Penetran keratoplasti sonrası kornea biyomekanik özelliklerinin değerlendirilmesi

I T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Anabilim Dalı Başkanı: Prof. Dr. Filiz AFRASHİ

PENETRAN KERATOPLASTİ SONRASI

KORNEA BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Hamidu H. İ. GOBEKA

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Ayşe YAĞCI

İZMİR 2016

II

ÖNSÖZ

Oftalmoloji eğitiminin ilk basamağı olan asıstanlık eğitimimin sonuna gelmiş bulunmaktayım.

Benimle tecrübesini ve değerli fikirlerini paylaşan, asistalık eğitimim boyunca nasıl bir doktor olmam gerektiğini hastalara karşı olan davranışları ve hayranlık uyandıran hafızası ile gösteren ve tezim sırasında hiçbir yardımı esirgemeyen, tez danışmanı, değerli hocam Prof. Dr. Ayşe Yağcı’ya sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Asistanlık eğtimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, hasta yaklaşımında temkinli davranmayı ve yapılacak işlem sonrası hastaya olabilecek her türlü problemi anlatmaktaki ustalığı ile bizlere örnek olan ve eğitim dışı hayatımda her zaman destek ve görüşlerini aldığım Ana Bilim Dalı başkanımız Prof. Dr. Filiz Afrashi’ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Eğitim hayatımıza tecrübesi ve güncel gelişmeleri takip etmeye olan hevesi, bilimsel merakı ve her zaman maksimum perfomans ile çalışmayı bizlere öğütleyen hocamız Prof. Dr. Jale Menteş’e, bitmek tükenmek bitmeyen çalışma enerjisi ve olaylara pratik çözümleri getiren hocamız Prof. Dr. Cezmi Akkın’a, felsesfi konuşmalarını dinlemekten ve yazılarını okumaktan büyük mutluluk duyduğum, kendine has tarzı ile her zaman örnek olan hocamız Prof. Dr. Halil Ateş’e, hayatın sadece doktorluk olmadığını, yoğun bir sosyal hayatın da başarılı bir hekimlikle birlikte yürütülebileceğini, hekimlikle sosyal hayat çok iyi yoğuran, bitmek tükenmek bitmeyen çalışma enerjisi ve her yeniliğe açık olan Prof. Dr. Sait Eğrilmez’e, her sorunumuzda yanımızda olan, asistan eğitimini her zaman herşeyin önüne koyan, hem teorik hem pratik bilgi anlamında her zaman önümüzde örnek ve destek olan Prof. Dr.Önder Üretmen’e, bilimsel merakı ve yol gösterciliği, nasıl pratik ve hızlı olunabileceği yaşayarak ve yaşatarak öğreten, elindeki imkanları maksimum derecede nasıl kullanılacağını gösteren hocamız Doç. Dr. Melis Palamar Onay’a en derin şükranlarımı sunarım. Ayrıca şu anda aramızda olmasa bile birlikte çalışma fırsatı bulduğum için kendimi şanslı hissettiğim ve öğrendiklerimi hekimlik hayatım boyunca kullanacağım hocamız Prof. Dr. Süheyla Köse’ye teşekkür borç bilirim.

Her sorunumuzla kolaylıkla danışabildiğimiz ve asıstanlık eğitimimize katkıda bulunan ve her zaman arkadaş gibi davranan uzman hekimlerimiz sayın Uzm. Dr. Serhad Nalçacı, Uzm. Dr. Suzan Güven Yılmaz, Uzm. Dr. Elif Demirkılınç Biler, Uzm. Dr. Zafer Öztaş ve Uzm. Dr. Özlem Barut Selver’e teşekkür ederim.

Asıstanlık eğitim boyunca bana güzel hatıralar bırakan, desteklerini esirgemeyen ve birlikte çalışmaktan zevk aldığım tüm asistan arkadaşlarıma teşekkür borç bilirim.

Kliniğimizin görünmez kahramaları klinik sekreterimiz Zuhal Esenkan’a ve tüm klinik-poliklinik hemşire ve çalışanlarına destekleri için teşekkür ederim

Bugünlere ulaşmamda büyük destek ve emeklerini koşulsuz sevgi ile bezeyip bana sunan, benimle gürür duyan rahmetli anneme ve ablama, canım babam ve kardeşlerime; beni ailelerinden biri olarak kabul eden Halil ve Muala Yalgın’a saygı, sevgi ve minnet duygularımı sunarım

Ve son olarak, beraber geçiridiğimiz zaman içerisinde iyi ve kötü günde hep yanımda olan eşim Duygu’ya ve hayatımızı anlamladıran prensesim Lina’ya en içten sevgilerimi sunarım.

III

İ

ÇİNDEKİLER

KORNEA BİYOMEKANİKLER ÖZELLİKLERİ ... 25

Kornea biyomekanik tanımlamaları ... 25

Kornea biyomekanik özelliklerinin değerlendirilmesi ... 28

Ocular response analyzer ve parametreleri ... 32

KORNEA BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER ... 38

1. YAŞ İLE KORNEA BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİ ... 39

2. SANTRAL KORNEA KALINLIĞI İLE KORNEA BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİ ... 41

3. REFRAKTİF KUSUR VE AKSİYAL UZUNLUK İLE KORNEA BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİ ... 41

4. İNTRAOKÜLER BASINÇ İLE KORNEA BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİ ... 43

5. KORNEA PATOLOJİLERİNDE KORNEA BİYOMEKNAİK ÖZELLİKLERİ .... 44

5.1. Keratokonus ... 44

5.2.Korneal Distrofi: Fuchs' kornea distrofisi ... 47

5.3.Yumuşak kontakt lens kullanımı ... 48

5.4.Ortokeratoloji ... 49

6. OKÜLER HASTALIKLAR ... 50

6.1.Glokom ... 50

7. SİSTEMİK HASTALIK ... 51

7.1.Diyabet ... 51

8. KORNEA CERRAHİLERİ SONRASI KORNEA BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİ 52 8.1.Refraktif cerrahi ... 52

8.2.İatrojenik korneal ektazi ... 53

8.3.Korneal çapraz bağlama ... 55

8.4.Intrastromal korneal halka segmentleri ... 55

8.5.Keratoplasti ... 57

IV

KORNEA BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE YENİ

GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ ... 67 GEREÇ-YÖNTEM ... 73 BULGULAR ... 74 TARTIŞMA ... 81 SONUÇ ... 87 ÖZET ... 89 ABSTRACT ... 92 KAYNAKLAR ... 95

V

KISALTMALAR

İOP : İntraoküler basınç (Intraocular pressure) ORA : Ocular response analyzer

PKP : Penetran keratoplasti

CH : Korneal histerezis (Corneal hysteresis) AH : Aköz humör

PG : Proteoglikan

DM : Descemet membranı GAG : Glikozaminoglikan

FCD : Fuchs kornea distrofisi (Fuchs corneal dystrophy) DL : Dua tabakası (Dua’s layer)

TEM : Transmisyon elektron mikrografi

SEM : Scanning (tarayıcı) elektron mikroskopide DALK : Derin anterior lameller keratoplasti

BB : Big Bubble

TCA : Trikarboksilik asit siklusu (Tricarboxylic acid cycle) O2 : Oksijen

GAT : Goldmann aplanasyon tonometresi (Goldmann Appalanation Tonometry) WS : Dalgaformu skalası (Waveform scale)

CRF : Korneal rezistans faktörü

İOP(g) : Goldmann ile uyumlu intraoküler basınç

İOP(cc) : Korneal kompanse edilmiş intraoküler basınç

CCF : Korneal sabit faktörü (Corneal constat factor) CCT : Santral kornea kalınlığı (Central corneal thickness) LASİK : Laser-asiste in

‑

OH : Oküler hipertansiyon

CXL : Korneal çapraz bağlama (Corneal cross-linking) OK : Ortokeratoloji

OD : Optik disk

NTG : Normotansif glokom PAAG : Primer açık açılı glokom

VI FFK : Forme fruste keratokonus

ERSS : Ektazi risk skor sistemi

İCRS : İntrastromal kornea halka segmentleri (Intrastromal corneal ring segments) ALK : Anterior lamellar keratoplasti

DMEK : Descemet membranı endotelyal keratoplasti

DMAEK : Descemet membranı otomatize endotelyal keratoplasti FLAK : Femtosaniye laser asiste lamellar keratoplasti

NCT : Non kontakt tonometri (Non contact tonometry) Corvis ST : Corneal Visualization Scheimpflug Technology

CTE : Kornea Geçici Elastografisi (Corneal Transient Elastografi) OCTE : Optik koherans tomografi elastografi

SPSS : Statistical Package for Social Science

ICC : Grup içi korelasyon katsayısı (Interclass Correlation Coefficient) CI : Güven aralığı (Confidence Interval)

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Kornea biyomekaniği, korneada stres ile oluşan deformasyon ve kararlılıktır. Ekstrensek [intraoküler basınç (İOP), siliyer kas, ekstraoküler kas, atmosferik basınç, ve göz kapakları] ve intrensek faktörlerden (santral pakimetri, viskosite, elastisite, hidrasyon ve bölgesel pakimetri) etkilenir. Kornea biyomekanik özellikleri; korneanın kendi fonksiyonel cevabını ve çoğu zaman görsel fonksiyonunu etkilemektedir. Korneanın fiziksel birleşimi, kendi viskoelastik özelliklerini sağlamaktadır, kornea hem elastik, hem de viskosite özellikleri gösterir. Son yıllarda hem kornea yapısını, hem de laboratuvarda korneal doku testlerindeki yöntemleri iyi kavramamıza rağmen, korneal dokunun in vivo değerlendirilmesi halen imkansızdır. İn vivo temel biyomekanik özelliklerin değerlendirilmesindeki yetersizlik, kornea tedavilerindeki optimizasyon kabiliyetimizi, veya tedavi sonuçlarını öngörmemizi ciddi bir şekilde etkilemekte ve sonuçta ex vivo olarak elde edilen biyomekanik özelliklere dayanmamıza yol açmaktadır.

