Kanser tedavisindeki gelişmeler, kanserli hastala-rın yaşam sürelerini ve yaşam kalitelerini arttırmıştır. Ancak bu durum nötropeni gelişmesi ve infeksiyon-lara bağlı komplikasyonlarda artışa neden olmuş-tur[1,2]. Nötropenik hastalarda ölüm nedenlerinin ba-şında infeksiyonlar gelmektedir[3,4]. Dolaşımdaki
to-tal nötrofil sayısı (TNS) 0-100/mm3 arasında olan hastalar en yüksek riske sahiptir. Total nötrofil sayı-sı daha yüksek düzeylere çıktıkça, infeksiyon riski tedricen azalır, 1000/mm3’ün üzerine çıktığında ise bir değişiklik gözlenmemektedir[5-7].
Değerlendirilmesi
Nebahat DİKİCİ*, Onur URAL*
* Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, KONYA
ÖZET
Bu çal›flmada, ateflli nötropenik olgularda infeksiyon odaklar›, uygulanan tedavi rejimleri, tedavide baflar› oran› ve mortalite oran› araflt›r›ld›. Çal›flmam›zda, toplam 67 hastada gözlenen 82 ateflli nötropenik atak de-¤erlendirildi. Olgular›n 41’i lösemi, 9’u lenfoma, 8’i di¤er hematolojik malignitelere sahipti ve 9’unda herhan-gi bir hematolojik malignite bulunmuyordu. Olgularda yap›lan incelemeler sonucunda, 35 (%42.7) hastada mik-robiyolojik olarak dokümante edilen infeksiyon, 30 (%36.6) hastada klinik olarak tespit edilmifl infeksiyon, 17 (%20.7) hastada nedeni saptanamayan atefl tespit edildi. Total nötrofil say›s› ile atefl nedenleri aras›nda anlam-l› bir fark görülmedi (p> 0.05). Olgular›n %75.6’s›na kombine tedavi, %14.6’s›na monoterapi, %9.8’ine de¤iflik tedaviler verilmifltir. Olgular›n 61 (%88.4)’inde tedavide baflar› elde edilmifl, 8 (%11.6)’i kaybedilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Febril nötropeni, ‹nfeksiyon, Tedavi
SUMMARY
Evaluation of Febrile Neutropenic Attacks
In this study, origin of infection, therapeutic protocols, success and mortality rate of therapy were inves-tigated in febrile neutropenic cases. Eighty-two febrile neutropenic attacks in 67 patients (42 male, 25 fema-le) between age 2-82 years were evaluated in this study. Forty-one of the patients were diagnosed as leuke-mia, 9 as lymphoma, 8 as other hematological malignancies. No hematological malignancies were found at 9 patients. At the end of the examinations, microbiologically documented infection was reported in 35 (42.7%) patients, clinically defined infection was reported in 30 (36.6%), and fever of unknown origin was reported in 17 (20.7%) patients. There was no statistically significant difference between absolute neutrophil count and aetiology of fever (p> 0.05). 75.6% of patients were treated with combined therapy, 14.6% of patients with monotherapy and 9.8% of them were treated with different therapies. Success in treatment was achieved at 61 (88.4%) patients, 8 (11.6%) patients died.
Nötropenik hastalarda ateşin yaklaşık %60-90 nedeni infeksiyondur[4,7]. Bu hastaların ancak %25-50’sinde mikrobiyolojik olarak infeksiyon gös-terilebilmektedir. %17-40 oranında infeksiyon klinik olarak gösterilebilmekte ve %30-43 oranında ateş nedeni saptanamamaktadır[3,4,7-9].
Nötropenik hastalarda infeksiyon riskinin yüksek olması, infeksiyon bulgularının silik olması ve tedavi-de gecikmenin mortaliteyi arttırması gibi netedavi-denler ile gecikmeden empirik antibakteriyel tedavi başlan-ması önerilmektedir[4,10]. Empirik tedavide 3. ve 4. kuşak sefalosporinlerle, karbapenemlerle veya beta-laktam + beta-beta-laktamaz inhibitörü ile monoterapi ve-ya bunlardan birinin aminoglikozidle kombinasyonu ya da metisilin direncinin yüksek oranda olduğu merkezlerde, bu tedavi rejimleriyle bir glikopeptid antibiyotik kombinasyonu kullanılmaktadır[4,10,11].
