Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007
6
Araflt›rmalar / Researches
Çocuklarda Demir Eksikli¤i Tarama Testi
Olarak Eritrosit ‹ndekslerinden RDW ve
MCV’nin ‹rdelenmesi
Evren Akgünefl, Canan Hasbal1
, Reyhan Dedeo¤lu1
, Ba¤dagül Yavafl1 , Leyla Yolar1
, Sami Hatipo¤lu1
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i,1
Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klinikleri, ‹stanbul
ÖZET
Çocuklarda demir eksikli¤i tarama testi olarak eritrosit indekslerinden RDW ve MCV’nin irdelenmesi
Amaç: Demir eksikli¤i anemisi, vücuda giren demirin hemoglobin yap›m› için yetersiz olmas› fleklinde tan›mlanabilir. Dünyada aneminin
en s›k görülen nedenidir. Çal›flmam›zda demir eksikli¤i anemisi tan›s›n› erken evrelerde koydurabilen ucuz, yayg›n, kolay bir yöntem olan hemogram parametrelerinden eritrositlerin büyüklüklerine göre da¤›l›m geniflli¤i (Red Cell Distribution With-RDW) ve ortalama eritrosit hacmi (Mean Corpuscular Volume-MCV) de¤erlerinin özgüllü¤ü ve duyarl›l›¤› üzerinde durulmufltur.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmam›zda hasta ve kontrol grubunu oluflturan olgular Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Ço-cuk Poliklini¤i'ne baflvuran 1ay-15 yafl aras›ndaki 300 çoÇo-cuktan oluflmaktad›r. Fizik muayeneleri yap›lan hastalar›n; genel hematolojik test-leri çal›fl›lm›flt›r. Bu testler; tam kan say›m›, serum demiri, total demir ba¤lama kapasitesi ve ferritinden oluflmaktad›r. Demir eksikli¤i tan›-s› için kriter olarak; NHANES II'de (Second National Health and Nutrition Examination Survey) belirlenen, yafla göre transferrin satürasyonu ve ferritin cut off de¤erleri kullan›lm›flt›r.
Bulgular: Hasta grubunun MCV ortalama de¤eri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› düflük bulunmufltur. (p<0,001)
Hasta grubunun RDW ortalama de¤eri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› yüksek bulunmufltur. (p<0,001)
Sonuç: Demir eksikli¤i erken tan›s› için eritrosit indekslerinden RDW de¤erlerinin kullan›lmas›, oldukça duyarl› ve özgül bir yöntemdir. MCV
ve RDW’nin birlikte de¤erlendirilmesi, RDW’nin tek bafl›na de¤erlendirilmesiyle efl bir duyarl›l›k de¤erine sahiptir.
Anahtar kelimeler: Anemi, demir eksikli¤i, RDW, MCV
ABSTRACT
Erythrocyte indexes RDW and MCW in screening iron defici›ency anemia during childhood
Objective: Iron deficiency anemia is explained as insufficient iron take for haemoglobin production. It is the most common cause of anemia
in the world. In this study we mentioned sensitivity and specifity of red cell distribution with (RDW) and mean corpuscular volume (MCV) parameters in whole blood count hence they are cheap, easy and common methods that could be used in early diagnosis of iron deficiency anemia.
Material and Methods: A total number of 300 children between the ages of 1 month and 15 year old applied to our policlinic were
included in the study. Physical examination, whole blood count, serum iron, serum iron binding capacity and serum ferittin levels were evaluated. Criteria for iron deficiency anemia were transferin saturation and ferritin cut off values according to NHANES (Second National Health and Nutrition Examination Survey).
Results: Mean MCV values of patient group were statistically significantly lower than the control group. Mean RDW values of the patient
group were statistically significantly higher than the control group.
Conclusion: Handling RDW values of erythrocyte indexes for diagnosis of iron deficiency anemia are sensitive and specific. Combining RDW
and MCV values has equal sensitivity as using RDW value alone for iron deficiency anemia.