Kornea biyomekanik özelliklerinin, pek çok çalışmada araştırılmasına rağmen, klinik uygulamalarda bu özelliklerin direkt analizi halen sadece Reichert Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert, Depew, NJ) ile sağlanabilir.1 Kornea biyomekanik özelliklerinin iyi anlaşılması farklı kornea hastalıklarının; keratokonus, ektazi veya korneal distrofi vs gibi patofizyolojisinin açıklığa kavuşturulmasında ve tedavilerinin geliştirilmesinde potansiyel bir öneme sahiptir.

Kornea gibi yumuşak dokuların yapısı ve özellikleri, içerdikleri bileşimlerin miktarları, biyomekanik özellikleri ve doğal fiziğine bağlıdır. Kornea biyomekanik özellikleri ise; doku fibrilleri, hücreleri ve esas maddenin (ground substance) dokudaki organizasyonuna bağlıdır. Kollajen ve elastik, dokunun gücü elastisitesinden sorumlu iken, esas madde ise viskoelastik özelliklerinden sorumludur.1

Son 20 yılda, refraktif değişikliklere yönelik olarak kornea yüzeyini değiştirebilen veya mekanik dekompanzasyonlu kornea hastalıklarının progresyonunun durdurulması amacı ile farklı tedavi teknikleri geliştirilmiştir. Geometrik kornea parametrelerinin değişmesinin, kornea biyomekanik özelliklerine ilave etkilerinin çok fazla ilgi görmemesinin nedeni çoğunlukla uygun in vivo ölçüm tekniklerinin mevcut olmamasından kaynaklanmaktadır.

Ancak son yıllarda, cerrahi veya terapötik girişimlere karşı cevabın öngörülmesinde ve erken keratokonus teşhisindeki katkısından dolayı kornea biyomekanik özelliklerine duyulan

2

ilgi artmış durumdadır.2-4 Ayrıca kornea biyomekanik özelliklerinin İOP ölçümleri üzerindeki etkileri nedeniyle kornea biyomekanik özelliklerinin glokomdaki rolü üzerine duyulan ilgi de artmaktadır.5

İlerlemiş keratokonus olgularının tek tedavi seçeneği keratoplastidir. Ancak

keratoplasti sonrası alıcı-greft bileşkesi ömür boyu korneanın travmaya en duyarlı bölgesi olmaya devam etmektedir. Keratoplasti görme keskinliği, refraktif kusur ve kontrast sensitivite seviyesi açısından yararlı sonuçlar göstermesine rağmen, cerrahi sonrası göz travmaya daha duyarlı hale gelmektedir.6 Bunun yanı sıra nakledilen korneanın özelliklerine göre İOP'de hatalı ölçümler yapılabilir. Bu olgularda, ORA ile ölçülen kornea biyomekanik özelliklerinin farklılığına dayanarak hastalara önerilerde bulunulabilir.

Bu çalışmada, bilateral keratokonusa bağlı olarak penetran keratoplasti (PKP) geçirmiş ve tüm kornea sütürleri alınmış olan hastaların opere gözleri ile kontralateral opere olmayan gözleri arasındaki kornea biyomekanik özellikleri ve özellikle kornea histerezisinin (CH) ORA ile değerlendirilmesi planlanmıştır.

3

GENEL BİLGİLER

KORNEA ANATOMİSİ: TOPOGRAFİK ANATOMİ

Yetişkin kişilerde gözün ön-arka çapı 21-26 mm arasında değişmektedir. Doğumda ön-arka çap 16 mm olup, 3 yaş civarında 23 mm'ye erişmektedir. Maksimum boyuna ise pubertede ulaşmaktadır. Kornea çapı, karakteristik olarak hipermetropide küçük, miyopi ve buftalmusta ise büyüktür. Transvers vertikal çapı ise değişkendir.7

Kornea, globun ön kutbunun merkezini kaplamaktadır. Sklera ve konjonktiva önde hafifçe kornea üzerine doğru ilerlediğinden ve bu ilerleme üst ve altta, medial ve laterale göre daha fazla olduğundan, önden bakıldığında kornea horizontal meridyende hafif eliptik görülmektedir. Arkadan kornea görünümü ise daireseldir. Korneoskleral sınır olan limbus gri ve translusenttir.

Korneanın santral üçte biri hemen hemen sferiktir ve normal gözde yaklaşık 4 mm'lik kısmı oluşturmaktadır. Arka kornea yüzeyi ön yüzeye göre daha eğimli olduğundan santral kornea (0.52 mm) periferik korneaya (0.7 mm) göre daha incedir. Santral kalınlık doğumda 0.58 mm olup, normal değerden daha kalındır. Hamilelik sırasında da ortalama 0.016 mm'lik kalınlaşma izlenmektedir. Periferde kornea daha düzleşir fakat bu düzleşme oranı simetrik değildir. Nazalde ve üstte düzleşme alt ve temporale göre daha keskindir.

Avasküler ve saydam olan korneanın erişkinlerde ortalama horizontal çapı 11-12 mm iken, ortalama vertikal çapı ise 9-11 mm'dir. Korneanın refraktif indeksi 1.376'dır. Ancak korneanın ön ve arka yüzünün toplam optik gücünü hesaplamak için keratometrelerde kalibrasyonda 1.3375 değeri kullanılmaktadır. Kornea asferiktir ama kurvatür radiusu genellikle 'korneal çap' olarak isimlendirilen santral kornea ön yüzeyini temsil eden sferosilindirik konveks ayna olarak kaydedilmektedir.

Santral korneanın kurvatür radiusu ortalama 7.8 mm'dir (6.7-9.4 mm). Böylece kornea refraktif olarak, insan gözünün toplam 58.60 Diyoptri (D) gücünün %74'ünü, yani 43.25 D'yi temsil etmektedir. Toplam kornea kırma gücününün çoğu, gözyaşı-hava yüzeyinde oluşmaktadır. Bir miktar kırıcılık da gözyaşı-kornea ve kornea-aköz yüzeyinde oluşmaktadır, çünkü kornea (1.376) ve gözyaşı ile aköz humör (AH) (1.336) refraktif indeksleri arasında da az da olsa bir fark bulunmaktadır.

4

Kornea beslenmesi, AH'den glikoz ve gözyaşından O2 difüzyonu ile olmaktadır. İlave

olarak periferik kornea, limbal dolaşımdan O2 desteği almaktadır.

Kornea vücudun en yüksek yoğunlukta sinir ucu sonlanmasına sahip olup bu sinir yoğunluğu, konjonktivadakine göre 100 ve cilttekine göre ise 300-400 kat fazladır. Sensoriyel sinir lifleri, trigeminal sinirin oftalmik dalından, uzun siliyer sinirlerden gelir ve subepitelyal pleksusu oluşturarak kornea epitelinin kanat hücreleri seviyesinde sonlanmaktadır. Bu nedenle kornea epitelinin hasar gördüğü veya yitirildiği durumlarda, açıkta kalan sinir uçları çok yoğun batma hissine neden olmaktadır. Korneada ayrıca sempatik otonom sistem innervasyonu ve asetilkolin, katekolaminler, substans P, nöropeptid, vazoaktif intestinal polipeptid, galanin, metionin-enkefalin ve kalsitonin gen ilişkili peptidler gibi nörotransmitterler de bulunmaktadır.8

Kornea temel olarak üç ayrı sellüler tabakadan (epitel, stroma ve endotel), oluşmaktadır.9 Mekanik bir bariyer olarak işlev görmekle birlikte optik sistemin en önemli organıdır (Şekil 1).

Şekil 1: İnsan korneasının yapısal konfigürasyonu. (A) Kornea üç sellüler tabakadan oluşur: (1) epitel; (2)

stroma; ve (3) endotel; (B) Epitel tabakası Bowman tabakasının (*) önünde; ve (C) Endotel tabakası Descemet membranının (**) (DM) önünde lokalizedir.10

KORNEA EPİTELİ

Kornea epiteli sürekli yenilenen saydam bir yüzeydir. Gözyaşı ile birlikte hiçbir insan yapımı lens ile elde edilemeyecek formda optik bir yüzey oluşturmaktadır. Dış çevreye karşı

5

bir bariyer oluşturmaktadır. Hücreler arası bağlantıları ise patojenlerin invazyonunu engellemektedir. Kornea ön yüzeyi, yüzey ektoderminden köken almakta ve non-keratinize stratifiye skuamöz epitel içermekte, kornea kalınlığının %5'ini oluşturmaktadır.11 Santral kornea epiteli, insan vücudundaki en düzenli stratifiye epitel olup, 5-6 katlı hücre tabakasından oluşmaktadır. Epitel tabakasındaki hücreler, intersellüler boşluk olmayacak

