IZOLE SFENOID SINÜZIT

D

Drr.. C

Ceen

ng

giizz Ö

ÖZ

ZC

CA

AN

N*

*,, D

Drr.. K

Keem

maall G

GÖ

ÖR

RÜ

ÜR

R*

*,, D

Drr.. Y

Yü

ücceell A

AK

KB

BA

AÞ

Þ*

*

ISOLATED SPHENOID SINUSITIS

ÝÝZ

ZO

OL

LE

E S

SF

FE

EN

NO

OÝÝD

D S

SÝÝN

NÜ

ÜZ

ZÝÝT

T

ÖZET

S

Sfenoid sinüzit çoðu zaman ayyrrý birr hastalýk olmayyýp, posterriorr etmoid sinüzitin tutulumu sonucu oluþþurr. Ýzole sfenoid sinüzit nadirr birr has-talýk olup teþþhisinde güçlüklerrle karrþþýlaþþýlmaktadýrr. SSemptomlarrýn non-sspesifik olmasý nedeniyyle tedavisindeki gecikmelerr ciddi ve hayyati komplikasyyonlarra neden olabilmektedirr. Endoskopik muayyene, Bilgisayyarrlý tomogrrafi ve manyyetik rrezonansýn yyayygýn olarrak kullanýlma-y

ya baþþlanmasý ile izole sfenoid sinüzit tanýsýnda arrtýþþ olmayya baþþlamýþþtýrr. Bu çalýþþmada izole sfenoid sinüzit tanýsý konan 8 hastanýn semp-tomlarrý, etiyyolojjik faktörrlerri, teþþhis ve tedavi yyöntemlerri deðerrlendirrildi. Hastalarra parrenterral antibiyyotik tedavisi yyapýldý. Tedaviyye rraðmen þþikayyetlerri geçmeyyen birr hastayya endoskopik sfenoidotomi yyapýldý. Hastalarrýn tamamý komplikasyyonsuz ve sekelsiz olarrak iyyileþþti. Ýzole sfenoid sinüzit errken taný ve agrresif tedavi ile komplikasyyonsuz olarrak iyyileþþebilen birr hastalýktýrr.

Anahtarr SSözcüklerr : Sfenoid sinüzit, Tedavi, Endoskopik sinüs cerrahisi

SUMMARY

Sphenoid sinusitis, usually not an isolated disease, occurs after posterior etmoid sinusitis. Isolated sphenoid sinusitis is a rare disease and the diagnosis is fraught with difficulties. Delay in treatment due to non-specific symptoms leads to serious and fatal complications. After the advent of endoscopic examination, computerized tomography, and magnetic resonance imaging, diagnosis of isolated sphenoid sinusitis is increasing in number. In this study, symptoms, etiologic factors, diagnosis and treatment of eight patients diagnosed as isolated sphenoid sinusitis were discussed. The parenteral antibiotic treatment was administered to the patients. Endoscopic sfenoidotomy was performed in one patient who still had symptoms despite the treatment. All of the patient healed without complaints and sequel. Isolated sphenoid sinusitis is a disease that heals without complications if diagnosed early and treated aggresively.

Keyy Worrds: Sphenoid sinus, Treatment. Endoscopic sinus surgery

* Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi KBB A.D - MERSÝN Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 05.04.2002 Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 18.06.2002

Yazýþma Adresi : Dr. Cengiz ÖZCAN, Cumhuriyet Mah. Fýndýk Pýnarý Yolu Bugi Sitesi No: 28 Kuyuluk, 33200 MERSÝN

GÝRÝÞ

Sfenoid sinüzit çoðu zaman ayrý bir hastalýk olmayýp, posterior etmoid sinüsin tutulumu sonucu oluþur. Sfenoid si-nüzit, kronik sinüzitli hastalarýn sadece %16’ da görülmekte-dir15. Ýzole sfenoid sinüzit (ÝSS) nadir bir hastalýk olup teþ-hisinde güçlüklerle karþýlaþýlmaktadýr 8,17. Nazal kavite apeksinin derininde yerleþtiði için direk klinik muayene ile sfenoid sinüse ulaþýlamaz ve rutin radyolojik muayene ile gö-rüntülenemez 2,8,15.

