Kemik Ağrısı ile Seyreden Çölyak Hastalığı: İki Olgu Sunumu

Olgu Sunumu /

Case Report

24

Celiac Disease Presenting with Bone Pain: Two Case Reports

Güven Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye *GATA Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi, Ankara,Türkiye

Summary

Özet

Celiac disease or gluten sensitive enteropathy is an autoimmune disease characterized by inflammation of the small-bowel mucosa. As can be asymptomatic, involvement of the hematologic, gastrointestinal system, musculosceletal system, nervous system or endocrine system may occur as well. The presence of osteoporosis in celiac disease, may be the only sign of patients who have not been diagnosed yet. The direct effect of celiac disease on bones happens secondary to decreased absorbsion of calcium and vitamin D. Here, two cases with celiac disease along with ongoing bone pain secondary to osteoporosis presented.

(Turkish Journal of Osteoporosis 2011;17:24-5)

Key words: Celiac disease, osteoporosis

Kemik A¤r›s› ile Seyreden Çölyak Hastal›¤›: ‹ki Olgu Sunumu

Çölyak hastal›¤› ya da gluten duyarl› enteropati, ince barsak mukozas›nda inflamasyon ile karakterize otoimmün bir hastal›kt›r. Asemptomatik olabildi¤i gibi hematolojik, gastrointestinal sistem, kas-iskelet sistemi, sinir sistemi veya endokrin sistem tutulu-mu da olabilir. Çölyak hastal›¤›nda osteoporoz varl›¤›, henüz tan› konulmam›fl vakalarda tek bulgu olabilir. Çölyak hastal›¤›n›n kemikler üzerindeki direk etkisi, kalsiyum ve vitamin D’ nin azalm›fl emilimine sekonder oluflmaktad›r. Burada, ÇH ve beraberinde osteoporoza sekonder süregelen kemik a¤r›lar› olan iki olgu sunuldu. (Türk Osteoporoz Dergisi 2011;17:24-5)

Anahtar kelimeler: Çölyak hastal›¤›, osteoporoz

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Özden Özyemiflçi, Güven Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, Kavakl›dere 06540, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 457 24 35 Gsm: +90 532 365 04 74 E-posta: nalbayrak@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 02.11.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 07.03.2011

Türk Osteoporoz Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Turkish Journal of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.

Girifl

Çölyak hastal›¤› (non-tropikal sprue) ince ba¤›rsak muko-zas›n›n otoimmün bir hastal›¤› olup s›kl›kla glutene karfl› hipersensitivitesi olan bireylerde görülmektedir. Hastal›k her yaflta görülebilece¤i gibi, en s›k tutulum erken eriflkin dönemde görülmektedir. ‹ntestinal semptomatolojinin yan› s›ra –kar›n a¤r›s›, diyare, kilo kayb›, ifltahs›zl›k- oste-openi, osteoporoz ve osteomalazi gibi ekstraintestinal komplikasyonlar da klinikte karfl›m›za ç›kan tablolard›r. IL-1 alfa, IL-1 beta ve TNF-alfa sitokinlerinin afl›r› yap›m› kemik rezorpsiyonunu artt›r›r. Bu durumu, kalsiyum ve D vitamininin malabsorbsiyonu sonucu geliflen hiperparati-roidizmi h›zland›r›r (1).

Hem kad›n hem de erkeklerde, sindirim ve endokrin sistem-deki varyasyonlar osteoporoz gelifliminde önemli bir rol oy-namaktad›r. Bu varyasyonlar sedanter yaflam, afl›r› alkol tü-ketimi, sigara gibi uygunsuz yaflam flekli; hiperparatiroidizm, tirotoksikozis, glukokortikoid kullan›m› gibi patolojilerle bir-likte olursa osteoporoz geliflme riski artmaktad›r. Bütün bu faktörler Çölyak hastal›¤›n›n (ÇH) sistemik bulgular› ile etki-leflebilmektedir. Genetik olarak kal›c› gluten intolerans›n›n bulundu¤u ÇH’nin mevcut tedavisi; bu¤day, arpa, çavdar gi-bi tah›llarda bulunan glutenden ar›nm›fl gi-bir diyettir (2). ÇH’›nda osteoporoz insidans› %3,4 olarak bildirilmifltir. Bu sunumda inflamatuar barsak hastal›¤› flikayetleri ön planda olmaks›z›n, süregelen bölgesel kemik a¤r›lar› olan ve etyolo-jik araflt›rmada osteoporoz ve ÇH tan›lar› konulan 2 olgu li-teratür eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r.

