B12 vitamin eksikliği olduğundan şüphelenilen bir hastanın ailesinden detaylı anamnez alınmalıdır. Bebeğin ve annenin beslenme şekli, ek gıdaya başlama zamanı, başta gastrointestinal sistemi ilgilendiren cerrahi operasyon geçirip geçirmediği, kronik hastalık, parazit hikayesinin olup olmadığı sorgulanmalıdır. İlk aşamada serum vitamin B12 düzeyi tetkik edilen hastaların homosistein, metilmalonik asit düzeyi dahil biyokimyasal verileri incelenmeli, periferik yayma ve kemik iliği incelemesi yapılmalıdır. Hastada vitamin B12 eksikliği tanısı konulduktan sonra etyolojiye yönelik araştırmaya geçilebilir.
Tam Kan Sayımı: Genellikle ortalama eritrosit hacmi (MCV) ve ortalama eritrosit hemoglobinin (MCH) arttığı makrositik anemi görülebilir. Tabloya nötropeni ve trombositopeni eşlik edebilir. Hastada vitamin B12 eksikliği ile beraber kronik
33
hastalık anemisi, talasemi ve demir eksikliği anemisi gibi mikrositer anemi nedenleri eşlik ediyorsa MCV’de artış görülmeyebilir (48,49)
Periferik Yayma: Nötrofil hipersegmentasyonu saptanır. Nötrofil hipersegmentasyonu demek için 100 adet segmentli nötrofil sayılır. Beş loblu en az 5 tane veya 6 loblu bir tane nötrofil sayılması gerekmektedir. Makrositoz, kliniği oturmamış vakalarda çok güvenilir bir bulgu değildir. Howell-Jolly cisimcikleri ve normoblastlar saptanabilir. Eritrositlerde anizoitoz, poikilositoz görülür. Bazı eritrositler oval, makrositik görünümde ve fragmantasyonludur (17).
Kemik İliği İncelemesi: Eritroid seri başta olmak üzere her üç seri elemanlarında megaloblastik değişiklikler saptanır. Kemik iliği hiperselüller bulunur. Bu nedenle lösemi ile ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Hiperplazik eritroid seri geç dönemde megaloblastik olma eğilimdedir. Dev metamiyelositler, bandlar, artmış hipersegmente ve büyük megakaryositler görülür (17,50,51)
Biyokimyasal Bulgular: Saptanan bulguların çoğu kobalamin eksikliğine spesifik değilken verilen tedaviden fayda görülmesi B12 vitamin eksikliğinin etyolojiden sorumlu olduğuna işaret eder. Hastalarda inefektif eritropoez vardır. Bilirubin, demir, laktat dehidrogenaz ve transferrin saturasyonu artarken; alkalen fosfataz, potasyum, kolesterol, lipit ve immunglobulin seviyeleri azalmış olarak saptanabilir (17,41).
Megaloblastik anemi saptanan hastalarda folat düzeyinin normal veya artmış olması B12 vitamini eksikliğini destekleyen bulgulardandır.
2.1.14.1. B12 Vitamini Serum Düzeyleri
Hastalarda bilirubin, demir, laktat dehidrogenaz ve transferrin satürasyonları düzeyleri artarken; alkalen fosfataz, potasyum, kolesterol ve lipit düzeyinde düşme saptansa da kobalamin eksikliğinin en güvenilir göstergesi serum kobalamin seviyesinin azalmasıdır. Laboratuvarda kullanılan metotlara göre farklılık gösterse de vitamin B12’nin referans aralıkları yetişkinlerde 220-940 pg/ml arasında
34
değişmektedir. (64) 220 pg/ml altındaki düzeyler genellikle kobalamin eksikliğini gösterir. Serum vitamin B12 düzeyi 100 pg/ml ‘nin altına indiğinde megaloblastik değişiklikler başlar ancak bu düzeyde bile hastaların sadece %20-30’unda kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler saptanmıştır. Serumda görülen vitamin B12 düzeyi hepatik kobalamin deposunu göstermektedir. (2,17,49).
Hastaların az bir kısmında anemi ve vitamin B12 seviyesinde azalma saptanmadan fonksiyonel kobalamin eksikliği oluşabilir. Fonksiyonel kobalamin eksikliği olan hastalarda vitamin B12 seviyesi normal olabilirken; tanı artmış total homosistein düzeyi ve serum MMA seviyesi ile tanı konabilir. Vitamin B12 emilim bozukluğu olan hastalarda ilk önce TCII düzeylerinde azalma olur, ardından kobalamin düzeyi azalması seruma yansır. B12 vitaminin ilk göstergelerinden biri düzeyi azalmış TCII-Cbl kompleksi olabilir (17).
2.1.14.2. Pozitif Test Sonuçları
Siyanokobalaminin veya hidroksikobalaminin 100-1000 mcg dozunda en az bir kez subkutan veya intramuskuler verilmesinden sonra biyokimyasal, hematolojik ve diğer bozuklukların düzelmesi vitamin B12 eksikliğini destekler. Belirtilen dozda siyanokobalamin ya da hidroksikobalamin verilmesinden sonra test sonucunun pozitif olduğunu kabul etmek için aşağıdaki kriterlerin en az iki tanesinin gerçekleşmesi gerekmektedir.
