GAMMA KNİFE IŞIN-CERRAHİSİ: TEKNİĞİ, ENDİKASYONLARI, SONUÇLARI, SINIRLARI

Turk Noro§irurji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 KzlIq: Gamma Knife I§lI1-Cerrahisi

Gamma Knife

I~ln-Cerrahisi:

Teknigi,

Endikasyonlarl,

Sonu«;larl, Slnlrlarl

Gamma-Knife

Radiosurgery

TURKER KIUC;:, SELC;:UK PEKER,

M.

NECMETTiN P AMiR

Marmara Universitesi TIp Fakiiltesi Noro;;iriirji Anabilim Dah, istanbul

Geli;; Tarihi: 22.8.2000<:::> Kabul Tarihi: 2.10.2000

Ozet: Gamma-Knife (GK), giiniimiizde endikasyonlan, slmrlan, komplikasyonlan bilinen ve sonw:;lan konusunda standardizasyona ula;;J1ml;;, noro;;iriirjinin tedavi yontemleri arasma girmi;;, yiiksek teknoloji iiriinii bir tedavi sistemidir. 0.3 mm'lik dogruluk payma sahip olmasl, milimetrik diizeyde noroanatomik selektivitesi olmasl nedeni ile noro;;iriirjiyenler tarafmdan yaratIhp, noro;;iriirjinin bir 'cerrahi' araCl olarak kullamlan bu sisteme, yaratIClsI Lars Leksell 'Gamma BI<:;agl'adml vermi;;tir. Bu derlemede Gamma-Knife I;;m-Cerrahisinin teknigi, endikasyonlan, sonu<:;lanve slmrlan sunulacaktlr. Giiniimiizde 125.000'in iizerinde hasta GK ile tedavi edilmi;;tir. Giiniimiizde toplam 142 merkez GK'I tedavi se<:;enegiolarak kullanmaktadlr. Marmara Universitesi Hastanesi Gamma Knife Unitesi, diinyadaki 78. merkez olarak Ocak 1997'den bu yana hizmet vermektedir. Diinya noro;;iriirjisinde yeri ve slmrlan belirlenmi;; olan bu tedavi sistemi, iilkemiz i<:;inheniiz yeni sayIlabilecek bir yontemdir. Bu derlemede bu alandaki bilgilenmeyi saglamak ama<:;lanml;;ve GK'm teknigi, endikasyonlan, sonu<:;langiincelliteratiir 1;;lgmda sunulmu;;tur.

Anahtar KeIimeler: Gamma Knife, Arteriovenoz Malformasyon, Meningiom, Metastaz, Pitiiiter Adenom, Akustik Norinom

TANIM

ve TARiH<;E

Gamma Knife (GK), koordinatlan

belirlenmi~

hastahkh beyin dokusunun,

gamma l~mlan ile yok

edilmesini

saglayan

tedavi

sistemidir4•37.

Ybntem

Abstract: In this review, the current status of Gamma-Knife radiosurgery in the management of brain arteriovenous malformations and tumors is presented. Today more than 125.000 patient across the world have been treated by Knife surgery, at 142 Gamma-Knife Centers. Marmara University Hospital Gamma Knife Center, being the78th in the world, is the only one in Turkey.

This neurosurgical tool, which was invented by a neurosurgeon and is used by neurosurgeons, is relatively new for Turkish Neurosurgeons. This review aims to im-prove the average knowledge about Gamma Knife sur-gery by reviewing the up-to-date literature.

Key Words: Gamma Knife, Arteriovenous Malformations, Brain Tumors,

temel olarak her biri kendi ba~ma normal beyin

dokusunu

zedelemeyecek

enerjiye sahip 201 adet,

kiiresel yerle~imli ayn kaynaklardan

gelen l~mlann

bir noktada (hastahkh beyin dokusu) birle~erek <;ok

Tiirk N6ro§iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

yarattlgl biyolojik degi;;iklerle yoketmesi prensibine dayanu2,33. Milimetrik duzeydeki noroanatomik se<;iciligi nedeniyle radyoterapiden prensip olarak farkhhk gosteren bu cerrahi yontemde tedavi tek i;;lemde tamamlamr37,40.41,S4,S6,86,.

Gamma Knife noro;;irurjiyenler tarafmdan yaratIhp geli;;tirilmi;;, gunumuzde noro;;irurjinin tedavi armamentaryumunda yerini alml;; bir tedavi yontemidir40,41,42,54,56.Evrensel kabulu 1980'lerin ikinci yansmda goruntuleme ve bilgisayar teknolojisinin noroanatomik planlamadaki guvenilirligi milimetrenin onda birleriyle ol<;ulebilen duzeye indirmesi ile olu;;mu;;turss. Leksell Gamma Knife Society verilerine gore Gamma Knife ile tedavi edilen hasta saYIsI gunumuzde 125.000'i ge<;mi;;tir.

Gamma Knife'm yaratIcIsI Lars Leksell, ilk odaklanml;; radyoaktif enerjinin stereotaktik olarak noro;;irurjide kullamlmasl fikrini 1951 phnda uretmi;;tir42. Cihazm geli;;tirilerek, gunumuzde kullamlan Ill. ku;;ak Gamma-Knife'lann ilk prototipinin yaratIlmasl 1967 yIlmda ger<;ekle;;mi;;tir41. Isve<;-Stockholm Karolinska TIP Merkezi Noro;;irurji Oepartmamnda kullamlmaya ba;;lanan Gamma Knife, ilk yIllarda ozellikle fonksiyonel noro;;irurjinin hizmetinde 0Imu;;tur4s. Noroanatomik planlama a<;lsmdan du;;unuldugunde, bilgisayar ve goruntuleme teknolojisinin u<; boyutlu, karma;;lk planlamaya uygun olmadlgl ba;;langl<; doneminde noktasal lezyon yaratma teknigini <;oklukla kullanan fonksiyonel noro;;irurjinin ba;;langl<; alam olmasl teknik a<;ldan da uygundur4S,S7.

1950'lerde ba;;layarak takip ettigi radyoterapi ile tedavi edilen arteriovenoz malformasyon (A VM) hastalanmn %45'inde olumlu sonu<; ahndlgma ait bulgulan sunulmaslyla Gamma-Knife'in bu alanda kullamlabilirligine ait <;ah;;malar ba;;laml;; ve ilk A VM hastasl 1970 yIlmda bu yontemle tedavi edilmi;;tir60. Yine teknik a<;ldan du;;unuldugunde, stereotaktik ol<;um metotlanyla kombine edilerek kullamlan, 70'li yIllar i<;in en guvenilir inceleme yontemi olan anjiografik incelemelerin temel almdlgl A VM tedavisinin Gamma Knife tedavisinde ikinci onemli basamak olmasl dogal bir sonu<;tur.

1980'li yIllarm ikinci yansmda MRI'm ve bilgisayar destekli tedavi planlama sistemlerinin kullamma girmesi ile 3-boyutlu ve daha kompleks planlamalann yapIlabilmesi ve MRI'da goruntulenen belirli bir hacme sahip tumoral patolojilerin Gamma Knife ile tedavisi mumkun 0Imu;;tur16.21.32.1970-1990

120

Kll/(: Gamma Kllife I§lIl-Cerrahisi

YIllan arasmda Gamma-Knife ile tedavi edilen hastalarm buyuk bolumunu A VM olgulan olu;;tururken, 1990 sonrasmda <;ogunlugu beyin dokusu ile smulan radyolojik olarak belirgin pa tolojiler alml;;tIr37,s7,s8.

Amerika Birle;;ik Oevletleri FOA (Food and Drug Administration) kurumunun 1988 YIlInda bu yontemi noro;;irurjinin bir tedavi yontemi olarak tammasl, Gamma Knife'da kullamlan goruntuleme ve bilgisayar teknolojisinde saglanan onemli geli;;melerden sonra 0Imu;;turs8. ABO'de ilk Gamma-Knife merkezi, 1988 YIhnda hizmete giren Pittsburgh Universitesi Gamma-Knife MerkezidirlO,58. 1988' de toplam 5 olan dunyadaki Gamma-Knife merkezlerinin saYIsI gunumuzde 142'ye ula;;ml;;tlT. Kurulu;; tarihlerine gore Marmara Universitesi Noro;;irurji ABO Gamma-Knife Unitesi ise 78. Merkezdir.

1990'h YIllar Gamma-Knife'm endikasyon slmrlanmn belirlendigi, normal ve patolojik doku uzerinde olu;;an biyolojik etkinin ortaya konulabilmesi i<;in yapIlan deneysel <;ah;;malann yogunla;;tIgl donem 0Imu;;tur2,7,2o,33,34,37,ss,86,9o.1997 yIlmda kullamma giren 4. ku;;ak noroanatomik planlama programl 'shielding' (=kalkanlama) yontemini kullamlabilir hale getirmi;; ve bu sayede pituiter adenom, kavernoz sinus tumoru gibi kritik yapIlara (or:optik sinir, beyin sapI) yakm patolojilerin daha etkin ve guvenilir ;;ekilde tedavisini mumkun kIlml;;tIr32.

Yakm gelecekte ise noroanatomik verilerin, norofizyolojik bulgular ile birle;;tirilmesi ile elde edilecek fonksiyonel MRI (fMRI) gibi inceleme yontemlerinin gunluk kullamma girmesi, fonksiyonel noro;;irurji ve ozellikle epilepsi alanmda Gamma-Knife'm kullamlmasma mantIksal bir zemin hazulayabilir17,37. Bu alanlardaki ara;;tlTmalar henuz oncu <;ah;;malar niteligindedir37.4S.

GAMMA-KNIFE

SiSTEMi

Gamma-Knife entegre edilmi;; 5 ayn uniteden 01u;;maktadlT37.40,43,S4,86:

1. 201 ayn kobalt 60 (C060) i<;eren unite: Gamma I;;mlarmm kaynagl olan kobalt 60'm yanlanma omru 5.23 yIldu. Kuresel olarak yerle;;tirilmi;; kaynaklardan yayIlan gamma I;;mlan, kolimator (col-limator) tungsten ve <;elikten yapIlml;; 'I;;m suzge<;lerinin' bo;;luklarmdan ge<;erler.

TUrk Noro§irUrji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

2.

Kolimator (Collimator) Sistemi: Dort ayn

(4mm, 8mm, 14mm, 18mm) yogunlukta,

yani dort

ayn geni~likte izodoz geni~ligi yaratacak

~ekilde

tasarlanml~hr. Kolimatorler, l~m kaynaklannm belirli

miktarda gamma-enerjisini,

birim zamanda hedef

dokuya

merkezde

birle~en

l~mlar

tarzmda

ula~masml saglarlar. Her kolimator belirli bir tedavi

hacmi yarahr; ornegin, birim zamanda 4, 8, 14 ve 18

mm'lik kolimatorler slraslyla 0.07, 0.5, 3 ve 6 ml'lik

(%50'lik izodoz alanmda) tedavi hacmi yaratular.

