Yeni Symposium 39 (2): 95-99, 2001
YEME BOZUKLUKLARI
Dr. Nefle KOCABAfiO⁄LU ÖZET
Amaç: Bu yaz›, yeme bozukluklar›n› konusunu derlemeyi amaçlam›flt›r.
Yöntem: Pek çok kaynak incelenmifl, literatürdeki son de¤ifliklikler olabildi¤ince belirtilmeye çal›fl›lm›flt›r. Bulgular: Yeme bozukluklar› yeme davran›fl›nda ciddi bozukluklarla karakterizedir. ‹ki spesifik tan›y› kap-sar: Anoreksiya Nervoza ve Bulimiya Nervoza. Anoreksiya Nervoza ortalama beden a¤›rl›¤›na karfl› red ile karakterizedir. Bulimiya Nervoza ise tekrarlanan afl›r› yeme nöbetleri ile karakterizedir. Bu yeme nöbetleri-ni afl›r› egzersiz, oruç tutma, kendinöbetleri-ni kusturma, laktasiflerin kötüye kullan›m›, diüretikler veya di¤er medi-kasyonlar› uygulama gibi uygunsuz kompansatuar davran›fllar izler. Her iki hastal›¤›n esas çehresi beden a¤›rl›¤›n› ve beden imaj›n› alg›lamadaki bir bozukluktur.
Tart›flma: Yeme bozukluklar›n›n etiyolojisi tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r. Literatür taramalar›nda etiyolo-jiye yönelik pek çok ve farkl› görüfllerle karfl›lafl›lm›flt›r. Yine ayn› kaynaklarda yeme bozukluklar›n›n orga-nik temelleri oldu¤unu bildiren yay›nlar vard›r. Yeme bozukluklar›n›n tedavisinde tatmin edici sonuçlar al›-namamas›n›n, etiyolojinin tam olarak a盤a ç›kar›lamamas›ndan kaynakland›¤› sonucu ç›kar›labilir. Sonuç: Yeme bozukluklar› konusunda daha ciddi ve somut çal›flmalar yap›lmad›kça tatmin edici tedavi he-deflerine ulaflmak güçtür. Konu gerek organik gerekse psikolojik temeller çerçevesinde araflt›rmaya aç›k görünmektedir.
Anahtar Kelimeler: yeme bozukluklar›, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza EATING DISORDERS
ABSTRACT
Objective: This article has the intention of summarizing the subject of the eating disorders.
Method: Several different sources are reviewed and recent changes in literature are included in the sco-pe of this article.
Symptoms: The eating disorders are characterized by severe disturbances in eating behavior. This secti-on includes two specific diagnoses: Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Anorexia Nervosa is charac-terized by a refusal to maintain a minimally normal body weight. Bulimia Nervosa is characcharac-terized by repe-ated episodes of binge eating followed by inappropriate compensatory behaviors such as self-induced vo-miting, excessive exercise, voluntary fasting, abuse of laxatives, diuretics or some other medications. Dis-turbance in perception of body shape and weight is an essential feature of both Anorexia Nervosa and Bu-limia Nervosa.
Discussion: Unfortunately, the main etiology of the eating disorders is not clarified exactly. Many different approaches and thoughts concerning its etiology are encountered in the literature. There are even some publications in the literature in which the eating disorders are related to certain organic causes. It is pos-sible to conclude that the reason for the low success rates in the treatment of the eating disorders is so-mehow related to the failure in the discovery of the main etiology of these disorders.
Conclusion: As long as the investigations concerning the eating disorders lack the serious and concrete property it necessitates, it will be very difficult to reach the desired satisfactory treatment results. The sub-ject is widely open for researches based on organic as well as psychological aspects.