şekilde sıkı bir şekilde düzenlenmişlerdir. Bu hücre tabakası apekste gözyaşı matriksi ile

ilişkide olacak ve tabanda bazal laminaya tutunacak şekilde modifiye olmuştur. Epitelin en yüzeyel 1-2 tabaka hücresi yassılaşmış ve yüzeyde de mikroplika olarak adlandırılan katlantılar içermektedir. Bu mikroplikaları kaplayan glikokaliks yapı gözyaşının müköz tabakası ile ilişkidedir. Komşu yüzeyel epitel hücreleri göreceli olarak su geçirgenliğine bariyer oluşturan zonula okludenslerle birbirine bağlıdır. Mikroelektrot deneylerinde, iyon akımına karşı transkorneal direncin %60'ının kornea epitelinin intersellüler bağlantıları ve dış membranları ile sağlandığı gösterilmiştir. Bu hücrelerin sitoplazmaları göreceli olarak organelden yoksun olup hücre çekirdeği ise korunmuştur. Yüzeyel hücreler, geniş açılı speküler mikroskobi ile in vivo olarak incelendiğinde genellikle altı kenarlı, poligonal, değişik

şekil ve büyüklükte oldukları görülmektedir. Bazal epitel hücrelerinin sürekli proliferasyonu,

diğer tabakaların giderek yüzeyel hücrelere doğru diferansiyasyonunu sağlamaktadır. Bu hücrelerin matürasyonu ile dış yüzeyleri mikrovilluslarla kaplanır ki bu elektron mikroskobide koyu, ışık mikroskobide parlak görüntü vermektedir. Daha sonra gözyaşı içine deskuame olmaktadırlar. Diferansiyasyon işlemi 7-14 gün sürmektedir. Epitel hücreleri çok sayıda hemidesmozomla birbirlerine sıkıca yapışmalarına rağmen bazal yüzeyden gözyaşı filmine doğru sürekli devam eden ve hücrelerin dökülmesi ile sonuçlanan bir migrasyon olduğu görülmektedir (Şekil 2).11

Yüzeyel tabakanın altında 2-3 sıra polihedral veya kanatsı hücrelerden oluşan tabaka vardır. Bu poligonal hücre tabakası bazal hücre tabakasından gelişmektedir. Bu hücrelerin lateral uzantıları ince ve kanat şeklinde olduklarından kanat hücreleri (wing cells) olarak tanımlanmaktadırlar. Bu tabakada, komşu hücreler arasında belirgin desmozomal bağlantılar görülmektedir. Hücre sitoplazması, sitozolik filamanlarla beraber bazı organeller de

Şekil 2: Kornea epitel tabakasının kesitsel

6

içermektedir. Bu filamanlardan en sık rastlananı aktindir. Prolifere olan kornea epitelinde aktinin total hücre proteinin %4-6'sını oluşturduğu bulunmuştur. Buradaki hücreler bazal silindirik hücreler ile yüzeydeki yassılaşmış hücreler arasındaki geçiş hücreleridir.

Epitelin en derin tabakası bazal tabaka olarak adlandırılan 18 µm yüksekliğinde, sitoplazmaları kanat hücreleri gibi yüksek oranda filaman içeren tek tabaka silindirik hücrelerden oluşmuş tabakadır. Epitelde bazal kolumnar hücre tabakası hemidesmozomlarla bazal membrana (bazal laminaya) tutunmaktadır. Kornea epitel erozyonları sonrası, hemidesmozomlar tam oluşmadığında, tekrarlayan epitel erozyonları görülebilir. Bazal hücreler, elektron mikroskopu ile iki ayrı tabakadan oluştuğu görülen bazal laminayı salgılamaktadır. Bazal hücre tabakasının altında açık izlenen lamina lucida ve daha derinde daha elektron dens tabaka lamina densa'dır. Bazal hücrelerin bazal kısımları, zincir fibriller boyunca tutunma ve yapışma kompleksleri yapan hemidesmozomlar oluşturacak şekilde modifiye olmuşlardır. Hemidesmozomların, büllöz Pemfigoid otoantikorları bağladığı gösterilmiştir. Zincir fibriller başlıca tip VII kollajen dimerler içerirler ve bazal membranın Bowman tabakasına bağlanmasında görev yaparlar.9 Tablo: 1'de kornea epitelinin bazal membran görevlerinin özeti yer almaktadır.

TABLO 1: KORNEA EPİTELİNİN BAZAL MEMBRAN GÖREVLERİ

i. Epitelin yapısal bir desteğidir.

ii. Hücrelerin bölünmesini sağlamaktadır.

iii. Hücre tutunmasının, proliferasyonun ve differansiyasyonunun solid-faz regülatörü gibi fonksiyon görmektedir.

Kornea epiteli bazal membran glikoprotein ve proteoglikan (PG) protomerlerden makromoleküler görüntü yaratan bir yapıdadır. Bu dokunun iki büyük içeriği tip IV kollajen ve laminindir.

Tip IV kollajen, diğer kollajenlerden farklı olarak terminal karboksil ve amino grupları içermektedir. Bu gruplar, stabil düzenli sıralar oluşturacak şekilde elektrostatik olarak ilişkidedir.

7

Laminin, üç ayrı polipeptid zincirden yapılan asimetrik, 850 kilodalton dört-kollu bir glikoproteindir. Hücre yayılımı, büyümesi ve differansiyasyonunun etkin bir regülatörüdür. Laminin jel benzeri bir matriks yaratan polimetrik sıralar oluşturabilir.

Tip IV kollajen lamina densa'da daha fazla bulunurken, laminin, lamina lucida da daha konsantre gözükmektedir. Lamina lucida’da aynı zamanda migratuvar hücreler için geçici bir yapı iskeleti oluşturan ve epitelyal hücreler için kemotaktik bir ekstrasellüler protein olan fibronektin birikintileri de bulunmaktadır. Bazal membran, hayat boyu değişime uğramakta ve yaşla birlikte kalınlaşmaktadır.

Kornea epitelinin iyi gelişmiş bir adezyon kompleksi vardır. Bazal epitel hücrelerinin hemidesmozomları, bazal membran ve zincir fibrillerinden oluşur. Bu üç komponent, epitelin belirgin bir şekilde sıkı tutunmasını sağlamaktadır. Yine de bu komplekste heterojenite vardır. Santral alanda her bir bazal hücre için periferdekilere göre daha fazla hemidesmozom mevcuttur. Böylece santral epitel göz kapaklarının kırpma gücüne ve dış travmalara karşı daha güçlendirilmiştir.

Epitelin %70'i sudur. Majör epitelyal makromoleküller, nükleik asit (DNA ve RNA), lipidler (fosfolipid ve kolesterol), glikojen ve proteinlerdir (glutatyon). Glikoliz, Krebs siklusu Na-K ATPaz enzimlerinin yüksek aktivitesine sahiptir.

Kornea epitel tabakası içinde non-epitelyal hücreler de vardır. Gezgin histiyositler, makrofajlar, lenfositler ve pigmenter melanositler periferik korneanın sık rastlanan elemanlarıdır.9 Tablo 2: Kornea epitel tabakalarının özet bilgileri içermektedir.

TABLO 2: KORNEA EPİTEL TABAKALARI

Epitel tabakaları Açıklama

Bazal hücre tabakası Tek katlı kolumnar hücreler içerir Kanat hücre tabakası 2-3 katlı uzamış proçesli hücreler içerir

Superfisiyal hücre tabakası Gözyaşı ile temas halinde olan mikrovilli yapısına sahip 3 katlı yassılaşmış epitel hücreleri içerir

8 KORNEA STROMASI

Korneanın optik, mekanik ve birçok anatomik ve biyokimyasal özelliği doğrudan stromal makromoleküler komponentleri ile ilişkilidir. Kornea stroması; kollajen lameller, ekstrasellüler matriks, keratositler ve sinir lifleri içermektedir. Hücresel komponenti tüm yapının %2-3'ünü oluşturmaktadır. Stromanın %78'i sudan oluşmakta olup, kuru ağırlığının ise %70'ini kollajen oluşturmaktadır. Stromadaki kollajenin en büyük bölümünü tip I, kalan kısmını ise tip III, V, ve VI fibriller oluşturmaktadır.12

Saydam bir kornea, epitel hücrelerinin hemen hemen uniform refraktif indeksi ve minimal ışık saçılımı yaratan sıkı paketlenmesine gereksinim duymaktadır. Saydam kornea için aynı zamanda stroma hücrelerinin ve makromoleküllerin de düzenli dizilimli olması gereklidir. Keratositler diğer adıyla kornea fibroblastları, kornea boyunca üç boyutlu bir doku oluştururlar ve devamlı olarak stromal molekülleri sindirimi ve üretiminden sorumludurlar.

Pek çok oküler doku optik ve yapısal özelliklerini sağlamak için stromaya ihtiyaç duymaktadır. Korneada sıvı transportu sırasında endotel besinleri ve artık maddeleri stromadan alınmakta ve stromaya verilmektedir. Diğer bağ dokulardaki gibi stroma da dokunun dayanıklılığı ve geçirgenliğinden sorumlu ekstrasellüler matriks makro moleküllerinden oluşmuştur. Bu moleküllerin bir veya daha fazlasında oluşacak değişimler, klinik bulgu veren stroma fonksiyon bozukluklarına yol açmaktadır. Aynı zamanda normal ve hastalıklı korneadaki stroma makromoleküllerindeki değişiklikler bize bu moleküllerin fonksiyonlarını anlamamız konusunda yardımcı olmuştur.

Stroma, insanlarda kornea kalınlığının %90'ını (450 µm) oluşturmaktadır. Stroma; kollajen yapan fibroblastlar (keratositler), ara madde ve kollajen lamellerden oluşmaktadır (Şekil 3). Stromada yaklaşık 300 kollajen fibril tabakası bulunmaktadır. Çapları 22.50 ila 35.00 nm arasında değişen kollajen fibriller, stromanın ön üçte birinde oblik düzenlenmiş, arka üçte ikisinde ise paralel düzenlenmiş lameller şeklindedir. Kornea kollajen fibrilleri belirgin olarak uniform genişliktedir ve muhtemelen tüm kornea çapında uzanmaktadır. Fibriller arasındaki mesafe son derece düzenli olup 41.40±0.50 nm kadardır. Ara madde mukoprotein ve glikoproteinden oluşmaktadır. Bu ara madde, fibriller ve hücreler tarafından doldurulmayan tüm boşlukları doldurmaktadır.

