T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
AKCİĞER TUTULUMU OLAN SJÖGREN SENDROMLU
OLGULARDA KANTİTATİF VOLÜMETRİK BİLGİSAYARLI
TOMOGRAFİ İNDEKSLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Hefdhallah ALI ALI HEFDHALLAH
DANIŞMAN Prof.Dr. Recep SAVAŞ
İZMİR 2020
II ÖNSÖZ
Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografinin kantitatif analizi diffüz akciğer hastalıklarının klinik değerlendirmesinde ve tedavi yönetiminde giderek daha fazla yer almaktadır. Bu heterojen hastalık grubunun, belirgin şekilde farklı prognoz ve tedavi seçenekleri vardır.
Kantitatif metodlar hastalığın karakterizasyonunda ,hastalığın prognozunu ve şiddetini uzun süreli takiplerde değerlendirmede yardımcı olabilir. Ayrıca hastalığın şiddetini kantitatif şekilde ortaya koyduğu için tedavi etkinliğini saptamada yararlı bir yöntem olarak kullanılabilir.
Son zamanlarda diffüz akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde ve tedavisinde volümetrik görüntüleme yöntemlerinin rolü araştırılmaktadır. Akciğer parankim özellikleri, yoğunluk histogramları, morfolojik ve doku analizine dayalı yöntemlerle sınıflandırılabilir.
İdiopatik pulmoner fibrozis, amfizem, kistik fibrozis, hipersensitivite pnömonisi, bağ doku ile ilişkili interstisyel akciğer hastalılarının prognozunda ve tedavi etkinliğinin değerlendirmesinde völümetrik BT analizlerine başvurulur.
Çalışmamızda akciğer tutulumu olan Sjögren sendromu tanılı olgularda kantitatif-Volümetrik BT indeksleri hastalığın tanısında, takibinde ve tedavi etkinliğinin değerlendirmesinde rol oynayabileceğini düşünüyoruz.
Bu çalışmanın gerçekleşmesinde, beni yönlendiren değerli bilgilerini ve tecrübesini benimle paylaşan kıymetli danışman hocam Prof.Dr. Recep SAVAŞ’a teşekkürü borç biliyor ve şükranlarımı sunuyorum. Yine çalışmamda bana sürekli yardımda bulunarak yol gösteren çok değerli Öğr. Gör Uzm.Dr. Akın ÇİNKOOĞLU’una çok teşekkür ederim.Hocalarıma, asistan arkadaşlarıma ve radyoloji kliniğinde çalışan tüm personele eğitim sürem boyunca bana kazandırdıkları herşey için teşekkür ederim.Son olarak beni yetiştiren ve benden hiçbir zaman desteğini esirgemeyen Yemen’deki aileme ve sevgili eşim Dt. Sundus SALEH’e teşekkür ve minnettarlığımı özellikle belirtmek isterim.
Dr.Hefdhallah ALI ALI HEFDHALLAH İZMİR/2020
III
İÇİNDEKİLER
ÖZET ... IV ABSTRACT ... VI TABLOLAR LİSTESİ ... VIII KISALTMALAR LİSTESİ ... IX GRAFİK LİSTESİ ... XI RESİM LİSTESİ ... XII
1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1.Sınıflandırma Kriterleri ve Tanısal Değerlendirme ... 5
2.1.1.Amerika-Avrupa uzlaşı grubu Sjögren sendromu sınıflama kriterleri ... 5
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 10 4. BULGULAR ... 14 5. TARTIŞMA ... 40 6. SONUÇ ve ÖNERİLER ... 42 7. KAYNAKLAR ... 43 8. EKLER Ek 1. Etik Kurulu Onay Belgesi ... 50
Ek 2. Aydınlatılmış Onam Formu ... 52
Ek 3. Olgu Rapor Formu ... 55
IV ÖZET
AKCİĞER TUTULUMU OLAN SJÖGREN SENDROMLU OLGULARDA KANTİTATİF-VOLÜMETRİK BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İNDEKSLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
AMAÇ
Çalışmamızda akciğer tutulumu olan Sjögren sendromu olgularında kantitatif-volümetrik bilgisayarlı tomografi indekslerini analiz etmeyi ve elde olunan sonuçları radyolog değerlendirmesi ile elde olunan görsel BT bulgularıyla ve sağlıklı kontrol grubuna ait kantitatif-volümetrik BT indeksleriyle kıyaslamayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
01 / 01 / 2009 – 01 / 11 / 2019 tarihleri arasında Sjögren Sendromu tanılı 64 olgu YÇBT görüntüleri retrospektif olarak incelendi. Aynı dönemde interstisyal akciğer hastalığı öyküsü olmayan ve normal YÇBT bulguları olan 62 olgu kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi.
Kantitatif-volümetrik BT indeksleri hesaplamak için SECTRA iş istasyonu kullanıldı. YÇBT görüntüleri sisteme aktarıldı ve kantitatif-volümetrik indeksleri (Akciğer hacmi , akciğer parankimi ortalama atenuasyonu ve amfizem oranı ) otomatik olarak hesaplandı. YÇBT toraks radyolojisinde uzman iki tecrübeli radyolog tarafından değerlendirildi. Hava hapsi, hava kisti, buzlu cam alanları, retiküler opasite, traksiyon bronşektazi ve bal peteği görünümünün varlığı ve dağılımı kaydedildi. Çalışmamız için etik kurulu onayı alındı. Çekim öncesi tüm hastalardan aydınlatılmış yazılı onam formu alındı.
BULGULAR
Total olgu sayısı 125, kadın sayısı 94 (%75,2), erkek sayısı 31 (%24,48 ) olarak bulundu. Total olgular için ortalama yaşı 59,36 standart sapma değeri 12,8 olarak hesaplandı. En genç hasta 25, en yaşlı hasta 79 yaşındaydı.
Görsel BT bulguları; Retiküler opasite ve septal kalınlaşma 55 olguda (% 87,3), buzlu cam densiteleri 49 olguda (% 77,8), traksiyon bronşektazi 31 olguda (%49,2), hava hapsi 19 olguda (% 30,2), bal peteği görünümü 12 olguda (% 19 ) ve hava kisti 13 olguda (%20,06)
V
gözlendi. Her iki akciğerde en sık etkilenen alt loblar(%93,7),ikinci en sık etkilenen alt loblarla birlikte sağ orta lob(%27) ve sol lingual segmentlerdi.(%25,04). En az etkilenen üst loblardı (%15).
Tutulum paterni olarak NSIP 22 olguda ( % 34,9 ), UIP 13 olguda ( %20,06), LIP 6 olguda (% 9,5 ), NSIP+UIP birlikteliği 4 olguda (% 6,3 ) ve diğerleri (Organize pnömoni ve sınıflandırılamayan) 18 olguda ( % 28,6 ) izlendi.
Hasta ve kontrol grubunda Kantitatif-Volümetrik BT İndeksleri arasında istatistiksel açıdan önemli farklılıklar gözlendi. Hasta ve kontrol grubundaki bireylerin her iki akciğer hacim ortalaması ve ortalama parankim atenuasyonları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar saptandı.
Görsel YÇBT bulgularından septal kalınlaşma, traksiyon bronşektazi ve bal peteği görünümü ile ilk YÇBT Kantitatif-Volümetrik verileri arasında istatistiksel açıdan anlamlı korelasyon saptandı.
Hasta ve kontrol grubundaki bireylerin amfizem oranı ortalama değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı. İlk ve takip Kantitatif-Volümetrik indeksleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon gözlendi.
SONUÇ
Çalışmamızda bilgisayar tabanlı yazılım ile otomatik ölçülen BT atenuasyon histogram temelli kantitatif analizle elde edilen indeksler özellikle fibrozisi yansıtan görsel BT bulguları ile korelasyon gösterdi. Sağlıklı kontrol grubu ile, SS ile ilişkli İAH olan çalışma grubunun kantitatif-volümetrik indekslerinin ortalamaları arasında anlamlı farklılıklar saptandı. Çalışma grubundaki ilk ve takip Kantitatif-Volümetrik indeksleri arasında korelasyon gözlendi.
Kantitatif metodlar, radyologlar arası kişisel yetenek farklılıklarından etkilenmeden kantitatif, tekrarlanabilir ve nesnel yöntemler oldukları için SS ile ilişkili İAH’ın saptanması, prognozunun belirlenmesi ve uzun süreli takiplerde şiddetinin değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. Daha önemlisi; hastalığın şiddetini kantitatif şekilde ortaya koyduğu için sağaltım etkinliğini değerlendirmede yararlı bir yöntem olarak kullanılabilir.
ANAHTAR KELİMELER: İnterstisyel akciğer hastalığı(İAH); Sjögren Sendromu(SS);
Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi(YÇBT); Kantitatif-Volümetrik Bilgisayar Tomografi indeksleri.
VI ABSTRACT
EVALUATION OF QUANTITATIVE-VOLUMETRIC COMPUTED TOMOGRAPHY INDEXES IN PATIENTS WITH SJÖGREN SYNDROME WITH LUNG
INVOLVEMENT.
OBJECTIVE
In our study, we aimed to analyze quantitative-volumetric computed tomography indices in patients with Sjögren Syndrome with lung involvement and compare the results indices belonging to the healthy control group.
