Girifl
Do¤al sularda, toprak ve çevrede yayg›n olarak bulunan Legionella türleri insan yap›m› sistemlerde (su da¤›t›m sis-temleri, oda nemlendiricileri, so¤utma kuleleri) yo¤un fle-kilde kolonize olabilmekte ve di¤er bakterilere göre klora daha fazla direnç göstermektedirler (1,2). Solunum sistemi-ne afinitesi olan bu bakteriler ço¤unlukla kontamisistemi-ne su ae-rosolleri ya da içme suyunun aspirasyonu ile insanlara bu-laflmaktad›r (3). Altta yatan kronik hastal›¤› bulunanlar, yafll› insanlar, sigara tiryakileri, ba¤›fl›k sistemi bask›lanm›fl olanlar ve cerrahi giriflime maruz kalanlar Legionella infek-siyonlar›na çok daha duyarl› bulunmufllard›r (3). Bu neden-le hastane sular›nda bu bakterineden-lerin mevcudiyeti ciddi bir risk oluflturmaktad›r. Legionella bakterileri hastane kaynak-l› pnömonilerin önemli bir nedenidir. Hastanede yatan has-talarda görülen Legionella infeksiyonlar›n›n kayna¤› olarak
içme suyu, s›cak su sistemleri, dufl ve banyolar, havaland›r-ma sistemleri, nazogastrik tüpler, nemlendiriciler, havaland›r-maskeler, solunum cihazlar›, so¤utma kuleleri, buhar kondansatörleri sorumlu tutulmaktad›r (3,4). Birçok ülkede lejyoner hasta-l›¤› salg›nlar› bildirilmifltir. Fakat bu infeksiyonlar›n gerçek insidans› bilinmemektedir (3,5,6).
Ülkemizde hastane su örneklerinde Legionella bakteri-leri elde edildi¤i bildirilmekle birlikte, bu konuda yap›lm›fl çal›flmalar henüz çok yetersiz durumdad›r. Bu çal›flmada ‹s-tanbul’un üç e¤itim hastanesinde su örneklerinde Legionel-la bakterilerinin varl›¤› araflt›r›lm›flt›r.
Yöntemler
1998 May›s, Haziran ve A¤ustos aylar›nda ‹stanbul’da üç e¤itim hastanesine ait 13 depo ve 48 musluk suyu olmak üzere toplam 61 su örne¤i, membran filtre metodu ile Legi-onella bakterileri yönünden incelendi. Bu amaçla örnekler, a¤›zlar› mantar t›pal› 1000 ml’lik kahverengi fliflelerle top-land› ve 0.2 µm por büyüklü¤ünde membran filtreden (Mil-lipore HAWG047S1, lot H6PM10572) süzülerek konsantre edildi. Filtreler içinde 5 ml buyyon bulunan steril Falcon tüplerine al›nd› ve vorteks cihaz›nda çalkalanarak bakterile-rin buyyona geçmesi sa¤land›. Buradan BCYE-a , MWY ve
16 Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:1 ●2002, s:16-18
‹stanbul’da Üç E¤itim Hastanesinin Depo ve Musluk
Sular›nda Legionella Bakterilerinin Araflt›r›lmas›
Fatma Köksal
1, Nalan O¤uzkurt
2, Mustafa Samast›
1(1) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul (2) ‹SK‹ Feriköy Temiz Su Laboratuvar›, fiiflli-‹stanbul
9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (3-8 Ekim 1999, Antalya)’nde bildirilmifltir.
