur.

L-metiyonin S-adenoziltransferaz

Metiyonin +Adenozin S-adenozilmetiyonin

S-Adenozilmetiyonin: Vücuttaki birçok reaksiyonda metil grup vericisi olarak rol oynar. Katekolamin, DNA, RNA sentezi,melatonin, myelin ve fosfotidilkolin yapımında görevi vardır. Metil grubunu bırakıp S-Adenozilhomosistein oluşur. (AHCy). S-Adenozilhomosistein metiyonin analoğu olan basit bir tiyoeterdir. Reaksiyon sonucu açığa çıkan serbest enerji reaksiyonu geri dönüşsüz hal getirir.

SAMe+R AHCy+CH3-R

Adenozilhomosistein: S-Adenozilhomosistein, metil grubunun aktarımından sonra homosistein ve adenozine hidrolize olur.

S-Adenozilhomosistein hidrolaz AHCyhomosistein+adenozin

Homosisteinin, bu aşamayı atladıktan sonra izleyebileceği iki yol mevcuttur.

1)Sistein sentezi: Serin ve homosistein birleşerek sistatyonin oluşturur. Sistatyonin ketobütirat ve sisteine ayrılır. Sonuçta serin sisteine, homosistein alfa-ketobütirata dönüşür. Propyonil CoA, alfa ketobütirattan dekarboksilasyonla oluşur ve sonrasında süksinilCoA’ya çevrilir. Sistein, metiyoninden sentezlenebildiği için metiyonin mevcut olduğu sürece esansiyel aminoasit sayılmaz.

2)Metiyonin Tekrar Sentezi: N5-metiltetrahidrahidrofolat homosisteine bir metil grubu verebilir. Metilkobalamin koenzim olarak görev alır. Metil grubu homosisteine aktarılır ve kobalamin N5-metil-tetrahidrofolattan tekrar oluşur.

12

MetilmalonilCoAmutaz: Bu reaksiyonun oluşması için mitokondride adenozilkobalamin yapılması gerekir.

koenzim sentetaz

ATP+kobalamin AdoCbl+Trifosfat

MetilmalonilCoA mutaza bağlanan adenozilkobalamin enzimi aktif hale çevirir. Vitamin B12 eksikliği durumunda bu reaksiyon gerçekleşmez ve metilmalonik asid plazmada artmaya başlar, idrarda artmış atılım saptanır. Metilmalonik asid toksik olduğundan birikime bağlı yan etkiler görülmeye başlar. Kemik iliği proliferasyonu durur. Asidoz meydana gelir. Enzimler inhibe olur (17,22).

Şekil 3.Süksinil koA sentezlenmesi

(Harper’s Biyokimya 24.Baskı Robert K.Murray, Daryl K.Granner, Peter A.Mayer, Victor W.Rodwell)

13

2.1.6. B12 Vitaminin Fizyolojik Önemi ve Fonksiyonu

B12 vitamininin vücutta birçok önemli fonksiyonu mevcut olmasına rağmen kuşkusuz en önemli fonksiyonu hücrelerin bölünmesi ve çoğalması için DNA yapımını sağlamaktır. DNA yapımı özellikle çoğalma hızının yüksek olduğu hematopoetik ve gastrointestinal sistemlerde yüksektir. B12 vitamini eksikliğinde nötropeni ve trombositopenin de eşlik ettiği makrositik anemi oluşur. Ortalama eritrosit hemoglobini de artmıştır. Aneminin başlangıcı sessiz olurken kalp yetmezliğine kadar değişen bir spektruma sahip olabilir. Bazı hastalarda hematolojik bulgular hafifken iştahsızlık, bulantı, kabızlık, ishal gibi gastrointestinal semptomlarla gidebilir. B12 eksikliğine bağlı nörolojik hasar gelişmesi 3 major hipotezle açıklanmaya çalışılmıştır.

1- Metiyoninden S- adenozilmetiyonin (SAM) oluşumu olmamaktadır. SAM, fosfotidilkolin oluşumunda yer almaktadır. Fosfotidilkolin insanlarda myelin yapımında kullanılmaktadır.

2- MetilmalonilCoA’dan süksinilCoA oluşamamaktadır. Bu nedenle öncül maddeler olan propyonilCoA ve metilmalonilCoA birikir. Fazla miktarda vücutta bulunan metilmalonilCoA yağ asidi sentezinde malonil CoA’nın yerine geçmeye başlar. Böylece çok fazla miktarda dallı zincirli yağ asidi sentezi oluşur. Bu yağ asitleri sinir hücrelerinin yapısında yer alarak patolojilere yol açar.

3- Kobalamin eksikliğinde vücutta tümör nekroz faktör, epidermal büyüme faktörü ve çeşitli sitokinler birikmeye başlar ve hasar oluşturur. B12 vitamin eksikliğinin büyümenin hızlı olduğu zamanlarda daha fazla etkisi görülmektedir. Yetişkinlerde vitamin B12 eksikliği hafif anemi ile seyredebilirken miyelinizasyonun hızlı olduğu gebeliğin son trimestrı ve yaşamın ilk yılındaki eksikliğin etkileri çok daha çarpıcıdır. Bu dönemde vitamin B12 eksikliği demiyelinizasyon, aksonal dejenerasyon, nöronal ölüme yol açabilir. Vitamin B12 eksikliği vibrasyon, pozisyon duyusu kaybına, mental ve motor gelişme geriliğine ve kazanılmış becerilerin kaybına neden olabilir.

