G‹R‹fi
Mide polipleri, mide epitelinden ya da submukozadan köken alan ve lümene do¤ru ç›k›nt› yapan sesil ya da sapl› lezyon-lard›r (1). Mide poliplerine endoskopik giriflimler s›ras›nda yaklafl›k %2-6 oran›nda rastlanmaktad›r (2,3). Bunlar genel-likle asemptomatik olmakla birlikte kanama, anemi, kar›n a¤-r›s› ve gastrik ç›k›fl obstrüksiyonuna neden olabildikleri bilin-mektedir. Midede en s›k görülen polipler hiperplastik ve fun-dik gland polipleri olarak bildirilmektedir. Ancak poliplerin yerleflimleri ve histolojik tipleri genellikle çal›flmalar›n yap›l-d›¤› bölgelere göre de¤ifliklik göstermektedir. Helikobakter pilori (Hp) enfeksiyonunun s›k oldu¤u yerlerde hiperplastik ve adenomatöz poliplerin, fundik gland poliplerinden daha
s›k görüldü¤ü bildirilmektedir (4,5). Hp enfeksiyon s›kl›¤›n›n az, proton pompa inhibitörü (PP‹) ilaç kullan›m›n›n fazla ol-du¤u bat› ülkelerinde ise fundik gland polipleri daha s›k gö-rülmektedir (2,6). Sadece poliplerin de¤il, polip çevresindeki mide mukozas›n›n endoskopik ve histopatolojik özellikleri-nin de¤erlendirilmesi hastan›n tan›s› ve tedavisinde önemli faydalar sa¤lar (7).
Bu çal›flman›n amac›, mide polibi saptanan hastalar›n demog-rafik özellikleri ile poliplerinin yerleflim yerleri, histopatolojik tipleri, Hp infeksiyonu ve mide mukoza de¤ifliklikleri ile ilifl-kilerini araflt›rmakt›r.
E
En
nd
do
ossk
ko
op
piik
k iin
ncce
elle
em
me
ed
de
e ssa
ap
ptta
an
na
an
n m
miid
de
e p
po
olliip
plle
erriin
niin
n y
ye
errlle
eflfliim
mii,, h
hiisstto
op
pa
atto
ollo
ojjiik
k
ttiip
plle
errii v
ve
e
H
He
elliik
ko
ob
ba
ak
ktte
err p
piillo
orrii iin
nffe
ek
kssiiy
yo
on
nu
u iille
e iilliiflflk
kiissii
Location of endoscopic examination-detected gastric polyps, histopathological types and association
with Helicobacter pylori infection
Müjde SOYTÜRK1
, Seda AKKAYA ÖZD‹NÇ1
, Sülen SARIO⁄LU2
, Özgül SA⁄OL2
, Gözde Dervifl HAK‹M1
, Ömer TOPALAK1
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Gastroenteroloji Bilim Dal›,2Patoloji Ana Bilim Dal›, ‹zmir
2012; 20(1): 01-04
Ö
ÖZZGGÜÜNN AARRAAfifiTTIIRRMMAA
‹letiflim:Müjde SOYTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›,
‹nciralt›, ‹zmir, Türkiye Tel: + 90 232 412 37 07 • E-mail: mujde.soyturk@deu.edu.tr
Gelifl Tarihi:17.04.2012Kabul Tarihi:25.05.2012
Background/aims: Gastric polyps are usually asymptomatic and found in
appro-ximately 2-6% of upper gastrointestinal endoscopic procedures. Hyperplastic polyps and fundic gland polyps are the two most common subtypes of gastric polypoid lesions. The aim of this study was to determine the characteristics of pa-tients with gastric polyps diagnosed through endoscopy, the histological characte-ristics and location of the polyps and the presence or not of Helicobacter pylori in-fection. Materials and Methods: Dyspeptic patients with gastric polypoid lesions detected by upper gastrointestinal endoscopy at Dokuz Eylül University Gastroen-terology Clinic between January 2010 and June 2012 were analyzed retrospecti-vely. Data including the patients' age and sex, the number, location and histopat-hologic type of polyps and the presence of Helicobacter pylori infection were re-corded. Eighty patients with gastric polypoid lesion (63 F, 17 M, mean age: 60.1±12.8 years) were enrolled in the study. One-hundred and seventy-four gas-tric polypoid lesions were identified in 80 patients. Results: Polypoid lesions we-re commonly located in the corpus (64%), followed by fundus (24%) and antrum (20%). The most frequently encountered histopathologic subtype of gastric poly-poid lesions was hyperplastic polyp (48%), followed by foveolar hyperplasia (21%), fundic gland polyps (20%), neuroendocrine tumor (9%), adenoma (1%), hamartomatous (1%) and inflammatory fibroid polyp (1%). Hyperplastic polyps were primarily single, whereas fundic gland polyps tended to be multiple. Hyperp-lastic polyps were associated with Helicobacter pylori infection, chronic active gas-tritis and intestinal metaplasia. Conclusions: The most frequently encountered histopathologic subtype of gastric polypoid lesions was hyperplastic polyp. The prevalence of neuroendocrine tumors seems to be higher than that reported earli-er, most likely because of the widespread use of proton pump inhibitors.
