Kronik böbrek hastalarında kognitif fonksiyonların değerlendirilmesi

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

ĠÇ HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

Tez Yöneticisi

Doç. Dr. Sedat ÜSTÜNDAĞ

KRONĠK BÖBREK HASTALARINDA KOGNĠTĠF

FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Recep AK

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitim dönemim boyunca ve tez çalıĢmam sırasında bana yol gösteren, destek ve yardımlarını esirgemeyen hocam Doç. Dr. Sedat ÜSTÜNDAĞ‘a, bilgi ve desteğini esirgemeyen Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL‘a, eğitimim süresince bilgi ve tecrübeleriyle katkıda bulunan Ġç Hastalıkları Anabilim Dalında görevli tüm hocalarıma, uzman ve asistan arkadaĢlarıma, Nöroloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Babürhan GÜLDĠKEN‘e, Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Necdet SÜT‘e,

Nefroloji Kliniği hemĢire ve çalıĢanlarına teĢekkür ederim.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

... 1

GENEL BĠLGĠLER

... 3

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ TANIMI VE EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ ... 3

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ EVRELENDĠRMESĠ ... 4

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ ETĠYOLOJĠSĠ ... 5

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI PATOFĠZYOLOJĠSĠ ... 6

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠ KOMPLĠKASYONLARI ... 6

KOGNĠTĠF FONKSĠYONLAR ... 9

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ TEDAVĠSĠ ... 12

GEREÇ VE YÖNTEMLER

... 14

BULGULAR

... 21

TARTIġMA

... 43

SONUÇLAR

... 52

ÖZET

... 55

SUMMARY

... 56

KAYNAKLAR

... 57

EKLER

4

SĠMGE VE KISALTMALAR

ABD : Amerika BirleĢik Devletleri

AKġ : Açlık Kan ġekeri

ANp : Analjezik Nefropatisi

CREDIT : Chronic Renal Disease In Turkey (Türkiye‘de Kronik Böbrek Hastalığı

Yaygınlığı ÇalıĢması)

CRP : C-Reaktif Protein

DKB : Diyastolik Kan Basıncı

DM : Diabetes Mellitus

FAB : Frontal Assessment Batery (Frontal Değerlendirme Bataryası)

GFH : Glomerüler Filtrasyon Hızı

HD : Hemodiyaliz

HDL : High Density Lipoprotein (Yüksek Molekül Ağırlıklı Lipoprotein)

HT : Hipertansiyon

iPTH : Ġntakt Parathormon

KBH : Kronik Böbrek Hastalığı

KPN : Kronik Piyelonefrit

LDL : Low Density Lipoprotein (DüĢük Molekül Ağırlıklı Lipoprotein)

MMT : Minimental Test

NKF/DOQI : National Kidney Foundation/ Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Ulusal Böbrek Vakfı/Diyaliz Sonuçları Kalite Ġnisiyatifi)

PD : Periton Diyalizi

5

sKr : Serum Kreatinin

TG : Trigliserid

TK : Total Kolesterol

TND : Türk Nefroloji Derneği

USRDS : United States Renal Data System (Amerika BirliĢek Devletleri Renal Kayıt

Sistemi )

VKĠ : Vücut Kitle Ġndeksi

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

Kronik böbrek hastalığı (KBH), farklı etiyolojik nedenlere bağlı olarak geliĢen geri dönüĢümsüz ve ilerleyici nefron kaybı ile karakterize hastalık tablosudur (1). Amerika BirleĢik Devletleri (ABD) Renal Kayıt Sistemi (USRDS) verilerine göre 18 yaĢ üstü Amerikan vatandaĢlarının %16 kadarında KBH mevcut olup 1990-2008 yılları arasındaki dönemde ABD‘de KBH prevelansının tam iki kat artığı saptanmıĢtır (2,3). Türkiye KBH Prevalans AraĢtırması (CREDIT) sonuçlarına göre ülkemizde 18 yaĢ üstü bireylerde KBH prevalansı %15.7 olarak saptanmıĢtır (4). Türk Nefroloji Derneği (TND) yıllık raporlarının analizi son 10 yılda ülkemizde Son Dönem Böbrek Hastalığı (SDBH) insidansında 2 kat ve prevelansında 5 kat artıĢ olduğunu ortaya koymuĢtur (5). Ülkemiz halen SDBH prevalansı açısından dünya genelinde 28. sırada bulunmakla birlikte, ne yazık ki bir yılda yeni saptanan SDBH sayısı açısından 5. sıradadır (6). Dünya geneline benzer Ģekilde ülkemizde de KBH, yüksek tanı ve tedavi maliyeti nedeniyle ekonomiye getirdiği yük, bireylerin yaĢam kalitesini ciddi olarak bozması, yüksek morbidite ve mortalite oranı nedeni ile önemli bir halk sağlığı sorunu olup mevcut veriler özellikle ülkemiz için yakın gelecekte KBH‘nin halk sağlığı açısından çok daha önemli bir tehdit niteliği kazanacağını ortaya koymaktadır (5-7).

Etiyo-patogenezi net olarak açıklanmamıĢ olmakla birlikte, geliĢiminde üremik toksinlerin düzeyi, kan basıncının Ģiddeti, anemi, üremik kemik hastalığı varlığı, hiperlipidemi, malnutrisyon gibi çoklu faktörlerin etkili olabileceği düĢünülen kognitif fonksiyon bozukluklarına kronik böbrek hastalarında sık rastlanmakta ve bu bozukluklar KBH bulunanların yaĢam konforunu önemli ölçüde bozarak hastalığın yüksek morbidite ve mortalitesine katkıda bulunmaktadır (8,9). Demansı da içeren kognitif fonksiyon

2

bozukluklarının son dönem kronik böbrek hastalarının %16-38‘ini etkilediği bildirilmiĢtir (10). KBH popülasyonunda bu derece yaygın ve klinik açıdan önemli olan kognitif fonksiyon bozukluğu geliĢiminde etkili faktörler ve bu bozuklukların geliĢimini yavaĢlatıcı-engelleyici giriĢimlerin etkilerini inceleyen çalıĢmalar oldukça sınırlı sayıdadır (11). KBH olgularında morbidite ve mortaliteye etkisi ve yaygınlığı iyi bilinmediğinden pratikte çoğu kez hastalar kognitif fonksiyonlar açısından değerlendirilmemekte, kognitif fonksiyon bozukluları baĢlangıçta gözden kaçabilmektedir. Bu konudaki çalıĢmaların arttırılması, olası patogenetik mekanizmaların açığa çıkarılmasını; farkındalık düzeyinin arttırılması ise kognitif fonksiyon bozukluklarının önleyici tedavi stratejilerin uygulanması, oluĢmuĢ bozuklukların erken teĢhis ve tedavisi yolu ile morbidite ve mortalitenin azaltılmasını sağlayabilir (12,13).

Bu nedenle, çalıĢmamızda henüz diyaliz tedavisi uygulanmayan orta-ileri derecede böbrek hastalığı bulunan veya diyaliz tedavisi uygulanan hastalardan oluĢan KBH grubumuzda standardize mini mental test, konstrüksiyon yeteneği, kelime listesi belleği ve Frontal Assesment Batery (FAB) testi kullanarak kognitif fonksiyonları sağlıklı kontrol grubu ile karĢılaĢtırmalı olarak değerlendirmeyi; KBH olan olgularımızda, kognitif fonksiyonlar ile demografik, klinik ve laboratuvar veriler arasında çoklu iliĢkileri araĢtırarak kognitif fonksiyon bozukluğu geliĢiminde etkili faktörleri ortaya çıkarabilmeyi; diyaliz aĢamasına gelmiĢ hastalarda Periton Diyalizi (PD) ve Hemodiyaliz (HD) tedavilerinin kognitif fonksiyonlar üzerine etki farklılıkları olup olmadığını araĢtırmayı amaçladık.

3

GENEL BĠLGĠLER

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ TANIMI

Kronik böbrek hastalığı; glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucunda böbreğin sıvı-elektrolit dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik- ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir (14). KBH, baĢta Diyabetes Mellitus (DM) ve Hipertenasiyon (HT) olmak üzere çeĢitli hastalıklara bağlı olarak geliĢen kronik, progresif ve geri dönüĢümsüz nefron kaybı ile karakterize sendromdur (5).

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ

Kronik böbrek hastalığı, dünya genelinde önemli bir halk sağlığı problemidir (5). Son yıllarda yapılan çalıĢmalarda KBH olan hasta sayısının artığı ortaya konulmuĢtur. ABD‘de, National Health and Examination Survey (NHANES III) 1988-1999 verilerine göre KBH prevalansı %14.5 iken, 1999-2004 arasında KBH prevalansı %16.9 olmuĢtur. Son yıllarda yapılan çalıĢmalarda ABD‘de 7.6 milyonu evre 3 olmak üzere 33 milyona yakın insanda KBH bulunduğu saptanmıĢtır (2, 3, 15). Bu hastaların KBH evrelerine göre prevalansları evre 1 için %5.7, evre 2 için %5.4, evre 3 için %5.4, evre 4-5 için % 0.4 olarak saptanmıĢtır (16). SDBY‘nin insidansı ile yıllık oranları 1980‘den beri her on yılda bir ikiye katlamıĢtır (17).