Sfenoid sinüsün duvarlarý hipofiz, optik kanal, internal karotid kanal ve III., IV., V., ve VI. kraniyal siniri içeren ka-vernöz sinüs gibi önemli oluþumlara komþudur 2,8,15,17. Rutin KBB muayenesinde nazal endoskoplarýn daha yaygýn kullanýlmaya baþlanmasý ile ve bu alandaki görüntüleme yön-temlerindeki geliþmeler sonucu ÝSS‘in daha fazla teþhis edil-mesi mümkün olmuþtur 6,15,17. ÝSS‘in semptomlarý genel-likle non-spesifik olup, tedavisindeki gecikmeler ciddi ve po-tansiyel olarak hayatý tehdit edecek komplikasyonlara neden olabilmektedir 3,8. Klinik olarak en belirgin semptom santral yerleþimli, þakaklara ve vertexe yayýlan baþ aðrýsýdýr 8,10,15,17. Erken taný ve yoðun antibiyotik tedavisi ile ÝSS komplikasyon oluþmadan tedavi edilebilmektedir 4,14-15. Semptomlarýn düzelmediði veya komplikasyon oluþan olgu-larda ise cerrahi tedavi gerekmektedir 8,16,18.

Bu çalýþmada dört yýllýk sürede ÝSS tanýsý konulan 8 ol-gunun baþvuru þikayetleri, etiyolojik nedenleri, uygulanan ta-ný yöntemleri ve tedavileri tartýþýldý.

HASTALAR VE YÖNTEM

1999-2002 yýllarý arasýnda Mersin Üniversitesi Týp Fa-kültesi KBB polikliniðine baþvuran ve izole sfenoid sinüzit tanýsý konulan 8 hasta çalýþmaya alýndý. Hastalarýn dördü ba-yan, dördü erkek olup, yaþlarý 7 ile 76 arasýnda deðiþmekte ve ortalama yaþ 24,75 idi. Hastalarýn öyküleri alýndýktan son-ra rutin KBB muayeneleri yapýldý. Topikal anestezi sonson-rasý oturur pozisyonda hastalara 4 mm Hopkins 300 ve 700 rigid teleskoplar ile nazal endoskopi yapýldý ve bu esnada sfenoid sinüs ostiumunda sekresyonu olan beþ olgudan kültür alýndý. Hastalarýn tümüne burun ve paranazal sinüs bilgisayarlý to-mografi (BT), bir hastaya ilave olarak kraniyal manyetik re-zonans görüntülemesi (MRI) yapýldý (Resim 1,2). Hastalar-dan ayrýca kan IgE ve prick alerji testleri istendi. Spesifik IgE testi olarak ‘’mast cla sistemi’’ kullanýlarak Türk miks 36 pa-neli kullanýldý. Prick testinde Stallergenes marka 10 tane mixt ve 2 tane indivudal inhalen allerjen kullanýldý. ÝSS teþhisi ko-nulan hastalara baþlangýçta bir hafta 3x1,2 gram parenteral olmak üzere, daha sonraki iki hafta oral yoldan 2x1 gram amoksisilin+klavulanik asid ve ilk 5 gün nazal dekonjestan tedavisi yapýldý. Bir hastada tedaviye raðmen iki ay süresin-ce þikayetlerinin devam etmesi nedeniyle endoskopik süresin-cerrahi

tedavi uygulandý.

