Girifl
Streptococcus pneumoniae nazofarinks mukozas›nda %5-70 oran›nda f›rsatç› patojen olarak bulunan bir bakteridir. Mu-koza epitelinin bütünlü¤ünün bozuldu¤u veya vücut direncinin azald›¤› durumlarda infeksiyona neden olur. D›fl koflullara du-yarl› oldu¤undan izolasyonu, canl› muhafaza edilmesi ve çal›-fl›lmas› güç bir bakteridir. Bununla beraber Bangladefl'te 22 haf-tal›k bebeklerde %80 oran›nda nazofarinks kolonizasyonu bil-dirilmifltir (1).
‹stanbul T›p Fakültesi'nde 1958 y›l›ndan itibaren yap›lan rutin mikrobiyoloji çal›flmalar›n›n aras›nda bu bakterinin izo-lasyonu oldukça azd›r. ‹stanbul T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›'ndaki 1994-1997 y›llar›n› içine alan süreyi inceleyen retrospektif bir çal›flman›n ilk sonuç-lar›na göre, 393 örnekten (345 balgam+48 bronfl lavaj›) sadece üç balgamda S. pneumoniae üretilmifltir (Yay›mlanmam›fl veri-ler). Oysa S.pneumoniae, toplumda kazan›lan pnömonilerin en önemli nedenidir ve bunlar›n tedavilerinde penisilin ve alterna-tif olarak eritromisin gibi antibiyotikler kullan›lmaktad›r. Ancak 1980 sonras›nda penisiline dirençli sufllar›n ortaya ç›kmas› ve bu sufllar›n say›s›ndaki art›fl tüm dünyada dikkatleri bu yöne çekmifltir (2,3). Bu çal›flmada 10 y›lda izole edilen S.pneumo-niae ve bu bakterilerin çeflitli kemoterapötik maddelere duyar-l›l›klar› retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir.
Yöntemler
Solunum sistemi infeksiyonlar›na ait örneklerin incelendi¤i laboratuvara, 1987-1996 y›llar› aras›nda, çeflitli kliniklerden gönderilen örneklerden izole edilen S.pneumoniae sufllar›
de-¤erlendirilmifltir. Örnekler üst ya da alt solunum yolu infeksiyo-nu semptomlar›yla baflvuran hastalardan al›nm›flt›r. Alt solu-num yolu infeksiyonu flüphesi olan hastalardan balgam ç›kara-bilenlerde bu örnek tercih edilmifltir. Ç›karamayanlarda ise bronfl lavaj›na baflvurulmufltur. Çeflitli nedenlerle intübe olmufl veya aspire edilmekte olan hastalarda trakeal aspirat (TA), üst solunum yolu infeksiyonu bulundu¤unda bo¤az ve burun sü-rüntüleri incelenmifltir. Orta kulak, konjunktiva ve plevrada s›-v› toplanmas› saptand›¤›nda örnek ponksiyonla al›nm›flt›r.
Klasik kültür yöntemleri ile S.pneumoniae saptand›¤›nda antibiyotiklere direnç testi uygulanm›flt›r. Sufllar›n penisilin G (10 Ü), oksasilin (1 µg), eritromisin (15 µg), kloramfenikol (30 µg), trimetoprim+sülfametoksazol (T/S) (1.25/3.75 µg) ve van-komisin (30 µg)'e duyarl›l›¤› Kirby-Bauer disk difüzyon yönte-mi ile denenyönte-mifltir. Penisiline duyarl›l›¤›n belirlenmesinde Ekim 1994'e kadar penisilin G, bu tarihten sonra oksasilin dis-ki kullan›lm›flt›r.
Sonuçlar
On y›lda 143 S.pneumoniae suflu izole edilmifltir. Sufllar›n y›llara ve izole edildi¤i örneklere da¤›l›mlar› Tablo 1'de; peni-silin, eritromisin ve kloramfenikole direnç durumlar› Tablo 2'de; çeflitli antibiyotiklere 1994-1996 y›llar›ndaki direnç du-rumlar› Tablo 3'te; ço¤ul dirençli sufllar Tablo 4'te verilmifltir. 1994'te izole edilen ve oksasiline dirençli bulunan üç sufl, dene-nen di¤er antibiyotiklere duyarl› bulunmufl, çapraz direnç gö-rülmemifltir.
