Penetran Keratoplasti ve Glokom

(1)

T. Oft. Gaz. 33,141-148,2004

Penetran Keratoplasti ve Glokom

Sezin Akr;a (* ), Dilek Dursun (** ), Yonca Aydzn Akova (***)

OZET

Glokom penetran keratoplasti sonrasmda gorme kaybtyla sonw;lanabilecek bir durumdur.

Postkeratoplasti glokom, esas olarak 1969'da

tannnlanmt~tlr

ve halen tedavisi konusundaki go-

rii~ler <;eli~kilidir.

Tedavideki son

geli~meler

yeni ila<; gruplanm, mitomisin-C ile yaptlan trabe- kiilektomiyi, glokom drenaj implantlannm kullammm1 ve Nd:Y AG ve diod laserle birlikte sik- lodekstriiktif prosediirler gibi cerrahi yontemleri kapsar. Yapllan tiim cerrahi

giri~imlere

ragmen yiiksek oranda greft yetmezligi

geli~imi

soz konusu olabilir.

Anahtar Kelimeler: Penetran keratoplasti, glokom, trabekiilektomi, siklodekstriiktif prose- diirler, glokom drenaj yontemleri.

SUMMARY

Penetrating Keratoplasty and Glaucoma

Glaucoma remains the leading cause of blindness associated with penetrating keratoplasty.

Post-keratopasty glaucoma was originally described in 1969, and its management is still contro- versial. Recent developments in the management include newer classes of drugs, surgical pro- cedures, such as trabeculectomy with mitomycin-C, implantation of glaucoma drainage devices, and cyclodestructive procedures with Nd:Y AG and diode lasers. However, the risk of graft fai- lure continues to be high with all surgical procedures.

Key Words: Penetrating keratoplasty, glaucoma, trabeculectomy, cyclodestructive proce- dures, glaucoma drainage devices.

Penetran keratoplasti sonrast biryok komplikasyon geli§ebilmektedir. immlinolojik allogreft rejeksiyonu, endotelyal yetmezlik, okiiler ylizey bozuklugu, glokom geli§imi ve yliksek astigmatizma stk gozlenen sorunlar- dtr ( 1 ,2). Olu§an glokom, geri doni.i§i.imsliz optik sinir hasan yaptlgt iyin gorsel bir tehdite neden olmaktadtr.

Penetran keratoplasti sonrast geli§en glokomda tam ve tedavi erken donemde yaptlmahdtr, medikal tedavi ile kontrol altma ahnamasl greft ba§anstzhgl iyin onemli bir risk faktoriidiir (1 ,3 ).

(*) Ast. Dr., Ba§kent Oniversitesi Hastanesi Goz Klinigi, Ankara

1-

Goriilme S1khgt

Penetran keratoplasti sonras1 glokom gorUlme stklt- gt erken postoperatif donemde %9 ile %31, gey postoperatif donemde %18 ilc %35 arasmda degi§mcktedir (4- 8). irvine ve Kaufman 1969'da penetran keratoplasti sonrast yliksek goziyi basmct (GiB) oranlan bildirmi§- lerdir (9). Afakik transplantasyon sonrast ortalama 40mmHg, kombine transplantasyon vc katarakt ekstraksiyonu sonras1 50mmHg di.izeylerinde GiB degerleri

(**) Yrd. Doc;. Dr., Ba§kent Universitesi Hastanesi Goz Klinigi, Ankara

(***) Prof. Dr., Ba§kent Oniversitesi Hastanesi Goz Klinigi, Ankara Mecmuaya Geli~ Tarihi: 17.02.2003 Diizeltmeden Geli~ Tarihi: 24.12.2003 Kabul Tarihi.· 15.02.2004

Yazi§ma adresi: Yrd. Do<;. Dr. Dilek Dursun, Ba§kent Universitesi Hastanesi Goz Hastahklan ABD, 10. Sokak No:45, 06490 Bah~elievler-Ankara e-mail: dilekdursun@hotmail.com

(2)

142 Sezin Ak9a, Dilek Dursun, Y onca Aydm Akova

bulmu§lard1r. Penetran keratoplasti sonras1 glokomda en onemli risk faktorleri afakik veya psodofakik biilloz keratopati, kombine penetran keratoplasti ve intrakapsiiler katarakt ekstraksiyonu, onceden varolan glokom, alkali yamk, perforasyon, mesodermal disgenezis ve ge9irilmi§

keratoplastidir ( 4-11). Bir 9ah§mada PKP sonras1 glokom i9in en dii§tik insidansm tek ba§ma uyguland1g1 olgularda (%3.5), en yiiksek insidansm da vitrektomi ile kombine yaplldrgr olgularda oldugu gortilmii§ttir (12).

Keratokonus ve Fuchs' endotelyal distrofisine ikincil ya- p!lan PKP'ler sonras1 glokom geli§me insidans1nm ise daha az oldugu gortilmti§ttir (13 ). Ek olarak kullamlan topikal antiglokomatOz ila9lar greft kaybmr hrzlandrr- makia; rejeksiyon, endotelyal yetmezlik ve ytizey bo- zukluguna neden olmaktadrr (2). Goldberg ve arkada§la- n (6) afakik btilloz keratopati olgulannda erken postoperatif donemde %29, ge9 postoperatif don em de %30 oranmda GiB arti§ma rastlanu§tir ve tekrarlayan greftlerde bu oram arttigim gormti§lerdir. Kirkness (14), ozellikle stipiiratif keratit sonras1 olu§an perforasyona bagh olarak penetran keratoplasti yap!lan hastalarda glokom insidansmm arttlgmr bildirmi§tir. Perforasyon ile keratoplasti arasmdaki stire artt1k9a glokom geli§me orammn da arttigi ve bunun muhtemel sebebinin olu§an periferik on sinqiler ve a91da kapanmanm oldugu saptanmi§tir. Di- ger 9ah§malarda ise travmatize gozlerde ve ya§h hastalarda da gortilme s1khgmm artt1g1 bildirilmi§tir ( 4-9).