Keywords: eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa
ANOREKS‹YA NERVOZA
Anoreksiya Nervoza ICD-10’da Yeme Bozuklukla-r› bafll›¤› alt›nda incelenmektedir (ICD-10 Ruhsal ve Davran›flsal Bozukluklar S›n›fland›rmas› 1993). Hasta-n›n kendi iste¤i ile kilo vermesi ve bunu sürdürme-siyle belirli bir bozukluktur (Halmi 1989). Türkiye’de-ki prevalans› ve insidans› hakk›nda elimizde bilgi yoktur, ancak, 12-18 yafllar›ndaki genç k›zlarda ve kad›nlarda s›k görülür. Sendromun klinik özellikleri kolay tan›n›r, klinisyenlerin tan›lar› aras›nda yüksek düzeyde uyum vard›r. ‹zleme çal›flmalar›nda kronik-leflen hastalar›n önemli bir k›sm›nda temel belirtilerin aynen sürdü¤ü görülmüfltür. ICD-10’a göre kesin ta-n› için afla¤›daki ölçütlerin tümü bulunmal›d›r:
l. Beden a¤›rl›¤›n›n beklenenin en az %15 daha alt›nda olmas› (kilo kayb› vard›r veya beklenen kilo-ya hiç ulafl›lmam›flt›r) kilo-ya da Quatelet beden kitlesi in-deksinin (Kg/m2 cinsinden boy) 17.5 veya bunun al-t›nda olmas›. Hasta ergenlik öncesi dönemde ise bü-yüme döneminde beklenen miktarda kilo almamas›. 2. Kilo kayb›n›n “fliflmanlatan yiyecekler”den ka-ç›nma veya afla¤›daki yollarla ve kiflinin kendi iste¤i ile oluflmas›; kendi kendini kusturma, müshil ilâçlar› kullanma, afl›r› hareket, ifltah bask›layan ve diüretik il‚çlar kullanma.
3. Özgül psikopatoloji beden imgesi bozuklu¤u-dur. fiiflmanlama korkusu afl›r› de¤er verilen ve zihin-den uzaklaflt›r›lamayan bir düflünce olarak bulunur. Hasta kendisi için düflük bir beden a¤›rl›¤› efli¤i sap-tam›flt›r.
4. Hipotalamo-pituiter-gonadal ekseni içine alan yayg›n bir endokrin bozukluk vard›r. Bu kad›nlarda amenore, erkeklerde cinsel ilgi ve güç kayb› fleklin-de belirti verir. Ayr›ca büyüme hormonu ve kortizol düzeylerinde yükselmeler, tiroid hormonunun peri-ferdeki metabolizmas›nda de¤ifliklikler ve insülin sa-l›verilmesinde anormallikler görülebilir.
5. Hastal›¤›n bafllang›c› ergenlikten önce ise, er-genlik dönemine ait geliflme gecikebilir, hatt‚ duralir, büyüme durur, k›zlarda meme geliflimi olmaz, bi-rincil amenore olur, erkeklerde cinsel organlar çocuk tipinde kal›r. Anoreksiya Nervoza düzelirse, ergenlik geliflimi s›kl›kla normal flekilde tamamlan›r, fakat me-narfl gecikir.
DSM-IV’te belirtilen K›s›tlay›c› Tip Anoreksiya Nervoza’da, o s›radaki Anoreksiya Nervoza epizodu s›ras›nda kifli düzenli olarak t›kan›rcas›na yeme veya ç›kartma (yâni kendisinin yol açt›¤› kusma ya da
lak-satiflerin, diüretiklerin ya da lavmanlar›n yanl›fl yere kullan›m›) davran›fl› göstermemifltir (DSM-IV Tan› Öl-çütleri 1994). T›kan›rcas›na Yeme/Ç›karma tipinde ise, Anoreksiya Nervoza’n›n o s›radaki epizodu s›ra-s›nda kifli düzenli olarak t›kan›rcas›na yeme veya ç›-kartma (y‚ni, kendisinin yol açt›¤› kusma ya da lak-satiflerin, diüretiklerin ya da lavmanlar›n yanl›fl yere kullan›m›) davran›fl› göstermifltir. 12-18 yafl grubu içerisinde 1/800-3/100 aras›nda de¤iflen oranlar bildi-rilmifltir.
Olufl Nedenleri: Etiyolojisi henüz tam ayd›nlan-mam›flt›r.
1. Biyolojik Hipotezler:
Anoreksiya Nervoza’da negatif kalorik denge ve beden a¤›rl›¤› kayb› sonucu hipotalamo-pituiter-go-nadal (HPG), hipotalamo-pituiter-sürrenal (HPA) ve hipotalamo-pituiter-tiroid (HPT) eksenlerindeki hor-monal ve hipotalamik de¤ifliklikler önemli görülmek-tedir (Casper 1994). Ancak HPA ekseninin aktivasyo-nu ve özellikle kortizol üretim oran›ndaki böyle bir art›fl di¤er açl›k durumlar›nda henüz pek iyi incelen-memifl bir konudur. ‹leri derecede beden a¤›rl›¤›nda azalma ile belirli anoreksik hastalarda BOS plazma ve idrar serbest kortizol düzeylerinin yüksek olarak bulundu¤u ve iyileflme ile bu yüksek de¤erlerin azal-d›¤› bildirilmektedir (Gwirtsman ve ark. 1989). Bu-nun tersi olarak, bu hastalarda düflük BOS ACTH dü-zeylerinin oldu¤u ve bunun da iyileflme ile normale döndü¤ü ileri sürülmektedir. Ayr›ca depresif özellik-ler gösteren yeme bozuklu¤u olan hastalarda gece melatonin düzeylerinin depresif özellik göstermeyen yeme bozuklu¤u olan hastalardan anlaml› düzeyde daha düflük bulundu¤u ifâde edilmektedir (Kennedy ve ark. 1989).
