Panik Öyküsüz Agorafobide Mitral
Vaiv
Prolapsusu Prevalans
ı
Ş
eref ÖZER*, Sinan ÜNER**, Erdo
ğ
an ÖZMEN***,
Nazmi GÜLTEK
İ
N****, Hüsnü ERKMEN*
ÖZET
Bu çal
ış
mada, 16 erkek, ve 24 kad
ı
n olmak üzere toplam 40 Panik Öyküsüz Agorafobi olgusunda, M-mode ve
two dimensional ekokardiyografi ile Mitral valv prolopsusu prevalans
ı
ara
ş
t
ı
r
ı
lm
ış
ve sonuçlar; 26 erkek ve
31 kad
ı
n olmak üzere toplam 57 sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontrol dene
ğ
i ile kar
şı
la
ş
t
ı
r
ı
lm
ış
t
ı
r. 40 Panik öyküsüz Agorafobi
ol-gusunun 18'inde (6 erkek ve 12 kad
ı
n), 57 sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontrol dene
ğ
inin ise 10'unda (1 erkek ve 9 kad
ı
n) Mitral
valv prolopsusu (MVP) saptanm
ış
t
ı
r.
MVP prevalans
ı
Panik öyküsüz Agorafobi grubunda (%45 ), sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontrol grubuna (%17.54) göre istatistiki
düzeyde anlaml
ı
olarak yüksek bulunmu
ş
tur (p<0.01).
Anahtar Kelimeler: Agorafobi, ekokardiyografi, Mitral valv prolopsusu.
Dü
ş
ünen Adam, 1993, 6(1-2): 35-38
SUMMARY
In this article, prevalence of MVP was investigated in 16 males and 24 female patients (total 40) with
Ago-raphobia without history of Panic disorder, by M-mode and two dimensional echocardiography. Results are
compared 57 healty control subjects (26 males and 31 females).
18 (6 males and 12 females) out of 40 patients with Agoraphobia without history of Panic disorder were
di-agnosed as MVP (45%). Only, 10 (one male an 9 females) out of 57 healty controls were didi-agnosed as
MVP(17.54%) Prevalence of MVP was higher significantly in Agoraphobia without history of Panic disorder
than healty controls (p<0.01).
Keywords: Agoraphobia, echocardiography, mitral valve prolapse.
Dü
ş
ünen Adam, 1993, 6(1-2): 35-38
GIRI
Ş
:
Panik bozuklu
ğ
u ile MVP arasu
ı
daki
ş
a
şı
rt
ı
c
ı
kli-nik benzerlik psikiyatri çevrelerinin yo
ğ
un ilgisini
çekmi
ş
, Pariser'in ilk olgu bildiriminden (23) bu yana
panik-MVP aras
ı
ndaki ili
ş
ki bir çok ara
ş
t
ı
rmac
ı
n
ı
n
ilgi oda
ğı
olmu
ş
tur. MVP prevalans
ı
m normal
popu-lasyondakinden farks
ı
z bulan birkaç ara
ş
t
ı
rma
(13,16,27) d
ışı
nda; çal
ış
malar
ı
n ço
ğ
unlu
ğ
u
(11,15,18,19,28) Panik bozuklu
ğ
unda %38-53 gibi
yüksek MVP prevalans
ı
bildirmi
ş
lerdir. Panik
bozuk-lu
ğ
unda yüksek MVP prevalans
ı
saptayanlar, bu iki
hastal
ığı
n klinik benzerliklerinin yan
ı
s
ı
ra genel nüfus
içindeki görülme s
ı
kl
ı
klar
ı
n
ı
n (yakla
şı
k %5) ve
cinsi-yetlere göre da
ğı
l
ı
mlann
ı
n (kad
ı
nlarda erkeklere
gö-re 2-3 kat fazla) da ayn
ı
olmas
ı
nedeniyle (24) panik
ile MVP aras
ı
nda etiyolojik bir ba
ğ
oldu
ğ
unu öne
sürmü
ş
ler; MVP prevalans
ı
n
ı
normalden farks
ı
z
bu-lanlar ise, bu varsay
ı
m
ı
reddederek, bu iki durumun
rastlant
ı
sal olarak bir arada bulundu
ğ
unda
ı
srar
et-mi
ş
lerdir. Her iki grup da birbirlerini hasta
seçimin-den MVP tan
ı
ölçüt ve yöntemlerine kadar bir çok
alanda hata yapmakla suçlam
ış
lard
ı
r (9).