Konjenital glokomun neden oldugu endotelyal yetmezlik nedeniyle PKP uygulam11I§ hastalarda postopertaif GiB kontrolli ve takibi de olduk9a zordur. Postoperatif kontrol edilemeyen GiB durumunda endotelyal yetmezlik geli§mC oram %40'lara ula§maktadJr (15, 16).

2-Patogenez

Penetran keratoplasti (PKP) sonras1 geli§en glokomun etiyolojisi mtiltifaktoriyeldir ve bi.iyiik olasthkla sutiir teknigi, postoperatif inflamasyon ve periferik on sine§i gibi fakt6rlere bagh olarak trabekiiler agda kollaps ve a91da distorsiyonla ili§kili bir durumdur. Postoperatif inflamasyon, viskoelastik materyal ve steroid kullanum gibi sebeplere bagh olarak da glokom geli§mektedir (5).

Olson ve Kaufman, afakik keratoplastideki artmi§ glokom oramm matematiksel modeller olu§turarak a91kla- maya 9ah§I11I§tlr (17). Bu modellere gore GiB arti§I, a91- daki a§m komprese dokuya ikincil olarak olu§an distor- siyona bagh olarak geli§mektedir. Odem ve inflamasyon nedeniyle trabekiiler ag fonksiyonu basktlanmaktadJr.

A91 distorsiyonunu arttrran faktOrler; siki sutiirasyon, uzun sutiirler (doku daha fazla komprese olur), geni§ trepan boyutu, kti9iik ahCI kornea 9ap1 ve artmi§ periferal korneal kahnhk gibi etkenlerdir. Buna kar§Ihk daha az s1ki bir sutiirasyon, kli9tik trepan boyutu, verici kornea

9apmm ahcrdan daha geni§ oldugu durumlar, ince ahc1 korneas1 ve geni§ korneal 9ap a91 distorsiyonunu azaltan faktorlerdir. Zimmerman (18) ve arkada§lan bu gorii§le- re alternatif olarak glokoma yol a9an esas problemin afakik greftlerde trabekiiler agda mekanik bir kollaps oldugunu bildirmi§lerdir. Trabekiilum siliyer cisim-lens destek sistemi ile arkadan, Descement membram ile on- den desteklenmektedir. Afakide bu arka destek bozulur ama esas olarak keratoplastiyle birlikte on destek de bozulur ve parsiyel bir trabekiiler kollaps olU§Uf. Bu teori, fakik transplantlarla kar§Ila§tmldtgmda afakik hastalarda neden glokomun daha s1k gortildtigiinti a91klamakta- drr. Afak gozlerde yap1lan perftizyon 9ah§malan, Desce- ment membranma uyan bOlgede olan tam kat sutiiriin dJ-

§a akima bir etkisinin olmadrguu, buna kar§Ihk midstro- mal sutlir ge9i§lerinin dr§a akum azalttrgmt gostermi§tir.

Zimmerman (18) aynca, afak hastalarda donor korneasi- mn ahCI yatagmdan 0.5mm daha geni§ oldugu durumda glokom gortilme s1khgmm azaldtgmi bildirmi§tir. Bu etki, 7.5mm konak91 yatagr ile 8.0mm donor korneas1 ol- dugunda daha belirgin olarak ortaya 91kmaktad1r. Bour- ne (19), daha geni§ donor korneasr olan greftlerde,daha onceden belirlenmi§ glokomu olmayan gozlerde GiB'mn postoperatif erken donemde daha iyi kontrol edildigini gostermi§tir. Perl ve arkada§lan (20) ise, tlim 9ah§ma gruplannda (afakik, psodofakik ya da fakik) postkeratoplasti glokoma kar§I onlem olarak 0.5mm daha bi.iyiik greft kullamlmasmm anlamh bir etkisinin olmadtgmJ gostermi§lerdir. Lass (21), postkeratoplasti glokomunun periferik On sille§iyJe ili§kili oldugunu iJeri Stirl11ii§tliL Gev§ek ve atrofik irisler, iris sutiirasyonu ya da iridop- lasti sonucu olu§abilmektedir ve periferik on sinqi goriilme s1khgmda arti§a yol a9abilmektedir (22).

Penetran Keratoplasti Sonras1 GiB Arb§

Nedenleri (1)

A-Erken postoperatif donem:

1- Postoperatif inflamasyon 2- Viskoelastik materyal 3- Alfa-kemotripsin kullanum

4- insizyon yerinden stzmti ile beraber a91 kapan- masr

5- Hifema 6- Cerrahi teknik;

• S1ki ve uzun sutiirlerin a91da kompresyona neden olmas1

• Aym btiylikltikte donor korneasma kar§Ihk daha geni§ ahcr yatagr

• Artmi§ periferal korneal kalmhk

(3)

Penetran Keratoplasti ve Glokom 143

7- Pupiller-blok glokomu 8- bnceden mevcut olan glokom

9- PKP yapllan afak gozlerde mekanik a91 kollap- sma ikincil

10- Katarakt ekstraksiyonu ile kombine penetran keratoplasti

B- Ge-; postoperatif donem:

1- Afak gozlerde penetran keratoplasti

2- Katarakt ekstraksiyonu ile kombine penetran keratoplasti

3- Kronik a91 kapanmas1 glokomu 4- bnceden mevcut olan glokom 5- Steroid kullammma ikincil glokom 6- Greft rejeksiyonu ile beraber glokom 7- "Hayalet hiicreli" glokom

