T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
ÇEġĠTLĠ KLĠNĠK ÖRNEKLERDEN ĠZOLE EDĠLEN
PSEUDOMONAS SPP. SUġLARINDA ANTĠBĠYOTĠK DĠRENÇ,
ESBL VE BĠYOFĠLM ÖZELLĠKLERĠNĠN ARAġTIRILMASI
Osman PEKGÜL YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
TIBBĠ LABORATUVAR BĠLĠMLERĠ ANA BĠLĠM DALI
DANIġMAN
Doç. Dr. Mustafa Onur ALADAĞ
T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
ÇEġĠTLĠ KLĠNĠK ÖRNEKLERDEN ĠZOLE EDĠLEN
PSEUDOMONAS SPP. SUġLARINDA ANTĠBĠYOTĠK DĠRENÇ,
ESBL VE BĠYOFĠLM ÖZELLĠKLERĠNĠN ARAġTIRILMASI
Osman PEKGÜL YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
TIBBĠ LABORATUVAR BĠLĠMLERĠ ANA BĠLĠM DALI
DANIġMAN
Doç. Dr. Mustafa Onur ALADAĞ
S.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürlüğü’ne
Osman PEKGÜL tarafından savunulan bu çalıĢma, jürimiz tarafından Tıbbi Laboratuvar Bilimleri Anabilim Dalında Yüksek Lisans Tezi olarak oy birliği ile kabul edilmiĢtir.
Jüri BaĢkanı Prof. Dr. Birol ÖZKALP KTO Karatay Üniversitesi
Ġmza
DanıĢman Doç. Dr. Mustafa Onur ALADAĞ Selçuk Üniversitesi
Ġmza
Üye Doç. Dr. Ahmet UYSAL
Selçuk Üniversitesi
Ġmza
ONAY:
Bu tez, Selçuk Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim Yönetmenliği’nin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki jüri üyeleri tarafından uygun görülmüĢ ve Enstitü Yönetim Kurulu ……… tarih ve ……… sayılı kararıyla kabul edilmiĢtir.
Prof. Dr. Hasan Hüseyin DÖNMEZ Enstitü Müdürü
ii ÖNSÖZ
Yüksek lisans eğitimim sürecinde değerli bilgi ve görüĢleriyle beni yönlendiren, tez çalıĢmamın baĢından sonuna kadar her türlü desteğini benden esirgemeyen danıĢman hocam Doç. Dr. Mustafa Onur ALADAĞ baĢta olmak üzere, tüm bölüm hocalarıma, klinik örneklerin toplanmasında büyük desteğini aldığım Prof. Dr. Duygu FINDIK hocama, çalıĢmalarımı yaptığım meslek yüksek okul laboratuvarının yapılmasında ve hizmete geçirilmesinde emeği olan herkese, laboratuvar çalıĢmalarında büyük destek aldığım yüksek lisans arkadaĢlarıma, beni bugünlere getiren sevgili anneme ve babama, sevgisi, Ģefkati ve sabrıyla her daim yanımda olan eĢime, oğluma ve kızıma sonsuz teĢekkürlerimi sunarım.
iii ÖZET
T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
ÇeĢitli Klinik Örneklerden Ġzole Edilen Pseudomonas spp. SuĢlarında Antibiyotik Direnç, ESBL ve Biyofilm Özelliklerinin AraĢtırılması
Osman PEKGÜL
Tıbbi Laboratuvar Bilimleri Ana Bilim Dalı
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ / KONYA 2019
Pseudomonas spp. aerobik, gram negatif, Pseudomonaceae ailesinin üyesi bir cins olup
hastane enfeksiyonları arasında önemli bir yer tutmaktadır ve yoğun bakım ünitelerinde çözülmesi gereken bir sorun haline gelmiĢtir.
ÇalıĢmamızda çeĢitli klinik örneklerden izole edilen toplam 54 adet Pseudomonas spp. suĢunda geniĢlemiĢ spektrumlu beta laktamaz (GSBL), biyofilm ve direnç özellikleri araĢtırıldı. Bu suĢların % 24’ü anestezi ve reanimasyon ünitesinde, % 22’si yenidoğan yoğun bakım ünitesinde, % 15’i çocuk yoğun bakım ünitesinde, % 13’ü iç hastalıkları servisinde, % 9’u acil tıp servisinde, % 6’sı ortopedi servisinde, % 4’ü nöroloji yoğun bakım ünitesinde, % 4’ü iç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde, % 4’ü genel cerrahi yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan hastalardan izole edildi.
Pseudomonas spp. suĢlarının antibiyotiklere karĢı dirençleri disk difüzyon yöntemi ile test edildi.
Aztreonama karĢı %94,4, piperasiline %59,3, meropeneme %27,8, levofloksasine %18,5, gentamisin ve imipeneme %16,7, sefepim ve piperasilin tazobaktama % 14,8, netilmisin ve siprofloksasine %13,0, amikasine %11,1 ve seftazidime %7,4 dirençlilik tespit edildi. Pseudomonas spp. suĢlarında ESBL üretiminin fenotipik olarak değerlendirilmesi çift disk sinerji testi ile yapıldı. Bu test ile suĢların tümü ESBL negatif olarak tanımlandı. SuĢların biyofilm oluĢturma yeteneği kongo kırmızı agar fenotipik tespit yöntemi ile değerlendirildi ve suĢların %18,5’inde biyofilm üretimi pozitif olarak tanımlandı.
Elde edilen sonuçlar antibiyotik kullanımına yönelik politikalar geliĢtirilmesinin önemini, invaziv iĢlemlerde biyofilm oluĢmasını engelleyecek önlemlerin alınmasını ve biyofilm oluĢumunun moleküler yöntemlerle araĢtırılmasının önemini ortaya koymuĢtur.
iv SUMMARY
REPUBLIC of TURKEY SELÇUK UNIVERSITY HEALTH SCIENCES INSTITUTE
Investigation of Antibiotic Resistance, ESBL, Biofilm Properties of Pseudomonas spp. Strains Isolated from Various Clinical Specimens
Osman PEKGÜL
Department of Medical Laboratory
MASTER THESĠS / KONYA 2019
Pseudomonas spp is aerobic gram negative a bacterium, which is a member of the Pseudomonaceae family, an important cause of hospital infections and has become a problem to be
solved in intensive care units.
In our study, a total of 54 Pseudomonas spp. extended - spectrum beta – lactamase (ESBL), biofilm and resistance properties were investigated. These samples were isolated from 24% anesthesia and reanimation unit, 22% from newborn instensive care unit, 15% from child intensive care unit, 13% from internal medicine, 9% from emergency medicine, 6% from orthopedics medicine, 4% from neurology intensive care unit, 4% internal medicine instensive care unit, 4% general surgery instensive care unit.Pseudomonas spp. strains were tested for antibiotic resistance by disk diffusion
method.Resistance to aztreonam was determined as 94.4%, piperacillin 59.3%, meropenem 27.8%, levofloxacin 18.5%, gentamicin and imipenem 16.7%, cefepime and piperacillin tazobactam 14.8%, netilmicin and ciprofloxacin 13.0%, amikacin and ceftazidime 7.4%. Phenotypic evaluation of ESBL production pseudomonas spp. strains was done by double disc synergy test. All strains were identified as ESBL negative by this testThe ability of the strains to form biofilm was evaluated by the congo red agar phenotypic detection method and 18.5% of the strains were positive for biofilm production.
It was concluded that policies should be developed to be careful in the use of antibiotics which are common in our country, taking measures to prevent biofilm formation in invasive procedures and investigating biofilm formation by molecular methods.
v SĠMGELER µl : mikrolitre µm : mikrometre nm : nanometre mm : milimetre cm : santimetre g : gram L : litre mL : mililitre °C : santigrat derece KISALTMALAR AAC : Asetilasyon ANT : Adenilasyon APH : Fosforilasyon
ESL : GeniĢlemiĢ Spektrumlu Beta Laktamaz DNA : Deoksiribo Nükleik Asit
RNA : Ribo Nükleik Asit TSB : Triptik Soy Broth
IPM : Ġmipenem FEP : Sefepim CIP : Siprofloksasin CN : Gentamisin NET : Netilmisin AK : Amikasin CAZ : Seftazidim LEV : Levofloksasin MEM : Meropenem CES : Sefaperazon/sulbaktam AMC : Amoksisilin/klavulanik asit PRL : Piperasilin
ATM : Aztreonam
EUCAST : The European Committiee on Antimicrobial Susceptibility Testing
CLSI : Clinical & Laboratory Standarts Institute KKA : Kongo Kırmızısı Agar
vi ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa SĠMGELER ve KISALTMALAR v 1. GĠRĠġ 1 2. GENEL BĠLGĠLER 3 2.1. P. aeruginosa’nın Sınıflandırılması 3
2.2. P. aeruginosa’nın Morfolojik Özellikleri 3
2.3. P. aeruginosa’ nın Cins Özellikleri 3
2.4. P. aeruginosa’ nın Kültür Özellikleri 4
2.5. P. aeruginosa’ nın Laboratuar Tanısı 5
2.6. P. aeruginosa’ nın Virülans Faktörleri ve Patogenezi 6
2.7. P. aeruginosa’ nın Epidemiyolojisi 6
2.8. P. aeruginosa Biyofilm ĠliĢkisi 6
2.9. Antimikrobiyal Dirençlilik 7
2.9.1. Doğal Direnç (Ġntrinsik) 9
2.9.2. Kalıtsal Direnç (KazanılmıĢ) 9
2.9.3. Çevreye ve KoĢullara Bağlı Direnç 10
2.10. Antimikrobiyal Direnç Mekanizmaları 10
2.10.1.Antibakteriyel Ajanın Bağlandığı Bölgede OluĢan DeğiĢiklikler 10 2.10.2.Antibakteriyel Ajanın Enzimatik Ġnaktivasyonu 10 2.10.3. Bakteriyel Membran DeğiĢiklikleri 11 2.11. Antibiyotik Gruplarına Göre Direnç Mekanizmaları 11
2.11.1.Beta Laktam Ajanlara Direnç 11
2.11.2. Aminoglikozid Ajanlara Direnç 12
2.11.3. Kinolon Grubu Ajanlara Direnç 13
3. GEREÇ VE YÖNTEM 14
3.1.Gereç 14
3.2.Yöntem 14
3.2.1.Antibiyotik Duyarlılık Testi 14
3.2.2.ESBL tespiti 17
3.2.3.Biyofilm Tespiti 18
4. BULGULAR 19
4.1. Antibiyotiklerin Dirençlilik Test Sonuçları 19
4.2. Biyofilm Test Sonuçları 24
vii
6. SONUÇ 30
7. KAYNAKLAR 32
EK 36
1 1.GĠRĠġ
Hastane enfeksiyonları; morbidite ve mortalite oranlarındaki sürekli artıĢ ve neden olduğu ekonomik maliyetle, dünyada olduğu gibi ülkemizde de sağlık problemlerinin baĢında gelir (Yalçın 2000).