Türkiye KBH prevalans araĢtırmasında eriĢkinlerde KBH prevalansı %15.7 bulunmuĢtur. Bu çalıĢma, ülkemizdeki KBH olgularının sayısının yaklaĢık olarak 7.5 milyon kiĢiye ulaĢmıĢ olduğunu ortaya koymuĢtur (4). Bir baĢka ifade ile ülkemizde her 6-7 eriĢkinden birinde farklı evrelerde böbrek hastalığı, her yirmi eriĢkinden birinde ileri derecede böbrek hastalığı mevcuttur (4,18). Türk Nefroloji Derneği (TND) yıllık raporlarının analizi

4

son on yılda ülkemizde Son Dönem Böbrek Hastalığı (SDBH) insidansında 2 kat ve prevelansında 5 kat artıĢ olduğunu ortaya koymuĢtur (5). Ülkemiz halen SDBH prevalansı açısında dünya genelinde yirmisekizinci sırada bulunmakla birlikte, ne yazık ki bir yılda yeni saptanan SDBH sayısı açısından beĢinci sıradadır (6). Ülkemizde KBH‘nin evrelere göre prevalansı Tablo 1‘de gösterilmiĢtir.

Tablo 1. Kronik böbrek hastalığının evrelerine göre hastalık prevalansı (6)

Evre Prevelans (%) 1 5.4 2 5.2 3 4.7 4 0.27 5 0.15 Toplam 15.7

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI EVRELENDĠRĠLMESĠ

Kronik böbrek hastalığının sınıflanmasında kullanılabilecek, ortak-evrensel kullanımı olan bir evreleme sistemi 2002 yılına kadar oluĢturulamamıĢtır. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/DOQI) çalıĢma grubu 2002 yılında evreleme ile ilgili net kriterler belirlemiĢtir (19). Bu grup tarafından belirlenen değerler ampirik bir Ģekilde saptanmıĢ olmasına rağmen, hastalarda tedavinin düzenlenmesi ve kılavuzların uygulanması açısından kolaylık sağladığından pratikte sıkça kullanılmaktadır. NK/DOQI çalıĢma grubunun evreleme sistemi Tablo 2‘de belirtilmiĢtir (19).

Tablo 2. Kronik böbrek hastalığının evrelemesi (19)

Evre Tanım GFH (ml/dk/1.73/m²)

1 Normal veya artmıĢ GFH ile birlikte

böbrek hasarı ≥90 ve (kalıcı proteinüri ve/ya hematüri, veya yapısal böbrek hasarı varlığı) 2 Hafif derecede azalmıĢ GFH ile

birlikte böbrek hasarı 60-89 ve (kalıcı proteinüri veya hematüri, veya yapısal böbrek hasarı varlığı) 3 Orta derecede azalmıĢ GFH ile birlikte

böbrek hasarı

30-59 4 Ġleri derecede azalmıĢ GFH ile birlikte

böbrek hasarı

15-29

5 Son dönem böbrek hastalığı <15

5d Son dönem böbrek hastalığı Hastanın yaĢamını diyaliz tedavisi ile idame ettirebildiği durum

5

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI ETĠYOLOJĠSĠ

Kronik böbrek hastalığı nedenlerinin sıklığı ülkelere göre değiĢmektedir. ABD‘de SDBH‘nın etiyolojik nedenlerinin %43‘ünu DM, %26‘sını HT ve %11‘ini glomerülonefrit oluĢturmaktadır (20). TND 2010 yıllık raporuna göre ülkemizde de ABD‘de gözlenene benzer Ģekilde DM ve HT önde gelen SDBH nedenleridir (21). Ülkemizde 2010 yılı TND yıllık raporuna göre HD veya PD tedavisi uygulanan SDBH olgularında etiyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 3 ve 4‘de verilmiĢtir (21).

Tablo 3. Ülkemizde 2010 yıl sonu itibarıyla kronik hemodiyaliz programında izlenmekte olan hastaların etiyolojik nedenlere göre dağılımı (21)

HASTALIK Etiyoloji Oranları (%)

Diabetes Mellitus 30.5

Hipertansiyon 27.2

Glomerülonefrit 7.5

Polikistik Böbrek Hastalığı 4.9

Piyelonefritler 3.2

Renal Amiloidoz (primer veya sekonder) 2.1

Renavasküler hastalık 0.8

Bilinen diğer nedenler 9.1

Nedeni bilinmeyen 13.7

Bilgi yok 1.

Tablo 4. Ülkemizde 2010 yıl sonu itibarıyla kronik periton diyaliz programında izlenmekte olan hastaların etiyolojik nedenlere göre dağılımı (21)

HASTALIK Etiyoloji Oranları (%)

Hipertansiyon 29

Diabetes mellitus 24

Glomerülonefrit 10.9

Polikistik Böbrek Hastalığı 4.4

Piyelonefritler 3.5

Renal Amiloidoz (primer veya sekonder) 2.5

Renavasküler hastalık 0.7

Bilinen diğer nedenler 6.2

Nedeni bilinmeyen 18.2

6

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI PATOFĠZYOLOJĠSĠ

Kronik böbrek hastalığı patogenezinde altta yatan hastalıkların hepsinde, böbrek dokusunun yerini fibröz dokunun almasıyla nefron sayısı giderek azalır. Altta yatan hastalığın ilerleme hızına göre değiĢen bir sürenin sonunda, kalan nefronların fonksiyonu yaĢamsal gereksinimleri karĢılayamaz hale gelir. Böbrekler belirli bir ölçüde hasara uğradıktan ve nefronlarının kritik miktarını kaybettikten, çoğu kez de Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFH) 25 ml/dak/1.73 m2 nin altına düĢtükten sonra KBH geliĢime yol açan primer hastalık tamamen iyileĢse bile son döneme gidiĢ ve renal replasman tedavisi ihitiyacı kaçınılmaz Ģekilde geliĢir (22).

Nefron kaybının birincil nedeni ile iliĢkisiz olarak KBH geliĢim sürecinde nefron heterojenitesinin bir sonucu olarak nefronların bazıları daha az hasar görür ve fonksiyonlarını sürdürürler. Az hasarlı bu nefronların her birine düĢen plazma akımı artar (hiperperfüzyon). Böylece glomerül içerisindeki hidrolik basınç yükselir ve intraglomerüler HT ortaya çıkar. Bu hipertansiyon sonucunda primer olaydan az etkilenmemiĢ ve göreceli olarak sağlam kalmıĢ her bir nefronda GFH artar (hiperfiltrasyon). Ġntraglomerüler HT, glomerüler kapillerinde endotel hasarına ve mikroanevrizma oluĢumuna sebep olur. Ortaya çıkan iskemi, fibröz doku geliĢimini ve glomerülosklerozu hızlandırır (22). Glomerüloskleroz geliĢimine vasküler düz kas ve mezengial hücrelerin proliferasyonu ile matriks artıĢı da önemli katkıda bulunur. Hücre proliferasyonu ve matriks artıĢında serum düzeyleri artan pek çok hormon, lipid, sitokin, vazoaktif madde ve büyüme faktörü rol alır. Bu maddeler hücre bölünmesini ve ekstasellüler matriks sentezinin artıĢını uyarır (22).

Sistemik HT, hiperlipidemi, yüksek protein ve fosfor içeren diyet ve idrara aĢırı protein çıkması gibi faktörlerin varlığında glomerüllerdeki sklerozun daha hızlı geliĢir. Dolayısı ile KBH olan olguların takipleri sırasında bu faktörlerin iyi kontrolü böbrek yetersizliğinin ilerleme hızını yavaĢlatır (22).