3.

Hareketli

hasta

ta~lYlclSl:

Ba~mda

stereotaktik <;er<;evebulunan hastamn belirli zaman

suresince, gamma unitesi i<;erisinde tutan ve sure

tamamlanmca geri <;ekilerek i~leme son verebilen,

hastaYl yatar durumda ta~lyan elektronik yonetimli

bir hasta yatagmdan olu~ur.

4.

Stereotaktik <::er<;eve:Hastamn patolojisini,

201 ayn

l~lmn birle~tigi

odakla

kontrollu

ve

milimetrik duzeyde guvenilir ~ekilde <;akl~masml

saglayan

ve diger

stereotaktik

i~lemlerde

de

kullamlan "frame" dir. Stereotaktik <;er<;eve,

hastanm

intrakranial bo~lugunu matematiksel matriks alamna

donu~turen

bir koordinat

sistemidir.

Kafatasma

takllan bu koordinat sistemi ile intrakranial alandaki

her anatomik

noktanm,

bilgisayar

ortammda

degerlendirilebilecek

matematiksel bir ifadesi elde

edilir.

5.

Bilgisayar destekli doz planlama sistemi:

Radyolojik verilerin degerlendirilerek noroanatomik

planlamanm yapllmasml saglayan yuksek bilgisayar

teknolojisi

urunu

bir yazlhmdlr.

2000 Ylhndan

itibaren

5. ku~ak

yazlhm

(Gamma-Plan

5.3)

kullamlmaktadlr. Program, UNIX sisteminde <;ah~lr

ve bilgisayar-agl

ile MRI ve CT ile baglanhhdu.

Anjiografik veriler ise scanner araohgl ile sisteme

aktanhr.

GAMMA-KNIFE

TEDA visiNiN

A$AMALARI

Gamma-Knife

cerrahisi

dort

a~amadan

olu~maktadlr5.37,

40,43.54,86:

1.

Stereotaktik

.;en;evenin

uygulanmasl:

i~lemin birinci a~amasmda, stereotaktik

<;er<;eveyi

(frame) sabitlemek i<;ingerekli vidalann konulacagl

4 bolgeye lokal anestetik ila<;uygulamr. Stereotaktik

<;er<;evepatolojik

dokuyu

ortalayacak

~ekilde

tahlmahdu.

Birden fazla lezyonun

bulundugu

durumlar, lezyonun periferde bulunmasl, lezyonun

gorme yollan gibi anatomik yapllara yakm olmasl,

Klllq: Gamma Knife I§IIl-Cerral1isi

klsa boyunlu hastalardaki kafa tabam patolojileri gibi

durumlar kolimator i<;erisindeki saha smuh oldugu

i<;in planlama

esnasmda

sorun yaratabilirler,

bu

nedenle

bu tur ozellikli

hastalarda

stereotaktik

<;er<;eve

3 boyutlu du~unuldukten

soma takllmahdu.

2.

Goriintii

tespitF6,32:

<::er<;eveninhastamn

ba~ma

takllmasmdan

sonra

gerekli

inceleme

yontemine gore matriks ba~hgl <;er<;eveyeoturtulur.

Gerekli

olan

inceleme

yontemi

(Bilgisayarh

Tomografi, MRI ve Beyin Anjiografisi, PET, fMRI)

ile elde edilen radyolojik

veriler

Gamma

Knife

unitesine bilgisayar agl ile aktanhr. Merkezimizdeki

hastalann tamammda MRI kullamlml~hr. Turn AVM

olgulannda,

ek olarak

anjiografi

rutin

olarak

yapllmaktadlr.

Kemik infiltrasyonu

gosteren kafa

tabam

patolojilerinde

MRI'a

ek

olarak

CT

kullamlmkatadlr.

Neoplastik lezyonlarda kontrasth

tetkikler, AVM'lerde ise nidusu gostermeye yonelik

MRI incelemeleri onem kazanmaktadlr.

MRI'da her

hastada gerekli aksiyal ve koronal ol<;umleryapllarak

distorsiyon olup olmadlgl kontrol edilmelidir. MRI

ve CT kesitleri miimkiin

olan en kii<;iik arahkla

<;ekilmelidir. Unitemizde

lezyona ozgii bir durum

yok ise 15 mm'lik kesitler kullamhr.

3.

Doz

planlamaslI8,2o,22:

Cerrahi noroanatomik

bilginin ve tecriibenin sonucu etkiledigi bu basamak

tedavinin en onemli a~amasml olu~turur. Bu a~ama

tiim Gamma-Knife iinitelerinde bizzat Gamma-Knife

alanmda egitim gormii~ noro~iriirjiyenler tarafmdan

ger<;ekle~tirilir.

N oro~iriirjiyenin,

mikrocerrahi

alanmda da uzmanla~ml~ olmasl, yalmzca geometrik

a<;ldan degil biyolojik a<;ldan da en iyi tedavinin

yapllabilmesini saglar. Bu a~amada her birinin tedavi

hacmi

ve birbiriyle

geometrik

etkile~imleri

hesaplanan

izodoz alanlan birarada

kullamlarak

opere edilmi~ kafa tabam tiimorleri gibi diizensiz

hacme sahip yapllarm dahi, submilimetrik

yamlgl

paYlyla

noroanatomik

planlamasml

yapmak

miimkiin

olmaktadu.

Ancak

noroanatomik

planlamanm

biyolojik

etkinliginin,

geometrik

kusursuzlugundan

onemli oldugu unutulmamahdlr.

4. Yapllan

Noroanatomik

Planm

Hastahkh

Dokuya

Uygulanmasl:

Yapllan

3-boyutlu

noroanatomik

doz uygulama plam hastaya

tedavi

siiresi lezyonun

~ekline ve kullamlmakta

olan

radyoaktif

maddenin

yeniligine

gore dakikalarla

ifade edilebilecek zaman diliminde uygulamr.

Klinigimizde

Gamma-Knife

hastalannm,

eger

Turk Noro§irurji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

yatr~lan yapIlmaktadIr. Sabah saat

7'

de hastaya 5 mg

Diazepam

po ve 425 mg Naproksen

Sodyum po

verilmektedir.

Stereotaktik <;en;eve takIlmasmdan

soma, MRI ve gerekirse

Anjiografi

ve/veya

CT

tetkiki yapIlan hasta dinlenme odasma almmakta ve

oral glda almasma izin verilmektedir. Planlamadan

soma hasta Gamma-Knife odasma almarak i~lem

uygulanmaktadIr.

Hastanm

ba~mda stereotaktik

<;er<;eveninkalma siiresi 2 saat ile 7 saat arasmda

degi~mekte, bu siirenin yalmzca 15-120 dakikasl

Gamma-Knife

odasmda

ge<;mektedir.

i~lemin

stereotaktik <;er<;evenintakIlmasl dl~mda hastaya agn

veren boliimii yoktur.

GAMMA-KNIFE'IN BiYOLOJiK ETKi MEKANizMASI

ve

6ZELLiKLERi

Gamma-Knife patolojik doku iizerindeki etkisini

iki onemli biyolojik mekanizma ile gosterir2.33.34.38.89:

1. DNA yaplsl

iizerinde

hiicre <;ogalmasml

engelleyici etkisi: Radyasyonun

hiicre <;ogalmasl

dongiisiiniin

belirli donemlerinde

etkin oldugu

bilinmektedir.

Oysa

Gamma-Knife'da

birim

zamanda

birim

dokuya

aktanlan

enerji

radyoterapide kullamlanm <;okiizerinde oldugundan

hiicrenin dongiiniin hangi a~amasmda oldugu daha

az onem ta~lr. Bu biyolojik mekanizma

ozellikle

metastazlarm tedavisinde etkindir.

2. Endotelde meydana gel en anjiojenik uyanlma

ile ozellikle

patolojik

damarlarm

liimenlerinde

tIkanmaya

yola<;ar. Bu biyolojik mekanizma

ise

AVM'lerin okliizyonunda

temel roW oynar.

3. Her iki mekanizmanm

rol oynadlgl patolojiler

ise meningiomlar,

akustik norinomlar

gibi yava~

geli~en selim tiimorlerdir.

Radyoterapinin temel dayanaklanndan

biri daha

<;ok mitoz gosteren

dokunun

radyasyona

daha

duyarh olmasma dayah biyolojik selektivitedir. Oysa

Gamma Knife'da

temel prensip

lezyona yonelik

noroanatomik

spesifitedir7.37.57.86.

Goriintiileme

ve

bilgisayar

teknolojisindeki

geli~meler

ozellikle

noroanatomik

selektivite

belirgin

derecede

arttrrml~trr. Giiniimiizde yakla~lk 2 mm uzakhktaki

iki anatomik yapmm alacagl doz farkhhgl 8-10 Gy

olabilmektedir.

Yani kiazma normal ~artlarda ona

etkisi olmayacak 8 Gy doz ahrken ona 2 mm uzakhkta

ba~layan

tiimor

dokusu,

onun

biyolojik

inaktivasyonunu

saglayacak

16-18

Gr

doz

alabilmektedir.

Gamma-Knife

ile saglanan

bu

diizeydeki noroanatomik

selektivite, Profesor Lars

122

Kl[lq: Gamma Knife I§ln-Cerrahisi

Leksell tarafmdan

bu yonteme

'Gamma

BI<;agl'

isminin konmasma sebep olmu~tur86.

Noroanatomik

selektivitenin

bu derece yiiksek

diizeyde olmasl Gamma-Knife

sisteminin

tiim alt

gruplannm

immobil

olmasmdan

kaynaklamr.

Gamma Knife sistemine

daha ucuz bir alternatif

olarak sunulan Modifiye LINAC sistemleri hareketli

<;ah~lr elemanlardan

olu~tugundan,

bu diizeyde

anatomik

selektiviteye

ula~mak

miimkiin

olmaml~trr37.86.

Nitekim Giiniimiizde hi<;birModifiye

LINAC

merkezi

akustik

norinom

tedavisi

yapmazken, yalmzca bir merkez 64 olguluk pituiter

adenom

serisi

sunmu~tur70.

Noroanatomik

se<;iciliginin'cerrahi' denebilecek diizeyde olmamasl,

sistemin idamesi i<;in <;oksaYIda yeti~mi~ kalifiye

ki~iye ihtiya<;duyulmasl sonucunda uzun donemde

daha yiiksek maliyete sebep olmasl ozellikle ABD'de

Modifiye

LINAC kullanan

bir<;ok Noro~iriirji

merkezinin

Gamma-Knife

almasma

sebep

olmu~tur70. Oysa diinyada

Gamma-Knife'dan

Modifiye LINAC sistemine ge<;enmerkez yoktur.

