Penetran Keratoplasti ve Katarakt Cerrahisi;

(1)

T. Oft. Gaz. 35,.212-221, 2005

Penetran Keratoplasti ve Katarakt Cerrahisi;

U~lii Gir1§ime Kar§I iki-A§amah Giri§imin Refraktif ve Gorsel Sonu~lan•

Sait Eifrilmez (* ), Me lis Palamar(**), Sinan Emre (*** ), Ane Yaifcz (****)

OZET

Ama~: Dc;:lii giri§im [e§zamanh pnetran keratoplasti (PKP), katarakt ekstraksiyonu ve arka kamara gtizic;:i lensi (GiL) implantasyonu] ile iki a§amah giri§im (farkh zamanlarda PKP ve katarakt ekstraksiyonu

+

GiL implantasyonu) sonras1 refraktif ve gorse! sonuc;:larm kar§J!a§linlma- sL

Gere~-Yiintem: I.grup iic;:lii giri§im yap1lan 9 hastadan, II.grup degi§ik zamanh giri§im (penetran keratoplastili gtize sonradan fakoemiilsifikasyon ile katarakt ekstraksiyonu ve katlamr GiL implantasyonu) yapilan 9 hastadan olu§tU. <;ah§mada yer alan gtizlere ait parametreler, ay- m grup ic;:inde Wilcoxon i§aretli ma testi, gruplar arasmda Mann Whitney U testi ile kar§!la§li- nld!.

Bulgular: Transplantasyon sonras1 ortalama takip siiresi I.grupta 26.44 ± 8.09 ay, II.grupta 30.07

±

12.43 ay idi. Her iki grupta da gtizlerin tiimiinde (%100) saydam greft elde edildi. Orta- lama diizeltilmi§ gtirme keskinligi diizeyi I.grupta 0.54, II.grupta 0.77 idi (p=0.03). Hedeflenen refraksiyon kusurunun sferik qdegerinden sapma miktan I.grupta 2.83 ± 2.57 dioptri (D), II.grupta 0.74

±

0.89 D idi (p=0.04).

Sonu~: PKP'li gtizlere birinci yil sonunda fakoemiilsifikasyon ytintemiyle planh kiic;:iik kesili katarakt ekstraksiyonu ve katlanrr GiL implantasyonu yap!lmasJ, greft saydamhg1 ac;:1smdan giivenli, cerrahi sonras1 daha dii§iik refraksiyon kusuru elde etmek ac;:lSlndan da tercih edilebilir bir ytintemdir.

SUMMARY

Penetrating Keratoplasty and Cataract Surgery; Refractive and Visual Outcomes of Triple Procedure versus Two-Stage Procedure

Purpose: To compare the refractive and visual outcome of triple procedure [simultaneous penetrating keratoplasty (PKP), cataract extraction and implantation of a posterior chamber int-

(*) Uzm. Dr, Ege Dniversitesi Trp Fakiiltesi, GOz Hastahklan Anabilim Dah, Bornova-izmir

(**) Ara§. GOrevlisi Dr, Ege Dniversitesi Ttp Fakiiltesi, GOz Hastahklan Anabilim Dah, Bornova-izmir (***) Uzm. Dr, Ege Dniversitesi RektOrlUgu, Sagltk-Ktiltiir-Spor Daire Ba§kanhgr, Bornova-izmir (****)Prof. Dr, Ege Dniversitesi Trp Faktiltesi, Mi~obiyoloji Anabilim Dalr, Bornova-izmir + Bu 'rah§ma TOD 37. Ulusal Kongresinde (istanbul-2003) sOzlli bildiri olarak sunulmu~tur.

Yaz1da ad1 gegen Urlin ve markalarla, hiybiryall§macmm ticari bagiantlsi yoktur.

Yazi§ma adresi: Uzm Dr. Sait Egrilmez, Ege Uqiversitesi Tip Fakiiltesi,

G6z Hastahklan Anabilim Dah 35100 Bomova-Izmir E-posta: egrilmez@med.ege.edu.tr

Mecmuaya Geli!j Tarihi: 29.02.2004 Kabul Tarihi: 08.02.2005

(2)

Penetran Keratoplasti ve Katarakt Cerrahisi; Dylii Giri§ime Kar§I iki-A§amah Giri§imin Refraktif ve GOrse] Sonuylan 213

raocular lens (IOL)] with two-stage procedure (nonsimultaneous PKP and cataract extraction + posterior chamber IOL).

Methods: Group I consisted of 9 patients who had triple procedures; group 2 consisted of 9 patients who had nonsimultaneous procedures (penetrating keratoplasty followed by cataract extraction with phacoemulsification and foldable posterior chamber intraocular lens implantation). Variables of the eye in the study were compared within the same group by Wilcoxon sig- ned rank test and between the groups by Mann Whitney U test.

Results: Mean follow-up after undergoing transplantation was 26.44

±

8.09 months in group I and 30.07 ± 12.43 months in group 2. Clear grafts were obtained in all eyes (100%) in both groups. An average best-corrected visual acuity was 0.54 in group I and 0.77 in group 2 (p=0.03). Mean deviation from desired spherical equivalent of refraction were found 2.83 ± 2.57 Din group I and 0.74 ± 0.89 Din group 2 (p=.04).

Conclusions: Performing planned small incision cataract extraction with phacoemulsification and implantation of foldable IOL at the end of the first year after PKP is a safe procedure for graft clarity and preferable procedure to obtain less post surgical refractive error.

GiRiS

Kornea opasiteleri ile lens opasitelerinin birlikteligi nadir degildir (I). Bu durumda cerrahm iki sec;enegi vard1r. Birinci sec;enek, penetran keratoplasti (PKP), katarakt ekstraksiyonu ve gozi<;i lens (GiL) implantasyo- nunu aym seansta yapmakttr ki, buna "ii~lli giri§im" adt verilmektedir. U<;lti giri§imde erken gorse! rehabilitas- yon ve greft endotelinin katarakt ekstraksiyonu strasmda travmatize edilmemesi avantajlan bulunmakla birlikte, GiL giicti hesaplamasmda, tahmini keratometri degeri- nin kullamlmaSI nedeniyle, ametropi o!aSihgi ytiksektir.

ikinci se¥enek ise, PKP ve katarakt cenahilerini ayn za- manlarda yapilmaSI olup, c;ah§mamizda bu sec;enek "iki

•§amah giri§im" olarak adlandmlacak!Ir. S1ralamada ter- sine uygulamaya da rastlanmakla birlikte, daha 90k ter- cih edilen uygulama, once PKP, ardmdan greft kerato- metrisine gOre GiL glicti hesaplanarak katarakt cerrahi- sinin yaptlmasidtr. Bu yakla§Imm hedeflenen refraksi- yonu yakalama olaSihgi daha ytiksek olmakla birlikte, iki ayn giri§imin mali yeti ve greft endotelinin katarakt ekstraksiyoim strasmda zarar gOrme olasthgt da deza- vantajlandir.