9

Şekil 3: İnsan kornea stromasının transmisyon

elektron mikroskopi görüntüsü. A) Lameller stroma arasında lokalize keratosit hücresidir. B) Kollajen fibrilleri ile ilişkide olan keratosit

hücresinin yüksek magnifikasyonlu

görüntüsüdür.13

Stroma 4 ekstrasellüler matriks komponentine ayrılabilir. Bunların hepsi morfolojik ve biyokimyasal olarak birbirinden farklıdır.

i. Epitel bazal laminası ii. Bowman tabakası iii. Lameller stroma iv. DM

Bazal lamina

Kornea epiteli bazal laminası stromanın bir bölümü olarak ele alınabilir. Lamina lucida ve lamina densa'yı içermektedir. Lamina lucida hemidesmozomlarındaki integrin komponent ile lamina densa arasındaki açıklıklara köprü oluşturduğuna inanılan ince filamanlar içermektedir.

Hücre adezyonları ekstrasellüler matriks moleküllerinin hücre yüzey reseptörlerine bağlandığı zaman olur. Bu da integrin olarak adlandırılan bir grup glikoproteinle olmaktadır. Bu yapı elektrodens sitoplazmik plak içerir ki bu da ara filamanlar ile ilişkidedir. Kalinin, lamina lucida'daki zincir filamanların muhtemel komponentidir ve lamina densa hemidesmozom kompleksine bağlamaktadır. Lamina densa heparan sülfat proteoglikan, laminin ve muhtemelen tip IV kollajenden oluşmaktadır. Aşağı yüzeylerinde zincir fibriller tip VII kollajenden oluşmuştur. Tüm bu makromoleküllerin epitelde sentezlendiğine ve epiteli stromaya tutturduğuna inanılmaktadır.

10

Bowman tabakası

Bazal laminanın altında 'Bowman membranı' veya daha doğru ifadeyle 'tabakası' yer almaktadır. Bowman membranı ışık mikroskobisi ile incelemede bu tabakayı tarif etmede kullanılan eskimiş bir terimdir. Daha doğru olarak, elektron mikroskobisi ile incelendiğinde 8-14 µM kalınlığında ve rastgele yayılmış kollajen liflerden oluşan bu yapıya, Bowman tabakası denmektedir. Asellüler bir tabaka olup epitel bazal membranı ile stroma arasında yer almaktadır. Yalnızca insanlar ve bazı memelilerde bulunur ve hasarlanmadan sonra yenilenemediğinden skar dokusu ile opak hale gelmektedir.8, 14, 15 Önceleri bu tabakanın, kornea kurvatürünün stabilizasyonunda rol oynadığı düşünülürdü, ancak son çalışmalar kornea rijiditesinde önemli rolü olmadığını göstermiştir.

Bowman tabakası, daha öncede belirtildiği gibi asellülerdir ve başlıca kollajen fibrillerden oluşmuş bir bölgedir. Zincir fibriller bazal laminadan bu yapının içine uzanarak elektron dens zincir plaklar (anchoring plaques) oluşturmasıyla sonlanmaktadır. Bunlar tip VII kollajen ve laminin gibi bazal lamina komponentlerini içermektedir. Kollajen fibriller uniform kalınlıkta ve stromadakilerin 2/3'ü kadardır. Bowman'ın arka tabakalarında kollajen fibriller, demetleri oluşturacak şekilde organize olur ve ön lameller stroma ile devam eder.

Bowman membranındaki kollajen fibriller, stromal keratositler tarafından sentezlenir ve salgılanır. Epitel rejenerasyonu için gerekli olmayan bu tabaka, birçok memelide yoktur. Tümör ve enfeksiyonun derin katlara yayılımı açısından bariyer görevi yaptığı düşünülmektedir (Şekil 4).

Şekil 4: Herpes simpleks sonrası Bowman tabakasının lokal

bütünlüğünün bozulması ile skar oluşumu (1) görülmektedir.13

Lameller stroma

Bowman tabakasının altında yer alan kornea stroması, kollajen ve PG'lerden

şekillenen ekstrasellüler matriksten oluşmaktadır. Morfolojik ve fizyolojik olarak ön ve arka

11

dar ve sıkı lameller halinde iken arka lamellar stromada uzun, geniş ve kalın (2 µM), minimal interlameller bağlantıları olan yapıdadır. Stroma hücreleri olan keratositler, lameller arasına yayılmış bulunmakta ve stromanın %3-5'ini oluşturmaktadır. Her iki bölümde de kollajen fibriller ince, uniform yapıdadır ve tip I ve V kollajenden oluşmuştur. Fibriller arası, tip VI kollajen ve PG'ler, keratan sülfat ile ilişkili lumican, dermatan sülfat ile ilişkili decorin ve fibromodülin ile doldurulmuştur. İnsan korneasının çok az elastisitesi vardır ve normal

İOP’de yalnızca %0.25 gerilmektedir. Keratan sülfat kornea saydamlığında önemli rol

oynamakta ve opak kornealarda miktarının azaldığı veya yok olduğu görülmüştür. Decorin kollajen fibril formasyonunu düzenler ve transforming büyüme faktörünün doğal regülatörüdür.

Kollajen fibrillerin, 'lattice' şeklinde düzenlenmesi korneanın saydamlığından kısmen sorumludur. Bu patern, ışık dalgalarının engellenmelerinde ışık saçılımını azaltacak difraksiyon (dağıtım) kafesi gibi rol almaktadır. Kornea saydamdır, çünkü lattice elemanları görülebilen ışık dalga boyundan daha küçüktür.

Saydamlık aynı zamanda kornea stromasının su içeriğinin %78'de tutulmasına da bağlıdır. Kornea hidrasyonu büyük oranda ısı bağımlı Na+ K+-ATPaz gibi enzim sistemleri ile kontrol edilen iyon transport sistemine bağlı endotel pompa fonksiyonu ve intakt epitel ve endotel bariyerleri ile sağlanmaktadır.16 İlave olarak negatif yüklü stroma glikozaminoglikanları (GAG) birbirini itme eğilimi ile şişme basıncı oluşturulmaktadır. İOP, korneayı baskılama eğilimde olduğundan kornea stromasına yüklenen basınç İOP-şişme basıncı olarak verilebilir. Toplam transendotelyal ozmotik basınç, endotelyal transport kanallarından üretilen elektrolit gradiyenti ile yüklenen basıncın toplamı olarak verilebilir.12

Descemet membranı

Arka stroma ve endotel arasında yer alan, endotelden köken alan özelleşmiş bir bazal membrandır. Bu membran filamentöz materyalin çok düzenli stratifiye tabakalarından ve kesişen filamanlarda nodüller oluşturan lattice yapılarından oluşmaktadır (Şekil 5).17 Son çalışmalarda glisin,

Şekil 5: Kornea stroması (S) ile endotel (EN)

arasında lokalize DM’nin mikrografik görüntüsüdür. Anterior çizgili bölüm (A) fetal gelişim esnasında salgılanır ve doğumdan sonra salgılanan posterior amorf bölüme (P) göre daha organizedir.

12

hidroksiglisin ve hidroksiprolin ile tip IV kollajenden oluştuğu gösterilmiştir. Stromanın aksine sülfatlanmış GAG'ler azdır. Yüksek karbonhidrat içeriği, yüksek elastisitesi ve amorf elektron mikroskobik görüntüsü ile alışılmamış bir kollajen yapısındadır.

DM, kornea endotelinin bazal membranıdır. Lens kapsülünde olduğu gibi Periodic acid–Schiff pozitif boyanmaktadır. Doğumda 3-4 µM kalınlıktadır. Yaşam boyunca kalınlığı artar ve yetişkinde 10-12 µM'dir. Periferik korneadaki histolojik inceleme, stromadan AH'ye doğru sırasıyla 0,3 µM kalınlıkta çizgisiz tabaka, 2-4 µM kalınlıkta ön çizgili tabaka ve arkada 4 µM kalınlıkta çizgisiz tabaka biçimde katlar vardır. En arkadaki çizgisiz tabaka yaşamla birlikte kalınlaşmaktadır. Fuchs kornea distrofisinde (FCD), atipik çizgili kollajen birikim bu kattadır DM çıkıntıları Hassal-Henle cisimcikleri olarak bilinir ve sıklıkla yaşlılarda izlenmektedir. Kornea guttata, DM’nin santral çıkıntılarıdır (guttae), sıklıkla otozomal dominant karakterde geçiş gösterir ve yaşla birlikte miktarı artmaktadır. FCD’de bu depozitlerden çok miktarda vardır ve endotel hücre kaybı ve stroma dekompanzasyonu ile birlikte olabilir

DM, stroma arka yüzüne sıkıca yapışıktır ve stromadaki en küçük şekil değişikliğinde dahi oluşan kırışıklıklarla bu değişikliği belli etmektedir. DM’deki yırtılma ve çatlaklar, AH'nin stromaya göçü nedeniyle ödem yaratmaktadır. Endotel hücreleri çıplak alana göç ederse membranın çizgisiz tabakası rejenere olur, ancak daha öndeki çizgili tabaka rejenere olmaz.