Gamma-Knife'da

en onemli

hata kaynaklan

mekanik nedenlerden ve goriintiileme yonteminin

distorsiyonundan kaynaklamr32. ikinci neden dikkatli

bir kontrolle onlenebilir. Birinci hata kaynagma bagh

yamlgl paYI ise kullamlan

sistemin temel ogeleri

immobil oldugundan

slfua yakmdu.

Her

Gamma-Knife'm dort ayda bir dogruluk testlerinin yapIlmasl

zorunludur

ve bu kontrollerde

noroanatomik

selektivitedeki yamlgmm en fazla 0.3 mm olmasl ~art

ko~ulur37.Submilimetrik dogruluk ozellikle akustik

norinomlarda,

beyin

sapl

yada

optik

sistem

kom~ulugundaki

lezyonlarda

ozellikle

onem

kazanmaktadIr.

GAMMA-KNIFE ENDiKASYONUNUN iLKE LERi4.5,18,21,22,37,40,43,57, 70,86,90

Otuz yIlhk bir ge<;mi~esahip olan Gamma-Knife

tedavisinin

endikasyonlan

1990'h

yIllarda

uluslararasl kabul goren standartlara

eri~mi~tir37.86.

Belirli alanlarda Gamma-Knife'm

etkinliginin 10-15

yIlI a~an takiplerle ortaya konulmasl

bu yontemi

kullanan Noro~iriirji merkezlerinin

ve bu yontemle

tedavi edilen hasta saYIsmm '90'h YIllarda egrisel

olarak artmasma

yola<;ml~tIr. 1993 Ocak aymda

Gamma-Knife ile tedavi edilmi~ hasta sapsl

9000

iken, bu rakam 1996Arahk aymda 60.000'e yakla~ml~

1999 yIlmda ise 125.000'i ge<;mi~tir.

Gamma-Knife

tedavisinin

endikasyonlan,

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

~lkan onemli ger~ek, bu yontemin konvansiyonel cerrahi metotlarm yerini almaktan <;ok onlan tamamlar nitelikli olmasldu. Gamma-Knife, ultrasonik aspirator, noroendoskopi, lazer, termokoagulasyon gibi smulan belirgin bir dokuyu noroanatomik se<;icilikle biyolojik olarak ortadan kalduan bir tedavi yontemidir5,18,21,22,37AOA3,57,70,86,90.

Genel prensipler olarak dii~iiniildiigiinde, herhangi bir intrakranial lezyonun Gamma-Knife a~lsmdan uygun olup olmadlgl ~u zihinsel a~amalarla belirlenir:

1.

Geometrik UygunlukS,18,21,22,37,40,43,s7,70,86,90:Teda vi edilmesi planlanan patolojik yapmm ortalama biiyiikliigii 40 mm olmahdu, Karar verme a9smdan bu alanda tecriibe sahibi olmaYl gerektirmeyen ve her noro~iriirjiyenin bilmesi gereken prensiptir. Ancak unutulmamahdlr ki, geometrik olarak uygun olan bir lezyon a~aglda belirtilen diger a~Ilardan uygun degilse Gamma-Knife i~in uygun degildir.

2. SaYIsal Uygunluk18,31: Ozellikle metastazlar i~in ge<;erli ilkedir. Klinigimizde metastaz saYlsl 6 ve altmda olan hastalar Gamma-Knife adaYl olabilmektedirler.

3. Noroanatomik Uygunluk2o,21,22,37,40,43,S7,70,86,90: Patolojik yapmm kom~uluklan ve ~evre doku ile slmrlannm belirli olmasl incelenmesi gereken iki onemli noktadlr, Ornegin aym geometrik ozelliklere sahip lezyonun kom~ulugunun beyin sapl ile degil de ile talamus ile olmasl Gamma-Knife endikasyonunu degi~tirebilir. Yada kiazmaya yapl~lk

1

cm3'liik rezidiiel pitiiiter adenom, geometrik a~ldan uygun olsa da noroanatomik a<;ldan uygun olmayabilir, C;evre dokular ile belirgin bir smmmn olmasl gerekliligi en onemli ozelligi noroanatomik selektivite olan bu yontem i<;in temel ilkedir. Bu nedenle infiltratif nitelikli, slmrlan belirli olmayan glial neoplaziler bazl ozel durumlar dl~mda gamma-knife i<;in uygun degillerdir14,37,75,85.

4. Biyolojik UygunlukS,18,21,22,37,40,43,S7,70,86,90:Her anatomik yapmm ve her patoloji tiiriiniin gamma-l~mma duyarhk e~igi farkhhk gostermektedir. Her anatomik yapmm duyarhhk e~igi daha once radyasyon ahp almamasl, hastanm ya~l, maruz kaldlgl iskemik zedelenmenin derecesi, kafai~i basmcmm siiresi vb. faktorlere bagh olarak degi~ebilir. Ornegin

3

cm <;apmda talamik yerle~imli bir A VM'nin 2, sene sonunda tamamen kapanma olaslhgl % 92iken, benzer ba~an ilk veri le re gore aym geometrik ol~iilerdeki kavernomalar i~in ge~erli

Kzllq: Gamma Knife I§l11-Cerralzisi

degildir35,38. Yada ya~h bir hastanm basl altmda kalml~, rezidiiel

3

cm <;apmdaki akustik norinomu kom~ulugundaki fasiyal sinirin biyolojik duyarhhgl ile gen<; bir hastanm yeni saptanan, aym geometrik ozelliklere sahip akustik norinomu kom~ulugundaki fasiyal sinirin duyarhhgl farkhdlr,

5. Doku Tamsmm almasl yada Radyolojik Verilerin Doku Tamsma Gerek Kalmayacak Kadar Spesifik a ImasI5,18,21,22,37,40,43,S7,70,86,90: intrakranial yer kaplayan lezyonu olan her hastamn Gamma-Knife adaYI olabilmesi i<;in lezyonun histopatolojik yaplSlndan ya patolojik inceleme Corijini saptanmaml~ metastazlar, kafa tabam tiimorleri) ya da radyolojik inceleme ile CAVM, akustik norinom, meningiom gibi) emin olunmahdlr. Klinigimizde ozellikle metastaz multipl olabilecek lezyonlarda stereotaktik biyopsi oncelikle kullamlmaktadu. Kafa tabam tiimorlerinde ise cerrahi rezeksiyon temel ama~ oldugundan doku tamsl cerrahi esnasmda elde edilmektedir.

6. Tedavi Sonrasl Latent Donem21,22,29,37,40,43,S7, 70,86,90: Gamma-Knife tedavisinin etkisini gosterebilmesi i<;inher patoloji i<;indegi~en siirelerde latent doneme ihtiya~ duyulmasl dii~iiniilmesi gereken bir diger temel ilkedir. Gamma-Knife tedavisinde A VM'lerde ba~an kriteri ge<;venoz fazda dahi bo~altlcl bir venin anjiografi ile goriintiilenememesidir. Tiimoral yapIlarda ise ba~an 'tiimor kontrolU' olarak adlandlnhr. Tiimoriin biiyiimesinin durmasl, kii<;iilmesi, yada yokolmasl 'tiimor kontrolii' kavraml i~ine girer. Latent donem nedeniyle, biran once ~oziilmesi gereken basl etkisine yol a~ml~ bir tiimor diger faktorler uygun olsa da Gamma-Knife ile tedavi edilmemelidir. Ornegin akuadukt basIs I yapan geometrik a<;ldan uygun bir metastatik lezyon, rezeksiyon yapIlmadlgl yada shunt takIlmadlgl siirece Gamma-Knife adaYI degildir.

7. Diger Tedavi Yontemlerinin alasl Sonw,larmm ve Komplikasyonlannm Gamma-Knife Tedavisinin alasl Sonu<;lan ve Komplikasyonlan ile Kar~da~hnlmasls,18,21,22,37,40,43,S7,70, 86,90: Prognostik faktorler hastamn tedavisinin

planlandlgl klinigin ko~ullan dii~iiniilerek kar~lla~tumah olarak degerlendirildiginde, gozoniine ahnabilir morbidite ve mortalite ile soz konusu patolojinin rezeksiyonu miimkiin goriiniiyorsa oncelikle cerrahi rezeksiyon uygulanmahdlr. Tiim GK kaYltlannm tutuldugu GK Society'nin verilerine gore 1996 Arahk ayma kadar GK tedavisi yapllan tiim hastalar goz oniine

Tiirk NOrOfjiriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 Kll/~: Gamma Kllife I§/Il-Cerrahisi

;>ekil1: Pons yerle~imli, kanama ile prezante olmu~ 9 ya~1l1dakibir hastamn AVM'si gbriilmektedir (a). Gamma-Knife tedavisi somaSl 2. Yllda, AVM total obliterasyonla tedavi edilmi~tir (b). Bu hastan1l1 AVM'si c;evresel doz olarak 16Gr kullamlarak tedavi edilmi~tir.

almdlgmda elde edilen morbidite-mortalite sonuc;lan

~oyledir:

a)

GK'a bagh gec;ici morbidite

oram

%

3'iin

altmdadu.

Bu

grubu

kontrol

radyolojik

incelemelerinde normal beyin dokusunda odem arh~1

ve/veya kan-beyin bariyeri YIkImma bagll radyolojik

bulgular

sergileyen

hastalar

olu~tururlar.

Bu

radyolojik morbidite hastalann

c;ogunda subklinik

olarak yada selim klinik bulgularla

seyreder

ve

deksametazon kullamml ile kafa iC;ibasmCl kontrol

altmda

tutulur.

Sorun

hastalann

c;ogunda GK

tedavisinden sonraki 2-6 ay ic;erisinde ba~lar ve 1-3

ay ic;erisinde sonlamr.

b)

GK'a bagh kahCl morbidite

ora m

%

l'in

altmdadu.

Yukanda

sozii

edilen

radyolojik

morbiditelerin

ilerlemesi ve radyasyon nekrozuna

gitmesi sonucunda

yada (ozellikle posterior fossa

lezyonlannda)

kitle

etkisinin

onlenememesi

sonucunda

goriiliir.

Olu~an

radyasyon

zedelenmesinin yeri hastanm morbiditesinin diizeyini

ve kahClhgml

belirler.

Radyasyon

nekrozunun

saptanmasmda PET, MR spektroskopi, gibi yontemler

rutin MR kontrollerine

ek bilgi saglayabilirler.

Radyasyon nekrozu sonrasmda ilgili bolgede kistik

yapl geli~ebildigi

bildirilmi~tir.

Bu kistik yapl

genellikle ekspansil geli~im gostermez.

c)

GK'a bagll mortalite

%

0.3'iin altmdadlr.

d)

GK tedavisi sonrasmda geli~tigi saptanml~ ve

bu tedavi ile ili~kiliolabilecegi dii~iiniilen neoplazi 30

YIlla~an GK kullaruml siiresince bildirilmemi~ti~5.s6,87.