Travma ve stres ile anoreksik semptomlar aras›n-da sebep-sonuç iliflkisi de düflünülmüfltür (Damlouji ve ark. 1985).
Bâz› hipotalamus urlar›nda Anoreksiya Nervo-za’ya benzer davran›fllar›n (zay›flamaya karfl› ald›r-mazl›k) görülmesi, Anoreksiya Nervoza’da hipotala-mik bir fonksiyon bozuklu¤u olabilece¤ini düflündü-rür (Berek ve ark. 1991).
Anoreksiya Nervoza’da serebral nöropeptidlerde de anormallikler oldu¤u düflünülmektedir. Beyin omurilik s›v›s›nda (BOS) beta-endorfinin de içinde bulundu¤u immün reaktif propiomelanokortin iliflki-li peptidlerin seviyesinde azalma tesbit edilmifltir, an-cak kilo art›fl› ile normale döner (Kaye ve ark. 1987).
Baflka bir araflt›rmada da Anoreksiya Nervoza’da BOS’da yüksek opioid aktivitesi bulunmufltur (Kaye ve ark. 1982).
2. Psikososyal Nedenler:
Anoreksiya Nervoza’n›n K›s›tlay›c› tipi ile T›kan›r-cas›na Yeme/Ç›kartma alt tipleri aras›nda klinik ve psikometrik inceleme aç›s›ndan farkl›l›klar vard›r. T›-kan›rcas›na Yeme/Ç›kartma alt tipindeki hastalar da-ha impulsif, seksüel olarak dada-ha aktif fakat heyecan-sal olarak daha huzursuz ve depresyona daha yatk›n-d›r. Anamnezlerinde çalma, toksik madde kullanma, suisid giriflimleri, self mutilasyon bulunur. K›s›tlanm›fl alt tip anoreksik grupta ise ailelerini ink‚r ve ideali-zasyon daha fazlad›r (Molgaard CA 1989).
Yine Anoreksiya Nervoza’da çocuklukta kendilik ve obje iliflkilerinin belirlenmesinde önemli bir dö-nem olan ayr›flma-bireyselleflme dödö-neminde travma-tik bir baflar›s›zl›k (çocu¤un annesinin onun ihtiyaç-lar›na uygunsuz cevap vermesi) söz konusudur. Ano-reksik hastalarda yap›lan ço¤u çal›flmalarda oral dö-neme regresyon iste¤i cinselli¤in primer pregenital organizasyonu olarak görülebilir. Bu hastalarda a¤›r cinsel çocuksuluk söz konusudur, cinsel iliflki kurma ve h‚mile kalmaya karfl›, daha da önemlisi kad›n kim-li¤ine karfl› bir anksiyete ve inkâr görülür (Waller 1991).
Anoreksiya Nervoza’n›n primer depresyonla biyo-lojik zemin ve genetik etkiler yönünden ortakl›klar› olabilece¤i de düflünülmüfltür. Hastal›k orta ve yük-sek gelir düzeyinden olan gruplarda daha s›kt›r. Ba-t›l› kültür ile kar›flan Do¤ulu genç k›zlarda prevalans yüksektir. Zay›f kad›n bedenine de¤er veren kesim-lerde görülür. Asperger’e göre babalar pasif, anne otoritesini kabullenmifl kiflilerdir, anneler ise nevro-tiktir, yeterli flefkat ve güveni çocuklar›na veremez-ler. Bu ailelerin anamnezlerinde affektif hastal›klar, alkolizm (Molgaard ve ark. 1989) ve psikosomatik hastal›klar ön s›radad›r (Pantano ve ark. 1997).