Dua tabakası (Dua’s Layer, DL) ► Özellikler:

DL, 50-94 yaş arası olmak üzere çoğu yaşlı donör gözde görülmekle birlikte, infantlarda ve çocuklarda da gösterilmiştir

DL’nin ortalama kalınlığı 10.15±3.6 mikron (değer aralığı: 6.3-15.83 mikron) iken DM’nin ortalama kalınlığı ise 10.97±2.36 mikron (değer aralığı: 7.8-13.98 mikron). Bu tabaka sıkı paketlenmiş 5-8 ince lamella şeklinde organize kollajen demetlerinden oluşmaktadır (Şekil 6B). Kollajen liflerinin bir kısmi oblik yönlü şekilde uzanması ile beraber, büyük çoğunluğunda longitüdinal ve transvers yerleşimlidir (Şekil 6D). Uzun

13

boşluklu kollajen DL’nin posterior tarafına doğru, DM ile apozisyon bölgesi yakınında daha baskındır (Şekil 6D-E).18

Fibril çapı DL’de yaklaşık 21.70±2.43 nm ve DL’nin hemen üstündeki kornea stromasında 24.20±2.68 nm’dir. DL’nin fibrillerinin daha ince olması ile, yukarıdaki çapların farkı istatistik olarak anlamlı bulunmuştur. İnter-fibriller mesafe DL’de (9.64±7.74 nm) ve posterior stromada (10.09±7.91 nm) aşağı yukarı benzemektedir. Ancak inter-fibriller mesafe komşu fibril merkezleri arasında ölçülmesi nedeniyle daha ince fibriller arasındaki boşluk, posterior stromaya göre DL’de daha büyüktür. Bu durum PG’lerin fazla dolumu ve sonuçta DL’nin jel-benzer yapısı ile açıklanan hava geçirmezliği ile sonuçlanır.

Scanning (tarayıcı) elektron mikroskopide (SEM) DL’nin anterior yüzeyinde regüler olarak dizilmiş paralel kollajen demetler gösterilirken posterior yüzeyinde ise kaba kollajen demetlerinden oluşan düzgün ancak katlantılı patern gösterilmiştir (Şekil 7A). Bu dizilim derin stroma (Şekil 7B) ve DM’de (Şekil 7C) farklı bulunmuştur.

Şekil 6: DL’nin ışık fotomikrografisi ve transmisyon elektron mikrografi

14

Kollajen demet sarmalları SEM ve TEM’de gösterildiği gibi DL ile stroma yatağı arasındaki boşluğu birleştirmektedir (Şekil.6A-7D). Daha önce de belirtildiği gibi bu bulgu derin anterior lameller keratoplasti (DALK) ameliyatında görülen lifleri açıklamaktadır.18

Kornea stromasından farklı olarak DL’de keratosit hücreleri gösterilmemiştir.

İmmunohistolojik incelemede kornea stromasında olduğu gibi, DL esas olarak kollajen tip

1’den oluşmaktadır. Ayrıca DL’de kollajen tip IV, V ve VI izlenmiş olup derin komşu kornea stromasına göre daha yoğun kollajen tip IV ve VI olduğu gösterilmiştir. Kollajen tip V hem DL, hem stromada zayıf olarak pozitif izlenmiştir. DL’de ve kornea stromasında lumican, mimecan ve decorin gibi PG’lerin arasındaki boyanma yoğunluğu açısından fark izlenmemiştir. DL’de keratositin yokluğu CD34 pozitifliği olmaması ile gösterilmiştir.

Şekil 7. SEM görüntüleri. (A). DL’nin anterior yüzeyinde

(yıldız) ve posterior yüzeyinde (üçgen), sırasıyla, paralel ve regüler olarak dizilmiş kollajen demetleri görülmektedir. (B). Tip–1 BB’nin stroma yatağında hava geçişiyle ilişkili aralıklı çapraz çizgili patern (criss-cross pattern) görülmektedir (oklar). Bu bulgu (A) görüntüdeki DL’nin anterior yüzey görünümünden farklılık göstermektedir. (C). DM’nin anterior yüzeyinin oldukça düzgün olduğu görülmektedir. (D) Stroma yatağından DL’nin anterior yüzeyine uzanan kollajen lifleri görülmektedir. Kırık liflerin uçları küçük yuvarlak noktalar şeklinde görülmektedir (oklar).(E). DL ile posterior stroma arasındaki hava kabarcığı ile oluşan ayrılmanın sonu görülmektedir. Burada DL farklı ve kompakt tabaka olarak görülmektedir.18

15

► Dua tabakası ve Trabeküler ağ

Limbus ile periferik kornea arasındaki bağlantıda yer alan DL sınırının incelenmesi sonucunda ilginç bilgiler elde edilmiştir. Korneanın kesitsel ışık mikroskopik incelenmesinde, DM’nin önünde doku bandı olarak gözüken DL, DM sınırından daha perifere, ilk olarak kompakt band şeklinde ve sonra skleraya, siliyer cisim ve iris köküne yaklaştıkça üçgen

şeklinde yayılarak uzandığı gösterilmiştir (Şekil 8).

Şekil 8: DL’nin DM sınırının ötesine uzandığı (siyah ok) ve trabeküler ağ olarak yelpazelediği gösteren ışık

fotomikroskopi görüntüleri. Beyaz ok ile tanımlanan noktadan stroma fibrilleri siliyer cisme (CB) ve irise

tutunmadan önce trabeküler ağ demetleri gibi birbirinden ayrıldığı ve yayıldığı görülmektedir. S. Schlemm kanalı.18

SEM ile DL’nin, trabeküler demetlerin Schwalbe hattının periferik sınırının anterior yüzeyinden radial olarak çıktığı ve DM’nin periferik parçası ile etrafında sarıldığı gösterilmiştir (Şekil 9). Ancak DM’nin kornea posterior yüzeyinden soyulduğu zaman, DL düzgün tabaka olarak görülebilir. Bu tabaka giderek radial şekilde oryante geniş demetlere bölünür, bu geniş demetler daha da bölünerek birbirini bağlantılı ve çaprazlaşan daha ince demetlere dönüşmektedir. Bu ince demetler irise ve siliyer cisme doğru uzandıkça trabeküler ağı oluşturmaktadır. Bu bulgu TEM ile doğrulanmıştır (Şekil 10).

16

Şekil 9: SEM görüntüleri: (A). Periferik kornea ile DM in situ. Endotel hücreleri (kalın ok) kıvırcık çizgili

zonun hemen öncesinde (yıldız) durduğu görülmektedir. Trabeküler demetler DM’nin periferik sınırından (ince ok) çıktığı görülmekte ve çoğu genel olarak radial oryantasyon göstermektedir. (B). DM’nin çıkarılmış periferik DL’nin speküler elektron mikrografisi. DL homojen tabaka olarak görünmektedir. DL’deki yırtıktan (ok) alta yatan stromanın farklı mimarisi görülebilir. (C). DL’nin trabeküler demetlere transizyonu belirgin olarak görülmektedir. (D). DL’nin daha ince tabakalara bölünen geniş tabakalara bölündüğü ve TM’yi oluşturmak üzere komşu demetlerle bağlantıları kurduğu görülmektedir.18

17

Şekil 10. TEM görüntüleri. (A). Periferik korneadan trabeküler ağa kadar elde edilen TEM kesitlerinin montajı.

DM’nin anteriorunda (çift oklar) lokalize DL fiberlerinin DM sınırının santralinde ayrıldığı (tek ok) ve ince demetlerden trabeküler ağa dönüştüğü görülmektedir. Bu bulgunun trabeküler ağın başlangıç noktası, DM’nin anteriorunda ve periferik korneanın DL’sinde olduğu göstermektedir. (B) Büyük trabeküler hücre (yıldız) DM’nin anteriorundaki DL’nin kollajeninde görülmektedir. Bu hücre bazal membranla sarılıdır. (siyah oklar). Komşu korneanın her iki tarafında hiçbir keratosit izlenmemektedir. (C). Belirgin nükleuslu büyük trabeküler hücre (yıldız) DM’nin anteriorundaki DL kollajeninde görülmektedir. Bu hücre ile kollajen doku arasında bazal membran materyali bulunmaktadır. (D). Büyük trabeküler hücre (yıldız) DM’nin anteriorundaki DL kollajeninde görülmektedir. Keratosit hücre gövdesi (ok) posterior kornea stromasındaki DM’den yaklaşık 15 mikron’da görülürken DL’de keratosit hücresi görülmemektedir (E). DM’nin anteriorundaki DL kollajenini ayıran belirgin bazal membran tabakaları görülmektedir. (F). DL'de hücre-hücre adezyonları belirgin olarak görülebilir (oklar) (G). DL’deki hücre-bazal membran tutunmaları da görülebilir (oklar). F ve G’de izlenen hücre–hücre ve hücre– bazal membran tutunma şekilleri genellikle keratositlerle ilişkili değildir.18

Korneanın periferik bölgesinin TEM ile incelenmesinde DL’nin, DM sınırından öteye devam ettiği doğrulanmıştır. Santralden yaklaşık 350 mikron DM sınırına doğru DL’nin kompakt lamellar dizilimi açılmaya başlamaktadır.

DL’nin çevresinde kollajen lamellanın geniş ve ince demetlere bölünmesi ve SEM’de görünen trabeküler ağ demetleri ile olan devamlılığı ve de TEM’de görünen trabeküler ağ

18

kollajen demetleri ile ilgili bulgular; trabeküler ağın, DL’nin devamı olduğuna dair doğruluğunu ortaya koymaktadır

Trabeküler ağ formasyonunun kornea periferindeki DM sınırında değil, daha çok sınırından santrale (anterior) doğru başladığı düşünülmektedir.

