SEMPATEKTOMİ YAPILMIŞ TAVŞANLARDA OMURİLİK UYARIMININ BEYİN KAN AKIMINA ETKİSİ

Turk Noro~irurji Dergisi 7: 17 - 23, 1997

DENEYSEL

ARA~TIRMA

Goksel: Omurilik Uyartml ve Beyin Kan Aklml

Sempatektomi

Uyarlmlnln

Yapdml§ Tav§anlarda

Beyin

Kan Aklmlna

Omurilik

Etkisi

The

_{Effect of Spinal Cord Stimulation}

Flow

in Symphatectomized

on Cerebral

Rabbits

Blood

H.

UCUR TURA<;LAR, ABDULLAH ARSLAN

Cumhuriyet Universitesi TIp Fakiiltesi Noro~iriirji (HMG, MT),

Radyoloji (io)ve Fizyoloji (UT, AA) Anabilim Dallan, Sivas

Ozet: Omuriligin elektriksel uyanml agn tedavisinde

kullamlan bir yontemdir. Yiiksek servikal omurilik uyanml sonucu beyin kan aklrm arh~l, deneysel ve klinik olarak

kamtlanml~ fakat mekanizmaSl tarn olarak

a<;lklanamaml~hr. Omurilik uyanmlyla ge<;ici

serebrovaskiiler sempatik inhibisyon olu~tugu ve sonu<;ta beyin kan akImmm arthgr yaygm olarak kabul edilmektedir.

Bu varsaYlmm dogrulugunu ara~hrmak amaclyla bu

<;alI~madabir grup tav~ana dogrudan, bir grup tav~ana servikal sempatik ganglionektomi somaSl omurilik uyanrm

yapIlml;; ve olu;;an beyin kan akIml degi;;iklikleri

transkranial Doppler ultrasonografi ile saptanml;;hr.

Sonu<;lar,omurilik uyanrmmn beyin kan akrml iizerindeki etkisinin yalruzca sempatik inhibisyon sonucu olmadlgrm gostermektedir.

Anahtar Siizcillder: Beyin kan akIrm, Doppler ultrasonografi, omurilik uyanrm, sempatektomi

GiRi~

Omuriligin tedavi ama<;h elektriksel uyarrml

(OEU) ile beyin kan akIml (BKA) arasmdaki ilii'ki,

giiniimiizde giderek daha <;ok ilgi <;ekmektedir.

Normal fizyolojik kOi'ullarda, subaraknoid kanama

ve {okal beyin iskemisi modellerinde yapllan

deneysel <;ahi'malarda, servikal OEU ile BKA'nm

anlamh arhi' gosterdigi bildirilmii'tir (2,4,7,17,18).

Abstract: Spinal cord electrical stimulation is a method of

pain treatment. Although an increase of cerebral blood flow after high cervical spinal cord stimulation has been shown in various experimental and clinical studies, the mechanism

of this effect is still controversial. Widely accepted

explanation is reversible inhibition of cerebrovascular

symphatetic activity' after high cervical spinal cord

stimulation. The aim of this study is to investigate the

reliability of this hypothesis. For this purpose, spinal cord stimulation was performed directly in one group of rabbits, and after cervical symphatetic ganglionectomy in another group. Cerebral blood flow changes in experimental groups

are studied by transcranial Doppler ultrasonography. The

results of this study revealed that cerebral blood flow

changes after spinal cord stimulation are not solely

dependent on symphatetic inhibition.

Key Words: Cerebral blood flow, Doppler

ultrasonography, spinal cord stimulation, symphatectomy

Literatiirde bulunan az saYlda iskemik olgu

sunumunda da bu bulgu desteklenmektedir (1,2).

Omurilik uyarrml sonucu, beyin kan akInunm hangi etkilerle arthgl ise tarhi'mahdlf. Beyin damarlannda sempatik tonusun OEU sonucu ge<;iciinhibisyonu

ve norohumoral mekanizmalann etkisi one siiriilen

varsaYlmlardlr (4,9,10,17,18).

Bu tarhi'mada bir adlm atabilmek amaClyla,

Turk Noro§irurji Dergisi 7: 17 - 23, 1997

beyin damarlannda sempatik kontrohin tarn olarak

ortadan kaldmldlgl bir deney modelinde, OEU

somaSl BKA degi~ikliklerini ara~tlrmanm yararh

olabilecegi du~unulmu~h.ir.