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ MERKEZĠ SĠNĠR SĠSTEMĠ KOMPLĠKASYONLARI

Kronik böbrek hastalığı, hem merkezi hem de periferik sinir sistemini tutan nörolojik bozukluklarla iliĢkilidir (23,24). Bu nörolojik sendromlardan bazıları daha iyi tanımlanmıĢ olup KBH seyrinde ortaya çıkabilen merkezi sinir sistemi komplikasyonları;

1. Üremik Ensefalopati

7 3. Diyaliz Demansı 4. Serebrovasküler Hastalık Ģeklinde sınıflandırılabilir (25,26) . 1.Üremik Ensefalopati

Akut veya subakut olarak geliĢen organik beyin sendromu olup çoğunlukla akut böbrek hasarında veya KBH sürecinde GFH‘nin 10 ml/dak/1.73/m2‘

nin altına indiği durumlarda görülür. Üremik ensefalopati oldukça kompleks ve çoklu faktörlerin katkıda bulunduğu pato-genetik bir süreç sonunda geliĢir. Diğer organik beyin sendromlarında olduğu gibi bu hastalarda da bilinç durumunda bozulma ve psikomotor davranıĢlarda, düĢünce, hafıza, konuĢma, algılama ve duygu-durumlarında değiĢiklikler gözlenir. Klinik seyir genellikle ani baĢlangıçlı olup metabolik ensefalopatilerin çoğunun tipik özelliği olan entelektüel fonksiyonlarda zayıflama görülür. Böbrek yetmezliğinin ilerlemesi, diyaliz uygulanmadığı sürece nörolojik durumda yavaĢ yavaĢ kötüye gidiĢ ve koma ile sonuçlanır (23). Nörolojik muayenede taraf bulgusu genellikle bulunmaz. Yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu, hiperrefleksi ve asteriksis saptanabilir. Üremik ensefalopatisi olan hastalarda, multifokal miyoklonus karakteristik bir bulgu olarak ortaya çıkabilir. Miyoklonus, kas gruplarının ani ritmik hareketidir; asimetriktir ve nöbetlerle iliĢkili değildir (27). Üremik ensefalopatinin geliĢiminde çoklu faktörlerin etkisi olduğu düĢünülmektedir. Üremik olgularda üre ve kreatinine ek olarak miyoinositol, pürinler, organik fosfatlar, oksalat, aminoasit peptidleri, intakt parathormon (iPTH), beta 2 mikroglobulin, metilguanidin, hippurik asit, poliaminler, fenoller, indoller gibi toksik moleküllerin kanda ve dokulardaki düzeyi artar. Üre ve kreatinin görece düĢük molekül ağırlıklı bileĢikler olarak kabul edilir (<300 dalton). Molekül ağırlığı 300-12.000 dalton arasında değiĢen moleküller ise orta moleküller olarak tanımlanır. Orta moleküller olarak tanımlanan toksinlerin üremik ensefalopatiye katkısının küçük moleküllere oranla daha önemli olduğu saptanmıĢtır. Üremik ensefalopati geliĢiminde önemli katkısı bulunduğu düĢünülen molekül-bileĢikler iPTH, aminoasit peptidleri, glukronat konjugeleri ve beta 2 mikroglobulin olarak sıralanabilir (28). Kan beyin bariyerinin geçirgenliğinde artıĢa veya hücresel transport mekanizmalarında bozulmaya bağlı olarak çeĢitli organik asitlerin ve daha önce tarif edilmiĢ olan orta moleküllerin birikmesi nöronal fonksiyonları daha da bozabilir (28-31). Serum ve beyin omurilik sıvısında glisin, dopamin ve serotonin düzeylerinde artıĢ, gama amino buturik asit düzeyinde ise düĢüĢ olduğu gösterilmiĢtir (32). Artan dopamin, serotonin ve glisin birikimi

8

irritabilitede artıĢ, duyusal bulanıklık, tremor ve istemsiz hareketlere neden olabilir. DüĢük gama amino buturik asit düzeyleri, nöbetlere ve miyoklonusa yol açabilir ve diğer üremik semptomları alevlendirebilir (32,33). Üremik ensefalopati, muhtemelen nöronal fonksiyonun birden fazla düzeyde bozulmasından kaynaklanmaktadır (34).

2. Diyaliz Disequilibrum Sendromu

Son dönem böbrek yetersizliği hastalarında diyaliz tedavisine bağlı olarak da merkezi sinir sistemi fonksiyon bozuklukları geliĢebilir. Diyaliz Disequilibrum Sendromu tipik olarak ilk diyaliz seansında ve çok yüksek üre seviyesine sahip hastalarda izlenir. Klasik bulgular baĢ ağrısı, bulantı, kusma, görme bulanıklığı, kaslarda çekilme, oryantasyon bozukluğu, hipertansiyon, tremor ve nöbettir. En yüksek risk grubu ise uzun süredir KBH olan ve yaĢlı ve yüksek kan üre azotu değerlerine sahip hastalardır. Diyaliz Disequlibrium Sendromu, üremik toksin düzeyi uzun süreden beri yüksek olan hastalarda yüksek etkinlikli etkin diyaliz yapılarak serum toksin düzeylerinin çok hızlı Ģekilde düĢürülmesi durumunda geliĢir. Olguların büyük çoğunluğunda Diyaliz Disequlibrium Sendromu ilk dört diyaliz seansında ortaya çıkar (35-37).

3. Diyaliz Demansı

Diyaliz demansı kronik HD hastalarında tanımlanmıĢ olan ilerleyici, çoğu zaman ölümcül olan nörolojik bir durumdur. SDBH olan ve HD tedavisi alan hastaların, yaklaĢık %30-40‘ında yapılan nöropsikolojik testler de, bellek ve yürütücü iĢlevlerde daha belirgin olan gerileme saptanmıĢtır (38). Bu hastalarda bellek kusuru ön planda olmakla birlikte, hastalarda ayrıca yürütücü iĢlev bozukluğu ve görsel mekânsal alanlardaki yıkımın olduğu frontal-subkortikal ve vasküler demans bulguları görülmektedir (39,40).

Diyaliz demansı ile ilgili ilk raporlar 1970‘li yıllarda en az 2 yıldan fazla bir süredir diyalize giren hastalarda rapor edilmiĢtir ve hepsi de endemik forma sahiptir. Erken klinik bulgular dizartri-apraksi, konuĢma bozukluğu ve konuĢmayı baĢlatmada zorluktur. Hastalık ilerledikçe kalıcı kognitif bozukluk olur ve nöbetlerde artıĢ görülür. Elektroensefalografide, frontalde daha belirgin diken ve keskin dalgalarla birlikte yaygın zemin aktivite yavaĢlığı izlenir (33,39).

Hemodiyaliz uygulanan KBH olgularında beyindeki sessiz iskemik lezyonların varlığı mortaliteyi artırıcı önemli bir faktördür (41). Diğer taraftan, KBH varlığı yol açtığı hızlanmıĢ ateroskleroz nedeni ile iskemik serebrovasküler hastalık için kontrol edilemeyen bir risk

9

faktörüdür. Günümüze kadar gerçekleĢtirilen çalıĢmalar, HD hastalarındaki kognitif bozuklukların serebrovasküler hastalık varlığı ile pozitif doğrusal iliĢkisini ortaya koymuĢ olmakla birlikte, bu bozuklukların geliĢimine artmıĢ inflamasyon, hiperhomosistinemi, hiperkoagulabilite, oksidatif stresin de katkıda bulunduğu gösterilmiĢtir (42-46).

Diyaliz demansı olan olgularda patolojik incelemelerde nöronal hücre kaybı ve bir takım diğer nonspesifik değiĢikliklerin varlığı gözlenmektedir. Bu değiĢikliklerin patofizyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte; alüminyum toksisitesi, bozuk serebrovasküler otoregülasyon bozukluğu ve kan beyin bariyeri hasarı geliĢiminin diyaliz demansı geliĢimini kolaylaĢtıran faktörler olduğu gösterilmiĢtir (47). Kronik Böbrek Hastalığında ki demans geliĢimine üremik metabolik bozukluklar sekonder hiperparatiroidi ve anemi de katkıda bulunmaktadır. Yüksek PTH düzeyleri varlığında nörotoksisite geliĢebilmektedir. Anemi, üremik demansın nedenleri arasındadır ve süreğen düzenli eritropoetin tedavisi ile aneminin düzeltilmesinin kognitif fonksiyonların olumlu yönde değiĢmesine katkıda bulunduğu gösterilmiĢtir (38,48). Ayrıca, serum albumin düzeyindeki düĢüklük ve intradiyalitik kilo artıĢı ile kognitif performans arasında güçlü bir negatif doğrusal iliĢki olduğu gösterilmiĢtir (49). Sıkı volüm kontrolü yapılan ve nutrisyonel durumu düzeltilen hastaların kognitif fonksiyonlarının düzeldiği de saptanmıĢtır (12,49).

4. Serebrovasküler Hastalık

Son dönem böbrek hastalığı olan ve HD tedavisi uygulanan hastalarda, serebrovasküler hastalık riski normal populasyona göre beĢ kat yüksektir (50,52,53). Bu durum HD hastalarında, etiyolojik faktör olarak saptanan DM ve HT varlığı, hiperhomosisteinemi, dislipidemi ile iliĢkili hızlanmıĢ ateroskleroz varlığı ile iliĢkili bulunuĢtur (39,51). Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı olanlarda intrakraniyal anevrizma insidansı da oldukça yüksektir. Anevrizmalar genellikle küçüktür ve anterior dolaĢımda multipl yerleĢim gösterirler (52). SDBH‘de ve HD tedavisi alan hastalarda subdural hematom da sık olarak görülür. Hemodiyaliz sürecinde pıhtılaĢmayı önlemek amacı ile kullanılan antikoagülan ajanların yanlıĢ kullanımı subdural hematom geliĢimini kolaylaĢtırıcı rol oynamaktadır (54).