Sonuç olarak kornea stromasının büyük bir bölümü sklera stroması ile periferde birleşirken, DL kollajeni ise trabeküler ağ olarak devam etmektedir. Bu bulguların klinik önemi ve glokom ile ilişkili trabeküler ağın potansiyel önemi; kornea ile trabeküler ağ arasındaki etkileşimlerini araştıran çalışmaların yönlerini etkileyebileceği öne sürülmektedir.

► DL’nin klinik uygulamalardaki etkileri

DL’nin identifikasyonu ve hava enjeksiyonuyla oluşan big bubble (BB) çeşitleriyle olan ilişkisi klinik olarak DALK prosedürü ile oldukça bağlantılıdır. Beyaz halka ile santral BB formasyonunun BB’nin en sık tipi olduğu çoğu cerrah tarafından uzun zamandır bilinmektedir. Açıkçası bu tip-1 BB’dir. Bu konuya ilişkin enteresan klinik anlayış şu ki çoğu cerrah trephan insizyonunu 7.5-8.5 mm çaplı olarak yapar ve trephan işaretine ulaşınca BB’yi durdurmaktadır. Aslında BB genellikle kendi kendine durmaktadır. BB 9 mm’den öteye uzanmaz ve dolayısıyla 9 mm büyük DALK uygulanmamalıdır. Çünkü hava enjeksiyonu ile stromadan DL ayrılması trephan insizyonunda oluşmayacak ve spatula ile ayırım yapılması gerekecektir. Bu yaklaşım da DL perforasyon riskini taşımaktadır. Bu gözleme dayanarak ideal bir DALK 8 mm den geniş olmamalıdır.19

Klinik uygulamalarda BB-DALK sırasında eğer DM yırtılırsa kimi zaman klasik kıvrımlaşmayı gösterir, kimi zaman da bu kıvrımlaşmayı göstermez. Artık bu farkın DM yırtığı ile DL yırtığı arasındaki ilişki ile ilgili olduğu bilinmektedir. DL’nin yırtık olduğu durumlarda açıklık spontan olarak uzanmaz ve yırtığa rağmen DALK tamamlanabilir. DM yırtığına göre DL yırtığında ‘double chamber’ riski daha az sıklıkla izlenmektedir.

Keratokonus hastalarında DL’nin DM ile uzandığı düşünülmekte ve akut hidrops durumları sadece DM’de oluşan yırtığa bağlı olmayıp, ayrıca DL’de oluşan yırtık veya çatlaklara bağlı olduğu öne sürülmektedir. Keratokonus ile ilişkili anormal kollajen zemininde ortaya çıkan DM’nin ve DL’nin devamsızlığı, tek başına DM’deki yırtıktan ziyade, daha çok stroma hidrasyonu sonucunda ortaya çıkmaktadır.

19

Ayrıca perforasyon öncesi direnci sağladığına inanılan desmatoseller, bu direncin DL’nin varlığı ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir. DL hasarlandığında veya proteolitik enzimlerle bozulduğunda DM’nin hızlı bir şekilde perfore olduğu gösterilmiştir.

Tüm stromada yayılan opasitelerle karakterize maküler distrofinin DL’yi etkilediği gösterilmiştir. Maküler distrofi için BB tekniği ile DALK uygulandığında tip-1 BB ile bırakılan DL rezidüel opasitelerin varlığını sürdürmektedir. Kimi cerrahlar bu opasiteleri bırakarak normal ameliyatı tamamlarken, kimi cerrahlar ise bütün opasiteleri çıkarmak üzere zahmetlice DL’yi disseke etmektedirler.

Çoğu postenfeksiyöz kornea skarlı hastada BB tekniği ile hasarlı stromanın çıkarılması berrak skarsız DL açığa çıkarmaktadır. Bu ilgi çekici gözlem sonucunda enfeksiyonun ve enflamasyonun ardından myofibroblastlara ve fibroblastlara transforme olup skarlaşmaya yol açabilen keratositin DL’deki azlığı ile ilişkilendirilebilir.

DL’nin bilinmesi ve bu tabakanın gücü, fleksibilitesi ve direnci gibi ilişkili biyomekanik özelliklerinin anlaşılması cerrahların yenilikçi cerrahi prosedürler yapmalarını cesaretlendirmiştir.

DL’nin posterior kornea biyomekaniğini nasıl etkilediği ve bu biyomekaniğe nasıl katkıda bulunduğu halen tam anlamıyla bilinmemektedir. DL’den farklı olarak trabeküler ağ ayrıca siliyer kas tendonu ile bağlantılı elastik fiber ağına sahip ve kornea stromasına tutunmaktadır. Siliyer kas tonusunun trabeküler ağ demetlerini ve dolayısıyla AH akışını direkt olarak etkileyebildiğine inanılmaktadır.20 Gözün biyomekanik özelliklerinin glokom patogenezini etkilediği bilinmektedir.21 Kornea; devamlı göz kırpmasıyla indüklenen hareketler, göz ovalaması ve kalp atışları ile ilişkili stres maruziyetindedir.22 Bu stresin bir kısmi muhtemelen DL uzantılarından geçerek trabeküler ağ demetlerinin çekirdeğindeki trabeküler ağa iletilmektedir.

Keratokonus için DALK ile PKP arasındaki karşılaştırma yapan son dönemdeki bir çalışmada yüksek İOP ve sekonder glokom insidansinın, PKP’li hastalarda belirgin olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur.23 PKP’de greft-alıcı bağlantısında tam DL transeksiyonu uygulanırken DALK’ta ise DL korunmaktadır. DL’nin posterior kornea biyomekanik özelliklerine ve trabeküler ağa ve bunlara bağlı olarak aköz drenajına olan etkisi gelecekte araştırma konusu olacaktır.19

20 KORNEA ENDOTELİ

Kornea endoteli, normal korneanın hidrasyonu, kalınlığı ve geçirgenliğinin korunması için esastır. İlk defa 1918'de Vogt tek sıra hücreleri gözlemlemiştir. Yaklaşık 5 µM kalınlıkta, 20 µM genişlikte olan bu hücreler tek sıra, çoğunlukla heksagonal biçimli hücrelerden oluşmaktadır 11. Bu hücrelerin apikal yüzeyleri ön kamarada, bazal yüzeyleri DM’dedir. Tipik olarak genç endotel hücreleri büyük nükleuslu ve belirgin mitokondrilidir. Bu organeller aktif transportta ve normal stromanın geçirgenliğinin korunmasında önemli rol oynamaktadırlar. Genç erişkinlerde mm2'de ortalama 3500 endotel hücresi bulunmaktadır. Bu alandaki ortalama hücre sayısı ile bir başka alandaki ortalama hücre sayısının standart deviyasyon değeri, varyasyon katsayısı olarak adlandırılır ve normal korneada 0.25'tir. Bu katsayının artmasına 'polimegatizm' denir.

Normal sağlıklı korneada, endotel hücreleri %70-80 heksagonal biçimdedir. Endotel hasarı arttıkça daha çok yüzeyi kaplamak zorunda kalan hücrelerin bu heksagonal biçimi bozulmakta ve azalmaktadır. Heksagonal yapıdan uzaklaşmaya da 'polimorfizm' adı verilmektedir.

En son hayvan incelemelerinden elde edilen deliller, endotelin nöral krestten köken aldığını, mezodermal özellikte olmadığını göstermiştir.

Günümüzde endotel hücreleri, speküler mikroskobi ile de incelenebilmektedir. Normal speküler mikroskopta, düzgün mozaik yapı içinde 200-400 mikrometre kare büyüklüğünde hücreler görülmektedir. Daha önce belirtildiği gibi ortalama her mm2'de 3500 hücre bulunmaktadır. Hücre şekillerinde bozulma, intrasellüler vakuoller, hücre sınırlarında irregüler bulanıklık veya kornea guttata, enflamatuvar hücre veya pigmente keratit presipitatlar gibi komponentlerin varlığı, anormal yapıya işaret etmektedir (Şekil 11).13

Şekil 11: Speküler mikroskopi görüntüleri.

(A) Normal kornea endoteli; (B) Belirgin endotel mozaik kaybı ile birlikte kornea guttata görülmektedir.

21

İnsan endotel hücreleri prolifere olmaz. Hücre kaybı, kalan hücrelerde genişleme ve

komşu hücrelerin defektif alanı örtmek için ilerlemesi ile sonuçlanır. Endotel hücre büyüklüğü, şekli ve sayısı, yaş ve stres derecesi ile ilişkilidir. Endotel hücrelerinin lateral membranında bulunan endotel hücre bağlantılarının bütünlüğü, endoteldeki metabolik pompanın kontrolünde en önemli role sahip bariyeri oluşturmaktadır. Bariyer fonksiyonunun temeli, endotel hücreleri arasındaki sıkı (tight junction) ve aralık (gap junction) bağlantılardır. Sıkı bağlantı kompleksleri, endotel hücrelerinin sitoskeleton (F-Actin)'i ile de regüle edilmektedir. Korneada ödem gelişmesinin sorumlusu sıkı bağlantıların endotel hücresi ödemi sonucu kırılmasıdır. Her bir endotel hücresinin lateral membranlarında ortalama 3 milyon pompa alanı mevcuttur.

Cerrahi travma, yüksek İOP veya diğer hastalıklara bağlı olarak, endotel hücreleri hasar görebilmekte ve hücre kaybı oluşabilmektedir. Bu hücre yoğunluğundaki azalma, en sonunda endotel dekompanzasyonu, ödem ve kornea bulanıklığı ile sonuçlanabilmektedir.

