Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukların ebeveynlerinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, diğer ruhsal tanıların sıklığı ve bu tanıların farklı işlevsellik alanlarına etkileri

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

Tez Yöneticisi Prof. Dr. Cengiz TUĞLU

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE

BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUKLARIN

EBEVEYNLERĠNDE DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ

HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞU, DĠĞER RUHSAL

TANILARIN SIKLIĞI VE BU TANILARIN FARKLI

ĠġLEVSELLĠK ALANLARINA ETKĠLERĠ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Gülhan ERDĠNÇLER

TEġEKKÜR

boyunca katkılarından dolayı tez danıĢmanım Prof. Dr. Cengiz TUĞLU’ya, tezimin hazırlanmasında yardımını esirgemeyen Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Hastalıkları Anabilim Dalı BaĢkanı Yrd. Doç. Dr. IĢık GÖRKER’e, baĢta Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Erdal VARDAR olmak üzere Anabilim Dalımız öğretim üyeleri, Prof. Dr. Ercan ABAY, Prof. Dr. Okan ÇALIYURT, Yrd. Doç. Dr. Yasemin GÖRGÜLÜ, Yrd. Doç. Dr. Rugül KÖSE ÇINAR, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Bülent SÖNMEZ’e, birlikte çalıĢmaktan mutluluk duyduğum araĢtırma görevlisi arkadaĢlarıma, desteklerinden dolayı aileme teĢekkür ederim.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN TARĠHÇESĠ ... 3

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ ... 4

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN ETĠYOLOJĠSĠ ... 5

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN TANIMI VE KLĠNĠK GÖRÜNÜM ... 10

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN TANI ÖLÇÜTLERĠ ... 14

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNDA AYIRICI TANI VE Eġ TANI ... 18

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNDA ĠġLEVSELLĠK .. 21

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

1

SĠMGE VE KISALTMALAR

AAQoL : Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder Quality of Life Scale (EriĢkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu YaĢam Kalitesi Ölçeği)

ABD : Amerika BirleĢik Devletleri ADÖ : Aile Değerlendirme Ölçeği

BT : Bilgisayarlı Tomografi

COMT : Catechol-O-Methyltransferase

ÇDEHB : Çocukluk Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

DA : Dopamin

dACC : Dorsal Anterior Cingulate Cortex (Dorsal Anterior Singulat Korteks)

D-Amfetamin : Dekstro-Amfetamin

DAT1 : Dopamine Transporter1 (Dopamin TaĢıyıcı 1)

DBH : Dopamine-Beta-Hydroxylase (Dopamin-Beta-Hidroksilaz)

DEHB : Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

DLPFC : Dorsolateral Prefrontal Cortex (Dorsolateral Prefrontal Korteks)

DRD2 : Dopamine Receptor D2 (Dopamin Reseptör D2)

DRD4 : Dopamine Receptor D4 (Dopamin Reseptör D4)

DRD5 : Dopamine Receptor D5 (Dopamin Reseptör D5) DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı)

EDEHB : EriĢkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu EEG : Elektroensefalografi

2

EĠÜÖ : Endicott ĠĢte Üretkenlik Ölçeği

ICD : International Classification of Diseases (Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması)

iMRG : ĠĢlevsel Manyetik Rezonans Görüntüleme KOKGB : KarĢıt Olma KarĢı Gelme Bozukluğu MBD : Minimal Beyin Disfonksiyonu

MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme NA : Noradrenalin

OKB : Obsesif Kompulsif Bozukluk

PET : Pozitron Emisyon Tomografisi

SCID-I : Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders

(DSM-IV Eksen I Bozuklukları Ġçin YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme) SCID-II : Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis II Disorders

(DSM-III-R KiĢilik Bozuklukları Ġçin YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme) SNAP 25 :Synaptosomal-associated Protein 25 (Sinaptozomal-ĠliĢkili Protein 25)

SÖĠE : Sürücü Öfke Ġfadesi Envanteri

SPECT : Single-Photon Emission Computed Tomography (Tek-Foton Emisyonlu Bilgisayarlı Tomografi)

VLPFC : Ventrolateral Prefrontal Cortex (Ventrolateral Prefrontal Korteks)

YAB : Yaygın Anksiyete Bozukluğu

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

Son yıllarda, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) üzerinde büyük bir bilimsel, toplumsal ilgi mevcuttur (1). DEHB, sık görülen ve DEHB’li kiĢinin olduğu kadar aile, çevresinin de yaĢam kalitesinde belirgin bozulmaya yol açan klinik durumdur. DEHB; çoğunlukla yıllarca sürer ve biyolojik, psikiyatrik, eğitimsel ve toplumsal yönleri vardır. Hastaların %60’ından fazlasında DEHB eriĢkinlik çağında da devam eder. DEHB olan kiĢilerde bir çok eĢ zamanlı bozukluk ve belirti de görülmektedir. DEHB’nin kalıtımsal özellikleri üzerinde çalıĢmalar ilerlemektedir. Kalıtımın bozukluk geliĢimindeki rolü nedeniyle, aynı ailede tanı konulmamıĢ yeni hastaların ayırt edilerek tedavileri mümkün olabilmektedir (2).

Aile öyküsünün varlığı, DEHB için süreklilik göstergelerinden biridir. Özellikle hastalığın eriĢkin Ģeklinin, çocuklardaki Ģeklinden daha güçlü ailesel etiyolojik risk taĢıdığı ve ailesel bir alt tip olabileceği öne sürülmüĢtür (3). Biederman ve ark.’nın (4) çalıĢmalarında, DEHB’li probandların akrabalarında (anne-baba ve kardeĢlerde) DEHB oranı, kontrollere göre yüksek olarak saptanmıĢtır (%5’e karĢın %18). DEHB’li çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinde psikopatolojiyi değerlendiren iki araĢtırmadan birinde, DEHB tanısı alan çocuk ve ergenlerin ebeveynlerinin hem geçmiĢ hem de mevcut DEHB belirtilerinin, kontrol grubundakine göre anlamlı ölçüde daha yüksek olduğu ve DEHB ve kontrol grubundaki ebeveynlerde DEHB yaygınlıkları sırasıyla %33,8 ve %6,3 oranında bildirilmiĢtir (5). Diğer çalıĢmada ise, DEHB tanısı alan çocukların ebeveynlerinde eriĢkinlikte DEHB yaygınlığı %6,8 olarak bulunmuĢtur. Aynı çalıĢmada DEHB’li olguların ebeveynlerinde %12,3 oranında duygudurum bozukluğu, %8,1 oranında anksiyete bozukluğu saptanmıĢ olup, eriĢkinlikte

2

DEHB tanısı alan ebeveynlerde %12,5 oranında duygudurum bozukluğu ve %25 oranında anksiyete bozuklukları eĢ tanısı bulunmuĢtur (6). DEHB ve eĢ tanılı psikiyatrik bozuklukların ortak etiyolojik özelliklerinin bulunduğu ileri sürülmüĢ ve otoimmün kuram bağlamında yorumlanmıĢtır (7). Bir çalıĢmada, DEHB’li çocukların ebeveynlerinde alkol kullanımı anlamlı derecede fazla bulunmuĢtur ancak bağımlılık saptanmamıĢtır (6). Oysa DEHB ile alkol ve diğer psikoaktif maddelerin kötüye kullanımı/bağımlılığı arasında bir iliĢkinin varlığından da söz edilmektedir (8). Ülkemizde yapılan bir çalıĢmada, DEHB tanısı ile izlenen çocukların ebeveynlerinde DEHB yaygınlığının %33,8 oranında olduğu, borderline (sınırda) kiĢilik bozukluğunun (%1,3) ve borderline (sınırda) kiĢilik özelliğinin (%3,4) anlamlı ölçüde daha yüksek olduğu bildirilmiĢtir (5). Diğer bir çalıĢmada ise obsesif-kompulsif kiĢilik bozukluğu (%19,9) ve antisosyal kiĢilik bozukluğu (%8,1) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuĢtur (9).

Çok sayıda akademik sorun, psikiyatrik bozukluk ve aile iĢlevlerinde bozulma DEHB’li çocuklarda, DEHB olmayanlara oranla daha fazla görülür. DEHB olan genç ve eriĢkinlerin birçoğunda iĢ yaĢamına girememe, girince de çeĢitli uyumsuzluklar gösterme sorunlarına çok sık rastlanır. DEHB olan kiĢilerin tedavisiz kalmalarının olumsuz etkilerinin baĢında, üretkenlikte yetersizlik ve verimsizlik gelmektedir. Dikkatsizlik, acelecilik, düĢünmeden hareket etme ve riski göze alan davranıĢ, yaĢı ne olursa olsun DEHB olan kiĢilerin kaza yapma ya da kazaya kurban gitme tehlikelerini arttırır. Son yıllarda DEHB olan hastaların yaptıkları motorlu araç ve diğer kazalar üzerinde önemle durulmaktadır (2). DEHB’nin eriĢkinlikte aldığı biçimlerin ve yaratabileceği ruhsal sorunların uzmanlar tarafından bilinmesine ciddi bir gereksinim vardır. DEHB’nin aile, iĢ, sürücülük gibi alanlara olan etkisi ile ilgili çalıĢmalar özellikle ülkemizde çok sınırlı sayıdadır.

Bu çalıĢma ile; DEHB tanısı olan çocukların ebeveynlerinde DEHB ve diğer ruhsal bozuklukların varlığının incelenmesini, ayrıca bu ebeveynlerin aile, iĢ, trafik gibi yaĢam alanlarındaki iĢlevselliklerinin aydınlatılmasına yönelik değerlendirme yapmayı amaçladık. DEHB’li çocukların ebeveynlerinde, DEHB ve diğer ruhsal bozuklukların ne sıklıkta görüldüğünü, böylece DEHB’nin ailesel etiyolojik risk taĢıyıp taĢımadığını, ayrıca DEHB’li kiĢilerin eĢ tanı ve bazı yaĢam alanlarındaki iĢlevselliklerinde bozulma açısından risk altında olup olmadıklarını belirlemeyi amaçladığımız çalıĢmamızın, DEHB’nin tanınma ve anlaĢılmasına katkı sağlayacağını umut ediyoruz.