Key words: Gastric polyp, endoscopy, Helicobacter pylori, hyperplastic, fundic
Amaç: Gastrik polipler genellikle asemptomatiktir ve endoskopik giriflimler
s›ras›nda yaklafl›k %2-6 oran›nda rastlanmaktad›r. Midede en s›k fundik gland polipleri ile hiperplastik polipler görülmektedir. Çal›flman›n amac› DE-ÜTF Gastroenteroloji klini¤inde yap›lan üst gastrointestinal sistem endosko-pileri s›ras›nda saptanm›fl mide poliplerinin yerleflim yerini, histopatolojik tiplerini ve Helikobakter pilori infeksiyonu ile olan iliflkilerini araflt›rmakt›r.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2010 - Haziran 2011 tarihleri aras›nda DEÜTF
Gas-troenteroloji Klini¤i’nde yap›lan endoskopik incelemeler s›ras›nda mide poli-bi saptanm›fl olan 80 hasta (63 K, 17 E, Ort. Yafl: 60.12±12.76) ve bu hasta-lardan ç›kar›lm›fl olan toplam 174 polibe ait veriler retrospektif olarak gözden geçirilmifltir. Bulgular: Mide polipleri 51 olguda (%64) korpus, 19 olguda (%24) fundus, 16 olguda (%20) antrumda yerleflmifltir. Histolojik olarak; 38 olguda (%47,5) hiperplastik polip, 16 olguda (%20) fundik gland polibi, 7 olguda (%8,8) nöroendokrin tümör, 2 olguda (%2,5) adenomatöz polip, 1 ol-guda (%1,3) hamartamatöz polip, 1 olol-guda (%1,3) inflamatuar fibroid polip ve 17 olguda (%21,3) faveolar hiperplazi saptan›rken 1 olguda (%1,3) polip spesifiye edilememifltir. Hiperplastik polipler genellikle tek bulunma e¤ili-minde iken fundik polipler multipl olma e¤ilie¤ili-mindeydi. Tart›flma: Midede en s›k görülen polipler hipeplastik poliplerdir. Hiperplastik poliplerin Heliko-bakter pilori enfeksiyonu ile midedeki gastrit ve intestinal metaplazi ile iliflki-si mevcuttur. Midede nöroendokrin tümör s›kl›¤› artmaktad›r.
SOYTÜRK ve ark.
2
Resim 1. Hiperplastik polip.
Resim 3. Adenomatöz polip.
Resim 4. Nöroendokrin tümör.
Resim 5. Hamartamatöz polip.
GEREÇ ve YÖNTEM
Ocak 2010 - Haziran 2011 tarihleri aras›nda DEÜTF Gastro-enteroloji Klini¤inde yap›lan üst gastrointestinal sistem en-doskopileri s›ras›nda mide polibi saptanm›fl olan 80 hastaya (63 K, 17 E, Ort. Yafl: 60.12±12.76) ait veriler retrospektif olarak gözden geçirilmifltir. 80 hastadan ç›kar›lm›fl olan 174 polipin yerleflim yeri ile hem polip hem de gastrik mukoza-dan al›nan biyopsilerin histopatolojk inceleme sonuçlar› de-¤erlendirmeye al›nm›flt›r.