Bu prospektif klinik c;ah§mada, hastanemizde ti<;lti giri§im yap!IgimiZ olgular ile once PKP, ardmdan fakoe- millsifikasyon y6i:ttemiyle katarakt cerrahisi yaptigimtz olgulann refraktif ve gorse! sonuc;Ianm kar§Il•§tirdik.

GERE<;: ve YONTEM

<;:ah§mamiza, KaSim 1997 - Ocak 2002 tarihleri arasmda, PKP ameliyatlan Ege Universitesi Hastanesin- de yapilmi§ ve en az 18 ay takip edilebilmi§ olgulan dahil ettik.

I. grup ti<;lti giri§im (e§zamanh PKP, katarakt ekstraksiyonu ve arka kamara GiL implantasyonu) yap1lan 9 hastadan, Il.grup degi§ik zamanh giri§im (penetran keratoplastili gaze sonradan fakoemtilsifikasyon ile katarakt ekstraksiyonu ve katlamr GiL implantasyonu) yapi- Ian 9 hastadan olu§IU.

GOrse! ve refraktif sonu9lar iizerinde etkisi olabile- ceginden, ameliyat Oncesi dOnemde saptanan maktilopa- ti, retinopati, ambliyopi ve kapstil-zontil kayb1 olgulan

<;ah§maya dahil edilmedi.

iki a§amah grupta, katarakt cerrahisi Oncesi ve son- rasmdaki astigmatizma degi§imi vektOryel olarak ince- lendi. Hem mutlak (=net) astigmatik degi§imin, hem de vektOryel olarak indliklenen astigmatizmanm hesaplan- dtgl astigmatizma analizleri ve grafiksel sunumu, Egril- mez ve ark.(2) tarafmdan hazirlanan ve iicretsiz olarak gOz hekimlerinin kullammma sunulan nVektOryel Ana- liz Program!'' ile yapild1.

GiL gticti hesabmda SRK II formtilti kullam!di.

GOzlerin aksiyel uzunlugu A-scan ultrasonografi cihazt ile yapild1. Formtilde keratometri degeri olarak, iki-a§a- mah i§lem grubunda, siitiirlerin almmi§ oldugu d6neme ait greft keratometrisi, ii9lii i§lem grubunda ise klinigi- mizde PKP sonras1 ge9 dOnemde g6zlemledigimiz genel keratometri ortalamaSI alan 44.0 diyoptri (D) degeri se-

<;ildi. Greft endotelinin fonksiyonunu degerlendinnede kornea kahnhgma (DGH 2000, DGH Technology Inc, Exton, USA) baki!di.

Cerrahi yontem

• I.Grup: Olgulann 7 tanesi gene! anestezi, 2 tanesi retrobulber anestezi alnnda opere edildi. Bu olgularda

(3)

,J

214 Sait Egrilmez, Melis Palamar, Sinan Emre, Ay§e Yagct

katarakt cerrahisi, "open sky" §eklinde adlandmlan yakla§lmla yaplld1. Ahc1 yatakta trepanizasyon yaplld1ktan sonra, kornea a<;1khgmdan on kapsiiloreksis olu§turuldu.

Niikleus hidroekspresyon ile dogurtuldu. Koaksiyel ma- nuel enjekt6r kullamlarak korteks temizligi yap1ld1.

PMMA arka kamara lensi, kapsiil i<;ine yerle§tirildi. Vis- koelastik madde ile on kamara olu§turulduktan soma, ahc1 yataktan 0.25 mm daha biiyiik bir donor pan<; ile trepanize edilmi§ korneal greft, 16 adet tek siittirle, ahc1 yataga siitiire edildi. Ahc1 yatakta olu§turulan yan giri§

deliginden viskoelastik madde temizlendi. Subkonjonk- tival steroid ve antibiotik enjeksiyonu ile cerrahi son- Jandmldl.

• II.Grup: Penetran keratoplasti ameliyatlannm tlimti genel anestezi altmda yaptldt. Penetran keratoplas- ti cerrahisinde, ahc1 yatak 7.50 mm vakum trepanla, korneal greft 7.75 mm donor pane; ile olu§turuldu. Viskoe- Jastik madde ile on kamara olu§turulduktan sonra korneal greft, 16 adet tek siitiirle, ahc1 yataga siitiire edildi.

Ahc1 yatakta olu§turulan yan giri§ deliginden viskoelastik madde temizlendi. Subkonjonktival steroid enjeksi- yonu ile cerrahi sonland1nld1. Katarakt cerrahisi, tiim sii- tiirlerin planh olarak keratoplasti sonras1 12.ayda almmasmdan 3 ay sonra (keratoplasti somas! 15.ayda) ya- p!ldl. Olgular Jokal (9 g6ziin 5'i) veya topikal (9 g6ziin 4'ii) anestezi altmda opere edildi. Katarakt ekstraksiyonu, ahc1 yataga ait saydam korneal kesiden, viskoelastik madde ile On kamara olu§turulmas1 ve On kapsliloreksisi takiben, planh kiic;iik kesili fakoemiilsifikasyon cerrahisi

§eklinde yap1ld1. Kesi 4.1 mm'ye geni§letildikten soma, katlamr akrilik gozi<;i Jensi implantasyonu yap!ld1. Ame- liyat subkonjonktival steroid ve antibiotik enjeksiyonu ile siitilrsiiz §ekilde tamamland1.

istatistik analiz

iki grupta yer alan olgulann ya§lan, refraksiyon ku- surlanmn sferik e§degeri, tashihli ve tashihsiz g5rme keskinligi diizeyleri, Mann Whitney U testi ile, aym grupta ameliyat nedeniyle meydana gelen degi§imler Wilcoxon i§aretli ma testi ile kar§lla§tmldl.

