T.C
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ
ANABİLİM DALI Prof. Dr. Yavuz ANACAK
RADİKAL RADYOTERAPİ UYGULANAN İNOPERE
SERVİKS KARSİNOMLU HASTALARDA PET CT DEKİ
PRİMER KİTLE VE PELVİK LENF NODUNDAKİ SUV
DEĞERLERİNE GÖRE TEDAVİ YANIT
DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Meltem DAĞDELEN
TEZ YÖNETİCİSİ Prof. Dr. Bülent Arif ARAS
TEŞEKKÜR
Eğitimim başta olmak üzere, yaşamım boyunca bana her konuda destek olan öncelikle babam Emin DAĞDELEN, annem Nermin DAĞDELEN, abim Mehmet DAĞDELEN ve eşine;
Tezimin gerçekleşmesi için her aşamasında bana destek veren tez yöneticim Sayın Prof. Dr. Arif Bülent Aras’a;
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanağı bulduğum Prof. Dr. Ayfer Haydaroğlu’na, Prof. Dr. Arif Bülent Aras’a, Prof. Dr. Mustafa Esassolak’a, Prof. Dr. Serdar Özkök’e, Prof. Dr. Yavuz Anacak’a, Prof. Dr. Deniz Yalman’a, Prof. Dr. Zeynep Özsaran’a, Doç. Dr. Serra Kamer’e, Doç. Dr. Senem Alanyalı’ya;
Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum tüm asistan ve uzman arkadaşlarıma ve tüm klinik çalışanlarına
Teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER Sayfa no 1. GİRİŞ - AMAÇ ……… 4 2. GENEL BİLGİLER………... 5 Serviks kanserleri……….. 5 Anatomi -Histoloji………. 5 Etyoloji - Epidemiyoloji……… 7
Gelişim ve Yayılım yolları……… 8
Klinik Bulgular……….. 8
Tanı……… 9
Evreleme……… 10
Patoloji ……….. 12
Tedavi ……… 14
PET CT(Pozitron emisyon tomografisi)……… 15
3. GEREÇ VE YÖNTEM……… 26 4. BULGULAR………. 32 5. TARTIŞMA……….. 42 6. SONUÇLAR………. 44 7. ÖZET………. 45 8. KAYNAKLAR………. 47
1. GİRİŞ-AMAÇ
2012 yılında Amerikan Kanser Araştırma Birliğine tarafından tahmini 12200 yeni invaziv serviks kanseri ve bu vakalardan 4200 kişinin bu hastalığa bağlı öldüğü bildirilmiştir. Serviks kanseri, tüm dünyada meme ve kolorektal kanserlerden sonra kadınlarda en sık görülen üçüncü kanser türüdür
Gelişmekte olan ülkelerde, hasta eğitiminin ve tanısal görüntüleme yöntemlerinin yetersiz olması nedeniyle, hastalık ancak ileri evrede saptanabilmekte ve yüksek mortalite ile sonuçlanmaktadır. Bu toplumlarda kansere bağlı kadın ölümlerinde ikinci sıradadır
Lokal ileri serviks kanserlerinin evrelemesinde radyolojik görüntüleme ve cerrahinin yeri olmasa da Amerika Birleşik Devletleri’nde tedavi planlamasında MR ,BT ve PET CT kombine bir şekilde kullanılmaktadır
Radyoterapi lokal ileri evre serviks kanserlerinde primer tedavi seçeneğidir. Ancak tedavi yanıtı histolojik tip ve diğer faktörlere bağlı değişmektedir. Bu çalışmada amaç serviks kanserinde tarama amaçlı kullanılan PET CT nin tedavi palnlamasındaki yeri ve tedavi yanıtındaki yeridir.
Serviks kanserinde metastaz tarama amaçlı çekilen PET CT deki kitle ve pelvik lenf nodu SUV değerlerine göre tedavi yanıtı ve hastalık durumu bakılarak, radyoterapiye tümör yanıtının önceden tahmin edilip, tedavinin yönlendirilmesi konusunda deneyimlerimizi arttırmaktır
2. GENEL BİLGİLER
SERVİKS KANSERLERİ
Serviks kanseri tanı ve tedavisi üzerinde yürütülen yoğun çalışmalar sonucunda
mortalitesinde azalma sağlanan kanserler arasındadır. Son 10 yıl içinde hastalığın etyolojisi hakkında da birçok bilgi edinilmiştir. Cerrahi ve radyoterapi ile erken evre hastalıkta %80-90 oranında kür sağlanmaktadır. Lokal ileri evredeki hastaların radyoterapi ve haftalık cisplatin kemoterapi tedavisiyle FIGO Evre II’deki hastaların %70’inden fazlasında, FIGO Evre III’teki hastaların ise yaklaşık %50’sinde kür sağlanmıştır
2.1ANATOMİ
Serviks uterusun silindir şeklinde dar bir segmenti olup ortalama uzunluğu 2-4 cm’dir. Serviksin büyüklüğü ve şekli kadının yaşına, doğum sayısına ve hormonal durumuna bağlı olarak değişir. Vajinanın içine doğru çıkıntı yapan kısmına portio vajinalis, vajinanın üstünde kalan kısmına ise portio supravajinalis denir. Endoserviksi uçtan uca geçen endoservikal kanal internal os ile uterusa , eksternal os ile de vajinaya açılır.
Serviksin stroması, içinden serviksin damar, sinir ve lenfatiklerinin geçtiği yoğun fibromüsküler dokudan oluşur. Serviksin arterleri, uterin arterin servikal ve vajinal dallarından köken alır ve serviksin dış yüzünden saat 3 ve 9 pozisyonunda iler. Venler arterlere parelel seyreder ve hipogastrik venöz ağa drene olur. Serviksin lenfatikleri; common, internal ve eksternal iliak, obturator ve parametrial nodlara drene olur. En sık drene olduğu lenf nodları medial eksternal iliak lenf nodlarıdır. Serviksin sinirleri hipogastrik pleksustan köken alır. Endoservikste yoğun duyu uçları olmasına rağmen ektoservikste az bulunur. Sempatik ve parasempatik liflerde endoservikste daha fazla bulunur.
Uterus pelvis içinde çevre dokulara broadve round ligaman adı verilen çift bağ ile bağlıdır.”Broad” ligaman çift tabaka peritondan oluşur ve uterusun yanlarından pelvis yan duvarlarına doğru uzanır; fallop tüplerini de içerir. “Broad” ligamanı oluşutran peritonun çift tabakası parametrium olarak adlandırılan bağ dokusu ile ilişkilidir, alt kısımda pelvik tabanı takip eder, içte vajenin üst kısmında sonlanır.(1)
“Round “ ligaman bağ dokusu, düz kas, küçük damar ve sinir yapılarını içerir.Uterusun ön-yan bölümünden pelvik ön-yan duvarlara uzanır.(1)
Şekil 1: Serviksin sagittal kesiti
Şekil 2: Serviksin koronal kesiti
EPİTELYAL ÖZELLİKLERİ
Serviks iki tip epitel ile kaplıdır. Bu epitel dokular çok katlı yassı epitel ve kolumnar epitel olup skuamokolumnar bileşkede (transformasyon hattı) birleşmektedir. Skuamöz epitel; ektoserviksin geniş bir kısmını kaplayan, nonkeratinize, glikojen içeren 15-20 hücreden oluşan çoklu hücre tabakasından oluşur. Gözle muayenede soluk pembe renkli görünür. Koyu boyanan, büyük çekirdekli ve küçük sitoplazmalı, yuvarlak bazal hücrelerden oluşan tek tabakalı bir bazal membran içerir.
Kolumnar epitel; endoservikal kanalı döşeyen, çekirdekli koyu boyanan tek tabaka hücrelerden oluşur. Gözle muayenede, tek katlı hücre tabakası alttaki stromanın renginin kolayca görülmesini sağladığından damarlı, kırmızı renkli görülür. Servikal stromaya, endoservikal kript oluşumu ile sonuçlanan çok sayıda invajinasyonlar olur. Kolumnar hücreler serviksi ve vajina için mukus salgılar. Bu hücreler, üst sınırında, endometrial epitel ile alt sınırında ise skuamokolumnar bileşkede skuamöz epitel ile karşılaşır.
Skuamokolumnar bileşke, çok katlı yassı epitel ile kolumnar epitelin birleştiği yerdir ve keskin bir sınır olarak gözükür. Eksternal osa göre yeri yaş, hormonal durum, gebelik gibi çeşitli fizyolojik durumlara bağlı olarak değişir. Çocukluk ve perimenarşta, eksternal osta veya çok yakınındadır. Puberte sonrası ve reprodüktif dönemde, kadın genital organları östrojenin etkisi altında büyür. Böylece serviks büyür ve endoservikal kanal uzar.
Transformasyon zonu; kolumnar epitelin metaplazik skuamöz epitel tarafından değiştirildiği serviks alanıdır. Hemen hemen bütün servikal neoplazmalar bu zonda, skuamokolumnar bileşke yakınında gelişir (2).
2.2 ETYOLOJİ-EPİDEMİYOLOJİ
2012 yılında Amerikan Kanser Araştırma Birliğine tarafından tahmini 12200 yeni invaziv serviks kanseri ve bu vakalardan 4200 kişinin bu hastalığa bağlı öldüğü bildirilmiştir. Serviks kanseri, tüm dünyada meme ve kolorektal kanserlerden sonra kadınlarda en sık görülen üçüncü kanser türüdür (3).
Serviks kanserinin, 2008 yılında dünyada ki insidansı 529000 yeni vaka ve 275000 bu hastalığa bağlı ölüm bildirilmiştir.
Gelişmekte olan ülkelerde, hasta eğitiminin ve tanısal görüntüleme yöntemlerinin yetersiz olması nedeniyle, hastalık ancak ileri evrede saptanabilmekte ve yüksek mortalite ile sonuçlanmaktadır. Bu toplumlarda kansere bağlı kadın ölümlerinde ikinci sıradadır.