Ilgili literatür incelendi
ğ
inde, MVP konusunda
panik bozuklu
ğ
u ile bu denli u
ğ
ra
şı
l
ı
rken, gerek
Pa-nik bozuklu
ğ
u d
ışı
nda kalan di
ğ
er anksiyete
bozuk-luklar
ı
n
ı
n, gerekse di
ğ
er psikiyatrik bozukluklar
ı
n
ih-mal edildi
ğ
i görülmü
ş
tür. Bu durumu göz önüne alan
ekibimiz, daha önceki y
ı
llarda yaparak yay
ı
nlad
ığı
çal
ış
malardan (2,3,4,7,8,21,22) sonra, bu kez de
DSM-III R'da bir anksiyete bozuklu
ğ
u olarak s
ı
n
ı
f-
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 1. Nevroz Birimi ** İstanbul üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü.
*** Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Psikiyatri Birimi **** Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Dahiliye Servisi
35
Panik Öyküsüz Agorafobide Mitral Valv Prolapsusu
Prevalansi Özer, Üner, Özmen, Gültekin, Erkmen
land
ı
nlan "Panik Öyküsüz Agorafobide" MVP
pre-valans
ı
n
ı
ara
ş
t
ı
rmay
ı
amaçlam
ış
t
ı
r.
GEREÇ VE YÖNTEM:
Bu ara
ş
t
ı
rmada, Bak
ı
rköy Ruh ve Sinir Hastal
ı
k-tan Hask-tanesi Ayakk-tan Tedavi Ünitesine
Ş
ubat
1989-Ocak 1992 tarihleri aras
ı
nda ve panik öyküsüz
Ago-rafobi tan
ı
s
ı
alan hastalar aras
ı
ndan geli
ş
igüzel
ör-nekleme ile seçilen 46 olgu ile SCID-OP temel al
ı
na-rak görü
ş
ülmü
ş
, tan
ı
lar DSM-III R tan
ı
ölçütlerine
göre konulmu
ş
tur.
Ba
ş
ka bir I. eksen tan
ı
s
ı
daha alan hastalar ile
öy-külerinde ve/veya tetkiklerinde ikincil. MVP etmeni
say
ı
labilecek kongenital kalp hastal
ığı
,
kardiyomyo-pati, hipertroidizm, muskuler distrofi, romatoid artrit
(17) saptanan olgular çal
ış
ma d
ışı
tutulmu
ş
; yine 13-
19 ya
ş
grubunda MVP prevalans
ı
n
ı
n normal
populas-yondan daha yüksek oldu
ğ
u bilindi
ğ
i için (12), ya
ş
s
ı
n
ı
r
ı
en az 19 olarak belirlenmi
ş
tir.
Ara
ş
t
ı
rmaya al
ı
nan 46 olgunun 6's
ı
nda d
ış
lama
ölçütleri saptand
ığı
için (3 ki
ş
ide hipertroidizm, 1
ki-ş
ide romatoid artrit öyküsü, 2 ki
ş
ide EEG patolojisi)
bu alt
ı
olgu ara
ş
t
ı
rma d
ışı
tutulmu
ş
; kabul ölçütlerini
kar
şı
layan ya
ş
erimi 20-49, ya
ş
ortalamas
ı
31.5+6.59
olan 40 olgu (16 erkek ve 24 kad
ı
n) ara
ş
t
ı
rmaya
ka-bul edilmi
ş
tir.
Sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontrol grubu, hastanemizde çal
ış
makta
olan hem
ş
ire, doktor ve di
ğ
er çal
ış
anlar aras
ı
ndan,
psikiyatrik ve/veya kardiyak öykü ve/veya yak
ı
nmas
ı
olmama ko
ş
ulu gözetilerek seçilmi
ş
tir. Kontrol
gru-bu, ya
ş
erimi 24-59, ya
ş
ortalamas
ı
32.82+8.17 olan
57 ki
ş
iden (26 erkek ve 31 kad
ı
n) olu
ş
mu
ş
tur (Tablo
1).
erkek kadın toplam y?ş.
er mi ortalamasyaş ı
AGORAFOBİ
GRUBU 16 24 40 20-49 31.5 ± 6.59 SAĞLIKLI
KONTROL G. 26 31 57 24-49 32.8 ±8.17
TABLO I:
Agorafobi ve sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontrol deneklerinin
demografik özellikleri.
