1)
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Fetal Maternal T›p Ünitesi Uzman›, Dr.
2)
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›, Prof. Dr.
D
own sendromu (trizomi 21) insanlarda en s›k görü-len kromozom anomalisi türü olup her ›rktan, yafl-tan ve ekonomik seviyeden insan› etkilemektedir. Bafll›ca ortaya ç›k›fl nedeni kromozom anomalisidir. Tahmi-nen her 600 ile 800 çocuktan biri, fazladan bir kromozomun bulunmas›ndan kaynaklanan bir do¤um anomalisi olanDown sendromu ile do¤maktad›r. Amerika Birleflik Devlet-lerinde 400.000’in üzerinde insan Down sendromludur.1,2 Son zamanlarda yap›lan bir araflt›rmada Fransa’da trizomi 21 s›kl›¤› 292 de 1 olarak bulunmufltur (51/14 909).3
Baflbakanl›k Devlet ‹statistik Enstitüsü Baflkanl›¤› ve Baflbakanl›k Özürlüler Dairesi Baflkanl›¤› iflbirli¤i ile Tür-kiye genelinde yap›lan “Özürlüler Araflt›rmas›” sonucunda Özet
Down sendromu insanlarda en s›k görülen kromozom anomalisi türü olup her ›rktan, yafltan ve ekonomik seviyeden insan› etkile-mektedir. Zeka gerili¤i yapmas› ve erken yaflta ölüme neden olma-s› nedeniyle önde gelen toplumsal sorunlardan olan Down send-romu olgular›n›n tümü olmasa da önemli k›sm›, gebelik dönemin-de çeflitli tan› yöntemleriyle tan›nabilmektedir. ‹lk trimestr tarama testi ve ense kal›nl›¤› ölçümü, üçlü test, ikinci düzey ultrasonogra-fi ile Down sendromu anomalisi aç›s›ndan yüksek riski olan gebe-leri tespit etmek mümkündür. 11. gebelik haftas›ndan sonra yap›-lan koryon villüs örneklemesi ve 16. gebelik haftas›ndan sonra ya-p›lan amniyosentezle gebeli¤in erken dönemlerinde kesin olarak kromozomal anomaliler tan›nabilmektedir. Bu durumlarda aileye do¤acak olan fetusun prognozu hakk›nda ve olabilecekler hakk›n-da multidisipliner hakk›n-dan›flmanl›k hizmeti vermek ve ailenin gebeli¤in devam› veya sonland›r›lmas› karar›na sayg› gösterip desteklemek gerekir.
Biz burada Down sendromlu bir bebe¤in prenatal ve postnatal bulgular›n› sunup, bu sendromlu bebeklerin anne karn›nda tan›na-bilmesini sa¤layabilecek prenatal tan› yöntemlerini özetlemeye ça-l›flt›k.
Anahtar sözcükler: Down sendromu, üçlü test, prenatal tan› yön-temleri.
Summary
Down syndrome is the most frequently seen chromosomal anom-aly in the world. It is one of the major problems in the population as it is characterized by mental retardation and it causes death in young ages. Most of the cases with Down syndrome can be rec-ognized in-utero with the help of invasive and noninvasive prena-tal diagnostic tests. Nuchal transclucency measurement and first trimester screening test, triple test, second level ultrasonography can detect high risk pregnancies for Down syndrome. Chorionic villus sampling done after 11th weeks of pregnancy and amnio-centesis done after 16th week of pregnancy can confirm chro-mosomal abnormalities prenatally. When fetal abnormality is con-firmed, the family should be informed and multidiciplinary coun-selling to the family by obstetrician, pediatrician and geneticist should be given about the fetal prognosis. Parent’s decision of continuing the pregnancy or termination of pregnancy should be supported.
Here we present prenatal and postnatal findings of a fetus with Down syndrome. Recent prenatal and postnatal screening and diagnostic methods of Down syndrome are also summarized.
Key words: Down syndrome, triple test, prenatal diagnostic methods.