Çalışmamızda hastanemize başvuran ateşli nöt-ropenik olgularda infeksiyon odaklarını, uygulanan tedavi rejimlerini, tedavide elde ettiğimiz başarı ve mortalite oranımızı araştırmayı amaçladık.
MATERYAL ve METOD
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteri-yoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İç Hastalıkla-rı Kliniği ve Çocuk Sağlığı ve HastalıklaHastalıkla-rı Kliniği He-matoloji Üniteleri’nde Ocak 2000-Aralık 2000 ta-rihleri arasında yatarak tedavi gören ateşli nötrope-nik hastalar çalışma grubuna alındı. Kırkikisi erkek, 25’i kadın olmak üzere toplam 67 hastada 82 atak prospektif olarak değerlendirildi. Hastalar 2-82 yaş-ları arasında olup yaş ortalamayaş-ları 28.47 ± 23.61 idi. Altmışyedi olgunun 32 (%47.9)’sinde ALL, 9 (%13.4)’unda AML, 9 (%13.4)’unda lenfoma, 8 (%11.9)’inde diğer hematolojik maligniteler vardı ve 9 (%13.4)’unda da herhangi bir hematolojik malig-nite bulunmuyordu. Hematolojik maligmalig-nite bulunma-yan olguların 6’sında etyoloji aydınlatılamadı, 2’sin-de ilaç kullanımına bağlı pansitopeni vardı ve 1 olgu da osteosarkom tanısı ile kemoterapi almaktaydı.
Ateş tespit edilen tüm nötropenik hastalarda ay-rıntılı bir hikaye alınıp, dikkatli bir fizik muayene ya-pıldıktan sonra her olgudan en az 2 adet kan kültü-rü ve idrar kültükültü-rü alındı. Ayrıca infeksiyon odağı olabilecek diğer bölgelerden (boğaz, beyin omurilik sıvısı, perianal apseler, gaita, oral lezyonlar gibi) en-dike olduğu durumlarda kültürler alındı.
TNS 1000/mm3’ün altında olan değerler nötro-peni olarak kabul edildi[6,12,13]. Oral yoldan ölçüldü-ğünde bir kez 38.5°C ve üstü veya 4 saat aralarla yapılan ölçümlerde, 12 saat içinde 2 kez 38.0°C
ve-ya 24 saat içinde 3 kez 38.0°C vücut sıcaklığı tespi-ti ateş olarak kabul edildi[14-16].
Hastalar “Immunocompromised Host Society (IHS)”nin önerdiği şekilde 3 gruba ayrıldı[17,18]: İn-feksiyon etkeni izole edildiğinde mikrobiyolojik ola-rak gösterilen infeksiyon (etken kan kültüründen izo-le edilirse bakteremi, diğer bölgeizo-lerden izoizo-le edilirse bakteremi dışında tespit edilen bakteriyel infeksiyon-lar); etkenin mikrobiyolojik olarak tespit edilemediği ancak infeksiyon yerine ilişkin bulguların olduğu ol-gular klinik olarak gösterilen infeksiyon; infeksiyo-nun klinik veya mikrobiyolojik delilleri olmayan has-talar nedeni saptanamayan ateş olarak kabul edildi. Çalışmaya alınan ateşli nötropenik hastalarda kültür sonuçları beklenmeden hemen empirik tedavi başlandı. TNS 1000/mm3’ün altında ancak 100/mm3’ün altına inmesi bekleniyor ve beklenen nötropeni süresi 10 günden fazla olan hastalara kombine tedavi (seftazidim + amikasin) başlandı. TNS 100-1000/mm3 arasında ve beklenen nötro-peni süresi 10 günden az olan hastalara ise monote-rapi (imipenem veya meropenem) başlandı[4]. Gün-lük izlemleri yapılarak hastanın ateşinin devam et-mesi durumunda, etken izole edilen olgularda antibi-yogram sonucuna göre veya allerjik reaksiyon izle-nen olgularda tedavi değişikliğine gidildi. Empirik olarak başlanan tedavi ile veya yapılan tedavi deği-şiklikleri ile infeksiyonun başarılı bir şekilde ortadan kaldırılması tedavide başarı, infeksiyonun kontrol al-tına alınamaması ve ölümle sonuçlanması tedavide başarısızlık olarak kabul edildi[9,14,17].
