Çocuklardaki Gastroözofagial Reflü Tanısında Özofagial pH Monitorizasyonunun
Önemi
The Importance of the Esophageal pH Monitorization in Pediatric Gastroesophageal Reflux
Gökhan KÖYLÜOĞLU *
* Yrd.Doç.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD. Sivas ÖZET
Gastroözafagial reflü mide içeriğinin istemsiz olarak özofagusa geçmesi olarak tanımlanmaktadır. Gastroözofagial reflü hastalığı (GÖRH) tanısı reflü düşündüren semptomların nonspesifik olması nedeniyle hala tartışmalıdır. Özofagial pH monitorizasyonu (ÖpHM) asit reflüyü nicelik ve nitelik olarak ölçmekte sıklıkla kullanılan ve altın standart olarak değerlendirilen bir yöntemdir. ÖpHM GÖRH'ün atipik semptomları olan, kronik öksürük, stridor, göğüs ağrısı, wheezing, apne ve iritabilite ile asit reflü arasındaki korelasyonu araştırmakta kullanılan yararlı bir testtir. Sebebi açıklanamayan tekrarlayıcı pnömoni vakalarında GÖR'ü saptamak için kullanılabilir. ÖpHM ayrıca medikal tedavinin dozunun optimal olup olmadığını ve fundoplikasyon sonrasında cerrrahi tedavinin etkinliğini değerlendirilmekte de kullanılabilir. Bütün testlerde olduğu gibi ÖpHM'de tanı, tedavi veya prognozda önemli bir değişikliğe sebep olmayacaksa yapılmamalıdır.
Anahtar kelimeler:Gastroözofagial reflü, özofagial pH monitorizasyonu
SUMMARY
Gastroesophageal reflux is defined as the involuntary passage of gastric contents into the esophagus. The diagnosis of gastro-esophageal reflux disease (GERD) remains a challenge because the symptoms that suggest reflux disease are non-specific. Esophageal pH monitoring (EpHM) is a widely used procedure that measures acid reflux quantitatively and qualitatively, and is considered to be the gold standard. EpHM is valuable in evaluating the correlation between acid reflux and atypical symptoms of GERD in infants and children such as chronic cough, stridor, chest pain, wheezing, apnea, and irritability. EpHM can be useful to detect occult gastroesophageal reflux in cases of unexplained recurrent pneumonia. EpHM may be also indicated to determine whether the dosage of medication is optimal and to evaluate the effectiveness of surgery after fundoplication. Like all tests, EpHM should not be performed unless it will lead to a clinically important alteration in diagnosis, treatment or prognosis.
Key words: Gastro-esophageal reflux, esophageal pH Monitoring
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (2):106 – 112, 2002 Mide içeriğinin özofagusa istemsiz regürjitasyonu olarak tanımlanan gastroözofagial reflü, infantlarda sık olarak karşılaşılan, fizyolojik ve kendi kendine geçebilen bir durumdur (1). Dört aylık infantların %70'inde her gün regürjitasyon olurken, bu çocukların yaklaşık %25'inin ailesi regürjitasyonu bir problem olarak algılamaktadırlar (2). Sağlıklı bir infantta regürjitasyon çok daha sık bile olsa genellikle kendiliğinden geçtiği için sorun yaratmamaktadır. Regürjitasyon ancak küçük bir grup infantta, özofajit, sitrüktür, Barrett özofagus, solunum hastalıkları, apne veya gelişme geriliği ile
seyreden gastroözofagial reflü hastalığına (GÖRH) sebep olur. Bununla birlikte birçok hastalık kronik regürjitasyonla seyrederek GÖRH'ü taklit edebilir. Bunlar arasında, hidronefrozis, beyin tümörleri ve intrakranial basınç artışına sebep olan diğer nedenler, intestinal tıkanıklıklar ve üremi gibi metabolik hastalıklar sayılabilir (1-3).
Büyük çocuklarda GÖRH tanısı, erişkinlerdekine benzer şekilde pirozis, regürjitasyon ve sürekli olarak ağızda acı bir tat hissi gibi semptomlarla konabilirken, konuşamayan çocuklarda semptomlara bakılarak tanı koymak çok güç olabilir. Çocuklarda ve özellikle infantlarda ki GÖRH, klinik belirtileri, güvenilir ve kolay yapılabilir alternatif tanı metotları, tedavinin takibi ve hastalığın hayat boyu sürme potansiyeli olması nedeniyle erişkinden farklılıklar göstermektedir.