MVP (+) erkek kadın toplam %
AGORAFOBİ GRUBU 6 12 18 45 SAĞLIKLI KONTROL G. 1 9 10 17.54 TABLO 2:
Gruplardaki MVP da
ğı
ı
m
ı
.
yazarlar yıl n MVP prevalansı P PANIK BOZUKLUK Arkonaç ve ark. 1989 56 % 53.57 p<0.001 BASİT FOBİ Arkonaç ve ark. 1989 38 % 68.40 p<0.001 İKİ UÇLU MIZAÇ BOZ. Arkonaç ve ark. 1989 45 cto 24.40 p>0.10 GENELLEŞMİŞANKSİYETE BOZ. Özer ve ark. 1991 31 % 54.80 p<0.001 TEK UÇLU MIZAÇ BOZ. Özer ve ark. 1991 20 % 20 p=0.391 OBSESİF-KOMP. BOZUKLUK Arkonaç ve ark. 1992 27 % 31.03 p=0.0389
ŞIZOFRENI Arkonaç ve ark. 1992 68 % 20.58 p>0.50
TABLO
3: Çe
ş
itli psikiyatrik bozukluklarda mitral valv
prolapsusu
Olgular
ı
n kardiyak de
ğ
erlendirilmesi
İ
stanrbul
Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsünde, MVP tan
ı
öl-çütleri bak
ı
m
ı
ndan önceden aralar
ı
nda görü
ş
birli
ğ
i
sa
ğ
lanm
ış
iki kardiyolog taraf
ı
ndan, birbirlerinden ve
olgular
ı
n psikiyatrik tan
ı
lar
ı
ndan (hasta m
ı
yoksa
kontrol dene
ğ
i mi oldu
ğ
undan) habersiz olarak;
M-mode ve iki boyutlu ekokardiyografi yöntemleri ile
yap
ı
lm
ış
ve MVP tan
ı
s
ı
için en az 2 mm. sarkma
zo-runlulu
ğ
u aranm
ış
t
ı
r (14,19,27). Ancak her iki
kardi-yolo
ğ
un da MVP tan
ı
s
ı
koyduklar
ı
olgularda MVP
(+) kabul edilmi
ş
tir. Ayr
ı
ca her dene
ğ
in fizik
muaye-neleri yap
ı
lm
ış
ve a
ğı
rl
ı
klar
ı
ölçülmü
ş
tür.
BULGULAR:
Ara
ş
t
ı
rmaya al
ı
nan hiçbir denekte MVP ile
bir-likte görüldü
ğ
ü bildirilen iskelet anomalisi ve
hipo-mastiye (18), 100/60 mm.Hg'den daha dü
ş
ük kan
ba-s
ı
nc
ı
na (25), 45 kg'
ı
n alt
ı
nda dü
ş
ük vücut a
ğı
rl
ığı
na
(26) rastlanmad
ı
.
Agorafobi grubu ile sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontrol grubu ya
ş
ve
cinsiyet da
ğı
l
ı
m
ı
bak
ı
m
ı
ndan birbirinden istatistiki
düzeyde farks
ı
z bulunmu
ş
tur (ya
ş
için: t-testi, t+0.88,
df+95, p>0.30, cinsiyet için: Yates correction,
x2=0.116, df=1, p>0.90).
Ekokardiyografik tetkik sonucunda, Agorafobi
grubunda 6 erkek ve 12 kad
ı
n olmak üzere toplam 18
ki
ş
ide (%45), sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontrol grubunda ise 1 erkek
ve 9 kad
ı
n olmak üzere toplam 10 ki
ş
ide (%17.54)
MVP saptanm
ış
t
ı
r (Tablo 2). MVP prevalans
ı
,
Ago-rafobi grubunda sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontrol grubuna göre
istatis-tiki düzeyde anlaml
ı
olarak yüksek bulunmu
ş
tur
(Ya-tes Correction, x2 =7.344, df=1. 0.01>p>0.001).