3

GENEL BĠLGĠLER

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN TARĠHÇESĠ

George Still tarafından 1902 yılında, duygulanım ve davranım sorunları ile birlikte huzursuz, dürtüsel, dikkatsiz çocuklar tarif edilmiĢtir. Still “Defects in Moral Control” (Ahlaki Kontrol Bozukluğu) olarak tanımladığı olguların kronik olduğuna inanmıĢtır. Böylece ilk kez DEHB’nin eriĢkin dönemde süreceğinden, en azından çocukluk olgularının eriĢkin dönemde benzer bulgulara sahip olabileceğinden söz edilmiĢtir. Still’in eriĢkin DEHB olasılığına iĢaret etmesine rağmen, eriĢkinlerin bu kronik çocukluk çağı bozukluğunun belirtilerini sergileyebileceğine iliĢkin ilk çalıĢmalar 1960’ların sonlarına doğru yapılmaya baĢlanmıĢtır (10,11).

Ġnfluenza pandemisi ve ensefalitis letarjika epidemisinin ardından 1919-1920 yılları arasında, hayatta kalan çocuklarda Still’in tanımladığına benzer davranım sorunları geliĢmiĢtir, bu çocukları tanımlamak için “Minimal Beyin Hasarı Sendromu” terimi kullanılmaya baĢlanmıĢtır. 1960’ların baĢlarında beyin hasarı kavramından uzaklaĢma giriĢimi olarak bozukluk “Minimal Beyin Disfonksiyonu” (MBD) olarak adlandırılmıĢtır. Ancak bu isimlendirme hem damgalayıcıydı hem de özgül bir beyin disfonksiyonu gösterilmemiĢti (1).

O dönemlerde üç farklı açıdan eriĢkin bozukluğundan söz ediliyordu. Bunlardan ilki, bazı eriĢkin vakalarda hiperaktivite ve MBD semptomlarının gösterilmesidir. Ġkincisi, hiperaktif çocukların ebeveynlerinin de hiperaktif olduğu ve eriĢkinlikte sosyopati, histeri ve alkolizm problemleri yaĢadıklarının bildirilmesidir. Üçüncüsü, hiperaktif çocukların biyolojik ebeveynlerinde dikkat ve dürtü kontrolü anormallikleri olduğunun saptanmıĢ olmasıdır. Psikiyatristlerin çocukluk DEHB’sinin eriĢkin görünümlerini fark etmesi ve tedavide

4

uyarıcıları önermesi 1990’ları bulmuĢtur. Paul Wender, eriĢkinlerde DEHB’ye nasıl tanı konulacağı hakkında belirgin ölçütler öneren ilk kiĢidir (11).

Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması’nın dokuzuncu baskısında (International Classification of Diseases) (ICD-9) ve Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nın ikinci baskısında (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (DSM-II) bozukluk için, “Çocukluğun Hiperkinetik Sendromu” ya da “Hiperaktif Çocuk Sendromu” terimleri kullanılmıĢtır (12,13).

Bozukluk, 1970’lerde Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nın üçüncü baskısında (DSM-III), “Dikkat Eksikliği Bozukluğu” olarak isimlendirilmiĢtir. Üç alt tip tanımlanmıĢtır: “Hiperaktivite Ġle Birlikte Olan Dikkat Eksikliği”, “Hiperaktivite Ġle Birlikte Olmayan Dikkat Eksikliği” ve yetiĢkinleri ya da rahatsız edici Ģikayetleri olup bozukluğun tüm ölçütlerini karĢılamayanları içeren “Rezidüel Tip” (14). DSM-III’ün gözden geçirilmiĢ halinde (DSM-III-R), bozukluğun ismi “Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu” olarak değiĢti ve tanı ölçütlerinde de belirgin değiĢiklikler yapılmıĢtır. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’nın dördüncü baskısında (DSM-IV) önerilen DEHB tanı ölçütlerinin geçerliliğinin belirlenebilmesi için saha çalıĢmaları yapılmıĢtır ve bugünkü tanı ölçütleri geliĢtirilmiĢtir (15). Özellikle yetiĢkinlerde DEHB tanısı tartıĢmalıdır. DSM-IV-TR’de yetiĢkinler için DEHB tanı ölçütleri listelenmemiĢtir. Sayıları gittikçe artan yeni çalıĢmaların, gelecekteki DSM tanı kılavuzlarındaki tanı ölçütlerini eriĢkinlere daha uygun hale getirmesi bir beklentidir.

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN

EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ

Özellikle çocuklarda DEHB oldukça sık görülen bozukluklardandır. Dünyanın birçok yerinde yapılan çalıĢmalarda çocukların %8-10’unda, gençlerin %6-8’inde, eriĢkinlerin %4-5’inde DEHB olduğu gösterilmiĢtir. Tüm dünyada eriĢkin DEHB yaygınlığı açık değildir, çünkü tanı ölçütleri tartıĢmalıdır (2). ABD’de 8–15 yaĢ aralığındaki 3082 çocuk üzerinde yapılan bir araĢtırmada, çocukların %8,7’sinin DSM-IV Tanı Ölçütleri’ne göre DEHB tanısı aldıkları, bu tanının ailesinde sosyoekonomik düzey düĢüklüğü olan çocuklarda daha yüksek olduğu, ayrıca DSM-IV’e göre DEHB tanısı alan çocukların %47,9’una önceden DEHB tanısı konulduğu ve %32’sinin son bir yıldır DEHB tedavisi aldıkları bildirilmiĢtir (16). DEHB tanısı alan çocukların çok önemli bir bölümü ergenlikte (%80) ve eriĢkinlikte de (%65) DEHB tanısı almaya devam ederler (2). ABD’de yapılmıĢ bir çalıĢmada eriĢkin DEHB sıklığı %4,4

5

oranında saptanmıĢtır. DEHB erkek, evli, iĢsiz olanlarda daha yüksek oranda saptanmıĢtır. EriĢkin DEHB’nin diğer DSM-IV tanıları ile birlikteliğinin sık olduğu bulunmuĢtur (17).

Türkiye’de üniversite öğrencilerinde DEHB belirtilerinin sıklığını araĢtıran bir çalıĢmada, DEHB sıklığı %2,6 olarak saptanmıĢtır (18). Kesitsel tanımlayıcı desende tasarlanmıĢ ve evrenini Trakya Üniversitesi’nin Edirne Ģehir merkezindeki bütün fakülte ve yüksekokullarında eğitim gören öğrencilerin oluĢturduğu bir araĢtırmada, araĢtırma grubunda eriĢkin DEHB sıklığı %5,9 olarak bulunmuĢtur (19).

Kanada ve ABD’ye oranla, dünyanın diğer bölgelerinde ve Avrupa’da daha düĢük DEHB sıklığının saptanmıĢ olmasının, araĢtırmalarda farklı yöntem ve tanı ölçütlerinin kullanılmasına bağlı olabileceği düĢünülmüĢtür. Son 20 yıldaki geliĢmeler, hastaların büyük çoğunluğunda tedaviye kısa sürede yanıt alınması, hastaların tedaviye ulaĢabilme ve uyumlarının yüksek düzeyde olması beklentilerini getirmektedir. Fakat yakın zamanda yapılan klinik ve epidemiyolojik çalıĢmalarla, durumun böyle olmadığı, birçok hastanın tedaviye ulaĢamadıkları ya da tedaviye devam etmedikleri belirtilmiĢtir (2). Erkek çocuklarda DEHB’nin kız çocuklarına göre 3-4 kat daha fazla olduğu saptanmıĢtır (20).

Fakat çekirdek DEHB semptomları açısından, erkek ve kızlar benzerlik taĢımaktadırlar. Kız çocuklarındaki hafif semptomlar atlanmakta, bu çocuklar uygun tedavilere ulaĢamamakta ve zarar görmektedirler (10).

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN ETĠYOLOJĠSĠ

Diğer ruhsal bozukluklarda olduğu gibi, DEHB’nin etiyolojisi de halen tam olarak ortaya konamamıĢtır. Ġkiz ve kardeĢ çalıĢmaları, DEHB’de genetik faktörlerin önemli olduğunu düĢündürmektedir (21-23).

ÇalıĢmalar, DEHB olan çocukların kardeĢlerinde DEHB görülme riskinin ve DEHB olan çocukların ebeveynlerinde DEHB görülme riskinin 2-8 kat artması Ģeklinde olduğunu göstermiĢtir. Bu artmıĢ risk için çevresel faktörlerin farklılığı da hesaba katıldığında, çift kör vaka kontrol çalıĢmaları, DEHB olan çocukların kardeĢlerinde DEHB riskinin arttığını göstermiĢtir. Aile çalıĢmaları, moleküler genetik çalıĢmalar olmadan geçiĢin genetik mi yoksa çevresel faktörlere mi bağlı olduğunu ayırt edemez. Bu nedenle, ikiz ve evlat edinme çalıĢmaları birlikte DEHB’nin ailesel geçiĢine ıĢık tutmaktadır (24). Biyolojik ebeveynler çocuklarına bir hastalık için riski, hem biyolojik hem de çevresel yollarla aktarabilirken, evlat edindikleri çocuklara sadece çevresel etkenlerle aktarabilmektedir. Dolayısıyla, DEHB tanılı bireylerin, hem biyolojik akrabalarının hem de evlat edinen akrabalarının incelenmesi, ailesel

6

geçiĢte kalıtsal ve çevresel etkenleri ayrıĢtırmamızı sağlayabilecektir (25). Hiperaktif çocukları evlat edinen ebeveynlerin, biyolojik akrabalara göre, hiperaktivite ve bununla iliĢkili bozuklukları daha az gösterdikleri saptanmıĢtır (26). Alberts-Corush ve ark.’nın (27) çalıĢmalarında, DEHB’li çocuk ve ergenlerin biyolojik akrabaları, evlat edinen akrabalara göre dikkat ölçümlerinde daha düĢük performans göstermiĢlerdir

Faraone ve ark.’nın (28) çalıĢmalarında, kalıtım riski, ailenin kadın üyeleri için daha yüksek oranda bulunmuĢtur. Ebeveynlerinden biri DEHB olan kız çocuklar için, hastalığa yakalanma riski 6,6, erkek çocuklar için ise 1,5 kez artmaktadır. Bu modelde erkeklerde çevresel, kızlarda genetik etmenlerin daha ön planda olduğu ileri sürülmektedir. Aile öyküsünün varlığı DEHB için süreklilik göstergelerinden biridir. Özellikle hastalığın eriĢkin formunun çocuklardaki formundan daha güçlü ailesel etiyolojik risk taĢıdığı ve ailesel bir alt tip olabileceği öne sürülmüĢtür (3). Bir çalıĢmada, DEHB olan çocukların akrabalarında DEHB riskinin kontrol grubuna oranla daha yüksek olduğu saptanmıĢtır. Ayrıca anksiyete bozukluğu ile birlikte DEHB olan çocukların akrabalarında anksiyete bozukluğu görülme sıklığı, anksiyete bozukluğu eĢlik etmeyen DEHB olan çocukların akrabalarına göre daha yüksek oranda bulunmuĢtur (29). DEHB olan olguların birinci derece biyolojik akrabalarındaki DEHB bulunma olasılığı diğer bir çalıĢmada %18 oranında bildirilmiĢtir (30).