Servikal kanserde etyolojik açıdan en önemli ilişki Human Papilloma Virusu (HPV) virüsü ile bulunmuştur. Servikal kanseri insidansı yüksek olan toplumlarda kronik HPV infeksiyonu prevelansı %15-20 iken, insidansı düşük toplumlarda HPV infeksiyon prevelansı %5-10 arasındadır. Özellikle büyük hücreli keratinize karsinomlarda HPV 16 yaygınken, az differansiye karsinomla HPV 18 ilişkilidir.(4)
Bunun dışında diğer etyolojik faktörler sigara kullanımı, erken yaşta cinsel ilişki, siyah ırk, eşin çok eşli olması, çok eşlilik, kötü hijyen, oral kontraseptifler…(5)
Sigara kullanımının serviks kanseri arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda sigaranın riski 2-3 kat arttırdığı görülmüştür.(5) Oral kontraseptiflerin özellikle serviks adenokarsinomunun gelişiminde etkili olduğu düşünülmektedir (5).
2.3 GELİŞİM YAYILIM YOLLARI
Endoserviksin primer kolumnar epiteli ve ektoserviksin skuamöz epiteli arasındaki birleşim bölgesi sürekli metaplazik değişikliklerin olduğu bölgedir.(6) Bu bölgede ki viral kökenli atipik skuamöz metaplazi daha sonra yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyona dönüşebilir. Bu karsinomların büyük kısmı metaplastik aktivitenin en yoğun olduğu skuamokolumnar bileşkedeki metaplastik transformasyondan gelişir.(6)
Tümör bazal membranı geçtikten sonra servikal stromayı infiltre edebilir veya vasküler kanala geçebilir. Serviks kanserlerinde alt uterin segment ve endometrial kavite tutulumu %10-30 oranındadır. Bu olgularda uzak organ metastaz oranı yüksek ve sağkalım oranı düşüktür.(1)
Serviks kanseri vajina ve paraservikal bölgeye komşuluk yoluyla ilerleyebilir ve pelvik duvara doğrudan yayılım veya pelvik lenf bezleri tutulumu ile fiske hale geçebilir. Tümör aynı zamanda komşuluk yoluyla önde mesane ve arkada rektuma invaze olabilir.
Serviks kanseri paraservikal, parametrial lenfatiklere, obturatuar, eksternal illak ve hipogastrik lenf bezlerine metastaz yapabilir.(1) Venöz pleksus ve paraservikal venler üzerinden hematojen yayılım ileri evrelerde sık görülürken. En sık uzak metastaz bölgeleri akciğer, mediastinal ve supraklavikuler lenf bezleri, kemik ve karaciğerdir.
2.4 KLİNİK BULGULAR
İntraepitelyal veya erken invaziv serviks kanseri semptomatik olmadan önce vajinal sürüntü ile saptanabilir. İntraepitelyal karsinoma insutulu hastalarda servikste büyük değişiklik gözlenmeyebilir veya tek bulgu küçük santral yüzeyel ülserasyon olabilir.(1)
Serviks kanserinde en sık ve en erken gözlenen bulgu postkoital kanama, metroraji (adet dönemleri arasında kanama) ve menorajidir (mensturasyon dönemindeki kanama miktarında artış). Tümör nekrozuna bağlı olarak pelvis ya da hipogastrium bölgesinde, lumbosakral bölge
uzanım ya da hidronefroz sonucu lumbosakral bölgede ağrı gözlenebilir. Tümörün rektum ya da mesaneye yayılımı sonucu hematüri ve rektal kanamaya rastlanabilir (6).
2.5 TANI VE TANISAL YÖNTEMLER
Serviks kanseri ön tanısı ile yaklaşılan her olgu bir jineko onkolog ve radyasyon onkoloğu tarafından dikkatle değerlendirilmelidir. Özellikle hastalarda supraklavikular bölgeye, batın ve karaciğere dikkat edilerek yapılan genel fizik muayene ve sonrasında bimanuel pelvik muayeneyi içeren genel pelvik muayene önemlidir.
Endoservikal kanalın detaylı değerlendirilmesinde servikal kanalın ve endometriumun fraksiyone küretajı gereklidir. Sistoskopi veya rektosigmoidoskopi tüm evre 2B, 3 ve 4A hastalarda ve tüm üriner veya alt gastrointestinal sistem (GİS) rahatsızlığı olan erken evre olgularda istenilmelidir.(6) Tablo 1 de yapılacak işlemler sıralanmıştır.
Tablo 1.Tanı için uygulanacak işlemler Genel
- Anamnez
- Fizik bakı (bimanuel pelvik ve rektal muayene)
Tanısal işlemler
- Kanama yoksa sitolojik sürüntü - Kolposkopi - Konizasyon - Punch biyopsi - Dilatasyon küretaj - sistoskopi, rektosigmoidoskopi Radyolojik tetkikler - Akciğer grafisi - CT veya PET CT - MR
Laboratuar çalışmaları - Tam kan sayımı
- Kan biyokimyası - Tam idrar tekiki
Servikal kanserlerde lokal yayılım ve evreleme pelvik muayene ile yapılırken, manyetik rezonans (MR) yumuşak doku yayılımımda pelvik muayeneden daha iyi olmakla birlikte özellikle primer tümörün stromal ve parametrial invazyonunu gösterir.
Bilgisayarlı tomografi ise lokal yayılımda MR kadar üstün olmasa da lenf nodu metastazı ve uzak metastazı göstermekte uygun bir görüntülemedir.(7)
Pozitron emisyon tomografisi (PET CT) servikal kanserlerde ilk değerlendirmede kullanılır.
Bunun dışında primer tümör deki F18 deoksi glukoz tutulumundaki maksimum değer SUVmax olarak değerlendirilir. Bu değer lenf nodu metastazında, hastalıksız sağkalımda, tedavi sonrası tekrarlamaların belirlenmesinde ve sağkalım da prediktif değer olarak kullanılır.(8)
PET’ in aortik ve pelvik lenf nodlarını ve metastatik hastalığı saptamada BT ve MRG’ye göre üstün olduğu bulunmuştur.Grisby ve diğ.101 hastada yapılan retrospektif çalışmada PET ve BT’ yi karşılaştırmıştır. Belirtilen çalışmada, BT nin pelvik lenf nodlarını saptama tanısal doğruluğu %20, aortik lenf nodlarını saptamadaki tanısal doğruluğu %7 olduğu bulunmuştur. Bu oran PET için sırasıyla %67 ve %21 olarak bulunmuştur. Yapılan çalışmalar PET ile pozitif lenf nodlarının saptanması ve hastalıksız sağkalım süresi arasında ters kolerasyon bulunduğu gösterilmiştir.
2.6 EVRELEME
Servikal kanserler için en yaygın kullanılan evreleme sistemi FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) tarafından geliştirilmiştir. Temelde tümör büyüklüğü ve pelvisteki yayılımını esas alan bir klinik evreleme sistemidir.
FİGO EVRELEMESİ
EVRE 0: Karsinoma in situ, intra epitelyal karsinom EVRE I: Tümör servikste sınırlıdır
EVRE IA: İnvaziv kanser sadece mikroskopik olarak tanımlanır.
EVRE IA1: Servikal stromal yayılım 3 mm’den büyük değil ve tümör 7 mm’den geniş değil. EVRE IA2: Servikal stromal yayılım 3 mm’den büyük ama 5 mm’den büyük değil ve tümör 7 mm’den geniş değil.
EVRE IB: Servikste sınırlı klinik lezyonlar veya Evre IA’dan büyük preklinik lezyonlar. Bütün belirgin lezyonlar yüzeyel yayılım olsa dahi Evre IB kanserlerdir.
EVRE IB1: 4 cm’den büyük olmayan klinik lezyonlar. EVRE IB2: 4 cm’den büyük klinik lezyonlar.
EVRE II: Tümör serviksi aşmış, fakat pelvis duvarını aşmamıştır. Vajen tutulumu olabilir, ancak alt 1/3’e ulaşmamıştır.
EVRE IIA: Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin 2/3’üne kadar tutulum vardır. EVRE IIA1: 4 cm’den büyük olmayan klinik lezyonlar.
EVRE IIA2: 4 cm’den büyük klinik lezyonlar.
EVRE IIB: Belirgin parametrial tutulum var, ancak pelvis yan duvarına ulaşmamıştır.
EVRE III: Tümör pelvik yan duvara kadar ulaşmıştır. Rektal muayenede tümör ve pelvis duvarı arasında serbest aralık yoktur. Tümör vajen alt 1/3’ünü tutmuştur.
Hastalarda hidronefroz ve/veya böbrek yetmezliği bulguları vardır. EVRE IIIA: Pelvik duvara ulaşmamış, fakat vajen alt 1/3’ü tutulmuştur.
EVRE IIIB: Tümör pelvis duvarına ulaşmıştır veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek vardır
EVRE IV: Tümör gerçek pelvisi aşmıştır veya klinik olarak mesane ve/veya rektum mukazasında tutulum vardır.
EVRE IVA: Tümör komşu pelvik organlara yayılımıştır. EVRE IVB: Uzak organlara organlara yayılım mevcuttur.
Serviks kanserinde ideal evreleme tedavi başlamadan önce genel anestezi altında bimanuel pelvik ve rektal muayene ile yapılır.
2.7 PATOLOJİ
Servikal kanserin %80-90’ı skuamöz hücrelidir. Bu da dört alt grupta incelenir. 1-Büyük hücreli keratinize olanlar
2-Büyük hücreli nonkeratinize olanlar 3-Küçük hücreli olanlar
4-Verrüköz olanlar
Skuamöz hücreli serviks kanseri hemen daima değişim bölgesinde metaplazik olayların anormal gelişim göstermesi ile başlayan CIN I, CIN II, CIN III ve mikroinvaziv kanser gibi lezyonlar ile devam eden bir sürecin sonunda başlar. Büyük hücreli karsinomlu hastalar, keratinizasyon olsun olmasın küçük hücreli tipten daha iyi prognoza sahiptir (9).