Gorme keskinligi diizeylerine ili§kin her tiirlii mate- matik i§lemde (ortalama, standart sapma, toplam ve <;!- karma vb ), ondahk sisteme gore 6l<;iilmii§ g6rme keskinligi degerlerinin LogMAR e§degerleri kullamld1.

i§-

Jem sonucu elde edildikten soma, LogMAR e§degerleri tekrar ondahk sistemdeki kar§lhklarma <;evrildi (3,4).

Hedeflenen ameliyat sonrast refraksiyon dtizeyleri- ne ili§kin istatistik analizlerde, sapma miktarlanmn mut- lak degerleri ile c;ah§1ld1.

BULGULAR

Uc;lii giri§im grubunda yer alan 9 g6zden 6 tanesi Fuchs distrofisi ve ya§hhk kataraktl, 2 tanesi keratit sekeli ve e§lik eden lens opasitesi, I tanesi ise delici goz yaralanmas1 ve e§lik eden travmatik katarakt nedeniyle opere edildiler. Bu grupta ya§ ortalamas1 63.44

±

11.29 (45 ile 83 )'irlaras1), ortalama takip siiresi 26.44

±

8,,09 ay (13 ile 40 ay aras1) idi.

iki a§amah giri§im grubunda, penetran keratoplasti endikasyonlan, 9 g6zden 5 tanesinde keratokonus, 2 tanesinde ge<;irilmi§ keratit, 2 tanesinde Fuchs distrofisi idi. Siitiirlerin almmasmdan 3 ay sonra yap!lan katarakt cerrahisi endikasyonlar1 ise suas1yla 5 g6zde steroid kataraktl, 2 g6zde steroid etkisiyle artan komplike katarakt, iki gozde ise steroid etkisiyle artan ya§hhk kataraktl idi. iki a§amah i§lem grubunda ortalama ya§ 29.56

±

15.79 (12 ile 54 y1l aras1), ortalama takip siiresi 30.07

±

12.43 ay (20 ile 59 ay aras1) idi.

U<;lii giri§im grubunda "Open sky" §eklinde isim- lendirilen ac;tk sistem katarakt cerrahisi s1rasmda, iki gozde (%22.2) on kapsiiloreksis istenildigi §ekilde ta- mamlanamadl, bir olguda (%11.1) ise arka kapsiil perfo- rasyonu oldu. Bu ii<; olguda sulkus (%33.3), diger 6 olguda (%66.7) ise kapsiil i<;i lens implantasyonu yap!ld1.

iki a§amah i§lem grubundaki tiim g6zlerde katarakt cerrahisi komplikasyonsuz ge<;ti. Olgulann biri d!§mda tiimiinde, kornea kahnhg1 postoperatif ikinci ayda kata- rakt ameliyatl Oncesindeki seviyesine geriledi. iki kez herpetik keratit niiksii gec;iren bir olguda (%1 J.J), gar- me halen 0.7 seviyesinde olmakla birlikte, korneada mikroskopik diizeyde 6dem mevcut olup, kornea katarakt ameliyat16ncesinden 30 mikron daha kalmd1r.

Gorse! ve Refraktif Sonu~lar

Olgulann klinik ve refraktif bulgulan, Lgrup i<;in Tablo !'de, l.grup ic;in Tablo 2'de verilmi§tir. Ameliyat Oncesi hedeflenen refraksiyonun sferik e§degerine gOre, postoperatif d6nemde 6lc;iilen refraksiyonun sferik e§- degeri, l.gnapta 6nemli oranda sapma g6sterdi. Dokuz olgunun dordiinde 2.00 dioptriden daha fazla sapma var- dl. iki a§amah giri§im grubunda ise olgulann hemen tii- mii (yalmzca bir olguda bu s1mn 0.12 D a§mak iizere) hedef refraksiyon a<;!Slndan ± 2.00 D arahgmdayd1 (~e

kil I).

Hedef refraksiyondan ortalama sapma miktan iic;lii i§lem grubunda, yakla§lk 2.0 dioptri daha fazla olup, tashihsiz ve tashihli g6rme keskinligi diizeyleri de s!ra- s!yla, 1.5 ve 2.0 standart ma daha dii§iiktii. Bu paramet- relerin ttimtinde fark istatistik ac;tdan anlamh bulundu (Tablo 3).

(4)

Tabla 1. Uqlii giri§im grubunda yer alan olgularm klinik ve refraktif bulgulan O!gu Keratoplasti Yaj Takip No Nedeni Stiresi (Ay) I Keratit Sekeli 64 21 2 Keratit Sekeli 68 30 3 Fuchs Dist. 83 24 4 Fuchs Dist. 45 34 5 Delici Yar. Sekeli 50 30 6 Fuchs Dist. 65 26 7 Fuchs Dist. 68 20 8 Fuchs Dist. 70 13 9 Fuchs Dist. 58 40 Ortalama 63.4 26.4 St. Sapma 11.3 8.1 *LogMAR ortalamasuun, onda!tk kar§lht{!,

t

Mut!ak det{erlerin ortalamas1

GiL Glicli (D) 21.00 19.50 20.50 21.50 21.00 10.00 23.00 23.00 22.00 20.2 4.0

Ameliyat Sonrast Refraksiyon (D) Hedef Hedeften Sf erik Mutlak Sferik Ejdeger Sapma Sferik Silindirik Aks E§deger (D) (D) -4.00 155 -2,00 -1.00 1.00 1.00 6.75 154 4,38 -1.00 5.38 -4.25 -5.25 105 -6,88 -1.00 5.88 6.50 -12.00 14 0,50 -0.50 1.00 -1.75 -5.00 180 -4,25 -1.00 3.25 -1.25 -2.00 173 -2,25 -2.00 0.25 3.00 -6.00 ISO 0,00 -1.00 1.00

..