Pseudomonas aeruginosa (P. auroginosa) hastane enfeksiyonlarının
oluĢmasında önemli etkenlerden bir tanesidir (Rossolini ve Mantengoli 2005). Ventilasyon cihazı ile ilgili kistik fibrozisli hastalarda pnömoni, intravenöz tedavi alanlarda endokardit, lens kullanan ve korneası bozulan hastalarda göz enfeksiyonları, yanık yeri enfeksiyonları, kıl kökü enfeksiyonları ve yumuĢak doku enfeksiyonları gibi deri hastalıkları, Ģeker hastası olan ve yaĢlı hastalarda kulak enfeksiyonları, üriner...sistem enfeksiyonları P. aeruginosa’nın neden olduğu enfeksiyonlardandır (Acar 2013). Pseudomonas enfeksiyonlarında antimikrobiyal mekanizmalara direncin hızlı geliĢmesi ve bu oranların giderek artması önemli bir problemdir. Doğru yerde kullanılmayan bu ajanlar çoklu ilaç direnci gösteren izolatların miktarını gittikçe artırmakta ve buna bağlı olarak yapılan tedavilere yanıt alma güçleĢmektedir (Fidan ve ark 2005). P. aeruginosa, özellikle hastanede yatan ve immün sistemi zayıf hastalarda istenmeyen klinik tablolara neden olmaktadır. Hastanelerde çokça ve geniĢ çapta antibiyotik ajan kullanımı dirençli suĢların artmasına ve tedavide büyük problemlere yol açmaktadır. Antibiyotik dirençlerinin hastaneden hastaneye ve hatta aynı hastanede bölümden bölüme farklılıklar gösterebilmesi nedeni ile her hastanenin özgül olarak kendi hedeflerine ulaĢabilmesi için ampirik antibiyotik tedavisi planlanmaktadırlar (Gönüllü ve ark 2003). P.
aeruginosa enfeksiyonlarında kısa zamanda ve etkin antibiyotiklerle tedaviye
baĢlanmasının öneminin yanında, doğru antibiyotik kullanımı ile etkin tedavinin yapılması, antibiyotik direncinde, buna bağlı olarak da mortalite ve morbidite sayısında azalmaya neden olacağı belirtilmektedir (Acar 2013).
Bakterilerin endüstriyel ve tıbbi açıdan problem olmasının en büyük nedeni tüm yüzeylere yapıĢarak biyofilm oluĢturmalarıdır. P. aeruginosa’nın oluĢturduğu biyofilmlerde çeĢitli enfeksiyonlara neden olmaktadır. Mikroorganizmaların biyofilm oluĢtururken birbirlerine yapıĢma yetenekleri, virülansı, konak savunmasından kaçması ve antibiyotiklerin etkilerinden korunması, biyofilm enfeksiyonları ile mücadelede yeni ve etkili yöntemlerin araĢtırılmasını zorunlu kılmıĢtır. Kazanılan
2 tüm bu özellikler, biyofilme enfeksiyonlarında mikroorganizmaların yok edilmesini oldukça güçleĢtirmektedir (Bayrakal 2008, Öztürk ve ark 2008).
Bu çalıĢmada çeĢitli klinik örneklerden izole edilen Pseudomonas spp. suĢlarında antibiyotik direnç, geniĢlemiĢ spektrumlu beta laktamaz (ESBL) ve biyofilm özelliklerinin araĢtırılarak Pseudomonas enfeksiyonu tedavisi ile uğraĢan sağlık çalıĢanlarına katkı sağlaması amaçlanmıĢtır.
3 2.GENEL BĠLGĠLER
2.1.P. aeruginosa’nın sınıflandırılması
Pseudomonaceae ailesinde yer alan bir bakteri türüdür. Sınıflandırılmaları
metabolizmalarına, pigment yapıp yapmamasına ve Ģekillerine göre yapılmaktadır. Son zamanlarda RNA-DNA hibridizasyon deneylerine ve bu iki nükleik asitin uyumuna bakılarak, bakterilerin ribozomal RNA (rRNA) gruplarına göre yapılan sınıflandırılması mevcuttur (ġen ve Halkman 2006).
2.2.P. aeruginosa’nın morfolojik özellikleri
Farklı farklı uzunluğa sahip olan P.aeruginosa bakterisi, 1.5-3 μm boyunda, çiftli kısa zincirli Ģeklinde olan aerobik yapıda düz veya hafif kıvrık, sporsuz ve kapsülsüz bakterilerdir. Genellikle ucunda bir, nadiren iki adet kirpiği (flagella) bulunur, bu nedenle hareket yetenekleri oldukça fazladır. Boyanması kolay olup non-fermentatif gram negatif basillerdir (ġen ve Halkman 2006).
ġekil 2.1. P.aeruginosa mikroskop görüntüsü (Demirhan 2013).
2.3.P. aeruginosa türünün özellikleri
Pseudomonaslar, genellikle tek hücreliye benzemelerine rağmen çift hücreli
olarak Ģekillendikleri için pseudomonadlar olarak tanımlanırlar. Ġki yüzün üzerinde türü olmasına rağmen en önemli türü P. aeruginosa’ dır. Gıda maddelerinde, hastanelerin nemli alanlarında, lavabolarda, yer temizlenen paspaslarda, ventilatör cihazları gibi solunum cihazları, diyaliz malzemeleri ve hatta dezenfektanlarda bile bulunabilir. Nadiren normal bölgelerde de görülebilmektedir. Üremesi için basit bir ortam ve çok az besine ihtiyacının olması Pseudomonas’ ın etrafına dağılımını artırmaktadır. Bazı durumlarda eser elementleri kullanarak saf suda bile
4 üreyebilmektedir. Pseudomonasların birçok yapısal enzim ve etkenleri mevcuttur (Murray ve ark 2010).
2.4.P. aeruginosa’ nın kültür özellikleri
Pseudomonas suĢları kültür ortamı Ģartları gereği farklı farklı pigmentler
oluĢturur. Birçok pigment oluĢumu gözlenirken bazı durumlarda mutasyonla kayıplar izlenebilir. Oksijensiz ortamlarda pigment oluĢumu gözlenmezken, oda sıcaklığında daha iyi pigment oluĢumu gözlenir. P. aeruginosa'nın tanısını koyabilmek için besiyerlerde piyoverdin ve piyosiyanin pigmentlerinin oluĢumu oldukça önemlidir (ġen ve Halkman 2006, Demirhan 2013).
Besiyerlere karĢıdan bakıldığı zaman, her tarafa dağılmıĢ, floresan özelliği olan mavi-yeĢil pigmentler göze çarpar. Ġzolatların agarlarda mavi-yeĢil renk oluĢturması piyosiyanin pigmentine bağlıdır (Demirhan 2013). Piyosiyanin pigmenti rengi önce sarıya daha sonra kırmızıya dönebilir, bazen renksiz olabilirler buda ortamın alkali olması ile ilgilidir. 37 ºC sıcaklıkta inkübasyon yapılan P. aeruginosa izolatlarının % 80’i beĢinci gün sonunda piyosiyanin oluĢturmaktadır (ġen ve Halkman 2006).
Piyoverdin; suda çözünen yeĢil-sarı renkte floresan bir pigment olup görülebilmesi için bazen ultraviyole ıĢığa ihtiyaç duyulmaktadır. KING agar B besiyerinde klinik izolatların % 70'i demir bağlayıcı özellikteki pigmentleri oluĢturmaktadır (ġen ve Halkman 2006).
Piyorubin; P. aeruginosa suĢlarının bazı türleri tarafından üretilen, suda çözünen kırmızı renkli bir pigmenttir. Klinik izolatların % 2'sine yakın bir kısmında üretilebilen bu pigment, ortamın oksijen miktarı azaldığında rengini kaybeder. Piyomelanin; nadir görülen bir pigment olup, kahverengi veya siyah renktedir (ġen ve Halkman 2006, Demirhan 2013).
5 ġekil 2.2. P.aeruginosa’da çeĢitli pigment görüntüleri (Resimler çalıĢmamızdan alınmıĢtır)
P. aeruginosa 37 ºC sıcaklıktaki uygun besiyerlerinde ve suda çözünen
ortamlarda geliĢmektedir. P. aeruginosa’nın önemli bir özelliği de 41 ºC sıcaklıkta da üreyebilmesidir. Yüzeylerde zar tabakası oluĢturmak için yoğun ve homojen bir üremeye geçer. Mavi-yeĢil pigmentler zarın altından gözle ayırt edilmektedir. Uzunca bekleyen kültürlerinde zamanla alkali durum oluĢtuğundan, erime ve berraklaĢma görülür. P. aeruginosa katı besiyerlerinde; genellikle klinik örneklerden izole edilen, besiyeri boyunca yayılmıĢ olan, mavi yeĢil pigmentleri ile dikkat çeken, karĢıdan bakılınca floresan özelliği gösteren, beyaz renkli, yuvarlak, mat yüzeyli ve ortası kabarık koloni ise tip 1, çoğunlukla doğal kaynaklardan izole edilen küçük, kabarık ve düzensiz koloni ise tip 2, mukoid görünümde, P. aeruginosa 'nın bazı suĢlarının ekstrasellüler alginat salgılaması nedeniyle bakterinin oluĢturduğu koloni ise tip 3 koloni olmak üzere 3 tip koloni oluĢturur. Kültürlerde petri kutusunun kapağı açıldığında karakteristik bir meyve kokusu, üzüm kokusu veya trimetilamin kokusu hissedilmektedir (Aydın 2001, Demirhan 2013).