Çocuklarda GÖRH'ün tespiti için bir çok tanı metodu kullanılmaktadır. Bunlar arasında üst gastrointestinal sistem pasaj grafisi, gastrointestinal sintigrafi, ultrasonografi, özofagogastroduodenoskopi ve biopsi, özofagial pH monitorizasyonu (ÖpHM) ve manometrisi sayılabilir. Her bir testin klinik faydalanım açısından avantaj ve dezavantajları vardır.
Baryumlu pasaj grafisi; Bir zamanlar GÖR'ü
tespit etmek için yapılan tek test olmasına rağmen, günümüzde diğer testlerle karşılaştırıldığında çok daha az kullanışlı olduğu kabul edilmektedir (4). Fizyolojik şartlar altında yapılmayan ve kısa süreli bir değerlendirme olması nedeniyle GÖR tanısı için yetersiz kalmaktadır. Birçok GÖRH'e bağlı ciddi semptomu olan hastanın pasaj grafisinde reflü görülmezken (düşük sensitivite), buna karşın hiçbir GÖR semptomu olmayan hastada da reflü görülebilmektedir (düşük spesifite). Pasaj grafisi çocuklarda daha ziyade anatominin normal olup olmadığını araştırmakta kullanılmaktadır (5).
Gastroözofagial Sintigrafi: Sensitivitesi baryumlu
özofagograma göre daha yüksek olan bu test özellikle midedeki işaretlenmiş sütün akciğerlere aspire edilip edilmediğini ve infantın midesinde ki kalma süresini ölçmek amacıyla kullanılmaktadır (6).
Ultrasonografi: Son zamanlarda kullanılmaya
başlayan bu test hakkında henüz kabul edilebilir veriler bulunmamaktadır (7).
Endoskopi ve biopsi: Bütün testler içerisinde en
invaziv olanıdır. Bu testin en önemli handikapı bir çok infantta GÖR semptomu olmasına rağmen özofajit gelişmemesidir. Ciddi GÖR semptomu olan infantların
yarısından azında endoskopi sırasında özofajitle karşılaşılmamaktadır (8).
Özofagial manometri: Alt ve üst özofagial
sifinkterlerin aktivitesini ölçen bu test tanıdan ziyade GÖR'ün patofizyolojisini açıklamak açısından faydalı olmaktadır (9).
Reflüyü düşündüren semptomların nonspesifik olabilmesi nedeniyle GÖR tanısı hala tartışmalı bir konudur. ÖpHM 1974 yılından buyana yaygın bir şekilde kullanılan, asit reflüyü nicelik ve nitelik olarak ölçebilen ve altın standart olarak kabul edilen bir tanı aracıdır (10,11). ÖpHM işlemi, burun deliğinden girilerek alt özofagusa yerleştirilen standart bir mikroelektrod yardımıyla, hastanede veya evde, sürekli özofagus içi pH ölçümünün taşınabilir bir kayıt cihazı ile kaydedilmesi yoluyla yapılmaktadır (12-13). Reflü ataklarının sıklığı ve süresi, 5 dakikadan uzun süren atak sayısı, en uzun süreli atak, pH değerinin 4'ün altında olduğu sürenin oranı ve reflü atakları ile yemek yeme, pozisyon, uyuma, aktivite ve septomların ilişkisi kaydedilebilmektedir. Standart bir durumda kaydedilen ve pH 'ın 4'ün altında olduğu sürenin toplam zamana oranı olarak ifade edilen Reflü İndeksi klinikte kullanılabilecek en güvenilir kriterdir. Genel klinik tanı ile karşılaştırıldığında Reflü İndeksinin sensitivite ve spesifitesinin %94'ün üzerinde olduğu saptanmıştır (14). Çocuklarda endoskopik ve histopatolojik olarak reflü özofajiti saptanan hastalarda ÖpHM'nin sensitivitesi %93-96 olarak bulunmuştur (15). Testin doğru olarak değerlendirilmesi için eğitimli teknisyenlere, uygun ve iyi donanımlı ekipmana, teknik ve işlemin yorumu konusunda eğitimli klinisyene ihtiyaç vardır (13,16).
