Mikozis Fungoides
Mycosis Fungoides
Nahide Onsun
Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji ve Veneroloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Mikozis fungoides, kütanöz T hücreli lenfomalar›n en s›k rastlanan tipidir. Yaklafl›k iki yüz y›l önce Alibert taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Ancak halen etiyolojisi bilinmemektedir. Alibert’in tan›mlad›¤› klasik mikozis fungoides bugün art›k bu klasik görünümün d›fl›nda karfl›m›za farkl› biçimlerde ç›kabilmekte ve taklitçi özelli¤i ile flafl›rtabilmektedir. Bu makalede güncel bilgiler ›fl›¤›nda mikozis fun-goidesin klinik, histopatolojik özellikleri, evreleri ve s›ra d›fl› görünümleri gözden geçirilmifltir.(Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 14-20)
Anahtar kelimeler: Mikozis fungoides, klinik tipler, histopatoloji, evreleme
Summary
Mycosis fungoides represents the most common type of cutaneous T-cell lymphoma. It has been described two centuries ago by Alibert. The etiology of mycosis fungoides remains unknown. Besides with classical mycosis fungoides which was described as patches plaques and tumors, many other clinicopatholigal subtypes have been reported also. Mycosis fungoides is regarded as a great imitator because of mimicking other dermatoses. Clinical, histopathological aspects of mycosis fungoides have been reviewed in this article. (Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 14-20)
Key words: Mycosis fungoides, clinical types, histopathology, grade
Girifl
Mikosis fungoides (MF), kutanöz T hücreli lenfomala-r›n en s›k rastlanan tipidir. Yaklafl›k 200 y›l önce Alibert ta-raf›ndan tan›mlanm›flt›r (1). Klasik olarak yama, plak ve tü-mör aflamalar›ndan oluflan tipi Alibert-Bazin tipi olarak isimlendirilmektedir. “Alibert-Bazin” tipi genellikle yavafl ve agresif olmayan bir seyir izler. Daha agresif seyreden do¤rudan tümörlerle ortaya ç›kan ve k›sa sürede fatal sonlanan lenfomalar bugün mikozis fungoidesin “tumeur d’amble’’ tipi olarak de¤il kütanöz sitotoksik T hücreli len-fomalar›n alt grubu olarak nitelendirilmektedir (2).
Mikozis fungoidesin etiyolojisi kesin olarak bilinme-mektedir. Genetik predispozisyondan söz ettirebilecek ailesel MF olgular›na rastlanm›flsa da bu teori tüm MF hastalar› için geçerli de¤ildir (3,4). Uzun süreli kimyasal
temas, çevresel faktörler ve viral ajanlar hastal›¤›n etiyo-lojisinden sorumlu tutulmufltur (5,6). MF hastalar›nda sito-megalovirus seropozitifli¤inin yüksek oranda saptanmas› bu virusun etiyolojide rol oynayabilece¤ini düflündürmüfltür (6). MF, lenfomatoid papulozis ve Hodgkin lenfoma gibi di¤er hematolojik hastal›klarla birlikte görülebilmektedir. Baz› hastalarda MF ve birlikte görülen lenfomalarda ayn› klonun tespit edilmesi hastal›¤›n müflterek bir orijinden kaynakland›¤›n› gösteren bir iflaret gibi kabul edilmifltir (7,8). Mikozis fungoidesli hastalarda ikinci bir malinite ris-ki de oldukça yüksektir (9).
MF için ilk evreleme sistemi, 1979 y›l›nda önerilmifltir (10). Önerilen TNMB evreleme sisteminde lezyonlar›n kaplad›¤› alan, lenf nodu, viseral tutulum dikkate al›nmak-tad›r (Tablo 1). Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün hematopoetik sistem tümörleri için belirledi¤i son evreleme sistemine göre MF evreleri Tablo 2 de görülmektedir (11).
Yaz›flma Adresi / Corresponding Author: Dr. Nahide Onsun, Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji ve Veneroloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Evreleme için sadece yamalar varsa tarama çal›flmalar›na gerek yoktur. Ancak plak, tümör ve eritrodermi ile baflvuran hastalar›n mutlaka lenf nodu muayenesi yap›lmal›, mediasten ve abdomen için bilgisayarl› tomografi, kemik ili¤i biyopsisi ve periferik kan muayenesi istenmelidir.
Erken evre MF hastalar›n›n bir k›sm›nda periferik kanda PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile monoklonal T lenfosit po-pülasyonu saptanabilir ancak saptanan bu T lenfositler deri lezyonlar›nda bulunanlardan farkl›d›r. Periferik kandaki monok-lonal proliferasyonun prognostik de¤eri çok aç›k de¤ildir (12).