BULGULAR

Hastalarýn hepsinde baþvuru þikayeti olarak retro-orbi-tal ve vertekse yayýlan baþ aðrýsý olup, iki hastada geniz akýn-týsý, birer hastada burun týkanýklýðý, kulak týkanýklýðý ve öksü-rük mevcuttu. Hastalarda ateþ ve sistemik enfeksiyon bulgu-su yoktu. Hastalarýn öyküsünden iki hastanýn daha önce sinü-zit geçirdiði, bir hastanýn ise alerjik rinit ve bronþiyal astma-sý olduðu öðrenildi. Hastalarýn laboratuar tetkikleri normaldi. Hastalarýn KBB muayenesinde iki hastada post nazal pürülan akýntý, üç hastada alt konka hipertrofisi, iki hastada septum deviasyonu ve bir hastada küçük septal perforasyon tespit edildi.. Endoskopik muayenede sfenoetmoid reseste muko-pürülan akýntý beþ hastada, dört hastada ödem ve bir hastada sfenoid ostium aðzýnda polip görüldü. Spesifik IgE ve prick testleri sonucu bir hastada D. farinea ve D. Pteroronyssinus pozitifliði tespit edildi. Burun ve paranazal sinüs CT’lerin de-ðerlendirilmesinde ÝSS beþ hastada sað tarafta, üç hastada sol taraftaydý. Birer hastada frontal sinüs hipoplazisi ve aplazisi, bir hastada bilateral, iki hastada unilateral konka bulloza,

bi-R

Reessiimm 11.. Koronal paranazal sinüs CT’de sol sfenoid sinüste total opafikasyon görülmekte.

R

Reessiimm 22.. Aksiyel paranazal sinüs CT’de sol sfenoid sinüsün total opafikas-yonu görülmekte.

rer hastada septum ve krista galli pnömotizasyonu mevcuttu. Ostium aðzýndan alýnan beþ kültürün ikisinde üreme olmadý, iki hastada Staph. aureus, bir hastada ise Str. pneumoniae üredi. Antibiyogramda amoksisilin+klavulanik aside direnç yoktu. Hiç bir hastada komplikasyon geliþmedi. Sekiz olgu-nun yedisinin bir ay sonraki kontrol CT’lerinde ÝSS’nin iyi-leþtiði saptandý. Medikal tedavi ile düzelmeyen bir hastaya lokal anestezi ile endoskopik olarak sinüs aðzýndaki polip te-mizlendi ve sfenoid sinüs aðzý geniþletildi. Hastaya ayrýca endoskopik septoplasti uygulandý. Hastalarýn takipleri 6 ay ile 2 yýl arasýnda deðiþmekte olup ortalama takip süresi 14 aydý. Bu süreler içerisinde hiç bir hastada nüks gözlenmedi.

TARTIÞMA

Bakteriyel sfenoid sinüs enfeksiyonlarýnýn görülme sýk-lýðý antibiyotik kullanýmýnýn yaygýnlaþmasýndan sonra belir-gin bir þekilde azalmýþtýr, fakat bakteriyel direnç geliþimi do-layýsýyla son zamanlarda bir artýþ göstermiþtir 8,11. ÝSS diðer sinüs enfeksiyonlarýndan daha az görülmekte olup, tüm sinüs enfeksiyonlarýnýn %1-2‘sini oluþturmaktadýr13. Sfenoid si-nüs enfeksiyonlarý tedavi edilmediklerinde kavernöz sisi-nüse, dura matere ve optik kanala kolayca yayýlabilmekte ve irre-versible nörolojik komplikasyonlara veya ölüme sebep ola-bilmektedir 3,8. Bu enfeksiyonun yayýlýmýný engellemek için erken taný ve agresif tedavi yapýlmasý gerekmektedir 3, 5, 8. Lew ve ark. 8 tanýsýnda gecikme olan 15 sfenoid sinüzitli hastanýn dördünün öldüðünü, dördünün ise iireversible krani-yal sinir hasarý oluþtuðunu bildirmiþtir. Menenjit ve kavernöz sinüs trombozu en sýk görülen komplikasyonlardýr 3,8.