Ülkemize ait çalıĢmalar değerlendirildiğinde, bir çalıĢmada DEHB’li çocukların ebeveynlerinde eriĢkin tip DEHB olma oranı %6,8 bulunmuĢtur. Diğerinde DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinin %33,8’sinde Ģu anda DEHB belirtileri saptanmıĢtır (5,6). Tuğlu’nun (31) çalıĢmasında, örneklem DEHB olan çocukların babaları ve sağlıklı kontrol grubunun çocukluk çağında DEHB’ye sahip olup olmadıklarını değerlendirmek amacıyla doldurdukları Utah Ölçütleri’ne verdikleri yanıtlara göre yapılan değerlendirmede, örneklem grubunun %36,4’ü, geriye dönük olarak çocukluk DEHB tanısı almıĢtır. EriĢkin dönemde DEHB ölçütlerini karĢılama bakımından DSM-IV’e göre değerlendirme yapıldığında, çocukluk DEHB olan grubun % 66,6’sı ölçütleri karĢılamıĢtır. Diğer bir çalıĢmada, DEHB grubundaki çocukların anne ve babalarının %19,8’inin, kontrol grubundaki annelerin %5’inin, babaların %8,3’ünün çocukluk çağında DEHB tanısı aldıkları görülmüĢ ve Ģimdiki DEHB belirtileri sorgulandığında DEHB grubundaki annelerin %74,1’inin, babaların %70,4’ünün orta-yüksek düzeyde DEHB belirtisi gösterdikleri saptanmıĢtır (32).

Biederman ve ark. (29,33), 2 çalıĢmada DEHB’li olguların birinci derece akrabalarında anksiyete bozukluklarını %23-25 oranlarında, depresif bozuklukları %26 oranında normal kontrollerin ailelerinde görülenden daha yüksek bulmuĢlardır.

7

Perrin ve Last (34) çalıĢmalarında, DEHB ve anksiyete bozukluklarının ortak risk faktörleri içerdiklerini, DEHB olan çocukların akrabalarında anksiyete bozukluğunun, kontrol grubuna oranla daha fazla olduğunu ve DEHB olan çocukların ebeveynlerinde eĢ tanılı DEHB olmasa da anksiyete bozukluklarının bulunduğunu göstermiĢlerdir. DEHB olan çocukların akrabalarında, kontrol grubuna göre daha yüksek oranda anksiyete bozukluğu ve depresyon görüldüğü benzer çalıĢmalarda da bildirilmiĢtir (5,6,35). Yapılan çalıĢmalarda anksiyete bozuklukları arasında DEHB ile en fazla iliĢki panik bozukluğu ile bulunmuĢtur (36).

Güçlü ve ark.’nın (9) çalıĢmalarında, DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinde borderline (sınırda) kiĢilik bozukluğu (%1,3), borderline (sınırda) kiĢilik özelliği (%3,4) obsesif-kompulsif kiĢilik bozukluğu (%19,9) ve antisosyal kiĢilik bozukluğu (%8,1) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek oranda bulunmuĢtur. DEHB'li çocukların annelerinde daha yüksek sıklıkta obsesif-kompulsif kiĢilik bozukluğu, histrionik kiĢilik bozukluğu veya özelliği saptanırken, babalarında obsesif-kompulsif kiĢilik bozukluğu, antisosyal kiĢilik bozukluğu, histrionik kiĢilik bozukluğu veya özelliği saptanmıĢtır (9). Faraone ve ark.’nın (37) çalıĢmalarında, antisosyal kiĢilik bozukluğu riskinin DEHB ve davranım bozukluğu bir arada olan olguların birinci derece akrabalarında, yalnızca DEHB olanlardan ve kontrol gruplarının akrabalarından daha yüksek olduğu bulunmuĢtur.

Birçok gen ve çevre faktörü bir arada DEHB’ye yol açıyor görünmektedir. DEHB’nin Mendelyen kalıtım yolunu izlediği de düĢünülmüĢtür. Ana etkiden sorumlu genlerle birlikte bazı küçük genlerin ve çevresel faktörlerin önemi vurgulanmıĢtır. DavranıĢsal bozukluklardaki karmaĢık özelliklere yol açan genetik eğilimler düĢünülürken, organizma geliĢimindeki ya da eriĢkindeki gen varyasyonlarının, hücresel varyasyonlara ve bunun da giderek sistem varyasyonlarına yol açtığı düĢünülmüĢtür. Hastalığın geliĢiminde çevresel faktörlerin de güçlü bir etkisi olabilir (38).

Günümüze kadar kalıtımın özgül bir yolu gösterilememiĢ ve bu konudaki çalıĢmalar sürmektedir. DEHB’den sorumlu olan genleri araĢtıran çalıĢmaların sonuçlarının birbirleriyle tam olarak örtüĢmemesinin, bozukluğun heterojenliğine ve istatistiksel sınırlılıklara bağlı olduğu düĢünülmüĢtür. Bu sınırlamaları aĢabilmek için, genetik çalıĢmalarda hastaların DSM-IV alt tiplerine göre değil, eĢ tanı ve ergenlikteki devamlarına göre ayrılmalarının uygun olacağı belirtilmektedir (25).

Dopamin (DA) Reseptör D2 (DRD2) geni, DEHB’ye özgül değildir ve Tourette sendromu, otizm, alkolizm ve travma sonrası stres bozukluğu gibi diğer psikiyatrik bozukluklarda da normale göre daha sık görülür. Bu genin, bozukluğun birincil nedeni

8

olmadığı ancak düzenleyici bir görevi olduğu düĢünülmüĢtür (39). Sevinç ve ark. (40) ve Huang ve ark. (41) da DRD2 geni ile DEHB arasında bir iliĢki bulmamıĢlardır.

Ġlk olarak Cook ve ark. (42) DA TaĢıyıcı 1 (DAT1) geni ile DEHB arasında bir iliĢki olduğunu bildirmiĢlerdir. Ancak, tüm çalıĢmaların olumlu yönde bir iliĢki bulmadığı belirtilmelidir. Diğer bazı çalıĢmalarda DAT1 ve DEHB arasında bir iliĢki bulunmamıĢtır (40,43,44).

Bazı çalıĢmalar DA Reseptör D4 (DRD4) geni 7 tekrarlı alleli ile DEHB arasında olumlu yönde bir iliĢki bulmuĢlardır (44). Ancak, DAT1 geninde olduğu gibi bulgular tam olarak tutarlı değildir. DRD4 geninin DEHB ile iliĢki olmadığı da bildirilmiĢtir (40).

Bozukluk ile iliĢkili olduğu düĢünülen diğer genler “DA β Hidroksilaz” (DBH), “DA 5 Reseptör Geni” (DRD5), “Katekol-O-Metil Transferaz Geni” (COMT), “Androjen Reseptör Geni”, “Serotonin Reseptörleri”, “SerotoninTaĢıyıcısı”, “Synaptosomal-Associated Protein 25” (SNAP 25), “BağıĢıklık ĠĢlevi ve Düzenlenmesi Genleri” bulunmaktadır. Bu genlerle ilgili çalıĢmalar mevcuttur ve bulguların tekrarlanması gerekmektedir (24).

Etiyolojiyi araĢtırmaya yönelik olarak, DEHB’de Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), ĠĢlevsel MRG (iMRG), Pozitron Emisyon Tomografisi (PET), glikoz metabolizması, bölgesel serebral kan akımı ve Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografisi (SPECT) çalıĢmaları yapılmıĢtır (45-48).

Beyin görüntüleme çalıĢmaları ile frontal, özellikle de prefrontal kortekste boyut ve etkinlik azalması olduğunu düĢünülmüĢtür (49,50). Serebellumda küçüklük, anterior singulatta, striatal bölgelerde ve substriatal yapılarda etkinlik azalması olduğu gösterilmiĢtir (51,52).

Castellanos ve ark. (53), DEHB olan çocuklarda, beynin tüm hacminin göreceli olarak küçük olduğunu göstermiĢlerdir. ÇalıĢmanın sonuçları, DEHB olgularının tüm beyin bölgelerinde elde edilen hacimsel ölçümlerin, kontrol grubundan küçük ve bu farkın önceden uyarıcılarla tedavi almamıĢ olgularda daha belirgin olduğunu ortaya koymuĢtur. Ġzlemde ise, striatum dıĢındaki bölgelerde, DEHB olgularında hacimsel düĢüklüğün devam ettiği, DEHB olgularının beyin geliĢiminin kontrollere yakın olduğu, ancak kontrollere ulaĢamadığı görülmüĢtür.