Fizik Muayene ve Laboratuar Bulgular› Tan›ya gidilecek spesifik bir fizik muayene ve la-boratuar bulgusu yoktur. Metabolik, endokrin siste-me ait, hematolojik, nörolojik, ürogenital sistesiste-me ait afl›r› kilo kayb›ndan do¤an sekonder belirtiler vard›r. Büyüme hormonunda (GH), sabah-akflam plazma kortizol düzeyinde yükselme, folikül stimülan mon (FSH), luteinize edici hormon (LH), tiroid hor-monu (T3) ve östrojen düzeylerinde düflme görülür.
Anemi, lökopeni, hipokalemik alkaloz (kusmaya ba¤l›) (Warren ve ark. 1979), hiperkarotenemi, hiper-kolesterinemi s›kt›r (Mehler ve ark. 1998). Elektrokar-diyografide (EKG) ST çökmesi, T dalgas›nda terslefl-me, QT aral›¤›nda uzama (Dec ve ark. 1987) görüle-bilir.
Ay›r›c› Tan›:
1. T›bbî hastal›klar: Sekonder Anoreksiya Nervo-za t›bbî bir hastal›¤a ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir. Bu yüzden endokrin sistem, sindirim sistemi ve merkezî sinir sistemi (özellikle arka çukur ve kâide tümörleri aç›s›ndan) iyice gözden geçirilmelidir.
2. Duygudurumu Bozukluklar›: Bâz›lar›nda keder, elem, suisid fikirleri ve giriflimleri bulunsa da, Ano-reksiya Nervoza’da öfori ve hiperaktivite bulunabilir. Depresyonda Anoreksiya Nervoza’da oldu¤u gibi flifl-manlama korkusu ve besin ile ilgili u¤rafllarda art›fl görülmez, ayr›ca hiperaktivite ve çevrenin manipü-lasyonuna da rastlanmaz.
3. Somatizasyon Bozuklu¤u: Üç aydan daha uzun süren a¤›rl›k kayb› ve amenore genellikle görülmez. Hastada iyileflme iste¤i vard›r.
4. fiizofreni: fiiflmanlama korkusu ve kalori ile il-gili g›da hezeyanlar› seyrektir. Besin reddi zehirlen-me hezeyanlar›na ba¤l›d›r.
5. Demans ve konfüzyonel durumlarda besin red-di kognitif fonksiyonlardaki aksama ile ilgilired-dir. Di¤er semptomlar da taranmal›d›r (Cullen ve ark. 1997).
Prognoz:
Ölüm oran› de¤iflik çal›flmalarda %0-22 aras›nda bildirilmifltir. Vakalar›n 1/3’ü iyileflir, 1/3’ü kronikle-flir, l/3’ü de nükslerle seyreder. Ölümlerin %5’si kar-diyak aritmi ile olur. Kronikleflme 4 y›l boyunca ide-al standart a¤›rl›¤›n %15 ide-alt›nda kiloya sahip olma, besin k›s›tlamas› ve amenorenin sürmesidir. Hastal›k süresi genellikle 18 ay›n alt›na inmez ancak birkaç aydan tüm bir hayat boyu süren çeflitli vak’a örnek-leri vard›r. S›k ve uzun süren hospitalizasyon ve kus-ma gidifli kötülefltirir.
Tedavi:
Tedavinin primer amac› hastan›n yaflam›n› tehdit eden kilo kayb›n›n düzeltilmesidir. Daha sonra has-tan›n kilosuyla afl›r› u¤rafl›n›n aza indirgemesi, kendi-ne güveninin oluflturulmas› gerekir. Son aflama ise fi-ziksel ve psikiyatrik komplikasyonlar›n düzeltilmesi-dir (s›v›-elektrolit dengesizli¤i, protein yitimi,
hipoka-lemi, dehidratasyon). Ancak hasta tedavi ekibine inanmal›, fliflmanlamayaca¤›na inand›¤› bir rejimi uy-gulamal›, tedavideki amac›n yaln›z kilo almak oldu-¤u hissine kap›lmamal›d›r (Hoffman 1993).