Sfenoid sinüzitte en sýk görülen yakýnma baþaðrýsý olup; baþ hareketleri, öksürük, yürüme ve eðilmekle kötüleþ-mektedir13. Baþ aðrýsý genellikle tek taraflý frontal, temporal veya oksipital bölge veya bunlarýn kombinasyonu þeklinde tarif edilmektedir. Baþ aðrýsýnýn künt tarzda ve devamlý oldu-ðu, uykuyu engellediði ve aspirinle geçmediði bildirilmiþtir8. Görme bozuklukluklarý da en sýk görülen yakýnmalardan olup, inflamatuvar sfenoid sinüs hastalarýnýn % 70’de görül-mektedir 5,7,13.Trigeminal sinir semptomlarý %10-30 hasta-da görülürken, kraniyal sinir bulgularý %12-70 hastahasta-da görül-mektedir 7,8,13. Hadar ve ark.6 21 izole sfenoid sinüs hasta-sýnýn‚ 17’sinde retro-orbital, paryetal, oksipital ve frontal bölge baþ aðrýsýnýn olduðu, diðer yakýnmalarýn ise postnazal akýntý, öksürük ve epistaksis olduðunu bildirmiþlerdir. Set-hi15 8 ÝSS‘li hastanýn hepsinde pozisyonel ve zonklayýcý tarzda retro-orbital baþ aðrýsý olduðu ve geceleri kötüleþtiði-ni rapor etmiþtir. Bizim çalýþmamýzdaki hastalarýn hepsinde retro-orbital tarzda ve vertexe yayýlan, aðrý kesicilere cevap vermeyen baþaðrýsý mevcuttu.

Sfenoid sinüs enfeksiyonlarýn geliþiminde kontamine suya dalýþ, kokain veya steroid kullanýmý, diyabetes mellitus, radyoterapi, allerjik mukozal ödem, ve septum deviasyonu ve

nazal fraktür risk faktörü olarak suçlanmýþ olup 3,12,14, bi-zim çalýþmamýzdaki olgularýmýzda bu olasý faktörlerden yal-nýzca bir hastada allerjik ödem ve iki hastada septum devias-yonu tespit edildi.

Görüntüleme yöntemlerinin sfenoid sinüs hastalýklarý-nýn deðerlendirilmesinde önemli bir rolü vardýr. CT ve MRI kullanýlmasýndan önce, sfenoid sinüsün tam olarak deðerlen-dirilmesi mümkün olmamaktaydý1. Konvansiyonel direk gra-filerin ÝSS tanýsýnda faydasýz oup, erken CT çekilmesinin özellikle intrakraniyal ve intraorbital komplikasyonlarý gös-termede önemlidir 3. Rothfield ve ark.12 konvansiyonel di-rek grafi çekilen 5 hastanýn üçünde yanlýþ negatif, CT yaptýk-larý 13 hasta da ise doðru pozitif sonuç aldýkyaptýk-larýný bildirmiþ-lerdir. Gilain ve ark 5. yüksek oranda izole sfenoid sinüzit görme sebebi olarak rutin CT kullanýmýný göstermiþtir. MRI sfenoid sinüs hastalýklarýnda rutin olarak kullanýlmamasýna raðmen yumuþak doku patolojilerini göstermede faydalý ol-duðu gibi, tümör-sývý kolleksiyonun ayýrd edilmesinde ve komplikasyonlarýnýn gösterilmesinde daha etkilidir 1,510,13. Biz olgularýmýzda ilk görüntüleme yöntemi olarak CT‘yi ter-cih ettik, yalnýz bir hastamýzda yaþlý olduðu için sfenoid tü-möründen ayýrd etmek için ilave olarak MRI çektirdik.

ÝSS‘de suçlu ajanýn izolasyonu için bakteriyolojik ör-nek alýmý için güçlükler mevcuttur 3. Lew ve ark.8 sfenoid sinüzitli hastalarýn kültürlerinde en fazla Staph. aureus ve Strep. pneumoniae, Sethi 15, birer hastada ise Staph. aureus, Strep. pneumoniae ve Citrobacter diversus ürediðini, iki has-tasýnda ise üreme olmadýðý bildirmiþtir. Hadar ve ark.6 kültür aldýklarý 9 ÝSS’li hastanýn 4‘ünün kültüründe Staph. aureus ürediði ve bu sebeple bakteriyel sfenoidit düþünülen kiþilere Staph. aureusa etkili antibiyotiklerin baþlanmasýný önermiþ-tir. Bizim aldýðýmýz kültürlerin ikisinde Staph. aureus, birin-de Strep. pneumoniae üredi, iki hastada üreme olmayýp, bul-gular literatür ile uyumluluk göstermekter.