8- "Akoz misdirection" ya da "siliyer blok" glokomu

3-Tamsal yontemler

Erken postoperatif donemdeki GiB olviimleri, gey postoperatif donemdeki GiB, optik disk degi§iklikleri ve ilerleyici gorme alam defektleri esas ahnarak tamsal yakla§tmda bulunulmahdtr. Keratoplastili hastalarda GiB olyiimii oldukva zordur. Eger erken postoperatif donemde korneal yiizey irregiilerse GiB't Mackay-Marg elektronik aplanasyon tonometresi (9), pnomotik aplanasyon tonometresi veya tonopen ile olyiilmelidir. Greft yiizeyi diiz, epitel intakt, "mire"lar regiiler ise Goldman aplanasyon tonometresi ile GiB olyiilebilir. Aplanasyon tonometresinin etkinligi korneal Odem, skar, SIVI gollen- mesi ya da korneada kalmhl§maya neden olan herhangi bir durumda azahr. Korneal epitelyal Odem ve stromal odem basmcm yanh§ olarak dii§iik Olyiilmesine, korneal skar ise yanh§ olarak ytiksek olviilmesine neden olur (23,24 ). Tonometri ile yumu§ak kontakt lensler iizerin- den ya da "skleral yokertme" prosediirleri sonrasmda yanh§hkla dii§tik degerler saptanabilir. Pnomotik tono- metre korneada yok ktiyiik alanlara uygulanabilmesin- den dolayi korneal skar, odem veya korneanm ktiyiik bir kismmm gortilebildigi geni§ tarsorafi gibi durumlarda oldukya avantajh bir yontemdir. PKP sonras1 her mua- yenede GiB mutlaka Olviilmeli, optik disk degi§iklikleri ytiksek GiB olan hastalarda monitorize edilmeli ve ara- hkh olarak optik disk fotograflan ahnmahdtr. Gorme alam testinin uygulanmas1 korneal greft mevcudiyeti nedeniyle ozellikle erken postoperatif donemde zordur.

Humphrey veya Goldman gorme alam testi endikasyonu olan vakalarda uygulanmaya yah§Ilmahdu.

4- Tedavi yakla§IIDI

Greft yetmezliginin en onemli sebebi kontrol edilemeyen GiB arti§Idtr. GiB'deki kronik ytikseklik greft endotelyal fonksiyonunu bozmaktadlf. Akut ve onemli derecede olan ytikselmelerde endotel hticre kaybma da rastlanmaktadtr. Akut ay1 kapanmasmm 12 gtinden fazla devam ettigi durumlarda %77 oramnda hiicre kaybt oldugu goriilmti§ttir (25). Morfolojik olarak hticrelerde va- kuolizasyon, hticre bile§kelerinde kay1p, bleb olu§umu, pla:Zma membranmda bozukluk gibi bulgulara hayvan deneylerinde rastlamm§tir (26). Kornea duyarhhgt genelde aza!mi§tlr. TUm bu nedenlerle keratoplasti sonrasmda GiB'deki yiiksekliklerde maksimum bir tedavi re- jimi uygulanmahdtr.

A- bnleyici yaklastmlar:

Afakik ve psodofakik gozlerde tinceden varolan glokomu postoperatif donemde tedavi etmek oldukya zordur (5). bnceden varolan glokom greft kaybt ivin tinemli bir risk fakttirtidiir (27). Baz1 yah§malar mitomisin-C ile trabektilektomi ya cia glokom drenaj yontemleri ile PKP'nin kombinasyonunu onermektedir (28). Kcnt- toplasti Sll'asmda daha biiyiik donor korneas1 kullamlmast (19), derin sutiir geyi§leri (18), periferal on sine§i var- hgmda gonyosine§iolizis (29), gev§ek irisi olanlarda iri- doplasti (iris germe prosedtirii) (22), operasyon sonunda kalan viskoelastik materyalin temizlenmesi ve insizyon yerinden SlZintmm on[enmesi gibi on[em[er aJmarak postoperatif basmv artt§lanm azaltmak mtimktindiir.

Postoperatif donemde inflamasyon ve periferal on sine-

§iyi onleyici steroid tedavisi ve pupillayt mobil tutmak ve pupiller blogu onlemek iyin sikloplejiklerin kullaml- masJ gerekli ve yararhdtr.

B- Medikal tedavi yaklastmt:

Medikal tedavi ilk basamakta uygulanmast gereken yontemdir. <;ogunlukla beta-adrenerjik bloke edici ajanlar, adrenerjik ajanlar, alfa-2adrenerjik agonistler, miyotikler, prostaglandin analoglan ve topikal veya sistemik karbonik anhidraz inhibitOrleri kullamlmaktadtr. Lass ve Pavan-Langston (21 ), beta-adrene1jik blokorlerin keratoplasti sonras1 kronik ayi kapanmasmda etkili oldugunu gostermi§lerdir. Yiizeyel punktat keratopati, korneal anestezi, oktiler yiizey hasan gibi yan etkileri vardtr ancak bunlar kullammm1 kJSitlamamt§tir (30). Topikal antiglokomatoz damlalar prekorneal goz ya§I film tabakas1 kalitesini bozarlar ve kuru goz semptomlanna yo! ayar- lar. Ttim bu etkiler greft epiteli ile ters etki olu§turur ve

(4)

144 Sezin Ak'<a, Dilek Dursun, Yonca Aydm Akova

greft fonksiyonunu azalttr. Adrenerjik ajanlar GiB'm dti-

§iirtirler fakat afakik ve psOdofakik hastalarda kistoid makiiler odemi arttlrabilirler (31 ). Brimonidin tartarat (%0.2) (32) selektif alfa-2adrenerjik agonist olup aprok- lonidin hidrokloridden daha iyi tolere edilir. Aprokloni- din (%0.5), on segment potent vazokonstriikt6rii oldu- gundan operasyon s1rasmda kanamay1 tinier ve postoperatif kanamaya bagh basm<;: yiiksekliklerini onlemi§ olur.

Operasyondan 1 saat once ve 12 saat sonra kullamlmas1 uygundur. Uzun donem kullammda %30-40'hk bir grup hastada allerjik reaksiyona neden oldugu goriilmti§tiir.