ÖpHM, GÖRH için yapılan diğer testlerle karşılaştırıldığında, hiatal herni, striktür veya diğer anatomik anomalileri, aspirasyon ve özofajit varlığını gösteremez. Mide içeriğinin asit olmadığı durumlarda ve yemeklerden hemen sonra, aklorhidri veya duodenogastrik reflü durumlarında GÖRH saptanamaz (17).
ÖpHM'da dahil hiçbir test tek başına tanı ve tedavide yol gösterici olamaz. Testin önemli ve zayıf yanlarını bilen bir hekim için ÖpHM, tıbbi değerlendirmenin sadece bir yanını oluşturmalıdır (18).
ÖpHM hangi durumlarda faydalıdır:
Diğer bütün testlerde olduğu gibi ÖpHM'de klinik tanı, tedavi ve prognozda önemli bir değişikliğe sebep olmayacaksa yapılmamalıdır (18). GÖRH tanısı semptom, bulgu veya diğer tanı araçları ile konulmuşsa
ÖpHM'ye gerek yoktur. Reflü özofajiti tanısı endoskopi ve biyopsi ile konulmuşsa ÖpHM ile reflünün gösterilmesine gerek yoktur. Bununla birlikte ÖpHM GÖRH'ün tanısında veya hastanın şikayetleri ile reflü atakları arasındaki ilişkinin saptanmasında çok kullanışlı bir araçtır. GÖRH'de stridor gibi gastrointestinal sistem dışı bazı semptomlar olabilir. Bu tür şikayetler sıklıkla oluyorsa ÖpHM yapılarak reflu atakları sırasında bu tür semptomların olup olmadığı saptanabilir (19). Göğüs ağrısı, karın ağrısı ve infantil iritabilite, semptom indeksi (Sİ) olarak kabul edilerek kolaylıkla ÖpHM ile saptanabilir. Tekrarlayan pnömoni ve büyüme-gelişme geriliği GÖRH'ün bulguları olmasına rağmen 24 saatlik çalışma içerisinde saptanamazlar ve dolayısıyla Sİ olarak kullanılamazlar. Bununla birlikte ÖpHM başka bulguları olmayan GÖR'ün saptanmasında da kullanışlı bir testtir (18).
Erişkinlerde atipik semptomu olan hastalarda, standart tedaviye cevap vermeyen ve reflü semptomları olan hastalarda, medikal veya cerrahi olarak tedavi edilen hastaların takibinde ÖpHM indikasyonu vardır (20). Bu üç kriter çocuk hastalara da uyarlanabilir. ÖpHM ses kısıklığı, stridor, göğüs ağrısı, tekrarlayan pnömonilerle seyreden GÖRH'de ve reflü tedavisinin değerlendirilmesinde kullanılabilir (18).
Özofagusun distalinden ziyade proksimaline olan reflüler posterior larenjit ve laringeal semptomlara sebep olur (21). GÖRH'ü olan 40 erişkin hasta üzerinde yapılan bir çalışmada 25 hastanın öksürük, boğaz ağrısı ve ses kısıklığı gibi laringeal semptomları olduğu saptanmıştır (22). Proksimal elektrodun üst özofagus'un hemen altına yerleştirildiği çift elektrotlu ÖpHM'de laringeal semptomu olan hastalarda çok ciddi proksimal asit reflüsü olduğu saptanmaktadır. Bu hastaların %50'sinde nokturnal proksimal özofagus asidifikasyonu saptanırken normal kontrollarda buna rastlanmamıştır. Araştırmacılar nokturnal proksimal özofagial asidifikasyonun GÖRH'ü olan erişkinlerin laringeal semptomu olan alt grubunda olduğuna karar vermişlerdir. Tekrarlayan laringotrakeiti olan (krup epizodları da dahil) 8 çocuk hasta üzerinde proksimal elektrodunun farinkse yerleştirildiği bir çift elektrot ÖpHM çalışmasında, hastalarda ki semptomlar nokturnal stridor, göğüste çekilmeler ve havlar tarzda öksürme idi (23). Aynı çalışmada 6 çocuk da kontrol hasta değerlendirildi. Laringeal semptomu olan çocuklarda, kontrol grubuna göre total reflü zamanı alt özofagusta belirgin olarak yüksekken, üst özofagusta reflü atakları sayısında belirgin bir yükseklik saptanmıştır.