Burada

sozii

edilen

oranlar

GK'm

genel

komplikasyonlanna ait sonuc;lardIr. AVM'lerin latent

donemde

goriilen

kanamalan

yada

akustik

norinomlarda goriilen fasiyal sinir paralizileri gibi her

patoloji grubuna ozel olan komplikasyonlara GK'm

spesifik endikasyon alanlan tarh~lllrken deginilecektir.

Oikkat edilmesi gereken bir diger nokta da yukandaki

rakamlann 1967'den giiniimiize kadar takip edilebilen

tiim hasta grubundan

elde edildigi ve giiniimiizde

kritik dokulan daha etkin koruyabilmeyi

saglayan

geli~mi~bilgisayar yazll1mlan ile yapIlan noroanatomik

planlamalar kullaruldlgmdan bu komplikasyonlann

daha a~a~ c;ekilmi~olabilecegidir.

GAMMA-KNIFE TEOA visiNiN

UYGULANDIGI

ALANLAR37,86

• Oamarsal

Beyin Hastahklan

(Arteriovenoz

Malformasyonlar) :

• Selim Beyin Tiimorleri;Meningiomlar,

Hipofiz

Adenomlan,

Kraniofarenjiomlar,

Akustik

Norinomlar

• Habis Beyin Tiimorleri; Beyin Metastazlan, Glial

Tiirk N6ro§iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 KllL~: Gamma K/life I§/ll-Cerrahisi

$ekil2: Spetzler Evre IV, kanama ile prezante olan AVM'nin Gamma-Knife oncesi A-P (a) ve lateral (c) anjiografileri goriilmektedir. Hastanm 2. YllDSA kontrollerinde AVM'nin total oblitere oldugu izlenmektedir. Bu hastada <;evresel doz olarak 22 Gr kullamlml~hr.

• Fonksiyonel

Beyin

Hastahklan45;

Trigeminal

Nevralji, Parkinson,

Epilepsi6,17

gibi alanlarda gelecek

vaadeden deneysel <;ah;;malarbulunmaktadu.

I.

A VM'LERDE GAMMA KNIFE TEDA

visi

1,5,8,11,12,24,25,27,29,35,38,44,46,60,61,65,68,69 ,7074,80,81,83,84,89,92,93

($ekil

1,2)

Gunumuzde

A VM

tedavi

yonetimi

noro;;irurjiyenin

liderligindeki

multidisipliner

olu;;umlu

'A VM ekibi' tarafll1dan yaprlmahdu.

A VM tedavisinde

temel ilke her hastanll1

ozel

durumuna

gore yonlendirilmi;;

tedavi bi<;iminin

multidisipliner

yakla;;lmla belirlenmesidir.

AVM'li

olgularda ana <;izgileriyle se<;ilebilecek alternatifler

;;unlardlr:

Izlem,

Mikrocerrahi,

Gamma-Knife,

Embolizasyon

ve mikrocerrahi,

Embolizasyon

ve

Tark Noro§irarji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

Bu yakla;amla Gamma Knife A VM tedavisinde se<;eneklerden biri olarak her hastada degerlendirilmelidir. A VM olgulannda Gamma Knife endikasyonunu belirlerken yukanda sunulan genel ilkelere uyulmahdlr. Sozu edilen 7 temel ilkeden 4'une ait A VM'ye ozel noktalar a;;aglda vurgulanml;;tlr:

1. Geometrik Uygunlukll,12,24,2S,27,29.3S,38,44,46,60,61,6S,68, 69,7074,80,81,83,84,89,92,93:A VM nidusu mikrocerrahide oldugu

gibi Gamma Knife'da da tedavisi ama<;lanan hedef patolojik dokudur93. Nidusun ortalama boyutunun 35 mm' den daha ku<;uk olmasl gerekmektedir. Bu slmrlama Spetzler-Martin slmflamasma80 gore eyre III ve altmdaki A VM'leri GK adaYl yapmaktadlr.

2. Noroanatomik Uygunluk12,24,2S,27,29,3S,38,44,46,60,61, 6S,68,69,7074,80,81,83,84,89,92:a)A VM'nin yerle;;im yerinin

fizyolojik niteligi tedavi yonetimini belirleyen onemli faktorlerden biridir. Spetzler-Martin evrelemesinde 'eloquent' (=klinik a<;ldan daha fazla onem ta;;lyan) olarak belirlenen beyin alanlarmda yerle;;im gosteren A VM'lerin mikrocerrahi ile eksizyonlan yuksek morbidite-mortali te ta;;ldlgmdan, 'eloquent' alanlarda yerle;;im gosteren A VM'lerin tedavisinde geometrik uygunluk saglanml;;sa (Spetzler Evre III ve altl ise) Gamma Knife oncelikle du;;unulen tedavi yontemi olmahdlr.

b)Anjiografik Ozellikler: A VM besleyicisi uzerinde anevrizmanm olmasl latent donemde A VM'nin kanama riskini arttmCl bir faktor oldugu kesin olarak ispatlanmamakla birlikte varsayIlmaktadlr. Bu nedenle besleyicisi uzerinde anevrizma saptanan A VM'lerde oncelikle cerrahi eksizyon du;;unulmeli, bu kabul edilebilir slmrlarda gorunmuyorsa GK oncesinde yada hemen sonrasmda anevrizmanm endovaskuler yontemle (=coil konulmasl) tedavisi se<;enegi degerlendirilmelidir. A VM regresyonu ile besleyicisi uzerindeki anevrizmanm da kayboldugu gosterilmi;;tir. AVM bo;;altlcl sisteminde geni;; venoz dilatasyonlannm olmasl da (besleyici uzerinde anevrizma bultinmasl kadar olmasa da latent donemde kanamaYl kolayla;;tlran bir faktor olarak du;;unUlmelidir.

3. Bi yoloj ik Ozellikler12,24,2s,27,29,3s,38,44,46,60,61, 65,68,69,7074,80,81,83,84,89,92:Oaha once kanaml;; AVM' de cerrahi rezeksiyon oncelikle du;;unulmelidir. Eger kanaml;; A VM'de GK'a karar verilmi;;se nidusun hematom resorbsiyonu sonrasmda anjiografi ile tarn olarak goruntUlenebilmesi gereklidir.

KIll~: Gamma Knife 1§II1-Cerrahisi

4. A VM'lerin GK ile tedavisinin diger

yontemler ile kar~Ila~tmlmasl12,24,25,27,29.3S.38,44,46,60,61,6S,68,69, 7074,80,81,83,84,89,92,93:A VM'lerin GK ile tedavi ba;;ansml

ol<;mek i<;inkullamlan temel ara;;tuma 2. YlI sonunda yapIlan yeterli anjiografik incelemedir. A VM'nin tedavi edildigini soyleyebilmek i<;incerrahide oldugu gibi nidusun tamamen yok olmasl temel ;;arttlr. Anjiografide nidusu oblitere olmu;; olsa bile erken fazda bo;;altlC1 bir venin gorulmesi teda vi sonucunu subtotal olarak degerlendirmek i<;in yeterlidir.

a)Komplikasyonlar: Steiner81 GK tedavisi sonrasmda kanama oramm % 4.2 (%22 mortalite), GK'a bagh normal dokuda gorulen patolojik degi;;ikliklerin oramm ise % 2.4 (%30-50 mortalite) olarak bildirmi;;tir.

b)Latent Donemde Kanamaya kar;;l GK'm koruyucu etkisinin varhgl henuz istatistiksel anlamhhkta ispatlanmaml;; olsa da, bu konuyla ili;;kili bulgular latent donemde kanama oranmm her yIl i<;in A VM'nin dogal seyrinde gorulen % 4'lUk kanama riskinden az oldugu izlenimi vermektedir. Ornegin GK ile 1995 yIlmda 2000'in uzerinde A VM tedavi etmi;; Steiner'in81 serisinde 2. Yll sonunda sub-total oklUzyonu oldugu saptanan 89 hastanm ortalama 5.5 yIlhk izleminde yeniden kanama gorulmemi;;tir. Karolinska grubundan B. Karlsson29 ise 1997 yllmda yaymladlgl 945/1319 hastanm retrospektif degerlendirmesinde latent donemin 2. Ylhnda rastlanan kanamalann oramnda 1. Ylla gore istatistiksel anlamhhkta azalma oldugunu ortaya koymu;;tur

O.

yIl, 2.8; 2. yIl, 0.6).

a) GK ile A VM tedavisinin ba~ansl: Turn Spetzler evrelerindeki A VM'ler i<;in 2. yIl sonunda a;;agldaki ba;;an sonu<;lan belirtilmi;;tir70:

Hasta SaYlslOonemOran (%) Bunge 3541984-198884 Forster 6151985-199069 Lunsford 4021987-199271 Steiner 6001971-198684

Pittsburgh grubundan Pollock ve Lunsford'un68 1994 yIlmda sundugu sonu<;lara gore Spetzler Evre III ve altl i<;in bu oran % 94'tur.

Son u •• olarak mikrocerrahinin yuksek risk ta;;lyabilecegi lokalizasyon gosteren hastalarda, ozellikle <;apl 3.5 cm' den ku<;uk olan A VM'lerde

Turk N6ro~iriirji Dergisi 10; 119 - 136, 2000 Kllz~; Gamma Knife I~/JI-Cerra!tisi

$ekil 3: Sol kavernoz sinuse infiltre meningiom nedeni ile 2 kez opere edilen ve nuksu saptanan hastaya Gamma-Knife tedavisi uygulanm1:;>hr.Hastanm 1.sene kontrolUnde Gamma-Knife uygulanan sol kavernoz sinus meningiomunun ku<;uldugu ancak daha once infiltrasyon gorulmeyen sag kavernoz sinusun tutulum gosterdigi saptandl. Sol kavernoz sinus meningiomunun tedavisinde <;evresel doz 01arak18 Gr kullamlm1:;>hr.

Gamma-Knife tedavisi giivenilir, komplikasyon oram dii~iik, ba~an oram yiiksek bir tedavi modilitesidiI-38•84•

Gamma-Knife ve Embolizasyonun Birlikte

K ullandmasl12,25,27,29,61,92

Mikrocerrahi yontemleri ile rezeksiyonu yiiksek risk ta~lyan Spetzler Evre IV ve V A VM'lerin tedavisinde embolizasyon sonrasmda GK'm kullamm1 giderek artan saY1da olguda kullamlmaktad1r. Embolizasyon A VM tedavisinde GK yada cerrahi rezeksiyonu kolayla~tHmak yada miimkiin k1lmak amaClyla kullamlan bir yontemdir. Yalmz embolizasyon tedavisinin 2. Y1lsonunda kahCl okliizyon saglama oram % 5-30 arasmda degi~mektedir25.27.29.61.92.Bu nedenle embolizasyon klinigimizde A VM tedavisinde tek ba~ma kullamlmamaktad1r.