‹rdeleme
Çeflitli infeksiyonlardan izole edilen S.pneumoniae alt so-lunum yolu infeksiyonlar›na neden olan önemli bir patojendir. Bu bakterinin izolasyonu için en uygun klinik örnek, infeksiyon
Klimik Dergisi●Cilt 12, Say›:1 ●1999, s: 9-12 9
1987-1996 Y›llar›nda Solunum Yolu ‹nfeksiyonlar›ndan
‹zole Edilen Streptococcus pneumoniae Sufllar›
Rahmiye Berkiten1, Feyza Erkan-Krause2
Özet: 1987-1996 y›llar›n› içine alan 10 y›ll›k sürede çeflitli örneklerden izole edilen 143 Streptococcus pneumoniae ve bunlar›n baflta penisilin olmak üzere baz› antibiyotiklere direnç durumlar› retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. Disk difüzyon yöntemiyle yap›lan duyarl›l›k deneylerinde 1987-1994 y›llar›nda izole edilen 59 suflun %4.8'i penisilin G (10 Ü)'ye, 1994-1996 y›llar›nda izole edilen 84 suflun %13'ü oksasilin (1 µg), %3.5'i sefaklor, %11.9'u trimetoprim+sül-fametaksazole dirençli bulunmufltur. 1993-1996 izolatlar›nda kloramfenikole, 1994-1996 izolatlar›nda vankomisine di-renç saptanmam›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Streptococcus pneumoniae, antibiyotiklere direnç.
Summary: Streptococcus pneumoniae isolates from respiratory tract infections, belonging to years 1987-1996. 143 Streptococcus pneumoniae strains isolated from various clinical specimens in a ten-year period between 1987-1996, and their antimicrobial resistance patterns were evaluated retrospectively. Among the 1987-1994 isolates, 4.8% of the 59 stra-ins were found resistant to penicillin G (10 U), and of the 1994-1996 isolated 13% of the 84 strastra-ins were found resistant to oxacillin (1 µg), 3.5% to cefaclor and 11.9% to trimethoprim+sulfamethoxazole. No resistance was detected against chloramphenicol among the 1993-1996 isolates and against vancomycin among the 1994-1996 strains.
Key Words: Streptococcus pneumoniae, antimicrobial resistance.
(1) ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
(2) ‹stanbul T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
yerine ve yüksek oranda izolasyona olanak veren bölgeye göre de¤iflir. Ani bafllang›ç, yüksek atefl, radyolojik lober pnömoni görünümü varl›¤›nda, ekspektorasyonu olan hastalarda incele-me materyali olarak balgam tercih edilir. Çünkü bu durumda balgamdan mikroorganizman›n üretilme olas›l›¤› yüksektir. Ör-ne¤in alt solunum yollar›ndan gelip gelmedi¤i makroskopik gö-rünümden anlafl›labilece¤i gibi, daha kesin olarak mikroskopik incelemeden anlafl›l›r. De¤erlendirmede bir mikroskop alan›nda (x100) 10 yass› epitel hücresinden fazlas›n›n görülmesi halinde örne¤in alt solunum yollar›n› yans›tmad›¤› kabul edilir. Dolay›-s›yla elde edilen etkenler a¤›z floras›na ait olabilir. Balgam›n a¤›z floras›yla kontaminasyon sorunu sürekli göz önünde