Serviks adenokarsinomları; invaziv serviks kanserlerinin %5-10’unu oluşturur. Histolojik özellikleri ve mikroskopik görünümleri itibariyle akciğerin küçük hücreli kanserine benzerler. Histolojik olarak müsinöz adenokanser, adenoskuamöz kanser, clear-cell kanser ve papiller adenokanser olmak üzere alt gruplara ayrılır. Servikal adenokanserlerin prognozu skuamöz kanserlerden kötüdür. Çünkü tümörler klinik bulgu vermeden uzun süre sessiz kalarak serviksi ileri derecede büyütürler ve erken dönemde yakın ve uzak metastaz yaparlar. Kesin tanı için servikal konizasyon gerekir. İnvaziv adenokarsinom saf olabilir veya skuamöz hücreli karsinom ile mikst olabilir. Servikal adenokarsinomların % 80’i müsin üreten hücrelerden oluşur (10).
Küçük hücreli serviks kanseri; nöroendokrin karsinom, serviksin karsinoid tümörü ve yulaf hücreli kanser gibi alt gruplara ayrılır. Genel olarak kötü prognostik özellik gösterirler (11). Serviksin nöroendokrin tümörü nadirdir ve tanı konulduğunda genellikle yayılmıştır (12)
Serviksin diğer nadir görülen tümörleri; adenoid bazal, adenoid kistik, sarkom, lenfoma ve malign melanomdur. Serviksin en önemli sarkomu embriyonel rabdomyosarkomdur. Leiomyosarkom ve mikst mezodermal tümörler serviksi primer olarak tutabilir ancak daha çok uterin tümörlere sekonderdir (13).
2.8 PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Serviks karsinomunda prognostik faktörler: evre, hücre tipi, lezyonun büyüklüğü,derin invazyon varlığı, lenfovasküler invazyon ve bölgesel lenf nodların da tutuluma bağlıdır. Belirtilen faktörler arasında en önemli olan lenf nodlarının durumudur
1. Lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda 5 yıllık sağkalım %85-90’dır (14-15).Lenf nodu tutulumu olan hastalarda ise yaşam süresi tutulmuş lenf nodu sayısı, lokalizasyonu ve metastazın büyüklüğü ile ilişkili olarak değişir. Ana iliak lenfnodlarının tutulduğu vakalarda 5 yıllık sağkalım oranı %25 iken, yanlızca pelvik lenf nodunun tutulduğu olgularda bu oran %65’dir (15). Bilateral pelvik lenf nodu tutulumu (%22-40 sağkalım), tek taraflı pozitif pelvik lenf nodu tutulumuna (%59-70 sağkalım) oranla daha kötü prognoza işaret eder (15).
2. Lezyonun büyüklüğü sağkalım için bağımsız bir belirleyicidir. 2 cm’den küçük lezyonlu hastalarda sağkalım oranı yaklaşık %90 iken, 2 cm’den büyük lezyonu olanlarda sağkalım oranı %60’dır (16). Primer tümör 4 cm’den büyükse sağkalım oranı %40’a düşer (17). GOG (Jinekoojik Onkoloji Grubu)’nun prospektif çalışmasında 645 hasta analiz edilmiş ve 3 yıllık sağkalım oranının okült lezyonu olanlarda %94.6, 3cm’den küçük lezyonu olanlarda %85.5, 3cm’den büyük tümörlerde %68.4 olduğu saptanmıştır (18).
3. İnvazyon derinliği 1 cm’in altında olan hastalarda 5 yıllık yaşam oranı %90 iken invazyon derinliği 1 cm’den fazla olursa bu oran %63-78’lere düşmektedir.
4. Parametriyum yayılımı olan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %69 iken parametriyum yayılımı olmayanlarda bu oran %95’dir. Parametriyum tutulduğunda pelvik lenf nodları da pozitif ise 5 yıllık sağkalım oranı %39-42’ye düşer (19).
5. Lenfovasküler alan tutulumu; bağımsız sağkalım belirleyicisi olmaktan çok lenf nodu metastazının belirleyicisidir. Lenfovasküler invazyon varken 5 yıllık sağkalım oranı %50-70 iken, invazyon yoksa 5 yıllık sağkalım %90 olarak verilmektedir (20).
2.9 TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Karsinoma İnsitu:
Bu gruptaki hastaların tedavisi genellikle vaginal cuffı koruyarak ya da çıkararak yapılan total abdominal histerektomidir (14). Overlerin tedavi sırasında çıkarılmasına dair karar hastanın yaşına ve overlerin durumuna bağlıdır. Bazı çocuk isteyen hastalarda konservatif yaklaşım olarak konizasyon, laser tedavisi ya da krioterapi uygulanabilir (15). Özellikle cerrahi açıdan kontrendikasyonları olan vakalarda ya da serviks ve vaginada çok sayıda karsinoma insitu odakları olan hastalarda intrakaviter RT uygulanabilir (14).
Mikroinvaziv Serviks Kanseri: (Evre 1A1):
Bu evre hastalarda tedavi seçiminde prognostik faktörler ve fertilite çok önemlidir.Fertilite korunması planlanan, iyi prognostik faktörlere sahip hastalarda tek başına konizasyon tedavisi yeterli olmakla birlikte kalan diğer hastalardaki standart tedavi basit histerektomidir (16).
Erken Evre Serviks Kanseri: (Evre 1A2 - Evre 2A):
Bu evrede olan hastalarda küratif RT veya radikal cerrahi seçimi oldukça tartışmalıdır. Her iki tedavi ile de sağlanan tümör kontrol oranı ve sağkalım değerleri birbirine eşittir (17). Ancak bazı genç kadınlarda overlerin korunma arzusu ve tedavi sonrası vaginanın yumuşaklığının devamı amacı ile cerrahi tedavi tercih edilebilir (18). Bazı jinekologlara göre de radikal pelvik cerrahi tedavi cinsel fonksiyonları RT’den daha az derecede etkilemektedir(19). Bununla beraber over fonksiyonlarının korunması RT almayıp yalnız cerrahi tedavi ile tedavi edilen hastalarda sadece %50-60 oranında sağlanabilmiştir (20). Cerrahi tedavinin diğer öne sürülen önemli bir avantajı pelvik ve abdominal değerlendirmeye fırsat sağlamasıdır. Çünkü cerrahi patolojik evreleme ile klinik evreleme arasında fark vardır (21).
Radikal cerrahi tedavi sonrası postoperatif RT endikasyonları;
1)İki ya da daha fazla sayıda pelvik lenf nodu tutulumunun saptanması
2)Lenf nodu tutulumu olmayıp pozitif ya da yakın cerrahi sınır (< 3mm) varlığı 3)Derin stromal invazyon varlığı
4)Lenfatik/vasküler tutulum varlığıdır (22).
Metastatik lenf nodu olan hastalara tüm pelvise dört alan tekniği ile toplam 50 Gy RT uygulanır. Pozitif kommon iliak veya paraaortik lenf nodu metastazı olan hastalarda ise paraaortik bölgeye de 50 Gy RT uygulanmalıdır (23).
İleri Evre Serviks Kanser: (Evre 2B - 4A):
Evre 2B ve 3 kanserler yalnız RT ile tedavi edilebilirler. Evre 4A hastalığı olanlar (mesane ya da rektum invazyonlu hastalar) pelvik ekzantrasyon ya da tüm pelvise eksternal RT intrakaviter RT ve parametriumlara ek tedavi ile kontrol edilebilirler (24). RT ile sitotoksik ajanların (hidroksiüre, sisplatin, 5-fluorourasil ve mitomisin C) tedavide birlikte kullanımı serviksin yassı epitel hücreli kanserinde tek başına RT uygulanmasından daha iyi pelvik kontrol ve daha iyi hastalıksız sağkalım sağlamaktadır (25).
2.10 PET BT (POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ)
PET/ BT; Pozitron Emisyon Tomografi ve Bilgisayarlı Tomografi cihazlarının birleşmesi ile oluşan hibrid bir görüntüleme yöntemidir. PET, verilen radyofarmosötik ile vücudun fonksiyonu hakkında bilgi toplarken, BT vücuttaki normal ve patolojik dokuların anatomik detayını vermektedir. Her iki cihazın birleşmesi ile elde edilen veriler, iki cihazın toplamı değil verilerin çarpımı gibidir.
PET in çalışma mekanizması, PET radyonükleidlerden salınan pozitronun (pozitif yüklü elektron) doku içinde negatif yüklü elektronla çarpışması sonucu ortaya çıkan birbirine zıt iki gama ışınının kristallerce algılanması esasına dayanarak çalışır.
PET: Siklotron ünitelerinde, yapay olarak çekirdeklerinde proton fazlalığı olan radyonüklidler oluşturulur. Bu radyonüklidler kararlı hale geçmek için bozunur. Bozunma sırasında pozitron fırlatılır. Pozitron doku içinde elektronla çarpışır. Çarpışma sonucunda gama ışını ortaya çıkar, vücut dışına çıkan halka şeklinde dizilmiş PET detektörleriyle tespit edilir.
PET çekimleri esnasında FDG (2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxy-d-glucose ) adı verilen glikozun radyoaktif hale getirilmiş bir şekli kullanılır. Bu madde hastaya damar yolu ile
verilir. Kanser hücrelerinin normal hücrelerden daha hızlı metabolizmaya sahip olması nedeniyle FDG, bu hücrelerde daha fazla tutulur ve tümör dokusunun yeri görüntülenebilir. Ancak vücutta tümör hücreleri kadar aktif şeker kullanan beyin, kalp gibi vücut bölgelerimiz yanında enfeksiyon ve inflamatuar alanlarda benzer tutulum yapar.