GK'dan once embolizasyon ~u ama<;larla yap1lmaktadlr:

1. Hedef dokunun hacminin azalhlmas1 2. A VM'nin kompartmanlara aynlmasmm saglanmas1

3. A VM ile birlikte olan anevrizmalann kapahlmas1

4. Klinik olan semptomatik 'steal'in tedavisi 1996 Y1lmda bildirilen iki onemli klinik ara~hrma A VM'yi GK i<;in uygun anatomik konuma getirmek amaClyla kullamlan embolizasyon sonraSI GK tedavisinin giiniimiizdeki durumu hakkmda bilgi vermektedir. Embolizasyon alanmda tecriibeli isimlerin de i<;inde bulundugu Frans1z grubun27 <;ah~masmda 125 A VM olgusunun (% 90'1 Spetzler Evre IV ve V) 2.yIl sonu<;lan yaymlanm1~hr. Yalmzca embolizasyon ile total okliizyon saglanan hasta ora m % 11.2, embolizasyona bagh mortalite %1.6, morbidite ise %12.8 olarak bildirilmi~tir. GK veya LINAC kullamlarak yapIlan ek tedavi ile saglanan total okliizyon oram % 65 olarak bildirilmektedir, bun a kar~m embolizasyonun sebep oldugu morbidite ve mortaliteye yenileri eklenmedigi bildirilmi~tir.

Sonu," olarak, cerrahi rezeksiyonun yiiksek risk ta~ldlgl nidusu GK i<;in biiyiik olan A VM'lerde embolizasyon, lezyonun noroanatomik uygunlugunu sagla yabilmektedir25.27.29.61.92.

n.

NOROONKOLOJiDE GAMMA KNIFE

KULLANIMI

1970-1990 Ylllan arasmda A VM'ler GK ile tedavi edilen patolojiler i<;erisinde ana grubu olu~turmaktaydllar. Ancak 1990 sonrasmda

Tiirk Niiro~iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

noroanatomik a<;ldan normal beyin dokusuyla slmrJan belirgin intrakranial neoplaziler giderek daha fazla slklikla GK ile tedavi edilir duruma gelinmi~tir'7,86. Endikasyonlan belirJemede yukanda sozii edilen temel

7

prensip ana hatlanyla tiim intrakranial yer kaplayan lezyonlarda ge<;erlidir. Patoloji tiiriine ozgii durumlar her grup i<;inde vurgulanacaktu.

MENiNGiOMLARIN TEDA visiNDE GAMMA KNIFE'IN

KULLANIMps,28,36,37,39,70,78,8s,87($ekil3) Meningiomlann temel tedavisi mikrocerrahi ile rezeksiyondur. GK tedavisi operasyon somaSl rezidiiel meningiom komponentine yada niiks meningiomlara uygulanmalidlr1S.28,36,37,39,70,78,8S,Bu genel ilkenin dl~mdaki GK ile tedavi endikasyonu konmu~ meningiom olgulan genel saghk durumlan cerrahiye uygun olmayan hastalar olmahdlr. Son YIllarda norolojik defisiti olmayan, cerrahinin morbidite ve mortaliteye neden olabilecegi meningiomlarda da primer tedavi yontemi olarak GK kullanilabilmektedir. Venoz siniislere kom~u veya kafa kaidesinde yerJe~imli meningiomlarda cerrahi tedavi sonucu ortaya <;lkabilecek olan hasarlar hastalann daha somaki ya~amlannda sorunlar yaratmaktadlr. Gamma Knife tedavisi somaSl tiimor kontrol ora m degi~ik serilerde % 100'e yakIn oranlarda bildirilmektedir. Bu nedenle yukarda bahsedilen yerle~imdeki olgularda GK primer tedavi se<;enegi olarak dii~iiniilebilir.

Literatiirdeki seriler incelendiginde meningiomlann GK ile tedavisinde prognozu olumlu yonde etkileyen en onemli kontrol edilebilir faktoriin tedavinin MRI verileri ile yapIlmasl gerekliligidir. Ornegin 1993' te T. Rahn tarafmdan bildirilen en uzun siire takipli GK ile tedavi edilmi~ meningiom serisinde (takipleri 3-153 ay arasInda olan) 23 hastamn sonu<;lan sunulmu~tur8S,87. 1990 Ylli oncesinde tedavi edilen hastalarda CT kullamlan 23 hastamn 12'sinde tiimor boyutlannda azalma saptanml~tIr. 8 hastada tiimor boyutlannda degi~iklik olmaml~, 3 hastada ise tiimor hacmi artml~tu. (Biiyiik <;ogunlugu kavernoz siniis meningiomlan olan bu olgulann i~lem oncesinde 20'sinin kranial sinir bulgulan varken tedavi sonrasmda 7hastamn bulgulan tamamen, 5'inin ise klsmi olarak diizeldigi rapor edilmi~tir.)

MRI kullammInm rutin olarak yapIldlgl ve ilk hastadan itibaren bilgisayar teknolojisinden yararlanan 1990 sonrasInda kurulmu~ GK merkezlerinden biri olan "The Hospital of the Good

128

K1l1(: Gamma Knife 1~1I1-Cerral1isi

Samatarian", 1996' da tedavi ettikleri 48 hastanm

%100'iinde tiimoriin ya kii<;iildiigiiniin yada biiyiimesinin onlendiginin goriildiigiinii (=tiimor kontroliindeki ba~an) bildirmi~lerdir28.

Sonu<; olarak, GK i<;in ideal meningiomun <;apl 4 cm' den kii<;iik, slmrJan belirgin, kranial sinirlere yeterli uzaklikta olmasl gereklidir. Cerrahi rezeksiyon yalmzca tamYl kesinle~tirmez aym zamanda meningiomu GK i<;in daha uygun hale getirir lS,28,36,37,39,70,78,8S,87.

GK ile tedavi edilen meningiomlann biiyiik <;ogunlugu daha onceden rezeke edilmeye <;ah~Ilml~ kafa kaidesi meningiomlandu1S,37,39,8S. Ozellikle kavernoz siniise infiltre meningiomlarda cerrahinin amaCl hastanIn ya~am kalitesini dii~iirmeden maksimum rezeksiyonu saglamaktIr, Bu ilkeye sadlk kahndlgInda ozellikle kranial sinirlerin ve ana damarlann <;evresinde rezidiiel meningiom dokusunun kalmasl hastalann <;ogunda ka<;InIlmazdu. Bu nedenle ozellikle kafa tabam yerle~imli meningiomlarda yada dural siniislere infiltre meningiomlarda ya~am kalitesini artIrmaYl ama<;layarak yapllan cerrahi giri~imlerden soma uygun noroanatomik boyuta gelen meningiomun GK ile 'tiimor kontrolii' oranlan % 84'iin iizeri n d ed ir 15,37,39,70,85.

AKUSTiK NORiNOMLARIN (=VESTiBULER SCHW ANN OM) TEDA visiNDE GAMMA

KNIFE'IN KUL LANIMP 9,37,48,49,SO,Sl,S2,S3,S9,63,64, 67,70,77,8S,86($ekil 4)

Giiniimiizde vestibiiler schwannomlann (VS) tedavisinde ba~an kriterleri mortalitenin olmamasl yada biiyiik bir norolojik defisitin goriilmemesi ile ol<;iilmemektedir. Ba~an kriterleri fasiyal sinir fonksiyonlannm intakt olarak korunabilmesi ve hatta (preoperatif donemde varsa) giinliik ya~amda kullamlabilir i~itmenin korunmasldlr85.

Radyolojik olarak tamsIndan emin olunan, belirgin kitle etkisi olmayan, en geni~ boyutu 35 mm'den daha kii<;iik, intrakanalikiiler klsml 1 cm' den daha az olan VS'lar GK tedavisi i<;in u ygund ur lar'7,48,49,50,51,52,53,59,63,64,67,70,77,85,Bu ozelli klere sa hip bir VS yukanda belirtilen GK endikasyonunu koyarken aranacak yedi ilkenin ilk altlslm <;ogunlukla yerine getirir. Bu nedenle bu ozelliklere sa hip her hastada yapIlmasl gereken, yedinci ilkenin, yani 'diger tedavi yontemlerinin (VS i<;in mikrocerrahi) olasl sonu<;lanmn GK tedavisinin olasl sonu<;lan ile kar~Ila~tmlmasl' a~amasmm her VS olgusunun ve

Turk Noro~iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 Kzlzq: Gamma Kllife I~IIl-Cerral1isi

tedavinin p1an1andlgl k1inigin kendine ozgu ko~ullannda tartI~IlmasldIr.

GK ile ilk VS 1970 yIlmda tedavi edilmi~tir85. 1999 Haziran aymda GK i1e tedavi edi1mi~ top1am VS saYlsl 11.000' in uzerindedir. Steiney85 (1995), Pollock67 (1995) ve Noren'in64 (1993) takibi en az iki sene olan top1am 423 hastada, tumor kontrolU (tumor boyutunda ku<;u1me yada yok olma

+

tumor boyutlannda ilerlemenin gorulmemesi) saglanan1ann oram %92.5' dir70. Bu hastalann %51'inde GK oncesi i~itme seviyeleri korunmu~, ge<;ici yada kahCl fasiya1 sinir bulgulanna ise

~ekiI4: Parsiyal i§itme kaybl ile gelen 54 ya§mdaki bayan hastanm vestibuler schwannomu Gamma-Knife ile tedavi edilmi§ ve c;evresel doz olarak 13 Gr kullamlml§tIr. Schwannomda 6. ayda itibaren santral nekroz saptanml§ ve birinci yIlda belirgin kuc;ulme goruntUlenmi§tir. Hastada onceden varolan i§itme korunmu§tur ve fasiyal sin ire ait bir komplikasyonla kar§lla§llmaml§tJr.

hasta1arm %13'unde rastlanml~tIr7o. Bu u<; onemli seride de morta1ite yoktur. Bu sonu<;lar, 35 mm'den ku<;uk VS'lar i<;in, onde gel en cerrah1ann sonu<;lan i1e kar~lla~tlTl1abi1ir, hatta fasiyal sinirin ve i~itmenin korunmasl konunda ustun iyiliktedir70.

Pollock67 ve ark. 1995 ydmda a ym klinikte mikrocerrahi ve GK ile tedavi edilen benzer hacimlerdeki VS'lann sonu<;lanm kar~lla~tIrml~lardlr. 40 hastadan olu~an mikrocerrahi yontemleri i1e rezeke edi1mi~ grup i1e 47 hastadan olu~an GK i1e tedavi edi1mi~ grup kar~lla~tIn1ml~lardIr. Tedavi oncesi yakmma ve tumor hacmi a<;lsmdan her iki grup arasmda fark saptanmaml~tlr. Her iki grupta tumor buyumesi kontrolU %94 hastada saglanml~tIr. Tedavi sonrasmda mevcut i~itmenin korunma oram mikrocerrahi grubunda % 14, GK grubunda ise %75' dir. Bir aydan daha az surede eski gunlUk ya~antIsma donen hasta ora m mikrocerrahi grubunda %30, GK grubunda ise %75'tir. Enfeksiyon, BOS fistulu, yara sorunu, ba~agnsl gibi i~lem somaSl komplikasyon1ar mikrocerrahi grubunda %38, GK grubunda ise %13 olarak saptanml~tIr.