Key words: Anemia, iron deficiency, RDW, MCV Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:6-9
G‹R‹fi
D
emir eksikli¤i anemisi (DEA), vücuda giren demirinhemoglobin yap›m› için yetersiz olmas› fleklinde
ta-n›mlanabilir. Dünyada aneminin en s›k görülen nedeni-dir. Hastal›k yaflam›n her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve kad›nlarda daha s›kt›r. Çocuklarda h›zl› büyüme, gebelikte artan demir gereksinimi, mens-trüasyon demir eksikli¤ini ortaya ç›karan fizyolojik ne-denlerdir (1).
Demir eksikli¤i anemisinin en s›kl›kla görüldü¤ü yafl grubu 6ay-2yafl aras›ndad›r. DEA prevalans›; sosyoeko-nomik düzey, anne sütü ile beslenme süresi, inek sütü-nün beslenmeye kat›ld›¤› yafl ve demirden zengin
for-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Canan Hasbal
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-414-7326
Elektronik posta adresi / E-mail address: cananhasbal@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 29 Kas›m 2006 / November 29, 2006 Kabul tarihi / Date of acceptance: 17 Mart 2007 / March 17, 2007
E. Akgünefl, C. Hasbal, R. Dedeo¤lu, B. Yavafl, L. Yolar, S. Hatipo¤lu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007 7
mül sütlerin kullan›m s›kl›¤› gibi nedenlere ba¤l› olarak ülkeleraras› ve ülke içinde bölgeler aras›nda de¤iflik ola-rak saptanabilir (1). Diyetin demirden fakir olmas› sonu-cu nutrisyonel eksiklik, demir eksikli¤i anemisinin en s›k nedenidir (2). Süt çocuklar›nda demir eksikli¤i anemisi özellikle ek besinler verilmeden uzun süre yaln›z inek sütü ile beslenme sonucunda görülür.
DEA'nde periferik kan, kemik ili¤i ve plazmada demir durumunu gösteren bulgular diagnostiktir. Periferik kan-da hipokromi vard›r, hematokrit düflüktür. Serum demiri 88mcg/dl alt›ndad›r. Serum demiri düflmüfl, demir ba¤la-ma kapasitesi artm›flt›r. Saturasyon yüzdesi %16 civar›n-da, serum ferritin de¤erleri azalm›flt›r (1,3). Demir eksikli-¤i anemisi tan›s› kan parametrelerinden en az üç veya dördü bir arada de¤erlendirilerek konulmal›d›r. Genellik-le kullan›lan parametreGenellik-ler hemoglobin, hematokrit de-¤erleri, saturasyon yüzdesi ve serum demir düzeyleridir. Serum ferritin düzeyleri vücut demir depolar›n› yans›tan bir indekstir (4,5). Yurdumuzda DEA pahal› ve genelde her merkezde bulunamayacak tetkiklerle konulabilmektedir. Oysaki s›k görülen demir eksikli¤i tan›s›n›n basit ve ucuz yöntemlerle kolayca konulabilmesi gerekmektedir. Böy-lece erken bafllanacak bir demir replasman› yüksek ma-liyetli tedavileri ve komplikasyonlar› da önleyebilecektir.
Bu çal›flmada yurdumuzda sa¤l›k ocaklar›nda da uy-gulanabilecek basit bir hemogram tetkiki ile demir ek-sikli¤inin erken tan›s›n›n konulabilmesi amac›yla ucuz, yayg›n ve kolay bir tan› yöntemi olan hemogram para-metrelerinden RDW ve MCV de¤erlerinin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü üzerinde durulmufltur.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›zda hasta ve kontrol grubunu oluflturan ol-gular Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hasta-nesi Çocuk Poliklini¤i'ne baflvuran 1ay-15 yafl aras›ndaki 300 çocuktan oluflmaktad›r.
Olgular›n öyküsünde baflka bir hastal›k bulgusu, sü-rekli ilaç veya demir preparatlar› kullan›m› bulunma-maktad›r. Fizik muayeneleri yap›lan hastalar›n; akut en-feksiyon, hepatosplenomegali bulunmad›¤› saptand›ktan sonra genel hematolojik testleri çal›fl›lm›flt›r. Bu testler; tam kan say›m›, serum demiri, total demir ba¤lama ka-pasitesi ve ferritinden oluflmaktad›r.