14

B12 eksikliğinin hematolojik ve nörolojik etkilerinin birbiriyle korele olmadığı varsayılmaktadır. Megaloblastik anemisi olan hastalarda her zaman nörolojik sorun bulunmaz. Nörolojik problemi olan B12 vitamini eksikliğine sahip hastalarda bazen belirgin hematolojik patoloji saptanmayabilir. Hem hematolojik hem de nörolojik bozukluğu olan hastalarda bulguların şiddeti açısından korelasyon bulunmamaktadır. Folik asitin aktif formu tetrahidrofolattır. Tetrahidrofolat; serin, glisin ve histidin gibi vericilerden karbon parçalarını alır. Bu tek karbon parçalarını aktif metilkobalamin aracılığı ile DNA, pürin ve primidin sentezi için kullanır. Metiltetrahidrofolatın tek karbon vericisi olan folat kofaktörlerine dönüşebilmesi için metil grubunu kaybetmesi gerekir. Oluşan yapının adı tetrahidrofolattır. Bu reaksiyon homosisteinin metiyoninsentaz aracılığı ile metiyonine dönüşmesi ile gerçekleşir.

Vitamin B12 eksikliği belirtileri hızlı bölünen hücrelerde çok belirgindir. Bu hücreler DNA üretiminde gerekli olan tetrahidrofolatın, N5-metilen ve N10-formil şekillerine ihtiyaç duyar. Ama kobalamin eksikliğinde; tetrahidrofolatın N5 – metil şekli,tetrahidrofolat diğer formlarına dönüştürelemediğinden birikir, diğer türevleri ise azalır. Böylece pürin ve timin sentezi için gerekli tetrahidrofolat türevlerinin eksikliğine yol açar, bu durum megaloblastik anemi semptomlarına neden olur.

Vitamin B12 ve folik asitin yokluğunda DNA yapımı azalır. Çekirdek olgunlaşması yetersizdir, hücre bölünmesi azalmıştır. Kemik iliğindeki eritroblastik hücrelerin büyümesi yavaşlar ve hücreler makrositer hal alır. (Megaloblastik eritropoez). Normal bikonkav yapısını da kaybeden eritrositler oval şekil alırlar. Bu eritrositlerin oksijen taşıma kapasitesinde sorun yoktur. Ancak anormal şekilli ve dayanıksız eritrositlerin yaşam süresi yarıya yakın azalmıştır. Bazı hücreler ise yapım aşamasında parçalanır ve ölür, bu duruma inefektif eritropoez denir (2,22,24).

15 2.1.7. Kobalamin Bağlayıcı Proteinler 2.1.7.1. İntrensek Faktör

İntrensek faktör (İF) geni 11. kromozomda yer almaktadır. Mide bezlerinin parietal hücrelerinden salgılanan bir glikoproteindir. Asit pH’da tek başına peptik sindirime uğrar. Alkali ortamda stabil olarak bulunan ısıya dayanıksız bir glikoproteindir. Vücutta B12 vitamini bulunduğunda monomer şeklinden dimer haline döner. B12 vitamini ile sıkıca bağlanır, böylece B12 vitamini peptik salgılarla sindirilemez. 1 mg intrensek faktör 30 mcg kobalamin bağlayabilir. Midenin parietal hücrelerinden salınan intrensek faktör miktarı günlük 40-80 mcg vitamin B12 bağlayabilir (14,17).

2.1.7.2. Transkobalamin II

Transkobalamin I (TCI) haptocorrinler içersinde yer almaktadır. TCI %10 metilkobalaminle doygunluk durumdundadır. Plazmada mevcut olan kobalaminin büyük çoğunluğunun taşınmasından sorumludur. TCI sadece MeCbl bağlarken, transkobalaminII (TCII) hem MeCbl hem de AdoCbl bağlayabilmektedir. Transkobalamin II, transkobalamine I’ e göre daha aktif görev almaktadır. Transkobalamin II ince barsak hücrelerindeki ya da daha önce depolanmış B12 vitaminini alıp ihtiyaç duyulan dokulara götürür. Transkobalamin II sadece plazmada değil aynı zamanda serebrospinal ve seminal sıvılarda da bulunmaktadır. Transkobalamin II; vücutta birçok farklı hücrede sentez edilen (enterosit, fibroblast, böbrek, kalp, dalak, mide mukozası, endotelyum), glikolize olmamış bir proteindir. Vitamin B12 ‘ye bağlandığı zaman polimerize olur. Yapımı ve yıkımı çok hızlıdır.

2.1.7.3. Haptocorrinler

Haptocorrinler; kabalofin, R-bağlayıcı protein, TCI, TCIII, olarak isimlendirilen farklı derecelerde glikolize olmuş glikoproteinlerdir. Granülositler en

16

önemli kaynağıdır. Ama farklı başka hücreler tarafından da üretilirler. Başta granülositler olmak üzere trombositlerde, karaciğer hücrelerinde ve tükrük bezlerinde bulunurlar. Plazma, tükrük, safra, seminal sıvı, anne sütü gibi birçok reaksiyonda saptanır. Plazmada olan kobalaminlerin %70’i haptocorrinlere bağlanır. Haptocorrinlerin; hem intrensek faktör hem de transkobalaminlerden daha fazla kobalamin affinitesi mevcuttur. İntrensek faktör ve transkobalamin B12 aktivitesi olmayan korrinlere bağlanmak için düşük affinite gösterirken, haptocorrin bu yapılara da yüksek affinite gösterir (14).

2.1.8. Kobalaminlerin Emilimi

Gıdalardaki B12 vitamini eğer proteine bağlı değilse dil altından emilir. Ancak B12 vitaminin esas kaynağı olan hayvansal gıdalarda bulunan B12 vitaminidir ve buradaki B12 vitamini proteine bağlı olduğundan dil altından emilemez.

Protein mideye alındığında pepsin, proteazlar ve gastik asit tarafından parçalanır ve kobalamin ortaya çıkar. Atrofik gastrit ve hipoklorhidride B12 vitamini yeterli oranda serbestleşemez.