Turk Ndro§irurji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 Kzlzq: Gamma Knife I§zn-Cerrahisi

$ekil5: Bromokriptin kullammma ragmen 800 ng/ml degerinin uzerinde prolaktin duzeyi ve bun a bagh semptomlan olan bayan hasta cerrahi tedaviyi reddetmesi uzerine klinigimize Gamma-Knife i<;inrefere edilmi~ ve 22 Gr <;evresel doz ile tedavi edilmi~tir. Hastamn birinci Yll kontrolUnde adenom dokusunda nekroz bulgulan saptanml~ ve prolaktin duzeyinde tedrici azalma belirlenmi~tir. Halen hasta bromokriptin kullanmaktadlr ancak prolaktin duzeyleri normal slmrlanna dbnmu~tur.

Sonuc; olarak, VS olgulannm tedavisinde gerekli

hasta se~im ilkelerine uyuldugunda

GK tedavisinin

mikrocerrahi

kadar

etkin

ve hatta

i1;'itmenin

korunmasl, fasiyal sinire ait komplikasyonlann

daha

az goriilmesi

konulannda

daha iistiin sonu~lar

verdigi soy lene bilir

19.37,48,49.50,51,52,53,59,63,64,67,70,77,85,86.

Norofibromatozis

Tip 11olgulan biyolojik

a~ldan

mikrocerrahide

oldugu

gibi GK'da

da

farkhhklar gosterirler. Ancak GK'm NF2' de de etkin

oldugu Linskey53 ve ark. tarafmdan norinomlann

birini GK ile tedavi edip digeri ile aralanndaki farkm

gozlenmesine dayah ~ah1;'madagosterilmi1;'tir.Tedavi

edilen

tarafda

diger norinoma

gore olu1;'an iyi

yondeki farkhhk 1.4 yIlda ortaya ~lkmaktadIr

PiTUiTER

ADENOMLARIN

TEDA visiNDE

GAMMA

KNIFE'IN

KULLANIMp3,23,26,47,70,71,72,85,86,91

C$ekil5)

GK'm

pitiiiter

adenomlanntedavisinde

kullamlmaya ba1;'lanmaSl1990'h Ylllardan soma MRI

ve bilgisayar

destekli

noroanatomik

planlama

sistemlerinin

kullamlmaslyla

ger~ekle1;'mi1;'tir.

Giiniimiizde 10.600'iin iizerinde pitiiiter adenom GK

ile tedavi edilmi1;'tir70.Bu hastalarm yakla1;'lk%75'i

130

bir

yada

daha

fazla

cerrahi

i1;'lem ge~irmi1;'

hastalardrr70.

GK cerrahi

tedavi

tedaviye

(ve

prolaktinomalarda

medikal

tedaviye)

yamt

almamayan

durumlarda

anatomik

progresyonu

onlemek

yada

hormon

iireten

adenomlarda

biyokimyasal

tedaviyi

saglamak

amaclyla

kullamlmaktadlr13,23,26,47,70,71,72,85,86,91.

GK'm genel endikasyon ilkeleri pitiiiter adenomlar

i~in gozden geGirilecek olursa giiniimiizde

gelinen

diizey Ger~evesince1;'Usonu~lara ula1;'lhr:

1.

Geometrik uygunluk13,23,26,47,70,71,72,85,86,91:

Pitiiiter

adenomlarda

GK transsfenoidal

yada trankranial

cerrahi rezeksiyon

sonrasmda

doku tamsl elde

edildikten soma kullamhr.

Bu nedenle geometrik

Slmr olan 40 mm, olgulann

~ogunda

uygun

geometrik

k01;'ulu saglar.

Rezeksiyomm

yeterli

olmadlgl rezidiiel tiimor genellikle kavernoz siniis

i~erisindeki kIslmdlr.

2. N oroana tomik

uygunl uk13,23,26,47,70,71,72,85,86,91:

GK'm

pitiiiter

adenomlarda

kullamml

kolay

zedelenebilir

anatomik yapIlarm

yakm kom1;'uluk

gostermesinden

kaynaklamr.

Bu yapIlar

optik

Tiirk Ndro§irzlrji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 Kz/zq: Gamma Knife I§zl1-Cerrahisi

$ekil 6: Motor korteks yerle:;;imli malign melanom metastazl olan 21 ya:;;mdaki hasta <;evresel 22 Gr kullamlarak Gamma-Knife ile tedavi edilmi:;;ve 3. ay kontrollerinde lezyonun geriledigi goriilmii:;;tiir. Hasta bu son kontroliinden 3 ay soma yeni olu:;;an multipl metastazlan nedeniyle ba:;;ka bir merkezde opere edilmi:;; ancak radyoterapi almakta iken kaybedilmi:;;tir.

ve normal hipofiz dokusudur.

GK'da mukemmel

cerrahi planlama i<;inadenomun kiazmadan 2-3 mm

uzakta

olmasl

gereklidir.

Kavernoz

sinus

infiltrasyonu gosteren adenomlarda, anatomik olarak

6. kranial siniri saptamak zorluk arzeder.

ACTH salgllayan

adenomlarda

slkhkla

rastlanan noroanatomik

sorun

MRI

ile adenomun

normal hipofiz dokusu i<;erisindeki slmrlanmn tarn

olarak ortaya konulamamasldlr.

Bu tur hastalarda

biyokimyasal iyile~meyi saglamak amaClyla cerrahi

sonrasmda GK endikasyonu

noroanatomik

a<;ldan

yeterli normal-patolojik

doku aynml olmadlgl i<;in

konulmamahdlr. GK cerrahi bir yontemdir ve ancak

anatomik

olarak

smulan

belirli

patolojilerde

kullamlmahdlr.

3. Biyolojik

Uygunluk13,23,26,47,70,71,n,SS,s6,91:

Her GK

hastasmda du~unulmesi gereken biyolojik faktorlerin

dl~mda biyokimyasal

tedavi ama<;lanan hipofiz

adenomlannda sekrete edilen hormonun niteligi ve

duzeyi onem ta~u. Ornegin

cerrahi

sonrasmda

biyokimyasal

tedavi

saglanamasl

durumunda,

prolaktinomalar i<;inbromokriptin (kullamm etkinligi

ve kolayhgl nedeniyle) uygulanmasl gereken yontem

iken, GH sekrete eden adenomlarda medikal tedavinin

uygulama zorlugu nedeni ile GK kullamml oncelik

kazamr. ACTH ureten adenomlar GH ve prolaktin

ureten adenomlara gore GK'a daha ge<;yamt verirler.

Ancak

Cushing

hastahgmm

mikrocerrahiye

biyokimyasal yamtmm da genellikle yeterli olmamasl

GH'm

bu alanda

goreceli

olarak

daha

fazla

kullamlmasma yol a<;ml~hr.

4.

Pitiiiter

Adenomlann

GK ile tedavisinin

sonu<;lan13,23,26.47,70,71,n,SS,s6,91: MRI

kullamml

GK'm

pituiter adenomlardaki yerini belirlediginden burada

yalmzca

MRI

kullamlarak yapllan serilerin sonu<;lan

belirtilecektir.

MRI

oncesi donemle sonraSl donem

arasmda anlamh farkhhk vardlr.

Turn hasta sonu<;lanna baklldlgmda

2 sene ve

uzerinde takibi olan hastalarda %90 oranmda tumor

kontrolu

saglandlgl

belirtilmi~tir.

Hormon

aktif

tumorlerde

biyokimyasal

tedavi ba~ansl ise aym

donem i<;in%60 olarak belirtilmi~tir.

Tamaml

MRI

ile yapllml~ tek seride ortalama

takip sure si 19 ay olan 26 hasta bildirilmi~tir.

Bu

hastalann 22'sine an az bir kez cerrahi rezeksiyon

uygulanml~tIr,

8'i ise radyoterapiye

de yamt

vermemi~ hastalardlr. Bu hastalann

13'unde tumor

hacmi degi~memi~, 6'smda azalml~, 6'smda tumor

yokolmu~tur.

Yalmzca

bir

hastada

tumorde

buyume

gorUlmu~tur.

iki hastada

biyokimyasal

iyile~me gorUlmedigi

i<;in yeniden

GK tedavisi

Turk Noro~inJrji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

Sonu<; olarak, pihiiter adenomlarda GK tedavisi i<;in ~unlar ozetlenebilir23,26,47,70,71,72,S5,S6:

a) GK rezeksiyon somaSl reziduel adenomun progresyonunu onlemek yada hormon aktif adenomlarda cerrahi sonraSl saglanamayan biyokimyasal tedavi i<;in kullamhr.

b) Cerrahi somasmda ula~Ilamayan-rezeke edilemeyen adenomun GK cerrahisi ile yok edilmesi en uygun ikinci adlmdu, Oaha once ikinci adlm olarak kullamlan fraksiyone radyoterapinin yeterli noroanatomik selektivitesi olmadlgmdan pituiter yetmezlik, optik yapdarm zedelenmesi gibi komplikasyonlar ve tedaviye yamt vermeme oranlan GK ile kan;;}la~tIrllamayacak kadar yuksektir.

c) GK somaSl biyokimyasal iyile~me 6-8 ayda ba~lar ve saglanabilecek maksimum iyile~menin gorulmesi 3,Ylla kadar uzayabilir.

d) MRI sonraSl donemde GK sonraSl hipopihiiterism rapor edilmemi~tir, Mortalite yoktur, toplam komplikasyon oram (radyolojik istenmeyen etkiler dahil) %5.5 olarak saptanml~hr.

METASTAZLARIN TEOAVisiNDE GAMMA KNIFE KULLANIMJ9.31,37,70,66,76,S5($ekil 6) Metastatik intrakraniallezyonlar genellikle <;evre beyin dokusundan smulannm iyi ayut edilebilmeleriyle karakterizedirler. SayIlan genellikle bird en fazla olan bu tip lezyonlann <;ogu kez derin yerle~imli de olmasl cerrahi rezeksiyon yerine GK kullammmm daha uygun hale gelmesine sebep olmu~tur37,S5,

Gunumuzde GK'm kullamm sahasmm en <;ok arthgl noroonkoloji alam metastatik lezyonlardlr ve 27,500'in uzerinde metastazm tedavisinde GK kullamlml~tu,Bir <;ok merkezde ilk yIllarda hasta saYlsmm buyuk klsmlm A VM'ler olu~tururken, son yIllarda metastatik tumorler buyuk bir aglrlIk kazanmaya ba~laml~hr. Tum hastalar gozonune almdlgmda %85'lik tumor buyume kontrolU %5'lik komplikasyon ile saglanml~hr70,

Metastatik lezyonlarda GK endikasyonu ilkeleri:

1.