ĠĢlevsel görüntüleme çalıĢmalarında DEHB’de, dikkat, yürütücü iĢlevler, çalıĢma belleği, motor kontrol, yanıt inhibisyonu ve ödül-motivasyon ile iliĢkili beyin bölgelerine odaklanılmıĢtır (54). DEHB’deki iĢlevsel görüntüleme çalıĢmalarında en çok incelenen bölgeler dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC), ventrolateral prefrontal korteks (VLPFC),

9

dorsal anterior singulat korteks (dACC) ve striatumdur (kaudat ve putamen) (55,56). DLPFC ve VLPFC bölgelerine odaklanılmasının sebebi, bu bölgelerin dikkatin sürdürümü, seçici ve bölünmüĢ dikkat, dikkatin yer değiĢtirmesi, planlama, yürütücü kontrol ve çalıĢma belleği gibi iĢlevlerle yakından iliĢkili olduğunun düĢünülmesidir (57). dACC biliĢsel iĢlemleme, hata saptanması, performansın değerlendirilmesi, motivasyon ve ödüle bağlı karar verme iĢlevleri açısından önemlidir (58). dACC iĢlev bozukluğunun, DEHB’nin tüm ana belirtilerine yol açabileceği belirtilmiĢtir (54). Ayrıca dACC lezyonları, bu bölgenin motivasyonla olan yakın iliĢkisi göz önüne alındığında, DEHB olan bireylerin iyi motive oldukları iĢlerde dikkatlerini toplarken, diğer iĢlerde dikkatlerinin dağınık olmasını da açıklayabilir. Kaudat ve putamen birçok yürütücü iĢlevle iliĢkilidir (55).

Yürütücü iĢlevler, gelecekteki hedeflere ulaĢabilmek için esnek bir yolun izlenmesine olanak veren bazı becerileri içerir. DEHB olgularında yürütücü iĢlevlere iliĢkin sorunlar olduğuna iliĢkin kanıtlar, bu iĢlevleri ölçen testlerde DEHB olgularının grup olarak daha kötü performans göstermesine ve yürütücü iĢlevlerle iliĢkili olan beyin bölgelerinin DEHB olgularında kontrol olgularına göre farklı olduğu bulgusuna dayanır (59).

EriĢkin DEHB ile bağlantılı olarak ortaya çıkan mesleki iĢlevsellikteki bozuklukta, yürütücü iĢlev eksikliklerinin payı vardır. Barkley ve Murphy (60) çalıĢmalarında, DEHB olan ve olmayan kiĢilerin kendilerinin bildirdikleri mesleki problemler, iĢverenlerinin bildirdikleri çalıĢma alanı uyumu ve klinisyenlerin değerlendirdiği mesleki uyumun da aralarında bulunduğu, 11 ölçümdeki bozuklukların derecesini ölçmek için kullanılan değerlendirmelerin ve testlerin hangi yürütücü iĢlev bozukluklarını saptadığını araĢtırmıĢlardır. Bu çalıĢma, eriĢkinlerde DEHB ile iliĢkili yürütücü iĢlev bozukluklarının mesleki problemlere ne derece yol açtığını değerlendiren ilk çalıĢmadır. Günlük yaĢam alanlarında yürütücü iĢlev değerlendirmeleri kullanıldığında, DEHB olan eriĢkinlerin çok büyük bir çoğunluğunda (%89-98) yürütücü iĢlev bozukluğu bulunmaktadır. Bu çalıĢma, yürütücü iĢlev bozukluklarının, DEHB semptomlarının Ģiddeti ile iliĢkili olarak, eriĢkinlerin mesleki problemlerinde anlamlı bir katkısının olduğunu bulmuĢtur. Böylelikle, DEHB ile iliĢkili yürütücü iĢlev bozuklukları, iĢyeri problemlerinde de rol oynamaktadır. Bu durum hem bahsedilen çalıĢmada hem de DEHB olan eriĢkinlerde ve eriĢkin çağa kadar izlenen DEHB’li çocuklarda yapılan çalıĢmalarda kanıtlanmıĢtır.

Ülkemizde yapılan bir çalıĢmada, DEHB olan eriĢkinlerin, algılarını değiĢen talepler doğrultusunda ve bir bozucu etki altında değiĢtirebilme, alıĢılmıĢ bir davranıĢ örüntüsünü

10

bastırabilme ve olağan olmayan bir davranıĢı yapabilme yeteneğini ortaya koymada güçlüklerinin olduğu belirtilmiĢtir (61).

Barkley (62), yürütücü iĢlevleri sınıflarken yanıt inhibisyonunu merkezi bir konumda ele almakta ve DEHB’de temel bozukluğun yanıt inhibisyonu ile ilgili olduğunu ileri sürmektedir. Ġnhibisyonun çeĢitlerini, olası bir davranıĢı durdurma, süregelen bir davranıĢı durdurma, bozucu tepkinin denetimi olarak belirlemiĢtir. Yanıt inhibisyonu ile bağlantılı yürütücü iĢlevleri ise; çalıĢma belleği, güdü, duygulanım ve genel uyarılmıĢlık düzeyinin düzenlenmesi, dilin içselleĢtirilmesi, davranıĢın analiz ve sentezi olarak tanımlamıĢtır. Ayrıca, DEHB için öne sürdüğü bu modelin, sırf dikkat eksikliği olan alt grup için uygulanamayacağından da söz etmiĢtir.

Son dönemde öne çıkan bir hipotez, en azından bazı DEHB olgularındaki esas nöropsikiyatrik sorunun “düzgün olmayan ödül ve motivasyon sistemlerinde” olduğunu öne sürer. Buna göre, DEHB olgularında, o andaki hareket ile gelecekteki ödül tasarımı arasında iliĢkiyi düzenleyen beyin ağlarında bozukluk vardır. Bu döngünün ödül belirtici nörotransmiteri mezolimbik kaynaklı DA’dır (63).

Tedavide etkili olan uyarıcılar, DA taĢıyıcısına bağlanır ve DA’nın presinaptik çekirdeğe geri alınımını engeller (64). DEHB olan bireylerin, beyindeki DA ve NA düzeylerini arttıran santral sinir sistemi uyarıcılarına (metilfenidat, d-amfetamin, pemolin) ve antidepresanlara verdiği olumlu yanıt katekolamin metabolizmasındaki bozukluğu destekler gibi görünmektedir. DEHB'ye DA ve NA kullanımındaki bozukluğun neden olabileceği gösterilmiĢtir (65-67). DA ve NA ile bunların metabolitlerinin, DEHB’deki rolü konusundaki bilgilerimizin kısıtlı olduğu, genel olarak DA ve NA metabolizmasında bir azalmadan söz edildiği belirtilmektedir. Ancak bu modeller tek bir dopaminerjik sistem olduğu varsayımını temel aldıkları için, serotonin ve katekolamin sistemleri arasındaki etkileĢim nedeniyle tek nörotransmitter yaklaĢımının oldukça basit bir açıklama olacağı belirtilmektedir. Bozukluktaki nörokimyasal düzensizliğin kesin açıklaması henüz yapılamamaktadır (65).

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN TANIMI VE KLĠNĠK GÖRÜNÜM

Okul öncesi çocuklarda baĢlayıp eriĢkinlikte de devam edebilen DEHB, aĢırı hareketlilik, kısa dikkat süresi ve dürtüsellikle karakterize bir bozukluktur. DEHB’nin temel özelliği kalıcı ve sürekli dikkatsizlik örüntüsü ve/veya benzer geliĢim düzeylerindeki bireylere

11

göre daha sık ve Ģiddetli hiperaktivite-dürtüselliğin olmasıdır (15,68). DEHB, çocukluktan baĢlar ve sıklıkla (%60-70) eriĢkinliğe kadar sürer. DEHB olan çocukların çoğunluğu 6-12 yaĢları arasında baĢvururlar. Bu nedenle bozukluğun belirtileri bu yaĢ grubu için tanımlanmıĢtır. DEHB bütün tıbbi hastalıklar gibi erken tanı ve tedaviye son derece iyi yanıt veren bir bozukluktur. Ancak tedavi edilmediğinde ciddi tıbbi, akademik ve sosyal sorunlara yol açabilir (69).

Bu çocukların ebeveynlerinin dikkat eksikliği ile iliĢkili olarak en önde gelen Ģikayetleri, dikkat gerektiren ev ödevi gibi görevlere karĢı çocuklarının isteksizlikleri, devamlı dikkat dağınıklığı nedeniyle ödevlerinin uzun sürmesi, eĢyalarını kaybetmeleri, baĢladıkları iĢleri bitirememeleri, basit ve dikkatsizce hatalar yapmaları, dinlemiyor gibi görünmeleri ve ve düzensiz olmalarıdır. Dikkat sorunları her zaman görülmeyebilir, yeni, ilgi çekici uyaranlarla karĢılaĢan çocuklarda dikkat sorunu belirgin değildir. Ancak, sıkıcı, çeldirici, yorucu, tekrarlayıcı ve motivasyonun düĢük olduğu ortamlarda konsantrasyon sorunları genelde görülür. Aileler, sıklıkla çocuklarının bilgisayar oynarken ya da televizyon seyrederken çok dikkatli olduklarını belirtmektedirler (55). EriĢkin DEHB hastalarında çoğunlukla, organizasyon güçlüğü, iĢlerini sürdürmede ve tamamlamakta sorun yaĢama, okurken konsantrasyon zorluğu ya da bazı eĢyalarını kaybetme gibi Ģikayetler olur. Ayrıca hastalarda iliĢkilerini, eğitimlerini sürdürmede zorluk, sık iĢ değiĢtirme gibi sorunlar görülebilir. Tekrarlanan baĢarısızlıklar, kiĢinin kendine güvenini azaltır (51).

Dürtüsellik, fiziksel olarak tehlikeli etkinliklere kalkıĢma, sınıfta konuĢma, sıra bekleyememe, diğerlerinin konuĢmalarının ve oyunlarının arasına girmeyi içerebilir. Dürtüsellik ayrıca, arkadaĢlarla, anne-babayla ve öğretmenlerle tartıĢmalara, arkadaĢlar tarafından reddedilmeye ve fiziksel kavgalara neden olabilir. DEHB olguları, hem ailelerinden hem de öğretmenlerinden ve arkadaĢlarından sık sık olumsuz geri bildirimler aldıkları için, kendilerine güveni az olan, anksiyete ve depresif durumlara yatkın çocuklardır. Özellikle okul çağından beri devam eden bu olumsuz geri bildirimler, olguların ergenlik döneminde hem içe hem de dıĢa yönelim sorunlarına yatkınlık göstermelerine neden olur. DEHB olguları ödüllerin gecikmesine dayanamazlar ve dürtüsellikle kısa dönemdeki ödülleri uzun dönemdeki daha büyük ödüllere tercih ederler (55). EriĢkin DEHB hastaları ile ilgili çevrenin Ģikayetleri, dinlemiyormuĢ gibi görünme, hayallere dalma, konuĢma sırasında baĢkasının sözünü keserek araya girme gibi nezaketsizlik olarak değerlendirilebilen davranıĢlardır. Bu kiĢilerde düĢ kırıklıklarını zayıf tolere etme ve öfke patlamaları olabilir (51).