36
Panik Öyküsüz Agorafobide Mitral Valv Prolapsusu
Üzer, Üner, Özmen, Gültekin, Erkmen
Prevalans
ı
Ara
ş
t
ı
rmaya alman tüm denekler göz önüne al
ı
n-d
ığı
nda, MVP kad
ı
nlarda (%38.18) erkeklere
(%16.6) göre daha fazla bulunmu
ş
tur (p<0.05).
TARTI
Ş
MA:
Buldu
ğ
umuz sonuçlar, Kantor ve arkada
ş
lar
ı
n
ı
n
(15) çal
ış
mas
ı
ile uyumluluk gösterirken,
Mavissaka-lian ve arkada
ş
lar
ı
n
ı
n çal
ış
mas
ı
ile (20) çeli
ş
mekte-dir. Kantor ve arkada
ş
lar
ı
, 25 Agorafobili kad
ı
n
has-tan
ı
n 1 l'inde (%44), 23 kontrol dene
ğ
inin ise sadece
2'sinde (%7) MVP bildirmi
ş
ler ve bu sonuçtan yola
ç
ı
karak, MVP'nin olu
ş
turdu
ğ
u palpitasyonlar
ı
n ki
ş
ide
pani
ğ
e yol açt
ığı
m, böylece önce Panik bozuklu
ğ
u-nun, giderek te Agorafobinin ortaya ç
ı
kt
ığı
ileri
sür-mü
ş
lerdir. Mavissakalian ve arkada
ş
lar
ı
ise 46
Ago-rafobili Panik bozuklui
ğ
u olgusunun sadece 7'sinde
(%15) MVP saptad
ı
klar
ı
n
ı
, bu oran
ı
n ise normal
po-pulasyondaki MVP prevalansmdan (%4-17) farks
ı
z
oldu
ğ
unu; aynca MVP saptanan olgular ile
saptan-mayanlar aras
ı
nda demografik özellikler ve klinik
belirtiler bak
ı
m
ı
ndan bir fark bulmad
ı
klar
ı
n
ı
bildir-mi
ş
lerdir. Mavissakalian, seçilmemi
ş
(randomize)
ör-neklerde MVP prevalansm
ı
n dü
ş
ük oldu
ğ
unu
savun-mu
ş
, MVP'nin varl
ığı
n
ı
n sadece uzun vadede panik
ve agorfobinin nüksü balunrundan etkili olabilece
ğ
ini
belirtmi
ş
tir.
Bu iki çal
ış
man
ı
n da ortak özelli
ğ
i agorafobi
ol-gular
ı
n
ı
n "panik üykülü" olmas
ı
d
ı
r. Literatürde
"Pa-nik öyküsüz Agorafobi" olgular
ı
ile ilgili MVP çal
ış
-mas
ı
na rastlamad
ı
k. Dolay
ı
s
ı
ile öyküsünde hiçbir
panik öyküsü bulunmayan bizim olgulanm
ı
zda MVP
prevalans
ı
n
ı
n yiiksek bulunmas
ı
, yukar
ı
da sözünü
et-ti
ğ
imiz iki çal
ış
man
ı
n önermelerinin de bizim çal
ış
-mam
ı
z için geçersiz oldu
ğ
unu dü
ş
ündürtmektedir.
Literatürde çeli
ş
kili sonuçlar
ı
n ortaya ç
ı
kmas
ı
n-daki en önemli etkenlerden biri olarak MVP tan
ı
öl-çüt ve yöntemlerindeki çe
ş
itlilik sorumlu
tutulmakta-d
ı
r(9). Bu konuda üzerinde görü
ş
birli
ğ
ine
vanlabil-mi
ş
ortak ölçütler bulunmamaktad
ı
r. MVP tan
ı
ölçüt
ve yöntemleri önceki yay
ı
nlanm
ı
zda ayr
ı
nt
ı
l
ı
olarak
tart
ışı
lm
ış
t
ı
r (2,3,4,5,6,7,8, 21,22).