İstatistiksel analizler, SPSS 10.0 for Windows is-tatistik programı ile Ki-kare testi kullanılarak yapıldı. p< 0.05 değerleri anlamlı olarak kabul edildi.
BULGULAR
Febril nötropeni tanısı konulduğunda TNS 27 (%32.9) atakta 100/mm3’ün altında, 29 (%35.3) atakta 100-499/mm3arasında ve 26 (%31.8) atak-ta 500-1000/mm3arasında idi.
Ateşli nötropenik hastalarda elde edilen kültür sonuçları, fizik muayene ve diğer yardımcı laboratu-var tetkikleri sonuçlarına göre, 35 (%42.7) hastada mikrobiyolojik olarak dokümante edilen infeksiyon gösterildi (tüm olgular içinde bakteremi oranı %19.5 ve bakteremisiz infeksiyon oranı ise %23.2’dir). Otuz (%36.6) hastada klinik olarak tespit edilmiş in-feksiyon mevcuttu. Onyedi (%20.7) hastada klinik ve mikrobiyolojik olarak infeksiyon odağı gösterilemedi ve nedeni saptanamayan ateş olarak kabul edildi. Ateş nedenleri ile TNS arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir fark gözlenmedi (p> 0.05). Ateşle başvu-ran nötropenik hastalarda tespit edilen ateş nedenle-ri ve TNS arasındaki ilişki Tablo 1’de göstenedenle-rilmiştir.
Febril nötropenik 82 ataktan alınan 249 numu-neden 21’i idrar, 16’sı kan, 2’si boğaz, 3’ü yara, 2’si apse ve 1’i damaktan olmak üzere toplam 45 pato-jen izole edildi. Bunların 15 (%33.3)’i gram-pozitif, 30 (%66.7)’u gram-negatif mikroorganizmalardı. Kan kültüründen izole edilen patojenlerin ise 9 (%56.25)’u gram-pozitif, 7 (%43.75)’si gram-nega-tifti.
Ateşli nötropenik hastalar değerlendirilip gerekli laboratuvar incelemeleri yapıldıktan sonra hemen empirik antibakteriyel tedavi başlandı. Altmışüç (%75.6) atakta bir beta-laktam ile bir aminoglikozid (seftazidim + amikasin) kombine başlandı. Oniki (%14.6) atakta monoterapi (imipenem veya mero-penem) başlandı. Monoterapi başlanan olguların 8’inde altta yatan hastalık hematolojik malignite idi, 4’ünde ise hematolojik malignite bulunmamaktaydı. Yedi atakta klinik ve laboratuvar bulgularına göre de-ğişik tedavi rejimleri uygulandı ve hiçbir hastada baş-langıç empirik tedavide glikopeptid grubu kullanıl-madı.
Ellibir (%62.2) olguda tedavi değişimi gerekli ol-madı. Ondört (%17.1)’ünde 1 kez değişim, 13 (%15.9)’ünde 2 kez değişim, 3 (%3.7)’ünde 3 kez değişim ve 1 (%1.2)’inde 4 kez değişim olmak üzere toplam 31 (%37.8) olguda tedavi değişimi yapıldı.
Tedavi değişimlerinin %51.6’sı ilk 3 günde, %35.5’i 4-7. günler arasında, %12.9’u 8 günden sonra yapıldı.
İlk değişimde en çok 17 (%54.8) atak ile gliko-peptidler (teikoplanin veya vankomisin), 2. değişim-de ise en çok 7 (%41.2) atak ile amfoterisin B veya
flukonazolün kullanıldığı antifungal ajanlar tercih edildi.