► Kornea endotelinin strese karşı cevabı

Endotelin strese karşı oldukça sınırlı cevabı mevcuttur. Hafif stres, hücre boyutu ve

şeklinin değişmesine yol açarken, daha büyük stres hem hücre kaybı, hem de endotel hücre

iskeletinin değişikliklerine yol açabilir.24 Stres kaynağı metabolik (hipoksi veya hiperglisemi), toksik (ilaçlar veya ilaçların koruyucu maddeleri), hasar (travma veya cerrahi), pH veya ozmolaritedeki değişikler olarak sıralanabilir.25 Bu olaylar sonucunda zamanla morfoloji, mikroanatomi ve muhtemelen endotel fonksiyonunda değişiklik oluşabilir.26, 27 Aynı yaş kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, tip 1 ve tip 2 diyabet hastalarının kornea endotelinin, daha düşük ortalama hücre yoğunluğu ve daha fazla pleomorfizm ve polimegatizme sahip olduğu gözlemlenmiştir.28, 29

22 KORNEA FİZYOLOJİSİ

Korneada bulunan hücrelerin ana görevi kornea saydamlığının ve kırıcılık ortamının devamlılığını sağlamaktır. Korneada bulunan epitel, keratositler ve endotel hücreleri metabolik olarak aktiftir.

▌ Kornea Hücrelerinde Metabolizma:

Korneanın epitel hücreleri, keratositler ve endotel hücreleri için ana enerji kaynağı glikozdur. Epitel hücreleri glikozu %90 oranında AH'den alırken, kalan %10 ise limbal damarlardan ve gözyaşından sağlanmaktadır. Korneada glikoz üç metabolik yolla kullanılmaktadır. Bunlar trikarboksilik asit (TCA) siklusu, anaerobik glikoliz ve heksoz monofosfat şantıdır.

Keratositler, stroma kollajeni ve PG'leri sentezlemekte ve korneanın saydamlığının sağlanmasında önemli işlev görmektedirler. Normal koşullarda fazla aktif değillerdir.

Endotel hücreleri, epitel hücrelerinden metabolik olarak 5 kat daha aktiftir. Yoğun enerji gerektiren stroma hidrasyonunun kontrolünden birinci derecede sorumludurlar. Enerji temel olarak anaerobik glikolizden ve kısmen de TCA siklusundan sağlanmaktadır.

► Oksijen Metabolizması

Epitel O2 ihtiyacını gözyaşı tabakasından, stroma ve endotel ise AH'den

sağlamaktadır. Gözler açık olduğunda, korneadaki O2 kısmi basıncı 155 mmHg'ya ulaşırken

gözler kapandığında bu oran 55 mmHg'ye düşmektedir. Aközdeki O2 basıncı ise 30-40 mmHg

arasındadır.

Oksijen, süperoksite ve sonra da hidrojen peroksite çevrildiğinde, organizma için son derece hasar verici olmaktadır. Epitel ve endotel hücrelerinde serbest radikalleri indirgeyen glutatyon redüktaz ve peroksidaz enzimleri de işlevleri için glikoza ihtiyaç duymaktadırlar.

İntersellüler glutatyon 1/3 oranında azaldığında, endotelin pompa fonksiyonu ve buna bağlı

23 Epitel bariyeri Lameller tansiyon Şişme basıncı İntralameller kohesif kuvvetler Endotel pompası İOP Endotel bariyeri ► Stroma Hidrasyonu

Korneanın saydamlığını koruyabilmesi için suyun sürekli olarak stromadan epitel veya endotel yoluyla dışarıya pompalanması gerekmektedir. Epitel ve endoteli işlev görmeyen kornea, 3 katına kadar genişleyebilir ve opak bir görünüm kazanır. Korneanın hidrasyonunun kontrol edilmesinde, başlıca 5 faktör rol oynamaktadır (Şekil 12). Bunlar sırasıyla;

i. Epitel ve endotelin bariyer fonksiyonu ii. Stromanın şişme basıncı

iii. Epitel ve endoteldeki iyon transferleri

iv. İOP

v. Kornea yüzeyinden suyun buharlaşması

Şekil 12: Korneanın kararlı

durumundaki majör yükleme kuvvetleri.11

Epitel hücrelerinin lipid yapısı ve hücreler arası zonula oklüdensler bu katmandan iyon ve su geçişini engellemektedir.

Endotelde zonula oklüdens yerine makula oklüdens tarzı sıkı bağlar vardır. Bunlar hücreleri epiteldeki gibi çepeçevre sarmazlar. Normal şartlar altında epitel, stroma ve endotelin elektrolit difüzyonuna rölatif dirençleri sırasıyla 2000:1:10'dur. Endotelin sıvılara daha geçirgen olması avasküler olan korneanın glikoz ve aminoasit gibi gerekli maddeleri korneanın iç katlarına taşıyabilmesi için gereklidir.

Epitel ve endotel kaldırıldığında kornea stroması su emer ve şişer. Normal kornealarda korneal şişme basıncı 55 mmHg'dir. Şişme basıncı kornea kalınlığıyla ters orantılıdır. Kornea

24

su tutup kalınlaştıkça, şişme basıncı düşmektedir. Korneanın su tutmasının nedeni negatif elektrik yükü taşıyan GAG'lerin birbirini itme gücüdür.

Kornea, İOP 50 mmHg'ya ulaşıncaya kadar normal kornea kalınlığını korumaktadır. Bu yaklaşık stromanın SP’si kadardır. İOP 50 mmHg'nin üzerine çıktığı zaman veya endotel fonksiyonu bozuk olduğunda, endotel pompası yetersiz kalır. Epitel ve stroma ödemi olur.

İOP ve şişme basınıcı arasındaki ilişki aşağıdaki formül ile gösterilmektedir:

► Korneanın saydamlığı:

Korneanın saydamlığı korneanın avasküler olmasına, hidrasyonunun sıkı bir şekilde kontrolüne, özel yapı ve dizilimindeki kollajen liflerine bağlıdır. Kornea, dalga boyu 300 ve 2500 nm arasındaki elektromanyetik radyasyonu geçirmektedir. Geçirgenlik 400 nm'de %80, 500-1200 nm arasında %100'dur.

Stromada bulunan tip I kollajenin (stromadaki kollajenin %50-55'i) düzgün mazgal

şeklindeki yerleşimi saydamlık açısından önemlidir. Her bir fibrilden yansıyan ışık, komşu

fibrillerden yansıyan ışık tarafından 'yıkıcı interferans' (destructive interference) sayesinde yok edilir. Kornea ödemlendiğinde fibriller arasındaki mesafe artacağından, yıkıcı interferans oluşmamakta ve kornea saydamlığını kaybetmektedir. Ancak bu görüşü kollajen fibrillerinin düzgün yerleşmediği Bowman tabakasına uygulamak mümkün değildir. Bu durum fibrillerin büyüklüğünün yerleşim tarzından daha önemli olduğunu göstermektedir.

Kornea saydamlığı konusundaki diğer görüşe göre, korneada ışık saçılımının fazla olmamasının nedeni fibril çaplarının 30 nm, fibriller arası mesafenin 55 nm'nin altında olmasıdır. Değişik refraktif indekse sahip iki bölge arası uzaklık 200 nm'den fazla olduğunda ışık yansıması olmakta ve kornea daha opak görülmektedir.

25 KORNEA BİYOMEKANİK ÖZELLİKLERİ

Kornea biyomekanik özellikleri, stres ile oluşan korneanın deformasyonunu ve kararlılığını belirtir. İnsan korneasında bulunan Bowman tabakası ve stromadaki kollajen, korneanın kuru ağırlığının %80'ini oluşturmaktadır. Bu bileşenlerin kornea elastisitesinde asıl önemli faktörler olduğu düşünülmektedir. Baskın olarak PG'ler ve keratositler veya fibroblastlardan oluşan esas madde, visköz özelliği sağlamaktadır. Kornea epiteli, santral kornea kalınlığının %10'undan sorumludur ve viskozite özelliğine katkıda bulunmaktadır. Kornea epitelinin çoğu kornea biyomekanik ölçümlerinde referans yüzeyi olmasının yanı sıra kolayca deforme olabilen bir yapı olduğu göz önünde bulundurmalıdır.

▌ KORNEANIN BİYOMEKANİK TANIMLAMALARI

Kornea biyomekaniğinin değerlendirme sonuçlarının daha iyi anlaşılabilmesi için elastik, visköz, veya viskoelastik cevabı, histerezis ve sertlik veya rijidite gibi bazı kornea özelliklerinin anlamlarının bilinmesi önem taşımaktadır.