Özet: Do¤al sularda, toprak ve çevrede yayg›n olarak bulunan Legionella türleri insan yap›m› sistemlerde (su da¤›-t›m sistemleri, oda nemlendiricileri, so¤utma kuleleri) yo¤un flekilde kolonize olabilmekte ve di¤er bakterilere göre klo-ra daha fazla direnç göstermektedirler. Legionella türlerinin sebep oldu¤u toplumdan kazan›lm›fl pnömoni s›kl›¤›, ‹ngil-tere’de %2, Almanya’da %5, Fransa’da %10 olarak bildirilmifltir. Çeflitli yay›nlarda mortalitesi %30-50 oran›nda oldu-¤u belirtilen nozokomiyal lejyoner hastal›¤› ülkemizde ancak sporadik vakalar olarak bildirilmifltir. 1998 May›s-Aoldu-¤us- May›s-A¤us-tos tarihinde ‹stanbul’da üç e¤itim hastanesine ait 13 depo ve 48 musluk suyu örne¤i membran filtre metodu ile ince-lendi. Bir hastaneden al›nan 4 musluk suyu örne¤inde Legionella spp. üredi. Bunlardan 3’ü Legionella pneumophila serogrup 1 ve 1’i Legionella sp. olarak idantifiye edildi. Ayr›ca 9 depo ve 1 musluk suyu örne¤inde koliform bakteri, 2 depo suyu örne¤inde de Escherichia coli tespit edildi. Bu sonuçlar hastanede geliflen pnömonilerde Legionella bakteri-lerinin de dikkate al›nmas› gereklili¤ini ortaya koymaktad›r. Bu nedenle hastane depo ve musluk sular› belirli aral›klar-la Legionelaral›klar-la pneumophiaral›klar-la yönünden incelenmelidir.
Anahtar Sözcükler:Legionella spp., depo sular›, musluk sular›.
Summary: Investigation of Legionella species in store and tap water samples from three teaching hospitals in Istan-bul. Legionella species are the causative agent of legionnaires’ disease, which is a febrile and pneumonic illness. They li-ve in natural waters, soils and may be present in store and tap waters to homes, apartment buildings, hotels, hospitals, and other buildings. The organisms appear to survive despite the usual chlorination procedures of municipal water treatment facilities. Between 1998 May-August, 13 store water and 48 tap water samples from the three teaching hospitals investiga-ted for Legionella spp. by membrane filtration method and by using selective buffered charcoal yeast exract (BCYE) agar. Only in the four tap water samples of one hospital found contaminated with Legionella spp. 3 of four samples were identi-fied as L pneumophila serogrup 1 and one Legionella spp. was identiidenti-fied. In addition to these findings coliform bacteria was isolated from the nine of store water samples and from one of tap water samples. Escherichia coli were isolated in 2 of store water samples. These findings show us that the Legionella species can play an important role in the hospital-acqu-ired pneumonia. For this reason, the store and tap waters of hospitals must be investigated for Legionella pneumophila in certain periods of time.
BMPA besiyerlerine (asit uygulamas›ndan önce ve sonra ol-mak üzere) ekimler yap›ld› (1,7).
Örneklere asid uygulamas›: Steril tüplerde 0.9 ml miktarlar›nda haz›rlanm›fl olan asid çözeltisine (5.3 ml 0.2N HCl + 25 ml 0.2N KCl ve 100 ml distile su, pH 2.2) 0.1 ml örnek s›v›s› ilave edilerek vorteks cihaz›nda çalkaland› ve 4 dakika sonra tekrar vortekslenerek üçer damla halinde besi-yerlerine ekildi (7).
Plaklar›n etraf› parafilm ile kapat›l›p cam kavanozlara yerlefltirildi. Kavanozlar›n içinde mum yak›larak (%2-5 CO2’li ortam sa¤lamak için) kapaklar› s›k›ca kapat›ld› ve 35°C’de 10 gün süreyle inkübe edildi. Her 48 saatte bir Le-gionella kolonilerinin oluflup oluflmad›¤› kontrol edildi (1-3). Besiyerlerinde üreyen gri-beyaz, mavi-yeflil, yahut buz-lu cam görünümünde, inci tanesini and›ran, konveks, 1-4 mm çap›ndaki kolonilerden kanl› plak ve BCYE-a besiye-rine pasaj yap›larak CO2’li ortamda, 35°C’de inkübe edildi. Her 48 saatte bir kontrol edilerek 10 gün süreyle incelendi. Kanl› plakta üremeyip BCYE-a besiyerinde üreyen S tipin-deki kolonilerden Gram (z›t boya olarak karbol fuksin kul-lan›ld›) ve Giemsa preparatlar› haz›rland› (4). Küçük, fila-mentöz Gram-negatif basiller lam aglütinasyonu (L. pne-umophila Immune Sera, Denka Seiken) ve direkt fluoresan antikor yöntemiyle (L. pneumophila Immunofluorescence detection and identification, Argene Biosoft ve Euroim-mun) test edilerek L. pneumophila oldu¤u do¤ruland›.