PET/BT için ideal görüntüleme hazırlıkları bir gün öncesinden başlar. Hastaların istirahat etmesi ve bol su içmesi önerilir. Çekime gelmeden önce 4-6 saatlik açlık mutlaka gereklidir. Şeker hastalarının kan şeker düzeyleri normale yakın hale getirilmelidir. Şeker düzeyi 150mg/dl ve daha düşük olmalıdır.
Hastaya damardan FDG enjekte edildikten sonra yaklaşık 45-60 dakika sakin bir ortamda bekletilir. Çekim sırasında önce BT daha sonra PET görüntüleri elde olunur ve bu işlem 15-20 dakika kadar sürer. BT çekimi kontrastlı ve standart dozda uygulanırsa iki tetkikin verimi iyi değerlendirme ile belirgin artar. Elde edilen PET ve BT görüntüleri daha sonra iş istasyonlarında incelenerek raporlanır.
Klinik endikasyonları olarak en çok kanser tanı, evreleme, yeniden evreleme ve tedavi sonrası değişiklikleri görme amaçlı kullanılır. Bu amaçla kullanımda genelde beyinden pelvis bitimine kadar vücut bölümü çekime dahil edilir. Malign melanom ve multipl myelom ile alt
PET
γ-ışın
Fonksiyon
BT
X-ışını
Anatomi
PET/BT
Füzyon
Anatomi x
fonksiyon
ekstremite tümörlerinde beyinden ayakucuna dek tüm vücut çekimi yapılır. PET/BT’nin tüm vücut uygulaması yapılan onkolojik endikasyonlar dışında iki özel uygulama alanı daha vardır: Beyin ve kalp. Bu iki organın değerlendirilmesinde sadece bu bölgeler çekilir, vücudun diğer alanları çekime alınmaz.(26-27)
Beyin ve kalp amaçlı sadece bu bölgelere yapılan çekimlerin hem hazırlığı hem de çekim tekniği ve süresi farklıdır. Beyin amaçlı PET/BT endikasyonu; beyin tümörlerinde diğer yöntemlerle tanı konulamayan kitle lezyonlarının karakterizasyonu, radyasyon nekrozu-rekürren/rezidiv tümör ayrımı, kognitif bozukluklar, Alzheimer hastalığının erken evresinde tanı, Alzheimer Hastalığı tanısının doğrulanması ve diğer demanslardan ayırıcı tanısında, cerrahi yapılması planlanan dirençli epilepsi hastalarında odağın yerinin belirlenmesi amacıyla kullanılır. Kalp için yapılan PET/BT ise miyokard dokusunun canlılığını saptama amaçlıdır. Miyokard perfüzyonu SPECT ile tanı koyulamayan veya şüpheli sonuç alınan hastalarda infarkt dokusunda miyokard canlılığının belirlenmesi ya da revaskülarizasyon ya da transplant öncesi miyokard canlılığının tayini için kullanılır.
En çok kullanım endikasyonu olan onkoloji olgularında endikasyonlar çok geniş ve kişiden kişiye değişebilir
1. Tanı amaçlı PET/BT çekimi diğer yöntemlerle tespit edilen malignite şüpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon amacıyla kullanılır. Örneğin akciğerde mevcut 1 santimetre ve daha büyük soliter pulmoner nodül ya da kitlelerde kullanılabilir. Kitlenin metabolik aktivitesi yanı sıra eşlik eden diğer lezyonlar (örneğin lenfadenopati, organ metastazları) saptanabilir. PET/BT aynı zamanda invaziv tanısal bir işlem için, örneğin heterojen ve büyük kitlelerde ya da yeri belirlenemeyen tümörlerde biyopsi yerinin belirlenmesi için kullanılabilir.
2. Evreleme, kanser tanısı almış hastalarda hastalığın yaygınlığının belirlenmesini ifade eder. PET/BT ile kanserin vücuttaki dağılımını göstermek genellikle hastada kemoterapi (KT) ve/veya radyoterapi (RT) tedavilerine başlanmamış olması gereklidir. Evreleme amaçlı PET/BT endikasyonu olan ve RT uygulanması düşünülen tüm tümörlerde aynı zamanda RT planlama endikasyonu ile de PET/BT uygulanabilir.
3. Yeniden evreleme, kanserin ilk tedaviden sonraki takip aşamasında herhangi bir nüks (rekürrens) saptanması veya rekürrens lehine bulgular olması durumunda başka metastazların olup olmadığını araştırmaya ya da hastalığın yaygınlığını göstermeye yönelik bir ifadedir. PET/BT ile yeniden evreleme yapmak için ya diğer görüntüleme yöntemleri ile rekürrens veya rezidüel kitle gösterilmesi, ya da tümör belirteçlerinde rezidüel veya rekürrens hastalık düşündürecek ölçütlerde yükselme tespit edilmesi yanı sıra rekürrens ve/veya metastaz potansiyeli yüksek olan orta-yüksek dereceli malign melanomlarda ilk 3 (üç) yıl ve yüksek grade’li non-Hodgkin lenfomalarda ilk 2 (iki) yıl takipte yılda bir kez olmak üzere rekürrens/metastaz kontrol amaçlı rutin PET/BT endikasyonu konabilir.
4. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, KT veya RT’nin tamamlanmasından sonra tümörün verdiği yanıtı araştırmaya yönelik bir ifadedir. Bu amaçla PET/BT endikasyonu konması için kemoterapi tamamlandıktan sonra en erken iki hafta, radyoterapi tamamlandıktan sonra ise en erken üç ay geçmiş olması gereklidir.
5.Kemosensitivitenin belirlenmesi, sadece KT ile tedavi edilen ve alternatif KT protokolleri uygulanabilecek kanserlerde, tümörün uygulanan KT protokolüne erken dönemde verdiği yanıtı araştırmaya yönelik bir uygulamadır. Bu amaçla PET uygulanabilmesi için tedaviye başlanmadan önce PET ile evreleme çalışmasının da yapılmış olması gereklidir.
PET/BT endikasyonları yukarıdaki endikasyonlarla sınırlı değildir. Örneğin tedavi edilemeyen yüksek ateş olgularında odağın yerinin belirlenmesi, vaskülit sendromlarında tutulan damarın yerinin ve aktivasyon kriterinin belirlenmesi, aterosklerotik plakların özellikle vulnerable plakların yerinin ve varlığının tespiti, paraneoplastik sendromlar ve ailede yüksek kanser riski olan olgularda erken tanı için tarama amaçlı kullanılabilir.
PET/BT değerlendirirken bazı fizyolojik olayların da FDG tutabileceği akılda tutulmalı ve değerlendirme ona göre yapılmalıdır. Beyin, kalp, tonsil dokusu, tükrük bezleri, çekum gibi vücudun bazı bölgelerinde kendine has FDG tutulumu ve böbrekler, üreter ile mesanede de atılım nedeniyle fizyolojik tutulum gözlenir.
Normal ve patolojik dokuların radyonüklid tutulumları arasındaki farkı değerlendirmenin çeşitli metodları vardır. Önce görsel (kalitatif) değerlendirme yapılır, ardından semikantitatif değerlendirmeye geçilir. Gözle değerlendirmede; geri plan ve çevre doku aktivitesine göre artmış tutulum gösteren odaklar değerlendirilir.
Semikantitatif değerlendirme ise aktivitenin mevcut olduğu alanda, standart tutulum değeri (SUV) (standart uptake value) ölçülmesidir. Böylelikle glukozun vücuttaki dağılımının kalitatif olarak değerlendirilmesinin yanında ilgili birim alandaki aktivite miktarı enjekte edilen doza ve hastanın vücut ağırlığına göre normalize edilerek sayısal bir indeks elde edilir.
SUV= Dokudaki aktivite konsantrasyonu; Uygulanan radyonüklid dozu / Hastanın ağırlığı
Dokudaki aktivite konsantrasyonu μCi/g, enjekte edilen doz mCi ve hastanın ağırlığı da gram cinsinden hesaplanır.
SUV değeri minimum, maksimum ve ortalama olarak hesaplanabilir. Ortalama SUV değeri ROI (region of interest) deki tüm piksellerin matematiksel ortalama değeri
iken, minimum ve maksimum değerler ROI içindeki en düşük ve en yüksek piksel değerlerini göstermektedir.2 SUV değerinin 2.5-3.0 üzerinde olması malignite açısından sensitif ve spesifik olarak kabul edilmekteydi. Ancak yapılan çalışmalar SUV değerinin malign ve benign patolojilerin ayrımı açısından fikir vermesine karşı kesin bir tanı değerinin olmadığını göstermektedir. Daha çok takip çalışmalarında ve tedaviye yanıtı öngörmede kullanılması önerilmektedir.
Serviks kanserinde PET BT nin yeri
Tümör evrelemesi
Tümör evrelemesinde serviks ca da BT çekimine bağlı varyasyonlar olabilirken PET BT de verilen FDG ye bağlı primer tümör kitlesi ve tümörün uterus veya vajina uzanımı saptanabilir.
Şekil 1 Primer tümörün FDG sonrası görüntüsü
Şekil 2: Primer tümörün uterus ve vaginaya uzanımı
Parametrial yayılım
Serviks kanserlerinde parametrial yayılımda MR, yapılan çalışmalarda PET BT ye göre daha üstün bulunmasına rağmen, Pandharipande ve ark. primer tümör kitlesindeki lokal yayılımın değerlendirilmesinde MR ve PET BT nin kombine kullanılmasının daha faydalı olduğunu göstermişlerdir. Aksi takdirde MR kullanımı lokal yayılımda daha ön plandadır.