KOGNĠTĠF FONKSĠYONLAR

Kognitif terimi Latince cognitia sözcüğünden gelmektedir. KiĢinin kendini ve dünyayı öğrenmesi, anlaması, onlar hakkında edindiği kanı ve bilgiyi içeren ruhsal süreçtir. Kognitif

10

fonksiyonlar bilinç, dikkat, oryantasyon, algı, bellek, yargılama ve iç görü Ģeklinde ayrı baĢlıklara ayrılmaktadır. Son yıllardaki teknolojik geliĢmeler özellikle moleküler düzeydeki bilgi birikimi kognitif iĢlevlerin fizyopatolojisinin aydınlatılmasına katkılar sağlamıĢtır. BiliĢsel iĢlevler bir bütünlük içinde ele alınmalıdır. Bu iĢlevlerin ilk adımı olan algının baĢlaması ve tamamlanması için bilincin açık olması gerekmektedir. Algının bir sonraki aĢaması ise alınan bilginin iĢlenmesi ve belleğe yerleĢtirilmesidir. Bu süreçte baĢta talamus olmak üzere subkortikal bölgelerdeki sinaptik etkileĢimin rolü büyüktür. Uyarı sürdüğünde hücre içine alınan aminoasitlerden protein sentez edilerek bilgi saklanmaktadır. Bu sistemik aktivasyonun sürdürülmesinde baĢta asetilkolin ve norepinefrin olmak üzere çeĢitli nörotransmitterler rol oynamaktadır (55).

Bilinç

Bilinç genel olarak, psikolojik açıdan bireyin kendisinden ve çevresinden haberdar olma durumu olarak tanımlanabilir. Nörolojik açıdan bilinçlilik durumunun içeriği; duyular, emosyonlar, anılar ve tasarımlardır. Bunlar serebral korteks ve talamus aktivitesine dayanmaktadır. Bilinç bozukluklarını tarif eden çok çeĢitli terimler vardır. Ancak terminoloji görüĢ birliğinden söz etmek oldukça zordur. Değerlendirme hastanın uyaranlar karĢısında verdiği motor ve verbal cevaplara göre yapılır (55).

Dikkat

Bir yaĢantının belirli bölümlerine, bir konu ya da nesneye karĢı zihinsel süreçleri yoğunlaĢtırabilme ve bunu sürdürebilme becerisidir. Dikkat, spontan (istemsiz) ve volanter (istemli) dikkat olmak üzere ikiye ayrılır. Spontan dikkat herhangi bir gayret, çaba harcamaksızın kendiliğinden ortaya çıkan dikkattir. Volanter dikkat ise belirli ve ilgi duyulan konu ya da nesneler üzerine istemli olarak dikkatin yönetilmesidir. AĢırı heyecanlanma, zihinsel ve bedensel yorgunluklar, keder, sıkıntı, öfke sırasında dikkat azalır. Dikkat muayenesi kolaylıkla yapılabilir. Hastanın gözünü kapatması istenip görüĢme odasında neler olduğu sorularak spontan dikkat, herhangi bir sözcük verilip bunun harflerini geriye doğru sırayla sayması istenerek volanter dikkat muayenesi yapılabilir (56).

Bellek

Dikkat ve algılama gibi zihinsel eylemlerin yardımıyla çeĢitli bilgilerin kazanılmasını, saklanmasına, gerektiğinde bilinç alanına getirilerek kullanılmasına ve geçmiĢle bağlantı

11

kurulmasına yarayan dinamik süreçtir. Unutma da bir ölçüde gereklidir. Yeni bilgiler için unutma önemli görev üstlenmektedir. Unutma sayesinde gereksiz anlardan ve onların yükünden bir ölçüde kurtularak yeni bilgiler öğrenmemiz kolaylaĢır. Genel olarak bellek; kayıt etme, saklama ve hatırlama olmak üzere üç alt baĢlıkta değerlendirilir. Kayıt etme; algılama yoluyla kazanılan bilgi ve izlenimlerin tutulması bunların eski bellek iĢlevleriyle birleĢtirilip tanınmasıdır. Saklama; kayıt edilmiĢ bilgi ve anıların depolanmasıdır. Hatırlama ise bellekte kayıt edilip saklanan anı ve bilgilerin gereğine ve yerine göre bilinçli olarak yeniden anımsanmasıdır. Belleğin çalıĢması incelendiğinde ilk aĢamada kısa sürede bilginin alındığı (1-25 sn) daha sonra bir dizi iĢlemle depolamanın baĢladığı ve tamamlandığı (5-7 saatte) dikkati çekmektedir. Bu iĢlemler açısından bakıldığından belleği üçe ayırarak incelemek mümkündür (57).

a)Anlık ( çok yakın ) bellek: Bilginin hemen kaydedilmesidir. Hastaya üç ayrı kelime veya karıĢık rakamlar söylenerek ya da renkler gösterilerek bunları tekrarlaması istenir (kırmızı, masa, saat gibi). Hasta üç dört denemeden sonra bunları tekrarlayamıyorsa bu durum kaydedilir ve anlık bellekte defisit olduğundan söz edilebilir (57).

b)Yakın bellek: Anlık bellek muayenesi için verilen ve hatırlanmasının istenileceği belirtilen üç kelimelik bilgilerin 5 dakika sonra tekrarlanması istenilerek yakın bellek değerlendirilebilir ya da yakın geçmiĢte yaĢadıklarıyla ilgili sorularla muayene yapılabilir (58).

c)Uzak Bellek: Yıllar önce öğrendiği bilgi ve anılarla ilgili sorular sorularak değerlendirme yapılabilir. Ġlkokuldaki öğretmenin adı, çocuklarının sayısı, herkes tarafından bilinen tarihi olaylar hakkındaki sorulara hastanın verdiği cevaplar değerlendirilir (57).

Algı

DıĢ ve iç uyaranların farkına varılıp, alınıp değerlendirilmesidir. YaĢadığımız dünya ile iliĢkilerimizin temelini algılarımız oluĢturmaktadır. Algı normalde objeden gelen etkinin beĢ duyu organında tenbih yaĢatması, duyu organından kalkan iletim yollarıyla beyindeki her duyuya özel bölgelere varması ve oralarda oluĢan sembollerin önceki bilgilerle birleĢerek bir anlam kazanması yoluyla oluĢmaktadır. Bellek, dikkat gibi kognitif fonksiyonlarla birlikte iĢlev görmektedir (57).

12 Yargılama ve Ġçgörü

Kognitif fonksiyonların en üst öğesi olan yargılama; olayları ve fikirleri birbiriyle kıyaslayarak iliĢkilerini anlama, onlardan doğru ve gerçeğe uygun sonuçlar çıkarma yeteneğidir. Yargılama objektif ve subjektif yargılama alanları Ģeklinde incelenmektedir. Objektif yargılama kiĢinin dıĢ çevrede olup bitenleri doğru olarak kavrayabilmesidir. Subjektif yargılamaya içgörü de denilmektedir. KiĢinin kendi gözlemini yapabilmesi, kendisini anlaması olarak tanımlanmaktadır. Zekâ geriliklerinde, ağır depresyonda, Ģizofreni, mani, delüzyonel bozukluklarda ve çeĢitli organik ruhsal tepkilerde yargılama bozulmaktadır (57).

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞININ TEDAVĠSĠ

Kronik böbrek hastalığının tedavisi multidisipliner yaklaĢım gerektirir. Böbrekte oluĢmuĢ olan fibroz doku birikimini ve glomerülosklerozu geri döndürecek spesifik bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Mevcut uygulamalar; altta yatan hastalığın tedavisine (HT kontrolü, kan Ģekeri kontrolü, obezitenin tedavisi) ek olarak üremide geliĢen komplikasyonların tedavisine yöneliktir. Bu anlamda tedavi dört temel amaca yöneliktir:

1. Nefron hasarı geliĢime yol açan değiĢtirilebilir faktörlerin tedavisi, 2. OluĢmuĢ olan nefron hasarının ilerleyiĢini yavaĢlatmak,

3. Nefron fonksiyon bozukluğundan kaynaklanan komplikasyonları tedavi etmek, 4. Renal replasman tedavisi endikasyonu olan hastaları belirlemek ve bu hastaları

diyaliz veya transplantasyon tedavisine hazırlamaktır (58,59).

Genel olarak, GFH 30 ml/dak/1.73/m2‘ nin altına düĢtüğü zaman hasta ve hasta yakınlarına nefrolog tarafından renal replasman tedavisi seçenekleri anlatılmalı ve tedavi yöntemi birlikte seçilmelidir (60).

Son dönem böbrek hastalığı geliĢmiĢ olan hastalarda iki farklı tedavi seçeneği mevcuttur. Bu seçenekler sırasıyla diyaliz (hemodiyaliz, periton diyalizi) ve böbrek transplantasyonudur. Mevcut olan renal replasman tedavilerinde son dört dekatda belirgin geliĢmeler kaydedilmiĢtir. Renal replasman tedavi seçimi, hastanın kliniğine ve tercihine göre yapılmalıdır (61).