Anne Karn›nda Down Sendromu Tan›s›na
Güncel Yaklafl›mlar ve Bir Olgu Sunumu
CURRENT APPROACH TO PRENATAL DIAGNOSIS OF DOWN SYNDROME AND A CASE REPORT
Alin Baflgül Yi¤iter1
, Zehra Nefle Kavak2
Türk Aile Hek Derg 2006; 10(4): 178-182
engelli olan nüfusun toplam nüfus içindeki oran› %12.29 olarak belirlenmifltir.4
On Dokuz May›s Üniversitesi zihin engelli çocuklar için e¤itim, uygulama ve araflt›rma merke-zi’ne 1997-2000 tarihleri aras›nda 510, Metin Sabanc› Spas-tik Çocuklar Merkezi’ne 1996-2001 tarihleri aras›nda 11.100, Isparta Spastik Çocuklar E¤itim ve Rehabilitasyon Merkezi’ne 1993-2000 tarihleri aras›nda 409 baflvuru yap›l-m›flt›r.5-7
Yine Trakya Üniversitesi Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar için E¤itim Araflt›rma ve Uygulama Merkezine baflvuran 1167 olgudan 49’unda (%4.2) Down sendromu saptanm›flt›r.8
Zeka gerili¤i yapmas› ve erken yaflta ölüme neden olmas› nedeniyle önde gelen toplumsal sorunlardan olan Down sendromu olgular›n›n tümü olmasa da önemli bir k›sm›, gebelik döneminde çeflitli tan› yöntemleriyle tan›-nabilmekte ve ailelere gebeli¤i devam ettirme ya da sonlan-d›rma seçenekleri sunulabilmektedir.9,10
Biz burada Down sendromlu bir bebe¤in prenatal ve postnatal bulgular›n› sunup, bu sendromlu bebeklerin anne karn›nda tan›nabilmesini sa¤layabilecek prenatal tan› yön-temlerini özetlemeye çal›flt›k.
Olgu Sunumu
E. K. adl›, 34 yafl›ndaki hasta, gravida 2, para 1 olup, ge-beli¤inin 13. haftas›nda ilk trimestr tarama testi sonucunda Down sendromu riski 1:110 (yüksek risk) bulundu ve ense ödemi 2.4 mm. (kal›n) olarak ölçüldü. Hasta bu yüksek ris-ki kabullenip gebeli¤in devam›n› tercih etti ve koryon villüs örneklemesi (CVS) veya amniyosentez gibi prenatal tan› testlerini 1% oran›nda fetal kay›p riski bulundu¤undan
iste-medi. Gebeli¤in takibinde 22. gebelik haftas›nda yap›lan detayl› ultrasonografide de, hipoplazik nazal kemik, k›sa fe-mur ve humerus, orta derecede hidronefroz ve hiperokojen barsak, ayakta birinci ve ikinci ayak parma¤› aras›nda nor-mal d›fl› boflluk (sandal gap belirtisi) saptand›. Ayr›ca Down sendromlu bebeklerin fetal ultrasonografilerinde s›kça gö-rülen duodenal atrezi ile uyumlu olarak nitelendirilen mide gaz›n›n (normalde tek bir kabarc›k olarak görülür) çift ka-barc›k görünümü de bu fetusta mevcuttu. Daha sonraki ge-belik haftalar›nda da fetal yüzün 3 boyutlu ultrasonla görün-tüleri tipik bir Down sendromu vakas›n› konfirme ediyordu (Resim 1). Duedonal atrezi yüzünden oluflan ileri derecede polihidramniozdan dolay› seri amniodrenaj ifllemleri gebe-li¤in son aylar›nda uyguland›. 40.5 gebelik haftas›nda iler-lemeyen eylem sebebiyle yap›lan sezeryan ile 3600 gr. k›z bebek do¤urtuldu (Resim 2). Yap›lan kromozomal testler ve bebe¤in fiziksel özellikleri trizomi 21 tan›s›n› do¤rulad›. Bebek do¤umdan hemen sonra duodenal atrezi sebebiyle opere oldu. 2 ayl›k olan bebek flu anda iyi durumdad›r.
Tart›flma
Dr. John Langdon Down, 1866 y›l›nda, daha sonra ken-di ad› ile an›lacak olan trizomi 21’li bireyleri ciltleri vücut-lar› için çok genifl, burunvücut-lar› küçük, yüzleri düz olarak ta-n›mlad›. Mo¤ol ›rk›na mensup insanlara çekik gözlülükle-riyle benzemeleri nedeniyle Dr. Down bu bebekler için "mongoloid" terimini kullanm›fl, ancak daha sonra Asyal› bilim adamlar›n›n bask›s›yla "mongol" terimi tümüyle ter-kedilmifltir.11,12
Resim 1
2 (sol) ve 3 (sa¤) boyutlu ultrasonografi ile Down sendromlu fetusun yüz profili.