MATERIAL AND METHODES
64 patients diagnosed with Sjögren Syndrome between 01/01/2009 - 01/11/2019 were examined retrospectively. In the same period, 62 cases with no history of interstitial lung disease and normal HRCT findings were included in the study as a control group.
SECTRA Workstation was used to calculate quantitative-volumetric indices. HRCT images were transferred to the system and their quantitative-volumetric indexes (Lung volume , lung parenchyma mean attenuation , emphysema rate ) were calculated automatically. HRCT was evaluated by two experienced radiologists specialized in thorax radiology. Presence and distribution of air trapping, air cyst, ground glass density, reticular opacity, traction bronchiectasis and honeycomb appearance were recorded. Our study has ethics committee approval and a written informed consent form from all patients before the study.
RESULT
The total number of cases was 125, the number of women was 94(%75.2), and the number of men was 31(%24.48). For total cases, the average age 59.36, standard deviations was calculated as 12.8. The youngest patient was 25 years old and the oldest was 79 years old. Visual CT findings; Reticular opacity and septal thickening in 55 cases(%87.3), ground-glass density in 49 (%77.8), traction bronchiectasis in 31 cases (%49.2), air trapping in 19 cases (%30.2), honeycombing appearance was observed in 12 cases (%19) and air cyst in 13 cases(%20.06).
VII
Lower lobes most affected in both lungs (%93.7),then lower lobes with the middle lobe on the right (%27) and the lingaul segment(%25.04) on the left. Upper lobes least affected (%15).
As the pattern of involvement NSIP in 22 cases(%34.9), 18 cases (organizing pneumonia and non-classifiable) (%28.6), UIP 13 cases (%20.06), LIP in 6 cases (%9.5) and NSIP + UIP association in 4 cases (%6.3) was observed.
In the patient and control groups, statistically significant differences were observed between the quantitative-volumetric CT indices. Statistically significant differences were found between the mean of both lung volume and mean parenchyma attenuation of individuals in the patient and control groups. A statistically significant correlation was found between the visual HRCT findings (septal thickening, traction bronchiectasis , honeycombing appearance ) with the first HRCT volumetric data.
No statistically significant difference was found between the average values of emphysema in the patient and control groups. There was a statistically significant correlation between initial and follow-up CT quantitative indices.
CONCLUSION
In our study, it was observed that the indexes obtained by quantitative analysis based on CT attenuation histogram, which was measured automatically by computer-based software, were particularly correlated with visual CT findings reflecting fibrosis.
Since quantitative methods are a quantitative, reproducible and objective method without being affected by personal ability differences between radiologists, detection of SS-related İLD can assist in determining prognosis and assessing its severity in long-term follow-up. More importantly; It can be used as a useful method in evaluating the treatment effectiveness, as it quantitatively demonstrates the severity of the disease.
KEYWORD: Interstitial lung disease(ILD); Sjogren's Syndrome(SS); High Resolution
VIII
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Kantitatif-volümetrik BT indeksleri ortalama değerleri ( Hasta ve kontrol
grubu) ... 15
Tablo 2. Hasta ve sağlıklı kontrol grubu Volümetrik-kantitatif BT indekslerinin
ortalaması arasındaki fark . ... 16
Tablo 3. Hasta grubundaki kantitatif-volümetrik BT indeksleri ile görsel BT
bulguları (septal kalınlaşma,traksiyon bronşektazi , Bal peteği görünümü)
ile korelasyon. ... 17
Tablo 4. Sağ akciğer ilk ve takip BT kantitatif-volümetrik indeksleri arasındaki
korelasyon ... 18
Tablo 5. Sol akciğer ilk ve takip BT kantitatif-volümetrik indeksleri arasındaki
IX
KISALTMALAR LİSTESİ
BT : Bilgisayarlı tomografi
YÇBT : Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi HRCT : High-resolution Computer tomography
CT : Computer Tomography
PACS : Picture Archiving and Comunication System SFT : Solunum Fonksiyon Testi
İAH : İnterstisyel akciğer hastalığı ILD : İnterstitial Lung Disease UIP : Usual İnterstisyel Pnömoni NSIP : Nonspesifik İnterstisyel Pnömoni LIP : lenfositik interstisyel pnömoni SS : Sjögren sendromu.
pSS : Primer Sjögren sendromu Sss : Sekonder Sjögren sendormu NHL : Non Hodgkin-lenfoma
ACR : American College of Rheumatology AST : American Thoracic Society(AST) FB : Foliküler bronşiyolit
KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı BALT : Bronchus-associated lymphoid tissue GALT : Gastrointestinal lymphoid tissue VC : Vital Capacity
FVC : Forced Vital Capacity
FEV1 : Forced expiratory volume in one second RV : Residual volume
X TLC : Total Lung Capacity
SSc : Sistemik skleroz FB : Foliküler bronşiyolit SSS : Santral sinir sistemi
XI
GRAFİK LİSTESİ
Grafik 1. SS’de İAH tutulum paterni. ... 14 Grafik 2. Sağ akciğer hacmi ilk ve takip BT arasındaki korelasyon grafiği. ... 19 Grafik 3. Sağ akciğer amfizem oranı ilk ve takip BT arasındaki korelasyon
grafiği. ... 20
Grafik 4. Sağ akciğer ortalama parankim yoğunluğu ilk ve takip BT arasındaki
korelasyon grafiği. ... 20
Grafik 5. Sol akciğer hacmi ilk ve takip BT arasındaki korelasyon grafiği . ... 21 Grafik 6. Sol akciğer amfizem oranı ilk ve takip BT arasındaki korelasyon
grafiği. ... 21
Grafik 7. Sol akciğer ortalama parankim yoğunluğu ilk ve takip BT arasındaki
XII
RESİM LİSTESİ
Resim 1. Çalışmamızda kullanılan BT cihazı(GE). ... 11
Resim 2. Çalışmamızda kullanılan BT cihazı(Toshiba). ... 11
Resim 3. Kantitatif BT indekslerini ölçmek için kullanılan Sistem. ... 12
Resim 4. Radyoloji raporlama iş istasyonu... 13
Resim 5. Sağlıklı kontrol olgusuna ait (olgu-1’e ait) kantitatif-volümetrik BT indeksleri... 23
Resim 6. Sağlıklı kontrol olgusuna ait(olgu-2’ye ait) kantitatif-volümetrik BT indeksleri... 24
Resim 7. Olgu-3’e ait görsel BT bulguları ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 25
Resim 8. Olgu-4’e ait görsel BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 26
Resim 9. Olgu-5’e ait görsel BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 27
Resim 10. Olgu-6’ye ait ilk BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 28
Resim 11. Olgu-6’ye ait takip BT bulguları ve Kantitatif-volümetrik BT indeksleri. ... 29
Resim 12. Olgu-7’ye ait ilk BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 30
Resim 13. Olgu-7’ye ait takip BT bulguları ve Kantitatif-volümetrik BT indeksleri. ... 31
Resim 14. Olgu-8’e ait ilk BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 32
Resim 15. Olgu-8’e ait takip BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 33
Resim 16. Olgu-9’e ait ilk BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 34
Resim 17. Olgu-9’e ait takip BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 35
Resim 18. Olgu-10’e ait ilk BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 36
Resim 19. Olgu-10’e ait takip BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 37
Resim 20. Olgu-11’e ait ilk BT bulguları ve ve kantitatif –volümetrik BT indeksleri. ... 38
1
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Diffüz interstisyel akciğer hastalıkları benzer semptomlar ve klinik özelliklere sahip olmasına rağmen patolojik olarak heterojen bir hastalık grubudur. Oldukça farklı prognoz ve tedavi seçenekleri vardır(1)
. Solunum Fonksiyon Testlerine (SFT) ek olarak YÇBT hastalıkların tanısı, şiddeti, prognozu ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde önemli yer almaktadır.
YÇBT’de bal-peteği görünümü, buzlu cam dansiteleri, retiküler dansiteler, mozaik atenuasyon paterni gibi bulguların varlığı ve dağılımı bazı hastalıkların tanısını koymada yönlendirici nitelikte olup bazı hastalık grupları için patognomonik. Örneğin Usual İnterstisyel Pnömöni (UIP) için bal peteği ve traksiyon bronşektazi gibi karakteristik özelliklerin varlığında tanıyı kesinleştirmek ve tedavi kararı vermek için biyopsi gerekli değildir(2)
. Yaygın buzlu cam alanları, hava hapsi veya mozaik atenuasyon paterni izlenmesi alternatif tanıları düşünmeye yönlendirmelidir. Bununla birlikte UIP için karakteristik özelliklerin yokluğunda alternatif tanılar arasında ayrıcı tanı zorlaşır(3,4,5)
. Kantitatif görüntüleme yöntemlerinin niceliksel olarak objektif ve tekarlanabilir olması hastaların uzun süreli takiplerinde yardımcı olabilir.
Sjögren sendromu olan olgularda %50-80’inde kas-iskelet sistemi, deri, akciğerler, gastrointestinel sistem, böbrekler ve santral sinir sistemi ayrı ayrı veya birlikte tutulumu söz konusu olabilir.