Diyaliz Tedavisi

Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığıyla hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değiĢimini temel alan bir tedavi Ģeklidir. Sıvı ve solüt

13

değiĢiminin diffüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Diffüzyon, membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeniyle solütün konsantrasyonun yüksek olan taraftan düĢük olan tarafa hareketidir. Ultrafiltrasyon ise uygulanan basınç nedeniyle membranın bir yanından diğer yanına sıvı transferidir ve sıvı beraberinde içeriğindeki solütleri de götürdüğünden solüt değiĢimine de katkı sağlamıĢ olur. Diyaliz tedavisi HD ve PD olmak üzere iki Ģekilde uygulanır (62).

Periton diyalizi, diyaliz solusyonunun bir katater ile peritoneal kaviteye verildiği, periyodik olarak drene edildiği ve yerine taze solusyonun konulduğu bir diyaliz Ģeklidir (62). Periton diyalizi hastaların gereksinimlerine göre farklı Ģekillerde uygulanabilir. Hastanın değiĢimlerini alet yardımı olmadan gerçekleĢtirdiği sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) ve bir cihaz yardımıyla yapılan aletli periton diyalizi (APD) yöntemleri periton diyalizinin standart formları olarak bilinmektedir (63). SAPD, en yaygın kullanılan periton diyaliz tipidir. Günde 4-5 kez 2-2.5 litre‘lik değiĢim yapılmaktadır. Her değiĢim 5-6 saat önce periton boĢluğuna doldurulmuĢ olan diyalizatın boĢaltılması ile baĢlar, yeni torbanın verilmesi ve sistemin kapatılması ile biter. Takip eden 5-6 saat içinde hasta günlük aktivitesine devam ederken periton boĢluğundaki sıvı plazmadaki üremik toksinlerle osmotik eĢitlenmeye gider ve diyaliz sağlanmıĢ olur. SAPD, sürekli ve sabit bir fizyolojik tedavi sağlamaktadır. SAPD‘nin basitliği, nispeten ucuzluğu ve makinede bağımsız olması, tercih edilen bir yöntem olmasını sağlamıĢtır (63,64). APD ise solüsyonlarının periton boĢluğuna verilmesinin ve alınmasının cihaz yardımıyla yapıldığı periton diyaliz yöntemidir. APD cihazı, değiĢim zamanlamasını hesaplar, ultrafiltrat volümünü ölçer. BoĢaltım, dolum sürelerini ve akım hızlarını ölçerek periton diyalizinin yapılmasını sağlamaktadır (64).

Hemodiyaliz tedavisi esas olarak hastadan alınan kanın bir membran aracılığı, bir temizleme solüsyonu (diyalizat) ile karĢılaĢtırılarak üremik toksinlerin ve gerekirse artmıĢ volüm yükünün uzaklaĢtırma iĢlemidir. SDBH geliĢen hastalar haftada üç kez en az dört saat süreyle diyaliz merkezlerinde tedavi görebilirler veya özel sistemler yardımı ile hemodiyaliz tedavisi hastaların evinde de (ev hemodiyalizi) uygulanabilir (64).

14

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Henüz diyaliz tedavisi uygulanmayan orta-ileri derecede böbrek hastalığı bulunan veya diyaliz tedavisi uygulanan hastalardan oluĢan KBH grubumuzda kognitif fonksiyonları sağlıklı kontrol grubu ile karĢılaĢtırmalı olarak değerlendirmeyi; KBH olan olgularımızda, kognitif fonksiyonlar ile demografik, klinik ve laboratuvar veriler arasında çoklu iliĢkileri araĢtırarak kognitif fonksiyon bozukluğu geliĢiminde etkili faktörleri ortaya çıkarabilmeyi; diyaliz aĢamasına gelmiĢ hastalarda PD ve HD tedavilerinin kognitif fonksiyonlar üzerine etki farklılıkları olup olmadığını araĢtırmayı amaçladığımız çalıĢmamızın protokolü Trakya Üniversitesi GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (Ek-1). Tüm olgular çalıĢma hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilip yazılı onamları alındıktan sonra çalıĢmaya dahil edildiler (Ek-2). Kognitif fonksiyon testleri çalıĢmaya alınan tüm olgulara uygulandı (Ek 3).

ÇalıĢma gruplarımız, 41 sağlıklı gönüllü ile Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı Polikliniği‘nde, HD veya PD ünitelerinde KBH nedeni ile takip-tedavi edilmekte olan 122 olgudan oluĢtu.

ÇALIġMA GRUPLARI

Sağlıklı Kontrol Grubu

Sağlıklı kontrol grubu, bilinen akut veya hiçbir kronik hastalığı, herhangi bir nedenle düzenli ilaç kullanım öyküsü olmayan, fizik muayene bulgularında patoloji saptanmayan, hamile veya emzirme durumu bulunmayan gönüllülerden oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların yaĢ aralığı 28-64.9 yıl, vücut kitle indeksi (VKĠ) 19.0-33.9 kg/m2

15

(%39) kadın, 25‘i (% 61) erkek toplam 41 sağlıklı gönüllüden oluĢturuldu. Bu gruptaki bireylerin 18‘i (% 43.9) aktif sigara içicisiydi.

Kronik Böbrek Hastalığı Grubu

Kronik böbrek hastalarından oluĢan hasta grubu akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, 24 saatlik idrar toplanarak hesaplanan GFH değerleri 15-60 ml/dk/1,73 m2

arasında değiĢen veya diyaliz tedavisi gören, yaĢları 18-64.9 yıl, VKĠ‘leri 19-34.9 kg/m2_{, bilinen KBH süreleri 1-22 ay arasında değiĢen, 49‘u (%40)} kadın, 73‘ü (% 60) erkek toplam 122 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 59‘unda HT, 18‘inde Kronik Piyelonefrit (KPN), 15‘inde DM, 14‘ünde Kronik Glomerülonefrit (KGN), 6‘sında Veziko-Üreteral Reflü Hastalığı (VUR), 5‘inde Analjezik Nefropatisi (ANp), 4‘ünde Polikistik Böbrek Hastalığı (PKB) ve 1‘inde Amiloidoz‘a bağlı KBH geliĢmiĢti. Olguların 50‘si (% 44) aktif sigara içicisiydi.

Prediyaliz grubu (Kronik böbrek hastalığı Evre 3-4 olan hastalar): Diyaliz tedavisi zorunluluğu geliĢmemiĢ KBH olgularından oluĢan bu grup akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, KBH geliĢmiĢ olup 24 saatlik idrar toplanarak GFH değerleri 15-60 ml/dk/1.73 m2 arasında değiĢen, yaĢ aralığı 21-64.9 yıl, VKĠ‘leri 19-34.9 kg/m2_{, bilinen KBH süreleri 1-20 ay arasında değiĢen 25‘i (% 40) kadın,} 37‘si (% 60) erkek toplam 62 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 29‘unda HT, 13‘ünde KPN, 6‘sında KGN, 6‘sında DM, 4‘ünde ANp, 2‘sinde VUR ve 2‘sinde PKB‘na bağlı KBH geliĢmiĢti. Olguların 27‘si (% 44) aktif sigara içicisiydi. Bu gruptaki hastalar NKF/DOQI sınıflmasına göre iki gruba ayrılarak değerlendirildiler:

Kronik böbrek hastalığı evre 3 grubu: Diyaliz tedavisi zorunluluğu geliĢmemiĢ KBH olgularından oluĢan bu grup akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, KBH geliĢmiĢ olup 24 saatlik idrar toplanarak GFH değerleri 30-60 ml/dk/1.73 m2 arasında değiĢen, yaĢ aralığı 24-64.9 yıl, VKĠ‘leri 21-34.9 kg/m2, bilinen KBH süreleri 1-13 ay arasında değiĢen 11‘i (%39) kadın, 17‘si (% 61) erkek toplam 28 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 11‘inde HT, 6‘sında KPN, 3‘ünde KGN, 3‘ünde ANp, 2‘sinde DM, 2‘sinde PKB ve 1‘inde VUR‘ye bağlı KBH geliĢmiĢti. Olguların 10‘u (%36) aktif sigara içicisiydi.

Kronik böbrek hastalığı evre 4 grubu: Diyaliz tedavisi zorunluluğu geliĢmemiĢ KBH olgularından oluĢan bu grup akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, KBH geliĢmiĢ olup 24 saatlik idrar toplanarak GFH değerleri 29-15

16

ml/dk/1.73 m2 arasında değiĢen, yaĢ aralığı 21-64.9 yıl, VKĠ‘leri 19-34.5 kg/m2, bilinen KBH süreleri 1-20 ay arasında değiĢen 14‘ü (% 41) kadın, 20‘si (%59) erkek toplam 34 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 18‘inde HT, 7‘sinde KPN, 4‘ünde DM, 3‘ünde KGN, 1‘inde ANp ve 1‘inde VUR‘ye bağlı KBH geliĢmiĢti. Olguların 17‘si (%50) aktif sigara içicisiydi.