12

AĢırı hareketlilik, aileler ve öğretmenler tarafından da gözlemlenebilir. Günlük etkinliğin ölçümleriyle, DEHB olgularının, hem uykuda hem de uyanıkken kontrol olgularına göre daha hareketli oldukları görülebilmektedir. Aileler, aĢırı hareketlilikle iliĢkili belirtilerin kendi sosyal yaĢamlarını çok olumsuz etkilediğini genelde belirtirler. YaĢla kaba motor aktivite azalıp, yerini rahatsızlık hissine bırakabilir (55).

Ebeveynlerde DEHB varlığında psikiyatrik eĢ tanı oranı artmaktadır, çocuklarının ruhsal ve sosyal iĢlevsellikleri daha kötü olmaktadır. Bir çalıĢmada, DEHB olgularının ebeveynlerinde DEHB saptananlar ve DEHB saptanmayanlar karĢılaĢtırılmıĢtır. DEHB olan ebeveynlerin, yaĢam boyu yıkıcı davranıĢlar, madde kullanım bozuklukları, anksiyete bozuklukları, daha erken yaĢta depresyon tanısı alma, distimi ve davranım bozukluğu açısından daha büyük risk altında oldukları gösterilmiĢtir. Bu eĢ tanı oranları, DEHB olgularının sadece kendilerinin yaĢadıkları iĢlev bozuklukları (daha düĢük eğitim alma ve kötü iĢ koĢullarına sahip olma) yanında, bozukluğun ailesel yük de içerdiğini göstermektedir. Yani en yüksek kalıtılabilirlik oranlarına sahip olan psikiyatrik hastalıklardan biri olan DEHB’nin ailesel bir sorun olduğu da unutulmamalıdır (70).

Bir çalıĢmada eriĢkin DEHB olgularında görülen bazı özelliklere ve öznel semptomlara dikkat çekilmiĢtir. Bunlar, duygulanımda değiĢkenlik, duygularını kontrol edememe (kısa süreli patlayıcı davranıĢlar), aĢırı tepkisellik (strese tahammülsüzlüğe bağlı) ve organize olamamadır (71). ÇalıĢmalar, çocukluktaki temel semptomların, geliĢimle birlikte yön değiĢtirdiğini, ergenlikle birlikte hiperaktivitenin azaldığını, dikkate iliĢkin semptomların sürdüğünü ve dürtüselliğin yürütücü iĢlevlerde güçlüğe dönüĢtüğünü göstermiĢtir. DEHB olgularında randevularını kaçırma ya da iĢ hayatında zamanı ayarlayamama, fatura ödemelerini takip edememe, baĢarısızlık ve gevĢemede zorluk, volta atma, bacak sallama, konuĢurken evraklarla oynama gibi motor huzursuzluğun bazı göstergeleri görülebilir. Sosyal ortamlardaki beceri problemleri, iliĢkilerde gergin durumlara yol açabilir. BoĢanma ve fazla sayıda evlilik yapma DEHB’li eriĢkinlerde sıktır. Bazı eriĢkin DEHB’liler iliĢkilerinde kontrol edici partnere boyun eğici tarzda davranabilirler (71).

EriĢkinlerde sık görülen DEHB belirtileri, dikkat eksikliğine bağlı uzun süre konsantre olamama, unutkanlık, dalgınlık, zamanı kötü kullanma, bir iĢi bitirmede güçlük, eĢyalarını kaybetme, nereye koyduğunu unutma, iĢlerini erteleme Ģeklindedir. Daha büyük bir oranda içsel dikkat bölünmesi yaĢarlar. Dikkati sürdürmede zorluklar nedeniyle, uzun görüĢmelerde oturma zorluğu, uzun raporları okumada güçlük, iĢleri tamamlayamama görülür (72-74). Aklında aynı anda birden fazla iĢi sürdürmeye çalıĢma, düĢünceden düĢünceye sıçrama vardır

13

ve birine odaklanmak mümkün olmayabilir. Bu yüzden, birçok iĢe aynı anda baĢlama ve sürdürme çabası vardır. Ancak bu çabalar uzun süremez ve sonuçsuz kalır. “Kafa yorulması gereken birçok Ģey var” Ģeklindeki yakınma sık görülür. Bu sorun da iĢ, akran ya da evlilik iliĢkilerini etkileyebilir (73,74).

EriĢkinlerde hiperaktivite-dürtüselliğe bağlı, fazla konuĢma, karĢısındakinin sözünü kesme, içsel huzursuzluk hissi, sürekli meĢgul olma, genellikle aktif iĢler seçmeye çalıĢma, çabuk sinirlenme, ani iĢ değiĢiklikleri ya da ani kararlar verme, birden iliĢkileri sonlandırma, dikkatsizce araba kullanma, kazaya yatkın olma Ģeklinde DEHB belirtileri görülür. EriĢkin DEHB’de masa baĢı iĢler yerine, genelde hareket olanağı veren iĢler tercih edilir (72-74). Huzursuzluk ve hareket etme hissi fazladır ve birlikte yaĢayanlar açısından sürekli hareket halindeki böyle birini izlemek yorucudur. DEHB’ye karĢın bir kiĢinin belirli bir iĢ ortamında çalıĢıyor olması ve baĢarılı olması, bozukluğun oluĢturacağı olumsuz etkiler göz önüne alındığında ortalama ya da daha fazla bir zeka düzeyini gerektirmektedir. Burada tüm kapasiteyi kullanamama söz konusudur. Bazı olgular baĢlangıçta yöneticilerin zoru ile az da olsa denetimi sağlayarak iĢlerinde hızla yükselirler. Ancak yönetici konumundaki gibi sürekli oturmak gerektiğinde ve denetlenme gevĢediğinde sıkıntı baĢlayabilir. Olgularda sürekli dağınık bir çalıĢma masası, yerinden kalkmaya yönelik çeĢitli bahaneler tipiktir. Hiperaktivite, iĢ dıĢındaki ortamlarda da kendini gösterir. Çocuk yetiĢtirme, akraba ve arkadaĢ gezmeleri gibi evliliğin gereklilikleri, kurallı ortamları, daha sakin ve sabır gerektiren durumları gerektirdiği için uyum sorunlarına yol açar (73,74).

Fazla konuĢma, karĢılıklı iletiĢimde dinleyememe, sık sık karĢısındaki kiĢinin sözünü kesme, sırasını bekleyememe gibi belirtiler bazı eriĢkin olguların kendileri tarafından da fark edilmekte ve bu kiĢiler söz konusu belirtileri denetlemeye iliĢkin büyük bir çaba sarf ettiklerini belirtmektedirler. Dürtüsellik bir alet ya da araç kullanma sırasında da sıkıntıya yol açar. Araba kullanırken yaĢanan kural ihlalleri en sık karĢılaĢılan sorunlardandır. EriĢkin DEHB olguları, bozukluğun olduğu çocuk ve ergenler gibi belirgin organizasyon sorunları yaĢamaktadırlar. Bu sorunlar zaman kullanımında ve gerekli malzemenin düzenlenmesinde ortaya çıkar. DEHB’li eriĢkinlerde, ev ya da iĢyerinde bir program yapabilme, zamanı ve malzemeyi etkin kullanabilme becerisi yoktur. Bu büyük düzenleme sorunu; iĢte, kiĢisel ya da ailesine ayırdığı zamanda ortaya çıkmaktadır. Dikkatsizliğe bağlı organizasyon sorunlarında görsel dikkatin bozukluğu ya da dikkatin kayması söz konusudur (73).

14

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNUN TANI

ÖLÇÜTLERĠ

AĢağıda DEHB için “DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri” listelenmektedir (15). DEHB tanısı koymak için listedeki tüm ölçütlerin (A-E) karĢılanması gerekir (Tablo 1).

Tablo 1. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı” nın dördüncü baskısına göre tanı ölçütleri (15)

Dikkatsizlik Semptomları Hiperaktivite-Dürtüsellik Semptomları

Çoğu zaman ayrıntılara dikkat etmekte güçlük çeker veya okul ödevi, iĢ veya diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar.

Çoğu zaman hareket halindedir ya da sanki bir motor takılıymıĢ gibi davranır.

Çoğu zaman verilen görevlerde veya oyun etkinliklerinde sıklıkla dikkati dağılır.

Çoğu zaman sınıfta ya da oturması gereken diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar. Çoğu zaman yönergelere uyamaz ve okul

ödevlerini, ufak tefek iĢleri ya da iĢyerindeki görevlerini bitiremez (karĢıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değil).

Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koĢuĢturup durur ya da tırmanır (bu durum ergenlerde ya da eriĢkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir). Doğrudan kendisiyle konuĢulduğunda çoğu

zaman dinlemiyormuĢ gibi gözükür. Çoğu zaman çok konuĢur. Çoğu zaman, üzerine aldığı görevleri ve

etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker.

Sıklıkla elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur.

Çoğu zaman sürekli zihinsel çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karĢı isteksizdir.

Çoğu zaman sakin bir biçimde, boĢ zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır.

Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan Ģeyleri kaybeder.

Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıĢtırır.

Çoğu zaman dikkati dıĢ uyaranlarla kolaylıkla dağılır.

Çoğu zaman baĢkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer.

Günlük etkinliklerinde çoğu zaman

unutkandır. Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır.

A. Dikkatsizlik veya hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarının en az 6 veya daha fazlasının geliĢim düzeyine göre uyumsuz bir Ģekilde en az 6 ay sürmesi.

B. ĠĢlevsel bozulmaya yol açmıĢ olan bazı hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarının ya da dikkatsizlik semptomlarının 7 yaĢından önce de olması gereklidir.

C. Semptomların yol açtığı iĢlevsellik kaybı 2 veya daha fazla alanda gözlenmelidir (evde ve okulda ya da iĢte).

D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki iĢlevsellikte klinik olarak belirgin bozulma olmalıdır.