Olgu

1. Olgu

Yirmi dokuz yafl›nda kad›n hasta, 1 y›ld›r s›rt›nda yayg›n a¤r› flikayeti mevcuttu. Öyküsünde; diyare ataklar›, ifl-tahs›zl›k, gastrik flikayetler ve uzun menstrüasyon peri-yodlar› haricinde anlaml› bir bilgi yoktu. Soygeçmiflinde osteoporoz öyküsü mevcuttu. Fizik muayenesinde art-m›fl torakal kifozu ve skapula medialinde a¤r›l› tetik noktalar› olan hastan›n nörolojik-romatolojik muaye-nesi do¤ald›. Yap›lan laboratuar inceleme sonucunda 25-OH vitamin D3 eksikli¤i (8,79 ng/mL) geldi. Tam kan say›m›, sedimentasyon, C-reaktif protein, romatoid fak-tör, ANA, karaci¤er fonksiyon testleri, alkalen fosfotaz, ferritin, parathormon, kalsitonin seviyesi, 24 saatlik id-rarda kalsiyum, protein ve fosfor at›l›m› normal s›n›rlar-dayd›. Brusella testi negatifti. DXA ile de¤erlendirilen kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) sonucu lomber bölge-de osteoporoz ile uyumluydu. T(spine (L1-L4))= -2,7 SD [(KMY): 0,750 g/cm2_{]. T(femur boyun) = -2,6 SD (KMY:}

0,621 g/cm2_{). Hastaya stronsiyum ranelat 2gr/gün ve}

cal-citriol 0,5 mcg/gün baflland›. 2. Olgu

59 yafl›nda erkek hasta sol diz a¤r›s› flikayeti ile klini¤imi-ze baflvurdu. Öyküsünde 3 ay önce minor bir travma sonu-cunda sol diz femurda kemik ili¤i ödemi nedeniyle orto-pedi bölümünde takip edilmeye bafllanm›fl. ‹stirahate ra¤-men a¤r›lar›n›n artmas› üzerine çekilen kontrol manyetik rezonans incelemede kemik ili¤i ödeminde art›fl saptan-mas› üzerine hastam›z fizik tedavi uygulanmak üzere kli-ni¤imize yönlendirildi. Öyküsünde kilo kayb›, ifltahs›zl›k ve diyare ataklar› vard›. Yap›lan fizik muayenede sol diz fleksiyon eklem hareket aç›kl›¤› tam ancak a¤r›l› idi. Sol diz medial kompartmanda palpasyonla hassasiyet mev-cuttu. Is› art›fl›, ödem veya aktif inflamasyonu düflündüre-cek bir bulguya rastlanmad›. Yap›lan laboratuar incele-mede 25-OH vitamin D3 (11,39 ng/mL) de¤eri düflük, di-¤er laboratuar dedi-¤erleri normal s›n›rlardayd›. KMY’sinde lomber bölgede osteoporoz tespit edildi. T(spine (L1-L4))= -3,1 SD [(KMY): 0,723 g/cm2_{]. T(femur boyun) = -0,3 SD}

(KMY: 0,983 g/cm2_{). Hastaya alendronat 70 mgr/hafta ve}

calcitriol 0,5 mgr/gün baflland›.

Dahiliye bölümüne yönlendirdi¤imiz her iki hastan›n sonuçlar› ÇH ile uyumlu geldi.

Tart›flma

Kronik inflamatuar barsak hastal›klar›nda, sistemik ve lokal düzenleyici faktörlerdeki de¤iflimler sebebiyle kemik ve mi-neral metabolizmas› olumsuz etkilenmekte, sonucunda ke-mik mineral yo¤unlu¤unda azalma olmaktad›r. Bu patoge-netik süreçte iki mekanizma rol oynamaktad›r; (a) intesti-nal malabsorbsiyon, (b) kronik inflamasyon.

Osteoporoz ve osteoporoza sekonder oluflabilen kemik deformiteleri ile ÇH aras›ndaki iliflki son 50 y›ld›r bilin-mektedir. Günümüzde basit serolojik testlerle ÇH’nin tan› kolayl›¤›, bu hastal›¤›n sekonder osteoporoz sebe-bi olarak tan›nmas›n› ve önemini artt›rmaktad›r. Osteoporoz, özellikle eriflkinlerde, göreceli s›kl›kta ÇH’nin atipik prezentasyonu olup; tan› konulmam›fl ÇH, osteoporozun ve iliflkili osteoporotik k›r›klar›n›n sebebi olabilir. K›r›k oluflumunun, osteoporozun major bir