Tüm üst gastrointestinal sistem endoskopileri s›ras›nda mida-zolam (intravenöz) ile sedasyon sa¤lanm›fl ve %10’luk lido-kainin topikal yolla uygulamas› ile farengeal anestezi yap›l-m›flt›r. Tüm poliplere ya koter kullanarak ya da biyopsi for-sepsi ile endoskopik polipektomi uygulanm›flt›r. Hiçbir has-tada iflleme ait komplikasyon geliflmemifltir. Polip saptanan hastalarda efllik eden mide mukozas›na ait histopatolojik de-¤ifliklikleri ve Hp varl›¤›n› araflt›rmak amac›yla antrum ve korpustan en az birer adet olmak üzere multipl biyopsiler al›nm›flt›r. Hp varl›¤› veya yoklu¤u hem h›zl› üreaz test hem de histopatolojik inceleme sonucuna göre de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
Mide polipleri 51 olguda (%64) korpus, 19 olguda (%24) fundus, 16 olguda (%20) antrum, 6 olguda (%8) kardiya, 4 olguda (%5) bulbusta ve 1 olguda (%1,3) pilorda yerleflim göstermekteydi. Hastalar›n 17 (%21,3)’sinde midede birden fazla lokalizasyonda polip saptanm›flt›. Histolojik olarak; 38 olguda (%47,5) hiperplastik polip, 16 olguda (%20) fundik gland polibi, 7 olguda (%8,8) nöroendokrin tümör, 2 olguda (%2,5) adenomatöz polip, 1 olguda (%1,3) hamartamatöz polip, 1 olguda (%1,3) inflamatuvar fibroid polip ve 17 olgu-da (%21,3) faveolar hiperplazi saptan›rken 1 olguolgu-da (%1,3) polip spesifiye edilememiflti (Resim 1-5).
Olgular›n 33’ünde (%41,3) tek polip mevcutken, 9 olguda (%11,3) iki polip, 38 olguda (%47,5) ise üç ve daha fazla po-lip vard›. Multipl polibi olan 47 olgunun 43’ünde (%91,5) poliplerin histolojik tipi ayn› bulunurken 4 olguda (%8,5)
Mide polipleri
3
AD: Anlaml› de¤il
AD: Anlaml› de¤il
bi olan olgular›n %37,8’inde intestinal metaplazi mevcuttu ve aradaki fark anlaml› idi (p: 0,01). Hiperplastik polibi olan ol-gularda Hp infeksiyonu s›kl›¤› (%37,8), fundik gland polibi olanlara (%13,3) göre daha yüksek olmakla birlikte arada an-laml› fark saptanmad›.
Nöroendokrin neoplazili 6 olgunun 4’ünde midede intestinal metaplazi saptan›rken, 2 olguda atrofik gastrit mevcuttu. Ol-gular›n hiçbirinde Hp enfeksiyonu mevcut de¤ildi.
TARTIfiMA
Endoskopik giriflimler s›ras›nda mide poliplerinin görülme s›kl›¤› %2-6 oran›nda bildirilmektedir (2,3). Poliplerin görül-me s›kl›¤› ve histopatolojik tipleri co¤rafik bölgeler aras›nda farkl›l›k göstermektedir. Mide poliplerinin de¤erlendirildi¤i retrospektif bir çal›flmada, mide polibi görülme yafl›n›n 22-87 aras›nda de¤iflti¤i ancak özellikle 60 yafl üzeri hastalarda bir-den fazla polip bulunma olas›l›¤›n›n artt›¤› gözlenmifltir. Bu çal›flmada en s›k görülen polip tipi hiperplastik polip (%70) olarak bildirilmifltir (4). Benzer bir çal›flmaya endoskopi s›ra-s›nda polip saptanan 26.000 hasta dahil edilmifltir. Yine bu çal›flmada da poliplerin %70’ini hiperplastik poliplerin, %12’sini adenomatöz poliplerin, %16’s›n› ise fundik gland poliplerinin oluflturdu¤u görülmüfltür (5). Bizim çal›flmam›z-da çal›flmam›z-da hiperplastik polip (%48) en s›k görülen polip tipi idi. Bunu faveolar hiperplazi (%21), fundik gland polipleri (%20) ve nöroendokrin tümörler (%9) izliyordu. Çal›flmam›zda mi-desinde tek polip saptanan hastalar›n yafl ortalamas› 56 iken 2 veya üzerinde polip saptanan hastalar›n yafl ortalamas› 63 idi ve arada anlaml› fark (p: 0.03) mevcuttu. Bu bulgu daha önceki çal›flmalar›n sonuçlar› ile uyumludur. Baflka bir deyifl-le 60 yafl üzeri hastalarda midede multipl polip saptanma ola-s›l›¤› artmaktad›r.