Laringoskopik olarak larenjit saptanan çocuk hastalarda yapılan bir başka çalışmada ortaya çıkan bulgular, erişkinlerde olduğu gibi, proksimal asit reflüsünün laringeal semptomları artırdığı gösterilmiştir (24).
Göğüs ağrısı ve astımı olan 16 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada, 11'inde endoskopik ve histolojik özofajit bulguları saptanırken, 4'ünde Bernstein testi pozitif, 7'sinde ise ÖpHM testinin pozitif olduğu saptanmıştır. Bu çocukların 9'unda, uygulanan medikal tedaviye cevap alınarak göğüs ağrısının kaybolduğu gösterilmiştir (25). ÖpHM işlemi sırasında tüm hastalarda göğüs ağrısı olmayacağından, özofagial asidifikasyona bağlı olarak gelişen göğüs ağrısı Bernstein testi ile gösterilebilir.
Tekrarlayan pnömonilerle gastroözofagial reflü arasındaki ilişkinin kesin olarak gösterilmesi zordur (1,26). Mikroaspirasyondan şüphelenildiğinde ilk yapılması gereken orofarinks ve özofagusun radyolojik görüntülenmesidir. Solunum yolları hastalıklarının sebebinin mikroaspirasyon veya özofagus-solunum yolları refleksi olup olmadığının da kesin olarak bilinmesi zordur. Aspirasyonu olan hastalar proksimal özofagus reflüsüne meyillidirler. Nokturnal reflü istatistiksel olarak kronik aspirasyonla korelasyon gösterir. Reflü materyalinin gecikmiş temizlenmesi ve reflü etkilerinin birikimi çocuk hastalarda solunum şikayetlerini artırır (27). Klinisyenler uzun zamandan beri tekrarlayan pnömoni ve reaktif solunum yolu hastalıkları ile GÖRH arasındaki ilişkiden haberdardırlar. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, tekrarlayan bronkopulmoner infeksiyonu olan 23 hastadan (3-25 ay) 21'inde anormal ÖpHM değerleri bulunurken, 14 ünde Reflü indeksinin %10'un üzerinde olduğu bulunmuştur (28). Bu çalışma GÖRH ile tekrarlayan bronkopulmoner hastalık arasındaki ilişkiyi en iyi gösteren çalışmalardan biridir. Kontrol populasyonla ilgili çalışmalar yoktur. Bir retrospektif çalışmada, reflüye bağlı solunum şikayetleri olan 128 hastanın %93'ünde uzamış reflü atakları saptanırken, başka sebeplere bağlı solunum şikayeti olanların hiçbirisinde bu durum görülmemiştir (29). Araştırıcılar solunum semptomları ile GÖRH arasındaki ilişkiyi ortaya çıkarmanın tek ve en iyi yolunun uyku sırasındaki ortalama reflü süresinin ölçümü olduğu sonucuna varmışlardır. Bronkopulmoner dispazisi olan çocuklardaki Nissen fundoplikasyonu başarısını araştıran çalışmalarda, ÖpHM'nin cerrahi tedavi sonrasında solunum şikayetlerinin düzelip düzelmeyeceğini en iyi tahmin ettiren test olduğu sonucuna varmışlardır (30). Araştırıcılar GÖRH nedeniyle cerrahi tedavi yapılan ve
tedaviye olumlu cevap veren hastalarda, cevap vermeyen hastalara göre nokturnal reflü atakları süresinin daha uzun olduğu sonucuna varmışlardır. Reflü atağından sonraki 3 dakika içerisinde solunum şikayeti olan ve tekrarlayan pnömonileri, kronik öksürük ve sabah ses kısıklığı olan hastalarda reflü indeksinin %11.4 den fazla olduğu saptanmıştır (31). GÖRH ile tekrarlayan solunum hastalıkları arasındaki sebep sonuç ilişkisini ispatlamak zor olduğundan diğer tanı metotlarının önemi artmaktadır. Endoskopi ve biopsi kronik özofajiti gösterebilir. Bronkoskopi ile trakeo-özofagial ilişkinin olmadığı, laringeal ve trakeal anomaliler ve yabancı cisimler ortaya çıkartılabilirken, trakeal aspirat ile lipit yüklü makrofajlar görüntülenebilir. Modifiye Bernstein testinde olduğu gibi asit infüzyonu ile öksürük, bronkospazm ve stridor oluşumu gösterilebilir.