Akciğer tutulumu ile giden primer Sjögren sendromunda interstisyel akciğer hastalığı ve küçük hava yolu hastalığı ile ilişkili radyolojik bulgular gözlenir. Özellikle akciğer tutulumunun olması hastanın klinik durumu, yaşam kalitesi ve prognozu belirlemede oldukça önemlidir(6,7,8)
.
Küçük hava yolu hastalıklarında radyolojik bulgular bronşektazi, mozaik atenuasyon, bronş duvarında kalınlaşma, sentrilobuler nodüller ve dallanan nodüler opasiteler şeklinde izlenir(9,10,11).
Diffüz interstisyel akciğer hastalığı ile Sjögren sendromu arasındaki ilk ilişki 1973 yılında tarif edilmiş olup lenfositik interstisyel pnömoni tanımlanmıştır(12)
. Bununla birlikte akciğer biyopsisi ile gösterilmiş patolojik alt tiplerde en sık nonspesifik interstisyel pnömoni (NSİP) tanımlanmaktadır. Literatürde 149 olguyla yapılan güncel bir çalışmada Sjögren sendromu tanılı olgularda %45 oranında nonspesifik interstsiyel pnömoni (NSIP), %16 oranında olağan interstsiyel pnömoni (UIP), %7 oranında organize pnömoni, %15 oranında
2
lenfositik interstisyel pnömoni(LIP) ve %17 oranında diğer intersitsiyel akciğer hastalıkları görülmektedir(10-13)
.
YÇBT akciğer tutulumunu saptamada oldukça duyarlı bir görüntüleme yöntemidir. İzlenen ana radyolojik bulgular buzlu cam opasiteleri, interlobular septal kalınlaşmalar, hava kistleri, retikulasyonlar, traksiyon bronşektazisi ve interstisyel fibrozistir(9,14,15).
Diffüz interstisyel akciğer hastalığı yüksek çözünürlüklü bilgisayar tomografide karakteristik görünüm ve dağılım paternine sahiptir(16,17). Bilgisayarlı tomografide fibrozis varlığı ve derecesi önemli bir kötü prognostik faktördür(18,19)
. Pulmoner fibrozis semikantitatif derecelendirme sistemleri ile değerlendirilebilir. Ancak gözlemciler ve radyologlar arası kişisel yetenek farklılıkları kısıtlayıcı bir faktördür(20,21). Volümetrik-kantitatif bilgisayarlı
tomografi indeksleri bilgisayarlı tomografi atenüasyon histogramından elde
olunmaktadır(21,22,23,24)
. BT atenüasyon histogramlarını kullanan güncel çalışmalarda, kantitatif olarak bilgisayarlı tomografinin tekrarlanabilirliği ve nesnelliği kanıtlanmıştır(21)
. Bu völümetrik kantitatif BT indeksleri solunum fonksiyon testleri ve bilgisayarlı tomografi görsel skorlarıyla iyi korelasyon gösterdiği kanıtlanmıştır(25).
Çalışmamızda akciğer tutulumu olan Sjögren sendromu olgularında volümetrik-kantitatif bilgisayarlı tomografi indekslerini analiz etmeyi ve elde olunan sonuçları,radyolog değerlendirmesi ile elde olunan görsel bilgisayarlı tomografi bulgularıyla ve sağlıklı kontrol grubuna ait kantitatif-volümetrik BT indeksleriyle kıyaslamayı amaçladık.
3
2. GENEL BİLGİLER
Sjögren sendromu özellikle lakrimal ve tükürük bezlerini etkileyen etiyolojisi tam aydınlatılamayan kronik inflamatuar otoimmün bir hastalıktır. Sicca semptomları, çeşitli organ belirtileri ile de ortaya çıkabilen hastalığın ayırt edici özellikleridir. Çok çeşitli belirti ve semptomları nedeniyle Sjögren sendromu olan hastalar aile hekimleri, göz doktorları, KBB uzmanları ve diş hekimleri dahil olmak üzere birçok doktora başvururlar. Bu nedenle, farklı uzmanlık alanlarından doktorların hastalığın klinik belirtilerinin mevcut yönleri, revize edilmiş sınıflandırma kriterleri ve tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirilmesi oldukça önem arz etmektedir.
Primer Sjögren sendromu (pSS) diğer otoimmün hastalıkların bir parçası olarak ortaya çıkan sekonder Sjögren sendromundan (sSS)klinik olarak ayırt edilmelidir. sSS özellikle sistemik lupus eritematozis (% 15-36), romatoid artrit (% 20-32) ile sistemik skleroz (% 11-24), daha az sıklıkla multipl skleroz, otoimmün hepatit ve tiroidit ile birliktelik gösterebilir(26)
. Altta yatan durum başlangıçta sicca semptomları ile ortaya çıkabilir veya daha sonra hastalık süreci boyunca kendini gösterebilir. Üst üste binen hastalık belirtileri varlığında hastalarda tanıyı koymak genellikle zorlaşır. Farklı hastalık seyri göz önüne alındığında, klinik olarak Sjögren sendromunun birincil ve ikincil formu arasında ayrım yapmak klinik olarak önemlidir.
Sjögren sendromu için mevcut prevalans ve insidans verilerinin farkılıkları, çalışma tasarımı ve sınıflandırma kriterlerindeki farklılıklar ile açıklanmaktadır. Nadir görülen pSS için hesaplanan prevalans 1.000.000 / 9,6'dir(27)
. Sjögren sendromu kadınları erkeklerden anlamlı olarak daha sık etkiler; cinsiyet farkı 9: 1 ila 19: 1 arasında değişmektedir. PSS tanısı koyulan ortalama yaş 56'dır ve pik yaşı 20 - 40 yıl arasındadır. Bununla birlikte, ilk belirtiler tanıdan yıllar önce ortaya çıkabilir.
Şimdiye kadar yayınlanan en büyük kohort araştırmaya göre sicca belirtileri vakaların % 98'ine kadar varan oranda Sjögren sendromunun en sık görülen belirtisidir(28). Keratokonjonktivitis sicca belirtileri olan olgular yabancı cisim hissi, gözlerin yanması veya ağrısından ve ışığa duyarlılığın artmasından şikayet etmektedir. Stomatit sicca'nın bir işareti olarak kserostomisi olan hastalar uzun süre boyunca konuşurken ve kuru yiyecekleri çiğnerken zorluk çekerler. Genel popülasyonla karşılaştırıldığında, Sjögren sendromu olan hastalarda diş çürüğü ve erken diş kaybı prevalansı yaklaşık iki kat yüksektir ve ağız
4
sağlığıyla ilişkili yaşam kalitesi önemli ölçüde azalır. Candida albicans ile tekrarlayan oral enfeksiyonlar, genel popülasyondan 10 kat daha sık görülür(29)
.
Öte yandan, ilerleyen yaş ve çoklu ilaç kullanımı ile birlikte sicca semptomları gittikçe artmaktadır: Genel popülasyonun yaklaşık% 5-35'i kuru gözlerden şikayetçi olmaktadır(30)
ve diş hastalarının yaklaşık% 20'si ağız kuruluğu yaşamaktadır(31). Bu nedenle, kullanılan ilaçlar
ve fizik muayene de dahil olmak üzere kapsamlı bir tıbbi öykü, ardından özel fonksiyon testleri, bu şikayetlerin yorumlanması için çok önemlidir.
Sjögren sendromu olan hastaların % 34'üne kadarı parotis bezlerinde epizodik veya kronik tipik olarak iki taraflı şişlik bildirmektedir(32). Genel popülasyona kıyasla NHL (Non Hodgkin-lenfoma )gelişme riski önemli ölçüde artmıştır(33).
En yaygın ekstraglandüler bulgular artralji ve hastaların yaklaşık% 50'sinde ortaya çıkan erozif olmayan çoklu eklem yangısal süreçleridir(32)
.
Hastaların yaklaşık %10'unda cilt lezyonları vardır. Çoğunluğu alt ekstremitelerin küçük ve orta damarlarının tutulumu ile giden vaskülit şeklindedir. Ek olarak, halka şeklinde eritem, ürtikeryal vaskülit veya hipergamaglobulinemik purpura gibi daha az yaygın cilt bulguları ortaya çıkabilir(33). Hastaların yaklaşık %5'inde bulunan böbrek tutulumu genellikle
hipokalemik kas hipotonisi, distal renal tübüler asidoz (RTA tip 1) ile birlikte görülen tubulointerstisyel değişiklikler ile ilişkilidir. Glomerülonefrit pSS'li hastalarda nadirdir.Klinik olarak önemli olan periferik sinir sistemi tutulumu,hastalık seyrinde özellikle duyusal nöropati (% 10-25) ile prezente olur(32, 34)
.
Daha nadir ve tanımlanması daha zor olan santral sinir sistemi(SSS) belirtileri mevcuttur. Örneğin, MRG'deki multifokal SSS lezyonlarının ayırıcı tanısında SS lezyonlarından ayırt edilmesi güç olan multipl skleroz lezyonları yer alır(35). Bu bağlamda, SS'nin aquaporin-4'e karşı otoantikorlarla karakterize edilen nöromiyelitis optika spektrum bozuklukları (NMOSD) ile birlikteliği önemlidir(29)
. Olgularda antikor sonucu sağaltım planında önemli yer tutmaktadır.