Miyotikler a<;:Ik a<;:Ih olgularda kullamlabilir fakat periferik on sine§isi olan hastalarda <;:ok kiSith bir etki olu§tU- rur. Miyotikler kan-akoz bariyerini bozduklan i<;:in i.iveiti aktive edebilirler ve greft rejeksiyonunu ba§latabilirler.

Ba§ka bir <;:ah§mada topikal dorzolamidin kornea endo- telinde fonksiyon bozuklukluguna yol a<;:tlgi bildirilmi§- tir (33). Aynca allerjik reaksiyon ve metalik tat hissine neden olabilir. Sistemik karbonikanhidraz inhibitOrleri orta postoperatif donemde GiB'm di.i§i.irmede <;:ok etkilidir. Uzun donem kullammda parestezi, tinnutus, bulant1, gastrointestinal rahatsJzhk, yorgunl uk, depresyon ve anoreksi gibi yan etkileri olmaktad1r. Prostaglandin analoglan beta-adrenerjik blokorler gibi etki ederek GiB'm di.i§i.iri.irler, uveaskleral di§a ak!m1 artt1rlar. Bir prostaglandin analogu olan Latanoprost, herpes simpleks keratiti oyki.isii olan hasta grubunda dikkatli kullamlmahdir, hayvan <;:ah§malannda herpetik keratiti aktive ettigi gosterilmi§tir. Aynca, afak ve psOdofak gozlerde kistoid maki.iler odemi arttJrdigl dii§tiniildi.igi.inden dikkatli kul- lamlmahd!r. Benzalkolyum klorid (BAC-%0.01), topikal glokom ajanlannda prezervan madde olarak en s1k kullamlan maddedir. Kornea epiteline toksik etkilere, hi.icre hasanna, mikrovillus dekstri.iksiyonuna ve permeabilite arti§ma neden oldugu gori.ilmii§tiir. Benzododecinium bromid (%0.012) i<;:eren glokom ila<;:lanmn kullamm1 daha az <;:ah§IImi§tlr. Asidik Ph'daki ila<;:lar korneada ya- banci cisim hassasiyetine ve kornea epitel toksisitesine neden olur. Bu nedenle prezervan i<;:ermeyen topikal ajanlarm kullan11111 onerilmektedir. Yiiksek GiB'mn direkt endotelyal hi.icre hasanna neden olduguna dair gori.i§ler vard1r, fakat daha ilgin<;: olarak bu hastalara topikal antiglokomatOz tedavi ba§landigmda rejeksiyon riski ve okiiler yi.izey yetmezligi ortaya <;:IkmaktadJr (34). Bu hastalann konjonktival ve limbal dokulannda greftte im- miinolojik si.ireci ba§lattigi di.i§i.iniilen inflamatuar hi.icre- ler gosterilmi§tir, bu durum en <;:ok prezervan i<;:eren me- dikasyonlar kullamld1gmda olmaktad1r (34). Steroid kullammma bagh olu§an glokomlarda steroid damlalanmn dozu di.i§iik tutulmah, daha az gi.i<;:lii ajanlar kullamlmah- d!f. Topikal Siklosporin-A (%0.5), steroide bagh glokom geli§en olgularda alternatif tedavi yontemi olarak kullamlabilmektedir (35).

C- Cerrahi tedavi yaklasimi:

Cerrahi tedavi se<;:eneklerini laser trabeki.iloplasti, trabekiilektomi, glokom drenaj implantlan, siklodeks- tri.iktif prosediirler ve nonpenetran filtran cerrahi olu§- turmaktadJr (36).

1- Argon Laser Trabekiiloplasti :

Argon laser trabekiiloplasti (ALT), primer a<;:Ik a<;:Ih glokomda kisa donemde GiB'm %10-40 oranmda dii§i.i- ri.ir. Bir <;:ah§mada ALT'nin afakik ya da psodofakik olan PKP yapilmi§ gozlerde GiB'm 22.8 ayhk bir izlemde

%29.7 oranmda azalttlgi gosterilmi§tir (37). AL T'nin ba-

§ansi hasta ozelliklerine ve glokomun tipine bagm1hdlr.

Genelde beyaz uk ve ya§hlarda uzun donem sonu<;:lan iyidir. Dveite, a91 kapanmasma ve konjenital glokoma bagh olgularda saydam bir kornea olmadJgi ve a91 net se<;:ilemedigi i<;:in ba§ansJ zay1ft1r (37). Vitreusun on ka- marada oldugu afak hastalarda ba§afl yan yanya azahr.

intakt arka kapsiilii olan psodofakik hastalarda sonu<;:lar fakik gozlerdeki gibidir. Gene! olarak ALT, a<;:ISJ a91k ve saydam grefti olan, orta derecede yiiksek GiB olan hastalarda etkilidir.

2- Trabekiilektomi:

A- Konvansiyonel Trabekiilektomi: Post-keratoplasti glokomda konvansiyonel trabekiilektominin yeri 90k iyi belirlenmemi§tir. Bir<;:ok ara§tmnacJ antimetabolit veya alkilleyici ajan kullamlmadan yap1lan trabekiilektominin ba§an oranmm az oldugunu ileri siirmii§ti.ir (5-10). Bir<;:ok faktor bu orana etki etmektedir; onceden ge<;:irilmi§ cerrahiye bagh olarak limbal ko11jonktival skar ve a§m periferik 011 sine§i geli§imi, afaki ve olduk-

<;:a derin on kamara bu11lara ornektir. A11timetabolit kul- lamlmayarak yap!la11 trabekiilektomilerde inflamasyo11a ikincil bleb fibrozisi ve sine§i olu§umu sonucunda bleb kayb1 olabilmektedir (38). Genelde tek ba§ma trabeki.i- lektomi yap!la11 hastalarda cerrahi sonras1 GiB'm dti§i.ir- mek i<;:in ek medikal tedaviye gerek duyulmaktad1r. Ay- nca greft yetmezligi, koroid dekolmam, vitreus hemorajisi ve fitizis bulbi gibi komplikasyonlar da bildirilmi§- tir.