► Elastisite:

Bir materyalin elastik cevabı, stres altındaki anlık ve dönüşümlü deformasyonuna atfedilmektedir. Elastik materyallerde deformasyon, uygulanan stres ile doğru orantılıdır ve bu materyaller stresin kaldırılması sonrasında hemen eski şekline dönmektedirler. Böylece gerilim-gerinim ilişkisinin lineer olması beklenmektedir (Şekil 13A).30 Gerilim-gerinim ilişkisinin sabit orantısı, “elastik modülüs” veya “Youngs modülüs” olarak adlandırılmaktadır.31

Korneanın elastik özelliği, Youngs modülüsün hesaplanmasını sağlayan kornea rijiditesinin değerlendirmesi ex vivo yöntem olan ekstensiyometre ile mümkündür. Daha önce de belirtildiği gibi, Youngs modülüsü gerilim-gerinim gradiyentiyle hesaplanmaktadır.32 Kornea rijidite artışının, stresle doğru orantılı olması nedeniyle gerilim-gerinim ilişkisi genellikle non-lineerdir. Sonuç olarak Youngs modülüsün değerleri stresin bir fonksiyonu olarak ifade edilmektedir. Ancak çalışmalar arasındaki deneysel şartların değişebilirliği, (doku

26

hidrasyonu, yükleme teknikleri vb) farklı kornea elastisite değerlerinin bildirilmesine yol açmıştır.32, 33

Youngs modülüsün artması ile birlikte materyallerin rijiditesi de artmaktadır. Direnç, materyalin deforme olmadan stres altında kalabilme kapasitesidir.31 Oküler rijidite, göz tabakalarının strese karşı gösterdikleri dirençtir. Moleküler düzeye indiğimizde bu direnci sağlayan esas eleman, sklera ve kornea içeriğinin ana molekülü olan kollajendir. Korneanın stroma tabakasındaki kollajen, hidrofilik PG matrikste düzgün lameller bir dizilim göstermektedir. Gerek kornea epiteli ile gözyaşı filmi arasında, gerekse endotel ile AH arasında kontrollü sıvı geçişleri mümkündür. Daha önce de bahsedildiği gibi, korneanın saydam yapısı, stromadaki düzgün kollajen yapısı ve kornea endotelinin etkin pompa fonksiyonu ile sağlanmaktadır. Yaşla birlikte çapraz bağlı kollajen yapısında meydana gelen artış, korneanın biyomekanik özelliklerini de etkiler ve daha rijid bir hal almasına neden olur. Ancak yine yaşla beraber viskoelastik yanıt da azalmaktadır. Zamanla gelişen bu fizyolojik değişimler yanında, korneanın kalınlığını, hidrasyonunu ve yapısını değiştiren patolojiler ya da uygulamalar da, kornea rijiditesi ve strese karşı verilen cevabı değiştirmektedir.34

In vitro olarak ölçülen kornea Youngs modülüsünün, deney koşulları ve uygulanan yöntemleri göz önünde bulundurarak 0.1-57 MPa arasında değiştiği saptanmıştır.33, 35-44 Hamilton ve Pye'nin45 çalışmasında Orssengo-Pye algoritmasını kullanarak sağlıklı 100 gözün ortalama Youngs modülüsü 0.29±0.06 MPa (değer aralığı 0.13-0.43 MPa) olarak bulunmuştur. Youngs modülsünün, İOP'yi etkilediğini göz önünde bulundurarak, modülüs ile Goldmann aplanasyon tonometresi (GAT) ile ölçülen İOP arasında pozitif korelasyon izlenmiştir.

► Viskosite ve Viskoelastisite:

Bir materyalin visköz özellik gösterebilmesi için deformasyon hızı relaksasyon hızından daha fazla olmalıdır. Visköz sıvılar stres karşısında deformasyona uğrarlar, ancak stres ortadan kalktığında orijinal şekillerine dönmezler. Yüksek visköz materyaller uygulanan strese yavaş yanıt verirlerken, düşük visköz materyaller daha hızlı yanıt vermektedirler

Viskoelastik materyaller eşzamanlı olarak hem elastik, hem de visköz özellik göstermektedirler. (Şekil 13A ve B) İlk olarak 1937 yılında Freidenwald tarafından

27

tanımlanan kornea viskoelastik özellikleri, ardından Nyquist and Woo tarafından da tarif edilmiştir.46, 47 Kornea, viskoelastik özellikleri olan bir dokudur. Korneaya herhangi bir stres uygulandığında bu strese önce deformasyonla, daha sonra relaksasyonla cevap vermektedir. Ancak deformasyon ve relaksasyon yolları birbirinden farklı olup, bu farklı cevapla tanımlanan enerji kaybı, korneanın stres altında esneyebilme ve daha sonra eski haline dönebilme yeteneğine işaret eden, CH değerini tariflemektedir.

Histerezis: Viskoelastik materyallerde gerilim-gerinim eğrilerinde (Şekil 13B)

periyodik yüklenme ve boşaltma hiçbir zaman kesişmemekte ve iki eğri arasındaki boşluk histerezis olarak adlandırılmaktadır.48

Depolanmış enerji: Materyalin orijinal konfigürasyonuna geri dönmesi (elastik

özelliği) sebebiyle tam bir yüklenme ve boşaltma siklusu boyunca depolanmış enerji sıfırdır. Histerezis döngüsündeki alan, materyalin bir siklustaki hacmi dağılımı başına oluşan enerjiyi temsil etmektedir.49

Kornea kayma mukavemeti (shear strength) stroma alt tabakalarının kayması ve bükülmesini önleyen, birbirinin içine girmiş kollajen ve diğer interlameller kohesiv kuvvetlerin sonucunda ortaya çıkmaktadır.32, 50 Kornea kayma mukavemeti, kornea çekme mukavemetinden (tensile strength, gerilme kuvveti) oldukça daha düşüktür. Bu durum refraktif cerrahi sonrası kornea şeklinin sürdürülmesinde ve ektazilerde rol oynayabilir.32, 51, 52

(A) _(B)

Ayrıca kornea farklı yönlerde uygulanan stres esnasında farklı davranabilir altında olan lamellalar, hem stres yönüne do

yassılaşacaktır. Transvers ve aksiyel gerinim arasındaki ili ifade edilmektedir. Hesaplamalarda

ancak iatrojenik ektazide potansiyel rol oynayan dokunun fiziksel özelli taşımaktadır.32.

i. V: Poisson'nun oranı

ii. Ɛ trans: Transvers

iii. Ɛ axial: Aksiyal gerinim (aksiyal tansiyon için pozitif, aksiyal kompresyon için negatif)

▌ KORNEA BİYOMEKANİ

Son 20 yılda kornea yüzey kurvatürünü değiştirebilecek birçok teknik geli

refraktif gücü çok daha yüksek olan miyopi hastalarında kornea kurvatürü aksiyel uzunluğu için refraktif gü

kurvatürünü arttırmaktadır. Ayrıca zayıf korneaların mekanik dekompanzasyonu ile karakterize kornea hastalıklar

biyomekanik prosedürler halen gel

hastalık progresyonunu durdurmak, korneanın sıklıkla tahmin edilemeyecek yapısının, hem de materyal özelliklerinin de

değişikliklerin kornea şekline o

geliştirilen teknik yaklaşımlar, uzun vadede cerrahi sonuçlarının iyile olabilir.53

X-ışını difraksiyon çalış

insan kornea kollajen fibrillerinin, loblu paternde oldu sergilediği gösterilmiştir. Bu oryantasy

28

Ayrıca kornea farklı yönlerde uygulanan stres esnasında farklı davranabilir

amellalar, hem stres yönüne doğru, hem de strese dikolan tüm yönlere acaktır. Transvers ve aksiyel gerinim arasındaki ilişki Poisson'nın oranı

ifade edilmektedir. Hesaplamalarda Poisson'nın oranı genellikle sabit değer olarak kullanılır, ancak iatrojenik ektazide potansiyel rol oynayan dokunun fiziksel özelli

n oranı

s gerinim (aksiyal tansiyon için negatif, aksiyal kompresyon için pozitif) Aksiyal gerinim (aksiyal tansiyon için pozitif, aksiyal kompresyon için negatif)

YOMEKANİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİ

Son 20 yılda kornea yüzey kurvatürünü ve dolayısıyla kornea refraktif gücünü tirebilecek birçok teknik geliştirilmiştir. Bu teknikler gözün aksiyel uzunlu

refraktif gücü çok daha yüksek olan miyopi hastalarında kornea kurvatürünü

u için refraktif gücü çok daha düşük olan hipermetropi hastalarında ise kornea arttırmaktadır. Ayrıca zayıf korneaların mekanik dekompanzasyonu ile karakterize kornea hastalıklarında, kornea stabilizasyonunun sağlanmasına yönelik biyomekanik prosedürler halen geliştirilmektedir. Ancak yüzey kurvatürünü de

hastalık progresyonunu durdurmak, korneanın sıklıkla tahmin edilemeyecek

hem de materyal özelliklerinin değişmesine yol açmaktadır. Bu yapısal

şekline olan beklenmeyen etkilerinin açıklığa kavuşturulması amacı ile şımlar, uzun vadede cerrahi sonuçlarının iyileş

ını difraksiyon çalışmalarındaki korneanın mikro yapısal değ

insan kornea kollajen fibrillerinin, loblu paternde olduğu ve tercihli oryantasyonları

ştir. Bu oryantasyonlar, inferior-superior ve nazal

Ayrıca kornea farklı yönlerde uygulanan stres esnasında farklı davranabilir 53. Stres hem de strese dikolan tüm yönlere Poisson'nın oranı (v) olarak genellikle sabit değer olarak kullanılır, ancak iatrojenik ektazide potansiyel rol oynayan dokunun fiziksel özelliğini de

gerinim (aksiyal tansiyon için negatif, aksiyal kompresyon için pozitif) Aksiyal gerinim (aksiyal tansiyon için pozitif, aksiyal kompresyon için negatif)

İRİLMESİ

ve dolayısıyla kornea refraktif gücünü tir. Bu teknikler gözün aksiyel uzunluğu için nü azaltırken, gözün ük olan hipermetropi hastalarında ise kornea arttırmaktadır. Ayrıca zayıf korneaların mekanik dekompanzasyonu ile

ğlanmasına yönelik

tirilmektedir. Ancak yüzey kurvatürünü değiştirmek veya hastalık progresyonunu durdurmak, korneanın sıklıkla tahmin edilemeyecek şekilde hem mesine yol açmaktadır. Bu yapısal

ğa kavuşturulması amacı ile

ımlar, uzun vadede cerrahi sonuçlarının iyileştirilmesine yardım

mikro yapısal değerlendirmesinde u ve tercihli oryantasyonları superior ve nazal-temporal yönleri