Hematolojik testler için kan örnekleri sabah, aç karn›-na al›nm›fl, tam kan say›m› EDTA'l› tüplere al›karn›-nan 2-3 ml kandan, di¤er analizler ise serum örnekleri kullan›larak
çal›fl›lm›flt›r. Tüm testler ayn› gün çal›fl›lm›flt›r. Tam kan say›m› otomatik elektronik kan say›m cihaz›nda (Cell Dyne 3700, Abbott Diagnostics), serum demir ve demir ba¤lama kapasitesi biyokimya analizatöründe ( Architect C 800, Biorad), ferritin hormon analizatöründe (TOSOH A1A-1800 ST) çal›fl›lm›flt›r. Hastalar›n demir ve demir ba¤-lama kapasitesi de¤erleri kullan›larak, %TS= Serum De-miri/TDBK x 100 formülü ile transferrin satürasyonu de-¤erleri hesaplanm›flt›r.
Demir eksikli¤i tan›s› için kriter olarak; NHANES II'de (Second National Health and Nutrition Examination Sur-vey) belirlenen, yafla göre transferrin satürasyonu(TS) ve ferritin cut off de¤erleri kullan›lm›flt›r. Hasta grubu, yafl›-na göre TS düflük (<%8-9)ve ferritin de¤eri düflük (<8-12 ng/dl) olan olgular aras›ndan belirlenmifltir. Kontrol gru-bu; TS ve ferritin de¤erleri, referans de¤erleri içerisinde bulunan olgulardan oluflmaktad›r.
Hastalar›n eritrosit parametreleri incelenmifl ve yine NHANES II'de belirlenen yafla göre Hb de¤erleri düflük (<10.7-10.9 gr/dl) olan vakalar anemik kabul edilmifltir. Dört olgu hematolojik parametreleri aç›s›ndan makrosi-ter anemi tan›s› alarak çal›flmadan ç›kar›lm›flt›r.
Hasta ve kontrol grubunun ferritin ve TS ortalama ve standart sapma de¤erleri hesaplanm›flt›r. Hasta grubunda yafla göre Hb de¤erleri düflük olan vakalar belirlendi ve bu hastalara demir eksikli¤i anemisi tan›s› konulmufltur. Hasta ve kontrol grubunun MCV ve RDW de¤erleri in-celenerek olgularda erken demir eksikli¤i olas›l›¤› düflünü-lerek anemi varl›¤› göze al›nmaks›z›n istatistiksel olarak karfl›laflt›r›lm›flt›r. MCV de¤erlerinin gruplara göre da¤›l›m› belirlenip, ortalamas› ve standart sapmas› hesaplanm›flt›r. MCV'nin ortalama de¤eri hasta ve kontrol grubu ile istatis-tiksel olarak karfl›laflt›r›lm›flt›r. RDW de¤erlerinin gruplara göre da¤›l›m› belirlenip, ortalamas› ve standart sapmas› hesaplanm›flt›r. RDW'nin ortalama de¤eri hasta ve kontrol grubu ile istatistiksel olarak karfl›laflt›r›lm›flt›r.
RDW ve MCV için cut off de¤erleri belirlenerek, bu de-¤erler s›ras›yla %16.2 ve 73 fl olarak bulunmufltur. Bu cut off de¤erleri kullan›larak MCV ve RDW de¤erlerinin, ayr› ayr› ve birlikte olarak demir eksikli¤i tan›s› aç›s›ndan öz-güllük ve duyarl›l›klar› istatistiksel olarak hesaplanm›flt›r.