Legionella besiyerleri (pH 6.9): [1] BCYE-a [Legi-onella CYE Agar Base (Oxoid) + Legi[Legi-onella BCYE Growth Supplement (Oxoid, code SR110C)]; [2] MWY [BCYE-a + Legionella MWY Selective Supplement (Oxo-id) (code SR118B=glisin+polimiksin B+anizomisin+van-komisin+bromotimol mavisi+bromokrezol moru)]; [3] BMPA [BCYE-a + Legionella BMPA-a Selective Supple-ment (Oxoid) (code SR111E=sefamandol+polimiksin B+anizomisin)].
Sonuçlar
Araflt›rmam›zda elde edilen bulgular Tablo 1’de göste-rilmifltir. ‹nceledi¤imiz üç büyük hastaneye ait 13 depo
su-yunun hiçbirinde Legionella cinsi bakteri bulunmad›¤› hal-de, 48 musluk suyu örne¤inin 4’ünde (fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nden al›nan örneklerden) Legionella cinsi bakteri izole edilmifltir. Bu bakterilerin 3’ü L. pne-umophila serogrup 1 olarak idantifiye edilmifltir. Ayr›ca in-celedi¤imiz örneklerden toplam 10 koliform bakteri ve 2 d›flk› kaynakl› E. coli izole edilmifltir.
‹rdeleme
Legionella bakterileri tabiatta yayg›n flekilde bulunan ve bafll›ca kontamine sularla insana bulaflarak a¤›r pnömo-ni (lejyoner hastal›¤›), bazen de grip benzeri hastal›k (Pon-tiac atefli) oluflturabilen etkenlerdir. Kronik kardiyopulmo-ner hastal›¤› olan ve ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl bireylerde Le-gionella infeksiyonlar› %80 gibi yüksek mortalite ile sey-retmektedir (8). Bilhassa hastane, otel gibi yerlerde bulu-nan s›cak su sistemleri bakteriler için rezervuar görevi ya-pabilmektedir. Böyle durumlarda hastal›k salg›nlar fleklin-de görülmektedir. Nozokomiyal pnömonilerin %1-40 ka-dar›nda bu bakterilerin etken oldu¤u belirtilmektedir (8). Çeflitli yay›nlarda nozokomiyal legionelloz mortalitesinin %30-50 aras›nda oldu¤u bildirilmektedir. fiimdiye kadar klinik ve çevre örneklerinden izole edilmifl 41 tür bildiril-mifltir (3).
Toplumdan kazan›lm›fl pnömonilerde Legionella türle-rinin Streptococcus pneumoniae (%15) ve Haemophilus influenzae (%11)’den sonra üçüncü s›kl›k s›ras›nda yer al-d›¤› bildirilmektedir. Bu oran Fransa’da %10, ABD’de %7, Almanya’da %5 ve ‹ngiltere’de %2 olarak bildirilmifltir (3,5,6,9). Ülkemizde ancak sporadik vakalar tespit edilmifl-tir (10,11).
Lejyoner hastal›¤› vakalar›n›n %85 kadar› L. pneumop-hila (%50 serogrup 1 ve %10 serogrup 6) taraf›ndan olufltu-rulmaktad›r. ‹kinci s›kl›kta L. micdadei izole edilmektedir (8).