tutul-mas› gereken bir husustur. Bu nedenle sonuçlar de¤erlendirilir-ken elde edilen verilerin klinik tabloya uygunlu¤u araflt›r›lmal›, a¤›z floras›nda bulunabilecek bakterilerin en az farkl› zamanlar-da al›nan iki balgamzamanlar-da gösterilmeleri, belli bir koloni say›s›n›n üstünde bulunmalar› koflullar› sa¤land›ktan sonra patojen etken olarak de¤erlendirilmelidir (4). Balgam›n bakteriyolojik tan›ya götürmedi¤i durumlarda bronfl lavaj› ve bronkoalveoler lavaj (BAL) uygulanmas› önerilmektedir (5). Bronkoskopun ucunun a¤›z floras›yla kontamine olma olas›l›¤› nedeniyle son y›llarda gelifltirilen korunmufl f›rça ya da korunmufl BAL kateterinin kullan›lmas› ve belli bir koloni say›s›n›n üzerindeki de¤erlerin dikkate al›nmas› sonuçlara büyük bir güvenilirlik
kazand›r-10 Klimik Dergisi●Cilt 12, Say›:1
Tablo 1. Streptococcus pneumoniae Sufllar›n›n Örneklere ve Y›llara Da¤›l›m› Y›llar Örnek 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Toplam Balgam 1 13 4 5 1 2 1 22 26 24 99 Trakeal aspirat - - - 1 1 1 - 1 1 2 7 Bo¤az salg›s› 1 1 - 3 - - - 1 - - 6 Burun salg›s› 1 7 3 3 1 - - 1 3 4 23 Bronfl lavaj›/ plevra s›v›s›/ kulak salg›s›/ göz sürüntüsü - - 1 - - 2 - - 2 3 8 Toplam 3 21 8 12 3 5 1 25 32 33 143
Tablo 3. Streptococcus pneumoniae Sufllar›n›n Çeflitli Antibiyotiklere 1994-1996 Y›llar›ndaki Direnç Durumlar›
Oksasilin Eritromisin Kloramfenikol Sefaklor T/S Vankomisin
Y›l Say› Di Di Di O Di O Di Di
1994 19 3 - - - - - -
-1995 32 8 1 - 1 3 2 10
-1996 33 9 2 - - - - -
-Toplam 84 20 3 - 1 3 2 10
-O: orta duyarl›, Di: dirençli, T/S: trimetoprim+sülfametoksazol
Tablo 4. Oksasiline Dirençli Streptococcus pneumoniae Sufllar›nda Ço¤ul Direnç
Y›l Say›* Sefaklor T/S T/S+Sefaklor T/S+ Eritromisin
1995 8 1 2 2
-1996 9 - 4 - 2
*Oksasiline dirençli sufl say›s›; T/S: trimetoprim+sülfametoksazol
Tablo 2 . Streptococcus pneumoniae Sufllar›n›n Penisilin, Eritromisin ve Kloramfenikole Direnç Durumlar› Y›llar 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Toplam Antibiyotik (n=3) (n=21) (n=8) (n=12) (n=3) (n=5) (n=1) (n=6) Penisilin - 2 1 2 - - - - 5 Eritromisin - 1 1 1 - - - 1 4 Kloramfenikol - 10* 4* - - 2 - - 14
maktad›r (6-8). Bu yöntemlerin gelifltirilmesi, komplikasyon riski yüksek bir yöntem olan transtrakeal aspirasyonun hemen hemen tümüyle terk edilmesine yol açm›flt›r. ‹ntübe hastalarda intübasyon tüpünden yap›lan aspirasyon örne¤i, yine koloni sa-y›s› göz önünde tutulmak kofluluyla, patolojik etkeni gösteren de¤erli bir muayene maddesidir.
Alt ve üst solunum yolu infeksiyonlar›na neden olan S.pne-umoniae’nin üremesine engel olan çeflitli faktörler vard›r. Has-tan›n sa¤l›k kurulufluna baflvurmadan önce antibiyotik almas›, laboratuvara balgamla beraber kan ve plevra s›v›lar›n›n gönde-rilmemesi, sabah al›nan örneklerin ö¤leden sonra laboratuvara iletilmesi, baz› balgam örneklerinin incelemeye uygun olma-mas›, ayr›ca aerop ortamda yap›lan kültürlerde pnömokoklar›n flora bakterileri taraf›ndan örtülmesi gibi nedenler say›labilir.