Halsizlik ve yaygın ağrı gibi spesifik olmayan şikayetlerin değerlendirilmesi daha zordur. Bununla birlikte, halsizlık, hastanın yaşam kalitesini ve iş kalitesini belirleyen en sık görülen semptomdur(36, 37)
. Halsizlığın ayırıcı tanısında hipotiroidizm, anemi ve uyku bozuklukları gibi diğer durumlar ekarte edilmelidir.
Çocuk sahibi olmak isteyen Anti-Ro / SSA ve anti-La / SSB pozitif kadınlara özel danışmanlık gereklidir. Bu antikorların plasental geçişi, fetüsün doğuştan bir kalp bloğu gelişme riskini yaratır. Olguların %80'inde tam geri dönüşümsüz kalp bloğu oluşur ve
5
%20'sinde fetal mortalite önemli ölçüde artar(38). 16 ve 31 haftalık gebelikler arasında fetüsün kardiyak ritminin haftalık ultrasonografik izlenmesi hem prognostik değerlendirme hem de yönetim için gereklidir.
2.1.Sınıflandırma Kriterleri ve Tanısal Değerlendirme
1970'lerden bu yana çeşitli sınıflandırma kriterleri oluşturulmuş ve revize edilmiştir. Son zamanlarda, 2012'deki mevcut ABD kriterleri ilk kez büyük topluluklar ACR (American College of Rheumatology) ve EULAR (European League Against Rheumatism) tarafından mevcut sınıflandırmaya entegre edilmiştir. En az 3 ay boyunca sicca semptomları yaşayan hastalarda, fonksiyon testlerine (örneğin Schirmer testi) veya serolojik (Anti-Ro / SSA) ve histolojik değerlendirmelere (Dudak tükürük bezi biyopsisi) dayanır. Bu değerlendirmeler arasında anti-Ro / SSA antikorları ve anormal dudak tükürük bezi biyopsisi en yüksek özgüllüğe sahiptir; dolayısıyla en yüksek değerlere sahip ölçütlerdir.
2.1.1.Amerika-Avrupa uzlaşı grubu Sjögren sendromu sınıflama kriterleri:
SUBJEKTİF BULGULAR;
I.Göz bulguları: Aşağıdaki sorulardan en azından birisine olumlu yanıt 1. En az 3 aydır her gün göz kuruluğunuz olur mu?
2. Sık sık gözünüze çöp veya kum kaçmış hissi oluyor mu? 3. Günde 3’den fazla gözyaşı damlası kullanıyor musunuz?
II. Ağız bulguları: Aşağıdaki sorulardan en azından birisine olumlu yanıt 1. 3 aydan daha fazla süredir her gün ağız kuruluğu hissediyor musunuz? 2. Tekrarlayıcı veya sürekli tükürük bezi şişliği var mı?
3. Kuru gıdaları yutmak için sıklıkla sıvı almak zorunda kalıyor musunuz? OBJEKTİF BULGULAR:
III. Göz Bulguları: Göz tutulumunun objektif kanıtları. İki testten en az birisinin pozitif olması
1. Schirmer testi: Anestezi verilmeden yapılacak (≤ 5 mm/5 dk) 2. Rose Bengal testi
6
IV. Histopatoloji: Minör tükrük bezlerinde lokal lenfositik sialadenit, Fokus skoru ≥1: lenfositik fokus olarak tanımlanan normal görünümlü mukozanın asinusları ve 50’den fazla lenfosit içeren her bir 4 mm2 ’lik glandüler dokuda deneyimli bir uzman tarafından değerlendirilmeli.
V.Tükrük bezi tutulumu: Aşağıdaki testlerden en az 1 tanesi olumlu olmalı. 1- Uyarılmamış tükrük salgısı (≤1,5 ml/15 dk).
2- Parotis sialografisi ile diffüz sialektazi (Tıkanıklık olmadığı gösterilir). 3- Parotis sintigrafisi (gecikmiş uptake, azalmış yoğunluk).
VI. Otoantikorlar Anti Ro(SS-A), Anti La (SS-B) veya her ikisi.
Primer SS tanısı için; *6 kriterden 4’ü olumlu ise ( Histopatoloji ya da seroloji mutlaka olmalı)
-4 objektif kriterin 3’ü varsa (III, IV, V,VI).
Sekonder SS tanısı için; İyi tanımlanmış başka bir bağ doku hastalığı ile birlikte iken I veya II’ye; III, IV ve V’den 2 tane ilave olursa.
SS'li hastalarda akciğer tutulum prevalansının tahmin edilmesi zordur. SS için sınıflandırma kriterleri zaman içinde değişmiştir. Hem çalışma tipleri hem de olgu popülasyonları farklıdır. Büyük serilerde, klinik olarak anlamlı akciğer tutulumu tahmini prevalansı % 9-24 arasındadır(3-5)(39-40-41)
. Öte yandan, solunum fonksiyon testleri (SFT),
bronkoalveoler lavaj ve bilgisayarlı tomografisi olan asemptomatik vakaların
değerlendirilmesinde hastaların % 75'inde anormallik saptanmıştır(42)
.
SS'deki akciğer tutulum bulguları tipik olarak hastalığın seyrinde geç gelişir veya nadiren hastalık ortaya çıkmadan önce görülebilir(42). Foliküler bronşiyolit gibi küçük hava yollarını etkileyen durumlar, akciğer tutulumu olan SS hastalarında en sık görülen bulgular arasındadır. SS ile ilişkili İAH olan hastaların diğer SS hastalarına kıyasla yaşam kalitesinde ve fiziksel aktivitelerinde bozulma olduğu bildirilmektedir(39). Daha önemlisi, akciğer tutulumu olan olgularda 10 yıllık hastalık döneminden sonra 4 kat artmış ölüm riski vardır(39).
Nazal kabuklanma ve burun kanaması SS'de sık görülen semptomlardır.Bir olgu serisi çalışmasında sırasıyla % 18.5 ve % 31.8 oranında bildirilmiştir(43)
. Bir seride SS'li hastaların yaklaşık yarısında fizik muayenede nazal kabuklanma ve kuruluk bildirlmiştir. Ayrıca kronik sinüzitin salgılanan sekresyonlara ikincil olduğu bildirilmiştir.
7
Ses kısıklığı SS hastalarının yaklaşık üçte birinde bildirilmektedir. Ses tellerini kaplayan kuruluk veya kalın mukus varlığı ile ilişkilidir. Nadiren, ses kısıklığında vokal kord lezyonlarının varlığını gösterebilir. Granülomatöz ve granülomatöz olmayan laringeal nodüller de tarif edilmiştir(44)
.
Primer SS hastalarının % 50’sinde yaşam kalitesini bozan sürekli kuru öksürük olduğu bildirilmektedir(45,46).
Foliküler bronşiyolit (FB), SS'nin en yaygın pulmoner belirtilerinden biridir. FB, bronkovasküler demetler boyunca dağılmış reaktif germinal merkezlere sahip hiperplastik lenfoid foliküllerin varlığı ile karakterize nadir görülen bir hücresel bronşiyolit tipidir(13,47)
. Lenfoid infiltrasyonu parankimde belirgin bulgu olmaksızın bronşiyollar ve hemen peribronşiyoler interstisyumla sınırlı olup,FB'yi bu tür parankimal genişlemenin gözlendiği lenfositik interstisyel pnömoniden (LIP) ayrılmasını sağlar(48)
.
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH),İsveç’te yapılan bir kohort çalışmada primer SS hastalarının% 37'si 11 yıllık takip süresi boyunca KOAH kriterlerini karşılamıştır(49)
. KOAH, sigara içenler arasında 5 kat daha yaygındır. Ancak sigara içmeyenler arasındaki prevalans bile beklenmeyen derecede yüksektir.
Primer SS hastalarında VC, TLC, FEV1, FEV1 / VC ve DLCO önemli ölçüde azalırken RV beklenen değerlere göre artmaktadır. Solunumsal semptomlar, radyolojik anormallikler ve hastalığın enflamatuar ve serolojik özellikleri SFT değişkenleriyle ilişkili değildir. Ancak bazı çalışmalarda SFT değişkenleri anti-SSA antikorları, fokal sialadenit(49)
, hipergammaglobülinemi ve β2-mikroglobulin ile ilişkili olduğu gösterilmiştir(50)
.
İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH), akciğer interstisiyumunu etkileyen bir grup hastalık kümesini barındırır.Alveolar epitel, pulmoner kapillar endotel, bazal membran ve perivasküler ve perilenfatik dokuları etkilemektedir(51 )
.
Tarihsel olarak, primer SS'deki baskın İAH formunun lenfositik interstisyel pnömonisi(LIP) olduğu düşünüldü. Parambil ve arkadaşları(52)
bir vaka serisine göre; İAH'lı primer SS hastalarının sadece% 17'sinde histolojik olarak LIP tanısı vardı. LIP prevalansındaki bu oldukça dramatik değişiklik LIP için histopatolojik kriterlerin gözden geçirilmesinin bir sonucu olabilir. Böylece daha fazla vaka lenfositik infiltrasyon derecesine göre spesifik olmayan interstisyel pnömoni (NSIP) olarak kategorize edilir. Halen NSIP yaygınlığı% 28 (52)
ile %61 (14) arasında değişen, SS hastalarında en sık İAH alt tipidir. IAH'nin etyopatogenezinde otoantikor profilinin rolü bilinmemektedir. Ancak diğer SS
8
kriterlerinin yokluğunda bile anti-SSA antikoru pozitifliğinin görüntüleme ve daha şiddetli akciğer fonksiyon bozukluğu ile ilgili bir NSIP modeli ilişkili olduğu gösterilmiştir(53)
.