15

E. Semptomlar yaygın geliĢimsel bozukluk, Ģizofreni, diğer psikotik bozukluklar sırasında ortaya çıkmamalıdır veya baĢka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamamalıdır (örneğin: duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, dissosiatif bozukluklar veya kiĢilik bozuklukları).

Tanı için dikkat eksikliği veya hiperaktivite-dürtüsellik alanlarında yer alan belirtilerden 6 belirtinin karĢılanması gerekmektedir. “BileĢik Tip DEHB” tanısı konulması için, her iki alandan en az 6 belirtinin karĢılanması gerekmektedir. “Dikkat Eksikliğinin Önde Geldiği” ya da “Hiperaktivite-Dürtüselliğin Önde Geldiği Tip DEHB” tanısının konulması için, bu 18 belirtilerden en az 6 belirtinin bulunması gereklidir. Tanı konulması için belirtilerin en az 6 aydan beri devam ediyor ve belirgin iĢlev kaybına yol açıyor olması gerekir (15).

Bu ölçütlerde “çoğu zaman” ifadesinin eklenmesi hemen her çocukta belirli koĢullarda görülebilen ve normal sayılabilecek davranıĢları tanı dıĢında tutabilmeyi amaçlamaktadır (2). ĠĢlev kaybı için sosyal, akademik ve diğer iĢlev alanları göz önüne alınmalıdır. Bir diğer tanı ölçütü, belirtilerin birden fazla ortamda (ev, okul gibi) olması gerektiğidir, bu durum belirtilerin belli bir yaygınlık göstermesi gerektiğine iĢaret eder. Yalnız bir ortamda olan dikkat eksikliği ve davranım sorunları, prognoz açısından birden fazla ortamda yaygınlık gösteren belirtiler kadar önemli değildir (55).

Tablo1’de verilen 9 temel dikkat eksikliği belirtisinden 6’sı var olan çocuk, genç ya da eriĢkinde “Dikkat Eksikliğinin Önde Geldiği Tip”, 9 aĢırı hareketlilik ve dürtüsellik belirtisinden 6’sı var olan çocuk, genç ya da eriĢkinde “Hiperaktivite-Dürtüselliğin Önde Geldiği Tip”, 9 dikkat eksikliği belirtisinden 6’sı ve 9 aĢırı hareketlilik-dürtüsellik belirtisinden 6’sı olan çocuk, genç ve eriĢkinlerde “DEHB, BileĢik Tip” olduğu düĢünülür (15).

EriĢkinlerde DEHB ölçütleri için büyük ölçekli alan çalıĢmaları yapılmamıĢ olup, DSM-IV DEHB alan çalıĢmaları çocuk olgularda uygulanmıĢtır (1).

EriĢkinlerde DSM-IV’e göre DEHB tanısı konması için çocuk ve ergenler için kullanılan ölçütlerin kullanılması önerilmektedir. Bununla birlikte DSM yaĢa göre bazı farklılıkların göz önüne alınmasını önermektedir. Örneğin “çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koĢuĢturup durur ya da tırmanır” biçimindeki belirti, ergenlerde ya da eriĢkinler için “öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir” Ģeklinde açıklanmıĢtır. Diğer yandan, DEHB belirtilerinin yaĢa bağlı olarak bazı değiĢimler geçirebildiklerini gören bazı uzmanlar çocukluk çağındaki DEHB belirtilerinin eriĢkinlerdeki karĢılıklarını ortaya koymuĢlardır. Bu ölçütlerden en iyi bilineni, Paul Wender (1995) tarafından tanımlanan Utah Ölçütleri’dir.

16

EriĢkinlerde DEHB’nin daha iyi anlaĢılması bakımından bu ölçütlerin bilinmesi yararlı olmakla birlikte, günümüzde eriĢkin DEHB tanısı konulurken DSM’nin temel alınması en doğru yoldur (69). Çoğu araĢtırmacı ve hekim, birbiriyle yarıĢan iki tanı sistemini, Wender tarafından önerilen Utah Ölçütleri’ni ya da DSM Ölçütleri’nin uyarlamalarını kullanmaktadırlar.

Wender ölçütlerin birçok kısıtlılığı bulunmaktadır. Bu kısıtlılıklardan biri, DSM’nin yeni basımlarıyla beraber Utah Ölçütleri’nin çocukluk DEHB’ye iliĢkin güncel kavramlaĢtırmalardan uzaklaĢmaya baĢlamasıdır. Ayrıca Utah Ölçütleri, sadece hem dikkatsizlik hem de hiperaktivite olan olgularda tanı koyar ve birincil olarak dikkat eksikliği olan hastaları dıĢlar. Bir diğer kısıtlılık, Utah Ölçütleri’nin diğer ciddi psikopatolojilerin varlığında tanı konmasını engellemesidir. Utah Ölçütleri; Ģizofreni, antisosyal kiĢilik bozukluğu, Ģizotipal ve borderline kiĢilik bozukluğu gibi psikiyatrik eĢ tanıları dıĢlamaktadır. DEHB ve bu tanıların sıklıkla birlikte olabilecekleri konusuna dikkat çekilmemiĢtir. Utah Ölçütleri genellikle tedaviye iyi yanıt veren ve göreceli olarak homojen hasta gruplarının tanımlanmasında yararlıdır. Ancak, ölçütler çok kısıtlayıcıdır ve DEHB tedavisinden yararlanabilecek birçok hastayı dıĢarıda bırakmaktadır (75).

Utah Ölçütleri

I.Geriye Dönük DEHB Tanısı

A.Dar ölçüt: Anne-baba görüĢmesinde DSM-IV Tanı Ölçütleri’nin karĢılanması*

B.GeniĢ ölçüt: Hasta tarafından hem (1) hem de (2)’nin ve (3)-(6) arası en az bir ölçütün belirtilmesi**

1. Çocukluk hiperaktivitesi 2. Çocukluk dikkat eksikliği 3. Okulda davranıĢ sorunları 4. Dürtüsellik

5. AĢırı uyarılmıĢlık

6. Duygudurumda ani değiĢkenlikler

II. EriĢkin Özellikleri: EriĢkin dönemde aĢağıdakilerden A ve B belirtilerinin olması, buna diğer belirtilerden en az ikisinin eĢlik etmesi gerekir.

A. Dikkatsizlik B. Hiperaktivite

17 D. Ġrritabilite ve sinirlilik

E. DüĢük engellenme eĢiği F. Organize olamama G. Dürtüsellik

III. DıĢlama Ölçütü: Ağır depresyon, psikoz ya da ciddi kiĢilik bozukluğunda tanı konmaz.

*Anne-baba bildirimi için 10 maddeden oluĢan “Anne-Babanın Çocukluk DavranıĢ Ölçeği” nden yararlanılır.

**Hastanın çocukluk belirtilerine iliĢkin geriye dönük bildirimi Wender Utah Derecelendirme Ölçeği ile desteklenir (75).

EriĢkinlerde kullanım için uyarlanmıĢ DSM Ölçütleri de klinik ve araĢtırmalarda sıklıkla kullanılmaktadır. Hekimler DSM Ölçütleri’ni çocukluktaki DEHB tanısını geriye dönük olarak koymak için kullanırlar. Eğer çocuklukta DEHB olduğuna dair kanıtlar varsa belirtilerin devamlılığının değerlendirilmesi için hastalar sorgulanmaktadır. Eğer hasta çocuklukta DEHB tanısı alıyor ve DSM belirtileri devamlılık gösteriyorsa eriĢkin DEHB tanısı konulur (1).

EriĢkinlerde DSM-IV’e göre DEHB tanısı konması için her iki bozuklukta da 9 maddeden en az 6’sının bulunması gerekmekle birlikte bazı uzmanlar 4 veya 5 maddenin pozitif olması durumunda da tanı konabileceğini öne sürmektedirler, burada dikkat edilmesi gereken noktalar vardır. Tanı ölçütü sayısı dıĢındaki diğer tüm tanı gereksinmeleri karĢılanıyor mu? Olgunun geçmiĢinde DEHB’nin uzun zamandır bulunduğunu gösteren belirtiler mevcut mu? DSM-IV’e göre karĢılanan tanı ölçütü sayısı 6 yerine 4 veya 5 olduğu durumlarda bu özellikler gözden geçirilmelidir (69).

Tüm ölçütleri karĢılamayan ancak çocuklukta DEHB öyküsü olup Ģu anda devam eden belirtileri ve güçlükleri olan hastalarda “Kısmi Remisyonda DEHB” tanısı, Ģu anda DEHB ölçütlerini karĢılayıp çocuklukta açıkça DEHB öyküsü olmayanlarda “BaĢka Türlü Adlandırılamayan DEHB” tanısı konulur (15).

EriĢkinler için DSM-IV-TR DEHB Tanı Ölçütleri’nin bazı kısıtlılıkları mevcut olup, Tablo 2’de özetlenmiĢtir.

18

Tablo 2. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve

Sayımsal El Kitabı-Dördüncü Baskısı” na göre tanı ölçütleri ve eriĢkinler için kısıtlılıkları (11)

DSM-IV-TR Ölçütleri EriĢkinler Ġçin Kısıtlılıklar

A.Dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite-dürtüsellik belirtilerinden 6 ya da daha fazlasının geliĢimsel düzeyle uyumsuz bir Ģekilde 6 aydan uzun sürmesi.

1.Belirtiler sadece çocuklar için alan çalıĢmasından geçmiĢtir ve eriĢkinler için geliĢimsel olarak uygun olmayabilir.

2.Tanı için 6 belirti eĢiğinin bilimsel temeli yoktur.

B.ĠĢlev bozukluğuna yol açan bazı dikkat eksikliği ya da hiperaktivite-dürtüsellik belirtileri 7 yaĢından önce baĢlamıĢtır.

1.BaĢlangıç yaĢının bilimsel temeli yoktur. 2.DSM–IV saha çalıĢmalarında olguların önemli bir kısmında 7 yaĢından önce belirtiler baĢlamamıĢtır.

3.Geriye dönük tanının konması zordur. C.Ġki ya da daha fazla ortamda belirtilere

bağlı iĢlev bozukluğu vardır (örn; evde ve okulda).