Geometrik Uygunluk31,37,70,66,76,SS:GK'm kabul edilebilir «%5) komplikasyon smulan i<;inde uygulanabilirligi 40 mm' den daha ku<;uk tumorler i<;indir.

2. SaYIsal Uygunluk9,31,37,66,76,S5:Teknik a<;ldan

132

Klil~: Gamma Kllife [~IIl-CerrnJzisi

tedavi edilebilir lezyon saYlsml metastazlann birbirlerine olan uzakhklan ve u<; boyutlu plandaki geometrik ili~kileri belirler. Ancak genellikle 6 lezyonun uzerindeki metastazlar GK i<;in uygun degillerdir.

3, Noroanatomik uygunluk: Genel ilkeler dl~mda metastatik lezyonlara ozgu gereklilikler yoktur,

4. Biyolojik Uygunluk: Hastamn radyoterapi alml~ olmasl dokunun GK somaSl komplikasyon riskini arttuabilecegi i<;in kullamlacak enerji miktanm, radyoterapi sonrasmda ge<;en sure ve radyoterapide kullamlml~ doz du~unulerek belirlemek gerekir.

5. Doku tamsI37,S5: intrakranial metastatik lezyonun yada lezyonlann primeri bilinmekte ise ve radyolojik bulgular metastaz ile uyumlu ise lezyonun kendisinden biyopsi almaya gerek duyulmaz, Ancak metastatik oldugu du~unulen GK' a uygun lezyonun yada lezyonlarm orijini bilinmiyor ise stereotaktik biyopsi almmahdlr. Bilinen habis neoplastik odagl olan hastalarda ise eger radyolojik bulgularda metastaz tamsmda soru i~areti dogurabilecek (ornegin soliter lezyonun abse ile aynml; multipl lezyonlann toxoplazmozis ile aynml gibi) bulgular varsa yine stereotaktik biyopsi gereklidir.

6. Tedavi Sonrasl Latent Donem: Metastazlarda GK'm etkinligi hakkmda bilgiyi <;ogunlukla 3, ayda yapIlan MRI kontrolunde almaktaYlz.

7. Sonu~lar: SteinerS5, Morikawa70, Flickinger70, Fukuoka70, Kihlstrom31, Rand73, Somaza79 ve Coffey'in9 toplam 644 hastasmda tamamen kaybolan metastaz oram %92'dir70. Bu serilerde i~leme bagh mortalite yoktur ve ortalama ya~am suresi 8.4 aydlr. 1995 ydmda Pittsburgh grubunun yaptIgl <;alI~ma76 somasmda GK uygun olan hastalarda uygulanmasl gereken birinci adlm tedavi yontemi olmu~tur. Buna gore GK dl~mda bir metodla (rezeksiyon dahil) tedavi edilen metastazlann %52'si intrakranial metastatik lezyon(lar)a bagh nedenlerle kaybedilirken, GK uygulanan hastalarda aym oran %l1'dir.

Kullamma gireli 9 ay (Ocak 1997-Ekim 1997) olan Marmara Universitesi Gamma-Knife Unitesinde edinilen tecrubenin rakamlara dokulebilecegi tek grup, tedavinin sonu<;lan erken donemde almabildigi i<;inmetastatik hasta grubudur. Bu donemde top lam

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

17 hasta metastatik odaklan nedeniyle 18 ayn GK tedavisine ahnmli;'tlr. Ortalama takip suresi her GK tedavisi i<;in4 aydlr. Dort hasta noroi;'irurji dli;'l saghk sorunlan nedeniyle kaybedilmii;'lerdir. GK uygulanan odaklar dUi;'unUldugunde bir uygulama dli;'mda bai;'anh olunmui;'tur; malign melanom tamh bu hastada once motor korteks uzerinde bir metastaz saptanmli;' ve GK ile tedavi edilmii;'tir. Bu ilk lezyon tamamen yokolduktan soma (ilk tedaviden 3 ay soma) ikinci bir metastaz saptanmli;' ve aym hasta bu kez yeni lezyon i<;in yeniden tedaviye almmli;'tlr. Ancak ikinci ii;'lemden bir ay soma bai;'ka bir merkezde yapllan incelemelerinde metastazda (3.2 cm'den) 4.2 cm'yebuyume gorUlmesi uzerine fron-tal yerlei;'imli lezyonun rezeke edildigi ogrenilmii;'tir.

Sonuc;ta, en buyugu 4 cm ve sayIlan 6'nm altmda olan metastatik lezyonlann tedavisinde GK dUi;'unulmesi gereken ilk tedavi bi<;imi

olmahdlr9,31.37,70.66.76.85,

Ozetle soylemek gerekirse GK, gunumuz beyin cerrahisi pratiginde yeri olan slmrlan, etkinligi, endikasyon alanlan ve komplikasyonlan belirli, submilimetrik duzeyde anatomik selektivitesi olan, noroi;'irurjikal bir tedavi yontemidir37•85,70.

Dunyamn 78., Turkiye'nin ilk Gamma-Knife merkezi olan Marmara Universitesi Hastanesi Gamma-Knife Unitesi, 22 Ocak 1997 tarihinde hizmete girmii;' ve 30 Ekim 199Tye kadar toplam 76 hastaya ii;'lem uygulanmli;'tlr. Bu hastalann tamlara gore dagIllml i;'U i;'ekilde olui;'mui;'tur: A VM'ler 24 hasta (%31), metastazlar 18 ii;'lem (17 hasta, %24), akustik norinomlar 9 hasta (%9), meningiomlar 12 hasta (%16), pituiter adenomlar 8 hasta (%10), diger patolojiler 5 hasta (%6). Marmara Universitesi Noroi;'irurji ABD, Gamma Knife Cerrahisi konusunda edindigi tecrubeyi bilimsel olarak sunmaya devam edecektir.

Yazl;;ma adresi: Dr. Tiirker Klh<;

Marmara Universitesi TIp Fakiiltesi Noro;;iriirji Anabilim Dah, Istanbul Tel: 0.5325141498

0.2163264559 Fax: 0.2163275249 KAYNAKLAR

1. Altschuller E, Lunsford LD, Coffey RI, et al. Gamma Knife radiosurgery for intracranial arteriovenous mal-formations in childhood and adolescence. Pediatr Neurosci 1989;15:53-61.

Klllq: Gamma Knife I~III-Cerrahisi

2. Altschuller E, Lunsford LD, Kondziolka D, et al. Radiobiologic models for radiosurgery. Neurosurg Clin North Am 1992;3-61-77

3. Arndt I, Backlund EO, Larsson B, et al. Stereotactic irradiation of intracranial structures: physical and bio-logical considerations. In: Szikla G, (ed). Stereotactic cerebral irradiation. New York: Elsevier, 1979:81-92. 4. Backlund EO. The history and development of radiosurgery. In: Lunsford LD, (ed). Stereotactic radiosurgery update. New York: Elsevier, 1979:81-92. 5. Backlund E. Stereotactic Radiosurgery in intracranial

tumours and vascular malformations. In: Krayenbuhl HA (ed). Advances in technical standards in neurosurgery. New York: Springer-Verlag 1979:3-37. 6. Barcia Salorio JL, Roldan P, Hernandez G, Lopez

Gomez L. Radiosurgical treatment of epilepsy. Appl Neurophysiol 1985;48:400-403.

7. Berk HW, Agarwal SK. Physical aspects of radiosurgery with the gamma knife. In. Steiner L, Lindquist C, Forster D, Backlound EO, (eds). Radiosurgery: baseline and trends. New York: Raven Press, 1992:49-62.

8. Betti

00,

Munari C, RosIer R. Stereotactic radiosurgery with linear accelerator: treatment of ar-teriovenous malformations. Neurosurgery 1989;24:311-21.

9. Coffey RJ, Flickinger JC, Bissonette DJ, et al. Radiosurgery for solitary brain metastases using the cobalt-60 gamma unit: methods and results in 24 pa-tients. Int J Radiat Oncol BioI Phys 1991;20:1287-95. 10. Coffey RI, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery

using the 201 cobalt-60 source gamma knife. Neurosurg Clin North Am 1990;1:933-954.

11. Colombo F, Benedetti A, Pozza F, et al. Linear accel-erator radiosurgery of cerebral arteriovenous malfor-mations. Neurosurgery 1989;24:833-40.

12. Dawson RC Ill, Tarr RW, Hecht ST, et al.Treatment of arteriovenous malformations of the brain with com-bined embolization and stereotactic radiosurgery : results after 1 and 2 years. AJNR 1990;11:857-64. 13. Degerblad M, Rahn T, Bergstrand G, Thoren M. Long

term results of stereotactic radiosurgery to the pitu-itary gland in Cushing's disease: Acta Endocrinal 1986;112:310-314.

14. Dempsey P, Kondziolka D, Lunsford LD, Coffey R, Flicinger Je. The role of stereotactic radiosurgery in the treatment of glial tumors. In: Lunsford LD, (ed). Stereotactic radiosurgery upda te. N ew York: Elsevier, 1992:407-10.

15. Duma CM, Lunsford LD, Kondziolka D, et al. Stereo-tactic radiosurgery of cavernous sinus meningiomas as an addition or alternative to microsurgery. Neurosurgery 1993;32(5):699-704, discussion 704-705. 16. Ehricke HH, Schad LR, Godemann L, et al. Use of magnetic resonance angiography for stereotactic plan-ning. J Comput Assist Tomogr 1992;16:35-40. 17. Elomaa E. Focal irradiation of the brain: an

epi-Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 lepsy. Med Hypotheses 1980;6:501-503.

18. Flickinger JC An integrated logistic formula and pre-diction of complications from radiosurgery. Int J Radiat Oncol BioI Phys 1989;17:879-85.

19. Flickinger JG, Lunsford LO, Coffey RI, et al. Radiosurgery of acoustic neurinomas. Cancer 1990;67:345-53.

20. Flickinger JC, Lunsford LO, Kondziolka

0,

et al.Radiosurgery and brain tolerance. an analysis of neurodiagnostic imaging changes after gamma knife radiosurgery for arteriovenous malformations. Int J Radiat Oncol BioI Phys 1992;23:19-26.

21. Flickinger JG, Lundsford LO, Wu A, et al. Treatment planning for gamma knife radiosurgery with multiple isocenters. Int J Radiat Oncol BioI Phys 1990;18:1495-501.

22. Flickinger JG, Maitz AH, Kalend A, Lunsford LO, Wu A. Treatment volume shaping with selective beam blocking using the Leksell gamma unit. Int J Radiat Oncol BioI Phys 1990;19:783-9.

23. Flickinger JC, Nelson PB, Martinez AI, Taylor FH, Oeutsch M, Robinson AG. Radiotherapy of non-func-tional adenomas of the pituitary gland: results with long-term follow-up. Cancer 1989;63:2409-14. 24. Forster DE. The Sheffield 'gamma knife' experience:

results of arteriovenous malformations radiosurgery in 507 patients. In: Lunsford LO, (ed). Stereotactic radiosurgery update. New York: Elsevyer, 1982:113-5.