‹nsana bulaflma genellikle kontamine su aerosollerinin so-lunmas›yla oluflmaktad›r. Kontamine sular›n kullan›ld›¤› ne-bülizatörler, nemlendiriciler, solunum aletleri bulaflmalarda rol oynamaktad›r. Louisiana’da bir markette sebzeleri nemli tutmak için kullan›lan ultrasonik sisleme makinesine ba¤l› olarak oluflmufl lejyoner hastal›¤› salg›n› bildirilmifltir (3,8).
Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:1 17
Tablo 1. Legionella Bakterilerinin Da¤›l›m›
Hastaneler Örnek L. pneumophila Legionella sp Koliform D›flk›
Say›s› Serogrup 1 Bakteri Kaynakl›
E. coli ‹ÜCTF* Depo 6 - - 4 1 Musluk 14 - - - -‹Ü‹TF** Depo 4 - - 3 -Musluk 6 - - - -SBfiEEAH*** Depo 3 - - 2 1 Musluk 28 3 1 1 -Toplam 61 4 (%7) 10 2
* ‹ÜCTF: ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi ** ‹Ü‹TF: ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi
Legionella bakterilerinin su flebekelerinde yaflayabil-mesinde boru sistemlerinin yap›s› önemli rol oynamakta-d›r. S›cak su sistemlerinde kullan›lan silikon bazl› lastik-ler bakterilastik-lere önemli avantaj sa¤lamaktad›r. Ayr›ca conta-lardaki reçinelerin çeflidi, biyofilmlerin ve “slime” tabaka-s›n›n oluflmas›, protozoon ve algler, Legionella bakterile-rinin bulunuflunu kolaylaflt›rmaktad›r (2,3,12). Is›tma ve so¤utma sistemlerinin bir parças›n› oluflturan yo¤unlaflt›r-ma kuleleri ve sistemin ölü uç k›s›mlar› bakterilerin yer-leflmesi için oldukça elveriflli yerlerdir. Legionella bakte-rileri banyo sular› ve dufl bafll›klar›nda bulunmakla bera-ber bu tarz bir bulaflman›n oldu¤u kesin olarak gösterile-memifltir (3).
Legionella bakterileri çeflitli ülkelerde depo, musluk su-lar›, hastane s›cak su sistemleri ve nemlendirici sular›ndan elde edilmifltir (10,13-17). Ülkemizde de çeflitli araflt›r›c›lar taraf›ndan çevre su örneklerinden (13) ve hastane nemlen-dirici rezervuarlar›ndan (10,16,18,19) L. pneumophila izole edilmifltir.
Bu çal›flmam›zda inceledi¤imiz üç e¤itim hastanesin-den sadece birinde musluk suyu örneklerinde 3 L. pne-umophila serogrup 1 ve 1 Legionella sp. üremifltir. Ayn› hastanede 1996 y›l›nda yap›lm›fl bir araflt›rmada da 4 mus-luk suyu örne¤inde L. pneumophila elde edildi¤i bildiril-mifltir (18).
Klinik vakalarla bir ba¤lant› kurulmam›fl olmakla bir-likte bu bulgular nozokomiyal pnömoniler aç›s›ndan Legi-onella bakterilerinin dikkate al›nmas› gereklili¤ini ortaya koymaktad›r. Sonuç olarak hastane su sistemlerinde henüz ciddi boyutta bir kontaminasyon mevcut de¤ildir. Fakat be-lirli aralarla sular›n Legionella yönünden izlenmesi gerek-mektedir.