5.00 1.75 12 5,88 -1.00 6.88 2.25 -2.75 161 0,88 0.00 0.88 5.06 t 3,00 t 2.83 3.14 2,45 2.57 Tashihsiz GOrme Ondalrk LogMAR 0.10 -1.00 0.05 -1.30 0.05 -1.30 0.10 -1.00 0.05 -1.30 0.20 -0.70 0.30 -0.52 0.10 -1.00 0.60 -0.22 0.12* -0.93 3.8 szra 0.38 Tashihli GOrme Ondalrk LogMAR 0.40 -0.40 0.50 -0.30 0.40 -0.40 0.60 -0.22 0.60 -0.22 0.40 -0.40 0.40 -0.40 1.00 0.00 0.80 -0.10 0.54* -0.27 1.5 slra 0.15

~

~ j [ "

~

f i.

P.· C:•

s

0 ~: § G

i E'' i- s g.

0 5:

§· s· 1:'

'1' ~

""

;i 0 o• ~ g.

"' I

~ N ::;;

(5)

Tablo 2. iki a,amalt giri,im grubunda yer alan olgulann klinik ve refraktif bulgulan 01gu Keratoplasti Ya§ Takip No Nedeni Sliresi (Ay) 1 Keratokonus 12 59 2 Stromal Dist. 54 22 3 Keratit Sekeli 50 24 4 Keratokonus 43 26 5 Keratokonus 12 30 6 Keratokonus 19 40 7 Keratokonus 27 20 8 Stromal Dist 22 30 9 Keratit Sekeli 27 20 Ortalama 29.6 30.1 St. Sapma 15.8 12.4 *LogMAR ortalamasmm, ondahk kar§Ihffi,

t

Mutlak degerlerin orta!amasl

GiL Glicti (D) 21.50 18.50 22.00 16.00 20.50 18.00 23.00 19.00 18.00 19.6 2.3

Ameliyat Sonras1 Refraksiyon (D) Hedef Hedeften Tashihsiz G5rme Sferik Mutlak Sferik E§deger Sapma Sferik Silindirik Aks E§deger (D) (D) Ondahk Log MAR 3.00 70 1.50 -0.50 2.00 0.30 -0.52 . 1.25 -4.00 70 -0.75 -0.75 0.00 0.30 -0.52 1.75 -3.50 140 0.00 -0.50 0.50 0.40 -0.40 -2.25 -3.75 122 -4.13 -2.00 2.12 0.10 -1.00 0.75 -2.75 172 -0.63 -0.75 0.13 0.40 -0.40 -2.00 -2.00 127 -3.00 -1.50 1.50 0.10 -1.00 1.25 -5.50 13 -1.50 -1.50 0.00 0.30 -0.52 2.50 -5.25 75 ·0.13 -0.50 0.38 0.40 -0.40 2.00 -6.00 110 -1.00 -1.00 0.00 0.30 -0.52 3.97

t

1.40 t 0.74 0.26* -0.59. ·. 1.35 1.36 0.89 2.4 szra 0.24 Tashihli GOrme Ondahk LogMAR 0.60 -0.22 0.70 -0.15 0.80 -0.10 1.00 0.00 . 0.60 -0.22 1.00 0.00 0.50 -0.30 1.00 0.00 1.00 0.00 0.77* -0.11 1.2 stra 0.12

(6)

Penetran Keratoplasti ve Katarakt Cerrahisi; O~lli Giri§ime Kar§I iki-A§amali Giri§imin Refraktifve GOrse! Sonu~lan 217

fiekill. Uq!U giri§im grubunda 9 olgunun 5'i (% 55.5), iki a§amalt giri§im grubunda ise 9 olgunun 8 tanesi (% 88.9) hedeflenen sonuq sferik e§deger aqcsl/Jdan

±

2.0 D

aralti!;cnda yer almaktaydi

I 0 iki A~am-;1; Gi~i~ill1 ^::K^Ot;:IUGiri~im I

e:

8

_"

tii

⁶

!;'

"

ii:

"'

⁴

E c.

"'

2

(JJ

IO

"'

c

"'

⁰>. ⁰

·o;

·-'<

i

-2

" " _" "

⁰ ⁰

1 2 ~ ~ 5 6 7 8 9 1 I

0

a: ^c ^-4

"

^c

"

~

"' "

^-6

^"

I

-8

Olgu Numaralan

istatistik incelemelerde, gorme keskinliginin Log- MAR e§degerlerinin kullamlmasr, sonu~lann standart test strast biriminden ifade edilebilmesine imkan sagladt (3,4). "Bir standart test srrasr" 0.1 LogMAR'a e§deger olup, bu birim ETDRS ve Bailey-Lovie e§elleri gibi uluslarasr e§ellerin I masma kar§rhk gelmektedir (3,4).

II.grupta, katarakt kesisi keratometrik olarak dik kadrana yapdmak yoluyla astigmatizmatizmamn azaltll- masr ama~lanmr§ olmakla birlikte, olgulann katarakt cerrahisi oncesi astigmatizma dtizeyleri [ =4.36

±

1.51 D (2.75 ile 7.63 D arasr)] ile katarakt cerrahisi sonrasr astigmatizma dtizeyleri [ =4.43

±

1.34 D (3.00 ile 6.37 D arasr)] istatistik apdan farksrz bulundu (P=0.86, Wilco- xon i§aretli Slfa testi) (~ekil 2).

TARTII;>MA

Zaman zaman PKP planlanan g6zde, katarakt cerra- hisi yapilmasi, zaman zaman-da katarakt cerrahisi plan- lanan gozde, PKP yap!lmasr gerekli olur. Bu durumda, PKP ve katarakt ce!Tahisi ya e§zamanh olarak ( =lil'lli giri§im), ya da ayn ayn zamanlarda (=iki a§amah giri§im) yaprhr.