BUL‹M‹YA NERVOZA
Epizodik olarak gelen afl›n yemek yeme, kilo al-ma ve bir yandan da kiloyu durdural-ma çabalar› ile be-lirli bir bozukluktur. Bu nöbetler esnas›nda hastada, tüm çabalar›na, korkular›na ra¤men yemek yeme¤i durduramad›¤› görülür. T›pk› anorektiklerdeki gibi beden a¤›rl›¤›, güzellik, çirkinlikle afl›r› u¤rafl vard›r ve kilo almamak için hasta laksatif, pürgatif, diüretik-ler kullan›r. Yafl ve cinsdiüretik-lere göre görülme s›kl›¤› Ano-reksiya Nervoza’ya benzer, fakat bafllang›ç yafl› biraz daha geçtir. Bu bozukluk inatç› Anoreksiya Nervo-za’n›n bir kal›nt›s› olarak da kabul edilebilir. Tekrar-layan kusmalar, epileptik nöbet, tetani, kalb ritim bo-zukluklar›, kaslarda güçsüzlük ve daha ileri kilo kay-b›na neden olabilir.
ICD-10’a göre (1993) Bulimiya Nervoza için afla-¤›daki tan› ölçütlerinin tümü bulunmal›d›r:
1. Yeme ile inatç› afl›r› u¤raflma ve karfl› konula-mayan bir yeme iste¤i vard›r. Hasta k›sa sürede bü-yük miktarlarda t›k›narak yeme nöbetlerini durdura-maz.
2. Hasta afla¤›daki yollardan bir ya da daha fazla-s› ile yiyeceklerin fliflmanlat›c› etkisini ortadan kald›r-maya çal›fl›r. Kusma, müshil ilâçlar› kullanma, de¤i-flen sürelerde aç kalma, ifltah bask›layan ilâçlar, di-üretikler ya da tiroid preparatlar› kullanma. Diyabe-tik hastalar bulimik olduklar›nda insülin tedavilerini ihmal edebilirler.
3. Çok fliddetli bir fliflmanlama korkusu vard›r. Hasta kendisi için, t›bben en uygun ya da sa¤l›kl› olandan çok daha düflük ve kesin olarak belirlenmifl bir beden a¤›rl›¤› efli¤i saptam›flt›r. Öyküde her za-man olmamakla birlikte s›kl›kla bir Anoreksiya Ner-voza dönemi vard›r, iki dönem aras›ndaki süre birkaç aydan y›llara kadar de¤iflebilir. Bafllang›çtaki bu dö-nemde Anoreksiya Nervoza’n›n tüm belirtileri bulu-nabilece¤i gibi orta derecede kilo kayb› veya geçici amenore ile giden hafif gizli bir form bulunabilir.
DSM-IV’de ise (1994) Bulimiya Nervoza Ç›kartma Olan Tip, Ç›kartma Olmayan Tip olarak s›n›flanm›fl-t›r. Ç›kartma Olmayan Tip’te hasta o nöbet s›ras›nda hiç yemek yememe ya da afl›r› egzersiz yapma gibi di¤er uygunsuz dengeleyici davran›fllarda bulunmufl,
ancak kendi kendine kusmam›fl ya da yanl›fl yere laksatif, diüretik, lavman kullanmam›flt›r.
Bulimiya Nervoza bütün toplumlarda yaklafl›k %1 oran›nda görülür. Genç kad›nlarda erkeklerden 10 kat daha s›kt›r. T›pk› anoreksiyada oldu¤u gibi, birin-ci ve ikinbirin-ci derecedeki yak›nlar›nda affektif bozukluk ve alkolizm yüksek orandad›r. Bâz› araflt›r›c›lar buli-miyay› affektif bozuklu¤un silik bir flekli olarak kabul ederler (Garner 1985). Bâz›lar› ise bulimiyada rastla-nan duygulan›m bozuklu¤u semptomlar› nedeniyle (de¤ersizlik, elem, keder, kendini elefltirme, suçlama, karamsarl›k, ümitsizlik) primer duygudurumu bozuk-lu¤unun özelliklerinin var oldu¤unu söylerler (Rivi-nus ve ark. 1984).
Bulimiyal› hastalar›n büyük bir k›sm›nda, hatt‚ te-daviye iyi cevap verenlerde de nüksler görülür. Has-talarda bozulmufl kendilik sayg›s›n› onarmaya, dep-resyonu ve bozuk olan yeme paternini düzeltmeye uygun giriflimler yap›lmal›d›r. Bulimiya tedavisinde s‚dece psikofarmakoterapi yeterli olmayabilir (Gold-bloom ve ark. 1993). Davran›flç›, kognitif, grup tera-pilerinden, hattâ hipnozdan yararlan›labilir (Zwaan ve ark. 1991).
En çok imipramin, desipramin, monoamino oksi-daz inhibitörleri, selektif serotonin gerial›m inhibitör-leri kullan›l›r. Antiepileptik tedavinin Anoreksiya Nervoza’da etkili oldu¤u yönünde yay›nlar bulun-maktad›r (Tachibana 1989).