Periferik kanda çok az say›da da olsa atipik hücreleri be-lirleyen yöntemin “Flow-cytometry” oldu¤u bildirilmifltir (13).
Klinik Özellikler
Mikozis fungidesde görülen lezyonlar yama, plak ve tü-mörler fleklinde özetlenebilir. Kafl›nt› genellikle en belirgin semptomdur. Hastal›¤›n seyrinde eritrodermi geliflebilir ve Sezary sendromu ile ay›r›c› tan› gerektirir.
Yama Evresi
Yama lezyonlar genellikle kapal› bölgelerde ortaya ç›kar. Kalçalar ve güneflten korunan bölgeler en fazla tutulan bölgeler-dir. Eritemli, üzeri ince skuaml› lezyonlar görülür. Elastik lif kayb› ve epidermis atrofisi nedeniyle deri parflömen ka¤›d›n› and›r›r (fiekil 1). Bazen sar›ms› bir röfle görülür ve bu durumda ksanto-matöz lezyonlardan söz edilebilir. Erken dönemde lezyonlar par-maks› flekillerde ortaya ç›kabilir ve bu tablo “digitate” dermatoz olarak isimlendirilir. Parmaks› lezyonlar genifl plaklarla birlikte görülebilece¤i gibi tek bafl›na da ortaya ç›kabilir.
Plak Evresi
MF plaklar› infiltre, k›rm›z› kahverengi, ince skuaml› lez-yonlar fleklinde ortaya ç›kar, plaklara genellikle yama lezyon-lar efllik eder. ‹nfiltre plaklezyon-lar, MF’nin üzeri düz tümörleri ile ka-r›flabilir. Bu nedenle plak-tümör ay›r›m› için biyopsi yap›lmal›-d›r (fiekil 2).
Tümör Evresi
Mikozis fungoidesin tümörleri genellikle yama ve plak lez-yonlarla birlikte görülür. Tümörler multipl olabilece¤i gibi so-liter de olabilir. Ülserasyon s›k görülür (fiekil 3). Tümörler ya-ma ve plaklar›n aksine mukozal tutulum gösterebilir. Sitotok-sik lenfomalara ait tümörler de mukozalarda oluflabilece¤in-den mikozis fungoidese ait tümörlerin ay›rt edilebilmesi için ayr›nt›l› öykü al›nmal› ve gerekli histopatolojik ve immonofe-notipik araflt›rmalar yap›lmal›d›r.
Deri D›fl› Tutulum
Mikozis fungoideste deri d›fl›nda en s›k tutulan bölgeler, lenf nodlar›, akci¤er, karaci¤er ve dalakt›r. Ancak tüm organ-larda tutulum görülebilir. Kemik ili¤i tutulumu nadirdir (14). Deri
T1 Yama, plak kaplad›¤› alan <%10 T2 Yama, plak kaplad›¤› alan >%10 T3 Tümörler
T4 Eritrodermi Lenf Nodlar›
N0 Klinik ve histolojik olarak tutulum yok N1 Klinik olarak palpabl nodlar
N2 Klinik ve histolojik veya dermopatik lenfadenit olarak (+) (Daha önce s›ralamada yer alan klinik (-) histoloji(+) evre N2 kald›r›lm›fl N3 N2 olmufltur)
Viseral tutulum Kan
M0 iç organ tutulumu yok B0-Atipik hücre <%5 M1 iç organ tutulumu var B1 Atipik hücre >%5
Evreleme Ia T1 N0 M0 IIb T2 N0 M0 IIa T1-2 N1 M0 IIb T3 N01 M0 III T3 N01-1 M0 IVa T1-4 N2 M0 IVb T1-4 N0-2 M1 T
Taabblloo 11.. TNMB Evreleme Sistemi
I Deriye s›n›rl›
Ia S›n›rl› say›da yama/plak Ib Yayg›n yama/plak Ic Tümörler
II Palpabl lenf nodu (+) histoloji (-) III Palpabl lenf nodu (+) histoloji (+) IV Viseral tutulum
T
Taabblloo 22.. Dünya Sa¤l›k Örgütü Evreleme fiemas›
fiekil 1. Yama evresi
Birlikte Görülebilecek Hastal›klar
MF, lenfomatoid papulozis, CD30+ anaplastik büyük hücreli lenfoma ve Hodgkin lenfoma gibi hematolojik hasta-l›klarla birlikte görülebilir (15). Efllik eden hastal›klar birlikte or-taya ç›kabilece¤i gibi MF tan›s›ndan daha sonra da geliflebi-lir. Baz› hastalarda moleküler analiz çal›flmalar› her iki hasta-l›kta da ayn› neoplastik T hücre varl›¤›n› ortaya koymufltur (15-17). Ancak MF ile birlikte görülen CD30+ anaplastik bü-yük hücreli lenfomay› tümör evresinde CD 30 eksprese eden MF’den ay›rmak pek mümkün de¤ildir. Hematolojik hastal›k-lar d›fl›nda malin melanom, seboreik keratoz ve melanositik nevuslarla birliktelik de bildirilmifltir (18).