GiL'lerinin yaygmla§masmdan once, sadece katarakt ekstraksiyonu ile kombine edilen PKP, iki i§lemden olu§an bir kombinasyon §eklinde tilkemizde de uygulan- mr§trr (5). GiL'Ierinin uygulanmasryla birlikte, PKP ile birlikte top lam 3 giri§imin bir seansta yaprldrgr kombine giri§imler yap!lmaya ba§lanmr§tlr. Bir tek seansta 3 giri-

§imin de yaprldrgr bu ameliyat, "ti~lti giri§im" adryla Tabla 3. C:alc§ma gruplaruun gdrsel ve rejraktif sonuqlanmn kar§tlatmlmasc

ir~hi Giri§irn iki A§arnah Giri§im P degeri

Hedef refraksiyondan sapma (D) 2.83 ± 2.57 D (0.25 ile 6.87 arasr) 0.74 ± 0.89 D (0.00 ile 2.12 arasl) p=0.04 t

Tashihsiz gOrme 0.12 (± 3.8 standart srra) 0.26 (± 2.4 standart ma) P=0.05

t

Tashihli gOrme (tolere edilebilen) 0.54 (± 1.5 standart sua) 0.77 (± 1.2 standart ma) P=0.03

t

:t

istatistik a9tdan anlamlt fark (Mann Whitney U testi)

(7)

218 Sait EE;rilmez, Melis Palamar, Sinan Emre, Ay§e YaE;cr

!jeki/2. Fakoemulsifikasyon yontemiyle yap!lan planlz kiit;ilk kesili katarakt cerrahisi ortalama 1.44 D

vektoryel astigmatizma induklemekle birlikte, net astigmatizma hemen hi<; degi§iklik gostermemi§, astigmatizma aksmda az miktarda degi§im olmu§tur

,ritme~kOrta!ama: 1A4+1,13- 45•

Cenlro1d: 1.05@8 60^o;~30o

so' I I ! I (

~

l I lo'

120 • 150 •

Her Halka: 1.0 0 135.

En Dli Halka: 5.0 0

amlmakta olup, 25 y1h a~km bir zamand1r ba~anyla uy- gulanmaktadir (6-8). U91ii giri~im srrasmda, on kamara lenslerinin yerine arka kamara lenslerinin kullamm1, ameliyat sonras1 glokom geli§imini azaltmas1 ve gev dO- nem greft saydamhgm1 art1rmas1 ary1smdan etkili bulun-

mu~ (9-11) ve gtintimtize dek yaygm bir ~ekilde uygu-

lanmi~tir(l2-23).

Erken gorse! rehabilitasyon, korneal greftin ahc1 yataga katarakt cerrahisine ait i~lemler tamamlandiktan sonra yerle~tiri nedeniyle greft endotelinin katarakt cer- rahisinin travmatik etkisinden izole edilmi§ olmas1, has- taya yalmzca bir kez cerrahi stresi ya§atmasi ve ameli- yatlan ayn ayn zamanlarda yapmamn getirecegi ek mali ytikii ta§Imiyor olmas1 iic;lti giri§imin avantajland1r. An- cak bu yakla~Imda, implante edilecek GiL gtictintin he- sabmda kullamlacak keratometri degerinin bilinmemesi en Onemli faktOr olmak iizere, preoperatif dOneme ait aksiyel uzunluk ve on kamara derinligi m,umlerinin de postoperatif donemde degi~im gosterrnesi nedeniyle, hedeflenen refraksiyonu yakalama ba~ans1 tatminkar degildir. Sonu9 keratometri degeri bilinmediginden GiL giicii hesaplamalannda, zaman zaman preoperatif dOne- me ait ahc1 komeanm veya hastamn diger gOztinlin kera- tometrisi, zaman zaman da hekimin aym teknikle yapt1g1 keratoplasti ameliyatlannm ortalama gee; dOnem kerato- metrisi kullamlmi~, bu yakla~Im ile hedef refraksiyonu

±

2.0 D arahgmda yakalama oram, %26 ile %67 arasmda

degi~en oran1arda bildirilmi~tir (13, 17,21 ,24-31). Greft saydamhg1 yanmda, refraksiyon kusuru, tashihsiz gorrne dtizeyi ve gozltikstiz ya~am kalitesi ile ilgili degerlendir- meler (9,25,27,28), ti9lti giri~imde ba~anh refraktif so- nul' 9abalanm artirmi~tir (29,30,32-36). Hekimlerin standart biometri formiilleri yerine, kendi serilerine Ozel regresyon formtilleriyle daha ba~ariii olacagi one ~tirtil

mti§Se de (29,35), her hekimin bir regresyon formlllti

olu~turacak kadar geni~ seriye sahip olmas1 beklenemez.

Aynca, Musch ve ark.'mn (29) GiL gtictinti cerraha ozel regresyon forrntiltiyle hesapladiklan prospektif l'•h~ma

lannda, postoperatif hedef refraksiyonu

±

2.0 D arahgmda yakalama ba~anlan %67 olup (52 goztin 35'inde), standart SRK ve Binkhorst forrntilti ile kar~Ila~tmldigm

da (sirasiyla %62 ve %58), cerraha ozel regresyon for- mtiltiyle dikkat 9ekici bir fark elde edilemedigi gortil- mektedir.

Penetran keratoplastide, ahc1 komeamn preoperatif dOneme ait keratometrik verilerinin, sonuc; greft kerato- metrisi ile hi9 bir ilgisi olmadigi bildirilmi~tir (37). Do-' nor keratometrisinin, PKP sonras1 ilk 3 aydaki greft keratometrisi a9Ismdan iyi bir gosterge oldugu bildirilmi~

se de, bu 9ah~malardan biri (34) ge9 donem sonu9lanm

bildirmemi~, digeri (38) ise donor keratometrisi ile greft keratometrisi arasmdaki korelasyonun, siittirlerin yerin- de oldugu donemde en ytiksek dtizeyde iken, stittirlerin almdigi ge9 donemde ise istatistik a9Idan anlamhhk si- mnm ancak yakalayabildigini bildirmi~tir. Halen ti9lti giri§imde, greft keratometrisi iyin iyi bir gOsterge olarak kullamlabilen ve boylelikle hedef refraksiyonu yakala- ma ba§ansim %70'lerin tizerine 91karabilmi§ bir para- metre yoktur.

09lti giri~imde, hedef refraksiyonu yakalama ba~a

nsmm tatminkar olmayi§t, GiL implan~asyonunu ertele- yip, sonuc; greft keratometrisi ortaya <;1kt1ktan sonra ikinci bir seansta implante etmenin daha ba§anh refrak- tif sonu(ilar getirebilecegini dti~tindtirmti~ttir (39,40).