MVP ile ilgili psikiyatri literatürü incelendi
ğ
in-de, Panik bozuklu
ğ
u üzerinde çok çal
ışı
ld
ığı
, panik
tablosu ile MVP'nin klinik benzerli
ğ
inin çok fazla
öne ç
ı
kart
ı
ld
ığı
, ancak panik bozuklu
ğ
unun temelde
bir anksiyete bozuklu
ğ
u oldu
ğ
unun adeta unutuldu
ğ
u
görülecektir. Panik bozuklu
ğ
u d
ışı
nda kalan di
ğ
er
anksiyete bozukluklar
ı
üzerinde yap
ı
lan MVP çal
ış
-malar
ı
n
ı
n parmakla say
ı
labilecek denli az say
ı
da
ol-mas
ı
bu gözlemimizi do
ğ
rulamaktad
ı
r.
Biz, panik-MVP ili
ş
kisinin temelde Panik
bozuk-lu
ğ
unun bir anksiyete bozuklu
ğ
u olmas
ı
ndan
kay-nalcland
ı
.
ğı
n
ı
, yani aranmas
ı
gereken olas
ı
ili
ş
kinin
"ANKS
İ
YETE-MVP" aras
ı
nda oldu
ğ
u kams
ı
nday
ı
z.
Gerçekten de Panik bozuklu
ğ
u d
ışı
nda, Sosyal fobi
(10), Basit fobi (3), Genelle
ş
mi
ş
Anksiyete bozuklu-
ğ
u (22), Obsesif-kompulsif bozukluk (7) gibi di
ğ
er
anksiyete bozukluklannda da, sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontrol
denek-lerine göre %31.68 gibi yüksek MVP
prevalanslan-n
ı
n saptanmas
ı
na kar
şı
(Tablo-3),
İ
ki uçlu ve tek uçlu
mizaç bozukluklar
ı
nda (4,6,21) ve
Ş
izofrenlerde (8)
MVP prevalanslann
ı
n kontrol deneklerinden farks
ı
z
bulunmu
ş
olmas
ı
, bu dü
ş
üncemizi desteklemektedir.
Ayr
ı
ca, MVP tams
ı
alan kardiyak olgularda SCID ile
yap
ı
lan psikiyatrik taramada (5) saptanan
psikopato-lojinin %82.8'ini çe
ş
itli anksiyete bozukluklan olu
ş
-tururken, mizaç bozukluklar
ı
na sadece %1.7 gibi
dü-ş
ük bir oranda rastlan
ı
lmas
ı
, anksiyete-MVP ili
ş
kisi
bak
ı
m
ı
ndan ilginçtir.
KAYNAKLAR
1. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Washington DC. 1987.
2. Arkonaç O. Gültekin N, Özer Ş. ve ark. Panik Bozukluk hasta-larında Mitral Valv Prolapsusu. Düşünen Adam 3 (1):7-12, 1989. 3. Arkonaç O. Gültekin N, Özer Ş. ve ark.Fobilerde Mitral Valv Prolapsusu. XXV. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongre-si (Bilimsel çalışmaları) Ruh Sağlığı ve Tedavi Vakfı yayınları. Saypa, Ankara, s:693-697, 1989.
4. Arkonaç O. Toker F., Özer Ş. ve ark. Mitral valve prolopse in Bipolar Mood Disorder. Psychiatry Today VIII. World Congress of Psyc hiatry, Abstracts. Excerpta Medical International Congress series 899, Athens, p:497, 1989.
5. Arkonaç O. Gültekin N, Özer Ş. ve ark. Mitral Valv Prolapsuslu olgularda Psikiyatrik Bozukluklar. Düşünen Adam 4(1): 36-40, 1991.
6. Arkonaç O. Özer Ş.Toker F. ve ark.Mitral Valve Prolapse in Primary mood and Anxiety disorders. World Federation of Socie-ties of Biological Psychiatry 5 th World Congress Abstracts (Suppl to Biological Psychiatry) 20:239, 1991.
7. Arkonaç O. Özer Ş. Üner S. ve ark. Mitral valve prolapse in Obsessive compulsive disorder. XVIII th C.I.N.P. Congres (Colle-gium intemationale Neuro-Psychopharmacologicum) Nice, 1992. 8. Arkonaç O. Özer Ş. Üner S. ve ark. Mitral Valve Prolapse in Schizophrenia Schizophrenia 1992 Poised for change, An interna-tional conference. Program and Abstracts. Vancouver, Canada 1992.
