147
‹NTEST‹NAL OBSTRÜKS‹YONUN NAD‹R B‹R SEBEB‹:
ABDOM‹NAL COCOON
Mehmet KILIÇ, Mehmet KEfiKEK, Ömer YOLDAfi, Tamer ERTAN, Erdal GÖÇMEN, Mahmut KOÇ
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 5. Cerrahi Klini¤i, ANKARA
Haberleflme Adresi : Dr. Mehmet K›l›ç
Kuflca¤›z Mah., Bayramiç Sk. Umut Apt. 25/6 06290, Keçiören/ANKARA e-posta: mkilic69@yahoo.com
Gelifl Tarihi: 15.12.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 15.03.2007
ÖZET:
Amaç: Cerrahi aciller içerisinde s›kça rastlan›lan intestinal obstrüksiyonun sebebi genellikle intestinal adezyonlar ve bo¤ulmufl f›t›klard›r. Abdominal cocoon veya sklerozan enkapsüle peritonit ise intes-tinal obstrüksiyonun nadir sebeplerindendir. ‹diyopatik formu abdominal cocoon olarak bilinir ve karakteristik olarak ince barsaklar koza benzeri fibrokollajenöz membranla sar›lm›flt›r. Olgu Sunumu: ‹ntestinal obstrüksiyon nedeniyle baflvuran 35 yafl›ndaki erkek hastaya laparotomi yap›ld›. Ameliyat s›ras›nda hemen tüm ince barsaklar›n fibröz bir kese ile sar›ld›¤› ve barsaklar aras›nda yo¤un fibröz yap›fl›kl›klar oldu¤u gözlendi. Künt ve keskin diseksiyonla kapsül ve adezyonlar aç›ld›. Sonuç: Tedavide ince barsaklar aras›ndaki ve çevresindeki fibröz kese ve bantlar›n aç›lmas› yeterli olup, mümkün oldu¤unca s›n›rl› biridektomi ve rezeksiyon yap›lmal›d›r.
Anahtar kelimeler: Abdominal cocoon, intestinal obstrüksiyon. Selçuk T›p Derg 2007; 23: 147-150
SUMMARY
An unusual cause of intestinal obstruction: Abdominal Cocoon
Aim: Intestinal obstruction is a commonly encountered surgical emergency, and usually occurs se-condary to intestinal adhesions, bads and obstructed hernia. However, at times, rare causes of intes-tinal obstruction may be encountered such as the abdominal cocoon, also known as sclerosing encapsulating peritonitis, which is a rare condition that is characterized by the encasement of the small bowel by a fibrocollagenic cocoon like sac. Case Report: A 35 years old male patient was operated for intestinal obstruction. During the the surgery, it was observed that all the small intes-tines were encaged in a fibrous case and dense adhesions were present between the intesintes-tines. Capsule and adhesions were separated by blunt and sharp dissections. Conclusion: Separation of the fibrous sac and bands between the intestines is the sufficient treatment, bridectomy and resec-tions must be as limited as possible
M. K›l›ç, M. Keflkek, Ö. Yoldafl, T. Ertan, E. Göçmen, M. Koç Selçuk T›p Dergisi
2007
148
Cerrahi aciller içerisinde s›kça rastlan›lan in-testinal obstrüksiyonun sebepleri genellikle intestinal adezyonlar ve bo¤ulmufl f›t›klard›r. Sklerozan enkapsüle peritonit ise intestinal obstrüksiyonun nadir sebebidir (1,2). Sklero-zan enkapsüle peritonit etiolojik faktörlere göre idiyopatik ve sekonder olarak s›n›fland›-r›l›r. ‹diyopatik form abdominal cocoon ola-rak bilinir ve ilk olaola-rak Foo ve arkadafllar› ta-raf›ndan tan›mlanm›flt›r (2,3). Tropikal ve subtropikal bölgelerdeki genç bayanlar as›l etkilenenlerdir, ama nadiren erkek vakalar ve ›l›man bölgelerde yetiflkin vakalar da bildiril-mifltir (2,4,5). Karakteristik olarak bu hastalar-da ince barsaklar k›smi veya bütün olarak ko-za benzeri fibrokollojenik membran ile sar›l-m›flt›r . Genellikle kolik tarzda kar›n a¤r›s›, bu-lant›, kusma ve bazen kar›n orta k›sm›nda kit-le saptanabilir. Tan› genellikkit-le laparotomi ikit-le konulur ve operasyon s›ras›nda gözlenen fib-röz kapsülün, incebarsaklar aras› adezyonla-r›n serbestlefltirilmesi tedavi için yeterli olur (2,4-6).