2.5. P. aeruginosa’ nın laboratuar tanısı
Mikroskopta incelendiğinde tek tek veya çiftler halinde, Gram negatif çomakların gözlenmesi Pseudomonas’lar hakkında tanı koydurucu bir durum ortaya çıkarmasa da ön fikir açısından önemlidir. Diğer Pseudomonadlar da benzer morfoloji göstermekte olup, uygun klinik durumlarda bu bakterilerin yorumlanması tedavi için bir rehber teĢkil eder.
Pigment durumu, koloninin büyüklüğü, koku gibi morfolojileri ve hızlı biyokimyasal test sonuçları bu izolatların tanımlanmalarında ilk aĢamada yeterlidir (Murray ve ark 2010).
6 2.6. P. aeruginosa’ nın virülans faktörleri ve patogenezi
Virülans, bakterinin hastalığa neden olma yeteneğini gösterir. P. aeruginosa birçok virülans faktörüne sahiptir. Bu faktörlerdeki çeĢitliliğe karĢın, P. aeruginosa’ nın hastalık oluĢturması için birçok faktörün bir arada bulunması gerekmektedir (Murray ve ark 2010).
Enfeksiyonun erken safhaları boyunca bakteri, hücre yüzeyine ve ekstrasellüler matrikse tutunmak için yüzey adezinlerini oluĢturur. KronikleĢen enfeksiyonlarda, konaktan korunmak için gerekli olan etmenlerin yapımı artmaktadır (Bayrakal 2008).
P. aeruginosa enfeksiyonu kolonizasyon, invazyon ve sistemik yayılım
olmak üzere üç basamakta geliĢir. Ciltte ve mukozal yüzeylerde kolonize olan bakterilerin yayıldığı durumlarda virülansı, konağın kendi direnci ve fiziksel olarak savunma mekanizmaları çok önemlidir. Enfeksiyon bazen kolonizasyon aĢamasında kalabilir bazen de sistemik enfeksiyona kadar ilerleyebilir(Yücesoy Dede 2006).
2.7. P. aeruginosa’ nın Epidemiyolojisi
Pseudomonas’lar az besine ihtiyaç duyan, fiziksel ve kimyasal Ģartlara
kolayca uyum sağlayan, farklı çevresel yerleĢimler gösteren fırsatçı patojenlerdir. Isıya karĢı toleransları oldukça geniĢtir (4 °C- 42 °C). Ayrıca birçok antimirobiyal ajana ve dezenfektana karĢı dirençlidir. Özellikle nemli ortamlarda kolay üreyebilen, insanlarda çeĢitli bölgelerde (perine, aksillla, kulak) kolaylıkla kolonize olabilen bakterilerdendir. Hastanelerde solunum cihazları, dezenfektanlar, lavabolar, yer temizleyicileri gibi çeĢitli yerlerde varlıklarını sürdürebilir. Pseudomonas’ ın bu gibi çevresel kaynaklarda saptanması, enfeksiyon kaynağı olan kontaminasyonun epidemiyolojik bir kanıtı yoksa çok anlamlı değildir (Yücesoy Dede 2006, Murray ve ark 2010).
2.8. P. aeruginosa Biyofilm ĠliĢkisi
Biyofilm oluĢturma yeteneği yüksek olan bazı bakteriler Pseudomonas, Flavobacterium, Alcaligenes, Staphylococcus, Enterobacter ve Bacillus’tur
(Costerton ve ark 1999). 17. yüzyılda Van Leeuwenhoek’un diĢlerindeki plaklarda, mikroskopla saptanabilen varlıkları göstermesi ile ortaya çıkan biyofilm kavramı ile
7 ilgili çalıĢmalar 1970’ lerin sonlarından beri yapılmıĢ olup, 1976 yılında biyofilm hakkında ilk fikir Marshal tarafından ortaya atılmıĢtır. Bakterinin yüzeye tutunmasında önemli rolü olan biyofilmin, çok ince bir ekstraselluler polimer fibril olduğu belirtilmiĢtir. Biyofilm; içinde farklı yapıda mikroorganizmalar barındıran,bu mikroorganizmalar sayesinde kurduğu iletiĢim ile haberleĢip, üretmiĢ olduğu polisakkarit ile matriks Ģeklinde yüzeye tutunurlar (Costerton 1999, Donlan ve Costerton 2002). Bu matriksin fazlalığı ve geniĢ yüzey alanı, mikroorganizma çeĢitleri arasında değiĢebilir (Sakarya 2005). Matriks, hem fiziksel hem de kimyasal ajanlara karĢı bakteriye koruyucu bir bariyer sağlamaktadır. Biyofilm içindeki bakteri birçok antibiyotiğe karĢı dirençli olup, fagositoza direnç göstererek immün sistemden kaçar. Bu nedenle biyofilm içinde bulunmak mikroorganizma yaĢamı açısından avantajlıdır (Demirhan 2013). Biyofilm tabakasının oluĢumunun engellenmesi oldukça zor olabilir. Ancak doğru malzemelerle, düzenli temizlik protokolü ve dezenfeksiyonu ile biyofilm oluĢumu engellenebilir (Türetken 2005). Mikrobiyal biyofilmler; cihazların üzerinde oluĢturduğu kontaminasyonlar ile çeĢitli enfeksiyonlara neden olmaktadır. Bu enfeksiyonlarla mücadele edilirken enerji kayıplarından dolayı milyonlarca dolarlık maddi kayıplar yaĢanmaktadır (Fujishige ve ark 2006).
2.9. Antimikrobiyal dirençlilik
P. aeruginosa bakterisinin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde
kullanılan antibiyotikler, bakterinin direnç özellikleri nedeniyle sınırlı sayıdadır. Güvenilir antibakteriyel etkinlikleri nedeniyle kinolonlar, aminoglikozidler, sefalosporinler, penisilinler ve karbapenemler sıklıkla kullanılan antimikrobiyal ilaçlardır (Eyigör ve ark 2009, Paköz ve ark 2011)
Tedavi sırasında direnç geliĢmesi nedeniyle penisilinler, ikinci ve üçüncü nesil sefalosporinler ve aztreonam gibi antibiyotikler tek baĢlarına kullanılmaları önerilmemektedir (EkĢi ve ark 2007, BerktaĢ ve ark 2011).
Karbapenem grubu antibiyotikler bakteriyel dirence karĢı geliĢtirilmiĢ en etkin geniĢ spektrumlu beta laktam antibiyotiklerdir. Son yıllarda P. aeruginosa bakterilerinde görülen karbapenem direncinin tedavi protokolleri için problem oluĢturduğu belirtilmiĢtir (Mesaros ve ark 2007, Özdemir ve ark 2009).
8 Aminoglikozid grubunun P. aeruginosa enfeksiyonlarında grubun diğer
üyelerine göre en etkili üyesi amikasindir. Bunun nedeni aminoglikozid modifiye edici enzimden daha az etkilenmiĢ olmasıdır (Yüce 2001, Paköz ve ark 2011). Siprofloksasin, kinolon grubu antimikrobiyal ilaçlar arasında, hastane ortamında üremiĢ gram negatif bakterilere en etkili olan antibiyotiktir. Tek baĢlarına veya diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilmektedir (Rossolini ve Mantengoli 2005, CoĢar ve ark 2009).
Son yıllarda çoklu ilaç direnci olan P. aeruginosa izolatlarının sebep olduğu enfeksiyonların tedavisinde kolistin, yeni bir alternatif olarak kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Kolistin intravenöz uygulandığı gibi, pnömonide ilave olarak inhalasyon yolu ile verilmekte, menenjitte ise intratekal kullanılmaktadır (Akalın 2007, Dağı ve ark 2011).
P. aeruginosa yapısal özelliği nedeniyle hızlı direnç geliĢtirebilen bir
bakteridir. Hatalı ve yerinde olmayan antibiyotik kullanımı, dirençlerin geliĢmesine ve çoğalmasına neden olmaktadır. Bakterilerin yoğun antibiyotik baskısına direnç geliĢtirmesi kaçınılmaz bir durumdur. Son zamanlarda çoklu antibiyotik direnci olan
P. aeruginosa bakterilerinin çoğalması, bu bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların
tedavilerinde sorun yaĢanmasına sebep olmaktadır (Akalın 2007, Üstün 2010). P.
aeruginosa’nın sebep olduğu enfeksiyonlara uygulanan tedavi sırasında, ortaya
çıkabilecek direnci önlemek ve geniĢ spektrumlu etki sağlamak amacıyla kombinasyon tedavileri önerilmektedir. Genellikle tercih edilen kombinasyon, birlikte kullanıldıklarında sinerjik etki gösteren bir beta-laktam antibiyotik ile kinolon veya aminoglikozid türü antibiyotikle kombinasyonudur (Akalın 2007, Özdemir ve ark 2009, Öztürk ve ark 2010, Paköz ve ark 2011).
SENTRY antimikrobiyal surveyans programı kapsamında 1997-2007 yılları arasında 25.460 P. aeruginosa suĢu ile yapılan bir çalıĢmada piperasilin-tazobaktamın Avrupa ve Latin Amerika’da en etkili, Asya ve Kuzey Amerika ülkelerinde ise ikinci en etkili antipsödomonal antibiyotikler olduğu saptanmıĢtır. Bu nedenle bu çalıĢmada, aynı antibakteriyel ajanın farklı coğrafi bölgelerde farklı Ģekilde duyarlılık oranlarına sahip olduğu görülmektedir (Jones ve ark 2009).