Nonspecific Interstitial Pneumonia (NSIP): histolojik olarak interstisyel yangısal süreci ve fibrozisin değişken oranları ile karakterize bir formdur. En sık başvuru şikayeti birkaç ay devam eden nefes darlığıdır. Akciğer grafisinde genellikle bilateral interstisyel infiltrasyonla kendini gösterir.YÇBT karakteristik bulguları, olguların% 75'inde görülen subplevral ve bazal baskınlığı olan buzlu cam dansiteleri içermektedir(54). Traksiyon bronşektazisi olan veya olmayan retiküler opasiteler yaygındır. Histopatolojik olarak gözlenen fibrozis miktarı ile ilişkili gibi görünmektedir. NSIP'nin histolojik tanısı ile ilişkili iki bulgu subplevral alanın korunması ve bazen bronkovasküler alan boyunca dağılan buzlu cam dansitelerini gözlenmesidir(54). Bal peteği NSIP'de nadirdir ve genellikle bir dışlama kriteri olarak kabul edilir. Prognoz iyidir ve fibrozisin varlığına veya yokluğuna bağlıdır. Katzenstein ve ark.'nın bir olgu serisinde; biyopsilerde fibrozis yokluğunda inflamasyon görülen olgularda ölüm meydana gelmezken, fibrozisle prezente olan olgularda mortalite oranı% 11'dir(55)
.
Lenfositik Interstisyel Pnömoni (LIP): Carrington ve Liebow ilk LIP vakasını tarif etmişlerdir(56)
. Histopatolojik olarak, lenfositlerin ve plazma hücrerlerinin alveolar septa ve küçük hava yollarını diffüz olarak genişleten diffüz interstisyel infiltrasyonu ile karakterizedir. LIP, neredeyse her zaman bronkovasküler demetler, plevra ve interlobüler septa boyunca dağılım göstermesiyle lenfomada görülen klasik tutulum paterninden farklıdır. Hastalar neredeyse her zaman öksürük ve yavaş ilerleyen nefes darlığı dahil olmak üzere, bazen plöritik göğüs ağrısı ile ilişkili solunum semptomları ile başvururlar(57,58). SFT'ler tipik olarak azalmış DLCO ile restriktif patern göstermektedir(59)
. Akciğer grafisinde genellikle alt zonlarda daha belirgin olan bilateral retiküler veya retikülonodüler opasiteler şeklinde izlenir. En sık görülen BT bulguları, muhtemelen foliküler bronşiyolit nedeniyle ince duvarlı kistlerle birlikte, yaygın buzlu cam dansiteleri ve konsolidasyondur(54). LIP'li hastalar genellikle tedavi başlangıcında verilen kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verirler. Ancak vakalar üçte bire ulaşan oranlarda hastalık progresyonu veya immünosüpresif tedaviye bağlı enfeksiyöz komplikasyonlardan dolayı birkaç yıl sonra hayatlarını kaybederler(47).
Usual Interstitial Pneumonia (UIP): İAH'li SS olgularında UIP prevalansı % 17'dir(52). Olgular hastalığın ilk aşamalarında asemptomatik olabilir. Ancak çoğu zaman progresif dispne ve kuru öksürük ile başvururlar. Solunum fonksiyon testleri restriktif ve bozulmuş gaz alışverişi ile karakterizedir(60)
. YÇBT’de görülen klasik bulgular arasında bal peteği görünümü ile birlikte basiler retiküler opasiteler bulunmaktadır(61)
9
alt tipleri arasında, UIP en kötü prognoza sahip olandır ve bu SS için de geçerlidir. Parambil ve ark.'nın serisindeki UIP'li üç hastanın hepsinde kortikosteroid tedavisine yanıt vermeyen ilerleyici interstisiyel akciğer hastalığı vardı(51).
Organize Pnömoni (OP), antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen giderek ilerleyen dispne ve subfebril ateş gibi semptomlarla ortaya çıkmaktadır. Tipik YÇBT paterni, periferik parankimal konsolidasyonlar ve buzlu camdan oluşur. Kortikosteroidler tedavinin dayanak noktasıdır ve yanıt birkaç gün ile birkaç hafta içinde görülür. Optimum doz ve tedavi uzunluğu bilinmemektedir ve relapslar yaygındır(60)
.
Kistik Akciğer Hastalığı; primer SS hastalarının% 10'unda görülür(39,14)
. Primer bulgu olmasının yanı sıra, kistler amiloidoz(62,63)
, malign lenfoma(14) ve lenfositik interstisyel pnömoni(64)
dahil olmak üzere primer SS'nin diğer pulmoner komplikasyonlarına eşlik edebilir. Alt loblar ağırlıklı olarak etkilenir. Solunum fonksiyon testleri karışık restriktif ve obstrüktif patern göstermektedir. SFT'lerde, YÇBT'deki küçük kist sayısının obstrüktif bulguların şiddeti ile ilişkili olduğu, interstisyel inflamasyonun şiddetinin ise restriktif bulgularla ilişkili olduğu görülmektedir(64)
. Kistler, fibrozis gibi, pulmoner SS'nin geri dönüşümsüz bir göstergesidir ve özellikle LIP ile ilişkili vakalarda erken tanı ve tedavi süreci başarıyla durdurabilir(65)
.
Lenfoma; Mukoza ile ilişkili lenfoid doku, BALT (bronchus-associated lymphoid tissue) ve GALT (gastrointestinal lymphoid tissue) içeren genel bir terimdir. MALT lenfomaları, SS hastaları, esas olarak tükürük ve lakrimal bezler, mide ve akciğer dahil mukozal ekstranodal bölgelerde ortaya çıkan lenfomalar ile birlikte lenfoproliferatif bozukluklar geliştirmeye eğilimlidir.Düşük dereceli marjinal bölge B hücreli lenfomalar bunların arasında en yaygın olanıdır(66)
. Ancak yüksek dereceli yaygın büyük B hücreli lenfoma da görülebilir. Primer akciğer lenfomaları nadirdir ve akciğer kanserlerinin ve malign lenfomaların %1'inden daha azını temsil eder(66, 67)
.
Klinik olarak, hastaların %80'inden fazlası asemptomatik bir aşamada görülür ve lenfoma tanısı genellikle görüntüleme sırasında tesadüfen konulur(68). BALT lenfomalı 13 hastadan oluşan bir seride 2'sinde altta yatan SS saptanmıştır. Bu serideki BALT lenfomalarının radyolojik bulguları, hastaların yarısından fazlasında akciğer nodülleri (% 62) ve /veya bilateral konsolidasyon ile kendini gösterir(68). Lenfadenopati karakteristik bulgu değildir. MALT lenfomalarının tanı sırasında iyi bir prognozu vardır. Etkilenen organlardan bağımsız olarak hastalığın seyri benzerdir. 22 hastayı kapsayan bir çalışmada 5 yılda %80'den fazla sağ kalım bildirilmiştir(69)
10
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma retrospektif olarak tasarlandı. Çalışmamızın etik kurulu onayı
alındı(09.01.2020 tarihli 99166796-050.06.04 sayılı etik kurul kararı). Çekim öncesi tüm hastalardan aydınlatılmış yazılı onam formu alındı.
Hastaların 18 yaşından büyük olması, 01 / 01 / 2009 – 01 / 11 / 2019 tarihleri arasında Radyoloji Anabilim Dalı PACS (Picture Archiving and Comunication System) veri tabanında YÇBT görüntüleri olan, Sjögren Sendromu tanılı 64 olgu çalışmaya dahil edildi. Çalışma tek merkezli olup Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Radyoloji kliniğinde yapıldı. Herhangi bir kurumdan yardım alınmadı ve işbirliği yapılmadı. Çalışmaya alınan tüm olguların tanısı klinik, laboratuar ve radyolojik bulgulara dayanarak konuldu.
Kantitatif -volümetrik analize uygun protokolde En az bir bazal ve bir kontrol YÇBT tetkikin olması şartı konuldu. İki tetkik arasındaki süre en az 6 ay ve en çok 24 ay olması dikkat edildi. Aynı dönemde interstisyel akciğer hastalığı öyküsü olmayan ve normal YÇBT bulguları olan 62 olgu kontrol grubu olarak çalışmaya alındı.
Dışlama kriterleri:
Enfeksiyon, Pulmoner ödem veya kitle varlığı.
YÇBT değerlendirmesini etkileyecek derecede hareket artefakı olması.