OLGU SUNUMU
Otuzbefl yafl›nda erkek hasta yedi gün önce-sinden bafllayan kar›n a¤r›s› ve kusma flikaye-tiyle klini¤e yat›r›ld›. Kolik tarz› kar›n a¤r›s› ve safral› kusmas› beraberinde, alt› ayl›k sürede befl kilogram kilo kayb› vard›. Daha önceden abdominal operasyon ve tüberküloz hikayesi yoktu. ‹laç kullan›m hikayesi bulunmamaktay-d›. Bu flikayetlerle son üç y›lda iki kez hasta-neye baflvurmufl, konservatif tedavi ile iyilefl-miflti.
Fizik muayenesinde barsak sesleri hiperaktif, periumblikal, s›n›rlar› net palpe edilemeyen 15 cm çap›nda kitle palpe ediliyordu. Direk abdomen grafisinde orta hatta yer yer hava s›v› seviyeleri izlenmekteydi. Abdominal ultra-sonografisinde barsak anslar› genifllemifl ve peristaltik hareketler artm›fl olarak izlenmek-teydi. Kontrastl› abdominal tomografide mi-de, duodenal ans, jejunal ve k›smen ileal segmentler ödemli ve dilate görünümde ama belirgin kitle imaj› yoktu. Mezenter kö-kü, süperior mezenter ven ve arter hafif sola do¤ru yer de¤ifltirmiflti (volvulus?). Di¤er
ab-dominal organlar do¤al görünümdeydi. Hastan›n hastaneye yat›fl sonras› oral g›da al›-m› kesildi, intravenöz mayi tedavisi uygulan-d›. Yat›fl›n›n alt›nc› gününde kolik a¤r›lar›n›n fliddetlenmesi, safral› kusma, gaz gayta ç›ka-ramama bulgular›n›n geliflmesi üzerine acil operasyona al›nd›. Ameliyat s›ras›nda hemen tüm ince barsaklar›n fibröz bir kese ile sar›ld›-¤› ve barsaklar aras›nda yo¤un fibröz yap›fl›k-l›klar oldu¤u gözlendi (fiekil 1). Özellikle jeju-nal anslar›n ödemli, dilate ve s›v› ile dolu ol-du¤u gözlendi. Künt ve keskin diseksiyonla kapsül ve adezyonlar aç›ld›. Bu esnada olu-flan serozal defektler sütüre edildi. Fibröz bantlardan ve peritondan patolojik inceleme için örnek al›nd›. Patoloji sonucu ‘‘fibrin, hya-linize fibröz ba¤ dokusu gözlenmifl olup, ma-lignite ve özel yap›sal bulgu saptanmad›’’ flek-linde rapor edildi. Postoperatif beflinci gün insizyon hatt›ndan yo¤un ince barsak içeri¤i gelmesi üzerine hasta tekrar operasyona al›n-d›. Laparatomi esnas›nda sütüre edilen sero-za defektlerinin tümünün aç›ld›¤› gözlendi. Bat›nda 500 cc incebarsak içeri¤i mevcuttu. Seroza defektlerinin oldu¤u jejenumdaki 40 cm barsak ans› rezeke edildi. ‹leoçekal valvin 50 cm proksimalden ileostomi–mukus fistül
fiekil1: Ameliyat s›ras›nda koza fleklinde kal›n, beyaz bir zar ile örtülü ince ba¤›rsaklar›n görünümü.
‹ntestinal abstrüksiyonun nadir bir sebebi Cilt : 23
Say› : 3
149
aç›ld›. Postoperatif yedinci gün hasta ileosto-mi kapat›lmas› için randevu verilerek taburcu edildi.