Hiperplastik polipler, Hp enfeksiyonu ve atrofik gastrit ile iliflkilidir. Hp enfeksiyonunun s›k oldu¤u co¤rafik bölgelerde hiperplastik ve adenomatöz poliplerin, fundik gland poliple-rinden daha s›k görüldü¤ü bilinmektedir (4,5). Hp enfeksiyo-nunun fundik gland poliplerinin geliflmesine karfl› koruyucu oldu¤u görülmüfltür. Fundik gland polibi bulunan hastalarda Hp enfeksiyonu oran›n›n düflük oldu¤u bildirilmektedir (2). Hp eradikasyonu ile hiperplastik poliplerin geriledi¤ini göste-ren çal›flmalar da mevcuttur (8,9). Çal›flmam›zda hiperplastik polibi olan hastalarda Hp enfeksiyonu s›kl›¤› (%38) fundik gland polibi olanlara (%13) göre daha yüksek olmas›na ra¤-men arada istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmam›flt›r. Bu durum vaka say›s›n›n az olmas›na ba¤lanabilir. Hiperplastik polibi olan hastalarda intestinal metaplazi ve atrofik gastrit saptanma oranlar› s›ras›yla %38 ve %8 iken fundik gland po-libi olan hastalar›n hiç birinde intestinal metaplazi ya da atro-fik gastrit mevcut de¤ildi. ‹ntestinal metaplazi varl›¤› hiperp-lastik polipli hasta grubunda anlaml› düzeyde yüksekti (p: 0,01). Hp enfeksiyonunun hiperplastik polipli hasta grubun-farkl› histolojik tipte polipler oldu¤u saptanm›flt›r. Midede
tek polip saptanan olgular ile 2 veya üzeri say›da polip sapta-nan olgular›n demografik özellikleri ve poliplere ait özellikler Tablo 1’de verilmifltir. Tablo 1’de görüldü¤ü gibi multipl po-lip saptanan olgular›n yafl›, tek popo-lip saptanan olgulara göre istatistiksel olarak anlaml› derecede daha büyük bulunmufltur (p:0,03). Gruplar aras›nda cinsiyet, Hp infeksiyonu, intestinal metaplazi ve/veya atrofik gastrit varl›¤› aç›s›ndan anlaml› fark saptanmam›flt›r.