Histopatoloji
Erken dönemde papiller dermiste geniflleme ve yama ya da bant tarz›nda likenoid infiltrasyon görülür. ‹nfiltrasyona bazen epidermisin psoriasiform hiperplazisi efllik edebilir. Hastalar›n küçük bir k›sm›nda atipik hücreler görülebilir. ‹ntraepidermal lenfosit birikimi ilk kez 1920 de Darier taraf›ndan tan›mlanm›fl ancak daha sonra lenfosit agregatlar› Pautrier’in ad›yla an›lma-ya bafllanm›flt›r (19). Soliter lenfositlerin epidermotropizmi gö-rülebilirse de tipik Pautrier mikroabseleri nadiren izlenir.
Epidermotropik lenfositlerin nükleuslar›n›n, bazal tabakada ve dermisin üst k›s›mlar›nda bulunan lenfositlerin nükleuslar›n-dan daha büyük olmas› MF’nin ay›r›c› tan›s›nda önemli bir bul-gu olarak de¤erlendirilir. Ancak olbul-gular›n %5 kadar›nda epider-motropizm görülmez. Bu bulgular›n d›fl›nda papiller dermiste fibrozis görülür. S›kl›kla dermal ödem tabloya efllik eder.
MF, erken evrede kontakt dermatiti taklit edebilir. Bu du-rumda histolojide belirgin bir spongiozis, perivasküler infil-trasyon, nekrotik keratinositler, papiller dermiste melanofaj-larda pigment inkontinensi görülür. Baz› durummelanofaj-larda liken simpleks kronikusu an›msatan epidermal hiperplazi ve eritro-sit ekstravazasyonu görülebilir. Poikilodermatöz MF’de epi-dermiste damar dilatasyonu izlenir (20,21).
Plak döneminde dermisin üst k›sm›nda bant fleklinde yo-¤un bir infiltrasyon vard›r. Epidermise göç eden lenfositler Darier yuvalar›n› (Pautrier mikroabselerini) oluflturur. Bu hüc-relerin büyük ço¤unlu¤u serebriform pleomorfik hücrelerdir. Baz› olgularda görülen intertisyel infiltrasyon “intertisyel mi-kozis fungoides” tan›da zorlu¤a yol açabilir (22).
‹ntertisyel infiltrasyonlardaki hücrelerin T hücreleri oldu¤unu kan›tlamak için immünhistokimyasal tetkikler yap›lmal›d›r. ‹nter-tisyel görünüm daha çok plak ve tümör evresinde izlenir (22).
Tümör aflamas›nda tüm dermis ve subkutan dokuda yo-¤un diffüz veya nodüler infiltrasyon görülür. Epidermotropizm görülmeyebilir. Hiperplastik ter bezleri görünümü için
“sirin-goplastik” MF tan›m› kullan›l›r ve MF için son derece tipik bir histopatolojik görünüm oluflturur. Baz› olgularda siringome-taplazi de görülebilir. Siringotropik MF’de epidermis bulgula-r› görülmezse tan›da zorluk çekilebilir (21).
Büyük hücre transformasyonu: Mikozis fungoidesin ilerle-mifl dönemlerinde pleomorfik hücreler ve büyük anaplastik hücreler ortaya ç›kabilir. Büyük hücre transformasyonundan söz edebilmek için infiltrasyonun en az %25’inin büyük hücre-lerden oluflmas› gerekir. Tümör aflamas›ndaki hastalar›n plak ve yama lezyonlar›nda da büyük hücre topluluklar›na rastlanabilir. Büyük hücre morfolojisi gösteren tümörlerde CD30 ekspresyo-nu her zaman görülmez. CD30 ekspresyoekspresyo-nu bu hastalarda özel bir prognostik de¤ere sahip de¤ildir. Ancak büyük hücre trans-formasyonu genellikle kötü prognoza iflaret eder (23).