9 2.9.1. Doğal direnç(intrinsik)
Bakteriler genetik özelliği nedeniyle bazı antimikrobiyal ajanlara doğal olarak dirençli olabilirler. Kalıtsal olmayan bu Ģekilde direnç bakterinin yapısı gereği olup ilaç kullanımı ile iliĢkisi yoktur. Antimikrobiyal ajanın olması gereken yapıyı taĢımaması veya bu ajanların yapısı gereği hedefine ulaĢmaması sonucu doğal direnç görülmektedir. Örneğin antimikrobiyal ajanın dıĢ zardan geçememesi nedeni ile gram negatif bakteriler vankomisine doğal direnç gösterir. Metabolik olarak aktif olmayan bakteri sporları doğal dirençlidir. Antimikrobiyal ajanın etki göstermesi için bakterinin aktif bir dönemde olması gereklidir (Eliopoulos 1992, Jawetz ve ark 1995).
2.9.2. Kalıtsal direnç (kazanılmıĢ)
Bakterinin genetik yapısında ki mutasyonlara bağlı eskiden duyarlı olduğu bir antibakteriyel ajandan daha sonra etkilenmemesi kazanmıĢ olduğu dirence bağlıdır. Genetik yapıdan kaynaklanan direnç kromozomal veya kromozom dıĢı faktörlere bağlı olup, kromozomal direnç, bakteri kromozomunda değiĢimlerin kendiliğinden oluĢmasıyla ortaya çıkar. Fiziksel ve kimyasal faktörlere bağlı bakteri hücresinde yapısal olarak değiĢimler görülür. Böylece hücrenin zarından antibakteriyel ajan geçiĢi azalabilir veya hücre içinde antibakteriyel ajanının ulaĢması gereken hedefte değiĢiklikler olabilir (Jawetz ve ark 1995).
Ekstrakromozomal direnç, çeĢitli yollarla yer değiĢtiren genetik mekanizmalara bağlıdır. Bu mekanizmalar plazmid, transpozon ve integron’dur. Genellikle antibakteriyel ajanları parçalayan enzimlerin üretilmesinden sorumlu olan plazmidler, kromozomun kendisinden ayrı Ģekilde replike olan DNA (Deoksiribo Nükleik Asit) parçacıklarıdır. Bir veya birkaç antibakteriyel ajana karĢı direnç genlerini taĢıyan DNA parçası plazmidlerdir. Transpozonlar ise bakterinin kromozomu üzerinde farklı yerlerine hareket ederler. Kendi içinde replike olmadığı için, kromozom, plazmid veya bakteriyofaj gibi bir replikon üzerinde bulunan DNA dizileridir. Direnç genlerini taĢıyan genetik eleman ve plazmidler bakteriden bakteriye transpozisyon, transdüksiyon, transformasyon ve konjugasyon gibi olaylarla aktarılırlar. Transformasyon, ortamdaki serbest DNA’nın bakteri hücresi içine alınmasıyla direnç genleri aktarılabilir. Transdüksiyon ise direnç genlerinin
10 enfekte olmuĢ bakteriler aracılığı ile transferi olup, sıklıkla in-vitro koĢullarda direnç taĢınımı ile gerçekleĢir. Konjugasyon, hücre teması ile genetik malzemelerin aktarımıdır ve çeĢitler arası plazmid transferinin in-vivo Ģartlarda da olması beklenmektedir. Ayrıca direnç gösteren plazmidler gram-pozitif ve gram-negatif bakteri türleri arasında da transfer olabilirler. Plazmidler direnç genlerinin yeni konaklara transferinde tek mekanizma değildir. Transpozisyon ile transpozon veya transpozabl elementler olarak bilinen kısa DNA dizileri ile de taĢınabilir (Eliopoulos 1992, Jawetz ve ark 1995).
2.9.3. Çevreye ve koĢullara bağlı direnç
Antibiyotiğin in-vitro Ģartlarda etkili olup, in-vivo Ģartlarda etki göstermemesine bağlı geliĢen dirençtir. Nedenleri dokudaki pH değiĢiklikleri, antibiyotiğin enfeksiyonun olduğu bölgeye ulaĢamaması ve oksijen miktarındaki değiĢiklikler olabilir (Mayer ve ark 1995).
2.10. Antimikrobiyal Direnç Mekanizmaları
2.10.1.Antibakteriyel ajanın bağlandığı bölgede oluĢan değiĢiklikler Antibakteriyel ajanların bağlandığı hedef bölgelerde farklılıklar görülebilir. Bazen bu hedeflerde tek bir mutasyonla antibiyotiğe bağlanma özelliği azda olsa yeni bir oluĢum gözlenmektedir. Örneğin, 30S ribozomal alt birimdeki S12 proteinin mutasyona uğraması streptomisin direncine neden olur. En çok görülen direnç mekanizması ribozomal hedefte değiĢikliğe uğrayan makrolid grubu antibiyotiklerde gözlenir. Makrolid grubu antibiyotiklere dirençli klinik örneklerde 50S ribozomal alt biriminde 23S ribozomal RNA’yı metile eden bir enzim sentezlenmekte ve antibiyotiğin bağlanması azalmaktadır (Mayer ve ark 1995).
2.10.2.Antibakteriyel ajanın enzimatik inaktivasyonu
Antibiyotik direncinin oluĢmasında en önemli mekanizmalardan biri çoğu bakterinin antibakteriyel ajanları parçalayan enzimler sentezlemesidir. Bu grupta beta laktam antibiyotikleri parçalayan ve sayıları her gün artan beta laktamazlar, aminoglikozidlerin yapısını değiĢtiren asetilaz ve adenilaz enzimleri, kloramfenikolü parçalayan kloromfenikol asetil transferaz sayılabilir (Davies 1994, Mayer ve ark 1995).
11 2.10.3.Bakteriyel membran değiĢiklikleri
Ġç ve dıĢ membran geçirgenliğindeki farklılıklar ilacın hücre içine geçiĢinin azalmasından veya aktif pompa sistemleri etkisiyle hızla dıĢarı atılmasından kaynaklanan dirençtir. Bakteri hücresine etki etmesi antibiyotiklerin etkisi için gereklidir. Örneğin beta laktam ajanların sitoplazmik zarın dıĢına, aminoglikozidlerin ise hücrenin içine ulaĢması gereklidir. Peptidoglikan tabakanın aralıklarının geniĢ olması ilacın hücre içine giriĢini engellemez. Lipitten zengin bir tabakaya sahip gram negatif bakterilerde bulunan dıĢ membran, antibiyotiklerin hücreye girmesini engelleyen bariyerdir. Ġlacın hücre içine girebilmesi gram negatif bakterilerde, dıĢ membranda bulunan porinler vasıtasıyla olur. Ancak bakteriler bazen bulunduğu ortamın ozmolaritesi gereği farklı porinler yapabilmektedir (Nikaido 1994, Mayer ve ark 1995).
2.11.Antibiyotik Gruplarına Göre Direnç Mekanizmaları 2.11.1.Beta laktam ajanlara direnç
Beta laktam ajanlara dirençten öncelikle beta laktamaz enzimleri sorumludur. Enzim, beta laktamların siklik amid bağını parçalayarak yok eder. Moleküler çalıĢmalar sonucunda A, B, C ve D sınıfı olmak üzere 4 farklı beta laktamaz tanımlanmıĢtır. A, C ve D sınıfı beta laktamazlar serin-ester, B sınıfı ise metallo aracılığıyla iĢlev yapan enzimlerdir (Mayer ve ark 1995, Medeiros 1997).
A sınıfı beta laktamazlar, 29000 kDa molekül ağırlığındadır. Penisilin grubu antibiyotikleri, birinci nesil sefalosporinleri ve karbapenem grubu antibiyotikleri hidrolize ederler. Ancak seftazidim, aztreonam ve sefotaksim gibi geniĢ etkili beta laktamlara etkisi nadiren görülür. Gram pozitif ve gram negatif bakterilerde sıklıkla plazmid veya transpozonlarda bulunur. Nadiren indüklenebilir bu sınıfta gram negatif bakterilerin TEM ve SHV tipi enzimleri bulunur. Beta laktam ajanların yaygın kullanımı sonucunda bu ana enzimleri kodlayan genlerdeki nokta mutasyonlarına bağlı olarak bu antibiyotikleri de parçalayan yeni enzimler ortaya çıkmıĢtır (Philippon ve ark 1994, Jones ve ark 1997).
12 B sınıfı beta laktamazlar Stenotrophomonas maltophilia, Bacteroides fragilis,
Aeromonas ve Legionella türlerinde saptanabilen penisilin ve sefalosporinlerin yanı
sıra karbapenemleri de hidrolize eden enzimlerdir (Yüce 2001).
C sınıfı beta laktamazlar 39000 kDa molekül ağırlığında olup esas olarak sefalosporinleri parçalar. Sadece gram negatif bakterilerde bulunur. Beta laktam ajan varlığında yüksek düzeyde üretilir (Yüce 2001).
D sınıfı beta laktamazlar okzasilinleri parçalayan enzimlerdir. B ve C sınıfı beta laktamazlar diğer antibiyotikleri inhibe ederken klavulanik asiti inhibe etmezler. (Yüce 2001).