TARTIfiMA
‹ntestinal obstrüksiyonun nadir sebebi olan sklerozan enkapsüle peritonit, idiyopatik (ab-dominal cocoon ) ve sekonder form olarak s›-n›fland›r›ld›¤› gibi peritoneal diyalizle iliflkili, ve peritoneal diyalizle iliflkisiz olarak da s›n›f-land›r›lm›flt›r (1,2,6). Abdominal cocoon et-yolojisi tam olarak bilinmemekle beraber eti-yolojide viral infeksiyonla süperimpoze ret-rograd menstrüasyon, fallopian tüpler yoluy-la retrograd peritonit, jinekolojik infeksiyonyoluy-lar sebebiyle hücre arac›l› immünolojik doku ha-sar› gibi hipotezler sebep olarak ileri sürül-müfltür (3,7). Bu hipotezler yafl grubu, cinsi-yet ve co¤rafi da¤›l›m yönünden patolojiyi aç›klamada yetersizdir (4,5). Sekonder sklero-zan enkapsüle peritonit formu uzun dönem periton diyalizi, ventriküloperitoneal ve peri-toneovenöz flantlar, sarkoidoz, sistemik lupus eritematozus, tüberküloz, karaci¤er sirozu, uzun süreli beta bloker tedavisi, intraperito-neal ilaç uygulamas›, uterusun leiomyomata-s›, endometriotik kist veya over tümörleri, re-kürren peritonit, ortotopik karaci¤er transp-lantasyonu nedeniyle oluflabilmektedir (1,5,6,8,9).
Uzun dönem peritoneal diyaliz uygulanan hastalar sklerozan enkapsüle peritonit gelifli-mi aç›s›ndan önemli risk tafl›rlar (10,11).Skle-rozan enkapsüle peritonit geliflimini ve prog-resyonunu önlemede kortikosteroidler, im-münsüpresör ajanlar, tamoksifen, fosfatidil kolin, renal transplantasyon önerilmifltir (6,10). Abdominal cocoon genellikle tropik ve subtropik bölgelerde ve genç bayanlarda görülmesine ra¤men erkeklerde ve bu böl-geler d›fl›nda da görülebilir (2,4,5,12,13). Bu hastal›k primer olarak ince barsaklar› tutmas›-na ra¤men tutmas›-nadiren kal›n barsak, karaci¤er ve mideyi de tutabilir (1,5,6,9).
Abdominal cocoonlu hastalarda ifltahs›zl›k, ki-lo kayb›, bulant›, kusma, kolik tarz›nda kar›n a¤r›s› ataklar› olabilir. Hassas olmayan abdo-minal kitle kar›n orta bölgesinde olabilir veya
olmayabilir (1,2,4,5,12-14). Bizim hastam›z-da hastam›z-da kilo kayb›, kusma kolik tarz› kar›n a¤r›s› flikayetleri mevcuttu ve abdominal kitle palpe edildi. Baz› otörler direk bat›n grafilerinde, kontrastl› incebarsak pasaj grafilerinde ve bil-gisayarl› tomografi taramalar›nda spesifik ol-mayan baz› radyolojik bulgular tarif etseler de preoperatif tan› koymak güçtür (1,12,15). Sunum yap›lan hastam›zda yap›lan radyolojik incelemelerde hava-s›v› seviyeleri, incebarsak duvar›nda ödem ve dilatasyon saptanm›fl olup abdominal cocoon için spesifik bulgular de¤ildi.
Tan› genellikle laparatomi s›ras›nda ve ince-barsaklar aras› fibrokollajenöz bantlar, koza benzeri kese taraf›ndan çevrelenmifl ince bar-saklar›n görülmesiyle konulur (1,2,4,5). Tan›-da; 1- Kusma, distansiyon ve kar›n a¤r›s› ol-mas›, 2- Abdominal palpasyonda yumuflak, hassas olmayan kitle varl›¤›, 3- Baryum ene-ma filminin tipik görünümü, 4- Daha önce abdominal cerrahi hikayesi olmamas› flüphe yaratan bulgulard›r ( 5,13).