Görüntüleme tekniği ve protokolü; Tüm hastalara inspirasyon sonunda sırtüstü
pozisyonda 64 kanallı Multidetektör BT (GE, Toshipa) kullanılarak YÇBT görüntülemesi gerçekleştirildi. Teknik parametreleri bu şekilde: kesit kalınlığı 0,5 -1,25, Kesit başına kVp ve mA ( 120 kVp ve yaklaşık ≤240 mA, bununla beraber zayıf hastalarda düşük dozlar kullanıldı), tek nefes tutmada volümetrik YÇBT’ye olanak sağlayan masa hızı (Gantri dönüşü süresi; ≤1 sn.), Yüksek uzaysal frekans rekostrüksiyon algoritması kullanılarak spiral ve volümetrik tarama yapıldı.
11
Resim 1.Çalışmamızda kullanılan BT cihazı(DİSCOVERY CT 750 HD/GE)
12
KantitatifVolümetrik bilgisayarlı tomografi indekslerini analizi: Kantitatif
-Volümetrik indeksleri hesaplamak için iş istasyonu(Sectra-Myrian 2.4 entegrasyon sistemi) kullandık. YÇBT görüntüleri sisteme aktarıldı ve kantitatif-volümetrik indeksleri yarı otomatik olarak hesaplandı. Otomatik prosedürlerle akciğer parankimi mediasten ve toraks duvarından izole edildi. BT atenuasyon histogramından çıkarılan Akciğer hacmi(cm3
), akciğer parankimi ortalama atenuasyonu(HU) ve amfizem oranı(%) hesaplandı.Parametreler sistem tarafından otomatik olarak sağ ve sol akciğer için ayrı ayrı ölçülerek kaydedildi.
13
Bilgisayarlı Tomografi vizüal (görsel )bulgularını analizi: Görüntüler toraks
radyolojisinde uzman iki tecrübeli radyolog tarafından yorumlandı. Hava hapsi,hava kisti, buzlu cam alanları, retiküler opasite, traksiyon bronşektazi ve bal peteği görünümü varlığı ve dağılımı rapor edildi. 2018 yılında revize edilen American Thoracic Society(AST) tarafından yayınlanan kriterleri baz alınarak tululum paternleri değerlendirildi ve kaydedildi.
14
4.BULGULAR
Total olgu sayısı 125, kadın sayısı 94 (%75,2), erkek sayısı 31 (%24,48 ) olarak hesaplandı. Total olgular için ortalama yaşı 59,36 standart sapma değeri 12,8 olarak hesaplandı. En genç hasta 25, en yaşlı hasta 79 yaşındaydı. Hasta grubu ortalama yaşı 66,46 standart sapma değeri 8,8 olarak hesaplandı. En genç hasta 25, en yaşlı hasta 79 yaşındaydı.
Kontrol grubu ortalama yaşı 52,15 standart sapma değeri 12,2 olarak hesaplandı. En genç olgu yaşı 25, en yaşlı olgu 75 yaşındaydı.
Vizüal(Görsel) BT bulguları istatiksel değerlendirmesinde; Retiküler opasite ve septal kalınlaşma 55 olguda ( % 87,3 ), buzlu cam dansiteleri 49 olguda(% 77,8 ), traksiyon bronşektazi 31 olguda (%49,2), Hava hapsi 19 olguda (% 30,2), bal peteği görünümü 12 olguda (% 19 ) ve hava kisti 13 olguda (%20,06 ) kaydedildi. Her iki akciğerde en sık etkilenen alt loblar(%93,7),ikinci en sık etkilenen alt loblarla birlikte sağ orta lob(%27) ve sol lingual segmentlerdir.(%25,04). En az etkilenen üst loblardır (%15).
Tutulum paterni olarak NSIP 22 olguda ( % 34,9 ), UIP 13 olguda ( %20,06), LIP 6 olguda (% 9,5 ), NSIP+UIP birlikteliği 4 olguda (% 6,3 ) ve diğerleri (Organize pnömoni ve sınıflandırılamayan) 18 olguda ( % 28,6 ) izlendi.
Grafik 1. SS’de İAH tutulum paterni. 34,9 20,06 9,5 6,3 28,6 NSIP UIP LIP NSIP+UIP DİĞER
15
Tablo 1. Kantitatif-volümetrik BT indeksleri ortalama değerleri ( hasta ve kontrol grubu )
Grup N ortalama Std.
Deviasyon
Std. Error Mean
Sağ akciğer hacmi (cm3
)
Kontrol 62 2394,05 569,746 72,358
Hasta 63 1781,44 516,098 65,022
Sağ akciğer amfizem oranı(%)
Kontrol 62 0,979 0,7057 0,0896
Hasta 63 1,265 1,0318 0,1300
Sağ akciğer ortalama parankim yoğunluğu (HU)
Kontrol 62 -812,1508 30,28074 3,84566
Hasta 63 -738,8332 77,54247 9,76943
Sol akciğer hacmi (cm3
)
Kontrol 62 2063,97 537,419 68,252
Hasta 63 1515,97 460,034 57,959
Sol akciğer amfizem oarnı(%)
Kontrol 62 1,097 0,7474 0,0949
Hasta 63 1,225 0,9258 0,1166
Sol akciğer ortalama parankim yoğunluğu(HU)
Kontrol 62 -804,8926 37,38314 4,74766
Hasta 63 -729,8740 78,37362 9,87415
İstatistik analizler istatistiksel yazılım(IBM SPSS Statistics 25.0 Programı) kullanılarak yapıldı. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak girildi.
Çalışma grubu ve kontrol grubu için volümetrik-kantitatif BT verilerinin ortalama,ortanca ve standart sapma değerlerini belirlendi.
Verilerin normalliğini değerlendirmek için dağılışa uyum testi olan Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Sonuçlarına göre uygun istatistik yöntemi seçildi. Numerik değişken bakımından iki grup karşılaştırması normal dağılıma uygunluk sağlandığında Bağımsız Örneklem t-testi, sağlanmadığında Mann Whitney U testi ile yapıldı. Tüm hipotezler için anlamlılık düzeyi 0.05 kabul edildi.
Akciğer tutulumu olan Sjögren hastalarına ait volümetrik-kantitatif BT indeksleri ile kontrol grubu volümetrik-kantitatif BT indeksleri arasındaki farklılıkları değerlendirmek için bağımsız örneklem T-testi kullanıldı.
16
Tablo 2. Hasta ve kontrol grubu Volümetrik-kantitatif BT indekslerinin ortalaması arasındaki
fark.
Independent Samples Test
df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Sağ akciğer hacmi Equal variances assumed 123 0,000 612,604 97,203 420,196 805,012 Equal variances not assumed 121,405 0,000 612,604 97,281 420,018 805,190 Sağ akciğer amfizem oranı Equal variances assumed 123 0,073 -0,2860 0,1584 -0,5995 0,0274 Equal variances not assumed 109,752 0,073 -0,2860 0,1579 -0,5990 0,0269 Sağ akciğer ortalama parankim yoğunluğu Equal variances assumed 123 0,000 -73,31763 10,56154 -94,22355 -52,41171 Equal variances not assumed 80,733 0,000 -73,31763 10,49909 -94,20858 -52,42669 Sol akciğer hacmi Equal variances assumed 123 0,000 547,999 89,430 370,979 725,020 Equal variances not assumed 119,538 0,000 547,999 89,541 370,708 725,291 Sol akciğer amfizem oarnı Equal variances assumed 123 0,395 -0,1286 0,1506 -0,4268 0,1696 Equal variances not assumed 118,495 0,394 -0,1286 0,1504 -0,4264 0,1692 Sol akciğer ortalama parankim yoğunluğu Equal variances assumed 123 0,000 -75,01861 11,01198 -96,81616 -53,22107 Equal variances not assumed 89,138 0,000 -75,01861 10,95624 -96,78795 -53,24927
17
Hasta ve kontrol grubundaki kanitatif-volümetrik BT İndekslerinin ortalama değerleri (akciğer hacmi ve akciğer ortalama parankim yoğunluğu ) arasında istatiksel açıdan önemli farklılıklar gözlendi.
Hasta ve sağlıklı bireylerin Sağ akciğer ve sol akciğer hacim ortalaması ve ortalama parankim atenuasyonları arasında istatiksel olarak anlamlı farklılıklar saptandı (P < 0.001).
Hasta ve kontrol grubundaki bireylerin amfizem oranı ortalama değerleri arasında istatiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı(Sağ ve sol için sıras ile P= 0.07, P=0,39 p > 0.05)
Tablo 3. Hasta grubundaki kanitatif-volümetrik indeksleri ile görsel BT bulguları(septal
kalınlaşma,traksyon bronşektazi , Bal peteği görünümü) ile korelasyon tablosu Independent Samples Test
Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Sağ akciğer hacmi Equal variances assumed 0,007 346,967 123,508 99,996 593,937 Equal variances not assumed 0,006 346,967 122,540 101,911 592,023 Sağ akciğer ortalama parankim yoğunluğu Equal variances assumed 0,027 -42,81170 18,94363 -80,69182 -4,93157 Equal variances not assumed 0,029 -42,81170 19,11793 -81,10291 -4,52048 Sol akciğer hacmi Equal variances assumed 0,017 273,639 111,628 50,426 496,852 Equal variances not assumed 0,017 273,639 111,367 50,937 496,342 Sol akciğer ortalama parankim yoğunluğu Equal variances assumed 0,009 -51,13048 18,82635 -88,77611 -13,48486 Equal variances not assumed 0,010 -51,13048 19,08438 -89,40036 -12,86061
18
Görsel YÇBT bulguları ile YÇBT volümetrik-kantitatif indeksleri ortalama değerleri arasında korelasyon araştırıldı. Her iki akciğer hacmi indekslerinin ortalaması ile septal kalınlaşma,traksiyon bronşektazi ve bal peteği görünümü olan görsel BT bulguları arasında anlamlı korelasyon gözlendi(Sağ ve sol için sıras ile P= 0.007, P=0,017 ).