ÖpHM cerrahi ve medikal tedavinin değerlendirilmesinde de kullanılabilir. Barrett özofaguslu çocuklarda ve erişkinlerde yapılan omeprazol tedavisi ile cerrahi tedavilerin ÖpHM ile değerlendirilebileceği gösterilmiştir (32). Sisaprit ile tedavi edilen GÖRH ve buna bağlı solunum şikayeti olan 24 çocuk hastadan, 22'sinde ÖpHM ve klinik bulgularda düzelme olmuş, 18 hastanın akciğer hastalıkları düzelmiştir (33). Bir çift kör ÖpHM çalışmasında sodyum alginate'nin GÖRH'ü olan infantlardaki etkinliği araştırılmış, total reflü zamanı ve uyku sırasındaki reflü süresini de için alan bütün ölçümlerde iyileşme gösterilmiştir. İlave olarak çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, 17 çocuk üzerinde domperidone'nun etkinliği ÖpHM ile araştırılmış ve postprandial 2 saatlik süre içerisinde ki total reflü sayısında azalma olduğu saptanmıştır (34).
Klinikte hangi durumlarda ÖpHM'nin faydası yoktur:
Regürjitasyon GÖR'ün belirtisidir ancak her regürjitasyonu olan hastada GÖRH olması gerekmez. Şayet regürjitasyon reflünün tek bulgusu ise tanı veya tedavi amaçlı ölçümlerin yapılması genellikle gereksizdir. Şayet regürjitasyon büyüme-gelişme geriliği veya diğer bulgularla beraberse tanısal değerlendirme ve tedavi gereklidir. Endoskopik ve histolojik olarak özofajit saptanan hastalarda, tedaviye cevap alınamamasının sebeplerinin araştırılması dışında asit reflünün gösterilmesine gerek yoktur (35).
Pirozis tarif eden büyük çocuklar, erişkinler gibi 8 haftalık H2 reseptör blokeri ve/veya FDA onayı
olmamasına rağmen sisaprit ile tedavi edilirler (36).
Tedaviye cevapsızlık veya şikayetlerin tekrarı durumunda ilk olarak ÖpHM'den ziyade endoskopi ile değerlendirilmeleri lazımdır. Erişkinlerde yapılan ampirik tedavinin fayda ve zararlarının incelendiği çalışmalar olmasına rağmen, çocuklarda bu tedavilerin yararları, maliyeti ve riski değerlendirilmemiştir (37). Hiçbir inceleme yapmadan yapılan kronik tedavi de önerilmemektedir (18).
Çocuklarda disfaji sıklıkla nöromusküler hastalıklara, extrinsik veya intrinsik mekanik lezyonlara sekonder olarak gelişir. Disfaji ara sırada GÖRH'e bağlı olarak gelişir (38). Disfajili çocuklarda sıklıkla baryum özofagogram, özofagial motilite ve endoskopi tercih edilen tanı metodlarıdır.
ÖpHM'nin duruma bağlı olarak yapıldığı klinik tablolar:
İnfantil apnesi olan hastaların %20'sinin etiyolojisinde reflü vardır. Bu tehlikeli reflü paternini saptamak için ÖpHM kullanılmaktadır. Reflü ile apne atakları arasındaki ilişkinin kesin kriterlerinin olmaması nedeniyle bu çalışmanın değerlendirilmesi zordur (39). Reflü ve apnenin sebep sonuç ilişkisi oluşturmadan da birlikte olabilme ihtimali testin bu konudaki hassasiyetini sınırlamaktadır. Reflüye bağlı apnesi olduğu düşünülen infantlarda özellikle uyku sırasında uzamış reflü atakları görülmektedir (40). Apne ile ilişkili reflü, genellikle uyanıkken, yatar veya oturur pozisyonda, yemekten 1-2 saat sonra ve santral değil obstruktif tarzda olmaktadır. Bu infantların hikayelerinde de regürjitasyon olmayabilir.