B- 5-Fluorourasil (5-FU) ve Mitomisin-C (MMC) ile Trabekiilektomi: bzellikle komplike glokomu ola11 hastalarda 5-FU ve mitomisin-C ile trabekiilektomileri11 ba§ansim arttirl11I§tir. Bu ajanlar fibroblast proliferasyo- nunu inhibe ederler ve filtra11 bleb olu§umunu saglarlar.

GiB kontrolii ilk y!l i<;:in %55-88, greft omrii ise %69-85 arasmda degi§mektedir (39 ,40). MMC ile trabekiilektomi ve kombine PKP yap!lan grupta ek olarak 011 vitrektomi ya da i11traokiiler lens implantasyonu veya degi§imi yap!ld1gmda bleb kayb1 riski artmaktad1r (39).

(5)

5-FU: 5 mg 5-FU postoperatif 10-14. giinlerde 0.1 cc olarak subkonjonktival enjekte edilir. Yiiksek oranda korneal epitel toksisitesi geli§en vakalar bildirilmi§tir. Daha onceden bilinen bir korneal epitelyal hasta- hgt olanlarda 5-FU gibi toksik ila<;lann kullammt sonucu kahct veya rekiirren epitel defektleri geli§ebilir (41).

Son <;ah§malar tekrarlayan 5-FU enjeksiyonu sonrasmda kok hiicre kaybt geli§tigini gostermi§tir. Tiim bu neden- lerden dolayt keratoplasti sonras1 glokom olgulannda dikkatli kullamlmast gerekmektedir.

Mitomisin-C: intraoperatif lokal olarak 0.2-0.4mg 1-4 dk. olarak uygulanan mitomisinin filtran cerrahi ba-

§anstm onemli ol<;iicle etkiledigi gosterilmi§tir (42). Bu- na kar§thk mitomisin-C ile trabekiilektomi ince kistik blebe ve bleb enfeksiyonunda artt§a yo! a<;abilmektedir (43). Yaptlan tiim <;ah§malann l§tgmda Molteno implant ve siklodekstriiktif prosediirler ile kar§tla§tmldtgmda mitomisin-C ile yaptlan trabekiilektominin greft kaybmt onemli ol<;iide azaltttgt gosterilmi§ ve GiB'm dii§iirmede diger yontemlerden daha etkin oldugu bulunmu§tur (l).

Sonu<;lar literati.ircle mitomisin-C ile yaptlan trabekU!ektominin mobil limbal konjonktiva olu§turdugu ve ozellikle list kaclranda periferal on sine§inin olmacltgl bir cerrahi §eklinde olmast gerektigi konusunda birlqmek- tedir (1 ). Diger cerrahiler ile kar§tla§tmldtgmda tek ba-

§111a mitomisin-C ile trabekiilektominin GiB'm kontrol etmede <;ok ba§anh olclugu gori.ilmi.i§tiir (1). Ayyala ve ark. ( 44) yapttgt bir diger ar<l§tmnacla ise mitomisin-C ile trabeki.ilektomi, clrenaj implant yontemleri ve siklofo- tokoagiilasyon yontemleri kar§tla§tmlmt§ ve aralanncla greft omri.inii uzatma veya GiB'm di.i§i.irme a<;tsmclan an- lamlt bir fark bulunmamt§tlr. Kombine PKP ve mitomisin-C ile trabekU!ektominin greft omri.i i.izerinde olumlu bir etkisinin oldugu fakat erken donemde yetersiz GiB kontroltine neden oldugu di.i§iini.ilmektedir (39).

3- Glokom Drenaj Teknikleri:

Glokom drenaj yontemleri bleb formasyonunu des- tekleyerek uzun bir ti.ip yoluyla on kamaradan akoz hu- mor kanallanna dogru alternatif bir yo! yaratmaktadtr.

Glokom tedavisindeki implant konsepti ilk defa Molteno tarafmdan ortaya <;tkanlmt§lir ( 45). Kirkness ilk de fake- ratoplasti sonras1 glokomcla drenaj yollanm bildirmi§tir (46). Glokom clrenaj yollanmn implantasyonunun ba§la- mastyla beraber greft kaytplannm da artttgt goriilmii§- ttir. Kronik inflamasyon, yogun periferik sine§i ve onceden ge<;irilmi§ cerrahilerin olmas1 grefti etkileyebilmek- tedir. Ara§tlrmactlar, glokom drenaj implant cenahisi strasmda korneal endotele cerrahi travma oldugunu ve bunun da en <;ok ekstraokiiler cerrahi strasmda oldugunu belirtmektedirler. inflamasyon, dar on kamara ile iris- greft endoteli temasmm olmast ve tiip-endotelyal tema-

sm olmast gibi komplikasyonlar greft yetersizligine neden olmaktadtr. Glokom drenaj ameliyatlanmn diger komplikasyonlan ise konjonktival erozyon, uzamt§ hipotoni, tiip obstri.iksiyonu, tiip yetmezligi, suprakoroidal hemoraji, dar on kamara, malign glokom, korneal dc- kompanzasyon, retina ve koroid dekolmamdll' (46-50).

Pars-plana yoluyla yaptlan ti.ip implantlannda olu§an arka segment komplikasyonlannm limbal implantlara oranla daha fazla olclugunu bildiren yaymlar varchr (51).