Midede ortaya çıkan kobalamin R-bağlayıcı protein ile bağlanır. Tükrükte de R-bağlayıcı protein mevcuttur. Midede asit ortamda kobalamin-R-bağlayıcı protein bileşiği oluşmuş olur. Oluşan bileşik duodenuma ulaşır. Alkali ortam olan duodenumda pankreatik enzimlerin aktivasyonuyla R-bağlayıcı protein sindirilir. Aktif kobalamin ortaya çıkar. İntrensek faktöre bağlanır.

Oluşan B12 vitamini –IF kompleksi terminal ileuma geçer. Ph 6.4-8.4 arasında ve kalsiyum varlığında terminal ileumdaki hücrelerin mikrovillus üzerindeki İF-B12 vitamini reseptörlerine bağlanır.

B12 vitamini-İF kompleksi hücre içine endositozla alınır. Hücre içine geçen B12 vitamini-İF kompleksi portal kan dolaşımına geçer. Burada bozulan İF salınır,B12 vitamini de TCII’e birleşir. Her insanda ileal (intrensek faktör-kobalamin) İF-Cl

17

reseptör miktarı farklıdır. Reseptörler 1.5 mcg kadar İF-Cbl kompleksi bağlayabilmektedir.

Vitamin B12 oral yolla alındıktan 8-12 saat sonra fizyolojik olarak kullanılabilmesi için intrensek faktöre bağlanır. Böylece alınan vitamin B12’nin %70’i emilmiş olur. İntrensek faktör olmadığı zaman alınan aşırı miktarda B12 vitamini ise ince barsaktan emilir.

18

2.1.9. Kobalaminlerin Dokuya Taşınması

Plazmaya geçen vitamin B12, transkobalamin II ve haptocorrinler özellikle de haptocorrinlerden transkobalamin I’e bağlanarak taşınır. Transkobalamin II, B12 vitaminin %10-30’unu bağlar ve ince barsaktan, depolardan aldığı B12 vitaminini ihtiyacı olan dokulara ulaştırır. %70 kadarı ise transkobalamin I’e bağlanır. Transkobalamin I serumdaki metilkobalaminin büyük bölümünü bağlar. TCI sadece metilkobalamin taşırken, transkobalamin III hem adenozilkobalamin hem de metilkobalamin taşır.

Transkobalamin II (TCII) ise unsatüre vitamin B12’nin büyük kısmını taşımaktadır. Taşıdığı endotelyal hücrelerin yüzeyinde TCII-Cbl bileşiği için reseptör bulunmaktadır (14). Karaciğer ve kuppfer hücre yüzeylerinde bu reseptörler bulunmaz..Reseptöre bağlanma reseptör sayısı ile sınırlıdır. Kalsiyum gereksinimi vardır. Reseptöre bağlanma geri dönüşümlü iken, kompleksin endositoz ile hücre içine alınması geri dönüşümsüz olarak gerçekleşmektedir. Endositozla hücre içine alınan kompleks lizozomlara iletilir, lizozomal enzimlerle parçalanır. Kobalamin lizozomlarda ortaya çıktıktan sonra hidroksikobalamine, daha sonra metilkobalamin ve adenozilkobalamin türevlerine dönüşür. Lizozomdan sitoplazmaya geçmesi için özel bir transport sistemi vardır. Bu transfer sisteminde defekt olduğunda kobalamin I hastalığı oluşur.

Vücudumuzda ortalama 1-4 mg B12 vitamini bulunur. Bu miktarın %60’ı karaciğerde,yarısı ise kaslarda depolanmıştır. 24 saatte 1.4 mcg kobalamin ince barsağa safra yolu ile ulaşır. İnce barsağa ulaşan miktarın yarısı ise geri emilir. Bu sayede uzun süre vitamin B12 alınmasa bile hemen eksikliği görülmez (25).

2.1.10. Çocuklarda Vitamin B12 Eksikliği Nedenleri

Başlıca 3 grupta incelenebilir. Yetersiz alım, alınan B12 vitaminin emilim bozukluğu ve konjenital transport- metabolizma bozukluklarıdır.

19

2.1.10.1. B12 Vitamininin Yeterli Alınamaması 2.1.10.1.1. Beslenmedeki Yetersizlik

-Katı vejeteryanlık -Malnütrisyonlar -Makrobiyotik diyet

2.1.10.1.2. Annedeki B12 Vitamini Yetersizliği

Yenidoğan ve erken süt çocukluğu döneminde B12 vitamin eksikliğinin başlıca nedeni annenin yetersiz vitamin B12 seviyesidir. B12 vitamini eksikliği olan anneden doğan bebekte de vitamin B12 eksikliği olacaktır. Doğum sonrasında da B12 vitamini yetersizliği olan annenin sadece anne sütü ile beslenen bebeğinde erken dönemde B12 vitamini eksikliği görülür.