Şekil 3: Primer tümörde beyaz oklar parametrial yaılımı gösterirken siyah ok lenf nodu metastazını göstermektedir
Lenf nodu evrelemesi
Servikal kanserlerde lenf nodu metastazı prognostik faktörlerdendir. Serviksin üç tane lenfatik drenajı mevcut olup: Lateral servikal bölümü eksternal illiak lenfatik alana, hipogastrik bölümü internal illak lenfatik alana ve uterosakral alan ise presakral alana drene olmaktadır. Bu üç lenfatik damar son olarak common illiak lenfatiklerine ve paraaortik lenfatiklere drene olur.
Lokal ileri serviks kanserli olguların % 30’ unda paraaortik lenf nodu metastazı bulunmaktadır.( 28-29)
Gynecologic Oncology Group (GOG) nin yaptığı çok merkezli çalışmada cerrahi evreleme yapılmış evre I–IVA hastalarda 10 cm ve üstündeki tümörlerde paraaortik lenf nodu metastazı ikincil prognostik faktör olarak değerlendirilmiştir.(30)
Son yapılan meta-analizde lenf nodu metastazı saptamada PET veya PET BT nin sensitivitesi %79-%84 , spesifitesi %95-%99 iken BT de bu oranlar %47-%50 , %92-%97’ dir. MR da ise %56-%72 ve %90-%96 dır.(31-32)
Grigsby ve ark. yaptığı çalışmada servikal kanserlerde PET BT de lenf nodu metastazı sağkalım ve progresyonsuz sağkalım açısından anlamlı olduğu ifade edilmiştir
MR ve BT’nin metastatik lenf nodunu inflamatuar lenfadenopatiden veya fibrotik değişiklikten ayırmasının spesifitesi ve sensitivitesi suboptimalken, PET BT de metabolik aktiviteye bağlı olarak metastaz saptanmaktadır.(32)
PET BT, normal boyuttaki lenf nodunda aktiviteye bağlı metastaz saptarken, küçük, nekrotik veya erken lenf nodu tutulumunda suboptimaldir ve yanlış negatiflik verebilir.(33 ) Grigsby ve ark. yaptığı çalışmada 15mm lenf nodu PET BT de pozitif saptanırken, 7mm veya daha küçük lenf nodları yanlış negatiflik vermektedir. Aynı çalışmada hiperplastik lenf nodunda veya üriner trakt da yanlış pozitiflik olarak saptanmıştır.
Şekil 4: servikal tümörlü olguda siyah okla gösterilen sağ illiak lenf nodu metastazı, beyaz okla gösterilen FDG tutulumu ise üreter dilastonudur. Alttaki film de paraaortik lenf nodu metastazı mevcut
Tümör rekkürrensi ve uzak metastaz
Tümör rekkürensi tedavi sonrası tam yanıt alınan olgularda 6 ay sonrasında tümöral lezyonun tekrarlamasıdır. Lokal ileri servikal kanserli olguların yaklaşık 1/3’ ü iki yıl içerisinde lokal rekkürrens veya progresiv hastalık olarak yinelemektedir.
Abdominoplevik BT rekkürrensi saptamada suboptimalken, PET BT tedavi sonrası lokal rekkürrens, metastaz saptamada ve uzun dönem takipte daha üstündür. (34-35)
Ryu ve ark. yaptığı çalışmada rekkürren hastalığın tespit edilmesinde PET BT nin sensitivitesi %90, spesifitesi %76’dır. Pozitif prediktif değeri %35, negatif prediktif değeri %98’ dir.
Cerrahiye veya radyoterapi sonrası PET BT çekimi post operatif değişiklikleri ve radyoterapi sonrası fibrozisi ayırmada da kullanılır.
Şekil 5: Tedavi sonrası lokal lenfatik alanda rekkürrens
Uzak organ metastazı %70 oranında rekkürren hastalıkla birliktedir. Metastazlar sıklıkla akciğer (%21), paraaortik lenf nodu (% 11), abdominal kavite (%8 ) ve supraklavikuler lenf nodunda (%7) görülmektedir.(36-37)
Kemik metastazlarında öncelikle pelvik kemiklerde olmak üzere %20 oranında görülmektedir. Adrenal metastazlar ise servikal adeokarsinom histopatolojisine sahip hastalarda yaklaşık %15 oranında görülmektedir.(38)
Liu ve ark. PET BT’nin hematojen kemik metastazları saptamada MR ve BT’ den daha üstün olduğunu göstermiştir
Şekil 6: Tedavi sonrası PET BT ile saptanmış uzak organ metastazları
Evrelere göre 10 yıllık uzak organ metastaz prevalansı evre IA da %3, evre IB de %16, evre IIA da %31, evre IIB de %26, evre III %39 ve evre IVA da %75 oranındadır
PET BT, semptom olsada, olamsada rekkürren lezyonu tespit etmede faydalı bir tetkik olmasına rağmen 1cm3
hacim altındaki akciğer mikrometastazlarını saptamada ve retrovezikal lezyonlarda yeterli bir tetkik değildir.
PET BT yanlış pozitiflikleri
Pelvik fizyolojik aktefaktlar: Üriner trakt artmış FDG tutulumu gösterebilir, premenapozal kadın hastalarda ovulasyon ve menstrual fazlarda endometriumda artmış FDG tutulumu görülebilir.
Postmenapozal kadınlarda overler ve corpus luteum kisti tümöral aynı şekilde aktivite tutulumuna bağlı yanlış pozitiflik verebilir.
Şekil 7: Üstteki beyaz ok mesaneyi gösterirken, alttaki ok endometriumdaki tutulumu gösterir
Uterine leimyom, overin germ hücreli tümörleri de (matür kistik teratom) aktivite tutulumuna bağlı yanlış pozitifliğe neden olabilir.
Operasyon sonrası değişiklikler ve inflamatuar lezyonlarda da aktivite tutulumu görülürken, radyoterapi sonrası oluşan fibrozisin rekküren veya residüel hastalıktan ayrımında PET BT faydalı bir tetkiktir.
Anzai ve ark. yaptığı çalışmada RT sonrası baş-boyun hastalarında residüel hastalık açısından PET BT, diğer görüntüleme teknikleri olan MR ve BT ile karşılaştırıldığında sensitivitesi %88, spesifitesi %100 bulunmuş. BT ve MR kombine kullanım oranları ise %25, %75’ dir.
Şekil 8: RT sonrası BT de presakral yumuşak doku görülürken PET BT sonrasında FDG tutan alanların üriner trakt diğer alanlarda RT fibrozisi
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Eylül 2010 – Aralık 2012 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı’nda radikal radyoterapi veya radyokemoterapiye aday, ikincil malignitesi olmayan, çalışmaya girmeyi kabul eden, histopatolojik olarak skuamöz hücreli ve adenoskuamöz hücreli serviks karsinomu tanısı almış, FIGO evrelemesine göre evre IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA olan 40 olgu çalışmaya dahil edilmiştir.
Tedavi öncesi olguların değerlendirilmesi için düzenlenen algoritm Tablo 2’de özetlenmiştir.
Tablo 2: Tedavi öncesi olguların değerelendirilmesi Anamnez
Fizik muayene (bimanuel pelvik ve rektal muayene) PET BT
Tam kan sayımı Kan biyokimyası Tam idrar tekiki
3.1 Eksternal Radyoterapi
Radyoterapi planlaması için öncelikle bilgisayarlı tomografide planlanan alanın çekimi yapılmış sonrasında radyoterapi sahaları PRECİSE planlama sistemi ile planlanmıştır. Serviksin konformal radyoterapisinde öncelikle riskli organlar belirlenmiş, daha sonra bölgesel lenf nodları ve metastazlar tanımlanmıştır. Riskli organlar içinde; ince barsak, rektum, mesane, böbrekler ve femur başları bulunmaktadır. Konformal radyoterapinin planlanmasında ilk olarak diyafragmadan perineye kadar 5 mm’lik ince kesitler halinde tomografi çekilmiş. Hasta pozisyonu prone olup, karın desteği (bellyboard) ile hasta sabitlenmiştir. Tomografi çekimi, simülasyon ve günlük tedavi esnasında mesanenin dolu olması gerekir. Tomografi çekiminden 20-30 dakika önce ince barsakları görüntlemek için oral kontrast madde içirildikten sonra vasküler yapılar, lenf nodları ve mesaneyi görüntülemek için intravenöz kontrast madde verilmiştir.
Hedef hacimler ve riskli organlar çekilen aksiyel BT kesitleri üzerinde tanımlanmış. Tüm hastalar için merkezi bir klinik hedef hacim (CTV) ve bölgesel nodal klinik hedef hacim belirlenmiştir.
CTV; vajinanın 2/3’lük üst kısmı, servikal primer tümör bölgesini, uterusu, pelvik duvarın yanındaki levator ani kası ile obturator internus kasının fasyasına kadar olan paravajinal ve paraservikal dokuları içerecek şekilde oluşturulmuştur.
Nodal CTV; ana iliak lenf nodları, internal ve eksternal iliak lenf nodları, obturator ve presakral lenf nodları ile ve belirtilen yapıların etrafındaki perivasküler yağ dokusunu içerecek şekilde oluşturulmuştur.
Total planlanan hedef hacim (PTVtot), her iki hedef hacmin kombine edilip, 10 mm’lik
bir sınır eklenerek elde edilmiştir.
Riskli organlardaki doz dağılımı hesaplanırken, rektal duvarın dış sınırı, ince barsaklar, kolon, mesane, femur başları ve böbreklerde hesaba katılır.
Radyoterapi alanları genelde 4 alanlı kutu (box) tekniği kullanılırak (Gantriaçıları: 0o,
90o, 180o, 270o) 6- 18 MV foton ışınları ile uygulanmıştır.
Olgular lineer hızlandırıcı (LİNAC) ile tedavi edilmiştir.