Bu yakla~Im refraktif sonu(ilan dtizeltse de, implantas- yona kadar ge9en uzun zaman, kese i(iine GiL implantasyonunu olanaksiZ kilmaktadir. implantasyonu kese i9ine yaparak, daha ba~ar11I bir santralizasyon ve daha az iris-siliyer cisim temas1 yaratacak yakla§Imlar ise On kapstiloreksis ~eklindeki kapstilotominin yaygmla~ma

smdan sonra daha fazla tercih edilmeye ba~lanm1~ olup, sonraki y1llarda sadece GiL implantasyonu degil, kata- rakt ekstraksiyonunun da ikinci seansa ertelenmesi yolu- na gidilmi~tir ( 41 ,42).

Katarakt ekstraksiyonu ve GiL implantasyonunu ikinci seansta uygulayan l'ah~macJ!ar, hedef refraksiyonu

±

2.0 D arahgmda yakalama U\'ISmdan, % 73( 42) ve

% 91(41) oramnda ba~an bildirrni~lerdir. Katarakt cerra-

(8)

Penetran Keratoplasti ve Katarakt Cerrahisi; D~Ili Giri§ime Kaqr iki-A§amah Giri§imin Refraktif ve GOrse! Sonu~lan 219

hisinin greft endotelinde anlamh bir hasara da yo! a9ma- d1gmi spektiler mikroskopik analiz sonu9lanna dayana- rak bildiren bu iki 9ah§mamn (41,42) ba§an oram, ii9lti giri§im c;ah§malanna (13,17,21,24-31) ait ttim sonuc;lar- dan (%26-67 aras1) daha yiiksektir. Hedef refraksiyonu

±

2.0 D arahgmda yakalama oram bizim c;ah§mam1zda da benzer tarzda olup, Il.grupta elde edilen %88.9 (9 gozlin 8'i) diizeyindeki ba§an, I.gruptaki %55.5 (9 gozlin 5'i) diizeyindeki ba§ansmdan olduk9a yiiksektir. Hedef refraksiyondan sapma oranlar1 da, II.grupta 0.74 ± 0.89 D, I.grupta 2.83

±

2.57 D olup, ortalama 2.0 dioptrilik bu fark istatistik ac;1dan anlamhd1r (Tablo 3). Bizim 9•- h§mamizda da, ikinci a§amada yapllan katarakt cerrahisi, Nurozler ve ark'nm (43) bildirdigi gibi greft canhh- gmr bozmami§tlr. Aynca olgularim1z, sonw; refraksiyo- nun ba§ansi adrna, katarakt cerrahisinin en az 1 y1l erte- lenmesini makul bir tav1rla kar§Ilami§lardir. Diger yan- dan, onceleri lens opasitesi belirgin olmayan olgularda, gerek gec;irilmi§ PKP cerrahisi, gerekse postoperatif donemde uzun bir slire kullamlan topikal steroidlerin etkisiyle kataraktm artmas1 da beklenen bir durumdur (44,45). Bu nedenle olgulann bir bsmmda iki a§amah cerrahi kac;mllmazdir.

PKP'li gozlerde refraksiyonun sferik komponentin- deki sapmalar (miyopi, hiperrnetropi), uygun dioptride sferik GiL implantasyonuyla onlenebilirken, silindirik komponentteki sapmalar (astigmatizma) gorse! ac;1dan handikap olmaya devam etmektedir. Saydam greftlerde, 5.0 D'yi •§an astigmatizma oram gene! olarak %20 dii- zeylerindedir ( 46). iki a§ amah giri§im grubunda, kata- rakt cerrahisi sonras1 refraksiyonun sferik e§degeri, mut- lak deger itibanyla ortalama 1.40 D ve olgulann 4'iinde refraksiyon kusurunun sferik e§degeri 1.0 D'den kiic;lik oldugu halde, tashihsiz gorrne keskinligi diizeyi ortalama 0.2(i'dir (Tablo 2). U9lti giri§im grubuyla kar§Ila§ti- nldigmda, (sferik e§deger mutlak ortalamasi 3.0 D, tashihsiz gorrne keskinligi ortalama 0.12), tashihsiz gorme keskinligi yakla§Ik 1. 5 s1ra daha yiiksektir; ancak elde edilen tashihsiz gorme keskinligi diizeyleri, ula§Ilan sferik e§deger kadar tatminkar degildir. Bunun sebebi, her iki 9ah§ma grubunda da yiiksek olan ortalama astigmatizma diizeyleridir (iic;lii i§lem grubunda yakla§Ik 5.0 D, iki a§amah i§lem grubunda 4.0 D). Biz de iki a§amah gfri§im grubunda, katarakt cerrahisine ait inSizyonlan keratometrik a91dan dik olan kadranlara yaparak, siittir- stiz saydam korneal kesinin yaratacag1 gev§emeden ya- rarlanmak istedik. Ancak greft endoteline zarar verme- mek iizere, saydam korneal kesiyi ahc1 konaeaya yapllk.

Buna kar§m olgulann net astigmatizma diizeylerinin, ka- tarakt ameliyat1 Oncesi ile Sonras1 arasmda Onemli bir degi§im gostermedigini gozlemledik. Ortalama 1.44 D dtizeyindeki indtiklenmi§ astigmatizmanm da, astigma-

tizmanm boyutundan c;ok, aksmda meydana gelen kiic;tik degi§imlerden kaynaklandigmi gordtik.(Sozgelimi 4.0 D astigmatizmamn, sadece aksmm 10 derece degi§mesi 1.40 D dtizeyinde indiiklenmi§ astigmatizma yaratmak- tadir). Stittirsliz katarakt cerrahisi ic;in ahc1 korneaya yapllan 4.1 mm uzunlugundaki saydam korneal kesi, ahc1 yatakta gev§eme yapsa da, bu etki"greft-ahc1 bile§kesi- nin bariyer etkisi nedeniyle, greft santralini benzer ·oran- da dlizlqtirememektedir ( 46). Ancak dlizeltici etkisinin ongorlilebilirligi tatrninkar dtizeyde olmadigmdan, kata- rakt cerrahisi srrasmda, insizyonel astigmatizma cerrahi- lerinin yapllmas1 da c;ah§macilara cazip gelmemi§tir. Gi- derek daha fazla taraftar bulan yakla§Iffi, katarakt cerrahisi masmda kapstil ic;ine torik GiL implantasyonu ya- pilmasidir (47-51). Frohn ve ark (47), torik (+19.0 D sferik ve + 12.0 silindirik glic;te) PMMA GiL implantasyonuyla, 13.4 D korneal astigmatizmas1 bulunan 57 ya-