‹mmunofenotip
MF’de görülen infiltrasyonun karakteristik hücresi a/β “T helper” haf›za hücreleridir. Olgular›n çok az k›sm›nda T sito-toksik orijin görülür. Sitosito-toksik T hücre infiltrasyonu görülen olgular›n agresif CD8 epidermotropik T hücreli lenfomalardan ayr›labilmesi ancak klinikopatolojik uyum ile mümkündür. Hastal›¤›n geç dönemlerinde tüm T hücre ekspresyonlar› or-tadan kalkabilir. Plak ve tümoral lezyonlar CD30 antijeni eks-prese edebilirler (24).
Sitotoksik lenfomalarda görülen T1A-1 ve granzim B po-zitifli¤i MF’de görülmez. Nadiren hastal›¤›n oldukça ilerlemifl dönemlerinde sözü edilen belirteçler eksprese edilebilir. Bu olgular sitotoksik lenfoma olarak de¤il sitotoksik fenotip gös-teren MF’nin tümör evresi olarak kabul edilmelidir (24).
Moleküler Genetik Özellikler
MF ile assosiye genetik anomaliler saptanmam›flt›r. Yak›n zamanda yap›lan bir DNA analiz çal›flmas›nda MF’nin hem erken hem de geç evrelerinde onkogenleri ve di¤er genleri içeren, apoptozis kontrolünde rol oynayan 27 genin varl›¤› belirlenmifltir. p16 ve p53 gibi onkogenler hastal›¤›n bafllan-g›ç dönemlerinde de¤ifliklik göstermezken tümör evresinde mutasyon gösterebilmektedir (25-27). Yap›lan bir çal›flmada JUNB ekspresyonunda ileri derecede art›fl saptanm›flt›r (26).
T hücre rearanjman›
T hücre rearanjman› (THR) daha çok plak ve tümörlerde bulunur. Yama evresindeki olgular›n yaln›zca %50 sinde izle-nebilmifltir. MF’nin erken evrelerinden itibaren periferik kanda monoklonal T lenfosit popülasyonuna rastlanabilmekteyse de ço¤u olguda periferik kanda tespit edilen klonla deride tespit edilen klon uyumlu bulunmam›flt›r (28,29).
Deri-kan klon uyumu belirlenen olgularda bu uyum teda-viyle bile ortadan kald›r›lamamaktad›r. T hücre reanjman›n›n er-ken dönem MF’deki tan›sal de¤eri halen tart›flmal› bir konudur.
Ay›r›c› Tan›
Erken evre MF’nin tan›s› hem klinik hem de histopatolojik olarak oldukça güçtür. Histopatolojik olarak, inflamasyonla seyreden psoriazis, kronik kontakt dermatit olgular› erken dö-nem MF ile kar›flabilir. Böyle durumlarda klinikopatolojik kore-lasyon büyük önem tafl›r. Böyle durumlarda epidermotropik T lenfositlerini ortaya koyacak CD3 ve CD4 immünohistokimyasal boyama tekniklerinden yararlan›labilir. Ayr›ca MF’de CD7 eks-presyon kayb›n›n gösterilmesi tan›da yard›mc› olabilir. fiekil 3. Tümör evresi
Erken evre MF tan›s›nda karfl›lafl›lan zorluklar› ve hatal› tan›lar› azaltmak amac›yla Uluslararas› Lenfoma Birli¤i’nin önerdi¤i puanlama sistemi, tan›n›n standardizasyonu aç›s›n-dan yararl› olacak gibi görülmektedir. Önerilen puanlama sis-temi Tablo 3’de sunulmufltur (30). fiemada özetlenen skorla-ma sistemi klasik MF tan›s›n›n standardize edilmesinde mut-laka yarar sa¤layacakt›r. Ancak zay›f taraflar› ve eksikleri al-goritman›n yayg›n kullan›m› sonucunda belirlenebilecektir.
Mikozis Fungoidesin De¤iflik Formlar›
Foliküler (pilotropik) Mikozis Fungoides
Mikozis fungoidesin papül ve plak gibi lezyonlar›nda fo-liküler belirginleflme görülür (fiekil 4). Histopatolojik olarak k›l folikülleri etraf›nda yo¤un müsin birikimi ve T lenfosit in-filtrasyonu görülür. T lenfositlerinin k›l folikülleri etraf›ndaki infiltrasyonu pilotropizm terimi ile ifade edilmektedir. Foli-küller aras›ndaki epidermisde de epidermal müsinozis gö-rülebilir. K›llar›n destrüksiyonuna ba¤l› olarak lokalize veya generalize müsinöz alopesi tabloya efllik edebilir (31).
MF’nin bu tipinde kafl›nt› di¤er formlar›ndan çok daha flid-detli olup standart tedavilere yan›t al›nmayabilir.