Diyaliz grubu: Son dönem böbrek hastalığı geliĢmesi nedeni ile HD veya PD tedavisi uygulanmakta olan KBH olgularından oluĢan bu grup akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, yaĢ aralığı 21-64.9 yıl, VKĠ‘leri 19.2-34.6 kg/m2

, bilinen KBH süreleri 1-22 ay arasında değiĢen 24‘ü (% 40) kadın, 36‘sı (% 60) erkek toplam 60 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 30‘unda HT, 9‘unda DM, 8‘nde KGN, 5‘inde KPN, 4‘ünde VUR, 2‘sinde PKB,1‘inde Amiloidoz ve 1‘inde ANp‘ye bağlı KBH geliĢmiĢti. Olguların 23‘ü (% 38) aktif sigara içicisiydi.

Hemodiyaliz grubu: Son dönem böbrek hastalığı geliĢmesi nedeni ile HD tedavisi uygulanmakta olan KBH olgularından oluĢan bu grup akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, yaĢ aralığı 31-64.9 yıl, VKĠ‘leri 19.2-34.6 kg/m2

, bilinen KBH süreleri 1-20 ay arasında değiĢen 10‘u (% 33) kadın, 20‘si (% 67) erkek toplam 30 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 14‘ünda HT, 5‘inde DM, 4‘ünde KGN, 3‘ünde VUR,2‘sinde PKB, 1‘inde Amiloidoz ve 1‘inde ANp‘ye bağlı KBH geliĢmiĢti. Olguların 15‘i (%50) aktif sigara içicisiydi. HD uygulanan tüm hastalarda kognitif fonksiyon değerlendirmeleri diyaliz tedavi uygulamasından 1 saat sonra gerçekleĢtirildi.

Periton diyalizi grubu: Son dönem böbrek hastalığı geliĢmesi nedeni ile PD tedavisi uygulanmakta olan KBH olgularından oluĢan bu grup akut hastalığı bulunmayan, bilinen serebrovasküler hastalık öyküsü olmayan, yaĢ aralığı 21-64.9 yıl, VKĠ‘leri 19.2-32 kg/m2

, bilinen KBH süreleri 1-22 ay arasında değiĢen 14‘ü (% 47) kadın, 16‘sı (% 53) erkek toplam 30 hastadan oluĢturuldu. Bu gruptaki olguların 16‘sında HT, 5‘inde KPN, 4‘ünde KGN, 4‘ünde DM ve 1‘inde VUR‘ye bağlı KBH geliĢmiĢti. Olguların 8‘i (%26.7) aktif sigara içicisiydi.

ÇALIġMA PROTOKOLÜ

ÇalıĢmanın yapılacağı gün, 12 saatlik açlığı takip eden sabah çağrılan sağlıklı kontrol

ve KBH grubundaki bireylerin ayakkabısız olarak boy ve ağırlıkları ölçülerek kaydedildi. Kilogram olarak ağırlık, metre cinsinden boy ölçümünün karesine bölünerek VKĠ hesaplandı. Kan basıncı ölçümü, Dünya Sağlık Örgütü ölçüm verilerine uygun olarak, kalibrasyonu

17

yapılmıĢ, manĢon geniĢliği ve balon çapı hasta için uygun aneroid sfingomanometre ile yapıldı (65). Hastaya kan basıncı ölçümü anlatılarak, beĢ dakikalık istirahat sonrasında, oturur pozisyonda, ön kol kalp hizasında, kol hafif ekstansiyonda ve destekli olması sağlandı. ManĢon radial nabzın kaybolmasından sonra 30 mmHg daha ĢiĢirilerek, her saniye 2 mmHg olacak Ģekilde manĢon basıncı azaltıldı. Steteskopla ilk duyulan ses (birinci Korotkof sesi) sistolik kan basıncı (SKB), seslerin kaybolduğu an (beĢinci Korotkof sesi) diyastolik kan basıncı (DKB) olarak alındı. Her iki koldan, beĢer dakika arayla son iki ölçüm farkı 5 mmHg altına inene kadar kan basıncı ölçümleri yapıldı. Daha yüksek kan basıncı olan kolun son iki ölçümünün aritmetik ortalamaları kaydedildi.

Ayrıntılı anamnez incelemesi ile hastalıkları, sigara kullanımı, bilinen KBH süresi, diyaliz grubunda bilinen diyaliz süresi sorgulandı, ayrıca böbrek yetmezliği için kullanılan ilaçları kaydedildi. Hastaların dosyalarından/poliklinik kartlarından/bilgisayar kayıtlarından bu hastalarda rutin olarak bakılan üre, kreatinin, açlık kan Ģekeri (AKġ) ürik asit, trigliserit, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), düĢük dansiteli lipoprotein (LDL), total kolesterol, total protein, albumin, aspartataminotransferaz (AST), alaninaminotransferaz (ALT), sodyum, kalsiyum, fosfor, potasyum, intakt parathormon (PTH), hemoglobin, trombosit, lökosit, demir, total demir bağlama kapasitesi (TDBK), ferritin, folik asit, B12 vitamin düzeylerinin son aya ait olanları alınarak kaydedildi. Ayrıca, prediyaliz grubunda son aya ait günlük idrarla protein atılımı ve GFH değerleri kaydedildi.

Hasta ve kontrol gruplarına kognitif testler yapılmadan önce depresyon varlığını dıĢlamak amacıyla Hamilton depresyon ölçeği uygulandı. Kognitif fonksiyonları değerlendirmek için Ek 3‘ de gösterilen nöropsikolojik testler uygulandı. Genel değerlendirme için mini mental test; dikkati değerlendirmek için ileri sayı menzili ve geri sayı menzili, hesaplama testi, praksis testi; sözel belleği değerlendirmek için kelime listesi belleği, kelime listesi hatırlama, kelime listesi tanıma; görsel belleği değerlendirmek için konstrüksiyon yeteneği ve yürütücü iĢlevleri değerlendirmek için Frontal Değerlendirme Bataryası (Frontal Assessment Batery- FAB) testi kullanıldı.

KOGNĠTĠF FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Genel Değerlendirme

Mini mental test (MMT): Hastaların kognitif fonksiyonlarını değerlendirmeye yönelik kolay uygulanabilen mini mental test ile yönelim, dikkat, hafıza, motor beceri ve dil

18

kullanımı değerlendirilir. 30 puan üzerinden yapılan değerlendirmede 24-26 puan alan hafif, 20 puanın altı ise belirgin kognitif bir bozukluğun varlığını gösterdiği düĢünülür. Mini mental durum muayenesi çeĢitli bozuklukların hem ayırıcı tanısında hem de tedavi takibinde kullanılabilir. Uygulama kolaylığının olması ayrı bir avantajdır (66). CerrahpaĢa Geriatrik Psikiyatri ekibi tarafından Türkçe standardizasyonu da yapılmıĢ olup, aynı ekip tarafından okur-yazar olmayanlar için önerilen bir modifikasyonu da mevcuttur (66). MMT‘ in duyarlılığı 0.91, özgüllüğü 0.95‘ dir. Türkiye Alzheimer hastalığı prevalansı ile ilgili bir tez çalıĢmasında 24 puanlık sınırın demansı belirlemedeki duyarlılık ve özgüllüğü % 75 olarak belirlenmiĢtir (67). En yüksek puanın 30 olduğu MMT, 10 puanlık zaman ve mekan oryantasyonu, 3 puan kayıt, 3 puan hatırlama olmak üzere 6 puanlık bellek, 5 puanlık dikkat, 8 puanlık dil ve 1 puanlık görsel-mekansal iĢlevleri ölçen maddelerden oluĢmaktadır (68). Bu test eğitimlilere ve eğitimsizlere ayrı olarak uygulandı. En yüksek puanın 30 olduğu MMT uygulamasında hastaların oryantasyonu, kayıt hafızası, dikkati ve hesap yapma yeteneği, hatırlaması, lisanı, görsel-mekansal iĢlevleri değerlendirildi.

Dikkatin Değerlendirilmesi

Ġleri ve geri sayı menzili: Turkuaz Alzheimer ÇalıĢma Grubunun hazırladığı test iki bölümden oluĢur (69). Birinci bölüm ileriye doğru sayı menzili, ikinci bölüm geriye doğru sayı menzilidir. Her iki bölümde de sayılar birer birer artan rakamlardan oluĢur. Bu iki bölüm her hastaya ayrı ayrı uygulandı. Ġlk önce ileri sayı menzili daha sonra geri sayı menzili uygulandı. Sayılar saniyede bir sayı söylenecek Ģekilde deneğe okundu. Hem ileri hem de geri sayı menzillerinde denek herhangi bir denemede baĢarılı oldukça bir sonraki denemeye geçildi. Her iki denemede de baĢarısız olursa teste devam edilmedi. Tekrarlanabilen son dizinin rakam sayısı sayı menzili olarak alındı (69).

Hesaplama: Dördü değiĢik 5 matematiksel iĢlem üzerinden değerlendirme yapıldı. Toplam skor 5 puan üzerinden değerlendirldi.