9. Bradley HS. Mitral Valve Prolapse, Panic satates and Anxiety, A Dilemma in perspective. Psychiatric Clinics of Nortn Am. 12:141-150, 1987.
10. Chaleby K., Ziadi G. Mitral valve prolapse and social Phobia. Br J Psychiatry, 152: 280-281, 1988.
11. Dager SR., Comess KA., Dunner DI. Differentiation of Anxio-us patients by two dimensional echocardiographic evaluation of Mitral valve. Am J Psychiatry, 143: 533-535, 1986.
12. Deverux RB., Kramer-Fox R., Shear MK. et al. Diagnosis and classification of severity of mitral valve prolapse: Methodologic, biologic and prognostic consideration. Am J Heöart, 11: 1265- 1278, 1987.
13. Hartman N., Kramer R., Brown WT., et al. Panic disorder pati-ents with mitral valve prolapse. Am J Psychiatry, 139: 665-670, 1982.
14. Johnson LG., Humpries LL., Shirley PB., et al. Mitral valve prolapse in patients with Anoreksia Nervosa and Bulimia. Arch Intern MEd. 146: 1525-1528, 1986.
15. Kantor JS., Zitrin CM., Zeldis SM., Mitral velva prolapse syndrome in agoraphobic patients. Am J Psychiatry. 137: 467-469, 1980.
16. Kathol RG., Noyes R., Slyman D. et al. Propranolol in chronic anxiety disorders. Arch Gen Psychiatry, 37: 1361-1365, 1980.
37
Panik Öyküsüz Agorafobide Mitral Valv Prolapsusu
Prevalanst
Özer, Üner, Özmen, Gültekin, Erkmen
17. Levy D., Savage D., Framingham M., et al. Prevalence and cli-nical features of Mitral valve prolapse. Am Heart J, 113: 1281- 1365, 1987.
18. Liberthson R., Sheehan DV., King ME., et al. Prevalence of mitral valve prolapse in patients with panic disorder. Am J Psychi-atry, 144: 493-495, 1987.
19. Matuzas W, Al-Sadir J., Mitral valve prolapse and thyroid ab-normalities in patients with panic attacks. Am J Psychiatry, 144:493-495, 1987.
20. Mavissakalian M., Salerni R. Thompson ME., et al. Mitral val-ve prolapse and agoraphobia. Am J Psychiatry, 140: 1612-1614, 1983.
21. Özer Ş, Tüker F. Akoranaç O. ve ark. Tek Uçlu Mizaç Bozuk-luğunda Mitral valv prolapsusu prevalansı. Nöropsikiyatri Arşivi, 28 (2-4): 87-90, 1991.
22. Özer Ş, Üner S., Akonaç O. ve ark. Genelleşmiş Anksiyete Bozulduğunda Mitral valv prolapsusu. Düşünen Adam, 4(3): 49- 52, 1991.
23. Pariser SF., Pinta ER., Jones B. Mitral valve prolapse syndro-me and anxiety neurosis/panic disorder. Am J Psychiatry, 135: 246-247, 1978.
24. Roth M., Noyes JR., Burrows GD. Handbook of Anxiety vo-lum: I Biological, Clinical and Cultural Perspectives. Elsevier Sci-ence Publishing, Amsterdam, p:109, 1988.
25. Savge DD., Devereux RB., Garrison RJ., et al. Mitral valge prolapse in general population, I. Epidemiologic features: The Fra-minham study. Am Heart J
,
106: 571-576, 1983.26. Silber EN. Mitral valve prolapse syndrome, Heart disease. Mc fflillian Publishing company, New York. p:987-997, 1981. 27. Shear MK., Devereux RB., Kramer-Fox R., et al. Low preva-lence of mitral valve prolapse in patients with panic disorder. Am J Psychiatry, 141: 302-303, 1984.
28. Venkatesh A., Paul DL., Crowe R., et al. Mitral valve prolapse in anxiety neurosis (panic disorder). Am Heart J, 135: 105-106, 1979.