Müsin birikimi olmaks›z›n k›l folikül tutulumunun belirgin formu da pilotropik MF olarak isimlendirilmektedir. Müsin bi-rikimi ile seyreden alt grup foliküler müsinöz ile birlikte olan MF, müsin birikimi olmayan formu da pilotropik mikozis fun-goides olarak adland›r›labilir (31).
Baz› otörlere göre foliküler müsinozis ile seyreden MF ol-gular› daha kötü prognoza sahiptir (20).
Lokalize Pagetoid Retikülozis (Woringer-Kolopp) ve Soliter Mikozis Fungoides
Lokalize pagetoid retikülozis özellikle ekstremitelerde lo-kalize olan psoriazisi and›ran eritemli skuaml› yama ve plak-larla karakterizedir. Bu aldat›c› görünüm nedeniyle ço¤u za-man tan› atlanabilir. Histopatolojisinde epidermotropizm ile birlikte hiperplastik bir epidermis izlenir. Soliter lezyonlar Wo-ringer-Kolopp tipi ad›n› al›rken generalize tipi Ketron Good-man tipi olarak bilinir (32). Lokalize tipte prognoz son derece iyi olup internal tutulum görülmez. MF’nin de lokalize formu da tan›mlanm›fl olup Woringer-Kolopp hastal›¤›ndan ayr› bir antite olarak kabul edilmektedir (33) (fiekil 5).
fiekil 4. Foliküler mikozis fungoides
ERKEN EVRE MF TANISI: 4 PUAN fiARTI
Kriter Majör (2 puan) Minör (1 puan)
Klinik
Ana kriter: Persistan/progresif Ana kriter Ana kriter
yama veya ince plaklar + +
+ Herhangi ikisi Herhangi biri
1) Günefl görmeyen bölge lokalizasyonu (2 Puan) (1 puan) 2) fiekil ve büyüklük fark›
3) Poikiloderma
Histopatoloji Ana kriter Ana kriter
Ana kriter: Yüzeysel lenfosit infiltrasyonu + +
+ Her iki bulgu Herhangi biri
1) Epidermotropizm (2 puan) (1 puan)
2) Atipi
Moleküler Biyoloji
1) Klonal PCR gen rearanjman› _ Varsa
‹mmunopatoloji _ Herhangi biri 1 puan
1) CD2,3,5<%50 2) CD7<%10
3) Epidermal-dermal diskordans T
Taabblloo 33.. Puan Tablosu
Eritrodermik Mikozis Fungoides
Mikozis fungoidesli hastalarda eritrodermi geliflebilir (fiekil 6). Lenf bezlerinde büyüme, periferik kanda atipik hücreler görü-lürse tablo Sezary sendromu ile kar›flt›r›labilir. Histopatolojisin-de klasik MF bulgular› görülür. EritroHistopatolojisin-dermi düzeldikten sonra MF’nin bilinen yama, plak ve tümörleri ortaya ç›kabilir (20).
Poikilodermatöz Mikozis Fungoides
Klinik olarak daha çok gö¤üs ve kar›nda atrofik k›rm›z› te-lenjiektatik maküllerle ortaya ç›kan MF formudur (fiekil 7). His-tolojisinde epidermiste atrofi, retelerde silinme ve yüzeysel bant fleklinde lenfosit infiltrasyonu izlenir. Yüzeysel dermiste dilate kapillerler gözlenir. Likenoid MF olarak da isimlendirilir.
Hipopigmente-Hiperpigmente Mikozis Fungoides Hipopigmente yama ve plaklarla ortaya ç›kan MF, pitriya-zis versikolor alba, vitiligo, pitriyapitriya-zis simpleks alba ile kar›flt›-r›labilir. Hipopigmente MF koyu renkli kiflilerde ve çocuklarda daha fazla görülmektedir. Hipopigmente lezyonlar›n yan› s›ra hastalarda dikkatli bak›ld›¤› zaman eritemli skuaml› lezyonla-r›n da var oldu¤u görülebilir (34) (fiekil 8,9). CD8+ olan olgu-larda lezyonlar›n vitiligo ile benzer patogenetik mekanizma-larla geliflti¤i öne sürülmüfltür (35).
Mikozis fungoides çok ender de olsa hiperpigmente lez-yonlarla karfl›m›za ç›kabilir. Generalize hiperpigmente lezyon-lar görüldü¤ü zaman tabloya “melanoeritrodermi” ad› verilir ve genellikle Sezary sendromu olanlarda geliflir.