Ateş nedenleri ile empirik tedavi değişimi arasın-daki ilişki incelendi ve anlamlı bir ilişki bulunamadı (p> 0.05). Bu bulgular Tablo 2’de gösterilmiştir.
Nötropeni olguların %45.9’unda 10 günden da-ha kısa sürede düzeldi. %27.8’inde ise 10 günden uzun sürdü ve %26.2’sinde infeksiyon sonlandığında veya taburcu olduğunda nötropeni devam ediyordu.
Hastaların ortalama ateş düşme süresi 6.28 ± 5.12 gün, antibiyotik kullanım süresi 10.77 ± 5.12 gün, infeksiyon nedeni ile hastanede yatış süreleri ise 11.93 ± 6.02 gündü.
Bu tedaviler sonucunda 61 (%88.4) atakta teda-vide başarı elde edildi. Sekiz (%11.6) hasta kaybedildi ve bu tedavide başarısızlık olarak kabul edildi. Sekse-niki olgudan 13 (%15.8)’ü çeşitli nedenlerle tedavisi tamamlanmadan hastaneden ayrıldı. Tedavide başa-rı oranlabaşa-rı belirlenirken bu 13 olgu çalışma dışı bıra-kıldı. Tedavi sonuçları Tablo 3’te gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Ateşle başvuran 82 nötropenik atağın 35 (%42.7)’inde mikrobiyolojik olarak aerobik bakteri-yel infeksiyon varlığı [16 (%19.5)’sı bakteremi, 19 (%23.2)’u bakteremi dışı infeksiyon], 30 (%36.6)’un-da klinik olarak infeksiyon gösterildi. Onyedi (%20.7) atakta ise ateşi açıklayabilecek mikrobiyolo-jik veya klinik bir delil elde edilemedi ve nedeni sap-tanamayan ateş olarak kabul edildi. Düzovalı, Rinta-la, Akova ve arkadaşları, De Pauw ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda, mikrobiyolojik olarak göste-rilen infeksiyon oranları sırası ile %24, %28, %24.7, %44; klinik olarak gösterilen infeksiyonların oranı aynı sırayla %61, %30, %44.2, %17; nedeni
sapta-Tablo 1. Nötropenik olgularda ateş nedenleri ve total nötrofil sayısı arasındaki ilişki
Total nötrofil sayısı
Atak sayısı 0-99 100-499 500-1000
Ateş nedeni n= 82 % n (%) n (%) n (%)
• Mikrobiyolojik olarak gösterilen infeksiyonlar 35 42.7 10 (29) 13 (37) 12 (34)
Bakteremi 16 19.5 6 (37) 4 (26) 6 (37)
Bakteremi dışı infeksiyonlar 19 23.2 4 (21) 9 (47) 6 (32) • Klinik olarak gösterilen infeksiyonlar 30 36.6 9 (30) 9 (30) 12 (40)
• Nedeni saptanamayan ateş 17 20.7 8 (47) 7 (41) 2 (12)
namayan ateş oranı ise %15, %42, %31.7, %39 olarak bulunmuştur[3,18-20]. Sonuç olarak mikrobiyo-lojik olarak gösterilen infeksiyonların oranı %24-44, klinik olarak gösterilen infeksiyonların oranı %17-61 ve nedeni saptanamayan ateş oranı %15-42 arasın-da bulunmuştur. Bizim çalışmamızarasın-daki oranlarla benzerlik göstermektedir.
Değişik çalışmalarda bakteremi oranları %14.1-35.0 arasında değişmektedir[3,9,18-20]. Bizim çalış-mamızda tespit ettiğimiz bakteremi oranı %19.5’tir ve yukarıda belirtilen çalışmalarla benzerlik göster-mektedir. Bakteremi dışı mikrobiyolojik olarak dokü-mante edilen infeksiyon oranımız %23.2’dir. Değişik çalışmalarda bu oran %6.7-17.1 arasında bildirilmiş-tir[9,18,20]. Bizim sonuçlarımız diğer çalışmalara göre biraz daha yüksek bulundu. Bu durum idrar kültürle-rinde üreme oranımızın daha yüksek olmasından kaynaklanmaktadır. İdrar kültüründe üreme olan 21 olgunun 9’unda üriner kateter olmasının ve 5 olgu-nun öyküsünde son 1 yılda 2’den fazla geçirilmiş üri-ner infeksiyon olmasının, idrar kültürlerinde üreme oranımızın yüksek olmasına neden olduğunu düşün-mekteyiz. Ülkemizde yapılan Sarı ve arkadaşlarının çalışmasında da bakteremi dışı mikrobiyolojik olarak dokümante edilen infeksiyonların başında üriner sis-tem infeksiyonları gelmektedir[21].