Şekil 10: Radyoterapi alanları
Şekil 11: Üç boyutlu konformal radyoterapi alanları (portal film)
3.2 İntrakaviter brakiterapi
İntrakaviter brakiterapi uygulamaları “microselectron-HDR” cihazı ile yapılmıştır. Çeşitli büyüklük ve uzunluktaki tandem ve ovoidlerin yerleştirilmesinden sonra mesanedeki idrar boşaltılmış, mesane 120 cc steril serum fizyolojik ile doldurulup mesane boynunu görüntülemek için Foley sondanın boynu 4 cc hava ve 3 cc opak madde ile doldurulmuştur. Simülatörde ön arka ve yan grafiler elde edilmiş ve Nucletron PLATO Bilgisayarlı Planlama Sistemi ile doz dağılımı hesaplanmıştır.
Serviks kanserinin intrakaviter tedavisinde doz tanımı, Paris ve Manchester sistemi tarafından tanımlanan referans doz noktalarına (A ve B noktası) göre planlanmıştır.
ICRU (International Comission on Radiation Units and Measurements),Manchester sistemine göre A noktasını vajinal ovoidlerin üst yüzeylerinden 2 cm yukarıda, intrauterin tandemden 2 cm lateralde olacak şekilde tanımlamıştır.
Günümüzde A noktasının tanımı intrauterin tandemin alt ucundan 2 cm yukarıda ve 2 cm lateralde olacak şekilde değiştirilmiştir. Bu nokta anatomik bir nokta olmayıp, uterin arterin üreteri kestiği noktayı temsil eden geometrik bir noktadır. A noktası, radyasyon dozunun çok hızlı bir şekilde düştüğü nokta olduğundan, A noktasındaki minimum değişiklikler bile planlanan dozda çok fazla değişikliklere yol açabilir.
B noktası, A noktasının yatay aksinde 3 cm lateralde, merkezi eksenden 5 cm lateralde yer alır A noktası tümörü, B noktası da parametriyumları temsil etmektedir. Tanımlanan A ve B noktaları anatomik noktalar olmadığından, hastanın anatomik yapısına bağlı yerleşimindeki varyasyonlara bağlı olarak doz dağılımları değişebilmektedir. Bu nedenle, American Brachytherapy Society (ABS), H noktası tanımını oluşturmuştur.
Bu nokta, ovoid kaynakların tedavi sırasında durma pozisyonlarının ortasını birleştiren çizginin orta noktasından tandem boyunca ovoid yarıçapı +2 cm yukarıda ve 2 cm lateraldeki nokta olarak tanımlanmıştır.
Mesane noktası ICRU’nun 38 no’lu raporundaki tarife göre belirlenmiştir. Bu nokta, yan grafide Foley sondası takılıp, uçundaki balon 7 cc kontrast madde ile şişirildiğinde, opakla dolu bölgenin merkezinden aşağıya çekilen dik çizginin balonun alt yüzeyini kestiği nokta olarak tarif edilmiştir. Bu noktanın mesanenin trigonuna denk geldiği söylenmektedir. Bu nokta, balondaki maksimum doz bölgesi olarak tanımlanmıştır.
Rektum noktası da ICRU 38 no’lu rapora göre tarif edilmiştir. Bu nokta, vajene aplikasyon sırasında yerleştirilen kontrast madde ile rektum kaşığı yerleştirildikten sonra yan grafide bulunan posterior vajinal duvarın 0.5 cm arkası olarak tarif edilmiştir. Ayrıca rektumun anterior duvarı seyreltilmiş baryumun rektum içerisine uygulanarak da bu nokta tespit edilebilir. ICRU tarafından bu noktaların tespiti için kataterler veya ölçüm aletleri önerilmemektedir. Bu yöntemler daha çok rektumun posterior duvarına daha yakın
olduğundan daha düşük dozları gösterecektir. Rektum ve mesane dozları mümkün olduğunca düşük olmalıdır. Genellikle önerilen mesane dozu, A noktasındaki dozun %90’dan azı, rektumda %80’den azı olmalıdır.
Şekil 12: İntrakaviter doz dağılımı 3.3 Radyoterapi Şeması
Eksternal radyoterapi günlük 1,8 Gy’lik fraksiyonlarla,haftasda 5 gün, yalnız eksternal radyoterapi uygulanan olgulara 36 fraksiyon tüm pelvise orta hat koruması yapılmadan toplam 64,8 Gy uygulanmıştır.
İntrakaviter brakiterapi uygulananlarda 50,4 Gy’de orta hat korunmuş ve ilk intrakaviter uygulama (A noktasına genelde 5 Gy ) yapıldıktan sonra eksternal radyoterapiye devam edilmiştir. İkinci intrakaviter brakiterapi uygulaması, ilkinden bir hafta sonra yapılmıştır. Orta hat koruması yapılan olgularda toplam 59,4 Gy de eksternal radyoterapi tamamlanmıştır.
Kan tablosu ve böbrek fonksiyonları iyi olan olgulara radyoterapi ile eşzamanlı sisplatin radyoduyarlaştırıcı olarak haftalık 40mg/m2 dozunda uygulanmıştır.
3.4 Çalışma Planı
Hastalara tedavi öncesi metastaz taraması amaçlı PET BT (Pozitron Emisyon Tomografisi) çekilmiş ve metastazı olmayan olgular çalışmaya alınmıştır. Hastaların yanıt değerlendirmeleri tedavi sonrası jinekolojik muayene, BT(Bilgisayarlı tomografi) veya MR(Manyetik Rezonans) veya PET BT ile WHO kriterlerine uygun olarak tablo 3’deki gibi yapılmıştır.
Tablo 3: Solid tümörlerde yanıt kriterleri (WHO)
Tam yanıt Yeni lezyon gelişmeksizin klinik olarak saptanabilir hastalığın tümü ile kaybolması
Kısmi yanıt Tümör hacminde %50 ve daha fazla azalma
Stabil hastalık Tümör hacminde %50 den az küçülme ya da %25’i aşmayan büyüme İlerleyici
hastalık
Tümör hacminde %25 den fazla artması ya da başka lokalizasyonda yeni bir hastalık odaklarının belirlenmesi
Metastaz saptanmayan olguların tedavi öncesi kitle oratalam PET CT SUV değeri, lenf nodu metastazı olup olmaması, lenf nodu ortalama SUV değerleri, anemi, trombositopeni, kitle boyutu, kemoterapi kür sayısı durumlarına bakılarak alındı. Olgular radyoterapi sonrası tekrar değerlendirildi ve bu tedavi yanıtına göre çalışma planlandı.
3.5 İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler SPSS 18.0 bilgisayar programı ile yapılmıştır. Olasılık değeri (p) olarak 0,05 ve altı istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Ayrıca çalışma niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi ve Fisher Ki-Kare testi kullanıldı. Survi analizleri için Kaplan Meier analizi kullanılmıştır, karşılaştırmalarında Log Rank testi kullanılmıştır. Sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
4. BULGULAR
4.1 Hasta özellikleri ile ilgili bugular
Yapmış olduğumuz çalışmaya 15.09.2010 ile 15.12.2012 tarihleri arasında inopere serviks karsinomu tanısıyla Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyasyon Onkolojisi’nde tedavi almış 40 hasta dahil edilmiştir.
Olguların yaş ortalaması 55 olmakla birlikte çalışmada minimum yaş 27 iken, maksimum yaş 84’dür.Çalışmaya alınan 11 hasta premenapoz, 2 hasta perimenapoz ve 27 hasta postmenapozaldir.
Bir olgu adenoskuamöz histopatolojiye sahipken diğer hastaların histopatolojisi skuamöz hücreli karsinom(SCC) ’dur.
FİGO evreleme sistemine göre 2 olgu Evre 1B(%5), 2 olgu Evre 2A(%5), 13 olgu Evre 2B(%32,5), 5 olgu Evre 3A(%12,5), 6 olgu Evre 3B(%15) ve 12 olgu Evre 4A(%30)’dır.
FİGO evrelemesinde ki kitle boyutu olarak kullanılan 4cm’ye göre yapılan ayrımda 15 hastada servikal kitle 4 cmden küçükken, 25 hastada servikal kitle 4cm’den büyüktür.
Kitlenin SUV değerleri göz önüne alındığında yapılan çalışmada ortalama SUV değeri 13,5 olarak alındığında 20 hastanın kitle SUV değeri 13,5 den büyükken, 20 hastanın kitle SUV değeri 13,5 den azdır.
Evrelemede yer almadığı halde, prognozda belirleyici öneme sahip lenf nodu metastazlarına bakıldığında 14 hastada lenf nodu metastazı yokken, 26 hastada lenf nodu metastazı vardır.
Lenf nodlarının otalama SUV değerleri göz önüne alındığında (ortalama lenf nodu SUV:4,1) . 9 lenf nodu metastazı bulunan olgunun SUV değeri 4,1’ in altındayken, 17 hastada bu değerin üzerindedir.
Hastaların kan tablolarına bakıldığında 3 hastada trombositopeni varken, 11 hastada anemi saptanmıştır. Bir olgu tedavi sırasında kemoterapiye bağlı yan etkisinden dolayı immün trombositopenik purpura (ITP) tanısı alarak, kemoterapisi kesilmiş ve kortizon tedavisi almıştır.
Tablo 4: Olguların genel özellikleri
Olgu sayısı % Yaş
Median yaş:55 ( aralık 27-84) Histopatololoji
Skumamöz hücreli karsinom 39 97,5 Adenoskuamöz hücreli karsinom 1 2,5 FİGO evrelemesi Evre 1B 2 5 Evre 2A 2 5 Evre 2B 13 32,5 Evre 3A 5 12,5 Evre 3B 6 15 Evre 4A 12 30 Kitle boyutu 4cm < 15 37,5 4cm > 25 62,5 Kitle SUV değeri
13.5 < 20 50 13.5 > 20 50 Lenf nodu metastazı
LN(-) 14 35 LN(+) 26 65 Lenf nodu SUV değeri
4.1 < 9 22,5 4.1 > 17 42,5
Olgular tedavi olarak eksternal radyoterapi ve/veya internal radyoterapi (ERT -/+ IRT) almıştır, eş zamanlı kemoterapi olarakta cisplatin veya carboplatin kemoterapisi almışlardır. 1 hasta ERT olarak 21,6 Gy, 1 hasta 50,4 Gy , 1 hasta 54 Gy alırken, 30 hasta 59,4 Gy almıştır. 1 hasta 61,2 Gy ve 6 hasta 64,8 Gy ERT tedavisi almıştır. Olgulardan 2 hasta pelvik
ve paraaortik eksternal radyoterapi almıştır. IRT olarakta 7 hasta tedavi almazken, 33 hasta 5x500 cGy IRT almıştır.