Dort temel glokom drenaj implantt vardtr. Ktltf vc slit valvi bulunan ve dt§a aktm resiztansmt cliizenleyen Ah- med (52) vc Krupin (53) implantlan ile hipotoniye yol a<;an dt§a a kim resiztanst olmayan Molteno ( 45) ve Ba- ervelclt (50,54) implantlan mevcuttur. Ozelliklc Ahmed valvinin bir kadran cliseksiyonunu takiben insersiyosu- nun kolay olmast ve postoperatif donemcle hipotoninin

<;ok az olmast gibi avantajlan vardtr (52). Fakat operasyondan 1 ile 3 ay sonra 5-FU enjeksiyonuna ihtiya<; gos- terir §ekilde yiiksek oranda bir GiB artt§ fazt varchr. Ge- ni§ bir alancla <;ift-tabanh Molteno ve Baerveldt kulland- mast bu fazt azaltmaktacltr. Mitomisin-C ile yapdan implant cerrahisinin avantajt net bilinmemekteclir. Ttim

<;ah§malarcla mitomisin-C'li grupta hipotoni, cli.iz on kamara ve koroidal effi.izyon insidansmm claha yi.iksek oldugu gorlilmii~ti.ir. AI-Torbak ve ark. (55) yapttgt bir <;a- h§mada ise Ahmed glokom valvinin GiB'm c\U~Urmecle

ki etkisi 3 ytlhk bir izlemcle %86 olarak olcluk<;a ba~anl1

bulunmu§tur. Kwon ve ark.'mn (56) yapt1g1 bir <;ah§mada ise %82 gibi yliksek oranlar gosterilmi~tir.

4- Siklodekstriiktif Prosecli.irler:

Siklokriyoterapi ve siklofotokoagi.ilasyon cliren<;li postkeratoplasti glokomcla kullamlan sikloablasyon pro- sedlirleridir. Siliyer cismi harap eclerek akoz hum()r i.ire- timini azalttp GiB'm kontrol eclerler. Siklokriyoterapi ilk tammlandtgt 1950 ytlmclan itibaren olcluk<;a yaygm kullamlmaktadtr (57). Kontakt ve nonkontakt Nd: Y AG (Neoclmiyum: Yitrium- Alimiinyum- Garnet) ile transskleral siklofotokoaglilasyon (58), yan-iletken cliod ya da kripton lazer gibi yeni yontemler penetran keratoplasti sonras1 diren<;li glokom olgulanncla alternatif siklodeks- triiksiyon prosediirleri olarak uygulanmaktacltr. Otorlcr glokom probunu siklokriyoterapide limbusun 3 mm gc- risinden 1 elk. boyunca -80°C'de uygulamaktadtrlar. Hi- potoni, fitizis bulbi, vitreus hemorajisi maki.iler oclem.

korneal yetmezlik, persistan inflamasyon, retinal ve ko- roiclal dekolman gibi komplikasyonlar bilclirilmi§tir (59,60). Binder ve ark. (61) kriyoterapinin greft hasanm onlecligi ve gorme keskinligini korudugunu ileri siirmii~

lerdir. Kirkness (14) ise sikloclekstriiktif prosediirlerin ba§ansmm az oldugunu ileri siirmekteclir. Bu prosediirle ilgili komplikasyonlar on i.iveit, epitelyal defektler, gor-

(6)

146 Sezin Ak~a, Dilek Dursun, Yonca Aydm Akova

me kayb1, §iddetli agn, fitizis bulbi, hifema, hipopiyon, sempatik oftalmi, skleral incelme ve vitreus hemoraji- sidir. Bu prosedtiriin glokom drenaj yontemleri ile kar§I- la§tmldigmda daha basit olmas1, noninvaziv olmas1, et- kinliginin ytiksek olmas1 gibi avantajh yonleri vardu.

Dalga boyu 81 Onm olan yan-iletken diod lazerin skleral ges;irgenligi, Nd: YAG laserden (1064 nm) daha dti§tik- tlir fakat melanin tarafmdan daha fazla absorbe edilmek- tedir (1 ). Aynca daha portatif ve daha ki.is;i.ikttir, daha az ene1ji gerektirir. Ancak GiB'm dii§i.iriici.i etkileri ve gar- me keskinligi i.izerindeki etkileri arasmda bir farkhhk bulunmami§tir. Bir grup hastada ise diod laser (62) yapi- lan grupta %26 , Nd: Y AG laser yap1lan grupta ise %17 oranmda gorme keskinliginde azalma saptanmi§tlr. Ti.im bu veriler greft kayb1 oranmm ve GiB'mn ba§anh kont- roliiniin glokom drenaj implant cerrahisi ya da siklofotokoagi.ilasyon sonus;lan ile benzer oldugunu gostermekte- clir. Bu iki prosedi.irii kar§lla§tlran randomize s;ah§malar heni.iz as;1khga kavu§mami§tir.

Endoskopik siklofotokoagi.ilasyon ise transskleral yonteme alternatif olarak direns;li glokomlarda fitizis ve hipotoni gibi komplikasyonlan en aza indiren ve siliycr pros;esleri direkt olarak gori.intlilemeyi saglayan yeni bir yontemdir (63). Uygulamay1 takiben 3. aya kadar GiB kontroli.i sagladigim gosteren vaka bildirimleri olmu§tur (63). Bir anl§!Irmada uygulanan 16 PKP hastasmdan sa- clece birinde greft yetmezligi geli§tigi bildirilmi§tir (64).

5- Nonpenetran filtran cerrahi:

Genellikle PKP sonras1 dircns;li glokom vakalannda uygulamrlar (36). Derin sklerostomi ve viskokanalos- tomi gibi nonpenetran glokom cerrahileri ile ilgili s;a- h§malar heni.iz yetersizdir. Suprakoroiclal hcmoraji ve cli.iz on kamara gibi filtran cerrahi komplikasyonlannm az gori.ilmesi ncdeniyle PKP sonras1 GiB'm kontrol ctmecle uzun donem birs;ok topikal mcclikasyona alternatif olarak nonpenetran cerrahi yontemleri oncrilmekte- dir (2).