2.11.2. Aminoglikozid ajanlara direnç
Aminoglikozid grubu antibakteriyel ajanlara karĢı direnç oluĢumunda en önemli iĢleyiĢ enzimatik dirençtir. Aminoglikozidlere karĢı bakterilerin gösterdiği direncin en sık görülen mekanizması plazmid veya transpozon vasıtasıyla sentezlenen enzimler aracılığı ile antibiyotiğin mutasyonudur. Bu enzimler amino gruplarının asetilasyonu, hidroksi grupların fosforilasyonu veya nükleotidilasyon ile aminoglikozid antibiyotikleri modifiye etmektedir.Bu reaksiyonların hepsi için çeĢitli enzim grupları var olup bunlar asetilasyon (AAC), adenilasyon (ANT) ve fosforilasyon (APH)’dır. Bu enzimler ANT ve APH hidroksil gruplarında, AAC ise amino gruplarında etkilidir. Ġlacın yapısal olarak değiĢikliğe uğraması, onun hücre içine giriĢini ve protein sentezini önlemesini bozar. AAC’ye duyarlı olan amikasin bu enzimlerden en az etkilenen antibiyotiktir. Coğrafi farklılıklar enzimlere bağlı direnç oranlarında farklılıklar göstermektedir (Davies 1994, Mayer ve ark 1995, Miller ve ark 1997).
Aminoglikozidler hücre içine girerken aktif ve oksijene bağımlı transport sistemini kullanırlar. Kromozomların mutasyonu sonucu iç ve dıĢ zarda meydana gelen değiĢiklikler, ilacın içeri alınmasını bozar. Bu olay aminoglikozidler genel özelliğidir. Oksijene bağımlı aktif transport sistemi anaeroplarda bulunmadığı için bu mikroorganizmalar aminoglikozidlere doğal olarak dirençlidir (Yüce 2001)
13 2.11.3.Kinolon grubu ajanlara direnç
Tüm bakterilerde florokinolonlara karĢı esas direnç mekanizması DNA replikasyonunda görev alan bakteri enzimi olan DNA giraz enzimindeki mutasyonlardır. Elde edilen direnç, florokinolonlar DNA giraz (gyrA veya gyrB) veya topoizomeraz IV hedefini düzenleyen yapısal genlerde veya bakteri geçirgenliğini düzenleyen düzenleyici genlerde veya bakteri akıĢını düzenleyen genlerdeki mutasyonları içeren farklı mekanizmalardan kaynaklanmaktadır
.
Giraz mutasyonları, tüm bakteri türlerinde florokinolonlara karĢı direncin ana mekanizmaları olarak tanımlanırken, topoizomeraz IV mutantları, sadece E. coli veNeisseria gonorrhoeae'de belirtilmiĢtir. Çok yakın bir zamanda, S. aureus'ta yeni bir
topoizomeraz, grlA'nın mutasyonel olarak değiĢmesi nedeniyle MĠK'lerde çok küçük bir artıĢın görülmüĢtür (Acar ve Goldstein 1997).
14 3.GEREÇ VE YÖNTEM
3.1.Gereç
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarında çeĢitli klinik örneklerden izole edilen 54 adet Pseudomonas spp. olarak tespit edilen bakteri izolatları katı besiyerlerine pasajlanarak üremesi sağlandı. Bu izolatlar Selçuk Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüsek Okulu AraĢtırma Laboratuvarına uygun taĢıma koĢullarında getirildi. Elde edilen izolatların çeĢitli antibiyotiklere karĢı duyarlılıklarını belirlemek için disk difüzyon yöntemi ile antibiyotik duyarlılık testleri, GSBL (GeniĢ Spektrumlu Beta Laktamaz) enzimi üretip üretmediklerini tespit etmek için çift disk sinerji testleri ve biyofilm oluĢturma özelliklerini belirlemek için ise Kongo kırmızısı agar yöntemi testleri yapıldı.
3.2.Yöntem
3.2.1.Antibiyotik Duyarlılık Testi Disk difüzyon yöntemi
Ġzolasyon ve identifikasyonları yapılan Pseudomonas spp. suĢlarının çok sayıda antibiyotiğe karĢı duyarlılıklarının belirlenmesinde, KirbyBauer tarafından açıklanmıĢ disk difüzyon yöntemi uygulandı (Kirby ve ark 1956).
Öncelikle Pseudomonas spp suĢlarının saf kültürleri hazırlandı. Kültürler hazırlanırken Triptik Soy Broth (TSB) sıvı besiyeri kullanıldı.
Triptik Soy Broth sıvı besiyeri hazırlanmasında 30 g dehidre TSB besiyeri ve 1 L distile su kullanıldı. Tüplere taksim edilen besiyeri 121°C’de 15 dakika otoklavda steril edildi. Tüp içinde hazırlanan besiyerleri kullanılıncaya kadar +4°C’de buzdolabında bekletildi.
Stok kültürler TSB sıvı besiyerine inokülasyon sonrasında 37°C’de 1 gece inkübe edilerek istenilen mikroorganizma konsantrasyonu sağlandı.
ÇalıĢmada, 11 cm çapındaki steril cam petri kutuları kullanılarak Mueller Hinton Agar besiyeri hazırlanmasında 34 g dehidre Mueller Hinton Agar ve 1 L distile su kullanıldı. Otoklavda sterilizasyonu yapılan Mueller Hinton Agar besiyeri petri kutularına ortalama 25 mL olacak Ģekilde döküldü. Besiyeri kalınlığının 4
15 mm’yi geçmemesine dikkat edildi. KatılaĢan besiyeri plakları kullanılıncaya kadar +4°C’de buzdolabında bekletildi.
TSB sıvı besiyeri içinde bulunan kültürlerin hücre yoğunluğu, disk difüzyon testi için steril %0,9 serum fizyolojik ile 0,5 Mc Farland skalasına ayarlandı.
ġekil 3.1. Mc Farland skalası çalıĢması
Ekim için hazırlanmıĢ sıvı besiyerindeki bakteri suĢu kültürü, steril eküvyon çubuğu vasıtasıylamueller hinton agarlı besiyeri plaklarına yayıldı. Sıvı kültürün katı besiyeri yüzeyine eĢit olarak yayılması için petri kutusu belirli açılarda döndürülerek yayılması sağlandı. 10-15 dakika oda ısısında bekledikten sonra yüzeyin kuruyan besiyerlerine, antibiyotik diskleri her bir disk arasındaki mesafe 30 mm olacak Ģekilde antibiyotik diskleri plaklara yerleĢtirildi (ġekil 3.2.).
Çizelge 3.1. Kullanılan Antibiyotik Diskleri
Antibiyotik Diskleri mcg Kısaltması
1 Ġmipenem 10 IPM 2 Sefepim 30 FEP 3 Siprofloksasin 5 CIP 4 Gentamisin 10 CN 5 Netilmisin 30 NET 6 Amikasin 30 AK 7 Seftazidim 30 CAZ 8 Levofloksasin 5 LEV 9 Meropenem 10 MEM 10 Sefoperazon/sulbaktam 75/30 CES
11 Amoksisilin/klavulanik asit 20/10 AMC
12 Piperasilin 30 PRL
13 Piperasilin/tazobaktam 100/10 TPZ
16 ġekil 3.2. Antibiyotik disklerinin petri kaplarına yerleĢim planı
ġekil 3.3. Disk difüzyon çalıĢması için ekim yapılması
37℃ sıcaklıkta 1 gece inkübe edilen petri kutuları inkübasyondan sonra aydınlık bir ortamda incelendi. Ġnhibisyon zon çapı ölçüldü, bu ölçüm bir cetvel ile mm. olarak, zonun bir kenarından diğer kenarına kadar olan mesafe çemberin çapı doğrultusunda ölçüldü. Zon çapları değerlendirilmesinde European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST 2018) kriterleri esas alındı. EUCAST’ın önerdiği sınırlara göre ölçülen zon çapları duyarlı (S), orta duyarlı ve dirençli (R) olarak değerlendirildi (EUCAST 2018). Orta duyarlı bulunan suĢlar dirençli olarak kabul edildi.
17 3.2.2.ESBL tespiti
Çift Disk Sinerji Testi
Ġzolasyon ve identifikasyonları yapılan Pseudomonas spp. suĢlarının ESBL enzimi üretip üretmedikleri çift disk sinerji testi ile fenotipik olarak belirlendi (Gupta ve ark 2007).
Triptik Soy Broth sıvı besiyeri hazırlanmasında 30 g dehidre TSB besiyeri ve 1 L distile su kullanıldı. Tüplere taksim edilen besiyeri 121°C’de 15 dakika otoklavda steril edildi. Tüp içinde hazırlanan besiyerleri kullanılıncaya kadar +4°C’de buzdolabında bekletildi.
Stok kültürler TSB sıvı besiyerine inokülasyon sonrasında 37°C’de 1 gece inkübe edilerek istenilen mikroorganizma konsantrasyonu sağlandı.
Disk difüzyon testi için 11 cm çapındaki steril cam petri kutuları içinde Mueller Hinton Agar besiyeri plakları hazırlandı.
Mueller Hinton Agar besiyeri hazırlanmasında 34 g dehidre Mueller Hinton Agar ve 1 L distile su kullanıldı. Otoklavda sterilizasyonu yapılan Mueller Hinton Agar besiyeri petri kutularına ortalama 25 mL olacak Ģekilde döküldü. Besiyeri kalınlığının 4 mm’yi geçmemesine dikkat edildi. KatılaĢan besiyeri plakları kullanılıncaya kadar +4°C’de buzdolabında bekletildi.
TSB sıvı besiyeri içinde bulunan kültürlerin hücre yoğunluğu, disk difüzyon testi için steril %0,9 serum fizyolojik ile 0,5 Mc Farland skalasına ayarlandı.
Ekim için hazırlanmıĢ sıvı besiyerindeki bakteri suĢu kültürü, steril eküvyon çubuğu vastasıyla Mueller Hinton Agarlı besiyeri plaklarına yayıldı. Sıvı kültürün katı besiyeri yüzeyine eĢit olarak yayılması için petri kutusu belirli açılarda döndürülerek yayılması sağlandı. 10-15 dakika oda ısısında bekledikten sonra yüzeyin kuruyan besiyerlerine, antibiyotik diskleri her bir disk arasındaki mesafe 30 mm olacak Ģekilde Çizelge 1’de belirtilen antibiyotik diskleri plaklara yerleĢtirildi (ġekil 3.2.).