1.EriĢkinler için daha uygun olabilecek iĢlev alanları tarif edilmemiĢtir.

D.Sosyal, akademik ya da mesleki alanlarda iĢlev bozulmasının açık kanıtları vardır.

1.Açık iĢlev bozukluğunu azaltabilecek adaptif yaĢam biçimlerinden söz edilmemiĢtir.

E.Belirtiler diğer bir zihinsel bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

1.EriĢkin psikopatolojisi ile çocukluktaki DEHB belirtilerinin iliĢkisini inceleyen çalıĢma yoktur.

2.Diğer bozukluklar DEHB ile birlikte olduğunda nasıl ortaya çıktıklarını gösteren eriĢkin çalıĢmaları yoktur.

DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition (Ruhsal Bozuklukların

Tanısal ve Sayımsal El Kitabı-Dördüncü Baskı).

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNDA AYIRICI TANI VE Eġ TANI

Diğer psikiyatrik bozukluk belirtilerinden, DEHB belirtileri ayırt edebilmelidir ve DEHB’nin diğer bozukluklarla beraber görülme riskinin yüksek olduğu da unutulmamalıdır.

Depresif belirtiler, DEHB belirtilerinden konsantrasyon güçlüğü ve motor huzursuzluğun sadece disforik duygudurum, anhedoni ve artmıĢ irritabilite sırasında olması ile ayrılır. ĠĢtah ve uyku değiĢiklikleri gibi belirtiler depresyon tanısını destekler. DEHB ve depresyonun birlikte görüldüğü olgularda, DEHB belirtileri duygudurum dönemleri dıĢında da mevcuttur. EriĢkinlerde DEHB’nin özelliği olan özsaygı azalması ve depresyonun ayırıcı tanısında en önemli konu, DEHB’nin uzun yıllardır var olan ve bireyin birlikte yaĢamaya

19

alıĢtığı sorunlar olması, depresyonun ise yeni ortaya çıkan daha fazla rahatsız edici ve henüz alıĢmadığı bir durum olmasıdır. DEHB olan eriĢkinin keyifsizlik içeren ruhsal durumu çoğunlukla unutkanlık, sorumsuzluk, baĢarısızlık gibi somut nedenlere dayanırken, depresyonda çoğunlukla mutsuzluk, umutsuzluk ve ölüm düĢüncesi görülür (69).

Bipolar I bozukluğu ile ayırıcı tanısında bipolar bozukluk lehine olan bulgular, cinsel konularla aĢırı ilgilenme, büyüklük sanrıları, aĢırı hareketlilik ve dikkat eksikliği bulgularının süreklilik göstermemesi, duygudurumda dalgalanmalar ve psikotik belirtilerdir (76).

Anksiyete bozuklukları ile DEHB’nin ayrıcı tanısında, DEHB olgularının olaylara ani ve aĢırı tepkilerinin panik atak Ģeklinde olmaması önemlidir. DEHB olgularında kaygı belirtilerine, panik ataklar sırasında gözlenen fiziksel belirtiler eĢlik etmez. DEHB olan eriĢkinler de toplum içerisinde dikkat dağılması ve fazla uyaran altında kalmak gibi korkularla gerginlik duyabilirler. Fakat bu durum sosyal fobideki gibi baĢkalarınca değerlendirileceği korkusundan farklıdır. DEHB ile ayırıcı tanısı en zor olan anksiyete bozukluğu yaygın anksiyete bozukluğudur (YAB). Olgunun dikkat dağınıklığı olduğu için mi kaygılı olduğu ya da kaygılı olduğu için mi dikkatini toplamakta güçlük çektiğini belirlemek kimi durumlarda zor olabilmektedir. Ancak YAB olan bireyler rahat oldukları durumlarda dikkatlerini toplayabilirler (69).

Hiperaktivite ve dürtüselliğin yokluğunda, okul baĢarısızlığı ve dikkatsizlik olan eriĢkinler özel öğrenme güçlüğü açısından değerlendirilmelidir. Bu genelde akademik düzeyi belirlemek için nöropsikolojik test bataryalarının kullanımını gerektirir. Dürtüsellik ise antisosyal kiĢilik bozukluğu ya da borderline kiĢilik bozukluğu ile karıĢmaktadır. Bu iki kiĢilik bozukluğundan ayırt etmede DEHB’nin geliĢimsel doğası yardımcı olacaktır (73).

Ülkemizde yapılan bir çalıĢmada, Akdemir ve Çetin (77) diğer psikiyatrik tanılarla en sık birliktelik gösteren tanıların DEHB ve majör depresyon olduğunu belirtmiĢlerdir. Ergenlerde DEHB, %33,8 oranında diğer psikiyatrik bozukluklarla birliktelik göstermiĢtir. DEHB'ye en sık davranım bozukluğu ya da mental retardasyonun eĢlik etttiği belirtilmiĢtir. ÇalıĢmada, ergenlik dönemine kadar tedavi edilmemiĢ DEHB olgularında depresyon, anksiyete ve sosyal içe çekilmenin arttığı belirtilmiĢtir. Aktepe çalıĢmasında (78), DEHB olan çocuk ve ergenlerin %89,5’inde en az bir eĢ tanı bulmuĢtur. Vakaların %35,3’ünde bir eĢ tanı, %35,9’unda iki eĢ tanı, %18,3’ünde üç eĢ tanı saptanmıĢtır. KarĢıt olma karĢı gelme bozukluğu (KOKGB) %60,7, enürezis noktürna %23,5, anksiyete bozukluğu %22,8, kekemelik %22,8, tik bozukluğu %9,8, davranım bozukluğu %7,1, enkoprezis %3,2

20

oranlarında bulunmuĢtur. En sık görülen eĢ tanı KOKGB, ikinci en sık görülen eĢ tanı enürezis noktürna olarak saptanmıĢtır.

EriĢkin DEHB olgularında eĢ tanı oranı kontrollerden 2-2,5 kat daha fazla bulunmuĢtur. Antisosyal kiĢilik bozukluğu 10 kat, alkol-madde kötüye kullanımı 4 kat, duygudurum bozuklukları 2-6 kat, anksiyete bozukluğu 2-4 kat fazladır (73).

Sevinç ve ark.’nın (79) yaptıkları çalıĢmada, DEHB olgularının %43,7’si bir tanı, %41,2’si iki tanı, %2,5’i üç tanı almıĢ olup, en az bir eĢ tanı alanların yüzdesi %87,5 olarak saptanmıĢtır. DEHB grubunda en sık görülen eĢ tanıların, YAB, majör depresif bozukluk olduğu gözlemlenmiĢtir. YAB, majör depresif bozukluk, distimik bozukluk ve somotaform bozukluk eĢ tanılarının DEHB olgularında kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha sık görüldüğü bulunmuĢtur. Aynı çalıĢmada antisosyal ve borderline kiĢililik bozuklukları, DEHB olgularında kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha fazla oranda saptanmıĢtır.

Alyanak ve ark.’nın (80) çalıĢmalarında yer alan 40 DEHB olgusunda DSM-IV’e göre Eksen I’de toplam 42 adet eĢ tanıya rastlanılmıĢtır. Hasta baĢına düĢen eĢ tanı ortalaması 1.05 olarak bulunmuĢtur. ÇalıĢmada DEHB hastalarında majör depresif bozukluk eĢ tanısı %35, distimik bozukluk eĢ tanısı %2,5,anksiyete bozukluğu eĢ tanısı %20 olarak saptanmıĢtır.

Ekinci ve ark.’nın (81) çalıĢmalarında, DEHB olgularında %57,5 oranında en az bir eĢ tanı saptanmıĢtır. DEHB olgularının %50’sinde duygudurum bozukluğu tespit edilmiĢtir. Bu olgularda %22,5 majör depresyon, %22,5 bipolar bozukluk %5 distimik bozukluk saptanmıĢtır. YAB %22,5, panik bozukluğu %7,5, obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) %7,5, somatoform bozukluk %2,5 oranında tespit edilmiĢtir. Alkol kötüye kullanımı %15, madde kötüye kullanımı %7,5 oranında saptanmıĢtır.

Cumyn ve ark.’nın (82) çalıĢmalarında, eriĢkin DEHB olgularının DEHB olmayanlarla karĢılaĢtırılması sonucunda, DEHB grubunda Ģimdiye ait DSM-IV Eksen I tanısı %49, geçmiĢe ait Eksen I tanısı %71,3 oranında saptanmıĢtır. Eksen I tanılarının oranları, özgül fobi %5,97, sosyal fobi %11,04, panik bozukluk %6,56, depresyon %19,1, nikotin bağımlılığı %10,5 olarak tespit edilmiĢtir. Eksen II tanıları da DEHB grubunda, DEHB olmayan gruba göre farklı olarak saptanmıĢtır. DEHB grubunda kontrol grubuna göre özellikle, pasif-agresif (edilgen-saldırgan) kiĢilik bozukluğu (%13,13), avoidant (çekingen) kiĢilik bozukluğu (%12,54 oranında) daha fazla oranlarda saptanmıĢtır.

Ülkemizde yapılan bir çalıĢmada AteĢçi ve ark. (83), bipolar bozukluk hastalarının %21,7’sinde DEHB eĢ tanısı saptamıĢlardır. Tufan ve ark.’nın (84) çalıĢmalarına göre, DEHB’nin silik fiziksel anormallikler, alerjik ve nörolojik sorunlar, genel sağlık sorunları,

21

uyku sorunları, kaza ve yaralanmalar, obezite ve yeme bozuklukları, araba kullanımında sorunlar, alkol ve madde kullanımı, Eksen I, Eksen II psikiyatrik bozukluk tanıları ve tedavi harcamalarında artma ile birlikte olabileceği düĢünülmüĢtür.

DĠKKAT EKSĠKLĠĞĠ HĠPERAKTĠVĠTE BOZUKLUĞUNDA ĠġLEVSELLĠK

YaĢamın her döneminde DEHB, bireye, ailesine, çocuk ve gençlerin okul ve eğitim ortamına, eriĢkinlerin iĢ ve çalıĢma ortamına son derece olumsuz etkileri olan bir bozukluktur. Tedavi ile düzelen DEHB olgularında, DEHB olmayanlarda görülen düzeylere ulaĢacak biçimde toplumsal ve duygusal iĢlevsellik ile okul etkinliklerinde normalleĢme bulunmuĢtur (2).