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, is-tatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Soci-al Sciences) for Windows 10,0 program› kullan›lm›flt›r. Ça-l›flma verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (ortalama, standart sapma) yan›s›ra niceliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda Mann Whitney U testi
kulla-Çocuklarda demir eksikli¤i tarama testi olarak eritrosit indekslerinden RDW ve MCV’nin irdelenmesi
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007
8
n›lm›flt›r. Duyarl›l›k analizi için duyarl›l›k ve özgüllük he-saplanm›flt›r. Sonuçlar %95'lik güven aral›¤›nda, anlaml›-l›k p<0,05 düzeyinde de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
Çal›flma Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Klini¤i'nde 147 hasta ve 149 kontrol gru-bu olgusu olmak üzere toplam 296 olgu üzerinde yap›l-m›flt›r. Olgular›n yafllar› 1.20 ay ile 180 ay aras›nda de¤ifl-mekte olup ortalama yafl 61.69±45.14 ay olarak bulundu. Hasta grubun 90'› (%61.2) erkek, 57'si (%38.8) k›z; kontrol grubun 90’› (%60.4) erkek, 59’u (%39.6) k›z olgulardan oluflmaktad›r.
Vakalar›n Hb konsantrasyonuna göre de¤erlendiril-mesi sonucu hasta grubunu oluflturan 147 olgunun 92’sinde (%62.5) Hb de¤eri referans de¤erlerin alt›nda olup demir eksikli¤i anemisi tan›s› konulmufltur. Hasta grubunu oluflturan olgular›n 55’inde (%37.5) Hb de¤erleri normal olarak saptanm›flt›r. Gruplara göre ferritin (Tablo 1), transferin satürasyonu (Tablo 2), MCV (Tablo 3), RDW (Tablo 4) de¤erleri tablolarda verilmifltir.
Hasta grubunun MCV ortalama de¤eri kontrol grubu-na göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› düflük bulunurken (p<0,001), RDW ortalama de¤eri kontrol
gru-buna göre istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› yük-sek bulunmufltur (p<0,001).
Bulgular de¤erlendirildi¤inde MCV için cut off de¤eri 73 fl olarak tespit edilmifltir. RDW içinse bu de¤er %16.2 ola-rak bulunmufltur. Bu cut off de¤erleri kullan›laola-rak yap›lan istatistiksel çal›flmalarda, demir eksikli¤i tan›s› aç›s›ndan MCV’ nin %53.74 duyarl›l›¤a ve %87.92 özgüllü¤e sahip ol-du¤u görülmektedir. RDW için duyarl›l›k ve özgüllük de-¤erleri s›ras›yla %70.07 ve %69.13 olarak bulunmufltur. RDW ve MCV birlikte de¤erlendirildi¤inde ise yine duyarl›-l›k %70.07 ve özgüllük %84.09 olarak tespit edildi. Elde edi-len sonuçlar inceedi-lendi¤inde MCV ve RDW birlikte de¤er-lendirildi¤inde elde edilen duyarl›l›k sonucunun, tek bafl›-na RDW yüksekli¤ine bak›lmas› sonucu elde edilen duyar-l›l›k sonucuyla birebir uyumlu oldu¤u görüldü. Çal›flmam›-z›n sonucunda RDW’nin demir eksikli¤i erken tan›s› aç›s›n-dan tek bafl›na yüksek bir duyarl›l›k (%70.07) ve özgüllük (%69.13) de¤erinin oldu¤u kan›s›na var›ld›.
Sonuçlar yorumland›¤›nda RDW ve MCV’nin birlikte kullan›larak elde edilen duyarl›l›k sonuçlar›n›n tek bafl›na RDW yüksekli¤ine bak›lmas› sonucu elde edilen duyarl›-l›k sonuçlar›yla birebir uyumlu oldu¤u görülmektedir.
Demir eksikli¤i tan›s› alan hasta grubunun, %62.5’in-de anemi, %62.5’in-demir eksikli¤ine efllik e%62.5’in-derken %37.5’in%62.5’in-de he-nüz anemi geliflmemifltir.