komplikasyonu oldu¤unu göz önünde bulunduracak olursak, osteoporozu olan hastalarda rutin olarak ÇH’n›n araflt›r›lmas› konusunda literatürde hala bir kon-sensus bulunmamaktad›r (3). Kavuncu ve arkadafllar›n›n 192 postmenopozal kad›nda yapt›¤› çal›flman›n sonucu-na göre; düflük KMY’ye sahip postmenopozal kad›nlar-daki ÇH prevalans›n›n (%0,5), sa¤l›kl› populasyonda gö-rülen ÇH prevalans›ndan (%0,3-1) farkl› olmad›¤› ve bu sebeple postmenopozal osteoporoz hastalar›nda rutin olarak ÇH araflt›r›lmas› yap›lmas›n›n uygun olmad›¤›n› savunmufllard›r (4). Kubincová ve arkadafllar› ise; pre-menopozal ve erken postpre-menopozal idiopatik osteopo-roz durumunda ÇH’nin serolojik olarak araflt›r›lmas› ge-reklili¤ini bildirmifllerdir (5). Her iki olgumuzda da oste-oporoz ve vitamin D eksikli¤ini aç›klayacak bir laboratu-ar bulgusu olmamas› nedeniyle malabsorbsiyon incelen-mesi için hastalar›m›z› dahiliye bölümüne yönlendirdik. Konservatif tedaviye yeterli yan›t al›namayan süregelen kemik a¤r›lar›nda altta yatan sebeplerin ay›r›c› tan›s›n›n detayl› olarak araflt›r›lmas› gerekti¤i kanaatindeyiz. Ludvigsson ve arkadafllar›n›n, normal sa¤l›kl› populas-yonla k›yaslamal›, 13.000’den fazla çölyak hastas› üze-rinde yapt›klar› uzun dönem araflt›rmada, 1365 kalça k›-r›¤› ve 4847 tane di¤er k›r›klar›n olufltu¤unu tespit et-mifllerdir. Sonucunda ÇH olan bireylerde k›r›k riskinin artt›¤›n› bildirmifllerdir (6).

Literatürde ÇH ve osteoporoz birlikteli¤ine sekonder geliflmifl vertebra k›r›klar› ve stres k›r›klar›na iliflkin çeflit-li yay›nlar bulunmaktad›r (7-9). Ancak ilk prezentasyon olarak torakal kifoz veya stres k›r›¤› bulunmas› pratikte s›kl›kla karfl›laflt›¤›m›z bir durum de¤ildir.

Sonuç olarak; ÇH’nda inflamatuar barsak hastal›¤› bul-gular› ön planda olmaks›z›n, osteoporoz ve iliflkili kemik a¤r› ve deformiteleri (kifoz, k›r›klar) ilk bulgu olarak karfl›m›za ç›kabilir. Bu iki hastal›¤›n iliflkisinin bilinmesi, süregelen kemik a¤r›lar›nda klinisyenin etyolojik arafl-t›rmas›na ›fl›k tutmas› ve do¤ru tedavi karar›nda etkili olmas› aç›s›ndan önem arz etmektedir.

Kaynaklar

1. Stazi AV, Trecca A, Trinti B. Osteoporosis in celiac disease and in endocrine and reproductive disorders. World J Gastroenterol 2008;14:498-505.

2. Stazi AV, Trinti B. Risk of osteoporosis in endocrine disor-ders and celiac disease. Ann Ist Super Sanita 2007;43:430-3. 3. Bianchi ML, Bardella MT. Bone in celiac disease.

Osteoporos Int 2008;19:1705-16.

4. Kavuncu V, Dundar U, Ciftci IH, Evcik D, Yigit I. Is there any requirement for celiac disease screening routinely in post-menopausal women with osteoporosis? Rheumatol Int 2009;29:841-5.

5. Kubincová L, Payer J, Killinger Z, Macugová I, Beráková K. Celiac disease-a frequent cause of "idiopathic osteoporo-sis" in premenopausal and early postmenopausal women-Vnitr Lek 2007;53:1296-302.

6. Ludvigsson JF, Michaelsson K, Ekbom A, Montgomery SM. Coeliac disease and the risk of fractures - a general popu-lation-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2007;1;25:273-85.

7. Gilbody J, Trevett M. Coeliac disease presenting with bilateral fibular stress fractures. Foot Ankle Surg 2009;15:96-100. 8. Jerosch J, Jantea C, Geske B. Osteomalacia and fatigue

fractures in celiac disease. Z Rheumatol 1990;49:100-2. 9. Efe C, Ozaslan E, Yazici C, Tunca H, Sennaroglu E. Celiac

disease presenting with vertebral fracture in an elderly man. J Am Geriatr Soc 2008;56:1978-80.

Ayd›n ve ark. Kemik A¤r›s› ve Çölyak Hastal›¤› Türk Osteoporoz Dergisi