İnfantil iritabilite, susturulamayan ağlama ve beslenmeyi reddetme olarak tanımlanabilir. Bu semptomlar erişkinlerdeki pirozis, göğüste yanma ve yutma güçlüğü ile benzer bulgular olabilir. Beslenme güçlüğü ve fazla iritabilite (atipik kolik) GÖR nedeniyle olabilir ve antireflü tedaviye cevap vermeyebilir (1). Ağlama atakları ve GÖR arasındaki ilişkiyi aydınlatmak açısından bazı vakalarda ÖpHM gerekli olabilir. Bir ÖpHM çalışmasında ağlama ataklarının %15'inin reflü ataklarına karşılık geldiği saptanmıştır (41).
Reaktif solunum yolları hastalıkları arasında sayılan astım heterojen bir gruptur. Bronkospazm inhale edilen veya yenilen bir ajana, bazı viral enfeksiyonlara veya reflüye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Reflü bağımlı bronkospazmı olan hastalarda sadece reaktif solunum yolu hastalığı değil aynı zamanda özofajitin de olduğu düşünülmektedir. Sadece birinin olması reflüye bağlı astım tanısı için yeterli değildir. Astmalı çocukların yaklaşık olarak yarısında özofajit varken (42), özellikle
nokturnal wheezingi olanların ise yarısından fazlasında anormal ÖpHM bulguları vardır (43). Bu hastaların antireflü tedavisine verdikleri cevaplar ile ilgili yayımlanan raporlar hasta seçimine ve tedavinin etkinliğine göre farklılıklar göstermektedir. Tedaviye cevap vermeyen astımda yapılacak olan ÖpHM'de wheezing atakları ile olan ilişki ve total reflü zamanına ilave olarak uyku süresindeki reflü zamanı da incelenmelidir.
Medikal tedaviye cevap vermeyen reflü hastalarında erişkinlerde olduğu gibi cerrahi tedaviye ihtiyaç vardır. Bazı çocuk cerrahlarının yaptıkları çalışmalarda, uyku sırasında uzamış reflü atağı olan çocukların (ortalama nokturnal reflü atağı süresinin 4,5 dakikadan fazla olması) %95'inin cerrahi tedaviye iyi cevap verdikleri saptanmıştır. Bununla birlikte özofajiti olan ve cerrahi tedaviye cevap veren bazı hastalarda da ÖpHM'nin normal bulunduğu rapor edilmiştir. Her iki durumdan çıkarılacak sonuç ÖpHM'nin cerrahi tedaviye karar vermede tek kriter olmadığıdır. ÖpHM medikal tedaviden sonuç alınıp alınmayacağı konusunda yardımcı olmazken, aynı zamanda direkt cerrahi tedavi yapılması gerektiğini de söyleyemez (44). Medikal tedaviden cevap alınamaması sadece semptomlara bakılarak karar verilecek bir durum olmaması nedeniyle ÖpHM bu konuda yardımcı olacak testlerden biridir. Medikal tedaviye cevap vermeyen ve cerrahi tedavi adayı hastalarda GÖR'ün gerçekten var olup olmadığını ve etiyolojik rolünü saptamak açısından da ÖpHM faydalıdır. Böylece hastalar gereksiz cerrahi tedaviden de korunmuş olmaktadır. ÖpHM aynı zamanda postoperatif dönemde şikayetleri devam eden veya tekrarlayan hastalarda yeniden operasyon gerekip gerekmediği konusunda da yardımcı olmaktadır.
İnfant ve çocuklardaki GÖRH'ün tanısında ve tedavisinde klinisyenlere yol göstermesi açısından ÖpHM endikasyonları NASPGHAN (The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition) tarafından belirlenmiştir (18).
1- İnfantlarda ki basit regürjitasyonlarda genellikle ÖpHM yapılmasına gerek yoktur.