1- Tedavi verildikten 24 saat sonra serum demir düzeyinde %50 azalma olması
2- Tedaviden 5-10 gün sonra retikülosit sayısının artması 3- 14 günde trombositopeninin düzelmesi
4- 14 günde nötropeninin düzelmesi 5- 2-4 haftada aneminin düzelmesi
6- Var olan hipersegmente nötrofillerdeki lob sayısının 1 ayda normale dönmesi
35
7- 14 günde MCV’de 5 fl veya daha fazla azalma olması
8- 14 gün içinde plazma MMA ve total homosistein seviyelerinde azalma olması
2.1.14.3. Serum Mma ve Total Homosistein Seviyesi
Vitamin B12 eksikliğinde metilmalonik asit (MMA)vücutta yeterince metabolize edilemez. Hem çocuklarda hem de yetişkinlerde kobalamin eksikliği olduğunda MMA vücutta birikir. Pernisiyöz anemili hastaların bir kısmında idrarda MMA bulunur. MMA düzeyinin artması vücutta nörolojik ve hematolojik bulguların ortaya çıkmasından önce olur. Siyanokobalamin ya da hidroksikobalamin verilmesinden yaklaşık 1 hafta sonra normal sınırlara düşer (17,47).
Total homosistein seviyesi ise kobalamin eksikliğinde artmasının yanı sıra folat eksikliği olduğunda da artar. Homosistein proteinlerin sülfidril gruplarına bağlandığından eğer plazmadaki düzeyi azsa tespit edilemeyebilir. Hastaya kobalamin verilmesinin ardından eğer homosistein seviyesi azalmıyorsa folik asit eksikliği de düşünülmelidir. Vitamin takviyesinden birkaç gün veya hafta sonra total plazma homosistein konsantrasyonlarında azalma olur. Artmış homosistein düzeyinin artmış kanser, kardiyovasküler hastalık, serebral stroke riski ve nöral tüp defekti gelişimi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (17,47,52).
B12 vitamini eksikliğinde hem MMA hem de homosistein artar ancak homosistein folat eksikliğinde de arttığından MMA kobalamin eksikliği için daha iyi bir göstergedir. Metilmalonik asit seviyesi artışı, aynı zamanda serum kobalamin düzeyinin düşmesinden daha erken olduğundan değerli bir tanısal belirteçtir (53).
Schilling Testi: Üç aşamadan oluşan B12 vitamininin emilim defektinin hangi basamakta olduğunu gösteren bir testtir. Hastaya açlık sonrasında 0,5-1 mg radyoaktif işaretli siyanokobalamin (57 Co-B12) oral yoldan verilir. Radyoaktif işaretli B12 vitamininin diğer dokular tarafından tutulumunu engellemek için oral verilen B12 vitamininden iki saat sonra 1000 mcg radyoaktif olmayan B12 vitamini intramüsküler olarak verilir. Bu aşamada sağlıklı kişilerde oral alınan radyoaktif B12 vitamininin
36
idrarla atılımı %15’in üzerindedir. Pernisiyöz anemisi olan hastalarda ise %5’in altındadır. Hastaya verilen radyoaktif iyotu hastanın kusmadığından, 24 saat boyunca tüm idrarını topladığından ve böbrek fonksiyonlarının normal olduğundan emin olunmalıdır.
İkinci aşamada intrensek faktör eksikliği sorgulanır ve radyoaktif B12 vitamini ile beraber intrensek faktör verilir. Bu basamakta sorun olması durumunda radyoaktif B12 vitamini itrahı normal düzeylere geriler.
Üçüncü basamakta barsaklarda B12 vitaminini kullanan mikroorganizmaları dışlamak için hastaya 5 gün boyunca barsak florasına etkili antibiyotik verilir. Bu tedavinin sonunda ikinci aşama aynen tekrarlanır. Patoloji barsaktaki mikroorganizma ya da parazit ise tedavi sonrasında üçüncü aşamadaki Schilling testi normal sonuçlanır (17,42,49).
Gıda Schilling Testi: Rutin kullanılan bir test değildir. Çünkü klasik Schilling testinin aksine standardize şekilde uygulanamamaktadır. Bu hastalarda genellikle atrofik gastrit vardır ya da mide asit salınımında yetersizlik mevcuttur. Bu hastalar oral yolla aldıkları besinleri yeterince absorbe edemezken, su ile alınan kobalaminin emiliminde sorun yoktur (17).
Deoksiüridin Supresyon Testi: Diğer testlerden farklı olarak kemik iliği hücreleri, tam kan veya lenfositler üzerinde uygulanabilen in vitro bir testtir. DNA sentezinin basamaklarında kofaktör olarak kobalamin ve folata ihtiyaç duyulur. Bu testte folat ile birlikte ya da tek tek kobalamin eksikliğinde timidilat sentazın aktivitesinin azaldığı gösterilir. Deoksiüridin metilasyona uğrayarak timidin oluşturur. Deoksiüridinin hücre içinde birikmesi timidilat sentaz enzim aktivitesinin azaldığını gösterir (17,42).
Diğer Testler: Çok sık kullanılmamakla beraber kobalamin metabolizmasını ölçen başka testler de bulunmaktadır. Aminoasit ölçümü, transkobalamin II miktarının ölçümü, fekal atılım testi, fibroblastlarda komplemantasyon çalışmaları, intrensek faktörün direk ölçümü ve mide pariyetal hücrelerine karşı antikor ölçümü bu testlerden bazılarıdır.
37