Tedavi olmayan DEHB olgularında, tedavisiz geçen süre arttıkça, özgüvende azalma, kendi kapasitesinin altında baĢarı gösterme, psikiyatrik bozuklukların eklenmesi, arkadaĢ, aile iliĢkilerinde sorun, kaza, yaralanma, sigara, alkol, uyuĢturucu kullanımı, yasal problemler ve yaĢam süresinin kısalması gibi sorunların oluĢma riski artar. DEHB olan ve tedavi edilmeyen olguların en fazla %10-20’lik bir bölümü eriĢkinlik dönemine DEHB’den çok önemli bir zarar görmeden geçebilir. Geri kalan %80-90’lık bir bölümde yer alan çocuklar ise, eriĢkinliğe kadar DEHB’den çok ciddi zararlar görürler. DEHB olgularının, normal akranlarına oranla daha fazla intihar eğilimi, kaza geçirme, trafik kazası yapma, suç iĢleme, hapse girme, sigara, alkol ve madde kullanma riskleri olduğundan ortalama ömürlerinin kısa olduğu belirlenmiĢtir. DEHB belirtileri her insanda aynı düzeyde soruna yol açmaz. Çok Ģiddetli DEHB belirtileri olan olgular, daha hafif DEHB olanlara göre geç tedavi olmaktan çok daha fazla etkilenirler (74).

Sadece dikkat eksikliği olan olgularda daha çok özgüven azalması, kapasitesinin altında baĢarı gösterme, depresyon, kaygı gibi sorunlara sık rastlanırken, hiperaktivitesi ön planda olanlarda kazalar, arkadaĢ ve ebeveynlerle iliĢkilerde sorunlar daha ön planda gelmektedir. Ġzlem çalıĢmaları, çocukluk çağında DEHB öyküsü bulunan ergen ve yetiĢkinlerin sıklıkla hastalığı taĢımaya devam etmekle kalmadıkları, aynı zamanda bir dizi diğer psikiyatrik, biliĢsel ve psikososyal bozulmalar da yaĢadıklarını ortaya koymaktadır. Orta ergenlik çağında, çocukluk çağı DEHB öyküsü bulunan olgular, kontrol gruplarına kıyasla daha yüksek davranım bozukluğu, madde kullanım oranlarına ve okuma, matematik baĢarısı, sınıfta kalma dahil olmak üzere akademik iĢlevlerde daha büyük bozulmaya, ebeveynler, kardeĢler, yaĢıtları

22

ile daha fazla soruna sahiptirler. Bir çalıĢmada davranım bozukluğu tanısının, DEHB’ye göre daha fazla madde kullanım riskini arttırdığı bulunmuĢtur (74,85-87).

YaĢam boyu iĢlev bozukluğu riski DEHB’de artar. DEHB olan eriĢkinlerde kendine güven azlığı, yaĢam boyu akademik baĢarıda düĢüklük, iĢ hayatında ve uzun dönem iliĢkilerde baĢarısızlık daha fazla görülür. ĠĢyerine ait problemler eriĢkin DEHB olgularında bildirilmiĢtir. DEHB olgularında iĢten atılma ya da fazla iĢ değiĢtirme, düĢük iĢ performansı gibi sorunlara sık rastlanır. DEHB’ nin kesin tanısı çok önemlidir. YanlıĢ tanı alma ve tedavi edilmeme durumunda eğitimsel, mesleki, sosyal iĢlevsellikte bozulmanın olduğu gösterilmiĢtir (88,89). DEHB’nin akademik zorluklar yanında aile ve arkadaĢ iliĢkilerinde yarattığı sosyal zorluklar da göz önünde bulundurulduğunda, uzun etkili metilfenidat tedavisinin kısa etkili forma göre daha etkin bir tedavi seçeneği olabileceği düĢünülmüĢtür (90).

Bozukluğun temel belirtileri olan dikkatsizlik, hiperaktivite-dürtüselliğe bağlı olarak bireyin okul ve iĢ baĢarısının olumsuz Ģekilde etkilenmesi beklenebilir bir durumdur. Okul ve iĢ baĢarısı değerlendirilirken en önemli ölçüt kiĢinin kendi kapasitesidir. Normal topluma göre çok baĢarılı sayılabilecek olan bir kiĢi kendi zekası ve yetenekleri göz önüne alındığında kapasitesinin altında olabilir. Bir çalıĢmada DEHB olup, eğitim ve iĢ yaĢamında baĢarılı olan kiĢilerin kullandıkları baĢ etme stratejileri incelenmiĢtir. Buna karĢın DEHB olan genç ve eriĢkinlerin birçoğunda iĢ yaĢamına girememe, girince de çeĢitli uyumsuzluklar gösterme sorunlarına sık rastlanır. Eğitimini bitirememe nedeniyle iĢe girememe ya da kazancı az olan, düĢük kaliteli bir iĢe girme en önemli sorunlardandır. ĠĢsiz kalma, tam gün çalıĢılabilecek bir iĢ bulamama, düĢük verim ya da olumsuz tavır ve öfke içinde bulunma, düĢünmeden davranma, münakaĢacı olma, iĢ arkadaĢları ile geçinememe kiĢinin iĢ yaĢamını olumsuz etkilemektedir. Tedavi edilmeyen DEHB’nin olumsuz etkilerinin baĢında yetersiz üretkenlik gelmektedir. Bu durumun gerek iĢvereni gerekse ekonomiyi son derece olumsuz yönde etkileyebileceği düĢünülmüĢtür (2,69,91,92).

Kessler ve ark.’nın (93) çalıĢmalarında, büyük bir üretim firmasındaki personel üzerinde DEHB’nin yaygınlığı ve iĢyerine getirdiği maliyet incelenmiĢtir ve DEHB’ nin çalıĢma performansını %4-5 oranında azalttığı, her çalıĢan için yılda 4336 dolar ek maliyet getirdiği saptanmıĢtır. Kessler ve ark.’nın (94) diğer bir çalıĢmalarında, DEHB’li çalıĢanların her birinin yıllık 35 gün iĢ gücü kaybı olduğu belirtilmiĢtir. Halmoy ve ark.’nın (95) çalıĢmalarında, çocukluğunda ilaç tedavisi almayan eriĢkin DEHB olgularının, çocukluğunda tedavi görenlere göre 3 kat daha fazla iĢsiz olma olasılıklarının olduğu belirtilmiĢtir.

23

Biederman ve Faraone’nin (96) çalıĢmalarında, DEHB’li olguların kontrol gruplarına göre daha az eğitim aldıkları ve gelirlerinin daha düĢük olduğu bildirilmiĢtir. Barkley ve Murphy’nin çalıĢmalarında (97), DEHB’ye iliĢkin olan emosyonel dürtüselliğin, DEHB’li olgulardaki sosyal, çalıĢma, eğitim, araç kullanımı, evlilik, ebeveynlik gibi ana yaĢam aktivitelerindeki bozulmaya katkıda bulunduğu gösterilmiĢtir. Biederman ve ark.’nın (98), DEHB olan eriĢkinlerde yürütücü iĢlev bozukluklarını inceledikleri çalıĢmada, DEHB ve yürütücü iĢlev bozukluğu olan grubun sosyoekonomik ve mesleki düzeylerinin diğer gruplara göre daha düĢük olduğu belirtilmiĢtir.

EriĢkin DEHB olgularının bazıları ise iĢlev kaybını en aza indirecek Ģekilde kendilerini yaĢam ortamlarına uyarlamayı baĢarmaktadırlar. Bireyler kendilerine uygun iĢler bulurlar, yalnız yaĢayabilir ya da uzun süreli iliĢkiler geliĢtirebilirler. DEHB ile iliĢkili güçlükleri kapatacak Ģekilde diğer konularda baĢarılı olabilirler (91).

Bu bozukluğa sahip bireylerde dalgınlık, acelecilik, unutkanlık ve motor koordinasyonda sorunlar bulunması nedeniyle bu olgular, normal kontrollere oranla gerek çocukluk yıllarında gerekse ergenlik ve eriĢkinlik dönemlerinde kaza ve yaralanmalara çok daha fazla yatkındırlar. DEHB olan eriĢkinlerin, çocukluk yıllarında düĢme, çarpma, yanma gibi nedenlerle acil servise gitme öyküleri veya vücutlarındaki izler psikiyatrik değerlendirmede belki de en somut bulgulardır (69,99,100). DEHB, çocukluk çağında kaza ve yaralanma oranını arttıran bir tanıdır. DEHB ile fiziksel istismar ve ihmal olgusunun birlikteliğini irdeleyen ülkemizde yapılmıĢ bir çalıĢmada, DEHB’li 23 erkek çocuktan 7’sinde birden fazla yaralanma olayının bulunması nedeniyle, hem erkek hem de DEHB tanısı olan çocukların ihmal açısından risk oluĢturdukları düĢünülmüĢtür. DEHB, belirtileri erken yaĢlarda tanındığında ve aile destek programları zamanında devreye sokulduğunda aile ve çocuğun yaĢam kalitesini arttıran bir tanıdır. Çocuğun ve ailenin, sağlık takibi dıĢında bırakıldığı durumlarda, ihmal ve fiziksel istismar gibi ek bir ciddi travma ile karĢılaĢılma olasılığı artmaktadır (100).

Trafik; dikkat, sabır ve kurallara uyum gerektirdiğinden DEHB olan olguların en fazla sorun yaĢadıkları alanlardandır.Ülkemizin önemli sorunlarından biri gözüken trafik kazaları, genel olarak sürücü, araç ve çevresel etkenlerin etkileĢiminin bir sonucu olmakla birlikte trafik kaza analizleri, trafik kazalarının %90’ına yakın bir kısmında insan faktörünün ana veya yardımcı faktör olduğunu göstermiĢtir. Bu, kazaya yatkınlık varsayımının geliĢmesinde çok etkili olmuĢtur. Buna göre, “belli kiĢiler paylarına düĢenden daha fazla kazada yer almakta ve