Resim 2
1959 y›l›nda Frans›z doktor, Jerome Lejuene, Down sendromunun kromozom anormalli¤inden ileri geldi¤ini be-lirlemifltir. Down sendromu olgular›n›n en s›k ortaya ç›kma flekli (%95) 21 numaral› kromozomdan üç adet bulunmas› fleklinde olur (47+XX veya XY, trizomi 21).13Trizomi 21 taramas›na ilk olarak 1970’li y›llar›n bafl›nda ileri anne ya-fl› kullan›larak baflland›. Ancak Down sendromlu çocuklar›n %85’inin 35 yafl alt› annelerden dünyaya geldi¤i görülmüfl-tür. Bu durum, genç kad›nlar›n do¤urganl›k yüzdelerinin daha yüksek olmas›yla aç›klanmaktad›r. Yine de, bir kad›-n›n Down sendromu olan bir çocuk do¤urma olas›l›¤›, ya-fl›yla birlikte artar. Örne¤in, 20 yafl›ndaki 12 haftal›k gebe-li¤i olan bir kad›nda bu olas›l›k 1068 de 1 iken, 35 yafl›nda-ki bir kad›nda 249 da 1’e, 40 yafl›ndayafl›nda-ki bir kad›nda da 68 de 1’e yükselmektedir.14
Sadece anne yafl›n›n de¤il, ayn› za-manda anne kan›ndaki çeflitli fetoplasental ürün konsantras-yonlar›n›n da göz önüne al›nd›¤› yeni tarama teknikleri 1980’li y›llar›n sonuna do¤ru kullan›lmaya baflland›. On al-t›nc› gebelik haftas›nda anne kan›ndaki alfa feto protein (AFP), ankonjuge estriol (uE3), human koryonik gonadotropin (hCG)’in median de¤erlerinin trizomi 21’li gebelerde normallere göre anlaml› flekilde farkl› düzeylerde bulunmas›, bu de¤erlerin hepsinin veya bir k›sm›n›n kulla-n›lmas› yolu ile riskli grubun belirlenebilmesine imkan sa¤-lad›.15
Türkiye'de trizomi 21 risk belirlemesinde kullan›lan en yayg›n test halen üçlü testtir. Birçok baflka ülkede de üç-lü testin halen ulusal prenatal anöploidi tarama program›n-da en önemli test olarak kullan›ld›¤›n› bilmekteyiz.3,16
Üçlü test tüm anne adaylar›na 16.-18. gebelik haftalar› aras›nda önerilen bir kan testidir. Anne aday›ndan al›nan
kanda üç ayr› hormon ölçümü yap›l›r [alfa feto protein (AFP), ankonjuge estriol (uE3), human koryonik gonadot-ropin (hCG)]. Hormon ölçüm sonuçlar›, anne aday›n›n yafl›, ve gebelik haftas›yla birlikte özel bir bilgisayar program›na girilerek iflleme tabi tutulur. Bu ifllem neticesinde anne ada-y›n›n bebe¤inde trizomi 21, trizomi 18 ve nöral tüp defekti (NTD) varolma olas›l›¤› belirlenir. Haz›rlanan üçlü test ra-porunda bu üç anormal durum için risk ayr› ayr› belirtilir. Son zamanlarda kanda üçlü test için bak›lan bu üç hormona ek olarak inhibin-A düzeylerine de bak›larak (Dörtlü test-quadriple test) testin duyarl›l›¤›n›n artt›¤› gösterilmifltir. Araflt›rmalarda bebekte Down sendromu olmas› durumunda kan inhibin-A düzeylerinin daha yüksek oldu¤u bulunmufl-tur. Bu yükseklik nedeni ile inhibin-A düzeylerinin Down sendromu için tarama testi olarak kullan›labilece¤i düflünül-müfltür. Ancak tek bafl›na de¤erlendirildi¤inde inhibin-A Down sendromlu olgular›n sadece %41'ini tan›yabilmekte-dir.17
Down sendromunda AFP ve uE3, gebelik haftas›na gö-re olmas› gegö-rekenden düflük, HCG ise olmas› gegö-rekenden yüksektir. Burada en önemli nokta testin yap›ld›¤› anda ge-belik haftas›n›n ultrasonografi ile teyid edilmifl olmas›d›r çünkü ölçümü yap›lan hormonlar›n MoM de¤erleri gebelik haftas›na göre de¤iflkenlik gösterir. Bu tarama metodu tek bafl›na anne yafl›ndan daha etkilidir ve %50–70 do¤ruluk de¤eri ile trizomi 21’li bebe¤i saptayabilmektedir.15,16