Bu test, disk difüzyon yönteminin standardlarına uyularak Mueller-Hinton agarında yapıldı. Merkeze amoksisilin-klavulanik asid (AMC) antibiyotik diski yerleĢtirilerek, petri kutusunun kenarına ve merkezden merkeze uzaklığı 30 mm
18 olacak Ģekilde aztreonam (ATM), seftazidim (CAZ) ve sefepim (FEP) diskleri konuldu. 37°C'sıcaklıkta 18-20 saat inkübasyon uygulanan besiyerleri değerlendirildi. Ġnhibisyon zonlarının klavulanik asit diskine doğru herhangi bir geniĢlemenin olması veya iki inhibisyon zonu arasındaki bakteri üreyen alanda üremenin olmadığı bir bölgenin görülmesi ESBL lehine yorumlandı.
3.2.3.Biyofilm Tespiti
Kongo Kırmızısı Agar (KKA) ile fenotipik tespit
ÇalıĢmada, 9 cm çapındaki steril petri kutuları kullanılarak Kongo Kırmızısı Agar besiyeri plakları hazırlandı. Kongo Kırmızısı Agar besiyerinin hazırlanmasında 37 g Beyin kalp infüzyon buyyonu, 50 g Sükroz, 10 g Agar agar ve 0,8 g Kongo kırmızısı boyası kullanıldı. KarıĢım 121℃ de 15 dk steril edilip, 55℃ ye kadar soğuduktan sonra steril petri kaplarına 20 mL Ģeklinde döküldü. Burada besiyeri kalınlığı 4 mm’yi geçmemesine dikkat edildi. KatılaĢan besiyeri plakları 1 gece oda ısısında bekletilerek sterilizasyon kontrolü yapıldı ve üreme olmayan plaklar kullanılıncaya kadar +4 ℃’de buzdolabında bekletildi.
Her plak besiyeri 4’e bölündü ve her bölüme tek koloni ekimi yapıldı. 37℃ de 24 saatlik inkübasyon sonunda plaklar değerlendirildi. Koyu kırmızı-siyah renkli koloni oluĢturanlar pozitif, pembe, kırmızı ya da bordo renkte koloni oluĢturanlar negatif kabul edildi.
19 4.BULGULAR
4.1. Antibiyotik dirençlilik test sonuçları
ÇalıĢmaya çeĢitli klinik örneklerden izole edilen 54 adet Pseudomonas spp. suĢu dâhil edildi. Bunlar en sık yoğun bakım ünitelerinden izole edilmiĢtir. Bu örneklerden 13’ü anestezi ve reanimasyon yoğun bakım ünitesinde, 12’si yeni doğan yoğun bakım ünitesinde, 8’i çocuk yoğun bakım ünitesinde, 7’si iç hastalıkları servisinde,5’i acil tıp servisinde, 3’ü ortopedi servisinde, 2’si nöroloji yoğun bakım ünitesinde, 2’si iç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde, 2’si genel cerrahi yoğun bakım ünitesinde ve 1’i çocuk servisinde yatan hastalardan alınan örneklerdir (Çizelge 4.1.).
Çizelge 4.1. Pseudomonas spp. suĢlarının kliniklere göre dağılımı.
Örnek Alınan Servis Örnek Sayısı Örnek Yüzdesi (%)
Anestezi ve Reanimasyon YB 13 24,1
Yenidoğan Yoğun Bakım 12 22,2
Çocuk Yoğun Bakım 8 14,8
Ġç Hastalıkları Servisi 7 13
Acil Tıp Servisi 5 9,3
Ortopedi Servisi 3 5,6
Nöroloji Yoğun Bakım 2 3,7
Ġç Hastalıkları Yoğun Bakım 2 3,7
Genel Cerrahi Yoğun Bakım 2 3,7
TOPLAM 54 %100
Bu örneklerden 15 adeti aspirat kültürü, 11 adeti yara kültürü, 8 adeti kan kültürü, 5 adeti idrar kültürü, 4 adeti bronkoalveolar (BAL) kültürü, 4 adeti konjektiva kültürü, 2 adeti balgam kültürü, 2 adeti drenaj kültürü, 1 adet kateter kültürü, 1 adet abse kültürü ve 1 adet periton sıvısı kültürüdür (Çizelge 4.2.).
Çizelge 4.2. Kültür çeĢitleri ve oranları.
Kültür Örnek Sayısı Yüzde (%)
Aspirat kültürü 15 27,8 Yara kültürü 11 20,4 Kan kültürü 8 14,8 Ġdrar kültürü 5 9,3 BAL kültürü 4 7,4 Konjektiva kültürü 4 7,4 Balgam Kültürü 2 3,7 Drenaj Kültürü 2 3,7 Kateter kültürü 1 1,86 Abse kültürü 1 1,86 Periton sıvısı kültürü 1 1,86 TOPLAM 54 %100
20
Sefepim Seftazidim
Dirençli bakteri sayısı 8 4
0 2 4 6 8 10
ÇeĢitli klinik örneklerden izole edilen 54 adet Pseudomonas spp. suĢu 14 farklı antibiyotik diski ile çalıĢıldı (Çizelge 4.3.).
Çizelge 4.3. Kullanılan antibiyotik diskleri.
Gruplar Antibiyotikler
Sefalosporin Sefepim(FEP), Seftazidim(CAZ)
Aminoglikozid Gentamisin(CN), Amikasin(AK), Netilmisin(NET) Karbopenem Ġmipenem(IPM), Meropenem(MEM)
Florokinolon Siprofloksasin(CIP), Levofloksasin(LEV)
Monobaktam Aztreonam(ATM)
Penisilin Amoksisilin/klavulanik asit (AMC), Piperasilin(PRL), Piperasilin/tazobaktam(TPZ)
Diğer Sefoperazon/sulbaktam(CES)
Çizelge 4.4.P.aeruginosa suĢunun antibiyotik direnç oranları.
Antibiyotikler Dirençli SuĢ Sayısı n (%)
Duyarlı SuĢ Sayısı n (%) Amoksisilin/klavulanik asit 54 (100) 0 Aztreonam 51 (94,4) 3 (5,6) Piperasilin 32 (59,3) 22 (40,7) Meropenem 15 (27,8) 39 (72,2) Levofloksasin 10 (18,5) 44 (81,5) Gentamisin 9 (16,7) 45 (83,3) Ġmipenem 9 (16,7) 45 (83,3) Sefepim 8 (14,8) 46 (85,2) Piperasilin/Tezobaktam 8 (14,8) 46 (85,2) Netilmisin 7 (13,0) 47 (87,0) Siprofloksasin 7 (13,0) 47 (87,0) Amikasin 6 (11,1) 48 (88,9) Seftazidim 4 (7,4) 50 (92,6)
ÇalıĢmamızda sefalosporin grubundan sefepim ve seftazidim antibiyotik diskleri kullanıldı. ÇeĢitli klinik örneklerden izole edilen 54 adet Pseudomonas spp. suĢlarından elde edilen kültürlerden EUCAST 2018 kriterlerine göre 8’inin sefepime, 4’ünün seftazidime dirençli olduğu tespit edilmiĢtir (ġekil 4.1.).
21
Gentamis in
Netilmisi
n Amikasin
Dirençli bakteri sayısı 9 7 6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sefepime dirençli örnekler,3,4,11,13,14,18,27 ve 48 nolu örneklerdir. Bu örnekler genellikle yoğun bakım servisinde yatan hastaların solunum yolları ile ilgili alınan örneklerdir (ġekil 4.1.2).
Seftazidime direnç gösteren örnek, çocuk yoğun bakım servisinde yatan hastadan alınan 14 nolu aspirat kültürüdür (ġekil 4.1.1.).
ġekil 4.2. Sefepime direnç gösteren ġekil 4.3. Seftazidime direnç gösteren
11 nolu suĢ 14 nolu suĢ
Aminoglikozid grubundan çalıĢmaya dâhil edilen antibiyotikler ise amikasin, netilmisin ve gentamisindir. EUCAST 2018 kriterlerine göre 9 suĢun gentamisine, 7 suĢun netilmisine ve 6 suĢun ise amikasine dirençli olduğu tespit edilmiĢtir (ġekil 4.4.).
22 Ġç hastalıkları yoğun bakımda yatan bir hastanın solunum yolundan alınan 46 nolu kültür gentamisin, netilmisin ve amikasinin üçüne birden direnç göstermiĢtir (ġekil 4.5.).
ġekil 4.5. Aminoglikozid grubuna direnç gösteren bir örnek
Karbopenem grubundan imipenem ve meropenem diskleri çalıĢmaya dâhil edildi.
ÇeĢitli klinik örneklerden izole edilen suĢlar EUCAST 2018 kriterlerine göre değerlendirildiğinde, 9 adet suĢta imipeneme, 15 adet suĢta meropeneme direnç tespit edildi. Ġmipeneme dirençli suĢların 6 adeti solunum yolundan elde edilen kültür, 2 adeti kan kültürü ve 1 adeti kateter kültürüdür. Meropeneme dirençli suĢların 8 adeti solunum yolundan elde edilen kültür, 2 adeti yara kültürü, 2 adeti kan kültürü, 1 adeti idrar kültürü, 1 adeti kateter kültürü ve 1 adeti drenaj kültürüdür.
ġekil 4.6. Ġmipeneme direnç gösteren ġekil 4.7. Meropeneme direnç gösteren 34 nolu kan kültürü örneği 19 nolu kateter kültürü örneği
23 0 5 10 15 20 25 30 1 10 14 18 27 47 36 46 ZO N Ç A P I SUŞ NUMARALARI
ZON ÇAPLARI (EUCAST 2018)
LEV CIP 16-20 mm 21-25 mm 26-30 mm 31-35 mm 36-40 Örnek Sayısı 4 5 27 12 3 0 10 20 30 Zo n Ç ap ı
Şekil 4.9.Aztreonama Dirençli
Örnek Sayısı
Florokinolon grubundan levofloksasin ve siprofloksasin antibiyotik diskleri EUCAST 2018 kriterlerine göre değerlendirilmiĢ olup, bu verilere göre levofloksasine direçli suĢ sayısı 10, siprofloksasine direçli suĢ sayısı 9 olarak tespit edilmiĢtir.