ÝSS tedavisi öncelikle antibiyotik ve dekonjestan tedavi olup, eðer semptomlar sebat eder veya nörolojik bulgular ge-liþirse sfenoid sinüs cerrahi olarak drene edilmelidir 3,6,15,13. Eðer sfenoid sinüs enfeksiyonu tespit edilmiþse ve ciddi baþaðrýlarý varsa hasta ileri tetkik ve tedavi için hasta-neye yatýrýlmalý, kültür alýnmalý ve parenteral antibiyotik baþlanmalýdýr 3,13,15. Tedavide antibiyotik seçimi yüksek doz penisilinaza dirençli penisilinler olmalý ve tedavi en az iki hafta süreyle devam etmelidir 6,8. Sethi15 ÝSS hastalarý-na hastane þartlarýnda geniþ spektrumlu antibiyotik baþladýðý-ný ve aybaþladýðý-ný zamanda endoskopik olarak sfenoetmoid resese kokainli pediler yerleþtirerek dekonjesyon yaptýðýný, sekiz hastanýn üçünün semptomlarýnýn düzeldiði ve iyileþtiðini, di-ðer beþ hastaya ise endoskopik olarak sfenoidotomy yapttýðý-ný bildirdi. Ýyileþen hastalara 5 gün süreyle antibiyotiðe de-vam ettiðini ve altýncý gün taburcu ettiklerini belirtmiþtir 15.

Ruoppi ve ark.13 16 ÝSS hastasýna sfenoid sinüs irigasyonu yaptýklarý ve bunlarýn 12 (%80)‘de baþaðrýsýnýn kaybolduðu-nu ve iyileþtiklerini bildirmiþtir. Ergin ve ark.4 ile Sawaya14 ÝSS‘li hastalarýna amoksisilin+klavulanik asid ve dekonjes-tan uyguladýklarý ve tedavi sonucunda hastalarýn sorunsuz olarak iyileþtiklerini bildirmiþlerdir. Bizde ÝSS‘li olgularýmý-zý hastaneye yatýrýp parenteral penisilinaza dirençli ve stafi-loklara etkili geniþ spektrumlu bir penisilin olan amoksisi-lin+klavulanik asid tedavisine baþladýk ve tedaviye üç hafta süreyle devam ettik. Sekiz hastanýn yedisinin komplikasyon-suz ve sekelsiz olarak iyileþtiðini gözledik. Bu sonuç ÝSS‘de erken dönemde antibiyotik tedavisinin etkili olduðunu dü-þündürmüþtür.

Cerrahi tedavi persistan ve semptomatik hastalýk ile komplikasyon olduðunda yapýlmaktadýr 3,6,8,13,15,17. Sfe-noid sinüse yaklaþým olarak yakýn zamana kadar sublabial trans septal, trans kolumellar trans septal, transetmoidal, transantral ve transpalatal yollar kullanýlmýþtýr 2,3,6,11,12. Bu giriþimlerin septal perforasyon, post-operative insisor anestezisi, skar ve hastane de uzun kalýþ süresi gibi dezavan-tajlarý mevcuttur 6,11. Son yýllarda rigid nazal endoskoplarýn geliþimi ve cerrahlarýn endonazal anatomiye alýþmalarý ile si-nüs hastalýklarýnýn tedavisinde ilerlemeler olmuþtur. Sfenoid sinüs hastalýðýnýn teþhis ve tedavisinde endoskopik

sfenoido-tomin etkinliði kanýtlanmýþ olup, lokal veya genel anestezi altýnda minumum hasta rahatsýzlýðý ile yapýlabilmektedir 5,6,9,11,17. Bu teknik sfenoid sinüse minimal hasar ile ula-þýlmasýný saðlayarak daha fizyolojik bir drenaj saðlamakta ve olgularýn post operatif olarak takibini kolaylaþtýrmaktadýr 6,9,11,17. Bununla birlikte endoskopik yaklaþým cerrahi de-neyim ve nirengi noktalarýný ayýrt edecek el becerisine ihti-yaç göstermektedir 2,5,11. Ruoppi ve ark.13 39 ÝSS hastasý-nýn onuna endoskopik sfenoidotomi gerektiðini bildirmiþtir. Medikal tedavi ile þikayetlerinde düzelme olmayan ve ostium aðzýnda polibi olan bir hastamýza endoskopik olarak sfenoid sinüs aðzýndaki polip temizlendi ve sfenoidotomi yapýlarak sinüs drenajý saðlandý. Kontrollerinde sfenoid sinüs aðzýnýn açýk olduðu görüldü.