KAYNAKLAR
Berek K, Aichner F, Schmutzhard E, Kofler M, Langmayr J, Gerstenbrand F. Intracranial germ cell tumor mimic-king anorexia nervosa. Klin Wochenschr 1991 Jul 22; 69(10):440-442.
Casper RC. Hypothalamic dysfunction and symptoms of anorexia nervosa. Psychiatric Clin N Am 1984; 7:201-213.
Cullen P, Abid F, Patel A, Coope B, Ballard CG. Eating di-sorders in dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1997 May; 12(5):559-562.
Damlouji NF, Ferguson JM. Three Cases of posttraumatic anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1985; 142:362-363. Dec GW, Biederman J, Hougen TJ. Cardiovascular findings
in adolescent inpatients with anorexia nervosa. Psycho-som Med 1987 May-Jun; 49(3):285-290.
DSM-IV Tan› Ölçütleri, Baflvuru Elkitab›, Hekimler Yay›n Birli¤i, Çeviren Ertu¤rul Köro¤lu, 1994, p. 219-221. Garner DM, Garfinkel PE, O’Shaughnessy M. The validity
of the distinction between bulimia with and without anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1985; 142:581-587. Goldbloom DS, Olmsted MP. Pharmacotherapy of bulimia
signi-ficant attitudinal change. Am J Psychiatry 1993; 150:770-774.
Gwirtsman HE, Kaye WH, George DT, et al. Central and peripheral ACTH and cortisol levels in anorexia nervo-sa and bulimia. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:61-69. Halmi KA. Anorexia Nervosa In: Comprehensive Textbook
of Psychiatry/V, HI Kaplan, BJ Sadock, editors. Balti-more, Williams & Wilkins, 1989, p. 1143-1148. Hoffman L, Halmi KA. Treatment of Anorexia Nervosa. In:
Current Psychiatric Therapy, DL Dunner, editor. Phila-delphia, Saunders, 1993, p. 390-396.
ICD-10 Ruhsal ve Davran›flsal Bozukluklar S›n›fland›rmas›, Klinik Tan›mlamalar ve Tan› K›lavuzu, Ankara Türkiye Sinir ve Ruh sa¤l›¤› Derne¤i Yay›n›, 1993, p. 167-170. Kaye WH, Berrettini WH, Gwirtsman HE, et al. Reduced
cerebrospinal fluid levels of immunoreactive pro-opi-omelanocortin related peptides (including beta-en-dorphin) in anorexia nervosa. Life Sci 1987 Nov 2; 41(18):2147-2155.
Kaye WH, Pickar D, Naber D, Ebert MH. Cerebrospinal flu-id opioflu-id activity in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1982 May; 139(5):643-645.
Kennedy SH, Garfinkel PE, Parienti V, et al. Changes in melatonin levels but not cortisol levels are associated with depression in patients with eating disorders. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:73-78.
Mehler PS, Lezotte D, Eckel R. Lipid levels in anorexia ner-vosa. Int J Eat Disord 1998 Sep; 24(2):217-221. Molgaard CA, Chambers CM, Golbeck AL, Elder JP,
Fergu-son J. Maternal alcoholism and anorexia nervosa: a possible association? Int J Addict 1989 Feb; 24(2):167-173.
Pantano M, Grave RD, Oliosi M, Bartocci C, Todisco P, Marchi S. Family backgrounds and eating disorders. Psychopathology 1997; 30(3):163-169.
Rivinus TM, Biedreman J, Herzog DB, et al. Anorexia ner-vosa and affective disorders: a controlled family history study. Am J Psychiatry 1984; 141:1414-1418.
Tachibana N, Sugita Y, Teshima Y, Hishikawa Y. A case of anorexia nervosa associated with epileptic seizures showing favorable responses to sodium valproate and clonazepam. Jpn J Psychiatry Neurol 1989 Mar; 43(1): 77-84.
Waller G. Sexual abuse as a factor in eating disorders. Br J Psychiatry 1991; 159:664-671.
Warren SE, Steinberg SM. Acid-base and electrolyte distur-bances in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1979 Apr; 136(4A):415-418.
Zwsan M, Mitchell JE. Bulimia Nervosa. In: Current Psychiatric Therapy. DL Dunned, editor. Philadelphia, Saunders, 1991, p. 383-390.