1 nolu suĢ periton sıvısı kültürü,10 nolu suĢ drenaj kültürü,14, 18, 27, 47 nolu suĢlar aspirat kültürü, 36 nolu suĢ yara kültürü ve 46 nolu suĢ bronkoalveolar kültürü olup florokinolon grubu her iki antibiyotikte de direnç göstermiĢlerdir.
ġekil 4.8. Florokinon grubu antibiyotik disklerinin zon çapları
ÇalıĢmamızda monobaktam grubundan aztreonam antibiyotitik diski kullanıldı. ÇeĢitli klinik örneklerden izole edilen suĢlar EUCAST 2018 kriterlerine göre değerlendirildiğinde çocuk yoğun bakım servisinde yatan hastadan alınan 14 ve 18 nolu aspirat kültürü, genel cerrahi servisinde yatmakta olan hastadan alınan abse kültürü haricindeki bütün suĢların dirençli olduğu tespit edilmiĢtir (ġekil 4.1.9.).
24 Penisilin grubundan piperasilin ve piperasilin tazobaktam antibiyotik diskleri ile yapılan çalıĢmada 32 suĢta piperasiline, 8 suĢta piperasilin tazobaktama direnç saptanmıĢtır. Ayrıca amoksisilin klavulanik asit antibiyotik diskleri ile yapılan çalıĢmalarda EUCAST 2018 ve CLSI kriterlerine göre sınır değer verilmemiĢtir. Fakat çalıĢmamızda bakteri suĢlarının bu antibiyotiğe dirençli olduğu görüldü (ġekil 4.10.ve 4.11.).
ġekil 4.10. Piperasiline direçli ġekil 4.11. Piperasilin tezobaktama 53 no lu idrar kültürü örneği dirençli 46 no lu BAL kültürü örneği
ÇeĢitli klinik örneklerden izole edilen 54 adet Pseudomonas spp. suĢlarından tespit edilen kültürlerden sefoperazon sulbaktam diski kullanılması neticesinde ortalama 25-27 mm’lik zon çapı ölçülmüĢtür. CLSI 2018 ve EUCAST 2018 kriterlerine göre herhangi bir zon çapı değeri verilmediğinden dirençlilik ölçülememiĢtir.
4.2. Biyofilm Test Sonuçları
ÇalıĢmamızda çeĢitli klinik örneklerden izole edilen 54 adet Pseudomonas spp. suĢunda biyofilm varlığı Kongo kırmızılı agar yöntemi kullanılarak tespit edilmiĢtir. Bu suĢların 10’unda (% 18,5) biyofilm oluĢumu tespit edilmiĢ olup, 44’ünde (% 81,5) tespit edilememiĢtir.
25 ġekil 4.12. Kongo kırmızılı agar yöntemi ile biyofilm oluĢumu
Kongo kırmızılı agar yöntemi ile tespit edilen slime varlığının bakterilere göre dağılımı Ģekil 4.13.’de verilmiĢtir.
ġekil 4.13. Biyofilm görülen bakteri suĢları Ġzolat No Ġzole edilen kültür Ġzole edildiği klinik
1 Periton sıvısı Acil tıp servisi
9 Aspirat Yeni doğan yoğun bakım
11 Kan Yeni doğan yoğun bakım
16 Aspirat Çocuk yoğun bakım
24 Yara Yeni doğan yoğun bakım
25 Abse Genel cerrahi servisi
28 Balgam Göğüs hastalıkları servisi
30 Aspirat Nöroloji yoğun bakım
34 Kan Yeni doğan yoğun bakım
49 Aspirat Anestezi ve reanimasyon yoğun bakım
54 Kan Aile hekimliği polk.
Kongo kırmızılı agar yöntemi ile biyofilm pozitifliği tespit edilen 10 bakteri suĢundan 4’ü aspirat (%40), 3’ü kan (%30) ve 4’ü diğer kültürlerden (periton sıvısı, yara, balgam, abse) (%40) oluĢmaktadır. Ayrıca bu bakteriler 7’si yoğun bakım servisinde yatan hastalardan alınmıĢtır (%70).
[KATEGORİ ADI] 18,5% [KATEGORİ ADI] 81,5%
Biyofilm oluşumu
26 5. TARTIġMA
Günümüzde bakterilere karĢı direnç oluĢumunun hızla artması antibiyotiklerin uygunsuz kullanımına bağlıdır. Özellikle hastanelerde görülen
Pseudomonas spp. ile oluĢan enfeksiyonların tedavisi her geçen gün daha önemli bir
sorun oluĢturmaktadır (EkĢi ve ark 2007). Hastane kaynaklı etkenlerde antibiyotiklere direnç oranı hastane dıĢı enfeksiyon etkenlerine göre daha yüksektir. Antibiyotik kullanımının en sık kullanıldığı yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) direnç oranlarındaki artıĢ daha da belirginleĢmektedir. YBÜ’nde elde edilen direnç oranları hastanenin bütünü ile karĢılaĢtırıldığında daha yüksek bulunmaktadır. Bunun nedeninin yoğun bakıma yatan hastaların eĢlik eden kronik hastalıklarının olması, dirençli suĢların seleksiyonu, hastalara yapılan invazif iĢlemler ve yoğun antibiyotik kullanımından kaynaklandığı düĢünülmektedir. (Özdemir ve ark 2009).
Gram negatif bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlarda uygun antibiyotik kullanımına tedavinin erken döneminde baĢlanması morbidite ve mortaliteyi azaltmak açısından önemlidir. Bunun içinde enfeksiyona neden olan etkenler ve bu etkenlerin antimikrobiyallere direnç profilleri hakkında genel bir bilgi olmalıdır (Karlowsky ve ark 2004).
Hastane enfeksiyonu etkeni bakterilerin antibiyotiklere karĢı geliĢtirmiĢ olduğu direnç, tüm dünyada önemli bir sağlık sorunu oluĢturmuĢtur (Korten ve ark 2007). Pseudomonas spp. nozokomiyal enfeksiyonlarda önemli fırsatçı bir patojendir. Çoklu antibiyotik alan immün sistemi zayıf hastalarda hızlı ve kolay bir Ģekilde kolonize olabilmektedir (Atilla ve ark 2012). Pseudomonas enfeksiyonlarını tedavi etmek zor olmakla birlikte bu bakteri birçok antibiyotiğe direnç gösterir.
P.aeruginosa ile oluĢan enfeksiyonların tedavisinde, tedavi aĢamasında direnç
oluĢmasını önlemek ve geniĢ etkili spektrum için ile kombinasyon tedavisi önerilmekte, genellikle penisilin, sefalosporin, karbapenem grubu ilaçlar ile aminoglikozid veya kinolon grubu ilaçların kombinasyonu kullanılmaktadır (Yücel ve ark 2006, Öztürk ve ark 2010, Özyurt ve ark 2010). Aminoglikozid grubu ilaçlar
Pseudomonas enfeksiyonlarının tedavisinde tek baĢlarına kullanılmamaktadırlar
(Gültekin ve ark 2004). Aminoglikozid grubu ilaçlardan amikasin, Pseudomonas ve diğer Gram negatif bakteri enfeksiyonlarında grubunun diğer ilaçlarına kıyasla daha etkilidir (Yücel ve ark 2006).
27 ÇeĢitli klinik örneklerden izole edilen Pseudomona spp. suĢların izole edildiği materyallere göre gruplandırıldığında; Kireçci ve Sevinç (2008)’in çalıĢmasında klinik örneklerinin % 36’sı idrar, % 18’i abse, % 16’sı kulak sürüntüsü, % 9’u kateter, % 7’si balgam, % 6’sı yara örneğidir. Yücel ve ark (2006)’nın çalıĢmasında % 48’le en sık olarak solunum yolu örneklerinden izole edilip, bu örnekler arasında % 22’lik oranla trakeal aspiratın ilk sırayı aldığını bildirmiĢlerdir. Ayrıca % 22’si idrar, % 15’i yara yeri örnekleri, % 14’ü balgam, % 8’i kan örnekleridir. Bir baĢka çalıĢmada Akçay ve ark (2003) ‘nın klinik örneklerden izole edilen örneklerin % 45’inin trakeal aspirat, % 23’ünün idrar, % 21’inin yara, % 5’nin kan olduğunu ve diğer örneklerin ise az bir kısmının kateter, bronkoalveolar lavaj, periton sıvısı ve beyin omurilik sıvısı kaynaklı olduğunu belirtmiĢlerdir. ÇalıĢmamızda 54
Pseudomonas spp. suĢunun % 28’si trakeal aspirat, % 20’si yara, % 15’i kan, % 9’u
idrar, % 7’si bronkoalveolar lavaj, % 7’si konjektiva, % 4’ü drenaj, % 4’ü balgam, % 2’si kateter, % 2’si abse ve % 2’si periton sıvısı örneklerinden elde edilmiĢtir. Bu örnekler en çok yoğun bakım ünitelerinden (%56) izole edilmiĢlerdir.
Genellikle sefalosporin grubu ilaçlardan seftazidim ve sefepim ile monobaktam grubu ilaçlardan aztreonam, karboksipenisilinler ve üreidopenisilinler antipsödomonal tedavide ilk seçenekler arasında yer almaktadır (Özyurt ve ark 2010). Ülkemizde yapılan çeĢitli çalıĢmalarda seftazidim direnci % 11 ile % 60,6 olarak tespit edilmiĢtir (Gayyurhan ve ark 2008, Eyigör ve ark 2009, Özyurt ve ark 2010, Üstün 2010). Bizim çalıĢmamızda ise seftazidim direncinin % 7,4 olduğu görülmüĢtür. Yapılan diğer çalıĢmalara oranla çalıĢmamızda elde ettiğimiz direnç oranı daha düĢüktür.