§mdaki hastalarmm refraktif astigmatizmasm1 3.0 D'ye dli§lirdliklerini ve bu refraksiyonun 7 ayhk takip stiresin- ce stabil kaldigmi bildirmi§lerdir. Gerten ve ark ( 48), 26 gozden olu§an olgu serilerinde torik PMMA GiL implantasyonu yoluyla, ortalama 4.16 D

±

1.58 D dtizeyindeki preoperatif astigmatizmay1, postoperatif donemde

1.64 D

±

1.21 D'ye dti§lirdliklerini bildirmi§tir. Torik GiL'in 10 dereceden fazla rotasyon yapllg1 6 gozde (%

23), ilk 3 hafta i9inde GiL pozisyonunun dlizeltildigini ve takip doneminde bir ba§ka repozisyon gerekmedigini bildirrni§lerdir. Torik gozic;i lenslerinin ba§anh uygula- malan, bu yakla§Iml, keratoplasti sonras1 yliksek astigmatizmamn dtizeltilmesinde de kullamlabilecek bir yon- tern olmaya aday yapmaktadu.

Sonuc; olarak, fakoemlilsifikasyon yontemiyle yap- tiglmiZ katarakt cerrahisinin, greft saghg1 a~asmdan

onemli bir tehdit olarak gorlinmedigi c;ah§mamizda, keratoplastili gozlerde katarakt ekstraksiyonunu takiben uygun glic;te GiL implantasyonu yoluyla, refraksiyonun sferik komponentinde istenilen degi§ikligi elde ettigimi- zi gordlik. Katarakt cerrahisinin ertelenebilecegi olgularda, iki a§amah yakla§Imm, bir c;e§it refraktif dlizeltme arac1 olarak da kullamlabilecegini dti§linliyoruz.

KAYNAKLAR

1. Preschel N, Hardten DR: Management of coincidental corneal disease and cataract. Curr Opin Ophthalmol 1998;

9(1): 39-45

2. Egrilmez S, Dalkth~ G, Yagc1 A: Astigmatizma analizin- de vektoryel analiz program!. T Oft Gaz 2003; 33(3/1):

404-416.

3. Holladay JT: Proper method for calculating average visu- al acuity. J Refract Surg 1997; 13(4): 388-391

4. Egrilmez S, Akkm C, Erakglin T, Yagc1 A: GOrme kes- kinliginin degerlendirilmesinde standardizasyon ve kap-

(9)

220 Sait Egrilmez, Melis Palamar, Sinan Emre, Ay§e Yagci

samh bir denklik tablosu. TOft Gaz 2002; 32(1/1): 132- dothelial dystrophy. Arch Ophthalmol 1996; 114(1): 15-

136 18

5. Polat A: Kombine keratoplasti lens ekstraksiyonu olgusu. 20. Rao SK, Padmanabhan P: Combined phacoemulsification

TOftGaz 1986; 16:287-291 and penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg Lasers

6. Taylor DM: Keratoplasty and intraocular lenses. Ophthal- 1999; 30(6): 488-491

mic Surg 1976; 7(1): 31-42 21. Sridhar MS, Murthy S, Bansal AK, Rao GN: Corneal

7. Aquavella JV, Shaw EL, Rao GN: Intraocular lens imp- triple procedure: indications, complications, and outco- lantation combined ·with penetrating keratoplasty. Oph- mes: a developing country scenario. Cornea 2000; -19(3):

thalmicSurg 1977; 8(3):113-116 333-335

8. Taylor DM. Khaliq A, Maxwell R: Keratoplasty and int- 22. Caporossi A, Traversi C, Simi C, Tosi GM: Closed- raocular lenses: current status. Ophthalmology 1979; system and open-sky capsulorhexis for combined cataract

86(2): 242-255 extraction and corneal transplantation. J Cataract Refract

9. Samples JR, Binder PS: Visual acuity, refractive error,

Surg 2001; 27(7): 990-993

and astigmatism following corneal transplantation for 23. Ozkiris A, Arslan 0, Cicik E, Koyluoglu N, Evereklioglu pseudophakic bullous keratopathy. Ophthalmology 1985; C: Open-sky capsulorrhexis in triple procedure: with or

92(11): 1554-1560 without trypan blue? Eur J Ophthalmol 2003; 13(9-10):

764-769 10. Schonherr U, Handel A, Ruprecht KW, Naumann GO:

[Simultaneous penetrating keratoplasty, cataract extracti- 24. Lee JR, Dohlman CH: Intraocular lens implantation in on and artificial lens implantation ("triple procedure") combination with keratoplasty. Ann Ophthalmol 1977;

1981-1987]. Klin Monatsbl Augenheilkd 1988; 192(6): 9(4): 513-518

644-649 25. Binder PS: Intraocular lens powers used in the triple pro-

II. Keates RH, Rothchild EJ, Bloom R: Endocapsular triple cedure. Effect on visual acuity and refractive error. Oph- procedure--a new triple procedure technique. J Cataract thalmology 1985; 92(11): 1561-1566

Refract Surg 1989; 15(3): 332-335 26. Katz HR, Forster RK: Intraocular lens calculation in com- 12. Hoffer KJ: Triple pfocedure for intraocular lens exchan- bined penetrating keratoplasty, cataract extraction and int- ge. Arch Ophthalmol!987; 105(5): 609-610 raocular lens implantation. Ophthalmology 1985; 92(9):

1203-1207 13. Meyer RF, Musch DC: Assessment of success and comp-

Binder PS: The triple procedure. Refractive results. 1985 lications of triple procedure surgery. Am J Ophthalmol 27.