Her iki akciğer ortalama parankim atenuasyon ortalama değerleri ile görsel BT bulguları olan septal kalınlaşma,traksiyon bronşektazi ve bal peteği görünümü arasında anlamlı korelasyon saptandı(Sağ ve sol için sıras ile P= 0.027, P=0,007 ).
İlk ve takip YÇBT kanitatif-volümetrik indeksleri ortalama değerleri arasındaki korelasyonu değerlendirmek için Spearman’s Rho katsayısı kullanıldı. İlk ve takip BT kantitatif indekslerinin ortalama değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı korelasyon spatandı((P < 0.001 ).
Spearman korelayon katsayısı r değeri 0,31 zayif, 0,31 - 0,50 orta, 0,51 - 0,70 iyi ve 0,71 - 1,00 mükemmel koreasyon olarak kabul edildi.
Tablo 4: Sağ akciğer ilk ve takip BT kantitatif indeksleri arasındaki korelasyon tablosu.
takip sağ akciğer hacmi takip sağ akciğer amfizem oranı takip sağ akciğer ortalama parankim yoğunluğu S pe arma n's rho
Sağ akciğer hacmi Correlation Coefficient ,737
**
-0,091 -,642**
Sig. (2-tailed) ,001 0,478 ,001
Sağ akciğer amfizem oranı
Correlation Coefficient 0,123 ,353** -0,154
Sig. (2-tailed) 0,335 0,005 0,227
Sağ akciğer ortalama parankim yoğunluğu
Correlation Coefficient -,544** 0,095 ,754**
19
Tablo 5: Sol akciğer ilk ve takip BT kantitatif indeksleri arasındaki korelasyon.
takip sol akciğer hacmi takip sol akciğer amfizem oarnı takip sol akciğer ortalama parankim yoğunluğu S pe arma n's rho
Sol akciğer hacmi Correlation Coefficient ,747
** 0,124 -,604** Sig. (2-tailed) ,001 0,334 ,001 Sol akciğer amfizem oarnı Correlation Coefficient 0,189 ,368** -0,176 Sig. (2-tailed) 0,137 0,003 0,167 Sol akciğer ortalama parankim yoğunluğu Correlation Coefficient -,570** -0,11 ,743** Sig. (2-tailed) ,001 ,001 ,001
20
Grafik 3: Sağ akciğer amfizem oranı ilk ve takip BT arasındaki korelasyon
21
Grafik 5 : sol akciğer hacmi ilk ve takip BT arasındaki korelasyon .
22
23
OLGU ÖRNEKLERİ Olgu -1:
24 Olgu -2:
25 Olgu 3:
Resim 7. SS ile ilişkili İAH olan olguda(UIP paterni) kantitatif –volümetrik BT indeksleri.
26 Olgu -4
a b
c d
Resim 8. (a).(b) Her iki akciğerin alt lob bazal segmentlerinde interlobuler septal
kalınlaşmalar, intralobuler intertisyel kalınlaşma ve alt lob bazal segmentlerinde buna eşlik eden traksiyon bronşektazileri ve küçük hava kistlerinden oluşan UİP paterni ile uyumlu intertisyel fibrozis bulguları. (c,d) kantitatif. volümetrik BT indeksleri normal kontrol grubuna göre bilateral akciğer hacmi azalmış ve parankim ortalama atenuasyon değerleri artmıştır.
27 Olgu-5
a b
c d
Resim 9. (a)Her iki akciğer parankim alanlarında alt loblarda daha belirgin olmak üzere
yamalı buzlu cam alanları ve septal kalınlaşmlardan oluşan NSIP paterni ile uyumlu intertisyel fibrozis bulguları, (b, c ve d)kantitatif-volümetrik BT değerleri.
28 Olgu - 6:
a b
c d
Resim 10.İlk BT; (a)Her iki akciğerde alt loblarda periferik buzlu cam alanları ve septal
kalınlaşmaları(OP). (b, c, d) kantitatif-volümetrik BT indeksleri sağlklı kontrol grubu ortalamasına göre bilateral akciğer hacmi azalmış ve parankim ortalama atenuasyon değerleri artmıştır.
29
a b
c d
Resim 11.Takip BT; (a) OP ile uyumlu radyolojik bulgular gerilemiştir. (b, c, d).
30 Olgu-7
a b
c d
Resim 12. İlk BT; her iki akciğerde apeksten başlayarak bazale gittikçe artış gösteren, akciğer
periferinde ve bazalinde daha belirgin traksiyon bronşektazileri, septal kalınlaşmaları, periferik hava kistleri ile karakterize UİP tipi fibrozis lehine parankimal bulgular. (c, d)kantitatif-volümetrik BT indekslerinde kontrol grubundaki olguların ortalamasına göre bilateral akciğer hacmi azalmış ve parankim ortalama atenuasyon değerleri artmıştır.
31
a b
c d
Resim 13. Takipte;(a, b)görsel interstisyel fibrozis bulgularında ilerleme. (c,
d)kantitatif-volümetrik BT indekslerinde akciğer hacminde azalma ve parankim ortalama atenuasyon değerlerinde birnci BT’de ölçülen indekslere göre artış.
32 Olgu-8
a b
c d
Resim 14. İlk BT; her iki akciğerde alt loblarda akciğer periferinde ve bazalında daha belirgin
traksiyon bronşektazileri, septal kalınlaşmaları, periferik hava kistleri ile karakterize UİP tipi fibrozis parankimal bulguları. (c, d) kantitatif-volümetrik BT indekslerinde bilateral akciğer hacmi azalmış ve parankim ortalama atenuasyon değerleri artmıştır.
33
a b
c d
Resim 15. Takipte (a, b )görsel BT bulgularında anlamlı değişklik gözlenmedi. (c,
34 Olgu-9
a b
c d
Resim 16. İlk BT; (a)Akciğer parankim alanlarında alt loblarda daha belirgin olmak üzere
yamalı buzlu cam alanları ve septal kalınlaşmları(NSIP), (b, c ve d)kantitatif-volümetrik BT indekslerinde bilateral akciğer hacmi azalmış ve parankim ortalama atenuasyon değerleri artmıştır.
35
a b
c d
Resim 17. Takipte görsel BT bulguları (a, b) ve kantitatif-voülümetrik BT indekslerinde
36 Olgu-10
a b
c d
Resim 18. İlk BT : (a)Her iki akciğerde alt loblarda daha ağırlıklı hava kistleri,subplevral ince
retiküler denisetelrle birlikte buzlu cam alanları izlenmektedir(LIP). (b, c, d) kantitatif-volümetrik BT bulguları sağlıklı kontrol grub ortalamasına göre analmlı derecede bilateral akciğer hacmi azalmış ve parankim ortalama atenuasyon değerleri artmıştır.
37
a b
c d
Resim 19. (a)Takip BT’sinde görsel BT bulgularında anlamlı fark saptanmadı. (b, c,
d)kantitatif-volümetrik BT indekslerinde takipte bilateral akciğer hacmi azalmış ve parankim ortalama atenuasyon değerleri artmıştır.
38 Olgu-11
a b
c d
Resim20. İlk BT: (a)her iki akciğer alt loblarda ve periferinde yamalı buzlu cam alanlarına
eşlik eden interlobüler septal kalınlaşmalar(NSIP). (b, c, d)kantitatif-volümetrik BT indeksleri sağlıklı kontrol grub ortalamasına göre bilateral akciğer hacmi azalmış ve parankim ortalama atenuasyon değerleri artmıştır.
39
a b
c d
Resim 21.Takipte (a) iki akciğer alt loblarda ve periferinde yamalı buzlu cam alanlarına eşlik
eden interlobüler septal kalınlaşmalar ile karekterize NSIP pterninde interstiseyl fibrozis bulgularında progresyon saptandı. (b, c ,d) Kantitatif-volümetrik BT indeklerinda ilk BT’ye göre bilateral akciğer hacmi azalmış ve parankim ortalama atenuasyon değerleri artmıştır.
40
5. TARTIŞMA
SS sıklıkla akciğer tutulumu dahil olmak üzere çeşitli sistemik belirtilerin eşlik ettiği ekzokrin bezlerini hedef alan enflamatuar otoimmün bir hastalıktır.
Diffüz IAH , potansiyel olarak ilerleyici seyri ve eşlik eden solunum yetmezliği riski nedeniyle akciğer tutulumunun en ciddi şeklidir.
SS hastaları çalışma popülasyonumuzda olduğu gibi NSIP, UIP , LIP ,OP dahil olmak üzere birkaç farklı IAH paterni için risk altındadır. Çalışmamızda tutulum paterni olarak NSIP 22 olguda ( % 34,9 ) , diğer (organize pnömoni ve diğer Ss akciğer manifestasyonları)18 olguda ( % 28,6 ) , UIP 13 olguda ( %20,06) , LIP 6 olguda (% 9,5 ) ve NSIP+UIP birlilkteliği 4 olguda (% 6,3 ) gözlendi.