Pigmente Purpura Benzeri Mikozis Fungoides Baz› MF olgular›nda lezyonlar›n etraf›nda purpurik bir göl-ge izlenir (fiekil 10-11). Bu purpurik görünüm ekstravaze ol-fiekil 6. Eritrodermik mikosiz fungoides
fiekil 7. Poikilodermatöz mikosiz fungoides
fiekil 8-9. Hipopigmente mikozis fungoides
mufl eritrositlerden kaynaklanmaktad›r. Histopatolojik olarak likenoid purpura ve liken aureusdan ay›rmak çok güç olabile-ce¤inden klinik korelasyon son derece önemlidir. MF’de gö-rülen purpurik lezyonlar›n benin purpurik dermatozlarla ala-kas› olmad›¤›n› vurgulamak için MF’nin purpurik lezyonlar›na atipik pigmente purpura ismi önerilmifltir (36).
Vezikobüllöz (Dizidrotik) Mikozis Fungoides
MF de görülen vezikül ve büllerin nedeni bilinmemekte-dir. Baz› hastalarda klasik MF lezyonlar›n›n hemen yan›nda vezikül ve büller görülürken baz› hastalarda da dizidrotik lezyonlar MF lezyonlar› geliflmeden önce tedaviye yan›t ver-meyen öncü lezyonlar olarak ortaya ç›kar ve zaman içinde MF yama ve plaklar› görüntüye eklenir (37,38) (fiekil 12). Öne sürülen görüfllere göre ya mevcut lezyonlar neoplastik hücreler taraf›ndan istila edilmekte ya da sitotoksik etkiyle epidermis dermisden ayr›lmakta ve veziküller ortaya ç›k-maktad›r. Uzun süren spongiozun da vezikülasyona yol açabilece¤i de öne sürülmüfltür (38).
Granülomatoz Mikozis Fungoides ve Granülomatöz Sark›k Deri
Ackerman ve Flaxman taraf›ndan 1970 y›l›nda tan›mlan-m›flt›r (39). Granülomatöz form MF’nin tüm lezyonlar›nda (yama, plak, tümör) geliflebilir. Klasik lezyonlar üzerinde olu-flabilece¤i gibi birlikte veya ayr› olarak da görülebilir. E¤er tek bafl›na ortaya ç›karsa MF tan›s› akla gelmeyebilir. Gra-nülomatöz MF’nin bir varyant› olan ve klinik olarak fleksural bölgelerde sarkm›fl bir kitle olarak ortaya ç›kan granüloma-töz gevflek deri MF’nin özgün bir belirtisi olarak kabul edi-lir. Granülomatöz gevflek deride infiltrasyon subkutan do-kuya kadar derinleflirken klasik granülomatöz MF de yüzey-sel granülomlar görülür. Elastofagositoz tipik bir bulgu ola-rak izlenirken multinükleer dev hücreler de tabloya efllik edebilir (40).
Papüler Mikozis Fungoides
Tan›s› oldukça zor olan bu MF varyant›nda klasik yama lezyonlar de¤il küçük papüller görülür. Görünümü itibariyle lenfomatoid papulozisin B tipinden ay›rmak oldukça güçtür. MF’nin papüler lezyonlar› lenfomatoid papülozisin aksine spontan gerileme göstermez.
Sakl› Mikozis Fungoides (Görünmez Mikozis Fungoides) Bu tan›mla klinik olarak hiçbir lezyon olmamas›na ra¤men histopatolojik olarak ve immunfenotipik olarak MF’nin var ol-mas› kastedilmektedir. Klinik olarak lezyon bulunmayan böl-gelerden yap›lan biyopsilerde MF’nin histolojik özelliklerinin izlenmesi böyle bir tan›mlaman›n yap›lmas›na yol açm›flt›r (41). MF’nin bu özelli¤i deriye yönelik topikal tedavilerin de-¤erlendirilmesinde ve hastan›n takibinde yol gösterici olabilir
Çocukluk Ça¤›nda Mikozis Fungoides
Çocukluk ça¤› ve genç eriflkin döneminde rastlanan kü-tanöz lenfomalar›n büyük bölümünü mikozis fungoides olufl-turur. Genel olarak mikozis fungoides 20 yafl›n alt›nda nadir olarak görülür (42). Çocuklarda mikozis fungoidesin hipopig-mente formu daha s›k görülmektedir. MF’nin lokalize formu pagetoid retikülozis (Woringer-Kolopp tipi) çocuklarda daha s›k görülmektedir. Ayr›ca CD8+ MF ve foliküler müsinözisle birlikte olan MF de çocukluk ça¤›nda görülebilmektedir. Çocukluk ça¤› MF’nin birçok dermatozu taklit edebilmesi (atopik dermatit, pityriasis likenoides varioliformis, vitiligo vs) tan›da gecikmeye neden olabilir. Bu nedenle çocukluk ça¤› MF’si san›ld›¤› kadar az olmayabilir (43,44).