GERE<; VE YONTEM

Bu <;ah~mada her iki cinsten, aglrhklan 1700-3200 g. (ortalama 2360 g.) arasmda degi~en 12 tane Yeni Zelanda tav~am kullamldl. Denekler CD.T.P.

Ara~hrma Laboratuarmdan saglandl ve <;ah~ma

suresince aym ortamda tutuldu. Her birinde 6 tav~an bulunan 2 deney grubu olu~tururdu:

1. grup: OEUgrubu,

2. grup: Superior servikal sempatektomi

i~leminden 2 hafta soma OEU uygulanan grup. 1.grupta, tUrndeneklerde OEU i~leminden once

ve i~lemden 30 dakika soma; 2. grupta ise

sempatektomi oncesi, sempatektomiden 2 hafta soma ve OEU'ndan 30 dakika soma transkranial Doppler

ultrasonografi (TKD) yontemi ile BKA ol<;uldu.

Anestezi: Sempatektomi, OEU i<;in elektrod

yerle~tirilmesi ve TKD ol<;umleri genel anestezi

altmda yaplldl. Turn deneklere Ketamin HCl

(Ketalar, EczaClba~l,istanbul) 50 mg/kg ve Xylazine

(Romp un, Bayer, Stuttgart, Almanya) 5 mg/kg

dozunda kas i<;ineverildi.

Sempatektomi: 2. gruptaki turn deneklere

tammlanan anestezi ile sutustu yatar durumda,

cerrahi mikroskop altmda sol superior servikal

sempatik ganglionektomi yaplldl.

OEU: Her iki gruptaki turn deneklere,

tammlanan anestezi ile, yuzustu yatar durumda

cerrahi mikroskop altmda C2 klsmi laminektomi

yaplldl. Cl-C2 arahgl duzeyinde, dorsal epidural

bolgeye, sol paramedian konumda elektrod

yerle~tirildi. Paravertebral kas i<;ine pasif elektrod

yerle~tirildikten soma kesi ipek diki~lerle kapatlldl.

Turn deneklerde OEU elektrodunun Cl-C2 arahgl

duzeyinde oldugu radyolojik olarak saptandl

($ekill).

Turn deneklerde omurilik uyanml i<;in, 20

dakika sureyle, kare dalga modunda, 80 Hz

frekansta, 210 !ls sureli, motor e~igin 2/3'u

~iddetinde aklm verildi (18).Bu uygulama i<;inNihon

Kohden Electronic Stimulator SEN-3301 (Nihon

Kohden Corp., Tokyo, Japonya) kullamldl.

Goksel: Omurilik Uyartml ve Beyin Kan Aklml

$ekil 1, a) Cl-2 diizeyindeki epidural yerle~imli aktif

elektrodun on-arka pozisyonda c;ekilen grafide

goriiniimii, b) Cl-2 diizeyindeki epidural

yerle~imli aktif elektrodun ve paravertebral kas

dokusu ic;indeki pasH elektrod un yan pozisyonda c;ekilen grafide goriiniimii.

TKD: Turn deneklerde sol intrakranial internal

karotid arter kan aklml Doppler ultrasonografi

yontemiyle ol<;uldu (General Electric CGR, Radius; 3.75 Mhz Probe, New Yok, A.BD.). Turn ol<;umler

aym radyolog tarafmdan yaplldl. Denekler genel

Turk Noro~irurji Dergisi 7: 17 - 23, 1997

tammladlklan yontemle sol transorbital yolla, sol

intrakranial internal karotid arter kan aklm sinyalleri

bulundu (3). Bu sinyaller ger<;ek zamanh olarak

monitorde izlendi. En kuvvetli ve artefakt

i<;ermeyenler kaydedilerek kan aklmmm piksistolik (SV)ve enddiastolik (DV) luzlan cm/ s olarak ol<;i.ildii ($ekil2, 3). Bu ol<;iimlere dayanarak, rezistif indeks

(R ), diastolik hlZ (DR) ve stenoz derecesi (StD)

parametreleri a;;agldaki formiillere gore hesaplandl (8,15).

Rezistif indeks =piksistolik hlZ - enddiastolik

hlZ / piksistolik hlZ

Goksel: Omurilik Uyanmz ve Beyin Kan Aklmz SONU<;LAR

1. grup (OEU) bulgulan Tablo I'de 2. Grup

(sempatektomi+OEU) grubu bulgulan ise Tablo 11'de toplu olarak verilmi;;tir. Her iki grubun i;;lem oncesi

SV ve R degerleri kar;;lla;;tmldlgmda istatistik

anlamh fark saptanamadl.