Hiperplastik polip ve fundik gland polibi saptanan olgulara ait özelliklerin karfl›laflt›r›ld›¤› analize hem hiperplastik hem de fundik gland polibi bulunan bir olgu dahil edilmemifltir. Tablo 2’de görüldü¤ü gibi fundik gland polibi saptanan olgu-lar›n yafl›, hiperplastik polip saptanan olgulardan anlaml› dü-zeyde daha yüksek bulunmufltur (p: 0,01). Fundik gland po-liplerinin hepsi multipl iken hiperplastik polipler %37,8 ora-n›nda multipl bulunuyordu ve arada anlaml› fark vard› (p: 0,01). Fundik gland polibi saptanan hastalar›n hiç birisinde midede intestinal metaplazi saptanmazken, hiperplastik
poli-Tablo 1. Tek ya da multipl polip saptanan olgulara ait
de-mografik verilerin, H. pilori infeksiyonu, intestinal metap-lazi ve atrofik gastrit s›kl›¤›n›n karfl›laflt›rmas›
Özellikler Tek polip Multipl polip p saptanan olgular saptanan olgular
(n: 33) (n: 47) Yafl (Ortalama±SD) 56,4±13,4 62,7±11,8 0,03 Cins (K/E) 24/9 39/8 AD H. pilori infeksiyonu 11 12 AD n (%) (%33,3) (%25,5) ‹ntestinal metaplazi 9 14 AD n (%) (%27,3) (%29,8) Atrofik gastrit 5 2 AD n (%) (%15,2) (%4,3)
Tablo 2. Hiperplastik polip ve fundik gland polibi
sap-tanan olgular›n karfl›laflt›rmas›
Özellikler Hiperplastik Fundik gland p polip saptanan polibi saptanan
olgular olgular (n: 37) (n: 15) Yafl (Ortalama±SD) 57,2±14,7 67,5±6,9 0,01 Cins (K/E) 29/8 13/2 AD Tek/multipl polip 13/24 0/15 0,01 H. pilori 14 2 AD n (%) (%37,8) (% 13,3)
Kronik aktif gastrit 35 10 AD
n (%) (%94,6) (%66,7)
‹ntestinal metaplazi 14 0 0,01
n (%) (%37,8)
Atrofik gastrit 3 0 AD
da daha yüksek düzeyde bulunmas›, intestinal metaplazi ora-n›n›n yüksekli¤ini de aç›klayabilir.
Ülkemizde yap›lm›fl baflka bir çal›flmada 91 hastaya ait mide-deki 150 polipoid lezyon retrospektif olarak de¤erlendirilmifl-tir. Poliplerin en s›k yerleflti¤i lokalizasyonlar antrum (%41), kardiya (%27) ve korpus (%23) olarak saptanm›flt›r. Poliple-rin histopatolojik tipleri saptanma s›kl›¤›na göre s›ras›yla; hi-perplastik (%46), faveolar hiperplazi (%18), fundik gland po-libi (%14), adenom (%3) ve nöroendokrin tümör (%1) olarak bildirilmifltir. Hp enfeksiyonu s›kl›¤› ise %44 bulunmufltur. Hastalar›n %32’sinde multipl polip bulundu¤u, hiperplastik poliplerin %32’si multipl bulunma e¤iliminde iken fundik gland poliplerinin tümünün multipl bulundu¤u bildirilmifltir. Çal›flmam›zda poliplerin s›ras›yla en s›k korpus (%64), fun-dus (%24) ve antrumda (%20) yerleflti¤i görülmüfltür. Hasta-lar›n %21’inde midede birden fazla lokalizasyonda polip sap-tanm›flt›r. Yukar›da sözü geçen çal›flmayla benzer flekilde fun-dik gland poliplerinin hepsi multipl iken hiperplastik polip-ler %37,8 oran›nda multipl bulunuyordu ve arada anlaml› fark vard› (p: 0,01).
Polipler ço¤unlukla endoskopik olarak kolayca tan›nabilmek-le birlikte, mide lümenine protrüde olmufl her tan›nabilmek-lezyon histo-patolojik inceleme sonucu ile do¤rulanmadan polip tan›s› ko-nulmamal›d›r. Çal›flmam›zda, 17 hastada endoskopik olarak “polipoid lezyon” fleklinde tan›mlanm›fl lezyonlar, histopato-lojik inceleme sonucunda faveolar hiperplazi olarak tespit edilmifltir. Faveolar hiperplazinin hiperplastik poliplerin
ön-cülü olabilece¤i düflünülmekle birlikte bu konu henüz tam olarak aç›kl›k kazanmam›flt›r (10).