Kaynaklar
1. Alibert JLM. Description des maladies da la paen ebser-ve’es a hopital Saint Louis et exposition des meileures met-hodes suivies pour leur traitment. Paris: Borrois Laine et fils 1806:157
2. Fink –Puches R, Zenahlike P, Back B, et al. Primary cuta-neous lymphomas: applicability of current clasification schemes (European Organization for Research and Treat-ment of Cancer, World Health Organization) based on clini-copathological features observed in a large group of pati-ents. Blood 2002;99: 800-5.
3. Naji AA, Waiz MM, Sharqure KE. Mycosis fungoides in iden-tical twins. J Am Acad Dermatol 2001;44: 532-3.
4. Baykal C, Büyükbabani N, Kaymaz R. Familial mycosis fun-goides. Br J Dermatol 2002: 146:1108-10.
5. Whittemore AS, Holly EA, Lee IM, et al. Mycosis fungoides in relation to enviromental exposures and immune response: a case control study. J Natl Cancer Inst 1989;81: 1560-1567 6. Herne KL, Talper R, Breuer HcHam, Champlin R, Duvic M.
Cytomegalovirus seropositivity is significantly associated with mycosis fungoides and Sezary Syndrome. Blood 2003;101: 2132-5.
7. Block JB, Edgcomb J, Eisen A, Scott EJ. Mycosis fungoi-des. Natural history and aspects of its relationship to other malignant lymphomas. Am J Med 1963;34:228-35 8. Hallerman C, Kaune KM, Tiemann M et al. High frequency
of primary cutaneous lymphomas associated with lypmhoproliferative disorders of different lineage. Ann He-matol 2007;86: 509-15.
9. Stein ME, Anacak Y, Zaidan J, Drumea K, et al. Second pri-mary tumors in mycosis fungoides patients expreince at the Northern Israel Oncology Center (1979-2002). J BUON 2006;11: 175-80.
10. Bunn P, Lamberg S. Report of the committee on staging and classification of cutaneous T cell lymphoma. Cancer Treat Rep 1979;63: 725-28.
11. Ralfikaer E, Jaffe ES. Mycosis fungoides and Sezary syndrome In: Jaffe ES, Harnis NL, Stein H, Vardiman JW eds. World Health Organization Classification of Tumours. Tumors of Haemotopaictic and Lymphoid Issues. Leyon IARC Pres 2001;216-20.
12. Delfan-Larue MH, Laroche L, Wechsler, et al. Diagnostic va-lue of dominant T-cell clones in peripheral blood in 363 pa-tients presenting consecutively with a suspicion of cutaneo-us lymphoma. Blood 2000;96: 2987-92.
13. Washington LT, Huh YO, Powers LC, et al. A stable aber-rant immunophenotype characterizes nearly all cases of cu-taneous T-cell lymphoma response to therapy. BMC Clin Pathol 2002;2: 5.
14. De Coninck EC, Kim VH, Varghese A, Hoppe RT. Clinical characteristic and outcome of patients with extracutaneous mycosis fungoides. J Clin Oncol 2001;19: 779-84.
15. Davis TH, Morton CC, Miller – Cassman R, Balk SP, Kadin Me. Hodgkin disease, lypmhomatoid papulosis and cuta-neous T cell lymphoma derived from a common T cell clo-ne. N Eng J Med 1992;326:1115-22.
16. Zackheim HS, Jones C, LeBoit PE et al. Lymphomatoid pa-pulosis associated with mycosis fungoides: a study of 21 patients including analyses for clonality. J Am Acad Derma-tol 2003;40:620-23.
17. Jolly P, Lenormand B, Bagot M et al. Sequentinal analysis of T-cell receptor gene rearrangement in skin biopsy speci-men from patiens with Hodgkin disease, lymphomatoid pa-pulosis mycosis fungoides and CD30+ large cell lypmhoma. J Invest Dermatol 1997;109: 485.
18. Kerl H, Cerroni L. Compare your diagnosis: Seborrheic ke-ratosis associated with mycosis fungoides. Am J Dermato-pathol 1999;21: 94-5.
19. Cribier BJ. The myth of Pautrier’s microabsceeses. J Am Acad Dermatol 2003;48: 796-97.
20. Smoller BR, Bishop K, Glusac E et al. Reassesment of his-tologic parameters in the diagnosis of mycosis fungoides. Am J Surg Pathol 1995;19: 1423-30.
21. Cerroni L, Gatter K, Kerl H. In mycosis fungoides an illustra-ted guide to skin lymphoma. Blackwell Publishing Ltd. Ox-ford 2004: 9-38.