Tablo 1: Gruplara göre ferritin ortalamas›
Normal Ortalama SD Minimum de¤er Maksimum de¤er
Hasta grup 147 5.92 3.92 0.01 18.20
Kontrol grubu 149 22.89 16.70 8.50 182.60
Toplam 296 14.46 14.82 0.01 182.6
Tablo 2: Gruplara göre transferin satürasyonu ortalamas›
Normal Ortalama SD Minimum de¤er Maksimum de¤er
Hasta grup 147 6.17 3.83 0.59 31.38
Kontrol grubu 149 20.81 8.65 9.36 56.44
Toplam 296 13.54 9.92 0.59 56.44
Tablo 3: MCV’nin gruplara göre da¤›l›m›
Normal Ortalama SD Test de¤eri (p)
Hasta grup 147 71.13 9.10
Kontrol grubu 149 78.41 5.53 U= 5018.0
Toplam 296 74.08 8.35 p= 0.0001
Tablo 4: RDW’nin gruplara göre da¤›l›m›
Normal Ortalama SD Test de¤eri (p)
Hasta grup 147 17.96 2.84
Kontrol grubu 149 15.84 1.32 U= 5138.5
E. Akgünefl, C. Hasbal, R. Dedeo¤lu, B. Yavafl, L. Yolar, S. Hatipo¤lu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007 9 TARTIfiMA
Demir eksikli¤i anemisinin erken evrelerinde, daha anemi geliflmeden tan› konabilmesi için basit, ucuz, yay-g›n bir yöntem olan hemogram parametrelerinin de¤er-lendirilmesi üzerine pek çok çal›flma yap›lm›flt›r. Otomatik kan say›m› cihazlar›ndan elde edilebilen hemogram para-metreleri, RDW ve MCV gibi eritrosit indekslerini de içer-mektedir. Gülez ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›flmada, hemogram parametreleri içerisinde RDW ve MCV’nin de-mir eksikli¤i tan›s› için duyarl› oldu¤unu bildirmifllerdir (6). Benzer flekilde, Mahu ve arkadafllar› da en duyarl› ve öz-gül parametrenin RDW, en az duyarl› ve özöz-gül parametre-nin de ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonunun (mean corpuscular hemoglobin concentration-MCHC) ol-du¤unu bildirmifllerdir. Benzer sonuçlar birçok farl› araflt›r-mac› taraf›ndan da taraf›ndan da yay›nlanm›flt›r (7-12).
Özgen ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada da hemog-ram pahemog-rametrelerinden MCV<75 fl, RDW> %17 ve ortala-ma hemoglobin miktar› (mean corpuscular hemoglobin-MCH <20 pg olmas› halinde DEA’da tan›sal de¤erlerinin oldu¤u, MCHC ve trombosit say›s›n›n tan›sal de¤erinin ol-mad›¤› görülmüfltür (13).
Yurdumuzda talasemi tafl›y›c›l›¤› da s›k görülmektedir ve DEA’n›n ay›r›c› tan›s›nda önemli bir yere sahiptir. Timur ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada demir eksikli¤i ile talasemi tafl›y›c›l›¤› olan hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda RDW’nin duyarl›l›¤› %96 olarak tespit edilmifltir (14).
Bu çal›flmalar›n ve çal›flmam›z›n sonuçlar›ndan da an-lafl›ld›¤› gibi, demir eksikli¤i erken tan›s› için eritrosit
in-dekslerinden RDW de¤erlerinin kullan›lmas›, oldukça du-yarl› ve özgül bir yöntemdir. MCV ve RDW’nin birlikte de-¤erlendirilmesi, RDW’nin tek bafl›na de¤erlendirilmesiyle efl bir duyarl›l›k de¤erine sahiptir. Dolay›s›yla hemogram parametreleri de¤erlendirilirken RDW yüksekli¤ine dik-kat çekilmesi, hekim için demir eksikli¤inin erken tan›s› için uyar›c› bir sinyaldir.
RDW de¤erlerinin güvenilir sonuçlar verdi¤ine dair yurtiçinde ve yurtd›fl›nda pek çok çal›flma yap›lm›flt›r. RDW yüksekli¤i tespit edilen çocuklara profilaktik amaç-la 1 mg/kg/gün dozda demir tedavisi güvenle kulamaç-lan›amaç-la- kullan›la-bilir. Buradan hareketle, hekimin RDW yüksekli¤i tespit etti¤i olguya demir replasman› bafllamas›n›n yanl›fl bir yöntem olmayaca¤› kan›s›na var›labilir. RDW’nin anemi-nin bafllamad›¤› erken safhalardaki demir eksikli¤ianemi-nin bi-le güvenilir bir göstergesi oldu¤u düflünübi-lecek olursa, er-ken demir replasman› ile ileri evrelere geçiflin önlenme-si böylece mümkün olabilecektir.