Ense kal›nl›¤› ölçümü trizomi 21’li olgular›n derilerin-deki elastisite yetersizili¤ine ba¤l› olarak ortaya ç›kmakta-d›r (Resim 3, 4). Down sendromundaki bu özel cilt de¤iflik-li¤inin, gebeli¤in ilk üç ay› içerisinde yap›lan
ultrasonogra-Resim 3
2 boyutlu ultrasonografi ile çekilmifl artm›fl ense kal›nl›¤› mevcut olan 11 hafta 3 günlük fetus görüntüsü
Resim 4
Normal ense kal›nl›¤› olan ve nazal kemi¤i bulunan 12 hafta 2 günlük fetusun ultrasonografik görüntüsü
fide artm›fl nukal translusensi (NT) olarak saptanabilece¤i 1990’l› y›llarda fark edilmifltir. ‹lk trimesterde trisomi 21’li fetuslar›n yaklafl›k %75’inde NT kal›nl›¤› artm›flt›r ve olgu-lar›n %60–70’inde burun kemi¤i yoktur. Artm›fl NT kal›nl›-¤›, trizomi 21 taramas› yan› s›ra, di¤er kromozom anomali-lerinin büyük k›sm›n›n tan›nmas›nda, major kalp ve büyük arter anomalilerinin ve pek çok nadir genetik sendromun belirlenmesinde de önemli rol oynar.17
Anne yafl›, fetusun bafl popo mesafesi ve 11. gebelik haftas›–13 hafta 6 günde ölçülen fetal NT kal›nl›¤›n›n birlefltirilmesi etkin bir trizomi 21 tarama metodu olup, trizomili bebeklerin %75’ini tan›-yabilmektedir. Bunlara, 11–14. haftalarda anne serumunda serbest β-hCG ve “pregnancy-associated plasma protein-A” (PAPP-A) analizi de eklendi¤inde kromozomal defektlerin yakalanma oran› %85–90’a ç›km›flt›r.18
Normal bir fetusun ense kal›nl›¤› normal olarak CRL artt›kça artar. Artm›fl NT tan›s› koymadan önce gebelik haftas›n›n bilinmesi gerekli-dir. NT ölçümünün ortalama yüzbin gebeden elde edilmifl median ve 95. persantil de¤erleri, CRL ölçümü 45 mm olan fetus için 1.2 mm ve 2.1 mm, CRL’i 84 mm olan fetus için ise 1.9 mm ve 2.7 mm dir.14
NT ölçümü için en uygun dö-nem 11. gebelik haftas› ile 13 hafta 6 günlük gebelik hafta-lar› aras›d›r. CRL, minimum 45 mm ve maksimum 84 mm olmal›d›r.17
Trizomili bebek tafl›yan, 11. gebelik haftas› ile 13 hafta 6 günlük gebelik haftalar› aras›ndaki gebelerin serumlar›n-da serbest β-hCG konsantrasyonu normal bebek tafl›yanlara göre daha fazla (yaklafl›k 2 MoM) PAPP-A konsantrasyonu ise daha azd›r (yaklafl›k (0.5 MoM).17
Ultrasonla nazal ke-mik varl›¤›n›n veya yoklu¤unun bu haftalarda tespit edilme-si ile 11-14 hafta ense kal›nl›¤› ölçümü ve serum biyokim-ya taramas›na eklenmesi ile testin dubiyokim-yarl›l›¤› %95’in üzeri-ne ç›km›flt›r.10
‹ncelemeyi yapt›ran anne adaylar›n›n az ihti-malle de olsa böyle bir ileri inceleme gerekebilece¤ini bil-meleri önemlidir. Tüm bu testler sonucunda Down sendro-mu riski 1:300 ve daha yüksek ç›kt›¤›nda (örne¤in 1:150) genel olarak anne aday›na CVS veya amniosentez önerilir. Prenatal dönemde koryon villus örneklemesi, amniosen-tez, kordosentez ve postnatal dönemde periferik kandan len-fosit kültürü, kemik ili¤i, fibroblast kültürü gibi yöntemler-le yap›lan yap›lan sitogenetik analizyöntemler-ler klinik tan› için bü-yük önem tafl›r. Kromozom analizi; dismorfogenezin tan›s› ve ailenin prenatal tan›ya yönlendirilmesi için gereklidir.19 Fetusta kromozomal anomali saptanmas› durumunda kad›n hastal›klar› ve do¤um uzmanlar›n›n, neonatalojistlerin, pe-diatristlerin ve klinik genetikçilerin daha s›k› iflbirli¤i yap-mas› gerekir.