Özellikle hastane kökenli P.aeruginosa enfeksiyonlarına karĢı yüksek etki mekanizması nedeniyle sefepim, üçüncü nesil sefalosporinlere kıyasla daha kararlıdır (Yücel ve ark 2006). Ülkemizde yapılan bazı çalıĢmalarda sefepime karĢı direnç % 13 ile % 87 arasında değiĢkenlik göstermektedir (Çiftçi ve ark 2005, Eyigör ve ark 2009, Öztürk ve ark 2010, Üstün 2010). Bizim çalıĢmamızda ise sefepim direncinin % 14,8 olduğu görülmüĢtür.
Piperasilin tazobaktamın son yıllarda yapılan geniĢ kapsamlı çalıĢmalarında
P.aeruginosa bakterilerine karĢı en etkili anti bakteriyel ajan olduğu, bunu sırasıyla
28 Jones 2009, Turner 2009). Ülkemizde yapılan çeĢitli çalıĢmalarda elde edilen verilerde piperasilin tazobaktam için direnç oranları % 11 ile % 69 olarak değiĢmektedir (Ardıç ve ark 2004, Yücel ve ark 2006, Güven ve ark 2008). Bizim çalıĢmamızda ise piperasilin tazobaktama karĢı direncin % 14,8 olduğu görülmüĢtür. Piperasilin için ülkemizde yapılan çalıĢmalarda % 5 ile % 58 arasında değiĢen sonuçlar bulunmuĢtur (Eyigör ve ark 2009, Öztürk ve ark 2010, Üstün 2010, Öztürk ve ark 2011). Bizim çalıĢmamızda bu direnç değeri % 59,3 olarak tespit edilmiĢ olup, direnç oranının diğer çalıĢmalara göre yüksek olduğu gözlemlenmiĢtir.
Florokinolonlar grubu antibiyotikler, özellikle siprofloksasin Pseudomonas enfeksiyonlarının tedavisinde fazlaca kullanılmaktadır (Eyigör ve ark 2009). Ülkemizdeki çalıĢmalarda siprofloksasin için bulunan direnç oranları % 16 ile % 47 arasında değiĢmektedir (Kalem ve ark 2008, Eyigör ve ark 2009, Üstün 2010). Bizim çalıĢmamızdaki siprofloksasin direnci % 13 olarak tespit edilmiĢtir. Levofloksasin için yapılan bir çalıĢmada bulunan direnç % 44 bulunmuĢtur (BerktaĢ ve ark 2011). Bizim çalıĢmamızda levofloksasin direnci % 18,5 olarak tespit edilmiĢtir. Siprofloksasin ve levofloksasin için değerlerin ortalamanın altında olması suĢların temin edildiği hastanede enfeksiyon kontrol komitesi önerisiyle tedavinin baĢlangıcında florokinolon grubu antibiyotiklerin kullanımının az olması olarak düĢünülmüĢtür.
Beta laktam antibiyotikler içinde, bakteriyel dirence karĢı geliĢtirilmiĢ en geniĢ spektrumlu ajan olan karbapenemler etkin olarak bilinmekle birlikte, özellikle son dönemlerde Pseudomonas örneklerinde görülen karbapenem direncinin sorun yaratabileceği düĢünülmektedir. AmpC enzimlerine dayanıklılık gösteren geniĢ spektrumlu beta-laktamlar karbapenemlerdir. Beta-laktam antibiyotikleri hidrolize eden enzimlerin birçoğundan etkilenmezler. Bakterinin hücre geçirgenliğinin azalması gibi ilave bir direnç faktörü oluĢmadığı sürece karbapenemler etkisini devam ettirir ve tedavide baĢarısızlık yaĢanmaz (Eyigör ve ark 2009, Özyurt ve ark 2010). Karbapenemlerin Pseudomonas spp. ler dahil pek çok enfeksiyon etkenine karĢı etkili olduğunun bilinmesi ve bu grupta yer alan ajanların kontrolsüz kullanımının dirençte artıĢa neden olduğu bilinmektedir. Söz konusu karbapenem grubu antibiyotiklerin hastanelerin kullanım politikalarının yeniden değerlendirilmesi, hastanede kolonize olan suĢların uzaklaĢtırılması için gerekli
29 önlemlerin alınmasını önermekteyiz. Hastanede kolonize olan dirençli suĢların ortamdan uzaklaĢtırılması için ayrıca önlemler alınmalıdır.
Ülkemizdeki çalıĢmalarda meropeneme karĢı direnç oranları % 9,5 ile % 49,3 arasında, imipeneme karĢı direnç oranları % 7,8 ile 38,3 arasında olduğu gözlemlenmiĢtir (Cesur ve ark 2002, Çiftçi ve ark 2005, Tunçoğlu ve ark 2009, Özyurt ve ark 2010). ÇalıĢmamızda ise meropeneme % 27,8 imipeneme ise % 16,7 oranında direnç tespit edilmiĢtir. Bu sonuçlar elde ettiğimiz verilerle uyumludur.
Aminoglikozidler Pseudomonas infeksiyonlarında tek baĢlarına değil kombine tedavinin bir parçası olarak kullanılmaktadır (Gültekin ve ark 2004). Öztürk ve ark (2010)’nın çalıĢmasında amikasine % 4 gentamisine % 25, Üstün (2010)’ün çalıĢmasında amikasine % 31 gentamisine % 61, Eyigör ve ark (2009)’nın çalıĢmasında amikasine % 1 gentamisine % 4 oranında dirence rastlanmıĢtır. ÇalıĢmamızda ise amikasine % 11,1 gentamisine ise % 16,7 oranında direnç bulunmuĢtur.
Rewatkar ve Wadher (2013) yaptıkları bir çalıĢmada gram negatif bakteri olan Pseudomonas’ları kullanmıĢlar ve biyofilm tespit yöntemlerinden Kongo kırmızısı agar yöntemini kullanmıĢlardır. 30 suĢtan 27’sinde biyofilm tespit etmiĢler, 3’ünde tespit edememiĢlerdir.
Nonfermatif gram negatif bakterilerde biyofilm oluĢumu ile ilgili yapılan bir çalıĢmada biyofilm tespitinde Kongo kırmızısı agar yöntemi kullanılmıĢ, 42 örnekten 25’inde biyofilm tespit edilmiĢtir (Tursun 2018).
Bizim çalıĢmamızda çeĢitli klinik örneklerden izole edilen 54 adet
Pseudomonas spp. suĢunda biyofilm varlığı Kongo kırmızılı agar yöntemi
kullanılarak tespit edilmiĢtir. Bu suĢların 10’unda biyofilm oluĢumu tespit edilmiĢ olup, 44’ünde tespit edilememiĢtir.
Kronik ve yabancı cisim enfeksiyonlarının oluĢumunda biyofilmin tedaviye direnç oluĢturması, günümüzde enfeksiyonların tedavilerinde, bakterilerin hala çözülmesi gereken çok önemli gizemlerinin olduğunu ortaya koymaktadır. Bakterilerin olası tedavi hedeflerinin belirlenmesinde, biyofilmin yapısı ve mekanizmasının daha iyi anlaĢılması gerekmektedir (Sakarya 2005).
30 6.SONUÇ
Sonuç olarak, Pseudomonas’lar gerek doğal olarak gerekse sonradan kazanılmıĢ direnç açısından önemli bir bakteri olduğundan direnç mekanizmaları bölgeden bölgeye, hastaneden hastaneye, aynı hastanede servisler arasında ve hatta aynı serviste yıldan yıla değiĢiklik göstermektedir. Bu nedenle her merkezin kendi direnç profilini belirlemesi uygun ve etkili tedavi açısından yol gösterici olacaktır.
Gram negatif bakteri olan Pseudomonas özellikle yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan immün sistemi zayıf hastalar için fırsatçı bir patojendir. Bu hastalara uygulanan ventilasyon, katater ve benzeri invazif giriĢimler Pseudomonas için rezervuar olabilir. Bu bakterilerin geniĢ spektrumlu antibiyotiklere direnç oranları geçmiĢ yıllara oranla artıĢ göstermiĢtir. Bunun en büyük sebebi de antibiyotiklerin aĢırı ve kontrolsüz kullanımıdır. Pseudomonas türlerinin antibiyotiklere karĢı hızlı direnç geliĢtirmesi, invazif iĢlemler esnasında fırsatçı bir patojen olması ve biyofilm oluĢturma yeteneği ile yoğun bakım ünitelerinde tedavi görmekte olan hastalar baĢta olmak üzere immün sistemi zayıf olan hastaların tedavilerinde zorluklara neden olmaktadır.
Pseudomonas türleri biyofilm oluĢturması nedeniyle dezenfektanlardan
etkilenmediğinden antibiyotiklere dirençlidirler. Bu özelliklerinden dolayı yoğun bakım üniteleri baĢta olmak üzere hastane enfeksiyonlarının en önemli etkenlerinden biridir. Bu sebeple özellikle ülkemizde bilinçsiz antibiyotik kullanımında tedbirler alınmasına yönelik politikalar gözden geçirilmesi tavsiye edilir. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı nedeniyle hastane enfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karĢı direnç geliĢimi artmaktadır. Ayrıca invazif iĢlemlerde biyofilm oluĢmasını engelleyecek önlemlerin alınması ve biyofilm oluĢumunun moleküler yöntemlerle araĢtırılması da önem arz etmektedir.
Akılcı ilaç kullanımı politikalarının oluĢturulması ile uygun antibiyotik ya da antibiyotiklerin tedavide kullanılması hastaların hastanede kalıĢ süresinin kısalmasına neden olup, ekonomiye katkı sağlayacaktır.
Sonuç olarak Pseudomonas türlerinin antibiyotiklere dirençlilikleri, ESBL ve biyofilm yapma özelliklerini araĢtırdığımız tez çalıĢmamızın hastane
31 enfeksiyonlarının önlenmesine ve klinisyenlere tedavi süresinde katkı sağlayacağı kanaatindeyiz.