1960-1970 y›llar›n› kapsayan 11 y›l› içine alan bir tarama-da etken kabul edilen 10 954 bakteriden 68 (9), 1972'de yap›lan bir çal›flmada 125 balgam örne¤inden 4 (10), 1976-1977 y›lla-r›n› kapsayan iki y›ll›k bir taramada 11 385 bakteriden 43 (11), 1987-1990 y›llar›n› içine alan bir taramada 2 319 bakteriden 83 (12), 1980-1992 y›llar›n› kapsayan 13 y›ll›k taramada yapay so-lunum uygulanan 1 186 hastadan 14 (13), 1993-1994 y›llar›n› içine alan bir sürede 300 balgam örne¤inden %2 oran›nda (14) S.pneumoniae üredi¤i bildirilmifltir. Yine 1994-1997 y›llar› ara-s›nda alt solunum yolu infeksiyonlar›na ait 393 materyalden yaln›zca üçünde S.pneumoniae üretilmesi problemin büyüklü-¤ü konusunda bize fikir vermektedir (Yay›mlanmam›fl veriler). S.pneumoniae, beta-laktamaz oluflturmayan, genellikle pe-nisilin ve di¤er beta-laktam antibiyotiklere duyarl› bir bakteri-dir. Bu nedenle önceki y›llarda izole edilen bakterilerin antibi-yotiklere duyarl›l›k deneyi bile yap›lmadan tedaviye bafllanabil-mekteydi. Dolay›s›yla o dönemlerde ülkemizde bu konuda ya-p›lan yay›n yok denecek kadar azd›r. Fakat özellikle 1990 son-ras›nda, daha çok hastanede uzun süre yatan veya alternatif pa-hal› ilaçlar uygulanan hastalardan izole edilen sufllarda penisili-ne karfl› geliflen direnç öpenisili-nemli bir sorun olarak ortaya ç›km›flt›r. Rutin incelemelerde duyarl›l›k deneyleri disk difüzyon yöntemi ile yap›lmaktad›r. Penisiline duyarl›l›k önceleri penisi-lin G (10 Ü) diski ile saptanm›flt›r. Yüksek konsantrasyonda an-tibiyotik içeren bu disk yerine, metisilin diski de kullan›lmas›-na ra¤men, bugün oksasilin (1 µg) tercih edilmektedir (15). ‹s-tanbul T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›'nda oksasilin diskine geçifl 1994 y›l› sonlar›na rastlar. Penisilin G diski ile yap›lan ve 1976-1977 y›llar›n› içine alan bir taramada 43 suflun %16's› (11), 1990-1992 y›llar› ara-s›nda saptanan hastane kökenli pnömonilerde (35 vaka) S.pyo-genes/S.pneumoniae'nin %35'inin (16), bir baflka çal›flmada 100 suflun %6 (17)'s›n›n penisiline dirençli oldu¤u bildirilmifl-tir. Bu çal›flmada 1987-Ekim 1994 aras› izole edilen 59 suflun 5'i (%8.4) dirençli bulunmufltur.
Penisilin ba¤layan protein (PBP)'lere ba¤lanarak etki göste-ren oksasilin, penisiline duyarl›l›¤› belirlemede oldukça hassas-t›r. Ancak gerçek ve yüksek direnç düzeyini göstermez. Sakla-ma s›ras›ndaki stabilitesi nedeniyle taraSakla-ma çal›flSakla-malar›nda ter-cih edilir. Gerçek direnç ancak minimal inhibisyon konsantras-yonu (M‹K) belirlenerek saptan›r. Yap›lan çal›flmalarda oksasi-line dirençli sufllar›n ço¤u orta duyarl› s›n›rlar› içinde kalmakta veya çok az› dirençli veya yüksek dirençli bulunmaktad›r. Ön-gen ve arkadafllar› (18) taraf›ndan oksasilin diski kullan›larak yap›lan bir çal›flmada 49 suflun 21'i penisiline dirençli bulun-mufl ve bu 21 suflun M‹K de¤erine bak›ld›¤›nda gerçek direnç
saptanmam›fl, yaln›z dördünün rölatif dirençli oldu¤u görül-müfltür. Metisilin diski ile yap›lan bir baflka çal›flmada 87 suflun %40'› orta derecede, %13.8'i yüksek düzeyde dirençli tespit edi-lirken, M‹K yöntemi ile ayn› sufllar›n %26's› orta, %7'si yüksek düzeyde dirençli bulunmufltur (19).