2.1.10.1.3. Yanlış Diyet Uygulamaları -İyi planlanmamış fenilketonürili diyet

-Yaş ve ihtiyaca uygun olmadan planlanan diyet

2.1.10.2. B12 Vitaminin Emilim Defektleri

2.1.10.2.1. İntrensek Faktör Yokluğu ve/veya İntrensek Faktörün Fonksiyon Bozukluğu

-Konjenital pernisiyöz anemi (doğumsal intrensek faktör yokluğu ve/veya intrensek faktörün fonksiyon bozukluğu

20 -Otoimmun jüvenil pernisiyöz anemi -Koroziv gastrit (kostik madde alımı) -Atrofik gastrit

2.1.10.2.2. Azalmış mide asit salgısı: Mide asitini azaltan ilaçların uzun süre kullanılması

2.1.10.2.3. Pankreas yetmezliği

2.1.10.2.4. B12 vitamininin ince barsakta kullanımı için yarışma 1-Bakterilerin aşırı çoğalması

-Kör barsak sendromu

-İnce barsak divertikülü -Anastomozlar -Fistüller -Aklorhidri 2-Parazit enfeksiyonları -Giardia intestinalis -Diphillobathrium latum -Hymenolepsis nana

2.1.10.2.5. İleumdan Emilim Bozuklukları 1- Tropikal ve nontropikal sprue

21

3- İmmerslund-Grasbeck hastalığı (Normal fonksiyon görmeyen ileal reseptörler)

4- İleumu içeren cerrahi girişimler veya bypass 5- İnfiltratif hastalıklar

-Lenfoma

-Whipple sendromu -Liposarkom

6- İleum tüberkülozu

7- B12 vitamininin emilimini azaltan ilaçlar -PAS

-Kolşisin -Metformin -Neomisin

8- Zollinger Ellison sendromu

9- Megaloblastik anemiye sekonder gelişen mukoza hasarı 10- Helikobakter pylori enfeksiyonu

2.1.10.3. B12 Vitaminin Transport ve Metabolizma Bozuklukları 2.1.10.3.1. Transport Bozuklukları

1.TCII eksikliği

2.R-Bağlayıcı protein eksikliği

2.1.10.3.2. Metabolizma Bozukluları 1-Konjenital

22

b)AdoCbl eksikliği: CblA ve CblB hastalığı

c)Kombine AdoCbl ve MeCbl eksikliği: CblC, CblD ve CblF hastalığı d)Metilmalonil Co-Mutaz eksikliği

2-Edinsel

a)Karaciğer hastalıkları

b)Protein-enerji malnutrisyonu c)Nitrik okside maruziyet

2.1.11. Yenidoğanlarda ve süt çocuklarında vitamin B12 eksikliği

Sağlıklı bir yetişkinde 2-3 mg vitamin B12 deposu bulunmaktadır. B12 vitamini eksikliği olmayan gebeden doğan bebekte 25 mcg vitamin B12 deposu bulunur. B12 eksikliği olan annelerin bebeklerinde bu miktar 3-5 mcg.dir. Kolostrumda ve yaşamın ilk haftasındaki anne sütü, daha sonraki sütlerden çok daha fazla B12 vitamini içermektedir (28,29).

Anne sütündeki B12 miktarını; annenin depo B12 vitamini miktarından çok annenin gıda maddeleri ile alımı etkilemektedir. Yenidoğanın kobalamin deposu yetersiz bile olsa en az birkaç hafta boyunca kendine yetecektir (26,27).Gebeliğin son trimestırı ve hayatın ilk 6 ayı beyin gelişiminin ve miyelinizasyonunun en hızlı olduğu dönemdir. Annedeki depo vitamin B12 yetersiz ise bebekte B12 vitamini eksikliği daha erken ortaya çıkar. Vitamin B12 eksikliği olan annenin bebeğinde gebeliğin son 3 ayındaki miyelinizasyon, yetersiz ve yavaş olacağından serebral atrofi ve hipoplazi olabilir. Kobalamin eksikliği erken dönemde tanı alıp tedavi edilmezse süt çocuklarında kalıcı nörolojik hasar olabilir (30-32)B12 vitamini yetersiz olarak doğan bebeklerin bile yaşamının ilk 1 ayındaki gelişimleri normaldir. Hastaların büyük bir kısmında yetersizlikle ilgili klinik bulgular 3-6 ay arasında ortaya çıkar. Konvulziyon, letarji ve hipotoni en sık rastlanan bulgulardır. İleri durumda koma görülebilir. Tanı alıp tedaviye başlanan hastalarda prognoz değişkendir. Var olan nörolojik bulgular düzelebilir, devam edebilir veya kötüleşebilir. Miyelinizasyonun hızlı olduğu

23

dönemlerde olan vitamin B12 eksikliği beyin atrofisi veya hipoplazisine neden olabilir. Vitamin B12 replasmanı başlanan hastalarda miyelinizasyon tedaviden sonra 12-13 ayda tamamlanmaktadır ancak bu bulguların manyetik rezonans görüntüleme (MR) ile takibinde 3 yıla kadar devam ettiği gösterilmiştir. Hastalar hızlı tanı alıp tedavi edildiklerinde prognoz daha iyidir (9,33).

Bazı süt çocuklarında anemi ve makrositoz bile bulunmazken, diğer hasta gruplarında pansitopeni oluşabilir. Hastalarda kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler görülmeyebilir. Bu hastalarda düşük serum vitamin B12 düzeyi, annenin B12 vitamin seviyesi, hastanın ve annesinin diyetinin araştırılması, diğer destekletici testler ve vitamin B12 tedavisine cevabın araştırılması ile konabilir (17).

2.1.12. B12 Vitamini Konjenital Bozuklukları

Kalıtsal vitamin B12 eksikliklerinde kobalamin up-take’inde, transportunda ya da hücre içinde patoloji olabilir.

2.1.12.1.İntrensek Faktör Eksikliği

Otozomal resesif geçişlidir. Literatürde 100’e yakın vaka bildirilmiştir. Bazı hastalarda intrensek faktör (İF) yetersiz üretilir veya sekrete edilirken, bazı hastalarda da İF üretim ve salgılanması normal olmasına rağmen fizyolojik olarak inaktif olan anormal İF’nin mevcudiyeti sonucu konjenital pernisiyöz anemi gelişir. Erişkinlerdeki tipik pernisiyöz anemiden farklıdır. Çocuklarda mide asit sekresyonu yeterlidir, mide mukozasında patoloji bulunmaz. Serumda İF’e karşı antikor görülmez. Beraberinde endokrin hastalıklar bulunmaz. İntrauterin dönemde plasenta yolu ile geçen B12 vitamini ile oluşan B12 vitamini depoları ilk 1 yıl kullanıldığından genelde semptomlar 1 yıldan sonra ortaya çıkar.