25. Fournier

0,

TerBrugge K, Rodesch G, et al. Revascularization of brain arteriovenous malforma-tions after embolization with bucrylate. Neuroradiology 1990;32:497-501.

26. Friedman RB, Oldfield EH, Nieman LK, et al. Repeat transsphenoidal surgery for Cushing's disease. J Neurosurg 1989;71:520-7.

27. Gobin YP et al. Treatment of brain arteriovenous mal-formations by embolization and radiosurgery. J Neurosurg 85:19-28,1996

28. Jacques DB, et al. Gamma knife surgery for benign meningiomas: a 5 years follow up. Abstract submit-ted for ASTRO meeting, 1996.

29. Karlsson B, Lindquist C, Steiner 1.Prediction of oblit-eration after gamma knife surgery for cerebral arte-riovenous malformations. Neurosurgery 1997;40:425-431.

30. Kihlstrbm L, Hindmarsh T, Lax I, Lippitz B, Mindus P, Lindquist C Radiosurgical lesions in the normal human brain 17 years after gamma knife capsulotomy. Neurosurgery 1997;41:396-402.

31. Kihlstrbm L, Karlsson B, Lindquist C, et al. Gamma knife surgery for cerebral metastasis. Acta Neurochir(suppD 1991;52:87-89.

32. Kondziolka

0,

Oempsey PK, Lunsford LO, et al. A comparison between magnetic resonance imaging and computed tomography for stereotactic coordinate determination. Neurosurgery 1992;30:402-7. 33. Kondziolka

0,

Lunsford LO, Altschuller EM, Martinez

KII1(: Gamma Kllife 1~IlI-Cerrahisi

AI, Wu A, Flickinger JC Biological effects of stereo-tactic radiosurgery in the normal brain stem. In: Lunsford LO, (ed). Stereotactic radiosurgery update. New York: Elservier, 1992:291-4.

34. Kondziolka

0,

Lunsford LO, Claasssen

0,

Pandalai S, Maitz A, Flickinger JC Radiobiology of radiourgery: part

n.

The rat C6 glioma model. Neurosurgery 1992;31:280-8.

35. Kondziolka

0,

Lunsford LS, Coffey RI, et al. Stereo-tactic radiosurgery of angiographically occult vascu-lar malformations: indications and preliminary expe-rience. Neurosurgery 1990;27:892-900.

36. Kondziolka

0,

Lunsford LO, Coffey RI, et al. Stereo-tactic radiosurgery for meningiomas. J Neurosurg 1991;74:552-9.

37. Kondziolka

0,

Lundsford LO, Flickinger JC Current concepts in gamma knife radiosurgery. Neurosurgery Quarterly New York: Raven Press 1993;3(4):253-271. 38. Kondziolka

0,

Lunsford LO, Flickinger JC Gamma

knife stereotactic radiosurgery for cerebral vascular malformations. In: Alexander JLE Ill, Lundsford LO (ed): Stereotactic Radiosurgery. New York: McGraw-Hill, 1993:136-146.

39. Kondziolka

0,

Lunsford LO, Linskey M, Flickinger Je. Skull base radiosurgery. In: Alexander JLE, Lunsford LO (eds). Stereotactic radiosurgery. New York: McGraw-Hill, 1993:175-188.

40. Leksell

1.

Cerebral radiosurgery. Acta Chir Scand 1968;134:585-595.

41. Leksell 1. Stereotactic and radiosurgery: An opera-tive system. 1971, Springfield, IL, Charles C Thomas, 1971.

42. Leksell 1.The stereotactic method and radiosurgery of the brain. Acta Chir Scand 1951;102:316-9. 43. Leksell L, Larsson B, Anderson B. Lesions in the depth

of the brain produced by a beam of high enegry pro-tons. Acta RadioI1960;54:251-264.

44. Lindquist C, Guo WY, Karlsson B,Steine

1.

Radiosurgery for venous angiomas. J Neurosurg 1993;78:531-536.

45. Lindquist C, Kihlstrom L, Hellstrand E. Functional neurosurgery-a future for the gamma knife. Stereotac Funct Neurosurg 1991;57:72-81.

46. Lindquist C, Steiner1.Stereotactic radiosurgical treat-ment of malformations of the brain. In: Lunsford LO, (ed). Modern stereotactic neurosurgery. Boston: Martinus Nijhoff, 1988:491-505.

47. Linfoot JA, Lawrence JH. Treatment of functioning pituitary tumors. In: Wilkins RH, Rengachary SS, (eds). Neurosurgery Toronto: McGraw-Hill, 1985:1119-26.

48. Linskey ME, Flickinger Je. Lunsford LO. Cranial nerve length predicts the risk of delayed facial and trigemi-nal neuropathies after acoustic tumor stereotactic radiosurgery. IntJ Radiat Oncol BioI Phys 1993;25:227-233.

49. Linskey ME, Lunsford LO, Flickinger JC Neuroimaging of acoustic nerve sheath tumors after

TlIrk Noro§irllrji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

stereotaxic radiosurgery. AJNR 1991;12:1165-75. 50. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger Je. Stereotactic

radiosurgery for acoustic neuromas: early experience. Neurosurgery 1990;26:736-45.

51. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger Je. Stereotactic Radiosurgery for acoustic nerve sheath tumors. In Lunsford LD, (ed). Stereotactic radiosurgery update. New York: Elsevier, 1992;3:191-205.

52. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC, et al. Stereo-tactic radiosurgery for acustic tumors. Neurosurg Clin North Am 1992;3:191-205.

53. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger Je. Tumors con-trol after stereotactic radiosurgery in neurofibromatosis patients with bilateral acoustic tu-mors. N eurosurgery1992;31 :829-39.

54. Lundsford LD. Current worldwide role of gamma knife stereotactic radiosurgery. In: Lunsford LD, (ed). Stereotactic radiosurgery update. New York: Elsevier, 1992:32-5.

55. Lunsford LD, Coffey RI, Cojocaru T, et al. Image guided stereotactic surgery: a ten year evolutionary experience. Stereotact Funct Neurosurg 1990;54/ 55:375-86.

56. Lundsford LD, Flickinger JC, Coffey RJ. Stereotactic gamma knife radiosurgery: initial North American experience in 207 patients. Arch NeuroI1990;47:169-75.

57. Lundsford LD, Kondziolka D, Flickinger Je. Stereo-tactic radiosurgery: current spectrum and results. Clin Neurosurg 1992;38:405-44.

58. Lundsford LD, Flickinger JC, Lindler G, et al. Stereo-tactic radiosurgery of the brain using the first United States 201 Cobalt 60 source gamma knife. Neurosurgery 1989;24:151-9

59. Lundsford LD, Kondziolka D, Flickinger Je. Radiosurgery as an alternative to microsurgery for the treatment of acoustic neurinomas. Clin Neurosurg 1992;38:619-34.

60. Lundsford LD, Kondziolka D, Flickinger JC, et al. Ste-reotactic radiosurgery for arteriovenous malforma-tions of the brain. J Neurosurg 1991;75:512-24. 61. Lundqvist C, Wikholm G, Svendsen P. Embolization

of cerebral arteriovenous malformations: part II-as-pects of complications and late outcome. Neurosurgery 1996;39:460-469.

62. McKenzie MR, Souhami L, Podgorsak EB, Oliver A, Carson JL, Villemure JG. Photon radiosurgery: a clini-cal rewiew. Can J Neurol Sci 1992;19:212-21. 63. Noren G, Greitz D, Hirsch A, et al. Gamma knife

radiosurgery in acoustic neurinoma. In: Steiner L, Lindquist C, Forster D, Backlound EO, (eds). Radiosurgery: basaline and trends. New York: Raven Press, 1992:141-8.

64. Noren G, Greitz D, Hirsch A, Lax 1.Gamma knife sur-gery in acoustic tumors. Acta Neurochir(suppl) 1993;58.104-107.

65. Ondra SL, Troupp H, George ED, et al. The natural

KI1I~: Gamma Kl1ife l§/Il-Cerrnhisi

history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow-up assesment. J Neurosurg 1990;73:387-91.

66. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A random-ized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990;322:494-500.

67. Pollock BE,et al. Outcome analysis of acoustic neuroma management: a comparison of microsurgery and stereotactic radiosurgery. 1995;36(1).

68. Pollock BE et al. Patient outcomes after stereotactic radiosurgery for 'operable' aretriovenous malforma-tions. Neurosurgery 1994; Vol35

69. Pollock BE, Kondziolka D, Lunsford LD, Bissonette D, Flickinger Je. Repeat stereotactic radiosurgery of arteriovenous malformations: factors associated with incomplete obliteration. Neurosurgery 1996;38:318-324.

70. Prasad D. Gamma Knife surgery, microsurgery, and modified linear accelerator surgery:a review of pub-lished results. Clinical review, 1995,September, 1-75 71. Rahn T, Thoren M. Radiosurgery in pituitary

adenomas. In: Landolt AM, Heitz PU, Zapf I, (eds). Advances in the biosciences (69). Oxford: Pergamon, 1988:451-3.

72. Rahn T, Thoren M, Hall K, et al. Stereotactic radiosurgery in Cushing's syndrome: acute radiation effects. Surg NeuroI1980;14:85-92.

73. Rand R, Jacques D, Melbye R, et al. Gamma knife radiosurgery in metastatic brain tumors. In: Koos WT, Richling B (eds). International Symposium on stereo-tactic neuroradiosurgery. Vienna 1992. Supplement to Acta Neurochirurgica, 1993.

74. Ray B. Cerebral arteriovenous aneurysms. Surg Gynecol Obstet 1941;73:614-648.

75. Rossi GF, Scerrati M, Roselli R. Epileptogenic cere-brallow-grade tumors: effect of interstitial stereotac-tic irradiation on seizures. Appl Neurophysiol 1995;48:127-132.

76. Rutigliano MJ, Lunsford et al. The cost effectiveness of stereotectic radiosurgery versus surgical resection in the treatment of solitary metastatic brain tumors. Neurosurgery, 1995,VoI37,

77. Samii M, Matthies C, Tatagiba M. Intracanalicular acoustic neurinomas. Neurosurgery 1991;28:189-99. 78. Simpson D. The recurrence of intracranial

meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957;20:22-39.

79. Somaza S, Kondziolka D, Lundsford LD, et al. Stereo-tactic radiosurgery for cerebral metastatic melanoma. J Neurosurg 1993;79:661-666.

80. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 1986;65:476-83.

81. Steiner L. Treatment of arteriovenous malformations by radiosurgery. In: Wilson CB, Stein Bm, (eds). In-tracranial Arteriovenous malformations. Baltimore: WiIliam&Wilkins, 1984:295-313.