Kaynaklar
1. Eaton AD, Clescer› LS, Greenberg AE. Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater. Washington, DC: American Public Health Association, 1992: 149-87
2. Fields BS: Legionellae and legionnaires’ disease. In: Hurst CJ, Knudsen GR, Melnerney MJ, Stetzenbach LD, Walter MV, eds. Manual of Environmental Microbiology. Washington, D.C: ASM Press, 1997: 666-75
3. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbi-ology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, 1997: 473-89 4. Rodgers FG, Pasculle AW. Legionella. In: Balows A, Hausler
WJ, Herrmann KL, Isenberg HD, Shadomy HJ, eds. Manual of Clinical Microbiology. 5th ed. Washington, DC: ASM Press, 1991: 442-53
5. Colville A, Crowley J,Dearden D, Slack RC, Lee JV. Outbre-ak of legionnaires disease at University Hospital, Nottingham:
epidemiology, microbiology and control. Epidemiol Infect 1993; 110 (1):105-16
6. Nechwatal R, Ehret W, Klatte OJ, Zeissler HJ, Prull A, Lutz H. Nosocomial outbreak of legionellosis in a rehabilitation cen-ter. Demonstration of potable water as a source. Infection 1993; 21(4): 235-40
7. Baron EJ, Finegold SM. Bailey & Scott’s Diagnostic Microbi-ology. 8th ed. St Louis: CV Mosby, 1990:578-87
8. Pongratz A, Schwarzkopf A, Hahn H, Heesemann J, Karch H, Doll W. The effect of the pipe material of the drinking water system on the frequency of Legionella in hospital. Zentralbl Hyg Umweltmed 1994; 195(5):483-8
9. Walker TS. Microbiology. Philadelphia: WB Saunders Co, 1998
10. Müsellim B, Vahabo¤lu H, Sipahio¤lu B, Umut S, Y›ld›r›m N. Üç Legionella pnömonisi: olgu bildirisi. Endoskopi Derg 1994; 2:89-94
11. Vural T, Süleymanlar G, Demircan A, Ergin Ç, Öngüt G, Kar-g› AB, Günay G. Direkt floresan antikor yöntemi ve kültür ile teyit edilen 4 lejyoner hastal›¤› olgusu [Özet]. In: A¤açfidan A, Badur S, Külekçi G, eds. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kong-resi (7-10 May›s 1996, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹s-tanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i: 207
12. Vural T, Ergin Ç, Öngüt G, Mam›ko¤lu L, Özçelik FT: Hasta-ne Hasta-nemlendiricilerinden LegioHasta-nella pHasta-neumophila izolasyonu [Özet]. In: A¤açfidan A, Badur S, Külekçi G, eds. XXVII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (7-10 May›s 1996, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Kli-nik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i: 201 13. Bask›n H, Önal O, K›ratl› H. A modification in Legionella
pneumophila isolation from environmental water samples. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1998; 28:7-10
14. Baulanger CA, Edelstain PH. Precision and accuracy of reco-very of Legionella pneumophila from seeded tap water by filt-ration and centrifugation. Appl Environ Microbiol 1995; 61(5):1805-9
15. Liu WK, Healing DE, Yeomans JT, Elliot TS. Monitoring of hospital water supplies for Legionella. J Hosp Infect 1993; 24:1-9
16. Perente S, Ya¤c› A, Söyletir G. Alt solunum yolu örneklerinde ve hastane su örneklerinde Legionella pneumophila s›kl›¤›. ‹n-feks Derg 1999; 13(4):477-81
17. Rogers J, Dowsett AB, Dennis PJ, Lee JV, Keevil CW. Influ-ence of temperature and plumbing material selection on bi-ofilm formation and growth of Legionella pneumophila in a model potable water system containing complex microbial flo-ra. Appl Environ Microbiol 1994; 60(5):1585-92
18. Y›ld›r›m ‹. fiiflli Etfal Hastanesi su da¤›t›m sisteminde Legi-onella pneumophila ve di¤er LegiLegi-onella türlerinin araflt›r›lma-s› [Uzmanl›k Tezi]. ‹stanbul: fiiflli Etfal Hastanesi, 1996 19. Nakibo¤lu Y, Gürler B. ‹stanbul T›p Fakültesi Hastanesinde
kullan›lan sularda Legionella cinsi bakterilerin araflt›r›lmas›. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 2000; 30:97