Huzursuzluk, iştah kaybı, halsizlik ve şiddetli anemi gelişir. Kırmızı, papillalarını kaybetmiş, ağrılı, düz bir dile sahiptirler. Miyelopati, parestezi,

24

hiporefleksi,babinski cevabı ve klonus gibi nörolojik bulgular ortaya çıkabilir (15,17,34). Tedavide parenteral B12 vitamini kullanılır.

2.1.12.2. İmmerslund-Grasbeck Sendromu: (Vitamin B12’nin enterositler tarafından transportunun defekti)

Otozomal resesif geçişlidir. Literatürde 300’e yakın vaka bulunmaktadır. Genellikle 1-5 yaş arasındaki çocuklarda B12 eksikliğinin klinik bulguları ortaya çıkar. Normal mukozada intrensek faktör bulunmaktadır ve mide mukozası histolojik olarak normaldir. Serumda İF’e karşı antikor bulunmamaktadır. İF tedavisi verilmesine rağmen düzelmeyen selektif vitamin B12 emilim bozukluğu bulunmaktadır. Anemi mevcuttur ve serum kobalamini düşüktür. Homosistein ve metilmalonik asid düzeyi hafif yüksektir. Bazı çocuklarda tübüler proteinüri saptanmaktadır. B12-İF kompleksi için reseptör yoktur ya da fonksiyon görmemektedir. CUBAM reseptörlerinde mutasyona bağlı bu sendrom gelişir. Amnıonless ve cubulin proteinleri cubam reseptörünü oluşturmaktadır. Cubulin için tanımlanmış CUBN mutasyonu ve amnıonless için tanımlanmış AMN mutasyonu olmak üzere 2 farklı mutasyon saptanmıştır. Son yıllarda hem CUBN hem de AMN mutasyonu olan olgular bildirilmiştir. Tedavide parenteral B12 vitamini kullanılır. Anemi tedavi ile düzelirken tübüler proteinüri devam eder (17,35,36,65).

2.1.12.3. R-bağlayıcı protein (Haptacorrin, TCI) eksikliği

Tükrük, serum ve lökositlerde R-bağlayıcı proteinin yetersizliği ya da tam yokluğu saptanmıştır. Haptacorrinler, dolaşımdaki kobalaminlerin taşınmasında önemli rol oynarlar ancak kobalaminin aktif olduğu hücre içinde görevleri yoktur. Bu nedenle eksikliğinde serum kobalamin düzeyi düşük saptanmasına rağmen megaloblastik anemi görülmez, B12 vitamini eksikliğinin klinik bulguları bulunmaz. Homosistein ve metilmalonik asid düzeyleri normaldir. Kobalamin tedavisinin yararı sınırlıdır (17).

25 2.1.12.4. Transkobalamin II Eksikliği

Otozomal resesif geçişlidir. Literatüre yaklaşık 50 vaka kaydedilmiştir. Transkobalamin II, B12 vitamininin hücrelere taşınmasında başlıca aracıdır. Fetüste ve kordon kanında saptanan TCII’nin tamamı fetal kaynaklıdır. Bu hastalarda B12 vitaminin hücrelere alımında defekt olduğundan klinik bulgular yaşamın ilk haftasında ortaya çıkar. Ağır anemi, pansitopeni hatta bazı hastalarda izole eritroid hipoplazi görülebilir. Hiposellüler kemik iliğinde gelişimini tamamlamamış beyaz hücre öncülleri nedeni ile lösemi tanısı konulabilir. Hümoral ve hücresel bağışıklık ile granülosit fonksiyon defektleri nedeniyle ağır enfeksiyonlar görülebilir. Serumdaki kobalaminin büyük çoğunluğunu haptocorrin taşıdığından, TCII eksikliğinde serum kobalamin seviyesi normaldir. Homosistein ve MMA düzeyinde hafif yükseklik izlenir. Bazı hastalarda metil malonik asidüri vardır. Hastalara Schilling testi ile tanı konulabilir. Ailede daha önce belirlenmiş olan mutasyon varsa hastaya prenatal tanı konulabilir. Bu hastaların tedavisi için yüksek doz B12 vitamini kullanılmalıdır. Erken başlanan tedavide prognoz iyidir ve nörolojik hasar gelişmez. Serum vitamin B12 seviyesini 100-10000 pg/ml arasında tutmak gerekir. Siyanokobalaminin veya hidroksikobalaminin 500-1000 mcg dozunda haftada iki kez oral veya 1000 mcg dozunda haftada bir intramusculer olarak uygulanması tedavide kullanılır (17,37,38)

2.1.12.5. Hücresel Defekt

Kobalaminin rol aldığı sitoplazmik ve mitokondriyal yollarda sorun vardır. OR geçer. Enzim defektine göre farklı klinik bulgular saptanır.

2.1.12.6. B12 Vitamini Kullanım Bozuklukları

Besin maddelerinden alınan kobalaminin hücre içinde fonksiyon görmesi için aktif olan adenozilkobalamin (AdoCbl) veya metilkobalamin (MeCbl) kofaktörlerine dönüşümü gerekmektedir. AdoCbl ve MeCbl farklı reaksiyonlarda koenzim görevi görmektedir. Hücre içine giren kobalt molekülünün aktifleşmesi için stabil olan +3

26

değerlikli oksidasyon durumundan labil olan +1 veya +2 değerlikli duruma indirgenmesi gerekmektedir. Bu sürecin herhangi bir aşamasında defekt olması durumunda B12 vitamini kullanımı bozulur (37).