Olgulardan bir hastanın karnofsky performans durumu %60 altındadır ve bu hasta da tedavi sırasında hastalığa bağlı ölüm meydana gelmiştir, diğer olguların karnofsky performansı %80-100 arasındadır ve tedavilerini tamamlamışlardır.
4.2 Tedaviye yanıt ve PET CT verilerine göre bulgular
Olguların tedavi yanıtı ve son durumu, menapozal durum ile değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır.
40 hasta değerlendirildiğinde tedavi öncesi primer kitle SUV değerleri ortalaması 13,5 gelen olgular, ortalamanın üzeri ve altı olarak ikiye ayrıldı. Buna göre 20 olgu 13,5’un altındayken, 20 olgu bu değerin üzerinde SUV maksimum değerine sahiptir. Hastaların ortalama SUV değerine göre ilk olarak WHO kriterlerine göre tedaviye yanıt değerlendirilmesi yapıldığında,
SUV değeri ortalamanın üzerindeki hastalarda 7 hastada tam yanıt varken, 1 hastada kısmi yanıt, 3 hastada stabil yanıt, 9 hastada ilerleyici hastalık bulunmaktadır.
SUV değeri ortalama altındaki hastalarda ise 15 hastada tam yanıt, 1 hastada stabil yanıt, 4 hastada ilerleyici hastalık bulunmaktadır. Hastaların ortalama SUV değerine tedaviye yanıt değerlendirildiğinde anlamlı bulunmadı. Fakat tedavi yanıtını var ve yok şeklinde ikili tablo oluşturulduğunda tam yanıt alınanlar ve diğer yanıtlar tam yanıt olmayan olarak ayrıldığında yapılan istatistiksel analiz anlamlı çıkmıştır. (p=0,02)
ORTALAMA SUV DEĞERİNE GÖRE TEDAVİ SONRASI YANIT
TEDAVİ SONRASI YANIT
Total TAM YANIT
KISMİ
YANIT STABİL YANIT
İLERLEYİCİ HASTALIK ORTALAMA SUV DEĞERİNE GÖRE 13,5 in altında 15 0 1 4 20 13,5 üzerinde 7 1 3 9 20 TOPLAM 22 1 4 13 40
Çalışmaya katılan olgular tedavi sonrasında hastalık durumuna göre hastalık olmaması, lokal-bölgesel nüks ve uzak metastaz olarak değerelendirildiğinde ortalama SUV değeri 13,5 üzerindeki olgularla, altındaki olgular değerlendirildiğinde anlamlı fark saptanmıştır. SUV değeri ortalama üzerindeki olgularda tedavi sonrası hastalık durumu daha kötü gitmektedir.(p=0,05)
ORTALAMA SUV DEĞERİNE GÖRE TEDAVİ SONRASI HASTALIK DURUMU
HASTALIKdurumu TOPLAM HASTALIK YOK LOKAL-BÖLGESEL NÜKS UZAK METASTAZ ORTALAMA SUV DEĞERİNE GÖRE 13,5 in altında 14 3 2 19 13,5 üzerinde 7 7 6 20 TOPLAM 21 10 8 39
Hastaların primer kitle ortalama SUV değerlerine göre radyoterapi sonrası primer kitle yanıt ile arasında istatistiksel anlamlılık yokken, primer kitlenin ortalama SUV değeri ile radyoterapi sonrası pelvik lenf nodları arasında istatistiksel anlamlılık mevcuttur.(p=0,04) Ortalama SUV değerinin üzerindeki olguların radyoterapi sonrası pelvik lenf nodu yanıtı daha kötüdür.
Yapılan çalışmalarda SUV değerindeki artışa bağlı olarak lenf nodu metastaz riski artmaktadır, fakat bizim çalışmamızda SUV değeri ile lenf nodu metastazı arsında anlamlı fark bulunmamıştır.
Lenf nodu metastaz durumuna göre olgularda hastalık durumu bakıldığında, lenf nodu metastazı olan olgularda hastalık durumunda istatistiksel olarak anlamlı kötü gidiş bulunmuştur.(p=0,01)
Lenf nodu metastazı olan hastalarda, lenf nodu metastazı olmayanlara göre tedavi yanıtında da istatistiksel anlamlı kötü gidiş vardır.(p=0,04)
Pelvik lenf nodu ortalama SUV değeri 4.1 olarak alındığında bu değerle hastalık durumu arasında istatistiksel anlamlılık vardır. Pelvik lenf nodu ortalama SUV değeri 4,1 in üzerindeki hastalarda istatistiksel olarak anlamlı kötü gidiş vardır.(p=0,05)
Lenf nodu SUV değeri aynı şekilde tedaviye yanıtla bakıldığında istatistiksel olarak anlamlıdır.(p=0,03) Lenf nodu SUV değeri 4,1’in altındaki olgularda 15 hastada tam yanıt varken, SUV değeri 4,1’in üzerindeki olgularda 5 hastada tam yanıt mevcuttur. Pelvik lenf nodundaki SUV değeri ortalamanın üzerindeki olgularda tedavi yanıtı daha kötü bulunmuştur.
Lenf nodu ortalama SUV değeri ile son durum arasında da istatistiksel anlamlılık vardır.(p=0,03) Lenf nodu SUV değeri 4,1’in üzerindeki olgularda hastalıktan ölüm ve sağ-hastalıklı olgu daha fazla bulunmuştur.
Çalışmaya katılan olguların tedavi öncesi hemoglobin ve trombosit sayılarına bakılarak anemi ve trombositopeniyle hastalık durumu, tedavi sonrası yanıt bakıldığında anlamlı bulunmamıştır.
Yine aynı şekilde kitle boyutu, yaş ve kemoterapi sayı ile hastalık ve tedavi sonrası son durum arasında ilişki anlamlı bulunmamıştır.
Hastaların tedavi sonrası lokal nükse kadar geçen süre ve uzak metastazsız süreleri, SUV ortalamalarına göre istatistiksel anlamlı çıkmasa da grafiklerden anlaşılacağı gibi SUV değeri 13,5 altındaki olgularda lokal nükssüz süre ve uzak metastazsız süre daha fazladır.
Hastaların evrelere göre uzak metastazsız ve lokal nükssüz süreleri de istatistiksel anlamlı çıkmasa da evre ilerledikçe sürelerde de anlamlı azalmalar görülmüştür
Lenf nodu metastazı olmayan olgularda, olan olgulara göre lokal nüksüz sağkalım da fark anlamlıyken (p=0,007), uzaka metastaz da fark anlamlı bulunmamıştır fakat yine grafikte görüldüğü gibi lenf nodu metastazı olan olgularda uzak metastazsız süre daha kısadır
Olgular internal tedavi alan ve almayan olarak ayrıldığında internal tedavi alan hastalarda tedavi sonrası primer kitle yanıtı istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır.(p=0,01)
Hastalarda pelvik alana 59,4 Gy alan olgular istatistiksel olarak anlamlı tam yanıt bulunmaktadır.(p=0,03)
Lenf nodu metastazı serviks kanserinde evrelemede yer almasa da kötü prognoz göstergesidir. Çalışmamızda lenf nodu metastazı olan olgular ayrı bir şekilde değerlendirildiğinde 26 olgu da lenf nodu metastazı bulunmaktadır. Lenf nodu metastazı olan olgularda hastalık durumu ile primer kitlenin SUV değeri ortalaması arasında istatistiksel anlamlılık vardır.(p=0,02) Lenf nodu metastazı olan ve primer kitle SUV değeri 13,5 üzerindeki olgularda tedavi sonrası hastalık durumu daha kötüdür(p=0,02)
Lenf nodu metastazı olan olgularda primer kitle SUV ortalaması ile son durum bakıldığında, lenf nodu metastazı olup primer kitle SUV değeri ortalamanın üzerindeki olgularda tedavi sonrası son durumu istatistiksel olarak anlamlı kötü bulunmuştur.(p=0,03)
Lenf nodu metastazı olan ve primer tümör SUV ortalaması ortalamanın üzerindeki olgularda lokal nüksüz sağkalımları anlamlı değilken, uzak metastaza kadar geçen süre istatistiksel olarak anlamlıdır.(p=0,02
5. TARTIŞMA
Tarama programlarına karşın Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 12200 yeni invaziv serviks kanseri tanısı konmaktadır. Bu olguların 4200’ü hastalığa bağlı yaşamını yitirmektedir.
Bu olguların yaklaşık yarısı tanı anında lokal ileri evrededir ve gelişmekte olan ülkelerde bu oran daha yüksektir. Lokal ileri serviks kanserlerinin primer tedavisi radyokemoterapidir. Erken evre (Evre1-2) serviks karsinomunun efektif tedavi sonrası kür orano %80 iken, lokal ileri tümörlerde bu oran %60 ların altındadır.
Radyoterapi planlaması öncesinde hastalara pelvik muayene ve metastaz tarama amaçlı BT, MR veya PET BT çekimi yapılmaktadır. Bu tarama çekimlerinde MR lokal servikal kanser yayılımını göstermekte daha üstünken, PET BT metastaz ve metastatik lenf nodunu göstermekte daha üstün bulunmuştur.