Penisilin M‹K de¤eri yükseldi¤inde, tüm beta-laktamlar›n M‹K de¤eri de yükselmektedir. Oksasilin diski ile yap›lan di-renç taramalar›nda 1994'te izole edilen 19 suflun 3'ü, 1995'te izole edilen 32 suflun 8'i, 1996'da izole edilen 33 suflun 9'u, top-lu de¤erlendirildi¤inde 84 suftop-lun %23.8'i oksasiline dirençli bu-lunmufltur. Son y›llarda gerek disk difüzyon, gerekse dilüsyon yöntemleriyle beta-laktam antibiyotiklerle yap›lan duyarl›l›k deneylerinde çocuklardan izole edilen sufllar›n %30'u penisiline orta düzeyde dirençli (20), 49 suflun %11'i orta dirençli (21), 11 suflun %9'u ampisiline orta duyarl› (22), 108 suflun % 51'i peni-siline orta duyarl›, %1'i dirençli (23) bildirilmifltir. Gerek fiener ve arkadafllar› (24), gerekse Ergönül ve arkadafllar› (22) ampi-siline direnç saptamam›flt›r. Bölgeden bölgeye de¤iflen dirençli sufllar›n oranlar› yafla ve altta yatan nedene ba¤l›d›r. Baz› sufllar yaln›z penisiline, baz›lar› birden fazla antibiyoti¤e dirençli ola-bilir. Ço¤ul dirençli sufllar›n topluma yay›lmas› önemli bir so-rundur. Çal›flmam›zda 1995-1996 y›llar›nda izole edilen ve ok-sasiline dirençli bulunan baz› sufllar ayn› zamanda, sefaklor, T/S ve eritromisinin bir veya birden fazlas›na ço¤ul dirençli bulun-mufltur (Tablo 4). Burada oksasiline dirençli sufllar›n bir k›sm›-n›n penisiline duyarl› olabilece¤i unutulmamal›d›r. Ayr›ca ço¤ul direnç gösteren sufl say›s› az oldu¤undan bu veriler hakk›nda herhangi bir yorum yap›lamam›flt›r.
Di¤er antibiyotiklere duyarl›l›¤a bak›ld›¤›nda M‹K deneyi ile penisiline %7, makrolidlere %5, eritromisine %2.3, kloram-fenikole %1 direnç bildirilmifltir (25,26). Ayr›ca penisiline di-rençli sufllar›n %71'i, penisiline duyarl› olanlar›n %97'si eritro-misine duyarl› bulunmufltur (25). Töreci ve arkadafllar› (11), 1976-1977 sufllar›nda eritromisine %7, kloramfenikole %14; bir baflka çal›flmalar›nda her iki antibiyoti¤e %4 direnç sapta-m›fllard›r (27). 1995'te yay›mlanan bir çal›flmada sufllar›n %6's› eritromisine, %20'si kloramfenikole dirençli bildirilmifltir (17). Vankomisine direnç saptanmam›flt›r (4).
S.pneumoniae infeksiyonlar›n›n tedavisinde baflar›, etkenin üretilmesi ile ilgilidir. Ayr›ca penisilin ve di¤er antibiyotiklere dirençli sufllar›n saptanmas› klinikte uygulanacak empirik teda-viyi güçlendirece¤inden önem tafl›maktad›r.
Kaynaklar
1. Shahid NS, Steinhoff MC. Colonization in a birith cohort in urban Bangladesh [Abstract]. In: 7th International Congress of Infecti-ous Diseases (10-13 June 1996, Hong Kong) Abstracts. Boston, Ma: International Society of Infectious Diseases, 1996:50 2. Fraimow HS, Abrutyn E. Pathogens resistant to antimicrobial
agents: epidemiology, molecular mechanisms and clinical mana-gement. Infect Dis Clin North Am 1995;9:497-530
3. Gomez I, Ruiz-Gomez I, Hernandez-Cordona IL, et al. Antibiotic resistance patterns of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis: a prospective study in Mur-cia, Spain, 1983-1992. Chemotherapy 1994;40:299-303 4. Johanson WG, Pierce AK, Sanford JP, et al. Nosocomial
respira-tory infections with Gram-negative bacilli: the significance of co-lonization of the respiratory tract. Ann Intern Med 1972; 77:701-6 5. Barret Connor EB. The nonvalue of sputum culture in the diagno-sis of pneumococcal pneumonia. Am Rev Respir Dis 1971; 103:845-8
6. Brougtan WA, Bass JB. The technique of protected brush catheter bronchoscopy. J Crit Illness 1987;2:63-70
7. Meduri GU, Baslski V. The role of bronchoalveoler lavage in di-agnosing non-opportunistic bacterial pneumonia. Chest 1991; 100:179-90
8. Wimberley N, Failing LJ, Baiklett JG. A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture. Am Rev Respir Dis 1979; 119:337-43