OEU grubunda i;;lem somaSl SV ve R

degerlerinde istatistik anlamh dii;;me goriiliirken,

DV parametresinde anlamh degi;;iklik olmadl

($ekil4 ve 5).

$ekil 2: Uyanm oncesi TKD dalga ornegi. Piksistolik ve enddiastolik hlZarasmdaki belirgin fark goriilmektedir.

DiastolikHlZ =enddiastolik hlZ2/piksistolik hlZ

Stenoz Derecesi (%) = (1 - VI / V2 ) x 100

(Vj= i§lem oncesi SV)

(V2= i§lem sonraSl SV)

Stenoz derece$i hesaplamasmda sonucun (+)

bulunmasl damarm daraldlgml, (-) bulunmasl ise

damann geni;;ledigini gostermektedir (8).

istatistik Degerlendirme: Bulgular Wilcoxon

e;;le~tirilmi;;iki ornek testi ve Mann-Whitney U testi ile degerlendirildi (6).p<0.05 sonucu istatistik a<;ldan anlamh kabul edildi.

Sempatektomi+OEU grubunda, sempatektomi

somaSl SV degerlerinde istatistik anlamh dii;;me

goriildii. Bu deneklere OEU uygulandlgmda, SV

degerlerinin daha da dii;;tiigii ve bu dii~ii~iin de

istatistik olarak anlamh oldugu gori.ildii ($ekil 6).

DV degerlerinde hi<;bir i;;lem somaSl anlamh

degi~iklik saptanmadl.

OEU grubu SV degerleri, sempatektomi+OEU

grubu SV degerleri ile kar;;lla;;tmldlgmda istatistik

anlamh fark saptanmadl. 1. grup SV degerleri,

sadece sempatektomi sonraSl SV degerleri ile

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 7: 17 - 23, 1997

Tablo I : OEU Grubu TKD Bulgulan

Goksel: Omurilik Uyanml ve Beyin Kan Aklml

Denek No.

OEUOncesi OEU Somasl

SV DVRDVRDRDRSV 1 42140.6613230.437.34.6 2 52.6 210.6012270.555.38.3 3 44 200.5432150.537.039 4 48120.7520100.5053 5 36 130.6317300.439.64.6 6 36110.6915240.379.373.36 Ort. 43.1±6.513.6±2.515.1±4.20.64±0.070.46±0.0626±4.55.47±2.57.2±1.9 Ort.: Ortalama

Tablo 11:Sempatektomi +OEU Grubu TKD Bulgulan

Denek No

Sempatektomi Oncesi Sempatektomi+OEU_{Sempatektomi Somasl}Somasl SV DVRDRSV DVSVRDRDVR DR 1 4514140.390.68204.358.523100.505.0 2 4311.7170.430.72273.189.630150.448.3 3 40.3100.6111.20.72233.113.826120.476.2 4 34.9120.5590.74212.35.327110.475.7 5 37.6130.56 .8.50.77241.92305.6100.584.1 6 34.4160.4010.70.68213.39.627100.524.7 art. 39.2±4.3 10.8±4.3 0.71±0.03 3.02±O.8411.3±1.90.49±0.04 5.6±1.4 27.1±2.6 13.66±2.5 0.49±0.09 7.06±2.422.6±2.5 art.: Ortalama

$ekil 3: Uyanm somaSl TKD dalga 6rnegi. Piksistolik ve enddiastolik hlZ arasmdaki farkta azalma dikkat c;ekicidir.

Turk N6ro~irurji Dergisi 7: 17 - 23, 1997 G6ksel: Omurilik Uyanml ve Beyin Kan AJamz ...•

_"

IOEU oncesi OEUsonrasl

$ekil4:OED uygulanan grupta piksistolik hlZ degerleri.

SV: piksistolik hlZ

I SEf11l6rl:esi I SEf11lsaYaSl IIIsemp. +OEU

$ekil 6: Sempatektomi ve OED uygulanan grupta

piksistolik hlZ degerleri. SV: piksistolik hlZ,

semp.: sempatektomi 2 3 derek 4 5 6 2 3 denek 4 5 6

.OEU onces;0 OEUsonrasl

• semp. Oncesi • semp. sooraSl semp.+OEU sonrasl

$ekil 5: OED uygulanan grupta rezistif indeks degerleri.

R: rezistif indeks $ekil 7: Sempatektomi ve OED uygulanan_{indeks degerleri. R: rezistif indeks,}grupta rezistif_semp.:

sempatektomi

$ekil 8: Sempatektomi uygulanan grupta stenoz derecesi

degerlerinin kan;;rla:;;hrmasl.StD: stenoz derecesi, semp.: sempatektomi

OED ile piksistolik hlZm daha fazla di.i~i.i~gosterdigi

saptand!.

OED grubu ile sempatektomi+OED grubu R

degerleri arasmda istatistik anlamh fark yoktu. ikinci

grupta i~lem oncesi R ortalamasl 0.71 iken,

sempatektomi somaSl ve bunu izleyen OED somaSl

R ortalamalan 0.49 olarak hesaplandl ($eki17). i~lem

oncesine gore R degerinde anlamh di.i~me

gori.ilmekle birlikte her iki i~lem somaSl R degerleri

arasmda anlamh fark yoktu.

Damar c;apl degi~ikligi (StD) aC;lsmdan her iki

grup arasmda anlamh fark yoktu. ikinci grupta,

sempatektomi somaSl damar c;apmda ortalama %45

geni~leme olurken aym deneklere uygulanan OED

somaSl ortalama % 74 geni~leme saptandl (p<0.05)

($eki18). 70% 00% 9J% g 40% tIl 3J'/0' 2J'/0' serTJ). serTJ).+OEU

Turk Noro$irurji Dergisi 7: 17 - 23, 1997

DR degerleri gozden ge<;irildiginde, her iki

grupta i1;ilem oncesi ve her iki i1;ilem sonraSl

hesaplanan degerler arasmda anlamh bir fark

saptanmadl.

TARTI~MA

Beyin kan aktmmm klinik ve deneysel <;ah1;i-malarda ol<;iimiinde pozitron emisyon tomografisi,

radyoizotop yontemler ( Xenon klirens,

C14-iodoantipirin) ve mikrosfer yontemlerine gore TKD uCllzlugu, noninvaziv olma ozelligi ve siirekli izleme olanak vermesiyle iistiin bir yontemdir (3,5,8,12).

BKA aklml ol<;iimiindeTKD ile diger yontemler

arasmdaki korelasyon daha once ara1;ihnlml1;ihr.

Eri1;ikindebu katsaYl 0.85 0.90, yenidoganda 0.41 -0.82, kopek ve domuz <;ah1;imalannda 0.65 - 0.75 bulunmu1;itur. Sorteberg ve ark. 17 normal olguda

bolgesel BKA ile BKA hlZl arasmdaki ili1;ikiyi

ara1;ihrml1;i,korrelasyonu orta serebral arterde 0.63,

arka serebral arterde 0.73 olarak bildirmi1;itir (3). Bu sonu<;lardan da anla1;illdlgl gibi beyin kan aklml <;ah1;imalanndaTKD giiveii.ilir bir yontemdir.

TKD ile belirlenen parametrelerden SV, R ve

StD damar <;apmdaki degi1;iiklikleri dogrudan

yanslhrken; DR damardan ge<;en kan hacminin

ol<;iisiiolarak kabul edilmektedir (2,5,10,15). Beyin kan aklm hlZl (BKAH), damar <;apma baghdlr. Klinik TKD <;ah1;imalanmnsonu<;lanna gore, orta serebral arter aklm hlzmm 120 cm/ s' nin iistiine <;lkmaslstenoz, 200 cm/ s'nin iistiine <;lkmaslise agn

stenoz belirtisidir (3,8,12). Damar <;apmdaki

degi1;iiklik,akan kan hacmini ve damar direncini de degi:?tirir. Diren<; arh1;ilvazokonstroksiyon, diren<;

aZah1;ilvazodilatasyon belirtisidir (3,8,11,12,13).

Bu <;a111;imanm sonucunda, servikal

sempatektomi ve OEU'nm gerek tek ba1;imagerekse

birlikte uygulama ile intrakranial internal karotid

arterde piksistolik kan aklm hlzmda ve diren<;te

anlamh azalmaya, kan hacminde anlamh arh1;iayol

a<;hgl gosterilmi1;itir. Bu veriler internal karotid

arterde vazodilatasyonu kamtlamaktadrr. Elde edilen

verilere gore, OEU ister tek ba1;ima ister

sempatektomi sonraSl uygulansm internal karotid

arterde aym derecede geni1;ilemeye yol a<;lyor gibi goriinmektedir.

<;ah:?mamn onemli bir sonucu, sempatektomi

sonraSl OEU uygulanan grubun verilerinin

Goksel: Omurilik Uyarzml ve Beyin Kan Aklml

yorumuyla elde edilmektedir. Buna gore

sempatektomi ile internal karotid arterde belirgin

vazodilatasyon olu1;imaktadlr. Aym deneklere daha

sonra OEU uygulandlgmda arter daha da

geni1;ilemektedir.

OEU'nun BKA iizerindeki etkileri 1990'11

ylllarda fark edilmi1;itir.Bir periferik sinirin elektriksel uyanml ile saglanan analjezi ilk kez Wall ve Sweet tarafmdan bildirilmi1;itir(14). 1960'larda ba1;ilayanbu

uygulama giderek omurilik uyanml ile analjezi

saglanmasma donii1;imii1;itiir. Giiniimiizde OEU

iskemik periferik damar hastahklara bagh agnlann tedavisinde, omurilik , spinal kok ve periferik sinir

lezyonlanna bag11 agnlarda ve angina pektoris

agnlannda kullamlmaktadlr (2).

OEU'mn etki mekanizmasl tarh1;imahdlr. Bu

konuda one siirUlen varsaytmlar 1;iunlardlr:

1. primer afferentlerin antidromik

aktivasyonu,

2. sempatik aktivitenin inhibisyonu, 3. vazoaktif maddelerin sahmml,

4. segmenter otonomik faaliyet ve sempatik

vazokonstriktor etkinin azalmasl ve

5. supraspinal mekanizmalann etkinligi

(2,4,9,10,13,17,18)

Beyin iskemisi, OEU uygulamalan i<;inonemli

bir alan olabilir. OEU'nun BKA iizerindeki etkilerini ara1;ihran az saYlda <;ah1;imavardlr (2,4,7,13,16,17).

Hosobuchi, servikal OEU'mn insanda BKA'm

arthrdlgml ilk olarak bildirmi1;itir (7).

Meglio ve ark. servikal ve torakal elektrod ile

OEU uyguladlklan 33 olguda BKA'm TKD ile

ol<;mii1;iler,servikal OEU uygulanan olgulann %

61'inde, torakal OEU uygulanan olgulann %26'smda BKA arh1;ilbildirmi1;ilerdir (13).

Sanchez-Ledesma ve ark. subaraknoid kanama ile vazospazm olu1;iturduklan sl<;anlarda, anjiografi ile OEU sonraSl baziler arter <;apmda ortalama % 49 arh1;ibildirmi1;ilerdir (16).

Visocchi ve ark. yaphklan bir on <;ah1;imada,

servikal dorsal elektrod yerle1;itirilen tav1;ianlarda, OEU sonraSl beyin kan aklmmm arthgl ve sempatik

tonusun azaldlgl sonucuna varml1;ilardlr (17). Bu

grubun bir ba1;ika<;ah1;imasmda,iist servikal OEU

uygulanan tav1;ianlann % 52.5'inde beyin kan

Tiirk Niiro§iriirji Dergisi 7: 17 - 23, 1997

servikal sempatik trunkusun uyanlmasl ile tum

deneklerde beyin kan aklmmm azaldlgml

bildirmi~ler ve OEU etkisini tersinebilir i~levsel

sempatektomi ile a<;lklaml~lardlr (18).

Bu <;ah~malarda garUldugu gibi ilgili literatur

OEU'nm BKA uzerindeki etkisini aglrhkh olarak

sempatik inhibisyonla a<;lklamaya c;ah~maktadlr. Bu <;ah~mamn sonu<;lan ise internal karotid arter aklm

parametrelerinin, sempatektomi sonrasmda da OEU

ile degi~tigini ve OEU ile saglanan aklm arh~lmn,

sempatektomi ile saglanan arh~tan fazla oldugunu

gas termektedir.

Sonu<;olarak, OEU ile saglanan beyin kan aklml

arh~lm yalmzca beyin damarlarmdaki sempatik

inhibisyonla a<;1klamakyeterli gariinmemektedir. Bu

konuda ba~ka narohumoral mekanizmalann

aktivasyon ya da inhibisyonunun katklsl

ara~tmlmahdlr.

Yazl~ma Adresi: H. Murat G6ksel

CO.T.P. Hastanesi N6ro;;iriirji ABD 58140 Sivas

KAYNAKLAR

1. Barcia- Albacar JA, Garcia-March G, Sanchez-Ledesma MJ, Roldan P, Barcia-Salorio JL, Broseta J: Does high

cervical spinal cord stimulation improve cerebral

blood flow conditions in brain infarction? Abstracts

of the 9th European Congress of Neurosurgery,

Moskova, 1991:392

2. Barolat G: Current status of epidural spinal cord

stimulation. Neurosur Quart 5: 98-124, 1995

3. Barzo P, Doczi T, Csete K, Buza Z, Bodosi M:

Measurements of regional cerebral blood flow and

blood flow velocity in experimental intracranial

hypertension: Infusion via cisterna magna in rabbits.

Neurosurgery 28:821-825, 1991

4. Garcia-March G, Sanchez-Ledesma MJ, Anaya J,

Broseta J: Cerebral and carotid hemodynamic changes

following cervical spinal cord stimulation. An

experimental study. Acta Neurochirurgica 46:102-104, 1989

5. Haley EC, Kassell NF, Torner JC and the participants:

A randomized trial of nicardipine in subarachnoid

hemorrhage: angiographic and transcranial Doppler

ultrasound results. A report of the Cooperative

Aneurysm Study. J Neurosurg 78:548-553, 1993

6. Hayran M, Ozdemir 0:Bilgisayar lstatistik ve TIP,

Ankara: Medikomat Baslm Yaym, 1995,294 s.

Giiksel: Omurilik Uyanml ve Beyin Kan Aklml

7. Hosobuchi Y: Electrical stimulation of the cervical

spinal cord increases cerebral blood flow in humans.

Appl Neurophysiol48: 372-376, 1985

8. Landwehr P: Basic hemodynamics. Wolf KJ, Fobbe F

(ed), Color Duplex Sonography. Principles :md

Clinical Applications, Stuttgart: Georg Thieme Vedag, 1995:20-36 i«;inde

9. Linderoth B, Stiller CO, Gunasekera L, O'Connor WT,

Franck J, Gazelius B, Brodin E: Release of

neurotransmitters in the CNS by spinal cord

stimulation: Survey of present state of knowledge and

recent experimental studies. Stereotactic Funet

Neurosurg 61:157-170, 1993

10. Linderoth B, Gherardini G, Ren B, Lundeberg T:

Pre-emptive spinal cord stimulation reduces ischemia in

an animal model of vasospasm. Neurosurgery

37:1-5, 1995

11. Martin N, Khanna R, Rodts G: The intensive care

management of patients with subarachnoid

hemorrhage. Andrews BT (ed), Neurosurgical

Intensive Care, USA: McGraw-Hill, 1993: 291-310

i«;inde

12. Martin NA, Doberstein C, Zane C, Caron MJ, Thomas

KI, Becker DP: Posttraumatic cerebral arterial spasm:

transcranial Doppler ultrasound, cerebral blood flow

and angiographic findings. J Neurosurg 77:575-583,

1992

13. Meglio M, Cioni B, Visocchi M: Cerebral

hemodynamics during spinal cord stimulation. PACE 14:127-130, 1991

14. Meyerson BA: Electric stimulation of the spinal cord

and brain. Bonica JJ (ed) , The Management of Pain,

ikinci bask!, Philadelphia: Lea&Febiger, 1990:

1862-1877 i«;inde

15. Pertuiset B, Ancri D, Arthuis F, Siddiqui SA: Radical

open surgery of supratentorial arteriovenous

malformations. Suzuki J (ed) , Advances in Surgery

for Cerebral Stroke, Tokyo:Springer-Vedag,

1988:475-480 i«;inde

16. Sanchez-Ledesma MJ, Garcia-March G, Gon«;alves J,

Broseta J: Effect of high cervical spinal cord electric

stimulation on cerebral blood flow in experimental

vasospasm. Abstracts of theXl'h Congress of the Wodd

Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery, Ixtapa, 1993: 80

17. Visocchi M, Cioni B, Meglio M, Puca A, Vergari A,

Argiolas L: Modulation of cerebrovascular

symphatetic tone during spinal cord stimulation: An experimental study. Abstracts of the First Meeting of

the International Neuromodulation Society, Roma,

1992:23

18.Visocchi M, Cioni B, Vergari S, Marano G, Pentimalli

L, Meglio M: Spinal cord stimulation and cerebral

blood flow: An experimental study. Abstracts of the

Xl'h Congress of the Wodd Society for Stereotactic and