Amniyosentez 16. gebelik haftas›ndan sonra yap›lmak-tad›r. Amniyosentez bafllang›çta sadece 40 yafl üzerindeki anne adaylar›na önerilirken yavafl yavafl amniyosentezin yayg›n hale gelmesi ve güvenilir bir teknik oldu¤unun anla-fl›lmas› üzerine yüksek riskli gurup yeniden tan›mlan›p, 35 yafl üstü olarak belirlenmifltir.19,20Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Fetal Maternal T›p Ünitesinde uygulanan 610 am-niyosentez vakas› gözden geçirilmifl ve 4 adet Down send-romu vakas› tespit edilmifltir.21Süleyman Demirel Üniversi-tesi Hastanesi’nde amniyosentez uygulanan 300 vakada kromozom bozuklu¤u oran› %6.6 (20/300), en s›k saptanan kromozom bozuklu¤u trizomi 21 olarak bulunmufltur.22
Birinci trimesterde yap›lan CVS ve ikinci trimesterde yap›lan amniyosentezin fetal kay›p oranlar›n›n ayn› oldu¤u randomize çal›flmalarda kan›tlanm›flt›r ve CVS, bu konuda iyi e¤itimli doktorlar taraf›ndan 11. haftadan sonra uygulan-mal›d›r.23
Kordosentez ultrason kontrolü alt›nda annenin kar›n du-var›ndan girilerek göbek kordonundan bebe¤e ait kan›n al›nmas›d›r. Genellikle gebeli¤in 18. haftas›ndan sonra uy-gulan›r. Bebe¤in kromozom yap›s›n›n h›zla belirlenmesi ge-reken durumlarda ve kal›tsal kan ve metabolizma hastal›k-lar›n›n tan›s›nda tercih edilir.19,23
Ayr›nt›l› ultrasonografi bebe¤in do¤umsal kusurlar aç›-s›ndan taranmas› amac›yla 18 ile 23. gebelik haftalar› ara-s›nda uygulan›r. Bu yöntemle en tecrübeli olan ve en gelifl-mifl cihazlar› kullanan uzmanlar bile do¤umsal kusurlar›n ancak %70-80'ini tan›yabilirler. Üst düzey ultrasonografi ile fetusta Down sendromunun belirteçleri taran›r ve bunlardan bir veya birkaç›n›n saptanmas› gebeye daha önceki tarama testleri sonucunda verilmifl olan Down sendromlu bebek sa-hibi olma riskini de¤iflik oranlarda artt›r›rlar. Bu belirteçler-den baz›lar› artm›fl ense ödemi, nazal kemik hipoplazisi ve-ya yoklu¤una ba¤l› olarak ç›kan düz bir yüz profili, orta de-recede ventrikülomegali veya hidronefroz, k›sa femur veya humerus, hiperekojenik ba¤›rsak, kardiyak anomali, kulak fleklinde anormallik, avuç içinde gözlenen tek ve derin bir çizgi, sandal gap belirtisi ve makroglossidir.24
Sonuç olarak, ülkemizde ilk trimester tarama testi, üçlü test, ikinci düzey ultrasonografi ile fetal anomali aç›s›ndan yüksek riski olan gebeleri tespit etmek mümkündür. CVS ve amniyosentezle gebeli¤in erken dönemlerinde kesin ola-rak kromozomal anomaliler tan›nabilmektedir. Bu durum-larda aileye do¤acak olan fetusun prognozu hakk›nda ve olabilecekler hakk›nda multidisipliner olarak dan›flmanl›k hizmeti vermek ve ailenin gebeli¤in devam›na veya sonlan-d›r›lmas›na karar vermesi durumunda kararlar›na sayg› gös-terip desteklemek gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Hodapp RM, Urbano RC, So SA. Using an epidemiological approach to
examine outcomes affecting young children with Down syndrome and their families. Downs Syndr Res Pract 2006;10:83-93.
2. Rasmussen SA, Wong LY, Correa A, Gambrell D, Friedman JM.
Survival in infants with Down syndrome, Metropolitan Atlanta, 1979-1998. J
Pediatr2006;148:806-12.