Nötropenik ateş atağı ile başvuran hastalarda ge-rekli incelemeler yapıldıktan sonra en kısa sürede empirik antibiyotik tedavisine başlandı. Bu çalışma-ya alınan atakların %75.6’sına bir beta-laktam ile bir aminoglikozid kombinasyonu verildi. Atakların %14.6’sına monoterapi uygulandı. Kalan %9.8 atakta ise klinik durumuna göre farklı tedaviler uygu-landı.
Empirik tedavi başlanan ataklarda ateşin devam etmesi durumunda, etken izole edilen ataklarda an-tibiyogram sonucuna göre veya allerjik reaksiyon iz-lenmesi durumunda tedavide değişiklik yapıldı. Çalış-maya alınan olgulardaki atakların %62.2’sinde teda-vide değişim yapılmadı, %37.8’inde değişim yapıldı. Hammerstrom ve arkadaşları, atakların %52’sinde; Leong ve arkadaşları atakların %25’inde; De Pauw ve arkadaşları ise atakların %39’unda empirik teda-vide değişim yapmışlardır[22-24]. Empirik tedavide değişim yapılanların %51.6’sı ilk 3 günde, %48.4’ü ise 3. günden sonra yapıldı. Düzovalı’nın çalışmasın-da %57.9’u ilk 3 günde, %42.1’i 3 günden sonra yapılmıştır[19]. Olgularımızın %62.2’sinde tedavide değişim gerekmemesi, büyük oranda empirik tedavi-mizin uygun olduğunu göstermektedir.
Empirik antibakteriyel tedavi verilen hastalarda nötropeni, %45.9’unda 10 günden daha kısa süre-de düzeldi. Olguların %27.8’insüre-de ise 10 günsüre-den uzun sürdü ve %26.2’sinde infeksiyon sonlandığında nötropeni devam ediyordu. Nötropenisi devam eden olgular yakından takip edildi ve ateşi olan olgular tekrar değerlendirildi. Petrilli ve arkadaşlarının çalış-masında, antibiyotik tedavisi sonlandırıldığında orta-lama TNS 700/mm3 olarak belirtilmiştir[16]. Düzo-valı’nın çalışma grubunun %64’ünde nötropeni 1 hafta içinde düzelmiş, %36’sında 1 haftadan uzun sürmüştür[19].
Tedavide başarılı olduğumuz 61 hastanın ortala-ma ateş düşme süresi 6.28 ± 5.12 gündür. Düzova-Tablo 2. Ateş nedenleri ile empirik tedavi değişimi arasındaki ilişki
Atak sayısı Değişim yapılmayan Değişim yapılan
n (%) n (%)
• Mikrobiyolojik olarak gösterilen infeksiyonlar 35 22 (63) 13 (37)
Bakteremi 16 10 (63) 6 (37)
Bakteremi dışı infeksiyonlar 19 12 (63) 7 (37)
• Klinik olarak gösterilen infeksiyonlar 30 18 (60) 12 (40)
• Nedeni saptanamayan ateş 17 11 (65) 6 (35)
Tablo 3. Ateşli nötropenik hastalarda tedavi so-nuçları
Sonuç Atak sayısı (n= 69) %
• Tedavide başarı 61 88.4
İlk tedavi ile başarı 35 50.7
Değişimle başarı 26 37.7
lı’nın çalışmasında bu süre 4 gün olarak bildirilmiştir ve bizim bulgularımızla benzerlik göstermektedir[19]. Lucas ve arkadaşları, antibiyotik kullanım süresi-ni ortalama 12 gün olarak bildirmişlerdir[14]. Bizim çalışmamızda ise ortalama antibiyotik kullanım süre-si 10.77 ± 5.12 gündür.