Tedavide ince barsaklar aras›ndaki ve çevre-sindeki fibröz kese ve bantlar›n aç›lmas› ge-nellikle yeterli olur. Rezeksiyon nadiren gere-kebilir. Takibinde klinik iyi seyreder (2,4,5,9,12-14). Abdominal cocoon hastala-r›na apandisit geliflti¤inde ileride bulma zor-lu¤u nedeniyle insidental apendektomi öne-renler vard›r (4). Tüberküloz nedeniyle olu-flan abdominal cocoon hastalar›nda ise yo-¤un yap›fl›kl›klar, obstrüksiyonlar, mezenterik apseler nedeniyle potansiyel iyatrojenik komplikasyonlar yüksektir (1).
Bizim hastam›z› literatür eflli¤inde retrospektif olarak de¤erlendirdi¤imizde hastal›¤›n nüks etmemesi nedeniyle tedavide ince barsaklar aras›ndaki ve çevresindeki fibröz kese ve bantlar›n aç›lmas›n›n yeterli oldu¤unu dü-flünmekteyiz. Ancak barsaklar aras›ndaki yo-¤un yap›fl›kl›klar›n aç›lmas› s›ras›nda iyatroje-nik intestinal perforasyon oran› oldukça yük-sek olup bu tür hastalarda mümkün oldu-¤unca s›n›rl› bridektomi ve rezeksiyonun ya-p›lmas›n›n uygun oldu¤unu düflünmekteyiz.
M. K›l›ç, M. Keflkek, Ö. Yoldafl, T. Ertan, E. Göçmen, M. Koç Selçuk T›p Dergisi
2007
150 KAYNAKLAR
1. Kaushik R, Punia R, Mohan H, Attri AK. Tuberculous abdominal cocoon - a report of 6 cases and review of the literature. World J Emerg Surg 2006;1:18-20. 2. Serafimidis C, Katsarolis I, Vernadakis S, Rallis G, Gi-annopoulos G, Legakis N, Peros G. Idiopathic sclero-sing encapsulating peritonitis (or abdominal cocoon). BMC Surg 2006;6:3-6.
3. Foo KT, Ng KC, Rauff A, Foong WC, Sinniah R. Unu-sual small intestinal obstruction in adolescent girls: the abdominal cocoon. Br J Surg 1978;65:427-30. 4. Devay AO, Gomceli I, Korukluoglu B, Kusdemir A. An unusual and difficult diagnosis of intestinal obstruc-tion: The abdominal cocoon. Case report and review of the literature. World J Emerg Surg 2006;1:8-11. 5. Hamaloglu E, Altun H, Ozdemir A, Ozenc A.The ab-dominal cocoon: a case report. Dig Surg 2002; 19:422-4.
6. Kawaguchi Y, Kawanishi H, Mujais S, Topley N, Ore-opoulos DG. Encapsulating peritoneal sclerosis: defini-tion, etiology, diagnosis, and treatment. Perit Dial Int 2000;20 Suppl 4:43-55.
7. Narayanan R, Bhargava BN, Kabra SG, Sangal BC. Idiopathic sclerosing encapsulating peritonitis. Lancet 1989;2(8655):127-9.
8. Lalloo S, Krishna D, Maharajh J. Case report: abdo-minal cocoon associated with tuberculous pelvic inf-lammatory disease. Br J Radiol 2002;75(890):174-6. 9. Maguire D, Srinivasan P, O'Grady J, Rela M, Heaton ND. Sclerosing encapsulating peritonitis after orthoto-pic liver transplantation. Am J Surg 2001;182(2):151-4. 10. Nakamoto H. Encapsulating peritoneal sclerosis--a clinician's approach to diagnosis and medical treat-ment. Perit Dial Int 2005;25 Suppl 4:30-8.
11. Honda K, Oda H. Pathology of encapsulating pe-ritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2005;25 Suppl 4:19-29. 12. Deeb LS, Mourad FH, El-Zein YR, Uthman SM. Ab-dominal cocoon in a man: preoperative diagnosis and literature review. J Clin Gastroenterol 1998;26(2):148-50.
13. Yoon YW, Chung JP, Park HJ, Cho HG, Chon CY, Park IS, Kim KW, Lee HD. A case of abdominal cocoon. J Korean Med Sci 1995;10(3):220-5.
14. Kumar M, Deb M, Parshad R. Abdominal cocoon: report of a case. Surg Today 2000;30(10):950-3. 15. Wig JD, Gupta SK. Computed tomography in ab-dominal cocoon. J Clin Gastroenterol 1998;27(3):259-60.