Klinik uygulamada radyoterapi planlaması genelde tümör yerleşimi, hastalığın evresi, tümörün derecesi gibi bazı faktörlere dayanılarak yapılmaktadır. Elde edilen veriler aynı histolojik tip ve aynı evre tümörlerde dahi radyoterapiye yanıtın farklı olduğu gösterilmektedir. Tümörün radyoterapiye yanıtını etkileyen üç interensek faktör vardır; radyoduyarlılık, hipoksi derecesi ve tümör repopulasyonudur.
Bizim çalışmamızın da amacı radyoterapi öncesi metastaz taraması amaçlı kullanılan PET CT’ deki kitle ve pelvik lenf nodu ortalama SUV değerlerine göre tümörün radyoterapiye yanıtına bakılması hedeflenmiştir. Çalışmamızda radyoterapi öncesi primer kitle ve pelvik lenf nodu SUV değerleri alınmıştır bunlar sırayla 13,5 ve 4,1 bulunmuştur.
Nakamoto ve arkadaşlarının çalışmasında görüldüğü gibi serviks kanserinde metastaz saptanması, rekkürren ve persisten hastalıkta PET CT oldukça sensitivitesi yüksek bir görüntüleme olarak kabul edilmiştir. Çalışmamızda da özellikle öncelikle metastaz tarama amaçlı yapılan PET CT de metastaz saptanan hastalar çalışmaya alınmamıştır.(39)
Kidd ve arkadaşlarının çalışmasında kitle SUV maksimum da artışa bağlı olarak tedavi yanıtı azalırken, bizim çalışmamızda da ortalamanın üzerindeki olgularda tedavi yanıt anlamlı olarak kötü çıkmıştır. Yine aynı şekilde tedavi sonrası hastalık durumuna bakıldığında,
ortalama kitle SUV maksimum değerinde artışa bağlı olarak hastalık durumu da anlamlı olarak kötü çıkmıştır.(8)
Kidd ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada SUV maksimum değerinde artış, lenf nodu metastaz riski arttırdığı görülürken bizim çalışmamızda böyle fark saptanmamıştır.(8)
Xue ve arkadaşlarının çalışmasında primer servikal tümör SUV değerine göre 5 yıllık hastalıksız sağkalımlara bakıldığında SUV<10,2 altındaki hastalarda sağkalım daha iyiyken, SUV>10,2 üzerindeki hastalarda 5 yıllık hastalıksız sağkalım anlamlı kötü çıkmıştır. Bizim çalışmamızda yapılan sağkalım analizlerinde uzun takip süresi bulunmadığından anlamlı çıkmamıştır fakat grafiksel olarak primer kitle SUV değeri 13,5 altındakil hastalarda lokal nüksüz ve uzak metastazsız sağkalım eğrileri daha iyi olduğu görülmüştür. (40)
Kidd ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışma da tedavi öncesi çekilen PET CT de lenf nodu metastazı saptanalar da, saptanmayanlara göre daha kötü hastalıksız sağkalıma sahip ve lenf nodu metastazı saptanan olgularda lokal rekkürrensler daha fazla çıkmıştır. Bizim çalışmamızda lenf nodu metastazı olmayan olgularda, olan olgulara göre lokal nüksüz sağkalım da fark anlamlıyken, uzaka metastaz da fark anlamlı bulunmamıştır. Lenf nodu metastazı olanlarda tedavi sonrası yanıt ve hastalık durumuna bakıldığında istatistiksel anlamlı kötü gidiş mevcuttur. (41)
Grigsby ve ark . yaptığı çalışmada servikal kanserlerde PET BT de lenf nodu metastazı sağkalım ve progresyonsuz sağkalım açısından anlamlı olduğu ifade edilmiştir. (31)
Kidd ve arkadaşlarının diğer çalışmasında ortalama pelvik lenf nodu SUV değeri 4,3 olarak alınmış ve bu değerin altındaki hastalarda pelvik yineleme, pelvik yinelemeye kadar geçen süre, hastalıksız sağkalım daha iyi olarak saptanmıştır. Çalışmamızda pelvik lenf nodu ortalama SUV değeri 4,1 olarak saptanmıştır. Bu değerin üzerindeki hastalarda ile hastalık durumu ve tedaviye yanıt arasında istatistiksel anlamlı kötü gidiş vardır.(42)
Bu retrospektif çalışma ile elde edilen sonuçlar; serviksin skuamöz hücreli kanserinde metastaz taramasında kullanılan PET CT deki SUV değerlerinin radyokemoterapi veya radyoterapi sonrası tedavi yanıt ve rekkürrenslerde anlamlı bir ilişki olduğu, primer kitle SUV değeri yüksek olan olgularda tedavi yanıtı ve hastalık durumunda klinik gidişin daha kötü
olduğu bulunmuştur. Çalışmada elde edilen verilerin lokal nüksüz sağkalım ve uzak metastazsız sağkalımla bir ilişkisi bulunmasa da, uzun dönem takip sonuçlarıyla tekrar değerlendirilecekti
6. SONUÇLAR
Lokal ileri serviks kanserinde retrospektif olarak düzenlenen bu çalışmada PET CT deki SUV değerlerine göre tedaviye yanıt ile ilişki araştırılmıştır:
1. Serviks kanserinde tedavi öncesinde PET CT çekimi metastaz taraması için kullanılması uygun bir çekimdir
2. PET CT de lokal yayılım, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz açısından diğer görüntüleme yöntemlerine göre sensitivitesi daha yüksektir
3. Radikal radyoterapi uygulanan serviks kanserlerinde PET CT deki ortalama primer kitle ve pelvik lenf nodu SUV değerinin tedavi yanıt değerlendirilmesinde uygun parametreler olduğu saptanmıştır
4. Tedavi öncesi SUV değerlerinin bilinen prognostik faktörlerle (evre, başlangıç hemoglobin düzeyi, tümör boyutu) arasında anlamlı ilişki tespit edilmemiştir
5. PET CT deki primer kitle SUV değerine bakıldığında, ortalamanın üzerindeki olgularda tedavi yanıtı ve hastalık son durumu arasında ilişki bulunmuştur
6. PET CT deki pelvik lenf nodu metastazının tedavi yanıtı arasında ilişki tespit edilmiştir 7. PET CT deki pelvik lenf nodu SUV değerinin ortalamanın üzerindeki olgularda tedavi yanıtı ve hastalık son durumu arasında ilişki bulunmuştur
8. PET CT deki SUV değerlerinin genel sağkalım ve lokal nüksüz sağkalım etkileri uzun dönem takip ile daha net elde edilecektir
7. ÖZET
Yapmış olduğumuz çalışmaya 15.09.2010 ile 15.12.2012 tarihleri arasında inopere serviks karsinomu tanısıyla Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyasyon Onkolojisi’nde radyoterapi alan 40 hasta dahil edilmiştir. Tedavi öncesi çekilen PET CT deki SUV değerlerine göre tedaviye yanıt ve hastalık durumu araştırılmıştır. Olguların yaş ortalaması 55 olmakla birlikte çalışmada minimum yaş 27 iken, maksimum yaş 84’dür.Çalışmaya alınan 11 hasta premenapoz, 2 hasta perimenapoz ve 27 hasta postmenapozaldir. FİGO evreleme sistemine göre 2 olgu Evre 1B(%5), 2 olgu Evre 2A(%5), 13 olgu Evre 2B(%32,5), 5 olgu Evre 3A(%12,5), 6 olgu Evre 3B(%15) ve 12 olgu Evre 4A(%30)’dır. Bir olgu adenoskuamöz histopatolojiye sahipken diğer hastaların histopatolojisi skuamöz hücreli karsinom(SCC) ’dur. Kitlenin SUV değerleri göz önüne alındığında yapılan çalışmada ortalama SUV değeri 13,5 olarak alındığında 20 hastanın kitle SUV değeri 13,5 den büyükken, 20 hastanın kitle SUV değeri 13,5 den azdır. Evrelemede yer almadığı halde, prognozda belirleyici öneme sahip lenf nodu metastazlarına bakıldığında 14 hastada lenf nodu metastazı yokken, 26 hastada lenf nodu metastazı vardır. Lenf nodlarının otalama SUV değerleri göz önüne alındığında (ortalama lenf nodu SUV:4,1) . 9 lenf nodu metastazı bulunan olgunun SUV değeri 4,1’ in altındayken,17 hastada bu değerin üzerindedir.
Hastaların ortalama SUV değerine göre ilk olarak WHO kriterlerine göre tedaviye yanıt değerlendirilmesi yapıldığında, SUV değeri ortalamanın üzerindeki hastalarda 7 hastada tam yanıt varken, 1 hastada kısmi yanıt, 3 hastada stabil yanıt, 9 hastada ilerleyici hastalık bulunmaktadır.
SUV değeri ortalama altındaki hastalarda ise 15 hastada tam yanıt, 1 hastada stabil yanıt, 4 hastada ilerleyici hastalık bulunmaktadır. Hastaların ortalama SUV değerine tedaviye yanıt değerlendirildiğinde anlamlı bulunmadı. Fakat tedavi yanıtını var ve yok şeklinde ikili tablo oluşturulduğunda tam yanıt alınanlar ve diğer yanıtlar tam yanıt olmayan olarak ayrıldığında yapılan istatistiksel analiz anlamlı çıkmıştır. (p=0,02)
Çalışmaya katılan olgular tedavi sonrasında hastalık durumuna göre hastalık olmaması, lokal-bölgesel nüks ve uzak metastaz olarak değerlendirildiğinde ortalama SUV değeri 13,5 üzerindeki olgularla, altındaki olgular değerlendirildiğinde anlamlı fark saptanmıştır. SUV değeri ortalama üzerindeki olgularda tedavi sonrası hastalık durumu daha kötü gitmektedir.(p=0,05)
Lenf nodu metastazı olan hastalarda, lenf nodu metastazı olmayanlara göre tedavi yanıtında da istatistiksel anlamlı kötü gidiş vardır.(p=0,04)