146 histolojik olgunun derlemesinde %45 NSIP, %16 olağan interstisyel pnömonit (UIP),%7 organize pnömoni ,%15 LIP ve %17 diğer patolojiler bulunmuştur(52)
.
NSIP, Sjögren sendromu hastalarında gözlenen en yaygın İAH alt tipidir (hastaların%45'i) ve akciğer biyopsisi ile ortaya çıkan en yaygın patolojik alt tip gibi görünmektedir(13, 14, 15)
. UIP, Sjögren’in sendromundaki ILD vakalarının ∼% 16'sını temsil eder(13).
LIEBOW ve CARRINGTON LIP'li bir kohort çalışmada hastaların %28'inde Sjögren sendromu olduğunu bulmuşlardır(12)
. LIP, Sjs ile ilşikili İAH olan olguların %15’ini oluşturduğu görülmüştür(13). Sjögren sendromu hastalarının %11'inde organize pnömoninin
histolojik tanısı bildirilmiştir(13, 15 ,52).
Volümetrik-kantitatif BT indekslerinin performansı sistemik skleroz(SSc) gibi diğer bağ doku hastalığı olan hastalarda araştırılmıştır. Örneğin, Ariani ve ark. nın yaptığı yakın tarihli bir çalışma serisinde yazarlar; SSc ile ilşikli İAH Volümetrik- Kantiatif BT indekslerinin sınırlı veya yaygın akciğer hastalığı olan olgularda orta ile yüksek dereceli uyum gösterdiğini bildirilmiştir. Bazı SFT de volümetrik-kanitatif BT indeksleri ile nispeten iyi bir korelasyon göstermiştir(FVC ve DLco < % 70)(75)
. Buna ek olarak kantitatif BT indeksleri İAH’li olgularda klinik ölçeklere göre riski yüksek ve düşük mortalite grupları arasında ayırım yapabilir(74)
.
Çalışmamızın Volümetrik-kantitatif BT indekslerinin akciğer tutulumu olan Sjögren sendromlu olgular ve kontrol grubu arasında istatiksel açıdan anlamlı derecede farklı
41
olduğunu saptadık. SS olgularının akciğer hacim ortalamaları sağlıklı kontrol grubuna göre düşüktür. Parankim ortalama atenuasyon değerleri sağlıklı kontrol grubuna göre yüksektir.
Çalışmamızda amfizematöz bileşeni olmayan nispeten ağırlıklı homojen fibrozis bulguları vardı. Kyung Eun Shin ve ark(70)
ve N Sverzellati ve ark(71) yaptıkları çalışmada FEV1/FVC ve Amfizem oranı hariç tüm Volümetrik-kantitatif BT indekeslerinin, SFT sonuçlarının ve görsel YÇBT bulgularının İAH ve kontrol grupları arasında istatiksel olarak anlamlı derecede farklı olduğunun gözlenmiştir.
Volümetrik-kantitatif BT indekslerinin görsel YÇBT bulguları ile korelasyonunu inceledik. Her iki akciğer hacmi ve ortalama parankim atenuasyon indekslerinin ortalaması ile görsel BT bulguları olan septal kalınlaşma,traksiyon bronşektazi ve bal peteği görünümü arasında anlamlı korelasyon gözlendi. Fibrozis yaygınlığı ne kadar yüksekse akciğer hacmi o kadar düşüş göstermektedir ve akciğer parankim ortalama atenuasyon değerleri o kadar yükseklik göstermektedir.
Literatürdeki çalışmalarda çeşitli görsel skorlama yöntemleri kullanılmıştır. Kyung Eun Shin ve ark., N Sverzellati ve ark. , Johkoh T ve ark. ve Ariani A.ve ark. yaptıkları çalışmalarda görsel YÇBT bulguları ile Volümetrik-kantitatif BT indeksleri arasında istatiksel olarak orta dereceli anlamlı korelasyon saptanmıştır. Volümetrik-kantitatif BT indeksleri ile SFT arasında istatiksel olarak yüksek dereceli anlamlı korelasyon gösterilmiştir. SFT sonuçlarının Volümetrik-kantitatif BT indeksleriyle daha iyi korelasyon göstermesinin nedeni muhtemelen görsel değerlendirmenin radyoloğa bağlı olarak önemli farklılıklar göstermesidir(70,72,73,74 )
. Çalışmamızda olgulara ait SFT sonuçlarına ulaşamadık. Bu nedenle bizim çalışmada SFT ile Volümetrik-kantitatif BT indeksleriyle arasındaki ilişki araştırılamadı.
Çalışmamızda ilk ve takip BT volümetrik-kantitatif indeksleri arasındaki korelasyonu değerlendirmek için yapılan analizlerde, ilk ve takip BT volümetrik- kantitatif indeksleri arasında istatiksel olarak orta ve iyi derecede anlamlı korelasyon saptandı. Ariani A ve ark. , Salaffi ve ark. ve Warrik ve ark. yaptıkları çalışmalarda Sistemik skleroz ile ilişkili İAH olguların takibinde kullanılan semikantitatif ve kantitatif yöntemler arasında mükemmel korelasyon bildirmişlerdir. (73,75,76).
HRCT yoğunluğu ölçümlerinden elde edilen volümetrik-kantitatif indeksler akciğer yapısını kantitatif olarak değerlendirmek için kullanılmıştır. Söz konusu indekslerde değişiklikler SFT sonuçlarını ve hastalığının seyri ile ilişkilidir(77,78,79,80,81).
42
6. SONUÇ ve ÖNERİLER
Çalışmamızda Sjögren sendromu ile ilişkili İAH olan olguları ile sağlıklı bireylerin ve takip YÇBT tüm kantitatif-volümetrik indeksleri arasında istatiksel olarak anlamlı korelasyon ve faklılıklar saptandı. Çalışmamızda bilgisayar tabanlı yazılım ile otomatik ölçülen BT atenüasyon histogram temelli kantitatif analizle elde edilen indeksler özellikle fibrozisi yansıtan görsel BT bulguları ile korelasyon göstermiştir. Kantitatif metodlar gözlemciler ve radyologlar arası kişisel yetenek farklılıklarından etkilenmeden kanitatif, tekrarlanabilir ve nesnel bir metod olduğu için SS ile ilişkili interstisyel akciğer hastalığının saptanmasında, prognozu belirlemede ve uzun süreli takiplerde şiddetini değerlendirmede yardımcı olabilir. Ayrıca hastalığın şiddetini kantitatif şekilde ortaya koyduğu için sağlatım etkinliğini değerlendirmede yararlı bir yöntem olarak kullanılabilir. Çalışmamızın desteklenmesi için daha geniş bir hastalık grubu, SFT ve klinik korelasyon ile yapılan bir araştıma ile daha sağlam bir veri ve sonuç elde edilebilir.
43
7. KAYNAKLAR
1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al.An official American Thoracic
Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Sep 15;188(6):733-48. doi: 10.1164/rccm.201308-1483ST.
2. Raghu G, Collard HR, Egan JJ. et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement:
idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824. doi: 10.1164/rccm.2009-040GL.
3. Watadani T1, Sakai F, Johkoh.et al. Interobserver variability in the CT assessment of honeycombing in the lungs. 2013 Mar;266(3):936-44. doi: 10.1148/radiol.12112516. Epub 2012 Dec 6.
4. Hersh CP1, Washko GR, Jacobson FL, et al. Interobserver variability in the determination of upper lobe-predominant emphysema. Chest. 2007 Feb;131(2):424-31.
5. Flaherty KR1, Andrei AC, King TE Jr, et al. Idiopathic interstitial pneumonia: do community and academic physicians agree on diagnosis?. Am J Respir Crit Care Med. 2007 May 15;175(10):1054-60. Epub 2007 Jan 25.
6. Papiris SA, Maniati M, Constantopoulos SH, Roussos C,Moutsopoulos HM, Skopouli FN.
Lung involvement in primary Sjo¨gren’s syndrome is mainly related to the small airway disease. Ann Rheum Dis 1999;58.
7. Deheinzelin D, Capelozzi VL, Kairalla RA, Barbas Filho JV, Saldiva PH, de Carvalho CR.
Interstitial lung disease in primary Sjo¨gren’s syndrome. Clinical-pathological evaluation and response to treatment. Am J RespirCrit Care Med 1996;154:794.
8. Palm O, Garen T, Berge Enger T, et al. Clinical pulmonary involvement in primary
Sjogren’s syndrome: prevalence, quality of life and mortality – a retrospective study based on registry data. Rheumatology 2013; 52: 173–179.
9. Uffmann M, Kiener HP, Bankier AA, et al. Lung manifestation in asymptomatic patients
with primary Sjögren syndrome: assessment with high resolution CT and pulmonary function tests. J Thorac Imaging 2001; 16: 282–289.
10. Taouli B, Brauner MW, Mourey I, et al. Thin-section chest CT findings of primary
Sjögren’s syndrome:correlation with pulmonary function. Eur Radiol 2002; 12: 1504– 1511.