2.1.12.6.1. Metilmalonik Asidüri (Mutaz Eksikliği)

Bu hastalar doğumda asemptomatiktirler. Proteinle beslendikten sonra klinik bulgular çok hızlı şekilde ortaya çıkar. Ciddi metabolik asidoz oluşurken; kan, idrar, BOS’da aşırı miktarda MMA birikir. Tekrarlayan kusma, respiratuar distress, muskuler hipotoni, letarji ve dehidratasyon ortaya çıkar. İlerleyen dönemde gelişmede gecikme saptanır (17,29,37).

2.1.12.6.2. Adenozilkobalamin Eksikliği (CblA, CblB Hastalığı)

CblA’da patoloji; kobalamin III’ün kobalamin I’e dönüşümünü sağlayan mitokondriyal sistemdedir. Bu hastalarda adenozilkobalamin hücre içinde yetersizdir. Metilmalonik asidüri saptanır.

CblB’de ise adenoziltransferaz enziminde sorun olduğundan AdoCbl sentezi gerçekleştirilemez. Klinik bulgular mutaz eksikliğindeki tabloya benzemektedir. (17,29,37). Tedavide farmakolojik dozlarda Cbl uygulanması, diyette protein kısıtlaması yapılır ve oral antibiyotik verilir. CblA’da tedavi yanıtı CblB’den daha iyidir.

2.1.12.6.3. Adenozilkobalamin ve Metilkobalamin Kombine Eksikliği (CblC, CblD, CblF Hastalığı):

CblC, CblD ve CblF hastalığında hücre içinde metilkobalamin ve adenozilkobalamin sentezinde yetersizlik vardır. Oluşan TCII-Cbl kompleksinin hücre içine alımı veya takip eden aşamalarında problem mevcuttur.

27

CblC hastalığı olan yaklaşık 100’den fazla vaka bildirilmiştir. CblD ise çok daha ender saptanmıştır. Her iki hastalıkta da kobalamin III redüktaz enzimi veya redüktanlarda patoloji vardır. CblC hastalarının çoğunda hayatın ilk yıllarında letarji, kötü beslenme, megaloblastik anemi ve sonucunda büyüme geriliği ortaya çıkar. Daha sonraki dönemlerde ise spastisite, psikoz, perimaküler dejenerasyonlu pigmenter retinopati ve deliryum görülebilir. CblD hastalığında ise mental gerilik ve davranış sorunları görülür. CblD hastalığında tromboemboliye bağlı serebrovasküler olaylar gelişebilir.

CblF hastalığında, lizozomdan sitoplazmaya aktarılması gereken serbest kobalaminlerin taşınmasında defekt vardır. Bu hastalarda düşük doğum ağırlığı, kusma, inatçı stomatit ve büyüme geriliği görülür.

Tedavide farmakolojik dozlarda kobalamin uygulanması, protein kısıtlanması ve betain tedavisi verilir. Tedavi yanıtı yeterli değildir.

2.1.12.6.4. Metilkobalamin Eksikliği (CblE, CblG Hastalığı):

Metiyonin sentaz enziminde eksiklik vardır. Bu hastalarda metilmalonik asidüri görülmez. Ancak homosistinüri ve hipometiyoninemi saptanır. Hayatın ilk iki yılında bulgular ortaya çıkar. 2 hastalığın klinik bulguları benzerdir. Gelişme geriliği, megaloblastik anemi, hipotoni, körlük ve stroke görülür. Serebral atrofiye bağlı nörolojik problemler, EEG anormallikleri, ataksi ve nistagmus görülebilir (17,29). Tedavide farmakolojik dozlarda Cbl uygulanması ve betain tedavisi verilir. Tedavi yanıtı erken başlanan vakalarda iyidir.

2.1.13. B12 Vitamini Eksikliğinin Bulguları

Çocuklarda B12 vitamin eksikliği gelişme geriliği, çabuk yorulma, halsizlik, stomatit ve irritabilite gibi bulgularla kendini gösterir. B12 vitamin eksikliği bulguları özellikle hızlı bölünen hücrelerde ihtiyacın fazla olması nedeni ile ortaya çıkar. Hızlı bölünen hücreler başlıca hematolojik ve intestinal sistemde olduğundan klinik bulgular

28

başlıca bu sistemleri ilgilendirir (17). Bu klinik bulgular dışında nörolojik semptomlarla da kendisini gösterebilir.

2.1.13.1. Hematolojik Bulgular

Hastalarda sadece anemi olabilmekle beraber nötropeni ve trombositopeni de anemiye eşlik edebilir. Anemi genellikle sinsi başlangıçlıdır ve makrositer tiptedir. Ortalama eritrosit hacmi (MCV) ve ortalama eritrosit hemoglobini (MCH) artmıştır. Kemik iliği hipersellülerken incelenen periferik yaymada oval makrositler ve hipersegmente nötrofiller görülür. B12 vitamin eksikliği olan hastaların çoğunda iştahsızlık, kilo kaybı ve halsizlik dışında bulgu saptanmazken bazı hastalarda anemiye bağlı kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Eforla ya da pozisyonla oluşan solunum yetmezliği olabilir (3,39).

29

Şekil 6/7. Megaloblastik Anemi Mikroskopta x500 lük Büyütmedeki Görünüm (68)

Şekil-8/9. Megaloblastik Anemi Mikroskopta x1000 lik Büyütmedeki Görünüm (68)

30 2.1.13.2. Gastrointestinal Bulgular

Vitamin B12 eksikliği olan her hastada anemi veya nörolojik problemler olması şart değildir. Bazı hastalarda majör bulgu ve semptomlar gastrointestinal sistemle ilgilidir. İştahsızlık, aralıklı ishal, bulantı, kabızlık, glossit ve pamukçuk bu hastalarda görülebilir. Hastaların hemen hemen yarısında kırmızı, ağrılı, papillarını kaybetmiş dillerinin olduğu saptanmıştır. Bu klinik bulgular anemi olmadan da görülebilmektedir (17,41).