9. Çetin ET, An¤ Ö, Töreci K, Berkiten R. 1960-1970 y›llar› aras›n-da kürsümüzde incelenen muayene maddeleri ve izole edilen bak-teriler. T›p Fak Mecm (‹stanbul) 1972; 35:371-99
10. Koflarlar T. Balgam›n Bakteriyolojik ‹ncelenmesi. Uzmanl›k Tezi. ‹stanbul: ‹stanbul T›p Fakültesi Mikrobiyoloji Tropikal Hastal›klar ve Parazitoloji Kürsüsü, 1972
11. Töreci K, Çetin ET, An¤ Ö, Kas›mo¤lu Ö. 1976-1977 y›llar›nda muayene maddelerinden izole edilen 11.385 bakteri suflunun ke-moterapötiklere duyarl›klar›. In: XVIII. Türk Mikrobiyoloji Kong-resi (24-26 Ekim 1978, ‹stanbul) Rapor ve Ana Konular› Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1978:70-91
12. A¤açfidan A, K›rkoyun H, Berkiten R. 7403 balgam kültürünün retrospektif de¤erlendirilmesi. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1992; 22:81-7
13. Erinçler T. akut solunum yetmezli¤inde infeksiyon sorunu. ‹nfeks Derg 1995; 9:259-62
14. Koç AN, Fazl› Afi. Özbal Y, Aslan F. Haemophilus influenzae tip b, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella (Branchamella) catarr-halis'in alt solunum yolu infeksiyonlar›nda izolasyon oran›. ‹nfeks Derg 1996;10:343-5
15. Doern GV, Jones RN. Antimicrobial susceptibility tests: fastidious and unusual bacteria. In: Balows A, Hausler WJ, Herrmann KL, Isenberg HD, Jean-Shadomy H, eds. Manual of Clinical ology. 5th ed. Washington, DC: American Society for Microbi-ology, 1991: 1126-32
16. Konya T, K›rdar S. Yüce A, et al. Hastane ve toplum kökenli pnö-monilerde direnç durumu. ‹nfeks Derg 1994; 8:107-9
17. Kocabeyo¤lu Ö, Özgercin I, Koflan E, et al. Streptococcus pne-umoniae sufllar›nda de¤iflik antibiyotiklere dirençlilik oran› [Özet]. Ankem Derg 1995;9:113
18. Öngen B, Kaygusuz A, Özalp M, et al. ‹stanbul'da çocukluk yafl gruplar›nda Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin diren-ci aranmas›. Ankem Derg 1995;9:20-5
19. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D, Akal›n HE. Streptococcus pneumo-niae sufllar›nda penisilin direnci. Mikrobiyol Bül 1992;26:307-13 20. Kanra G, Akan Ö, Ceyhan M, et al. Çocuklarda hastal›k etkeni
olan Streptococcus pneumoniae sufllar›nda antibiyotik direnci. Mikrobiyol Bül 1996; 30:25-31
21. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M, Do¤anay M. Pnömokok infek-siyonlar› ve penisilin direnci. Klimik Derg 1994; 7:129-31 22. Ergönül Ö, Kurt H, Kandilci S. Çeflitli hastal›k materyallerinden
üretilen mikroorganizmalara karfl› sulbaktam+ampisilin ve ampi-silin'in in vitro duyarl›l›klar›n›n karfl›laflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 1995; 9:281-2
23. K›l›ç D, Altay G. Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin duyarl›l›¤›. Mikrobiyol Bül 1996; 30:333-41
24. fiener B, Gür D, Sümerkan B, et al. Haemophilus influenzae, Mo-raxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae ve Streptococcus pyogenes'in çeflitli antibiyotiklere karfl› in vitro duyarl›l›klar›. Mik-robiyol Bül 1996;30:129-37
25. Barry AI, Pfaller MA, Fuchs PC, Packer RR. In vitro activities of 12 orally administered antimicrobial agents against four species of bacterial respiratory pathogens from U.S. Medical Centers in 1992 and 1993. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:2419-25 26. Mittermayer H, Jebelean C, Binder L, et al. Antibiotic
susceptibi-lity of pneumococci isolated in Austria over a four-year period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:817-9
27. Töreci K, Çetin ET, An¤ Ö. Antibiotic susceptibility of 7,726 bac-terial strains isolated from clinical specimens. In: Siegenthaler W, Lüthy R, eds. Current Chemotherapy. Proceedings of the 10th In-ternational Congress of Chemotherapy (Zurich, 18-23 September, 1977). Vol. 1. Washington, DC: American Society for Microbi-ology, 1978:553-6