2- Şayet reflü özofajit endoskopi ve biopsi ile gösterilmişse, GÖRH tanısı için ÖpHM'ye gerek yoktur.
3- ÖpHM şayet klinik tanı, tedavi ve prognoz tayininde değişiklik yapacaksa kullanılmalıdır.
4- Yutma güçlüğünün değerlendirilmesinde ÖpHM'nin çok fazla yeri yoktur. Bazen atipik GÖRH'ün
belirtisi olan göğüs ve karın ağrısının tanımlanmasında kullanılabilir.
5- GÖRH bazen laringeal semptomlar veya atipik göğüs ağrısı gibi gastrointestinal sistem dışı şikayetlere sebep olabilirler. Şayet bu tip şikayetler sıklıkla oluyorsa ÖpHM semptomla GÖRH arasında ki ilişkiyi göstermek açısından kullanışlı olabilir.
6- Sebebi açıklanamayan tekrarlayan pnömonileri olan hastalarda ki GÖRH'ün saptanması açısından kullanışlı olabilir.
7- ÖpHM Barret özofagus ve tedaviye dirençli GÖRH'de tedavi dozunun optimal olup olmadığını araştırmak için kullanılabilir. Aynı şekilde fundoplikasyon sonrasında şikayetlerin devam etmesi halinde tedavinin etkinliğini araştırmak amacıyla ÖpHM yapılabilir.
8- Başka bir klinik belirti olmadığı durumda GÖRH ile apne arasında ki ilişkiden şüphelenilince, multi kanal pnömokardiografi testinin bir parçası olarak ÖpHM yapılabilir.
9- Kontrol edilemeyen reaktif solunum yolu hastalıkları için henüz optimal bir tanı metodu bulunamamıştır. ÖpHM klinik karara göre bazı vakalarda kullanışlı olabilir.
10- Medikal tedaviye cevap vermeyen ( GÖRH'ün varlığından veya etiyolojik rolünden kuşkulanılan) hastalarda cerrahi öncesinde ÖpHM yapılmasında fayda vardır.
KAYNAKLAR
1. Vandenplas Y, Hegar B. Diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in infants and children. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 593-603.
2. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group.Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 569-72. 3. Herbst JJ. Gastroesophageal reflux. J Pediatr 1981; 98:
859-70.
4. Orenstein SR. Controversies in pediatric gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 338-48. 5. Blane CE, Klein MD, Drongowski RA, Sarahan TM, Wesley
JR, Coran AG. Gastroesophageal reflux in children: is there a place for the upper gastrointestinal study? Gastrointest Radiol 1986; 11: 346-8.
6. McVeagh, P, Howman-Giles R, Kemp A. Pulmonary aspiration studied by radionuclide milk scanning and
barium swallow roentgenography. Am J Dis Child 1987; 141: 917-21.
7. Di Mario M, Bergami G, Fariello G, Vecchioli Scaldazza A. Diagnosis of gastroesophageal reflux in childhood. Comparison of ultrasonography and barium swallow. Radiol Med 1995; 89: 76-81.
8. Vandenplas Y. Reflux esophagitis in infants and children: a report from the working group on gastro-oesophageal reflux disease of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18: 413-22.
9. Orenstein SR. Gastroesophageal reflux. In Hyman PE. (ed) : Pediatric gastrointestinal motility disorders, Academy Professional Information Services, New York; 1994. 10. Vandenplas Y, Belli D, Benhamou PH, Cadranel S, Cezard
JP, Cucchiara S, et al. Current concepts and issues in the management of regurgitation of infants: A reappraisal. Acta Paediatr 1996; 85: 531-4.
11. Hegar B, Vandemaele K, Arana A, Vandenplas Y. Oesophageal pH monitoring in infants: elimination of gastric buffering does not modify reflux index. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 902-5.
12. Newman LJ, Berezin S, SanFilippo JA, Halata M, Medow MS, Schwarz SM. A new ambulatory system for extended esophageal pH monitoring. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4: 707-10.
13. Working Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. A standardized protocol for the methodology of esophageal pH monitoring and interpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol and Nutr 1992; 14: 467-71.
14. Jamieson JR, