T.C.
TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
RADYASYON ONKOLOJĠSĠ
ANABĠLĠMDALI
Tez YöneticisiDoç. Dr.Vuslat YÜRÜT ÇALOĞLU
ADJUVAN RADYOTERAPĠ VE/VEYA KEMOTERAPĠ
GÖREN OPERE LARENKS KANSERLĠ HASTALARDA
MĠKRODAMAR YOĞUNLUĞU, VEGF
EKSPRESYONU VE PERĠNÖRAL ĠNVAZYONUN
PROGNOSTĠK ÖNEMĠ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Ġlknur HARMANKAYA
TEġEKKÜR
Tezimin her aĢamasında emeği geçen sayın hocam Doç. Dr. Vuslat YÜRÜT ÇALOĞLU’na; eğitimim boyunca bilgi ve tecrüblerinden faydalandığım, insani ve ahlaki değerleri ile yanlarında çalıĢmaktan onur duyduğum sayın hocalarım; Prof. Dr. M. Cem UZAL’a, Prof. Dr. Zafer KOÇAK’a, Doç. Dr. Murat ÇALOĞLU’na, Doç. Dr. Mert SAYNAK’a, Yrd. Doç. Dr. RuĢen COġAR’a, Yrd. Doç. Dr. Kamuran ĠBĠġ’e; birlikte çalıĢmaktan mutluluk duyduğum sevgili arkadaĢlarıma teĢekkürler.
3
ĠÇĠNDEKĠLER
GĠRĠġ VE AMAÇ
... 1GENEL BĠLGĠLER
... 2EPĠDEMĠYOLOJĠ ETYOLOJĠ VE RĠSK FAKTÖRLERĠ ... 2
EMBRĠYOLOJĠ ... 2
ANATOMĠ ... 3
LARENKS KANSERĠNDE YAYILIM... 4
HĠSTOPATOLOJĠ ... 6 EVRELEME SĠSTEMĠ ... 6 PROGNOSTĠK FAKTÖRLER ... 9 TÜMÖR ANJĠOGENEZĠ ... 11 PERĠNÖRAL ĠNVAZYON ... 13 TEDAVĠ ... 14
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 18BULGULAR
... 25TARTIġMA
... 32SONUÇ
... 37ÖZET
... 38SUMMARY
... 40KAYNAKLAR
... 42EKLER
4
SĠMGE VE KISALTMALAR
BT : Bilgisayarlı tomografi
ĠJV : Ġnternal juguler ven KBB : Kulak burun boğaz KDY : Kapsül dıĢına yayılım KT : Kemoterapi
LN : Lenf nodu
LVSI : Lenfovascular space invasion MDY : Mikrodamar yoğunluğu
MRG : Manyetik rezonans görüntüleme
NCCN : National Comprehensive Cancer Network PA : Posteroanterior
PDGF : Platelet deriveted growth faktör PET/BT : Pozitron emisyon tomografisi PIGF : Placental Growth Factor
PNĠ : Perinöral invazyon
RTOG :Radiation Therapy Oncology Group
RT : Radyoterapi
SAS : Spinal aksesuar sinir
SCM : Sternocleidomastoid Muscle
SPSS : Statistical Package for the Social Sciences
5
VEGF : Vasküler Endotelyal Growth Faktör
VEGF-1 : Vasküler Endotelyal Growth Faktör-1 VEGF-2 : Vasküler Endotelyal Growth Faktör-2 VEGF-A : Vasküler Endotelyal Growth Faktör-A VEGF-B : Vasküler Endotelyal Growth Faktör-B VEGF-C : Vasküler Endotelyal Growth Faktör-C VEGF-D : Vasküler Endotelyal Growth Faktör-D VEGF-E : Vasküler Endotelyal Growth Faktör-E
1
GĠRĠġ VE AMAÇ
Günümüzde kanser tedavisi, tümörün lokal-bölgesel ve uzak yaygınlığı göz önüne alınarak yapılmaktadır. Böylece aynı evredeki tüm hastaların, aynı tedavileri aldığı görülmektedir.
Ancak bu hastaların hepsinde benzer klinik sonuçlar elde edilmemiĢ olması, tümöre ait yapısal özelliklerin de dikkate alınması gerektiğini düĢündürmektedir. Bu çalıĢma, operasyon ardından Radyoterapi (RT) ve/veya Kemoterapi (KT) ile etkin bir Ģekilde tedavi edilemeyecek tümörleri belirlemek ve bu hastalar için daha etkin tedaviler bulmak için önem taĢımaktadır.
Bu çalıĢmada Eylül 1999-Haziran 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi (TÜTF) Radyasyon Onkolojisi Kliniği’nde operasyon sonrası adjuvan RT ve/veya KT alan hastalarda tümördeki mikrodamar yoğunluğu (MDY), Vasküler Endotelyal Growth Faktör (VEGF) ekspresyonu ve perinöral invazyonun (PNĠ), lokal bölgesel kontrol, uzak metastazsız sağkalım ve genel sağ kalıma etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır.
Opere larenks kanseri adjuvan RT ve/veya KT almıĢ 65 hastanın dosya arĢivinden dosyalarının temini ile dosyalardan hastaların demografik, patolojik, klinik özelliklerinin araĢtırılması planlanmıĢtır. Aynı hastalara ait tıbbi patoloji arĢivinden sağlanmıĢ patoloji preperatlarında immunohistokimyasal boyamalar yapılıp ıĢık mikroskobunda incelenerek istatistiksel analiz yapılmıĢtır.
2
GENEL BĠLGĠLER
EPĠDEMĠYOLOJĠ ETYOLOJĠ VE RĠSK FAKTÖRLERĠ
Larenks kanseri tüm malignitelerinin % 2-5’ ini oluĢturmaktadır. Larenks kanseri en sık 5–7. onyıllar arasında görülüp, erkek/kadın oranı 10/ 1 arasındadır (1,2).
Etiyolojide heredite, hava kirliligi, asbest ve tahta tozu, kömür ve metal partikülleri, virüs enfeksiyonları gibi pekçok etken sorumlu tutulmuĢtur (3,4). Sigaradaki kanserojenin nikotin değil, polisiklik aromatik hidrokarbonları barındıran rezidü katran oldugu belirtilmektedir. Diğer önemli etiyolojik faktör alkol olup tütün ile birlikte sinerjik etkisi gösterilmistir. Alkol, glottik lezyonlardan çok, supraglottik tümörlerde kanserojen etkili bulunmuĢtur (5,6).
Diğer üst solunum sistemi kanserlerinde olduğu gibi sigara ve alkol ile kesin iliĢkilidir (7).
Sigara içmeyen hastalarda larenks kanserine larengofarengeal reflünün sebep olabilecegi düĢünülmektedir (8,9).
Larenks kanserli bir hastada aynı anda (senkron) birden fazla karsinom görülme oranı yaklaĢık % 1’ dir. Metakron primer tümör olasılığı ise % 5-10’ dur. BaĢka bir tümörle en fazla beraber olabilen tümör larenks kanseridir (10).
EMBRĠYOLOJĠ
Larenks, boyun ön, orta hatta, kıkırdak iskeletten oluĢan, ligamentler ve membranlar ile çevresine asılı, mobil, boĢlukları mukoza ile örtülü, iç kaslarının çalıĢması ile öncelikli olarak alt solunum yollarının korunmasını, solunumu ve fonasyonu üstlenmiĢ bir organdır. 3. ve 6. servikal vertebralar hizasında yer alır. Larenksin ortaya çıkıĢı intrauterin yaĢamın 33.
3
gününe rastlar; 7. ve 8. haftalarda Ģekillenme belirginleĢir (11). Supraglottik bölge bukkofarengeal tomurcuktan, (3. ve 4. brankiyal arklardan) glottis ve subglottis ise trakeobronĢiyal tomurcuktan (5. ve 6. brankiyal arklardan) geliĢir (12,13). Farklı embriyolojik kaynaktan gelen supraglottik ve glottik bölgelerin vasküler, lenfatik ve sinirsel yapıların arasındaki farklılık supraglottik kanserlerin glottise yayılmasındaki azlığı açıklar (14).
ANATOMĠ
Supraglottik Bölge
Epiglotun tepesinden larengeal ventrikülün apeksine uzanır. Epiglotun larengeal yüzü, ariepiglottik foldlar, aritenoid kıkırdağın larengeal yüzü, yalancı vokal kordlar ve ventriküllerden oluĢur (ġekil 1). Lenfatiklerden oldukça zengindir. Glottik bölge ile arasındaki anatomik gerçek sınır, vokal kordun skuamöz epiteli ile ventrikülün respiratuar mukozasıdır. Klinik olarak belirlenmesi zordur. Pratik sınır, ventrikülün apeksidir.
Glottik Bölge
Ventrikül apeksi ile apeksin 1cm altından geçen horizontal plan arasındaki bölgedir. Ġki gerçek vokal kord, anterior ve posterior kommissürleri içerir. Lenfatiklerden fakirdir.
Subglottik Bölge
Glottik bölge ile arasındaki sınır, vokal kordun serbest kenarının 5 mm altındandır. Subglottik bölgenin alt sınırı ise krikoid kıkırdağın inferior kenarıdır (15).
supraglottis, glottis (C32.0) ve subglottis (C32.2) ve priform sinüs (C12.9). Supraglottis alt bölgelerinde suprahyoid epiglot (i), ariepiglottik fold, larengeal giriĢ (ii), infrahyoid epiglot (iv) ve ventriküler bandlar veya yalancı kordlar (v).
4
Larenks Damarları
Larenksin kanlanması superior ve inferior tiroid arterin larengeal dalları ile olur. Superior larengeal arter, vokal kordların üstünde kalan kısmı kanlandırır. Ġnferior larengeal arter ise vokal kordların serbest kenarlarının altında kalan kısmı kanlandırır. Ġki arter dalları arasında anastamoz vardır Arterlere eĢlik eden superior ve inferior larengeal venler aracılığı ile internal juguler vene ve tiroservikal trunkusa venöz drenaj gerçekleĢir (17).
Larenks Lenfatikleri
Glottik bölgenin lenfatik drenajının olmadığı ya da çok az olduğu kabul görmektedir. Glottik bölgenin anterior komissür bölgesinde nispeten daha sık bir lenfatik damarlanma bulunur (17). Supraglottik bölge yapıları zengin kılcal lenfatik ağa sahiptir. Lenf yolları baĢlıca subdigastrik lenf düğümlerinde sonlanırken; birkaçı orta internal juguler zincir lenf düğümlerine drene olur. Subglottik bölge lenfatik ağı yönünden zengin değildir. Lenfatik yolları, krikotiroid membranı geçip önce pretrakeal ve prelarengeal (Delphian Nodülü), buradan da orta derin servikal zincire ve üst mediastendeki paratrakeal lenf bezlerine drene olur (18,19).
Larenks Kompartmanları
Reinke BoĢluğu; vokal ligamenin üzerini örten mukozanın gevĢek yapısından dolayı burada potansiyel bir boĢluk vardır. Bu boĢluk vokal kord boyunca uzanır.
Preepiglottik boĢluk; üstte hyoepiglottik ligaman ve vallekula mukozası, önde tirohiyoid membran ve tiroid kıkırdak, arkada epiglot ve tiroepiglottik ligaman bulunur. Preepiglottik boĢluk, areolar yağ dokusu, lenf ve kan damarlarını içerir.
Paraglottik boĢluk; ventriküllerin lateralinde bulunan boĢluktur. DıĢ kısımda tiroid laminalar, inferomedialde konus elastikus, medialde larengeal ventrikül, superomedialde ise kuadrangüler membran bulunur. Paraglottik boĢluk ön kısımda preepiglottik boĢluk ile bağlantı kurar. Bu boĢluğa yayılan tümörler, üstte tirohiyoid membran, altta da krikotiroid membran vasıtasıyla larenks dıĢına yayılabilir. Bu boĢluğun arka duvarı sinüs piriformis mukozası ile kaplıdır (20,21).
LARENKS KANSERĠNDE YAYILIM
Larenksin primer kanserinden boyuna metastaz paternlerinin anlaĢılması, tedavinin planlanmasında çok önemlidir (22).
5
Larenks kanserinde servikal metastazların sıklıgı primer tümörün büyüklüğü,
yerleĢimi ve hücre tipine bağlıdır. Supraglottik ve glottik bölge lenfatikleri üst, orta ve derin juguler servikal nodlara, subglottik bölge lenfatikleri ise, orta ve alt servikal lenf nodlarına drene olurlar. Larenkste lenfatikler yüzeyel veya derin seyrederler. Yüzeyel intramukozal lenfatik sistem, larenksin sağ ve sol yarısı arasında bağlantısızdır. Derin lenfatik sistem submukozal, kanserlerde daha önemlidir (23).
Supraglottik Tümörler
Primer supraglottik kanserler yaygın inanıĢa göre dokuyu iterek büyür ve nadiren glottik bölgeye geçer. Supraglottik kanserlerin yerleĢimlerine göre farklı yayılım özellikleri vardır. Destrüktif suprahyoid epiglottik lezyonlar, vallekula ve preepiglottik boĢluğu, lateral farengeal duvarları ve supraglottik larenksin kalan kısmını invaze etme eğilimindedirler. Ġnfrahyoid epiglottik lezyonlar, yalancı kordları, ariepiglottik katları, priform sinüsün medial duvarını ve farengoepiglottik foldu çevreleyerek dairesel büyürler. Ön komissürün, kordların tutulumu veya ön subglottik yayılım genellikle sadece ilerlemiĢ lezyonlarda görülür (24).
Yalancı kord tümörlerinin infrahyoid epiglottise yayılması ve preepiglottik aralığı tutması sıktır.
Glottik Tümörler
Vokal kordların elastik fibrillerden oluĢan bölümünde lenfatik damarlar yoktur. Vokal kordların en zengin lenfatik ağı ise Muskulus Vokalis’te bulunur. Vokal kordun üst yüzü ve serbest kenarları lenfatikten tamamen yoksundur; sadece ön ve arka komissürlerde az sayıda lenfatik kapiller vardır. Arka komissürün lenf drenajı doğrudan supraglottik akıma karıĢır. Ön komissürün lenf akımıda daha çok supraglottik bölgeye yönelir. Ön komissürden prelarengeal delphian lenf ganglionuna drenaj olabilir (25). Tanı sırasında tümörlerin yaklaĢık 2/3’ü kordlara, çoğunlukla da bir korda sınırlıdır. Kordun ön kısmı en sık tutulan kısımdır. Glottik kanserler supraglottik bölgeye yayılma eğiliminde değildir. Subglottik yayılım basit mukozal yüzey büyümesi ile olabilir, fakat daha çok konus elastikusun altından submukozal yayılım olur. Glottik lezyonlar, tiroid kıkırdak veya krikotiroid boĢluk yoluyla ilerleyerek boyuna girerler, oradan da tiroid bezini tutabilirler (26).
Subglottik Tümörler
Subglottik bölgeden kaynaklanan kanserler daha yüksek ganglion metastazı insidansı gösterirler (13). Lenfatik drenaj alt juguler lenf nodları ile peritrakeal ve mediastinal lenf
6
nodlarına doğrudur ve karĢı ya da aynı taraf lenf nodu (LN) invazyonları mümkündür. Subglottik lenfatik ağın bir kısmı krikoid membranı ortasından delerek prelarengeal LN gurubuna (delphian) drenaj sağlarlar. Bazı eferent damarlar pretrakeal ve peritrakeal lenf nodlarına varırlar. Diğer bazıları da alt derin servikal nodlara, bir kısmı da supraklavikuler nodlara varır (18).
Transglottik tümörler ise kordlardan veya supraglottik lezyonların paraglottik boĢluk invazyonu yolu ile direkt mukozal yayılımı sonucu geliĢmektedirler. Transglottik tümörler derin juguler lenf nodlarının üst ve orta bölgelerine yayılırlar (22).
HĠSTOPATOLOJĠ
Larenks tümörlerinin % 90’ ından fazlasını skuamöz hücreli karsinomlar oluĢturur. Bu tümörler makroskobik olarak çoğunlukla ülsere, yüzeyden kabarık, pembe-gri renkli kitlelerdir (27).
Skuamöz hücreli karsinomlar differansiasyon derecesi, hücresel pleomorfizm ve mitotik aktiviteye göre iyi differansiye (grade 1), orta derecede differansiye (grade 2), az differansiye (grade 3) olarak derecelendirilir. Differansiyasyonun değerlendirilemediği olgularda grade x, hiçbir farklılaĢma göstermeyen olgularda grade 4 terminolojisi Tablo 2’ de yer aldığı Ģekilde zaman zaman kullanılır .
Derecelendirmenin prognostik önemi olup, derecelendirmenin değerlendirilmesi subjektiftir ve örneklem değiĢikliklerinden etkilenir (28).
Skuamöz hücreli karsinomun verrüköz karsinomlar, bazaloid karsinom, papiller karsinom, iğsi hücreli karsinom, akantolitik skuamöz hücreli karsinom ve adenoskuamöz karsinom gibi alt tipleri bulunmaktadır.
Ġzlenebilen diğer epitelyal tümör tipleri lenfoepitelyal karsinom, dev hücreli karsinom, tükrük bezi tipi malign tümörlerdir (28,29).
EVRELEME SĠSTEMĠ
Larenks Ġçin TNM Evreleme Sistemi
(Lenfoid doku, yumuĢak doku, kemik ve kıkırdak gibi nonepitelyal tümörler dahil edilmemiĢtir). TNM evreleri Tablo 1’ de gösterilmiĢtir.
7
Primer Tümör
Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor
T0: Primer tümör bulgusu yok
Tis: Karsinoma in situ
Supraglottis
T1: Tümör supraglottisin bir alt bölgesine sınırlıdır, vokal kord hareketleri normaldir.
T2: Tümör supraglottisin birden fazla alt bölgesinin mukozasını veya glottisi veya
supraglottis dıĢındaki bir bölgeyi (örneğin dil kökü mukozası, vallekula, piriform sinüs, medial duvarı ) tutmuĢtur, vokal kord hareketleri normaldir.
T3: Tümör larenks içinde sınırlı olmakla birlikte vokal kord fiksasyonu vardır ve/veya
postkrikoid bölge, preepiglottik dokular, paraglottik alan invazedir ve/veya minör tiroid kıkırdak invazyonu (iç korteks) vardır.
T4a: Tümör tiroid kıkırdağı tam kat invaze etmiĢtir ve/veya larenks dıĢı dokulara
taĢmıĢtır ( örnegin trakea, dilin derin ekstrensik kasları, prelarengeal kaslar, tiroid veya özefagus gibi boyun yumuĢak dokuları).
T4b: Tümör prevertebral alanı invaze etmiĢtir, karotid arteri çevrelemiĢtir veya
mediastinal yapıları invaze etmiĢtir.
Glottis
T1: Tümör vokal kordlarla sınırlıdır ve kord hareketleri normaldir (anterior veya
posterior komissür invazyonu olabilir). T1a: Tümör tek bir vokal kordadır.
T1b: Her iki vokal kordda tümör mevcuttur.
T2: Tümör supraglottis ve/veya subglottise uzanmaktadır ve/veya kord hareketleri
kısıtlanmıĢtır.
T3: Tümör larenks içinde sınırlı olmakla birlikte vokal kord fiksasyonu vardır ve/veya
paraglottik alan invazyonu vardır ve/veya minör tiroid kıkırdak invazyonu vardır (iç korteks) T4a: Tümör tiroid kıkırdağı tam kat invaze etmiĢtir ve/veya larenks dıĢı dokulara
taĢmıĢtır ( örneğin trakea, dilin derin ekstrensik kasları, prelarengeal kaslar, tiroid veya özefagus gibi boyun yumuĢak dokuları).
T4b: Tümör prevertebral alanı invaze etmiĢtir, karotid arteri çevrelemiĢtir veya
8
Subglottis
T1: Tümör subglottise sınırlıdır.
T2: Tümör vokal kordlara uzanmakla birlikte kord hareketleri normal veya
kısıtlanmıĢtır.
T3: Tümör larenks içinde sınırlı olmakla birlikte kord fiksasyonu vardır.
T4a: Tümör krikoid veya tiroid kıkırdagı tam kat invaze etmiĢtir ve/veya larenks dıĢı
dokulara taĢmıĢtır (örnegin trakea, dilin derin ekstrensek kasları, prelarengeal kaslar, tiroid veya özefagus gibi boyun yumuĢak dokuları).
T4b: Tümör prevertebral alanı invaze etmiĢtir, karotid arteri çevrelemiĢ veya
mediastinal yapıları invaze etmiĢtir.
N Bölgesel Lenf Nodları
Nx: Bölgesel LN’ları değerlendirilememektedir.
N0: Bölgesel LN metastazı yoktur.
N1: En büyük çapı 3 cm’yi geçmeyen tek bir ipsilateral LN’nda metastaz vardır.
N2: En büyük çapı 3–6 cm arasında tek bir ipsilateral LN’nda metastaz vardır veya
hiçbirinin çapı 6 cm’yi geçmeyen multipl ipsilateral LN’larında metastaz vardır veya hiçbirinin çapı 6 cm’yi geçmeyen bilateral veya kontralateral LN’larınınn da metastaz vardır.
N2a: En büyük çapı 3–6 cm arasında tek bir ipsilateral LN’nda metastaz vardır.
N2b: Hiçbirinin çapı 6 cm’yi geçmeyen multipl ipsilateral LN’larında metastaz vardır.
N2c: Hiçbirinin çapı 6 cm’yi geçmeyen bilateral veya kontralateral LN’larında
metastaz vardır.
N3: Bir LN’nda 6 cm’ den büyük metastaz vardır.
Not:7.level metastazı, metastaz bölgesel LN’ metastazı olarak kabul edilir.
Uzak Metastaz
M0: Uzak metastaz yoktur.
9
Tablo 1. TNM evreleme sistemi (30)
EVRE 0 Tis N0 M0 EVRE I T1 N0 M0 EVRE II T2 N0 M0 EVRE III T3 T1 T2 T3 N0 N1 N1 N1 M0 M0 M0 M0 EVRE IVA T4a T4a T1 T2 T3 T4a N0 N1 N2 N2 N2 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 EVRE IVB T4b Herhangi bir T Herhangi bir N N3 M0 M0
EVRE IVC Herhangi bir T Herhangi bir N M1
Tablo 2. Histolojik sınıf (derece) (30)
Gx Değerlendirilememekte G1 Ġyi diferansiye G2 Orta diferansiye G3 Kötü diferansiye G4 FarklılaĢmamıĢ PROGNOSTĠK FAKTÖRLER Klinik Faktörler
Sağkalımı belirlemede en önemli prognostik faktör T ve N’ dir. T evresi büyüdükçe sağkalım süresi kısalır (31). Sağkalım süresi, nüks, tedavide baĢarısızlık, pozitif LN ile iliĢkilidir. Prognostik faktörlerin belirlenmesinde ilk yapılan çalıĢmalar cerrahi çalıĢmalarıdır. Bu çalıĢmalarda farklı operasyon tipi ile tedavi edilmiĢ hastalarda prognostik faktörler belirlenmeye çalıĢılmıĢtır. LN metastazının önemini belirten çalıĢmalarda cerrahi tedavi olan
10
hastaların sonuçları önemli bir yer tutmaktadır (32,33). Larenks kanserinde tedavi yaklaĢımında RT ve/veya KT’nin küratif tedavi olarak kabul görmeye baĢlamasının ardından cerrahi dıĢı tedavilerle tedavi edilen hastalarda da tedavi sonuçları değerlendirilmeye baĢlanmıĢtır. Bölgesel LN metastazı bulunan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı LN bulunmayan hastalardan kötüdür. Bölgesel LN metastazı varlığında uzak metastaz oranı da istatistiksel anlamda yüksektir. Kapsül dıĢı yayılım (KDY) olması durumunda uzak metastaz oranı artar ve sağkalım süresi düĢer (34).
Primer tümörün lokalizasyonu larenks kanserlerinde, en önemli prognostik faktörlerdendir. Glottik kanserler, supraglottik ve subglottik kanserlerden daha az sıklıkla metastaz yaparlar.
Primer tümörde ülserasyon varlığı kötü prognostik faktör olarak bildirilmiĢtir. Endofitik, ülsere supraglottik tümörlerin ekzofitik olanlara göre daha sık metastaz yaptığı belirtilmiĢtir (35).
Histopatolojik ve Ġmmünhistokimyasal Faktörler
Az differansiye ya da indifferansiye karsinomlar kötü prognozla iliĢkilidir. Ġyi sınırlı olan tümörlere göre sınırları belirsiz, cerrahi sınırda hücre içeren tümörlerde rekürrensin daha fazla ve sağkalım oranının daha düĢük olduğunu bildirilmiĢtir.
Tiroid ve krikoid kıkırdağın invazyonunun sağkalım üzerine olumsuz etkisi bildirilmiĢtir. Epiglot kıkırdağın invazyonunun prognozla iliĢkisi olmayıp kıkırdak invazyonu olarak değerlendirilmemektedir (35).
Tümör stromasında S-100 ile pozitif boyanan langerhans hücrelerinin fazla miktarda bulunması doku cevabı ile iliĢkili olup iyi prognostik olarak öne sürülmüĢtür. Tümor hücresince üretilen keratin tipinin prognostik olarak önemli olmadığı immunohistokimyasal incelemelerle ortaya konmuĢtur. Anaploidi saptanan larenks tümörlerinde lokal rekürrens riskinin arttığı gosterilmiĢtir (36).
Onkogenler, Enzimler - Ġmmunohistokimyasal, Moleküler ÇalıĢmalar
Ġmmunohistokimyasal ve moleküler tekniklerle larenks kanserinde pek çok tümör belirleyicisinin prognostik önemi araĢtırılmaktadır (36) .
11
TÜMÖR ANJĠOGENEZĠ
Anjiogenez normal fizyolojik olayların yanısıra birçok hastalığın patogenezinde rol oynamaktadır.
Tümörler oksijen ve beslenme ürünlerini alabilmek için anjiogeneze ihtiyaç duyarlar. Tümörün ihtiyaç duyduğu oksijen ve beslenme ürünlerinin sağlanabilmesi için ise anjiogenezis olmalıdır (37). Tümör 2-3 mm çapa kadar ihtiyaçlarını difüzyon ile karĢılar. Ancak bu boyutun üzerine çıktığı zaman anjiogenez uyarılır. Anjiogenez dinamik ve kompleks bir olay olup neovasküler kan akımının sağlanması birbirlerine bağımlı bir seri olay sonucu gerçekleĢir (38). Tümörler direkt olarak angiogenetik faktörleri salgılayabilecekleri gibi ekstrasellüler matriks içerisinde depolanmıĢ angiogenik bileĢiklerin salınımını ve aktive edilmesini sağlayarak anjiogenezi stimüle edebilirler (39-41). Ayrıca damarlanma, tümörün infiltre ettiği lenfosit, makrofaj ve mast hücreleri tarafından sekrete edilen maddelerce de uyarılabilir. Bu olaylar komĢu epitel hücrelerinin aktivasyonunu ve otonomik davranıĢ paterni sergilemesini sağlayarak damarlanmanın artmasına sebep olur. Endotel hücrelerinin aktivasyonu, bazal membran ve onu çevreleyen ekstraselüler matriksin proteolizisine, endotel hücre proliferasyonuna ve migrasyonuna, anastomoz ve kan akımının sağlanabilmesi için gerekli olan tubül oluĢumuna neden olmaktadır. Tümörde oluĢan yeni damarların birtakım yapısal özellikleri vardır. Birincisi, desorganize vaskülarizasyon. Tümör kan damarları sıklıkla irregüler ve desorganize vasküler yapılardan meydana gelir. Bunlarda kaçak ve hemoraji sık görülür. Ġkincisi: Kaotik kan damarları: tümör damarlarının irregülaritesi tümörde kaotik kan akımı ile sonuçlanır. Bu damarlar tümörde kötü oksijenlenmiĢ kan akımına neden olurlar. Üçüncüsü: Mozaik damarlar. Tümör kan damarları sadece kan damarının endotel hücrelerini değil aynı zamanda tümör hücrelerini de içerirler (37-43).
Anjiogenezin Regülasyonu: Yara iyileĢmesi ve kadın reprodüktif dönemi (ovulasyon, menstruasyon, plasenta oluĢumu, laktasyon) dıĢında anjiogenez nadiren görülmektedir (40,41). Herhangi bir zamanda insan vücudundaki tüm endotel hücrelerinin ancak %0,01’inin bölünüyor olduğu tahmin edilmektedir (40). Angiogenik indükleyiciler baskılayıcı bileĢiklerin salgılanması ile nötralize edilir ve düĢük seviyede kalmaları sağlanır. Ġndükleyicilerin sekresyonlarında artıĢ ve inhibitör yapımında azalma neovaskülarizasyona neden olur (40,42).
Anjiogenez Ġndükleyicileri: Çoğu tümör veya infiltre ettiği immün hücreler tarafından salınan anjiogenezi indükliyen maddeler endotelyal hücre aktivasyonuna neden olur. Vasküler endotelyal growth faktör gibi indükleyiciler, endotel hücresindeki spesifik reseptörüne bağlanarak neovaskülarizasyona yol açan olayları baĢlatırlar. Hücre dıĢı matrikste bağlı,
12
inaktiv formu ile depolanmıĢ ve tümör tarafından salınan fibroblast büyüme faktörü angiogenik maddelerdendir. Ayrıca, bazal membran proteolizi sonucu meydana gelen hyaluronik asit kökenli oligosakkarit parçaları da angiogeniktir. Bu indükleyicilerin anjiogenez dıĢında da pekçok fizyolojik görevleri bulunmaktadır (43).
Anjiogenez Ġnhibitörleri: Ġnhibitörler, tümör hücrelerinin anjiogenez indükleyicilerinin salgılanmasını engelleyebileceği gibi salınan angiogenik faktörleri endotel hücre yüzeylerinde inaktifleyerek antiangiogenik etki sağlanmaktadır. Ayrıca, trombospondin ve angiostatin gibi bazı inhibitörler, endotel hücresine bağlanarak hücrenin pekçok angiogenik faktöre karĢı duyarlılığını azaltabilmektedir (44).
Vasküler Endotelyal Growth Faktör
Vasküler endotelyal growth faktör, embriyonik dönem, normal doku geliĢimi, yara iyileĢmesi, kadın reprodüktif dönemi (ovulasyon, menstruasyon ve plasenta geliĢimi) gibi fizyolojik durumlarda ve tümör geliĢiminde oldukça önemlidir (45-48).
Vasküler endotelyal growth faktör heparine bağlanan 45000 moleküler kütleye sahip dimerik bir proteindir. Küçük ve büyük damarlardan izole edilmiĢ vasküler endotel hücreleri için mitojenik potansiyel taĢır (49). VEGF tarafından indüklenen neovaskülarizasyon sırasında oluĢan damarların, kaynak aldıkları damarlara göre permeabiliteyi artıracak biçimde daha geniĢ porlar içerdiği gösterilmiĢtir (50).Vasküler endotel, VEGF’ün ana hedefidir. Hücre membranındaki reseptörlere bağlandığında hücre içine sinyal iletiminde bulunarak endotel hücre proliferasyonunu artırır (51). Tümör hücrelerindeki artmıĢ VEGF ekspresyonu ince ve az vaskülarize olmuĢ tümörlerde anlamlı olarak yüksek oranda saptanmıĢtır. Vaskülarizasyonu az olan melanomlarda anjiogenezden sadece VEGF sorumlu iken damar bakımından zengin olanlarında ise multipl angiogenik faktörlerin sorumlu olduğu düĢünülmektedir (52).
Son yıllarda VEGF ile ilgili yapılan çalıĢmalar, VEGF ailesinin trombosit kaynaklı büyüme faktörleri (PDGF) ailesinin önemli bir üyesi olduğunu göstermiĢtir. Aynı zamanda VEGF ailesinin VEGF-A ( Human-VEGF ), VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E ve Plasenta büyüme faktörü ( PIGF ) adı verilen 6 üyeden oluĢtuğunu göstermiĢtir (53).
VEGF-A: Endotelyal hücre proliferasyonunu indükler ve vasküler permeabiliteyi artırır (54). VEGF-B: Vasküler endotel büyüme faktörü reseptörü-1‘e bağlanarak monositlerin aktivasyonu ve farklılaĢmalarında rol alır.
13
VEGF-C: Lenfatik damarların oluĢmasında rol oynamaktadır. VEGFR-2’ye bağlanarak vasküler ve lenfatik endotelyal hücrelerde mitojenik etki yapar.
VEGF-D: VEGFR-2’ye bağlanarak VEGF-C benzeri iĢler yapar.
VEGF-E: VEGFR-1 e bağlanamaz VEGFR-2’ye seçici bağlanarak etki gösterir.Bir mitojen ve permeabilite artırıcı faktördür(53).
Mikrodamar Yoğunluğu
Tümör büyümesi için sadece tümör hücrelerinin prolifere olmasının yetersiz olduğu çok açıktır. Bununla birlikte tümör içerisinde ve çevresinde özellikle yeni kan damarlarının oluĢmasının gerekli olduğu bilinmektedir. 1971 yılında Folkman tümör büyümesinin anjiogenezise bağlı olduğunu göstermiĢtir (45,46).
Solid tümörlerin progresyonunda anjiogenezisin önemli bir basamak olduğu daha önce belirtilmiĢtir. Özellikle solid tümörlerin davranıĢlarındaki heterojeniteyi belirleyen en önemli karakteristiklerden biri MDY’ndaki heterojenitedir. MDY’nun tümörün angiogenik kapasitesinin ölçümünün bir göstergesi olduğu birçok çalıĢmada gösterilmiĢtir. Yine birçok çalıĢmada prognostik faktör olduğu belirtilmiĢtir. ÇalıĢmaların çoğunda, birçok kanser türünde yüksek MDY’nun tümörün agresif davranıĢı ve kötü klinikopatolojik özelliklerle olduğu bildirilmektedir. Bunun yanısıra MDY düzeyinin sonuçları hiç etkilemediğini gösteren çalıĢmalar da bulunmaktadır. ÇalıĢmacılar farklı sonuçların MDY’nun farklı metodlarla çalıĢılmasına bağlı olabileceğini belirtmektedir (38).
Deneysel calıĢmalarda, tümör hücrelerinin, neovaskülarizasyondan öncesi nadiren dolaĢıma katıldıkları gösterilmiĢtir. Yüksek mikrodamar dansitesi ise yüzey alanını büyüterek hücrelerin dolaĢıma girmesini kolaylaĢtırır ve hücreler sürekli dolaĢımda bulunurlar.
Histolojik kesitlerin endotelyal antijenlerle boyanması sonucu elde edilen MDY anjiogenezin sayısal ölçümüdür (52).
Anjiogenezin değerlendirilmesinde von willebrand faktör, CD21, CD31, CD34, CD105 gibi farklı antijenler kullanılmaktadır (52,53).
PERĠNÖRAL ĠNVAZYON
Perinöral invazyon sinirlerin neoplastik invazyon sürecidir ve metastatik yayılmanın yollarından biri bazende en önemlisi olarak tanımlanır (55). Aynı zamanda nörotropik karsinomatozis ve perinöral yayılım olarak adlandırılır (56,57).
14
Perinöral invazyon pankreas, kolon ve rektum, prostat, baĢ-boyun, safra yolları, mide ile igili pek çok malignitenin önemli patolojik özelliği olarak ortaya çıkar. Bu malignitilerin çoğu için PNĠ kötü sonuçların ve azalmıĢ sağkalımın habercisidir (58-61).
Perinöral invazyon perinörium içinde epitelyal hücrelerin bulunmasıdır ve malignensiyi iĢaret eder. PNĠ lenfatik metastaz veya basit tümör hücre migrasyonu ile açıklanamaz. Bu konuda yapılmıĢ çalıĢmalar sinir kılıfının iç sanktumunda lenfatikler olmadığını kanıtlamıĢtır. PNĠ olayında ultrastrüktürel çalıĢmalar bu olayın nöral-epitelyal dokunun birbirine etki etmesi ile olduğunun önemini belirtmiĢtir. Kanserde invaziv aktivite genellikle bu mekanizmayı etkileyen önemli bir durum olarak görülmektedir (54,62-65).
TEDAVĠ Cerrahi Tedavi
Primer tümörün rezeksiyonu (larenjektomiler) ile beraber bölgesel lenf nodlarının eksizyonun (boyun diseksiyonları) yapılması cerrahi tedavide esastır. Erken evre glottik kanserlerde elektif boyun diseksiyonu gerekli değildir (36). Supraglottik tümörlerde erken evrede bile olsa bilateral boyun diseksiyonu ile birlikte parsiyel larenjektomiler uygulanır. Böylece patolojik kesin evreleme yapılarak gerekli adjuvan tedavilerin planlanması da sağlanır (66).
A) Larenjektomiler: Parsiyel ve total larenjektomiler Ģeklinde genel olarak ikiye
ayrılabilir.
1) Parsiyel larenjektomiler: Parsiyel larenjektomi ve konservasyon içeren prosedürler larenks fonksiyonları korunmuĢ seçilmiĢ hastalarda uygulanabilir. Amaç, fonasyon, solunum ve sfinkter fonksiyonlarının korunmasıdır. Hasta seçiminde tümörün yerleĢimi ve yaygınlığı ile hastanın genel durumu esastır.
2) Total larenjektomi: Larenksin tamamı, hiyoid kemiğin, üst trakeal halkaların ve sıklıkla prelarengeal kasların da çıkarıldığı ve kalıcı trakeostomi içeren cerrahi yöntemdir. Ġleri evre larenks kanserlerinde öngörülen cerrahi tedavi yöntemi Total larenjektomidir (43). Tümörün yayılımının konservatif bir cerrahiye imkan tanımaması ya da hastanın fonksiyonel olarak parsiyel cerrahiyi tolere edememesi halinde Total larenjektomi uygulanır. Böyle bir durumda hastaya kalıcı trakeostomi açılır, iyileĢme sonrası beslenme ile ilgili bir değiĢiklik yoktur. Hasta, sesini kullanamaz (32).
15
Ġleri evre larenks kanserlerinin cerrahisinde mutlaka boyun diseksiyonu yapılır. N0 ve
N1 boyunlara selektif, N2 ve N3 boyunlara ise modifiye radikal veya radikal boyun
diseksiyonu yapılır (67).
B) Bölgesel lenf nodlarının eksizyonu ( Boyun disseksiyonları): Survinin uzatılması
için ileri evre larenks kanserli hastalarda, boyun tedavisi kritik önem taĢır. Boyun tedavisi primer tümörün tedavisinin bir parçasıdır. Larenks kanserili bir hastada boyunda palpabl LN varlığında mutlaka boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Eğer primer tümör cerrahi ile tedavi edilecekse, klinik olarak negatif bir boyunda riskli bölgelere elektif boyun disseksiyonu yapılmalıdır.
Glottik bir lezyon için aynı taraf Level II-IV, supraglottik bir lezyonda ise iki taraflı Level II-IV disseksiyonu yapılmalıdır. Klinik olarak pozitif LN varlığında, geniĢletilmiĢ boyun disseksiyonu (Level I-V‘e) yapılmalıdır (32).
Boyun diseksiyonu da kendi içinde gruplara ayrılır. 1) Radikal boyun diseksiyonu
2) GeniĢletilmiĢ radikal boyun diseksiyonu 3) Modifiye radikal boyun diseksiyonu 4) Seçici boyun diseksiyonları (19)
Radyoterapi
Tis,T1-2–N0 glottik ve T1-2- N0 supraglottik tümörlerde küratif RT cerrahiye alternatifdir.
T1-2 –N0 glottik ve T1-2- N0 supraglottik tümörlerde adjuvan RT cerrahi sınır negatifliği,
PNĠ varlığı, LVSĠ varlığı halinde, adjuvan radyokemoterapi cerrahi sınır pozitifliğinde yapılır. Lenf nodu pozitif T1-2 ve T3 (LN + /-) tümörlerde radyokemoterapi veya cerrahi tercih
edilir. Radyokemoterapi ile tedavi edilen hastalarda primer tümörde yanıt değerlendirilir. Tam yanıt alınan hastalar takip sürecine girerken, kısmi yanıt alınan hastalara kurtarma cerrahisi ve boyun diseksiyonu yapılır. Alternatif olarak cerrahi ile tedavisine baĢlanan hastalarda Adjuvan radyokemoterapi endikasyonları cerrahi sınır pozitifliği ve KDY yayılımdır. Adjuvan RT ve/veya radyokemoterapi endikasyonları ise cerrahi sınır negatif, PNĠ varlığı, LVSĠ varlığı, multipl LN pozitifliği, 1 cm ve üzeri subglottik uzanım, T3 tümör ve
kıkırdak invazyonu Ģeklindedir.
Rezektabl T4 tümörlerde ilk seçenek cerrahi olup, adjuvan RT/radyokemoterapi
endikasyonları T3 tümörlerle aynıdır. Rezektabl T4 tümörlerde birtakım sebeplerle alternatif
16
baĢlanabilir. Hastalarda primer tümörde yanıt değerlendirilir. Tam yanıt alınan hastalar takip sürecine girerken, kısmi yanıt alınan hastalara kurtarma cerrahisi ve boyun diseksiyonu yapılır.
Anrezektabl T4 tümörlerde (hasta KT’yi tolere edemeyecekse) küratif RT veya
eĢzamanlı radyokemoterapi tercih edilir (68).
Tablo 3. Larenks kanserinde tedavi önerileri (69)
Evre Larenks
Tis
Endoskopik uzaklaĢtırma (striping/lazer) ya da radikal RT
T1-T2N0 glottik
Radikal RT. Ya da kordektomi ya da parsiyel larenjektomi (±) elektif boyun diseksiyonu. (+) sınır için postoperatif kemoradyoterapi; yakın sınır, PNĠ, LVSĠ için postoperatif RT
T1-T2N0 supraglottik
Radikal RT. Ya da parsiyel supraglottik larenjektomi (±) elektif boyun diseksiyonu. (+) sınır için postoperatif kemoradyoterapi; yakın sınır, PNĠ, LVSĠ için postoperatif RT
Rezektabl T1-2N+,
T3N0/+ Total larenjektomi gerektiriyor.
EĢ zamanlı kemoradyoterapi RTOG 91-11’ deki gibi (tercih edilir). Eğer <TC (Tam cevap) ise, kurtarma cerrahisi ve boyun diseksiyonu yapılabilir. Eğer rezidüel boyun kitlesi varsa ya da baĢta N2-3 ise postRT boyun
diseksiyonu düĢünülür.
Alternatif: Total larenjektomi ve ipsilateral ya da bilateral boyun diseksiyonudur. (N0-1) ya da bilateral
modifiye radikal ya da radikal boyun diseksiyonudur. (N2-3) (+) sınır ya da nodal KDY varlığında postoperatif
kemoradyoterapi; yakın sınır, PNĠ, LVSĠ, multipl LN (+), ≥ 1 cm subglottik uzanım, T3-4 tümörler ve /ya da
kıkırdak invazyonu için postoperatif RT ya da kemoradyoterapi.
Rezektabl T4N0/+
Total larenjektomi ve ipsilateral ya da bilateral boyun diseksiyonu (N0-1) ya da bilateral modifiye radikal ya da
radikal boyun diseksiyonudur (N2-3). (+) sınır ya da
nodal KDY varlığında postoperatif kemoradyoterapi; yakın sınır, PNĠ, LVSĠ, multipl LN (+), ≥1 cm subglottik uzanım, T3-4 tümörler ve ya da kıkırdak
invazyonu için postoperatif RT yada kemoradyoterapi Alternatif, RTOG 91-11’ deki gibi radikal eĢ zamanlı kemoradyoterapidir.
Anrezektabl T3-4 ya da N+
EĢ zamanlı kemoradyoterapi. Eğer KT’yi tolere edemezse radikal RT eĢ zamanlı ek doz uygulanır.
RT: Radyoterapi, PNĠ: Perinöral invazyon, LVSĠ: Lenfovascular space invasion, RTOG: Radiation therapy
17
Larenks kanseri hastalarda radyoterapi dozları:
Tis hastalıkta 60-66 Gy (2,25-2 Gy/fr)
T1N0 da 63-66 Gy (2,25-2 Gy/fr)
T2-seçilmiĢ T3 N0 da 65.25-70 Gy (2,25-2 Gy/fr)
Konkomitan kemoradyoterapi dozu 70 Gy’dir. (2,25-2 Gy/fr)
T1T2N0 Supraglottik larenks kanserli hastalarda küratif RT dozu 66-70Gy (2Gy/fr)’dir.
T2- T3 N0- N 1: Küratif RT dozu 66-70Gy (2-2,2Gy/fr)’dir.
Postoperatif RT dozu 60-66Gy (2Gy/fr)’dir.
Konkomitan kemoradyoterapi dozu 70 Gy (2Gy/fr)’dir .
Kemoterapi: KT’de çoğunlukla tercih edilen ajan 21 günde 1, 100mg/m2 olarak
uygulanan sisplatindir.
Ġndüksiyon tedavilerde dosataksel, sisplatin ve 5-FU en sık kullanılan rejimdir. (Tablo 3) larenks kanserinde tedavi önerilerinde görüldüğü Ģekilde tek baĢına KT’nin küratif tedavide yeri yoktur. Yalnızca palyatif amaçla kullanılabilir.
Radyoterapi sonrası yanıt değerlendirme: 4-8 hafta sonra kontrastlı BT veya MRG
ile yapılır. Görüntüleme negatif ise hasta takip edilir. Hastalık pozitif ise boyun diseksiyonu yapılabilir (70).
18
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalıĢma TÜTF KBB Anabilim dalında opere olduktan sonra TÜTF Radyasyon Onkolojisi Anabilim dalında adjuvan RT ve/veya KT görmüĢ hastaların patoloji preperatlarının TÜTF Tıbbi Patoloji Anabilim dalı tarafından değerlendirilmesi ile yapılmıĢtır. ÇalıĢma Eylül 1999-Haziran 2011 yılları arasında tedavi görmüĢ 18-65 yaĢ arası hastaları kapsamaktadır.
Hastalar kliniğimizde ameliyat öncesi fizik muayene ve indirekt laringoskopi muayenesi, boyun ve larenkse yönelik bilgisayarlı tomografi, pa akciğer grafi veya toraks BT, postoperatif histopatolojik bulgularıyla evrelendirildi ve National Comprehensive Cancer Network (NCCN)’e göre adjuvan RT ve /veya KT planlandı.
Hastalar lineer hızlandırıcı cihazında veya kobalt-60 cihazında tedavi edildi. Tüm hastalara supin pozisyonunda termoplastik baĢ-boyun maskesi yapıldı. BaĢlangıç alanı primer tümör ve lenfatikleri içerecek Ģekilde planlandı. Subglottik yayılımı olanlarda alt sınır üst mediasteni içerecek Ģekilde karinaya kadar uzatıldı. Spinal kanal için maksimum doz 45Gy idi.45 Gy’den sonra küçülen alan tekniği için primer tümör ve tutulu LN’ları ıĢınlandı. Haftada 5 gün, 2 Gy/gün fraksiyon doz ile primer larenks dozu T2 hastalara 60-70 Gy (median:70), T3 ve T4 hastalara 66-70 Gy (median:70) uygulandı. TutulmuĢ LN’na 66-70 Gy (median:70) uygulandı. Tutulu olmayan LN’larına ve supraklavikular LN’larına 50-60 Gy (median:60) dozunda RT uygulandı. Spinal kord dozu 45 Gy ile sınırlandırıldı.
Hastalar tedavi süresi boyunca haftada bir kez yan etki açısından fizik muayene ve tam kan sayımı ile değerlendirildi. Tedavi sonrası izlemler ilk 2 yıl, 3 ay arayla, 2 yıldan sonraki takipleri 6 ay ara ile yapıldı. Ġzlemlerde fizik muayene ve laboratuar (tam kan sayımı ve
19
biyokimya) tetkikleri yapıldı. Her kontrolde fleksibl endoskop ile indirekt larenks muayenesi ve boyun muayenesi yapıldı. Yanıt değerlendirilmesi RT bitiminden 12 hafta sonra endoskopik olarak ve boyun BT ile yapıldı. Ġlk 5 yılda yılda 2 kez Boyun BT ve yılda 1 akciğer grafisi çekildi. 5yıldan sonra bu tetkikler yılda 1 kez yapıldı. Genel sağkalım, baĢvurudan ölüm veya son kontrol tarihine kadar geçen süre göz önüne alınarak hesaplandı.
Olgulara ait TÜTF Tıbbi Patoloji Anabilimdalı arĢivimizde bulunan hematoksilen-eozin boyalı preparatlar yeniden değerlendirilip, tümörü en iyi temsil eden ve immunohistokimyasal çalıĢma için en uygun bloklar seçildi. ġekil 2’de az, orta, iyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom örnekleri verilmiĢtir. Seçilen bloklardan polilizinli ve pozitif Ģarjlı lamlar üzerine alınan kesitlere immunohistokimyasal olarak CD34 ve VEGF antikorları uygulandı. Her kit için katalogda belirtilen kontrol dokularını içerir biyopsi örnekleri ile kontrol boyaması yapıldı.
ġekil 2. Ġmmunohistokimyasal boyama sonucu karsinomun differansiyasyon dereceleri A-Az differansiye B-Orta differansiye C-Ġyi differansiye (HE x 100)
Boyanmada Ģu iĢlem sırası takip edildi: 1-4 mikron kalınlığında kesit alındı. 2-56ºC etüvde 1 gece bekletildi.
3-3 kez 10’ ar dakika ksilende bekletildi.
20
4-3 kez 10’ ar dakika %96’ lık etil alkolde bekletildi. 5-Distile sudan geçirildi.
6-%3’lük H2O2’ de 15 dakika bekletildi. 7-Distile suda 5 dakika bekletildi.
8-‘ %10’luk sitrat buffer’ solüsyonda maksimum devirde 20 dakika, 600 devirde 10 dakika muamele edildi.
9-Oda ısısında yarım saat bekletildi. 10-Distile sudan geçirildi.
11-Ultra V blok 10 dakika tutuldu. 12-Distile suda 3 dakika bekletildi.
13-PBS (Phosphate Buffered Saline) ile 5 dakika muamele edildi.
14-Primer antikor solüsyonu damlatıldı ve oda ısısında 30 dakika bekletildi. 15-PBS ile 3 dakika muamele edildi.
16-Link sarı solüsyonda 15 dakika bekletildi. 17- PBS ile 3 dakika muamele edildi.
18-Streptavidin solüsyonunda15 dakika bekletildi. 19- PBS ile 3 dakika muamele edildi.
20-Hematoksilen zıt boya 2 dakika süre ile uygulandı. 21-ÇeĢme suyunda 30 dakika bekletildi.
22-%1’lik amonyakta 1 dakika bekletildi. 23-ÇeĢme suyundan geçirildi.
24-‘Aquamount’ ile kapatıldı.
VASKÜLER ENDOTELYAL GROWTH FAKTÖR DEĞERLENDĠRMESĠ (HIF-1a EKSPRESYON SINIFLAMASI)
HIF-1a proteini baĢlıca çekirdek içindedir, tümör hücresinin içinde kahverengi ya da kahverengi-sarı granüller olarak görülür. VEGF proteini tümör hücresinin içinde veya membranındadır.
Her kesit patalog tarafından incelendi. Görüntüdeki beĢ alan mikroskopun 200 büyütmesinde rastgele seçildi. Pozitif hücreler boyanma yoğunluğuna göre incelendi ve her kesitteki ortalama sayıyı belirlemek için üç defa sayıldı. Pozitif hücre sayısı ve boyanma yoğunluğuna göre tümör hücresindeki boyanma etkinliğini tanımlamak için 4 seviye
21
belirlendi. Tümör hücresindeki boyanma yoğunlukları ġekil 3, ġekil 4 ve ġekil 5’ de gösterilmiĢtir.
1: pozitif hücre yok
2: %10> pozitif hücre, zayıf boyanma
3: %10-50 pozitif hücre, orta derecede boyanma 4: %50< pozitif hücre, kuvvetli boyanma
ġekil 3. Zayıf boyanma (Vasküler endotelyal growth faktör x 200)
22
ġekil 5. Kuvvetli boyanma (Vasküler endotelyal growth faktör x 100)
Her bir preperat belirlenen seviyeye göre tanımlanarak not edildi (71).
MĠKRODAMAR YOĞUNLUĞU ÖLÇÜMÜ
Mikrodamar yoğunluğu, Weidner et al. (71), tarafından tanımlanan ıĢık mikroskobu ile sayım yöntemine göre hesaplandı(71,72). Bu yönteme göre, küçük büyütme (x40-x100 büyütme) ile tespit edilen en fazla mikrodamar sayısının bulunduğu tümör alanındaki (hot spot) mikrodamar sayısının x200 büyütmede sayılması ile hesaplandı. Bu alandaki herhangi bir kahverengi boyanan endotel hücresi ya da endotelyal hücre kümesi; komĢu mikrodamarlardan, tümör hücrelerinden ve diğer bağ doku elemanlarından açıkça ayrılıyorsa mikrodamar olarak kabul edildi. DüĢük ve yüksek yoğunluklu mikrodamar örnekleri ġekil 6 ve ġekil 7’ de verilmiĢtir.
23
ġekil 6. DüĢük mikrodamar yoğunluğu (CD 34 x 100 )
24
PERĠNÖRAL ĠNVAZYON
Preparatların histopatolojik incelemesi, hastalara ait klinik bilgilerden haberdar olmayan patolog tarafından ıĢık mikroskobunda gerçekleĢtirildi. Tümörün PNĠ varlığı büyük büyütme alanında (10 oküler x 40 objektif) saptandı (71). PNĠ varlığı ġekil 8’de gösterilmiĢtir.
ġekil 8. Perinöral invazyon varlığı (Perinöral invazyon x 100)
ÇalıĢmada elde edilen bulgular değerlendirilirken istatistiksel analizler ve bulgular için Windows SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 17.0 programı kullanıldı. ÇalıĢma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, frekans) yanı sıra, sağkalım analizleri için Kaplan Meier sağkalım analizi ve karĢılaĢtırmalarında Log Rank testi kullanıldı. Çoklu değiĢkenler için Cox Regresyon Analizi kullanılmıĢ olup %95 güven aralığında anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
25
BULGULAR
Bu çalıĢmada Temmuz 1999-Haziran 2011 yılları arasında TÜTF Radyasyon Onkolojisi’nde tedavi edilmiĢ, 62 hasta geriye dönük olarak değerlendirilmiĢtir. Hastaların tanı anındaki yaĢları 36-65 arasında değiĢmektedir. Median yaĢ 56 bulunmuĢtur.
Ortalama takip süresi 32,44 (2-125) aydır. Takip sonunda 24 hasta (%38,7) hayattadır. Takip sırasında 21 hastada lokal nüks görülmüĢtür
Hastaların 59’u (%93,5) erkek, 4 ‘ü (%6,5) kadındır. 20’sinin alkol kullandığı (%31,8) öğrenilmiĢtir. 5’inde sigara öyküsü bulunmazken (%7,9), 47 ‘sinde (%92,1) mevcuttur. Sigara kullanan 57 kiĢiden 20 tanesi aynı zamanda alkol kullanıcısıdır.
Tümör evresi yönünden incelendiğinde hastaların 7’sinde T2 (%11,3), 13’ünde T3
(%21), 42’sinde T4 (%66,7) tümör saptanmıĢtır. T evresi ile grade arasında istatistiksel
anlamlı bir iliĢki bulunmuĢtur (p=0,049). 24 hastada N0 (%38,7), 18 hastada N1 (%29), 20
hastada N2 (%32,3) hastalık mevcuttur. ÇalıĢmaya dahil edilmiĢ hastaların hiçbirisinde N3
hastalık izlenmemiĢtir. Evrelerine göre bakıldığında 4 hastada evre 2 (%6,5), 16 hastada evre 3 (%28,8), 42 hastada ise evre 4 (%67,7) hastalık bulunduğu görülmektedir.
Tüm hastaların patolojik tanısı skuamöz hücreli karsinomadır. Tümör, 16 hastada (%25,14) iyi diferansiye, 23 hastada (%36,5) orta derecede diferansiye ve 23 hastada ( %36,5) az diferansiyedir.
Tüm grupta görüldüğü üzere 5 yıllık lokal kontrol %64,5 (ġekil 9) ve 5 yıllık sağkalım %53,9 bulunmuĢtur (ġekil 10).
26
ġekil 9. Tüm grupta 5 yıllık lokal kontrol
27
Patoloji preperatları incelendiğinde 22 (%35,4) hastanın PNĠ’u olduğu görülmüĢtür. PNĠ varlığı ile MDY (p>0,05), tümör derecesi (p >0,05), VEGF (p >0,05), T evresi (p >0,05) , N evresi (p>0,05) ve evre (p>0,05) arasında istatistiksel anlamlı iliĢki saptanmamıĢtır. Yüksek grade’li hastalarda PNĠ sıklığının daha fazla olduğu görülmüĢtür (p=0,01). Takip süresi sonunda PNĠ negatif 40 hastanın 11 tanesinde 22 hastanın 10 tanesinde lokal yineleme görülmüĢtür. 5 yıllık lokal kontrol PNĠ negatif hastalarda %59, pozitif olanlarda ise %43,9’dur. 5 yıllık lokal kontrol oranları arasında 2 grupta istatistiksel anlamlı bir iliĢki saptanmamıĢtır (p>0,05) (ġekil 11).
Perinöral invazyon negatif hastalarda median sağkalım süresi 60 ay (47,5-72,5 ay), pozitif olanlara 54 ay (15,7-92,3 ay) olarak değiĢmektedir. 5 yıllık süre sonunda, PNĠ negatiflerin %57,4’ü, pozitiflerin ise %34,4’ü hayattadır. Sağkalım açısından incelendiğinde, PNĠ pozitif ve negatif olanlar arasında istatistiksel anlamlı bir farklılık görülmemiĢtir (p>0,05) (ġekil 12).
28
ġekil 12. Perinöral invazyonun tüm grupta 5 yıllık sağkalıma etkisi
Mikrodamar yoğunluğu 12-55 arasında değiĢmektedir. Ortalama değer 33’dür. Patoloji preperatları incelendiğinde MDY ile PNĠ (p>0,05), tümör derecesi (p>0,05), T evresi (p>0,05), N evresi (p>0,05) ve evre (p>0,05) arasında istatistiksel anlamlı fark görülmemiĢtir. Ġleri yaĢtaki hastaların tümörlerinde MDY daha fazla bulunmuĢtur (p=0,035). Bununla birlikte MDY ile VEGF pozitifliği arasında da istatistiksel anlamlı bir iliĢki saptanmıĢtır (p=0,035). Takip süresi sonunda MDY ortalama değerin altında olan 38 hastanın 13 tanesinde, üzerinde olan 24 hastanın 8 tanesinde lokal yineleme görülmüĢtür. 5 yıllık lokal kontrol MDY yüksek hastalarda %62,9, düĢük olanlarda ise %47,7’dir. 5 yıllık lokal kontrol oranları arasında 2 grup arasında (ġekil 13)’de görüldüğü üzere istatistiksel anlamlı bir iliĢki saptanmamıĢtır (p>0,05).
5 yıllık sağkalım oranı MDY yüksek hastalarda %48,9 düĢük olanlarda ise %42,4 bulunmuĢtur. Sağkalım açısından incelendiğinde, MDY yüksek ve düĢük olanlar arasında istatistiksel anlamlı bir farklılık görülmemiĢtir (p>0,05) (ġekil 14).
29
ġekil 13. Mikrodamar yoğunluğunun tüm grupta 5 yıllık lokal kontrole etkisi
30
Hastaların 4 tanesinde (%6,5) VEGF ekspresyonu görülmezken(Level 1), 7 tanesinde (%11,3) Level 2 VEGF ekspresyonu, 24 tanesinde (%38,7) Level 3 VEGF ekspresyonu ve 27 tanesinde (%43,5) Level 4 VEGF ekspresyonu saptanmıĢtır. Patoloji preperatları incelendiğinde VEGF ile PNĠ (p>0,05), T evresi (p >0,05) ,N evresi (p>0,05) ve evre (p >0,05) arasında istatistiksel anlamlı fark görülmemiĢtir. Tümörün diferansiyasyon derecesi ile VEGF ekspresyonu arasında (Tablo 4)’de verildiği Ģekilde istatistiksel anlamlı bir iliĢki saptanmıĢtır (p=0,01). Benzer olarak, VEGF ekspresyonu ile MDY arasında istatistiksel anlamlı iliĢki bulunmuĢtur (p=0,009).
Tablo 4. Tümör diferansiyasyonu ile vasküler endotelyal growth faktör ekspresyonu iliĢkisi Diferansiyasyon Derecesi Ġyi Diferansiye Orta Diferansiye Az Diferansiye p Level 1 1 3 0 0.01 Level 2 0 3 4 Level 3 7 3 14 Level 4 8 14 5
5 yıllık lokal kontrol oranları Level 1’de %50, Level 2’de %62,5, Level 3’de %54,4 ve Level 4’de %54 bulunmuĢtur. Lokal kontrol ile VEGF düzeyi arasında istatiksel anlamlı bir iliĢki görülmemiĢtir (p>0,05) (ġekil 15). 5 yıllık sağkalım ise, Level 1’de %75, Level 2’de %62,5, Level 3’de %43,2 ve Level 4’de %38,9 bulunmuĢtur. Sağkalım oranları, VEGF düzeyinin artması ile istatistiksel anlamlı oranda azalmaktadır (p=0,03) (ġekil 16).
31
ġekil 15. Vasküler endotelyal growth faktör düzeylerine göre tüm grupta 5 yıllık lokal kontrole etkisi
ġekil 16. Vasküler endotelyal growth faktör düzeylerine göre tüm grupta 5 yıllık sağkalıma etkisi
32
TARTIġMA
Bu çalıĢmada larenks kanseri nedeniyle opere edildikten sonra adjuvan RT ve/veya KT görmüĢ hastalarda MDY, VEGF ve PNĠ’un lokal kontrole etkili bir prognostik faktör olmadığı görülmüĢtür. Sağkalım oranları VEGF düzeyinin artması ile istatistiksel anlamlı oranda azalmaktadır (p=0,03). Tümörün diferansiyasyon derecesi ile VEGF ekspresyonu arasında istatistiksel anlamlı bir iliĢki saptanmıĢtır(p=0,01). Benzer olarak, VEGF ekspresyonu ile MDY arasında istatistiksel anlamlı iliĢki bulunmuĢtur (p=0,009). VEGF düzeyi ile lokal kontrol arasında bir iliĢki görülmemesine rağmen VEGF düzeyinin artmasının sağkalımı istatistiksel anlamlı oranda azalttığı bulunmuĢtur (p=0.03).
BaĢ boyun kanserleri tüm kanser tipleri içinde önemli bir yer tutmaktadır. Tüm dünyada her yıl yaklaĢık 18000 vaka bu kanser tipi nedeniyle kaybedilmektedir. Tanı ve tedavi modalitelerindeki hızlı geliĢmelere karĢın baĢ-boyun kanserlerinde sağkalım oranları hala tatmin edici boyutlarda değildir. Bu nedenle çok daha duyarlı prognostik faktörlerin belirlenmesi büyük önem taĢımaktadır.
BaĢ-boyun kanseri tanılı hastalarda PNĠ görülmesi kötü prognostik olarak bilinmektedir. Birçok çalıĢmada, PNĠ olan hastalarda adjuvan tedavi gerektiği belirtilmektedir (73,74).
Perinöral invazyonun baĢ boyun kanserindeki etkinliğini gösteren ilk çalıĢmalar Ballantune ve Batsakis tarafından yapılmıĢ olsa da PNĠ 20. Yüzyilda klinik olarak daha dikkat çeker hale gelmiĢtir (61,75). Batsakis , 1985 yılında, PNĠ’nun tanımını, tümör hücrelerinin sinir içine, çevresine ve sinirler boyunca invazyonu Ģeklinde yapmıĢtır (61). Liebig et al. (74), ise yaptıkları derlemede PNĠ’u tümör hücrelerinin sinir kılıflarının 3 tabakasından (epi, peri veya endonörium) herhangi birisinde bulunması olarak tariflemiĢtir (74).
33
Perinöral invazyonun prognostik önemi ile ilgili ilk çalıĢmalar tiroid ve böbrek kanserli hastalarda Graham ve Mostofi tarafından yapılmıĢ ve tümör yayılımını etkilediği tespit edilmistir (76,77). Perinöral invazyonun spesifitesi, sensitivitesi ve prediktif değeri konusunda tartıĢmalar devam etmektedir. Prostat kanserinde PNĠ’nun incelendiği çalıĢmalarda prostat iğne biyopsilerinde PNĠ bulunmasının kapsüler tutulum lehine önemli bir gösterge olduğu söylenmektedir. Kapsüler tutulumun yineleme ile iliĢkisi göz önüne alındığında PNĠ’nun prostat kanserindeki önemi net olarak anlaĢılmaktadır (78).
Ataus ve ark. (79)’nın çalıĢmasında, mesane tümörlerinde PNĠ’nin yüksek oranda lenf bezi tutulumuna, metastatik hastalığa eĢlik ettiği ve sağkalımı etkilediği görülmüĢtür. Bu nedenle PNĠ’nin adjuvan tedavi gerektirecek önemli bir bulgu olduğu belirtilmiĢtir (79).
Birçok kanser türünün yanı sıra PNĠ’nun baĢ-boyun kanserlerindeki önemini araĢtıran pekçok çalıĢma bulunmaktadır. O’Brien et al. (80), dil kanserinde cerrahi tedaviye adjuvan tedavileri eklemenin önemini araĢtırdıkları çalıĢmalarında parsiyel glossektomi ile tedavi edilen 97 evre I-II hastanın sonuçlarını değerlendirmiĢlerdir. 67 hasta T1N0, 30 hasta T2N0’dır.
28 hastada (%21) hastalık yinelemesi tespit edilmiĢtir. En sık yineleme yerinin (%21) aynı taraf boyun olduğu görülmektedir. PNĠ görülmesi, yineleme riskini arttırmıĢ (p=0,003) ve sağkalımı azaltmıĢtır (p=0,002). ÇalıĢmacılar PNĠ olan bu grup hastada primer bölge ve ipsilateral boyuna adjuvan RT önermiĢlerdir (80).
Conte et al. (81), orafarinks kanseri tanılı 85 hastayı incelemiĢtir. Tüm hastalar epidermoid karsinom histolojisindedir. 5 yıllık sağkalım %51 bulunan çalıĢmada PNĠ görülmesi olumsuz prognostiklerden biri olarak bulunmuĢtur (81). Sethi et al. (82), 171 larenks kanseri hastasının dahil olduğu 428 baĢ-boyun kanseri hastasında prognostik faktörleri araĢtırmıĢtır. Bu çalıĢma, çok sayıda larenks kanseri hastasını kapsaması nedeniyle bizim için bizim için önem taĢımaktadır. PNĠ’nun biyopsi ile karĢılaĢtırıldığında geniĢ cerrahi yapılan hastalarda istatistiksel anlamlı oranda yüksek olduğu (%30,2; p<0,001) anlaĢılmıĢtır. Bizim çalıĢmamız cerrahi serisini içermektedir ve PNĠ sıklığı Sethi’nin çalıĢmasına benzer oranda (%35,4) bulunmuĢtur. Sethi et al. (82) , multivariyet analizde, ileri evre hastalarda PNĠ’nin prognostik faktör olduğunu göstermiĢtir. Bununla birlikte, aynı çalıĢmada PNĠ sıklığının ileri evre hastalarda istatistiksel anlamlı oranda yüksek olduğu belirtilmiĢtir (p=0.024) (82). Bizim çalıĢmamızda benzer bir iliĢkiye rastlanmamıĢtır .
Fagan et al. (83)’ın, çalıĢmasında cerrahi tedavi yapılmıĢ 142 oral kavite, orafarinks, hipofarinks veya larenks kanseri tanılı hastada PNĠ’nun prognostik önemi araĢtırılmıĢtır. Hastaların bazıları yalnızca cerrahi ile tedavi edilmiĢ, bir kısmına adjuvan tedavi
34
uygulanmıĢtır. PNĠ’nun, lokal yineleme (p=0,02) ve hastalığa spesifik mortalite’yi etkilediği saptanmıĢtır (p<0,001) (83).
Literatürde PNĠ’nun prognostik önemini desteklemeyen çalıĢmalarda bulunmaktadır. Tourneau et al. (84), cerrahi ve adjuvan RT ile tedavi edilen baĢ-boyun kanserleri tanılı hastalarda prognostik faktörleri analiz etmiĢtir. 308 tane hastanın geriye dönük olarak değerlendirildiği çalıĢmada median yaĢ 56, median takip süresi 98 aydır. ÇalıĢmada PNĠ’nin sağkalıma prognostik etkisi saptanmamıĢtır (84).
AkkaĢ ve ark. (85), 82 larenks kanserinin tedavi sonuçlarını incelemiĢtir. 17(%36) hastada PNĠ mevcuttur. Sağkalım analizinde PNĠ’nun sağkalımı etkileyen parametrelerden biri olmadığı görülmektedir (85). Bizim çalıĢmamızda da PNĠ’nun gerek lokal kontrol gerekse sağkalıma etkisi saptanmamıĢtır.
Anjiogenez embriyonik geliĢim normal büyüme ve doku hasarının tamiri için çok önemlidir ve moleküler düzeyde kontrol edilir. Bununla birlikte anjiogenezin kanser gibi birçok patolojik durumda yeniden düzenlendiği görülmektedir. Kanser hücrelerinin hipoksiye cevabı olarak anjiogenez meydana gelmekte ve tümör hücresinde heterojen yapıda birçok damar oluĢmaktadır (86).
ÇalıĢmalarda, angiyogenez değerlendirmesi sıklıkla MDY ve VEGF değerlendirilmektedir. Kyzas et al. (87), 69 baĢ-boyun kanseri tanılı hastada angiyogenezin önemini araĢtırmıĢtır. Tümör anjiogenezi, VEGF salınımı ve MDY ile ölçülmüĢtür. Hasta populasyonu oral kavite, larenks ve alt dudak hastalarından oluĢmaktadır. Tümörün diferansiyasyon derecesi ile bu parametreler arasında herhangi bir iliĢki gösterilememiĢtir. Bizim çalıĢmamızda ise tümörün diferansiyasyon derecesi ile VEGF ekspresyonu arasında istatistiksel anlamlı bir iliĢki görülmüĢtür(p=0,01). VEGF salınımı ve MDY oral kavite ve larenks kanseri hastalarında daha fazladır (p=0.03). VEGF salınımının artması ile sağkalımın azaldığı görülmektedir (p<0,05). Aynı çalıĢmada bizimde kullandığımız antikor tipi olan CD34 ile değerlendirilen MDY’nun sağkalıma etkisi saptanmamıĢtır (87).
MDY tedavi etkisini değerlendirmede iyi bir belirteç olabilir. Bununla birlikte prognozdaki etkisi halen tartıĢmalıdır. Birçok erken çalıĢmada MDY’nun farklı kanser tiplerinde olumsuz prognostik faktör olduğu gösterilmiĢtir. ÇalıĢmaların çoğunda MDY ile tümör yinelemesi arasında pozitif bir bağlantı olduğu anlaĢılmıĢtır. ÇalıĢılmıĢ kanser türlerinin baĢ-boyun, akciğer, mide, kolorektal, karaciğer, pankreas, böbrek, mesane, over, endometrium, over ve meme kanseri ve nöroblastoma olduğu görülmektedir (88).
35
Svagzdys et al. (89), 101 rektal kanserli hastanın patoloji preparatlarını geriye dönük olarak incelemiĢ, MDY’nun rektal kanserlerde genel sağkalımı belirleyen önemli bir prognostik faktör olduğunu belirtmiĢtir (p = 0.001).
Hollingsworth et al. (90), 43 tane lokal ileri evre over kanserinde CD34 kullanarak MDY’nun prognostik önemini araĢtırmıĢlardır. Ortalama damar sayısı 16 bulunmuĢ ve 40’ın üzerinde olmasının progresyonsuz sağkalım için olumsuz prognostik olduğu belirtilmiĢtir. Bizim çalıĢmamızda ortalama değer 33’dür.
Heinke et al. (91), astrositik tümörlerde MDY ve VEGF’ün angiogenetik uyarı ve histopatolojik derecelendirme belirteci olup olamayacağını araĢtırdıkları çalıĢmalarında VEGF salınımı ve mikrovasküler yoğunluk arasında istatistiksel anlamlı bir iliĢki saptamıĢlar (p<0,005), ayrıca her ikisininde tümör derecesi ile bağlantılı olduğunu göstermiĢlerdir (p<0,005)(91). Bizim çalıĢmamızda da anjiogenezin iki önemli göstergesi olan VEGF ile MDY arasında istatistiksel anlamlı iliĢki saptanmıĢtır (p=0.009).
Vinicius et al. (92), 70 baĢ-boyun kanseri hastasında MDY prognostik önemini araĢtırmıĢtır. Ortanca MDY değeri 9,53’dür. MDY’nun yüksek olmasının lokal-bölgesel kontrolü arttırdığı gösterilmiĢtir (p=0,025). BaĢ-boyun kanserli hastalarda yapılmıĢ bazı çalıĢmalarda klinikopatolojik özelliklerle MDY arasında bir iliĢki saptanmıĢ olmasına rağmen, Vinicius et al. (92)’un, çalıĢmasında böyle bir iliĢki saptanmamıĢtır. Bizim çalıĢmamızda ise ileri yaĢtaki hastaların tümörlerinde MDY daha fazla bulunmuĢtur (p=0,035). Bununla birlikte MDY ile VEGF pozitifliği arasında da istatistiksel anlamlı bir iliĢki saptanmıĢtır (p=0,035) (92).
Yu et al. (93), 1279 baĢ-boyun kanseri hastasının sonuçlarının değerlendirildiği 18 çalıĢmadan oluĢan bir metaanaliz yayınlamıĢtır. Hastaların 142 (%11,1)’si larenks kanseri hastasıdır. MDY’nun 5 yıllık sağkalıma herhangi bir etkisi saptanmamıĢtır. Mortalite oranı, MDY 1,23 kez daha fazla saptanmıĢ olsa da fark istatiksel anlamlılığa ulaĢmamıĢtır (93).
Solid tümörlerde, anjiogenezisin primer tümör büyümesi ve uzak metastaz geliĢmesinde önemli rolü olduğu birçok çalıĢmada bildirilmiĢtir. Bununla birlikte VEGF’ün de tümör anjiogenezini belirleyen en önemli faktör olduğu gösterilmiĢtir. VEGF’ün, VEGF reseptörlerine bağlanması birçok hücresel sinyal yolağını aktive ederek proliferasyona ve tümörün apopitozdan korunmasına yol açabilir. Ġnvitro ve invivo deneylerde VEGF’ün fazla salınımının tümör büyümesi, anjiogenez ve uzak metastaz ile iliĢkili olduğu, baskılamasının ise tümör büyümesini ve anjiogenezi baskılayabileceği gösterilmiĢtir. Bu nedenle VEGF’in kanser sağkalımını etkileyebilen potansiyel bir prognostik faktör olabileceği düĢünülmektedir.
36
Vasküler endotelyal growth faktör salınımının prognostik önemi birçok kanser türünde değerlendirilmiĢtir. Ancak sonuçların tartıĢmalı olduğu görülmektedir. Chen et al .(94), özefagus kanserinde VEGF salınımının önemini değerlendiren çalıĢmaların metaanalizini yapmıĢtır. Metaanaliz 2345 hastayı ve 30 çalıĢmayı kapsamaktadır. Epidermoid karsinomalı hastalarda VEGF salınımı sağkalım ile iliĢki gözlenmekle birlikte adenokarsinomalı hastalarda benzer iliĢkiye rastlanmamıĢtır (94).
Vasküler endotelyal growth faktörün tedavi sonuçları ile iliĢkisi gösterilemeyen baĢka kanser türleri de bulunmaktadır. 69 tane evre I/II küçük hücreli dıĢı akciğer kanseri tanılı hastanın tedavi sonuçları değerlendirilmiĢVEGF salınımının sağkalım ile iliĢkisi bulunamamıĢtır (95). Rades ve arkadaĢlarının, 61 evre II/III küçük hücreli dıĢı akciğer kanseri tanılı hastanın değerlendirildiği bir baĢka çalıĢmada ise benzer olarak VEGF salınımı ile lokal kontrol, metastazsız sağkalım ve genel sağkalım arasında bir iliĢki görülmemiĢtir (96). Secord et al. (97), 67 tane epitelyal over kanseri tanılı hastada benzer sonuçlara ulaĢmıĢtır.
Zang et al. (86), ise 37 çalıĢma sonucunu içeren baĢ boyun kanserlerinde VEGF’ ün prognoza etkisini değerlendiren bir metaanaliz yayınlamıĢtır. ÇalıĢmada tümör dokusunda VEGF fazla salınmasının kötü prognoz için bir risk faktörü olduğu bulunmuĢtur. ÇalıĢmacılar ayrıca VEGF fazla salınmasının LN metastazı için bir gösterge olduğunu belirtmektedirler. Bununla birlikte, metaanalizde sadece farengeal ve larengeal kanserleri inceleyen 5 tane çalıĢma bulunmaktadır. Bir tanesi tüm baĢ-boyun kanserlerini kapsamaktadır. Diğerlerinde ise sırası ile, nazofarinks, oral kavite ve tükrük bezi kanserlerinin incelendiği görülmektedir. Alt grup analizinde, farengeal ve larengeal kanserlerde, VEGF ekspresyonunun sağkalımı etkilemediği gösterilmiĢ (p=0.268), ayrıca en büyük etkinin epidermoid karsinom hastalarında olduğu bulunmuĢtur (86).
Seibold et al. (98), lokal ileri evre baĢ-boyun kanseri nedeniyle cerrahi ve postoperatif RT gören hastaların tedavi sonuçlarını geriye dönük olarak değerlendirmiĢtir. Hastaların 38 (%24)’i larenks kanseridir. VEGF salınımı olmamasının lokal kontrolü (p=0,009) ve sağkalımı (p=0,0041) istatiksel anlamlı oranda arttırdığı gösterilmiĢtir (98). Bizim çalıĢmamız ise VEGF salınımı sağkalımı istatiksel anlamlı oranda azaltırken, lokal kontrolü etkilememiĢtir.
37
SONUÇ
Sonuç olarak, çalıĢmamızda adjuvan RT ve/veya KT görmüĢ hastalarda MDY, VEGF ve PNĠ’un lokal kontrole etkisi gösterilememiĢtir. Hastalarımızın sonuçlarında PNĠ ve MDY sağkalımı etkilemezken, VEGF salınımının sağkalım üzerine olumsuz prognostik olduğu anlaĢılmıĢtır. Beklendiği gibi MDY ile VEGF salınımı asında istatistiksel anlamlı bir iliĢki görülmüĢtür. Ayrıca, ileri yaĢtaki hastaların tümörlerinde MDY’nun istatistiksel anlamlı oranda fazla olduğu bulunmuĢtur. Tümör diferansiyasyonu ile VEGF salınımının iliĢkili olduğu saptanmıĢtır. Literatürde MDY, VEGF ve PNĠ’un prognostik önemi hakkındaki veriler çeliĢkilidir. ÇalıĢmaları yapan merkezlerin uyguladıkları immunohistokimyasal yöntemler arasındaki farklılıklar ve hasta sayılarının yetersiz olması buna sebep olabilir. Belirttiğimiz parametrelerin larenks kanseri tanılı hastalardaki etkisini değerlendirecek ortak patolojik değerlendirme yöntemlerinin kullanıldığı geniĢ hasta serilerine ihtiyaç vardır.
38
ÖZET
Bu çalıĢma, operasyon ardından radyoterapi ve/veya kemoterapi ile etkin bir Ģekilde tedavi edilemeyecek tümörleri belirlemek ve bu grup hastayı etkin tedavi edebilme amacı taĢımaktadır. Aynı evredeki tüm hastaların, aynı tedavileri almıĢ olmasına rağmen, benzer klinik sonuçlar elde edilmemiĢ olması, tümöre ait yapısal özelliklerin de dikkate alınması gerektiğini düĢündürmektedir.
Bu çalıĢmada Eylül 1999-Haziran 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği’nde operasyon sonrası adjuvan radyoterapi ve/veya kemoterapi alan 18-65 yaĢ arası 62 hastada tümördeki mikrodamar yoğunluğu, vasküler endotelyal growth faktör ekspresyonu ve perinöral invazyon’un genel sağkalıma etkisi değerlendirilmiĢtir. Hasta dosyalarından demografik, klinik özellikler, patoloji arĢivinden temin edilen patoloji preperatlarından immunuhistokimyasal boyamalar yapılarak, vasküler endotelyal growth faktör, mikrodamar yoğunluğu, perinöral invazyonu belirlenerek genel sağkalıma etkisi istatistiksel olarak belirlenmiĢtir.
Patoloji preperatları incelendiğinde 22 hastanın %35,4 perinöral invazyon olduğu görülmüĢtür. Mikrodamar yoğunluğu 12-55 arasında değiĢmektedir. Ortalama 33’dir. Hastaların 4 tanesinde (%6,5) Level 1 vasküler endotelyal growth faktör ekspresyonu, 7 tanesinde (%11,3) Level 2 vasküler endotelyal growth faktör ekspresyonu, 24 tanesinde (%38,7) Level 3 vasküler endotelyal growth faktör ekspresyonu ve 27 tanesinde (%43,5) Level 4 vasküler endotelyal growth faktör ekspresyonu saptanmıĢtır. Perinöral invazyon ve mikrodamar yoğunluğu ile sağkalım arasında istatistiksel anlamlı iliĢki görülmemiĢtir (p>0,05). Sağkalım oranları vasküler endotelyal growth faktör düzeyinin artması ile istatistiksel anlamlı oranda azalmaktadır (p=0,03).