ÝSS’de semptom olarak baþaðrýsý hemen herzaman ol-duðu için, tedaviye cevap vermiyen ve uzamýþ baþaðrýsý olan hastalara paranazal sinüs CT‘sinin çektirilmesi ve ÝSS tanýsý konulan olgularýn hospitalize edildikten sonra parenteral ola-rak antistafilokoksik antibiyotiklerin baþlanmasý, semptomla-rýn düzelmediði olgulara ise transnazal endoskopik sfenoido-tomi yapýlmasý uygundur.

KAYNAKLAR

1. CHONG VF, FAN YF, LAU DP, CHEE LW, NGUYEN TM, Sethi DS. Imaging the sphenoid sinus: pictorial essay. Austra-las Radiol 2000; 44(2): 143-54.

2. ÇAKMAK Ö, SHOHET MR, KERN E. Isolated sphenoid si-nus lesions. Am J Rhinol 2000; 14: 13-9.

3. DEANS FAJ, WELCH AR. Acute isolated sphenoid sinusitis: a disease with complications. J Laryngol Otol 1991; 105: 1072-1074.

4. ERGÝN NT, A¼ILDERE M, CANER H. Ýleri derecede pnö-matize sfenoid sinüste izole sfenoid sinüzit. KBB Bülteni 1997; 4: 24-26.

5. GILAIN L, AIDAN D, COSTE A, PEYNEGRE R. Functional endoscopic surgery for isolated sphenoid sinus disese. Head Neck 1994; 16: 433-37.

6. HADAR T, YANIV E, SHVERO J. Isolated sphenoid sinus changes-history, CT and endoscopic findings. J Laryngol Otol 1996; 110; 850-3.

7. LAWSON W, REINO AJ. Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of 132 cases. Laryngoscope 1997; 107:1590-5. 8. LEW D, SOUTHWICK FS, MONTGOMERY WW, WEBER

AL, BAKER AS. Sphenoid sinusitis: A review of 30 cases. N Eng J Med 1983; 309: 1149-54.

9. ÖNERCÝ M, SENNARAOÐLU L, ÜNAL ÖF. Sfenoid sinüs mukoseli. Türk Otolarengoloji Arþivi 1993; 31: 228-230.

10. PEARLMAN SJ, LAWSON W, BILLER HF, FRIEDMAN

WH, Potter GD. Isolated sphenoid sinus disease. Laryngosco-pe 2989; 99: 716-20.

11. RATCLIFF DJ, MARPLE BF: Sphenoid sinus disease. Byron Bailey(Eds): Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Lippin-cott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2001. Vol 1, pp 393-400.

12. ROTHFIELD RE, DE VRIES EJ, RUEGER RG. Isolated sphenoid sinus disease. Head Neck 1991; 13: 208-12. 13. RUOPPI P, SEPPA J, PUKKILA M, NUUTINEN J. Isolated

sphenoid sinus diseases. Arch Otolaryngol Head neck Surg 2000; 126: 777-781.

14. SAWAYA RA. Trigeminal neuralgia associated with sinusitis. ORL 2000; 62:162-163.

15. SETHI DS. Isolated sphenoid lesions: Diagnosis and manage-ment. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 730-6. 16. STAMMBERGER H, HAWKE M: Essentials of functional

endoscopic sinus surgery. Mosby, St Louis 1993.

17. TURGUT S, ÖZCAN MK, ÇELÝKKANAT S, ÖZDEM C. Isolated sphenoid sinusitis. Rhinology 1997; 35; 132-5. 18. URQUART AC, FUNG CBG, MCINTOSH WA. Isolated

sphenoiditis: a diagnostic problem. J Laryngol Otol 1989; 103: 526-7.