Nöroendokrin tümörler, polipoid lezyon olarak büyüyebilirler ve en s›k korpusta bulunmalar›na ra¤men etiyolojiye ba¤l› ola-rak antrumda da yerleflebilirler. Genellikle düzgün yüzeyli, se-sil ve genifl tabanl› nodüllerdir. Son y›llarda nöroendokrin tü-mörlerin s›kl›¤›n›n artt›¤›na dair kan›tlar mevcuttur (11). Ça-l›flmam›zda poliplerin %9’unu nöroendokrin tümörlerin olufl-turdu¤u görülmüfltür. Bu oran daha önce benzer çal›flmalarda bildirilenlerden daha yüksektir (2-5). Olgu say›s› az olmakla birlikte bu sonuç, midede nöroendokrin tümör s›kl›¤›n›n art-t›¤›n› düflündürmektedir. Pernisiyöz anemi ve kronik atrofik gastrit nöroendokrin tümör geliflimi aç›s›ndan risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Mide asidinin yoklu¤unda geliflen hipergastrinemi nöroendokrin hücre hiperplazisine yol aç-maktad›r. Bu nedenle uzun süreli PP‹ ilaç kullan›m›n›n hiper-gastrinemiye yol açarak nöroendokrin hücre hiperplazisini uyard›¤› düflünülmektedir (12,13). Çal›flmam›zda nöroendok-rin tümör bulunan 6 olgunun 4’ünde midede intestinal me-taplazi saptan›rken, 2 olguda atrofik gastrit oldu¤u ve hiçbi-rinde Hp enfeksiyonu bulunmad›¤› görülmüfltür.
Sonuç olarak; çal›flmam›zda midede en s›k görülen polipler hiperplastik poliplerdir. Hiperplastik poliplerde Hp enfeksi-yonu ile efllik eden mide mukozas›nda kronik aktif gastrit ve intestinal metaplazi s›kl›¤› yüksektir. Fundik gland polipleri 2. s›kl›kta görülen poliplerdir ve multipl olma e¤ilimindedir-ler. Mide de nöroendokrin tümör s›kl›¤› artmaktad›r. SOYTÜRK ve ark.
4
KAYNAKLAR
1. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, et al. The management of gas-tric polyps. Gut 2010;59:1270-6.
2. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. The current spec-trum of gastric polyps: a 1-year national study of over 120,000 patients. Am J Gastroenterol 2009;104:1524-32.
3. Gencosmanoglu R, Sen-Oran E, Kurtkaya-Yapicier O, et al. Gastric poly-poid lesions: analysis of 150 endoscopic polypectomy specimens from 91 patients. World J Gastroenterol 2003;9:2236-9.
4. Archimandritis A, Spiliadis C, Tzivras M, et al. Gastric epithelial polyps: a retrospective endoscopic study of 12974 symptomatic patients. Ital J Gastroenterol 1996;28:387-90.
5. Morais DJ, Yamanaka A, Zeitune JM, Andreollo NA. Gastric polyps: a ret-rospective analysis of 26,000 digestive endoscopies. Arq Gastroenterol 2007;44:14-7.
6. Jalving M, Koornstra JJ, Wesseling J, et al. Increased risk of fundic gland polyps during long-term proton pump inhibitor therapy. Aliment Phar-macol Ther 2006;24:1341-8.
7. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Management of gas-tric polyps: a pathology-based guide for gastroenterologists. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:331-41.
8. Ljubicic´ N, Banic´ M, Kujundzic´ M, et al. The effect of eradicating Helico-bacter pylori infection on the course of adenomatous and hyperplastic gastric polyps. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:727-30.
9. Ohkusa T, Takashimizu I, Fujiki K, et al. Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter pylori. A rando-mized, clinical trial. Ann Intern Med 1998;129:712-5.
10. Oberhuber G, Stolte M. Gastric polyps: an update of their pathology and biological significance. Virchows Arch 2000;437:581-90.
11. Lawrence B, Gustafsson BI, Chan A, et al. The epidemiology of gastroen-teropancreatic neuroendocrine tumors. Endocrinol Metab Clin North Am 2011;40:1-18.
12. Kokkola A, Sjoblom S, Haapiainen R, et al. The risk of gastric carcinoma and carcinoid tumours in patients with pernicious anaemia: A prospec-tive follow-up study. Scand J Gastroenterol 1998;33:88-92.
13. Laine L, Ahnen D, McClain C, et al: Potential gastrointestinal effects of long-term acid suppression with proton pump inhibitors. Aliment Phar-macol Ther 2000;14:651-68.