İnfeksiyon nedeni ile hastanede yatış süresi orta-lama 11.93 ± 6.02 gündür. Ortaorta-lama hastanede ya-tış süresi Lucas ve arkadaşlarının tedavi grubunda 13 gün, Petrilli ve arkadaşlarının tedavi grubunda ise 11 gün olarak belirtilmiştir[14,16].
Ateşle başvuran nötropenik olgulardan 8 (%11.6)’i kaybedildi. Herbrecht ve arkadaşları mor-talite oranını %9.4 olarak bulmuşlardır[25]. Mortalite oranını Bengisun ve arkadaşları %9.4, Rossi ve ar-kadaşları %11.9 olarak bulmuşlardır[26,27]. Rapor edilen çalışmalarda mortalite oranı %9.4-11.9 ara-sında olup, çalışmamızda bulduğumuz %11.6’lık mortalite oranı ile benzerlik göstermektedir.
Febril nötropeni atağı ile başvuran olguların 35 (%42.7)’inde mikrobiyolojik olarak dokümante edi-len infeksiyon, 30 (%36.6)’unda klinik olarak tespit edilmiş infeksiyon, 17 (%20.7)’sinde ise nedeni sap-tanamayan ateş tespit edildi. Atakların tedavisinde en çok tercih edilen empirik tedavi rejimi kombine tedavi oldu ve empirik tedavide vankomisin kullanıl-madı. Tedavide %88.4 oranında başarı elde edildi. Tedavide başarı elde edilen olguların %57.4’ünde te-davi değişimi gerekli olmadı. Sekiz (%11.6) hasta kaybedildi. Febril nötropenik olguları takip eden her merkezin, kendi verileri ışığında, tedavi rejimlerini belirlemesinin faydalı olacağını düşünmekteyiz.
TEŞEKKÜR
Febril nötropenik hastaların tedavi ve izlemini titizlikle gerçekleştiren ve bize yardımlarını esir-gemeyen hocalarımız İç Hastalıkları Anabilim Da-lı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Şâmil ECİRLİ ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Ümran ÇALIŞKAN’a teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Koll BS, Brown AE. Changing pattern of infections in the immunocompromised patient with cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1993;7:753-69.
2. Lazarus HM, Creger RJ, Gerson SL. Infectious emergen-cies in oncology patients. Semin Oncol 1989;16:543-60. 3. De Pauw BE, Donnelly JP. Infections in the immuno-compromised host: General principles. In: Mandell GL, Dolin R, Bennett JE (eds). Principles and Practice of In-fectious Diseases. 5thed. New York: Churchill Livingsto-ne, 2000:3079-89.
4. Akova M. Kanser hastalarında bakteriyel infeksiyonlara yaklaşım ve empirik antimikrobiyal tedavi. Flora 1998; 3:3-13.
5. Vartivarin S, Bodey GP. Infections associated with malig-nancy. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow (eds). Infectious Diseases. 1sted. WB Saunders Company, 1992:1035-39. 6. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 1997
Gu-idelines for the use of antimicrobial agents in neutrope-nic patients with unexplained fever. Clin Infect Dis 1997;25:551-73.
7. Glauser MP. Neutropenia: Clinical implications and mo-dulation. Intensive Care Med 2000;26:103-10. 8. Aygen B. Febril nötropenik hastalarda empirik
antibiyo-tik tedavisi. Bal Ç, Gür D, Söyletir G, Sümerkan B, Dün-dar V (editörler). Klinik Laboratuvar Uygulamaları. IV. Antibiyotik Kemoterapi Günleri, İstanbul: Dinç Ofset, 1999:38-50.
9. Saba R, Mamıkoğlu L, Günseren F ve ark. Hematolojik maligniteli hastalarda gelişen febril nötropeni ataklarının değerlendirilmesi. Tümbay E, İnci R, Hilmioğlu S (editör-ler). Klinik Laboratuvar Uygulamaları Yenilikleri. III. Anti-mikrobik Kemoterapi Günleri, İzmir: Ege Üniversitesi Ba-sımevi, 1997:368.