KAYNAKLAR

I. Ayyala RS ve ark: Penetrating keratoplasty and glaucoma. Surv of Ophthalmol 2000; 45; 91-1 OS.

2. Price MO, Thompson RW, Price FW: Risk factors for va- rious causes of failure in initial corneal grafts. Arch Oph- thalmol 2003; 121: I 087 -I 092.

3. Yagmur M, Ersi:iz R, i§igiizel i, ve ark: Parsiyel penetran keratoplasti sonras1 greft reaksiyonu ve yetmezligine nc- den ohm fakti:irler. MN Oftalmoloji 1996; 3:60-4.

4. Chien AM, Schmidt CM, Cohen E1 ve ark: Glaucoma in the immediate postoperative period after penetrating keratoplasty. Am 1 Ophthalmol 1993; 115:711-4.

S. Foulks GN: Glaucoma associated with penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1987; 94:87I-4.

6. Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown SI: Incidence of inc- reased intraocular pressure after keratoplasty. Am 1 Oph- thalmol 198 I; 92.372-7.

7. Karesh JW, Nirankari VS: Factors associated with glaucoma after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmoi 1983; 96: I 60-4.

8. Wilson SE, Kaufman HE: Graft failure after penetrating keratoplasty. Surv Ophthalmol 1990; 34:325-56.

9. Irvine AR, Kaufman HE: Intraocular pressure following penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1969; 68:835- 44.

!0. Insler MS, Cooper HD, Kastl PR, Cadwell DR: Penetra- ting keratoplasty with trabcculectomy. Am 1 Ophthalmol

I985; !00:593-5.

II. Fran~a ET, Arcieri ES, Arcieri RS, ve ark: A study of glaucoma after penetrating keratoplasty. Cornea 2002:

21:284-288.

12. Nuri:izlcr AB, Karalczli A, Budak K, ve ark: Penetran kc- ratoplasti sonras1 glokom gcli§imi vc risk fakti:irlcri. T Klin Oftalmol 2003; 12:37-4 I.

13. Seitz B, Langenbucher A, Nguyen N, ve ark: Long-term follow-up of intraocular pressure after penetrating keratoplasty for keratoconus and Fuchs' dystrophy. Cornea 2002: 21 :368-373

14. Kirkness CM, Moshegov C: Post-keratoplasty glaucoma.

Eye I988; 2:19-26.

15. Toker E, Seitz B, Langcnbucher A. ve ark: Penetrating keratoplasty for endothelial decompensation in eyes with buphthalmos. Cornea 2003; 22: 198-204.

16. Aldave AJ, Rudel JC, Cohen EJ, ve ark: The role of glaucoma therapy in the need for repeat penetrating keratoplasty. Cornea 2000; 19:772-9.

17. Olson R1, Kaufman HE: A mathematical description of causative factors and preventation of elevated intraocular pressure after keratoplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci 1977: 16: 1085-92.

18. Zimmerman T1, Krupin T, Grodzki W,vc ark: The effect of suture depth on outflow facility in penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1978: 96:505-6.

19. Bourne WM, Davison JA, 0 Fallon WM: The effects of over-size donor buttons on postoperative intraocular pressure and corneal curvature in aphakic penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1982; 89:242-6.

20. Perl T, Charlton KH, Binder PS: Disparate diameter graf- ting astigmatism, intraocular pressure. and visual acuity.

Ophthalmology 1981: 88:774-81.

21. Lass JH, Pavan-Langston D: Timolol therapy in secon- dary angle-closure glaucoma post penetrating keratoplasty. Ophthalmology I976; 86:51-9.

22. Cohen E1, Kenyon KR, Dohlman CH : Iridoplasty for prevention of post-keratoplasty angle closure and glaucoma. Ophthalmic Surg 1982; 13:994-6.

(7)

23. McMillan F, Forster RK: Comparison of MacKay-Marg, Goldmann,and Perkins tonometers in abnormal corneas.

Arch Ophthalmol 1975; 93:420-4.

24. Moses RA: Goldmann applanation tonometer. Am J Oph- thalmol 1958; 46:865-9.

25. Bigar F, Witmer R: Corneal endothelial changes in pri- mary angle glaucoma. Ophthalmology 1982; 89:596-9.

26. Svedbergh B: Effects of artificial intraocular pressure ele- vation on the corneal endothelium in the vervet monkey.

Acta Ophthalmol Scand 1975; 53:839-55.

27. ReinhardT, Kallmann C, Ccpin A, ve ark: The intlucnce of glaucoma history on graft survival after penetrating keratoplasty. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997;

235:553-7.

28. Figuerido RS, Araujo SV. Cohen EJ, ve ark: Management of coexisting corneal disease and glaucoma by combined penetrating keratoplasty and trabeculectomy with mitomycin-C. Ophthalmic Surg Las 1996; 27:903-9.

29. Weiss JS, Waring GO liTre!: Dental mirror for goniosy- nechialysis during penetrating keratoplasty. Am J Oph- thalmol 1985; 100:331-2.

30. Zimmerman TJ, Baumann JD, Hetherington J Jr: Side effects of timolol. Surv Ophthalmol 1983; 28(Suppl):243- 51.

31. West CE, Fitzgerald CR, Sewell JH: Cystoid macular edema following aphakic keratoplasty. Am J Ophthalmol

1973; 75:77-81.

32. Shin DH, Glover BK, Cha SC, ve ark: Long-term brimo- nidine therapy in glaucoma patients with apraclonidine al- lergy. Am J Ophthalmol 1999; 127:511-5.

33. Konawa! A. Morrison JC, Brown SV ve ark: Irreversible corneal decompensation in patients treated with topical dorzolamiclc. Am J Ophthalmol 1979; 86:51-9.

34. Baudouin C, Pisclla PJ, Fillacicr K, ve ark: Ocular surfa- ce inflammatory changes induced by topical antiglauco- ma drugs. Ophthalmology 1999; I 06:556-563.