Praksis: Hastadan elinde bir obje varmıĢ gibi hareketi taklit etmesi istendi. Toplam 13 puan üzerinden değerlendirildi.

Sözel Belleğin Değerlendirilmesi

Turkuaz Alzheimer ÇalıĢma Grubu‘nun hazırladığı 3 basamaklı bir testten oluĢmaktadır. Bu değerlendirmede kelime listesi belleği, kelime listesi hatırlama, kelime listesi tanıma değerlendirilir. Sözel bellek süreçleri testi, bellek ile ilgili pek çok parametreyi

19

birbirinden ayırt edebilir. Bunlardan birincisi; kiĢinin anlık belleğidir, ikincisi; öğrenme ya da bilginin edinilmesi-kazanılması süreci, üçüncüsü; hatırda tutma ve geri çağırıp hatırlama süreçleridir. Hatırlama, geciktirilmiĢ kendiliğinden hatırlama ve geçiktirilmiĢ tanıyarak hatırlama Ģeklinde iki türlü değerlendirilmektedir. Test birbiriyle iliĢkisiz on kelimeden oluĢmaktadır. On kelime birer saniye aralıklarla deneğe okudu ve daha sonra akılda kalanları söylemesi istendi. Bu, deneğin anlık belleği ve dikkati sürdürebilmesi hakkında bilgi verir. Ġlk denemeden sonra aynı liste iki kere daha deneğe okundu her defasında aklında kalanların tümünü söylemesi istendi. Bu da deneğin uzun süreli bellek puanını oluĢturur. Daha sonra on kelimelik listeye karıĢık olarak farklı on kelime daha eklenerek eski listeye ait hatırlanan kelimelerin iĢaretlenmesi istendi. Elde edilen skor tanıyarak hatırlama puanını oluĢturdu.

Görsel Belleğin Değerlendirilmesi

Yapılandırma becerisi, hastanın karĢısında duran kağıda çizilmiĢ dört geometrik Ģeklin aynısını çizmesi istenerek değerlendirildi. Bir süre sonra görsel bellek değerlendirilmesi için hatırladığı resimleri çizmesi istendi. Turkuaz Alzheimer ÇalıĢma Grubu‘nun belirlediği 22 puan üzerinden değerlendirme yapıldı.

Yürütücü ĠĢlevlerin Değerlendirilmesi

Frontal değerlendirme bataryası: Bu kısa yatak baĢı uygulanan test, yönetici fonksiyonları değerlendirmek için geliĢtirilmiĢtir. Uygulayıcı aldığı yanıtları 0-3 puan arasında toplam 6 soru ile skorlar. KavramsallaĢtırma, zihin esnekliği, programlama, yap- yapma (inhibitory control) değerlendirir.

Hastalara her biri 3 puan olan toplam 6 soru soruldu. 17 puanın altı frontal disfonksiyon olarak değerlendirildi.

ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZLER

Sağlıklı kontrol ve hasta grubunun verileri bilgisayar ortamına kaydedildi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi ĠĢlem Merkezi‘nde bulunan S0064 MinitabRelease 13 (Lisans no: wcp1331.00197) adlı program kullanılarak istatiksel inceleme yapıldı. Öncelikle, karĢılaĢtırma yapılacak tüm gruplarda ve tüm veriler için Kolmogrov-Smirnov Testi uygulanarak verilerin normal dağılıma uygunluğu araĢtırıldı. Ġki ayrı grubun parametrik verileri arasındaki farklılığın araĢtırılmasında, veriler normal dağılıma uygunsa Student T Testi, veriler normal dağılıma uygun değilse Mann-Whitney U testi kullanıldı. Ġki ayrı grubun

20

katagorik verileri arasındaki farklılığın araĢtırılması Ki-kare Testi ile gerçekleĢtirildi. Kognitif fonksiyonların diğer parametrik veriler arasındaki çoklu iliĢkilerin incelenmesinde; veriler normal dağılıma uygun olduğunda Pearson Korelasyon Testi, verilerin en az birinin normal dağılıma uygun olmaması veya verilerin en az birinin kategorik olması durumunda Spearman Korelasyon Testi kullanıldı. p<0.05 olan değerler anlamlı kabul edildi.

21

BULGULAR

SAĞLIKLI KONTROL GRUBU ĠLE KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI

GRUBUNUN DEMOGRAFĠK, KLĠNĠK VERĠLERĠ VE KOGNĠTĠF

FONKSĠYONLARININ KARġILAġTIRILMASI

Sağlıklı kontrol ve KBH grubu cins dağılımı, ortalama yaĢ, sigara içme oranı, ortalama sigara içme süresi ve ortalama VKĠ değerleri açısından benzer bulundu. Sağlıklı kontrol grubundaki olguların ortalama SKB değeri 122±9 mmHg, KBH grubundaki olguların ortalama SKB değeri 130±19 mmHg ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların ortalama DKB değeri 73±6 mmHg, KBH grubundaki olguların ortalama DKB değeri 78±11 mmHg ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.002).

Sağlıklı kontrol grubundaki olguların MMT ortalama puanı 27.9±1.6, KBH grubundaki olguların MMT ortalama puanı 25.1±2.6 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların ileri sayı testi ortalama puanı 3.80±1.03, KBH grubundaki olguların ileri sayı testi ortalama puanı 2.94±0.90 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların geri sayı testi ortalama testi puanı 2.00±1.86, KBH grubundaki olguların geri sayı testi ortalama puanı 1.42±0.90 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların hesaplama testi ortalama puanı 4.22±0.96, KBH grubundaki olguların hesaplama testi ortalama puanı 3.25±1.19 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların praksis testi ortalama puanı 12.8±0.40, KBH grubundaki olguların praksis testi ortalama puanı 12.3±0.85 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu

22

(p=0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların kelime belleği testi ortalama puanı 14.8±1.95, KBH grubundaki olguların kelime belleği testi ortalama puanı 12.2±2.82 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların görsel bellek testi ortalama puanı 14.9±2.39, KBH grubundaki olguların görsel bellek testi ortalama puanı 11.4±3.39 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların kelime hatırlama testi ortalama puanı 5.37±0.99, KBH grubundaki olguların kelime hatırlama testi ortalama puanı 4.60±1.46 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların kelime tanıma testi ortalama puanı 19.1±0.88, KBH grubundaki olguların kelime tanıma testi ortalama puanı 17.8±1.64 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların FAB testi ortalama puanı 14.1±1.55, KBH grubundaki olguların FAB testi ortalama puanı 12.3±1.34 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubunda tüm olguların MMT puanı 24‘ün üzerinde iken KBH grubundaki olguların %24.6‘sında kognitif fonksiyon bozukluğu olduğu (MMT puanı < 24) ve iki grup arasındaki farkının istatistiksel olarak anlamlı olduğu (p<0.001) görüldü.

23 Z T ab lo 5 : S ağlı k lı K on tr ol G ru b u il e Kroni k B öb re k Hastalı ğı G ru b u nu n De m ogr af ik , Kl in ik Ve ril er i ve Kogn itif Fonk siyon ların ın KarĢıl aĢtr ıl m ası K B H : Kr on ik b öb rek h astalığ ı; VK Ġ: Vü cu t k itle i n d ek si ; DK B : Diy asto lik k an b asın cı; SK B : Sis to lik k an b asın cı, ; AD: An lam lı d eğ il ; SK:S ağ lık lı k on tr ol

24

Sağlıklı kontrol grubu ile KBH grubundaki olguların verileri ve istatistiksel karĢılaĢtırma sonuçları Tablo 5‘de özetlenmiĢtir. Sağlıklı kontrol grubu ile KBH grubundaki olguların MMT testi ortalama puanları ve istatistiki karĢılaĢtırma sonuçları ġekil 1‘de gösterilmiĢtir. Diyaliz Grubu Prediyaliz Grubu KBH Grubu Sağlıklı Grup

Mini Mental Test (Puan)

30 28 26 24 22 20 18

*

*

*

KBH: Kronik Böbrek Hastalığı.

*Sağlıklı kontrol grubuna göre yapılan karĢılaĢtırmada p<0.001

ġekil 1. Sağlıklı kontrol grubu ile kronik böbrek hastalığı grubundaki olguların ve kronik böbrek hastalığı grubunu oluĢturan prediyaliz ve diyaliz gruplarındaki olguların mini mental test ortalama puanları ve istatistiksel değerlendirme sonuçları

25

SAĞLIKLI KONTROL GRUBU ĠLE PREDĠYALĠZ DÖNEMDEKĠ KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI GRUBUNUN DEMOGRAFĠK, KLĠNĠK VERĠLERĠ VE KOGNĠTĠF FONKSĠYONLARININ KARġILAġTIRILMASI

Sağlıklı kontrol ve prediyaliz dönemindeki KBH grubu cins dağılımı, ortalama yaĢ, sigara içme oranı, ortalama sigara içme süresi, ortalama ve VKĠ değerleri açısından benzer bulundu. Sağlıklı kontrol grubundaki olguların ortalama SKB değeri 122±9 mmHg, prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların ortalama SKB değeri 135 ± 16.2 mmHg ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların ortalama DKB değeri 73±6 mmHg, ve prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların ortalama DKB değeri 82 ± 9.6 mmHg ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001).