10. Pizzo PA. Emprical therapy and prevention of infection in the immunocompromised host. In: Mandell GL, Dolin R, Bennett JE (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5thed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 3102-10.
11. Pizzo PA. Management of fever in patients with cancer and treatment-induced neutropenia. N Engl J Med 1993; 328:1323-32.
12. Brown AE. Neutropenia, fever and infection. Am J Med 1984;76:421-8.
13. Cnanock SJ, Pizzo PA. Fever in the neutropenic host. In-fect Dis Clin North Am 1996;10:777-93.
14. Lucas KG, Brown AE, Armstrong DA, Chapman D, Hel-ler G. The identification of febrile, neutropenic children with neoplastic disease at low risk for bacteremia and complications of sepsis. Cancer 1996;77:791-8. 15. Jones GR, Konsler GK, Dunaway RP, Pusek NS.
Infecti-on risk factors in febrile, neutropenic children and ado-lescents. Pediatr Hematol Oncol 1996;13:217-29. 16. Petrilli AS, Melaragno R, Barros KTV. Fever and
neutro-penia in children with cancer: A therapeutic approach related to the underlying disease. Pediatr Infect Dis J 1993;12:916-21.
17. From the Immunocompromised Host Society. The de-sign, analysis and reporting of clinical trials on the empi-rical antibiotic management of the neutropenic patient. J Infect Dis 1990;161:397-401.
18. Akova M, Akan H, Korten V, et al. Comparison of me-ropenem with amikacin plus ceftazidime in the empirical treatment of febrile neutropenia: A prospective randomised multicentre trial in patients without previous prophylactic antibiotics. Meropenem Study Group of Turkey. Internati-onal Journal of Antimicrobial Agents 1999;13:15-9. 19. Düzovalı Ö. Kanserli çocuklarda febril nötropeni (117
atakta klinik özellikler ve tedavi maliyeti). Yan Dal Uz-manlık Tezi, İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakülte-si, 1996.
20. Rintala E. Incidence and clinical significance of positive blo-od cultures in febrile episblo-odes of patients with haematolo-gical malignancies. Scand J Infect Dis 1994;26:77-84. 21. Sarı R, Seçkin Y, Ateş M, Ateş F, Aydoğdu İ. Febril
nöt-ropenili hastalarda infeksiyon yerleri ve empirik antibiyo-tik tedavi rejimlerinin karşılaştırılması. Febril Nötropeni Çalışma Grubu, 3. Febril Nötropeni Sempozyumu, An-talya, 1999:47.
22. Hammerstrom J, Jacobsen T. Bacteremia with granu-locytopenia-microbiology and empiric antibiotic treat-ment. Tidsskr Nor Laegoren 1998;118:4370-5. 23. Leong SS, Ang PT. Usefulness of bacteriologic cultures
in choice of antibiotics in patients with chemotherapy-in-duced neutropenic sepsis. Ann Acad Med Singapor 1997;26:439-42.
24. De Pauw BE, Dompeling EC. Antibiotic strategy after the empiric phase in patients treated for a haematologi-cal malignancy. Ann Hematol 1996;72:273-9. 25. Herbrecht R, Blaise D, Epinouse D, et al. Isepamicin
on-ce daily plus on-ceftriaxone versus amikacin plus on- ceftriaxo-ne febrile ceftriaxo-neutropenic patients. J Chemother 1995;7: 103-10.
26. Bengisun JS, Yavuzdemir Ş, Gözdaşoğlu S, Özenci H. Maligniteli febril nötropenik çocuklarda bakteriyel infek-siyon etkenleri. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1999;29: 74-9.
27. Rossi C, Klastersky J. Initial empirical antibiotic therapy for neutropenic fever: Analysis of the causes of death. Support Care Cancer 1996;4:207-12.
Yazışma Adresi: Dr. Nebahat DİKİCİ
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
KONYA
e-mail: nebahatdikici@mynet.com
Makalenin Geliş Tarihi: 14.06.2001 Kabul Tarihi: 29.04.2002