35. Perry HD, Donnenfelcl ED, Kanellopoulos AJ, ve ark: To- pical cyclosporin A in the management of postkeratop- lasty glaucoma. Cornea 1997; 16:284-8.

36. Lee RK, Fantes F: Surgical management of patients with combined glaucoma and corneal transplant surgery. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14(2): 95-9.

37. Van Meter WS, Allen RC, Waring III, GO ve ark: Laser trabeculoplasty for glaucoma in aphakic and pseudopha- kic eyes after penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1998; I 06: 185-8.

38. Kirkness CM, Steele AD, Ficker LA, ve ark: Coexistent corneal disease and glaucoma managed by either drainage surgery and subsequent keratoplasty or combined clraina- gecl surgery and penetrating keratoplasty. Br J Ophthal- mol1992; 76:146-152.

39. WuDunn D, Alfonso E, Palmberg PF: Combined penetrating keratoplasty and trabeculectomy with mitomycin C.

Ophthalmology 1999; 106:396-400.

40. Ishioka M, Shimazaki J, Yamagami J, ve ark: Trabecule- tomy with mitomycin C for post-keratoplasty glaucoma.

Br J Ophthalmol 2000; 84:714-17.

41. Knapp A, Heuer DK, Stern GA, ve ark: Serious corneal complications of glaucoma filtering surgery with postoperative 5-tluorouracil. Am J Ophthalmol 1987: 127:403-6.

42. Skuta GL, Beeson CC, Higginbotham EJ ve ark: Intrao- perative mitomycin versus postoperative 5-tluorouracil in high-risk glaucoma filtering surgery. Ophthalmology 1992; 99:438-44.

43. Akova Y A, Butut S, Dabil H, ve ark: Late bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin-C.

Ophthalmic Surg Las 1999; 30: 146-5 I.

44. Ayyala RS, Pieroth L, Vinals AF, vc ark: Comparison of mitomycin C trabeculcctomy, glaucoma drainage device implantation, and laser Nci:YAG cyclophotocoagulation in the management of intractable glaucoma after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998; 105:1550-1556.

45. Molteno ACB: The use of draining implants in resistant cases of glaucoma. Late results of II 0 operations. Trans Ophthalmol Soc l983;NZ 35:94-7.

46. Kirkness CM: Penetrating keratoplasty. glaucoma and si- licone drainage tubing. Dev Ophthalmol 1987; 14:161-5.

47. Ayyala RS, Picroth L, Vinals AF, ve ark: Comparison of mitomycin-C trabeculcctomy, glaucoma drainage device implantation and laser Nci:Y AG cyclophotocoagulation in the management of intractable glaucoma after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998; I 05: I 550-6.

48. Kwon YH, Taylor JM, HongS, ve ark: Long-term results of eyes with penetrating keratoplasty and glaucoma drainage tube implant. Ophthalmology 2001; 108:272-278.

49. Arroyave CP, Scott IU, Fantcs FE. ve ark: Corneal graft survival and intraocular pressure control after penetrating keratoplasty and glaucoma drainage device implantation.

Ophthalmology 200 I; 108:1978-1985.

50. Roy S, Ravinet E, Mermoucl A: Baerveldt implant in refractory glaucoma: long-term results and factors influen- cing outcome. Int Ophthalmol 2002; 24:93-100.

5 I. Sidoti PA, Mosny A Y, Ritterband DC, ve ark: Pars plana tube insertion of glaucoma drainage implants and penetrating keratoplasty in patients with coexisting glaucoma and corneal disease. Ophthalmology 200 I; 108: I 050-1058.

52. Ayyala RS, Zurakowski D, Smith JA, ve ark: A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advanced glaucoma. Ophthalmology 1998; 105:1968-76.

53. Krupin Eye Valve Filtering Surgery Study Group: Krupin eye valve with disk for filtration surgery. Ophthalmology

1994; 10 I :651-8.

54. Siegner SW, Netland PA, Urban RC Jr., ve ark: Clinical experience with the Baervelclt glaucoma drainage implant. Ophthalmology 1995; 102:1298-307.

55. AI-Torbak A, ve ark: Graft survival and glaucoma outcome after simultaneous penetrating keratoplasty and Ah- med glaucoma valve implant. Cornea 2003; 22(3): 194-7.

(8)

148 Sezin Akc;a, Dilek Dursun, Yonca Aydm Akova

56. Kwon YH, Taylor JM, HongS, ve ark: Long-term result of eyes with penetrating keratoplasty and glaucoma drainage tube implant. Ophthalmology 2001; 108:272-278.

57. Bietti G: Surgical intervention on the ciliary body:new trends for the relief of glaucoma. JAMA 1950; 142:889- 97.

58. Cohen EJ, Schwartz LW, Luskind RD, ve ark: Neodymi- um: Y AG laser transscleral cyclophotocoagulatwn for glaucoma after penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg 1989; 20:713-6.

59. Munoz FJ, Rebolleda G: Cyclophotocoagulation for glaucoma after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1999; 106:644-5.

60. Shah P, Lee GA, Kirwan JK, ve ark: Cyclodiode photoco- agulation for refractory glaucoma after penetrating keratoplasty . Ophthalmology 200 I; I 08: 1986-1991.

61. Binder PS, Abel R Jr, Kaufman HE: Cyclocryotherapy for glaucoma after penetrating keratoplasty. Am J Oph- thalmoll975; 79:489-92.

62. Bloom PA, Tsai JC, Sharma K, ve ark: Cyclodiode.

Transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma. Ophthalmology 1997; 104:1508-19.

63. Hollender A, Lin SC: Delayed therapeutic success with endoscopic cyclophoto-coagulation in treating refractory post-penetrating keratoplasty glaucoma. Br J Ophthalmol 2003; 87:792-3.

64. Chen J, Cohn RA, Lin SC, ve ark: Endoscopic photocoa- gulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmoll997; 124:787-96.