1987; 104(3): 233-240 update. Ophthalmology 1986; 93(12): 1482-1488

14. Koenig SB, McDermott ML, Hyndiuk RA: Penetrating 28. Crawford GJ, Stulting RD, Waring GO, III, Van Meter keratoplasty and intraocular lens exchange for pseudop- WS, Wilson LA: The triple procedure. Analysis of outco- hakic bullous keratopathy associated with a closed-loop me, refraction, and intraocular lens power calculation.

anterior chamber intraocular lens. Am J Ophthalmol Ophthalmology 1986; 93(6): 817-824

1989; 108(1): 43-48 29. Musch DC, Meyer RF: Prospective evaluation of a reg-

15. Sanford DK, Klesges LM, Wood TO: Simultaneous pe- ression-determined formula for use in triple procedure netrating keratoplasty, extracapsular cataract extraction, surgery. Ophthalmology 1988; 95(1): 79-85

and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 30. Mattax JB, McCulley JP: The effect of"standardized kera-

1991; 17(6): 824-829 toplasty technique on IOL power calculation for the triple

16. Akata F, Bilgihan K, Akduman L, Onol M, Hasanreisoglu procedure. Acta Ophthalmol Suppll989; 192:24-29 B: Parsiyel penetran keratoplasti ve arka kamara lens 31. Pradera I, Ibrahim 0, Waring GO, III. Refractive results

i.~plantasyonlu olgulann prospektif degerlendirilmesi. In: of successful penetrating keratoplasty, intraocular lens Ozr;etin H, Ertlirk H, A vct R, ve ark., editors. TOD implantation with selective suture removal. Refract Cor- XXVI. Ulusal Kongre Btilteni (1992). Bursa: On Mat. neal Surg 1989; 5(4): 231-239

A.~ .• 1993: 109.

17. Stzmaz S, Onat M, Asian BS, Duman S: Dr;lli giri§imler- 32. Abdel-Hakim AS, Khalil A: Intraocular lens power calcu- lations in the triple procedure. Br J Ophthalmol 1989;

deki erken sonu9lanm1z. In: Anda9 K, Mente§ J, Yagci A, 73(9): 709-713 Haznedaroglu G, Ergin M, Gi.ircan Z et al., editors. TOD

XXVII Ulusal Kongre Blilteni (1993). izmir: Yeniyol 33. Claoue C, Ficker L, Kirkness C, Steele A: Refractive re-

Matbaas1, 1994: 579-82 suits after corneal triple procedures (PK+ECCE+IOL).

18. Er Z, Demirkol B, Demirdizen B, Dogan OK: Penetran Eye 1993; 7 (Pt 3):446-451

keratoplasti ve katarakt cerrahisi. In: Kural G,_Duman S, 34. Dave AS, McCulley JP: Demonstration of feasibility of editors. TOD XXX. Ulusal Kongre Btilteni (1996). Antal- application of a portable keratometer to cadaveric donor

ya: TOD Ankara ~ubesi, 1996:5-10 corneas. Cornea 1994; 13(5):379-382

19. Pineros 0, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR: Long- 35. Flowers CW, McLeod SD, McDonnell PJ, Irvine JA, term results after penetrating keratoplasty for Fuchs' en- Smith RE: Evaluation of intraocular lens power calculati-

(10)

Penetran Keratoplasti ve Katarakt Cerrahisi; Dc;lti Giri~ime Kar§l iki·A~amah Giri~imin Refraktif ve GOrse! Sonuc;lan 221

on formulas in the triple procedure. J Cataract Refract Surg 1996; 22(1): 116-122

36. Davis EA, Azar DT, Jakobs FM, Stark WJ: Refractive and keratometric results after the triple procedure: experi- ence with early and late suture removal. Ophthalmology 1998; 105(4): 624-630

37. Liu_Y, Seitz B, Langenbucher A, Nguyen NX, Naumann GO: Impact of preoperative corneal curvature On the outcome of penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea 2003; 22(5): 409-412

38. Hjortdal JO, Ehlers N, Erdmann L: Topography of corneal grafts before and after penetrating keratoplasty. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75(6): 645-648

39. Geggel HS: Intraocular lens implantation after penetrating keratoplasty. Improved unaided visual acuity, astigmatism, and safety in patients with combined corneal disease and cataract. Ophthalmology 1990; 97(11): 1460- 1467

40. Binder PS: Secondary intraocular lens implantation du- ring or after corneal transplantation. Am J Ophthalmol 1985; 99(5): 515-520

41. Shimmura S, Ohashi Y, Shiroma H, Shimazaki J, Tsubota K: Corneal opacity and cataract: triple procedure versus secondary approach. Cornea 2003; 22(3): 234-238 42. Hsiao CH, Chen JJ, Chen PY, Chen HS: Intraocular lens

implantation after penetrating keratoplasty. Cornea 2001;

20(6): 580-585

43. NurOzler AB, Onat M, Yilmaz FG, Duman S: Keratoplas- ti olgulannda katarakt cerrahisinin greft canhhgma etkisi.

TOft Gaz 2003; 33(3): 336-340

44. Barron BA: Penetrating keratoplasty. In: Kaufman HE, Barron BA, McDonald MB, Kaufman SC, editors. Com- panipn handbook to the cornea. Woburn, MA: Butterwo- od-Heinemann, 2000: 755-84

45. Martin TP, Reed JW, Legault C, Oberfeld SM, Jacoby BG, Yu DD et al: Cataract formation and cataract extraction after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1994;

101(1):113-119

46. Riddle HK, ParkerS, Price FW: Management of postke- ratoplasty astigmatism. Curr Opin Ophthalmol 1998;

9:15-28.

47. Frohn A, Dick HB, Thiel HJ: Implantation of a toric poly(methyl methacrylate) intraocular lens to correct high astigmatism. J Cataract Refract Surg 1999; 25(12): 1675- 1678

48. Gerten G, Michels A, Olmes A. [Toric intraocular lenses.

Clinical results and rotational stability]. Ophthalmologe 2001; 98(8): 715-720

49. Tehrani M, Schwenn 0, Dick HB. [Toric intraocular lens to correct high astigmatism after penetrating keratoplasty in a pseudophakic eye - a case report]. Klin Monatsbl Au- genhei1kd 2001; 218(12): 795-799

50. Tehrani M, Dick HB: [Implantation of an ARTISAN trade mark toric phakic intraocular lens to correct high astigmatism after penetrating keratoplasty]. Klin Monatsbl Au- genhei1kd 2002; 219(3): 159-163

51. Tehrani M, Stoffelns B, Dick HB: Implantation of a cus- tom intraocular lens with a 30-diopter torus for the cor- rection of high astigmatism after penetrating keratoplasty.

J Cataract Refract Surg 2003; 29(12): 2444-2447

Penetran Keratoplasti ve Katarakt Cerrahisi;