Sonuç olarak; RDW de¤erlerinin yüksek saptand›¤› ol-gularda ilk aflamada baflka testlere gereksinim duyulma-dan demir eksikli¤i düflünülmeli ve gerekli önlemler al›n-mal›d›r. Anemik olmayan olgulara demirle zenginlefltiril-mifl g›dalar veya oral demir replasman tedavisi önerile-bilir. Yine anemik olgular da ilk aflamada DEA olarak ka-bul edilebilir ve demir tedavisi bafllanabilir. Ancak ailenin tedaviye uyumundan emin olunmal› ve ülkemizde beta talasemi gibi hemolitik anemilerin s›k görüldü¤ü de dü-flünülerek bir ay sonunda yeterli yan›t al›namazsa teda-vi sürdürülmemeli, ay›r›c› tan› aç›s›ndan di¤er yard›mc› testlere baflvurulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Gediko¤lu G. A¤ao¤lu L. Kan hastal›klar›. In: Neyzi O, Ertu¤rul T (Eds). Pediatri. ‹zmir: Nobel T›p Kitabevleri; 1993: s. 347-363.
2. Booth IW, Aukett MA. Iron deficiency anaemia in infancy and early childhood. Arch Dis Child 1997; 76: 549-554.
3. Scott JP. Hematoloji. In: Behrman RE, Kliegmen RM (editors) Nelson Essentials of Pediatrics, çev. Tuzcu S. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi; 2001: s.545-556.
4. K›l›nç M, Büyükbefle MA, Güler F‹, Kurutafl EB. Demir eksikli¤i anemisinde soluble transferin reseptörünün (sTfR) önemi. Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 2002; 27: 42-44.
5. Türken O, Dö¤erlio¤lu A, Öztürk A, Üskent N. Demir eksikli¤i anemisinin tan›s› ve kronik hastal›k anemisinden ayr›m›nda serum transferin reseptör düzeyinin rolu. Uluslararas› Hematoloji-Onkoloji Dergisi 2002; 12: 152-156.
6. Gülez P, Kayserili E, Tosun A, Ery›lmaz N. Demir Eksikli¤i Anemisinde Eritrosit Parametrelerinin Karfl›laflt›r›lmas›. Klinik Bilimler & Doktor 1998; 4: 875-877.
7. Mahu JL, Leclercq C, Suquet JP. Usefullness of red cell distribution width in association with biological parameters in an epidemiological survey of iron deficiency in children. Int J Epidemol 1990; 19: 646-654.
8. Bessman JD, Gilmer PR Jr, Gardner FH. Improved classification of anemias by MCV and RDW. Am J Clin Pathol 1983; 80: 322-326. 9. van Zeben D, Bieger R, van Wermeskerken RK, Castel A, Hermans J.
Evaluation of microcytosis using serum ferritin and red blood cell distribution width. Eur J Haematol 1990; 44: 106-109.
10. Qurtom HA, al Saleh QA, Lubani MM, et al. The value of red cell distribution width in the diagnosis of anemia in children. Eur J Pediatr 1989; 148: 745-748.
11. Uchida T. Change in red blood cell distribution width with iron deficiency. Clin Lab Heamatol 1989; 11: 117-121.
12. Cesana BM, Maiolo AT, Gidiuli R, Damilano I, Massaro P, Polli EE. Relevance of red cell distribution width in the differential diagnosis of microcytic anemias. Clin Lab Haematol 1991; 13: 141-151. 13. Özgen Ü, Balat A, Turgut M, fiahin S, Karabiber H, Gülsoy fi. Demir
eksikli¤i anemisinde RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW, MPV ve platelet say›s›n›n tan›sal de¤erinin incelenmesi. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 1994; 1: 185-188.
14. Timur Ç, Ulukutlu L, Yüksel L, Ergeneman G, Y›ld›z ‹. Demir eksikli¤i ile beta talasemi tafl›y›c›lar›n›n ay›r›c› tan›s›nda RDW’nin de¤eri. Türk Pediatri Arflivi 1999; 34: 39-42.