Sağlıklı kontrol ve prediyaliz dönemindeki KBH grubu ortalama praksis değerleri açısından benzer bulundu.Sağlıklı kontrol grubundaki olguların MMT ortalama puanı 27.9±1.62, prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların MMT ortalama puanı 25.7±2.36 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların ileri sayı testi ortalama puanı 3.80±1.03, prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların ileri sayı testi ortalama puanı 2.85±0.76 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların geri sayı testi ortalama testi puanı 2.00±1.86, prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların geri sayı testi ortalama puanı 1.35±0.74 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların hesaplama testi ortalama puanı 4.22±0.96, prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların hesaplama testi ortalama puanı 3.45±1.03 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların kelime belleği testi ortalama puanı 14.8±1.95, prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların kelime belleği testi ortalama puanı 12.2±2.50 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların görsel bellek testi ortalama puanı 14.9±2.39, prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların görsel bellek testi ortalama puanı 11.9±3.52 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların kelime hatırlama testi ortalama puanı 5.37±0.99, prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların kelime hatırlama testi ortalama puanı 4.53±1.33 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların kelime tanıma testi ortalama puanı 19.1±0.88, prediyaliz

26

dönemindeki KBH grubundaki olguların kelime tanıma testi ortalama puanı 18.0±1.47 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların FAB testi ortalama puanı 14.1±1.55, prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların FAB testi ortalama puanı 12.6±2.25 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.003). Sağlıklı kontrol grubunda tüm olguların MMT puanı 24‘ün üzerinde iken prediyaliz (orta-ileri KBH) grubundaki olguların % 12.9‘unda kognitif fonksiyon bozukluğu olduğu (MMT puanı < 24) ve iki grup arasındaki farkının istatistiksel olarak anlamlı olduğu (p<0.003) görüldü. Sağlıklı kontrol grubu ile prediyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların verileri ve istatistiksel karĢılaĢtırma sonuçları Tablo 5‘de özetlenmiĢtir. Sağlıklı kontrol grubu ile prediyaliz dönemdeki KBH grubundaki olguların MMT testi ortalama puanları ve istatistiki karĢılaĢtırma sonuçları ġekil 1‘de gösterilmiĢtir.

SAĞLIKLI KONTROL GRUBU ĠLE DĠYALĠZ DÖNEMĠNDEKĠ KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI GRUBUNUN DEMOGRAFĠK, KLĠNĠK VERĠLERĠ VE KOGNĠTĠF FONKSĠYONLARININ KARġILAġTIRILMASI

Sağlıklı kontrol ve diyaliz grubu cins dağılımı, ortalama yaĢ, sigara içme oranı, ortalama sigara içme süresi, ortalama VKĠ, ortalama SKB ve ortalama DKB değerleri açısından benzer bulundu.

Sağlıklı kontrol ve diyaliz grubu ortalama praksis değerleri açısından benzer bulundu. Sağlıklı kontrol grubundaki olguların MMT ortalama puanı 27.9±1.62, diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların MMT ortalama puanı 24.3±2.57 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların ileri sayı testi ortalama puanı 3.80±1.03, diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların ileri sayı testi ortalama puanı 3.03±1.02 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların geri sayı testi ortalama testi puanı 2.00±1.86, diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların geri sayı testi ortalama puanı 1.48±1.03 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.003). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların hesaplama testi ortalama puanı 4.22±0.96, diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların hesaplama testi ortalama puanı 3.03±1.30 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların kelime belleği testi ortalama puanı 14.8±1.95, diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların kelime belleği testi ortalama puanı 12.1±3.15 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların görsel

27

bellek testi ortalama puanı 14.9±2.39, diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların görsel bellek testi ortalama puanı 10.8±3.19 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların kelime hatırlama testi ortalama puanı 5.37±0.99, diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların kelime hatırlama testi ortalama puanı 4.75±1.56 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.009). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların kelime tanıma testi ortalama puanı 19.1±0.88, diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların kelime tanıma testi ortalama puanı 17.5±1.77 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubundaki olguların FAB testi ortalama puanı 14.1±1.55, diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların FAB testi ortalama puanı 11.9±2.39 ve iki grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Sağlıklı kontrol grubunda tüm olguların puanı 24‘ün üzerinde iken KBH grubundaki olguların % 36.7‘sinde kognitif fonksiyon bozukluğu olduğu (MMT puanı < 24) ve iki grup arasındaki farkının istatistiksel olarak anlamlı olduğu (p<0.001) görüldü. Sağlıklı kontrol grubu ile diyaliz dönemindeki KBH grubundaki olguların verileri ve istatistiksel karĢılaĢtırma sonuçları Tablo 5‘de özetlenmiĢtir. Sağlıklı kontrol grubu ile diyaliz dönemdeki KBH grubundaki olguların MMT testi ortalama puanları ve istatistiki karĢılaĢtırma sonuçları ġekil 1‘de gösterilmiĢtir.

PREDĠYALĠZ DÖNEMDEKĠ KBH HASTALARINDA, BÖBREK HASTALIĞI EVRESĠNE GÖRE OLGULARIN DEMOGRAFĠK, LABORATUVAR VERĠLERĠ VE KOGNĠTĠF FONKSĠYONLARININ KARġILAġTIRILMASI

Evre 3 ve 4 KBH grupları cins dağılımı, ortalama yaĢ, ortalama sigara içme süresi, ortalama VKĠ, SKB, DKB, sodyum, potasyum, fosfat, demir, Total demir bağlama kapasitesi, transferrin saturasyonu, ferritin, B12 vitamini, folik asit, AKġ, TK ve TG değerleri açısından benzer bulundu. Evre 3 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama KBH süreleri 2.70±2.31 yıl, evre 4 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama KBH süreleri 4.71±4.14 yıl ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.002). Evre 3 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama kreatinin değerleri 1.74±0.39 mg/dl, evre 4 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama kreatinin değerleri 2.73±0.73 mg/dl ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Evre 3 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama GFR değerleri 39.4±6.60 ml/dk/1.73 m², evre 4 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama GFR değerleri 22.3±4.66 ml/dk/1.73 m² ve iki grup arasındaki fark istatistiksel

28

olarak anlamlı saptandı (p<0.001). Evre 3 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama kalsiyum değerleri 9.26±0.51 mg/dl, evre 4 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama kalsiyum değerleri 8.87±0.94 mg/dl ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.047). Evre 3 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama CRP değerleri 0.53±0.41 mg/dl, evre 4 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama CRP değerleri 0.75±0.51 mg/dl ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.008). Evre 3 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama ürik asit değerleri 6.87±1.26 mg/dl, evre 4 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama ürik asit değerleri 7.67±1.24 mg/dl ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.015). Evre 3 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama total protein değerleri 7.8±0.7 mg/dl, evre 4 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama total protein değerleri 6.8±1 mg/dl ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.040). Evre 3 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama albumin değerleri 4.28±0.36 mg/dl, evre 4 KBH grubundaki olguların bilinen ortalama albumin değerleri 3.86±0.68 mg/dl ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.003).

Evre 3 KBH grubundaki olguların ortalama iPTH değerleri 138±89 pg/ml, evre 4 KBH grubundaki olguların ortalama iPTH değerleri 224±266 pg/ml ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlılık sınırda saptandı (p=0.078). Evre 3 KBH grubundaki olguların ortalama hemoglobin değerleri 12.8±1.6 gr/dl , evre 4 KBH grubundaki olguların ortalama hemoglobin değerleri 12.1±1.6 gr/dl ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlılık sınırda saptandı (p=0.062). Evre 3 KBH grubundaki olguların hesaplama ortalama puanı 3.71±1.04 , evre 4 KBH grubundaki olguların hesaplama ortalama puanı 3.24±0.98 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlılık sınırda saptandı (p=0.069). Evre 3 KBH grubundaki olguların görsel bellek testi ortalama puanı 12.8±3.57, evre 4 KBH grubundaki olguların hesaplama ortalama puanı 11.2±3.37 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlılık sınırda saptandı (p=0.073).

Evre 3 ve 4 KBH grupları ortalama praksis ve kelime belleği değerleri açısından benzer bulundu. Evre 3 KBH grubundaki olguların MMT ortalama puanı 26.6±2.46, evre 4 KBH grubundaki olguların MMT ortalama puanı 25.0±2.04 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0.006). Evre 3 KBH grubundaki olguların ileri sayı ortalama puanı 3.11±0.68 , evre 4 KBH grubundaki olguların ileri sayı ortalama puanı 2.65±0.77 ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu(p=0.005). Evre 3 KBH grubundaki olguların geri sayı ortalama puanı 1.68±0.72 , evre 4 KBH grubundaki