3. Ville Y. How to improve the screening and diagnosis of fetal aneuploidy?
Bull Acad Natl Med2005;189:1773-84.
4. “Türkiye Özürlüler Araflt›rmas›”. Ankara: T.C. Devlet ‹statistik Enstitüsü Matbaas›; 2004:1- 31.
5. “Özürlüler için Ülke Raporu 1995-2000” Ankara: T.C. Baflbakanl›k Özürlüler Dairesi Baflkanl›¤› Yay›nlar› 2001;18: 78-80.
6. Metin Sabanc› Spastik Çocuklar Merkezi Çal›flmalar› Spastik Çocuklar Günleri III. ‹stanbul, Boyut Matbaac›l›k; 2001; 81-9.
7. Metin Sabanc› Spastik Çocuklar Merkezi Çal›flmalar›. Cerebral Palsy Symposium V. ‹stanbul, Boyut Matbaac›l›k; 2003:138-40.
8. Ahmeto¤lu E, Canarslan H, Vatansever Ü, Kutlu K. Zihin ve hareket
engelli çocuklar için e¤itim araflt›rma ve uygulama merkezinde izlenen olgu-lar›n demografik özellikleri. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 2005; 22: 88-92.
9. Marsk A, Grunewald C, Saltvedt S, Valentin L, Almstrom H. If nuchal
translucency screening is combined with first-trimester serum screening the need for fetal karyotyping decreases. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 534-8.
10. Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal
bone in first-trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 109-14.
11. Down, JLH. Observations on an ethnic classification of idiots. Clinical
Lecture Reports, London Hospital 1866; 3: 259-62.
12. Down JL. The man and the message. Down Syndrome Research and Practice
1999; 6:19-24.
13. Professor Jérôme Lejeune, the father of modern genetics.
http://www.fonda-tionlejeune.org/eng/Content/Fondation/professeurlj.asp adresinden 10.08.2006 tarihinde eriflilmifltir.
14 Snijders RJ, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH.
Maternal age- and gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet
Gynecol1999; 13: 167-70.
15. Conde-Agudelo A, Kafury-Goeta AC. Triple-marker test as screening for
Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol Surg 1998; 53: 369-76.
16. Ukudeeva, A, ‹lhan H, Kavak ZN, Pekin T, Gökaslan H. Down sendromu
taramas›nda ilk trimester tarama testi ile üçlü testin karfl›laflt›r›lmas›. Türkiye
Klinikleri Jinekoloji Obstetrik Dergisi2003; 13: 194-8.
17. Nicolaides KH. 11-14.Hafta Ultrasonu: Fetal Anomalilerin Tan›s›. ‹stanbul,
Kanaat Bas›mevi, 2003:7-57.
18. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. A screening
pro-gram for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 231-7.
19. Monni G, Zoppi MA, Axiana C, Ibba RM. Changes in the approach for
invasive prenatal diagnosis in 35,127 cases at a single center from 1977 to 2004. Fetal Diagn Ther 2006; 21: 348-54.
20. d'Ercole C, Shojai R, Desbriere R ve ark. Prenatal screening: invasive
diagnostic approaches. Childs Nerv Syst 2003; 19: 444-7.
21. Basgul A, Kavak ZN, Uyar E. Amniyosentez ile fetal karyotip tayini; 610
olgunun analizi. Kad›n Do¤um Dergisi 2006; 3: 20-6.
22. Köse SA. Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve
Do¤um Klini¤i'ndeki dört y›ll›k genetik amniyosentez sonuçlar›n›n retro-spektif bir analizi. Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 2005; 12: 14-8.
23. Rudigoz RC, Le Maout G, Delignette M. Chorionic villi sampling,
Amniocentesis, Cordocentesis. Rev Fr Gynecol Obstet 1990; 85: 97-100.
24. Pilu G, Nicolaides, KH. Fetal Anomalilerin Prenatal Tan›s›: 18-23. Gebelik
Haftas› Ultrasonu. 2. Bask›. ‹stanbul, Kanaat Bas›mevi, 2002: 99.
Gelifl tarihi: 15.08.2006 Kabul tarihi: 17.12.2006
‹letiflim adresi:
Uz. Dr. Alin Baflgül Abide-i Hürriyet Caddesi No: 69-71
Feza Apt. Kat:3 D:10 fiiflli-‹STANBUL Tel: 0542 274 80 50 Fax: 0212 219 58 29 e-posta: alinbasgul@hotmail.com