2.1.13.3. Nörolojik Bulgular

B12 vitamini eksikliği saptanan hastalarda aneminin derinliği ve nörolojik bulgularının şiddeti arasında korelasyon bulunmamaktadır. Kobalamin eksikliği olup anemisi olmayan hastaların %25’inden fazlasında farklı nörolojik bulgulara rastlanmıştır (41). Santral sinir sistemindeki hücrelerin progresif demiyelinizasyonu hastalardaki nörolojik semptom ve bulguların nedenini oluşturmaktadır (42).B12 vitamini eksikliğinin neden olduğu nörolojik hasar 3 ana nedene bağlı olarak açıklanmıştır:

1- Vücutta kobalamin yokluğunda, dokularda ve hücre içinde aşırı tümör nekrozis faktör, sitokinler ve epidermal büyüme faktörü gibi hormon benzeri moleküller birikir. Kontrolsüz biriken bu moleküller sinirlere zarar verir.

2- Fosfotidilkolin miyelin kılıfın önemli bileşenlerindendir. B12 vitamin eksikliğinde metiyonin sentezi olmadığından S-adenozilmetiyonin (SAM) oluşamamaktadır. SAM, fosfotidilkolin yapısına katılmaktadır (43,44). B12 vitamini eksikliğinde miyelin üretimi yavaşlamaktadır.

3- Vitamin B12 yetersizliğinde metilmalonil CoA’nın süksinilCoA’ya dönüşümü yapılamaz. Bu durumda metilmalonilCoA ve propyonilCoA birikmeye başlar. SüksinilCoA 4 karbonlu molekülken, propyonilCoA ve metilmalonilCoA 3 karbonlu moleküllerdir. Yağ asidi sentezinde

31

metilmalonilCoA, malonilCoA’nın yarışmalı inhibitörüdür. Yağ asidi sentezinde normal olarak sıralandırılmış karbon molekülüne sırası ile ikişer karbon eklenir. Ortamda fazla miktarda bulunan metilmalonilCoA, malonilCoA yerine yağ asidi sentezine girdiğinden üç karbonlu moleküller eklenmeye başlanır. Ortaya 15 veya 17 karbonlu aşırı miktarda anormal dallı yağ asitleri çıkar ve bu yağ asitleri sinir hücrelerinin zarında yer alarak yapısal değişikliklere neden olur (40,42).

Kobalamin eksikliğinin yetişkinlerdeki ve çocuklardaki nörolojik bulguları farklıdır. Erişkinlerde spinal kordun lateral ve posterior kolonlarında dejenerasyon yapar. Periferik sinir harabiyeti alt ekstremitelerde üst ekstremitelerden daha şiddetlidir. Vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma genellikle ilk ortaya çıkan klinik bulgulardır. Demiyelinizasyon, aksonal dejenerasyona ikincil olarak gelişebilir. İlerleyen dönemlerde piramidal yoldaki patolojilere yönelik bulgular izlenebilir. Beraberinde serebellar semptomlar ve optik sinir dejenerasyonu izlenebilir (17).Beyinde miyelinizasyonun en hızlı olduğu dönem gebeliğin son 3 ayı ve hayatın ilk yılı olduğundan bu zaman aralığındaki vitamin B12 eksikliği daha fazla klinik semptom ve bulguya neden olmaktadır. İnfantil dönemde B12 vitamini eksikliği durumunda sinir hücrelerinin çoğalmasında yavaşlama görülür. Sentezlenen miyelin kılıfında metilmalonilCoA kullanıldığından, miyelin kılıfı 15 veya 17 karbonlu anormal dallı yağ asitleri içermektedir. Bu nedenle hem miyelin sentezinin durması hem de sentezlenen miyelin bütünlüğünün bozulması söz konusudur. Sinir hücrelerinde demyelinizasyon, aksonal dejenerasyon ve nöronal ölüm görülür. Süt çocuklarında diffüz serebral atrofi görülebilir. Sinir hücrelerindeki defekt nedeni ile vibrasyon ve pozisyon duyusu kaybı, letarji, kooperasyonda zorluk, konvülziyon, mental ve motor gerilik, gülümseme, baş tutma, oturma, yürüme gibi kazanılmış fonksiyonların kaybı görülebilir. Kobalamin eksikliği daha ileri aşamalarda komaya neden olabilir (4,45,46).

Subakut kombine dejenerasyonu olan hastaların çoğunda MCV yüksek iken serum kobalamin düzeyleri düşük saptanır. Bu çoğunluğu oluşturan hasta grubu dışında anemisi olmayan ve serum vitamin B12 seviyesi normal sınırlarda olan ancak klinik bulguları vitamin B12 eksikliği ile uyumlu azınlık bir hasta grubu da

32

bulunmaktadır. Bu hastalarda sadece serum kobalamin düzeyi çalıştırmak yetmez; aynı zamanda serum homosistein ve metilmalonik asit düzeyleri araştırılmalıdır. Çünkü B12 eksikliği tedavi edilmez ise nörolojik tablo progresiftir. Vitamin B12 eksikliğinin süresi ve semptomların şiddeti ile koreledir (41).