22. Su LD, Kim YH, LeBoit Pe, Swetter SM, Kohler S. Interstiti-al mycosis fungoides, a variant of mycosis fungoides, re-sembling granuloma annulare and inflammatory morphoea. J Cutan Pathol 2002;29: 135-41.
23. Cerroni L, Rieger E, Hödl S, Kerl H. Clinicopathological and immunologic features associated with transformation of mycosis fungoides to large-cell lymphoma. Am J Surg Pat-hol 1992;16: 543-52.
24. Vermeer MH, Gelen FAMJ, Kummer JA, et al. Expression of cytotoxic proteins by neoplastic T cells in mycosis fungoi-des increases with progression from plaque stage to tumor stage disease. Am J Pathol 1999;154: 1203-10
25. Tracey L, Villuendas R, Dotor AM, et al. Mycosis fungoides shows concurrent deregulation of multiple genes involved in the TNF signaling pathway: an expression profile study. Blood 2003;102: 1042-50.
26. Mao X, Orchard G, Lillinghon DM et al. Amplification and over-expression of JUNB is assofication with primary cuta-neous T-cell lypmhomas. Blood 2003;101:1513-19.
27. Wood GS, Tung RM, Haeffoner AC, et al. Detection of clo-nal T cell receptor gama gene rearrangements in early mycosis fungoides. J Invest Dermatol 1994;103: 34-41 28. Böhncke WH, Krettek S, Parwaregeh RM, Sterry W.
De-monstration of clonal disease in early mycosis fungoides. Am J Dermatopathol 1992;14: 95-9.
29. Muche JM, Lunkowsky A, Heim J, et al. Demonstration of frequent occurence of clonal T cells in the peripheral blood but not in the skin of patients with small plaque parapsoria-sis. Blood 1999;94:1409-17.
30. Pimpinelli N, Olsen EA, Santucci M, et al. Defining early mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2005;53:1053-63. 31. Cerroni L, Fink-Puches R, Bäck B, Kerl H. Follicular myco-sis fungoides: a critical reappraisal of clinicopathologic fe-atures and association with mycosis fungoides and Sezary syndrome. Arch Dermatol 2002;138: 182-89.
32. Scarabello A, Fantini F, Cerroni L. Localized pagetoid reticulo-sis (Woringer-Kolopp disease). Br J Dermatol 2002;147: 806 33. Helad PW, Glusac EJ. Unilesional cutaneous T cell
lympho-ma: clinical features, therapy and follow-up of 10 patients with a treatment-responsive mycosis fungoides variant. J Am Acad Dermatol 2000;42: 283-85.
34. Onsun N, Kural Y, Su O, et al. Hypopigmented mycosis fun-goides associated with atopy in two children. Pediatr Der-matol 2006;23: 493-96.
35. El-sharawi-Caelen L, Cerroni L, Mederios LJ, Mc Calmont TH. Hypopigmented mycosis fungoides frequent expression af a CD8+ T-cell phenotype. Am J Surg Pathol 2002;26: 450-57. 36. Toro JR, Sander CA, Leboit PE. Persistent pigmanted
pur-puric dermatitis and mycosis fungoides: simulant, precur-sor, or both? A study by light microscopy and molecular methods. Am J Dermatopathol 1997;19: 108-18.
37. Bowman PH, Hogan DJ, Sanus› ID. Mycosis fungoides bul-losa: report of a case and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2001;45: 934-9.
38. Jakob T, Tieman M, Kuwert C et al. Dyshidrotic cutaneous T cell lypmhoma. J Am Acad Dermatol 1996;34:295-297 39. Ackerman AB, Flaxman BA. Granulomatous mycosis
fun-goides. Br J Dermatol 1970;82: 397-401.
40. Scrabello A, Leinweber B, Artigo M, et al. Cutaneous lymphomas with prominent granulomatous reaction: a po-tential pitfall in the histologic diagnosis of cutaneous T-and B-cell lymphomas. Am J Surg Pathol 2002;26:1259-68. 41. Pujol RM, Gallardo F, Llistosella E, et al. Invisible mycosis
fungoides a diagnostic challange. J Am Acad Dermatol 2000;42: 324-8.
42. Zackheim HS, McCalmont TH, Deanovic FW, Odom RB. Mycosis fungoides with onset before 20 years of age. J Am Acad Dermatol 1997;36:557-62.
43. Wain EM, Orchard GE, Whittaher SJ, et al. Outcome in patients with juvenile-onset mycosis fungoides. A clinical, immunophenotypic and molecular study. Cancer 2003;98: 2282-90.