Şekil 11. Vitamin B12 Eksikliği Saptanan İnfantta 10 Haftalık Tedaviden Sonra MR Bulgularındaki Düzelme (66)

2.1.14. B12 Vitamin Eksikliğinin Tanısı

B12 vitamin eksikliği olduğundan şüphelenilen bir hastanın ailesinden detaylı anamnez alınmalıdır. Bebeğin ve annenin beslenme şekli, ek gıdaya başlama zamanı, başta gastrointestinal sistemi ilgilendiren cerrahi operasyon geçirip geçirmediği, kronik hastalık, parazit hikayesinin olup olmadığı sorgulanmalıdır. İlk aşamada serum vitamin B12 düzeyi tetkik edilen hastaların homosistein, metilmalonik asit düzeyi dahil biyokimyasal verileri incelenmeli, periferik yayma ve kemik iliği incelemesi yapılmalıdır. Hastada vitamin B12 eksikliği tanısı konulduktan sonra etyolojiye yönelik araştırmaya geçilebilir.

Tam Kan Sayımı: Genellikle ortalama eritrosit hacmi (MCV) ve ortalama eritrosit hemoglobinin (MCH) arttığı makrositik anemi görülebilir. Tabloya nötropeni ve trombositopeni eşlik edebilir. Hastada vitamin B12 eksikliği ile beraber kronik

33

hastalık anemisi, talasemi ve demir eksikliği anemisi gibi mikrositer anemi nedenleri eşlik ediyorsa MCV’de artış görülmeyebilir (48,49)

Periferik Yayma: Nötrofil hipersegmentasyonu saptanır. Nötrofil hipersegmentasyonu demek için 100 adet segmentli nötrofil sayılır. Beş loblu en az 5 tane veya 6 loblu bir tane nötrofil sayılması gerekmektedir. Makrositoz, kliniği oturmamış vakalarda çok güvenilir bir bulgu değildir. Howell-Jolly cisimcikleri ve normoblastlar saptanabilir. Eritrositlerde anizoitoz, poikilositoz görülür. Bazı eritrositler oval, makrositik görünümde ve fragmantasyonludur (17).

Kemik İliği İncelemesi: Eritroid seri başta olmak üzere her üç seri elemanlarında megaloblastik değişiklikler saptanır. Kemik iliği hiperselüller bulunur. Bu nedenle lösemi ile ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Hiperplazik eritroid seri geç dönemde megaloblastik olma eğilimdedir. Dev metamiyelositler, bandlar, artmış hipersegmente ve büyük megakaryositler görülür (17,50,51)

Biyokimyasal Bulgular: Saptanan bulguların çoğu kobalamin eksikliğine spesifik değilken verilen tedaviden fayda görülmesi B12 vitamin eksikliğinin etyolojiden sorumlu olduğuna işaret eder. Hastalarda inefektif eritropoez vardır. Bilirubin, demir, laktat dehidrogenaz ve transferrin saturasyonu artarken; alkalen fosfataz, potasyum, kolesterol, lipit ve immunglobulin seviyeleri azalmış olarak saptanabilir (17,41).

Megaloblastik anemi saptanan hastalarda folat düzeyinin normal veya artmış olması B12 vitamini eksikliğini destekleyen bulgulardandır.

2.1.14.1. B12 Vitamini Serum Düzeyleri

Hastalarda bilirubin, demir, laktat dehidrogenaz ve transferrin satürasyonları düzeyleri artarken; alkalen fosfataz, potasyum, kolesterol ve lipit düzeyinde düşme saptansa da kobalamin eksikliğinin en güvenilir göstergesi serum kobalamin seviyesinin azalmasıdır. Laboratuvarda kullanılan metotlara göre farklılık gösterse de vitamin B12’nin referans aralıkları yetişkinlerde 220-940 pg/ml arasında

34

değişmektedir. (64) 220 pg/ml altındaki düzeyler genellikle kobalamin eksikliğini gösterir. Serum vitamin B12 düzeyi 100 pg/ml ‘nin altına indiğinde megaloblastik değişiklikler başlar ancak bu düzeyde bile hastaların sadece %20-30’unda kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler saptanmıştır. Serumda görülen vitamin B12 düzeyi hepatik kobalamin deposunu göstermektedir. (2,17,49).

Hastaların az bir kısmında anemi ve vitamin B12 seviyesinde azalma saptanmadan fonksiyonel kobalamin eksikliği oluşabilir. Fonksiyonel kobalamin eksikliği olan hastalarda vitamin B12 seviyesi normal olabilirken; tanı artmış total homosistein düzeyi ve serum MMA seviyesi ile tanı konabilir. Vitamin B12 emilim bozukluğu olan hastalarda ilk önce TCII düzeylerinde azalma olur, ardından kobalamin düzeyi azalması seruma yansır. B12 vitaminin ilk göstergelerinden biri düzeyi azalmış TCII-Cbl kompleksi olabilir (17).

2.1.14.2. Pozitif Test Sonuçları

Siyanokobalaminin veya hidroksikobalaminin 100-1000 mcg dozunda en az bir kez subkutan veya intramuskuler verilmesinden sonra biyokimyasal, hematolojik ve diğer bozuklukların düzelmesi vitamin B12 eksikliğini destekler. Belirtilen dozda siyanokobalamin ya da hidroksikobalamin verilmesinden sonra test sonucunun pozitif olduğunu kabul etmek için aşağıdaki kriterlerin en az iki tanesinin gerçekleşmesi gerekmektedir.

1- Tedavi verildikten 24 saat sonra serum demir düzeyinde %50 azalma olması

2- Tedaviden 5-10 gün sonra retikülosit sayısının artması 3- 14 günde trombositopeninin düzelmesi

4- 14 günde nötropeninin düzelmesi 5- 2-4 haftada aneminin düzelmesi

6- Var olan hipersegmente nötrofillerdeki lob sayısının 1 ayda normale dönmesi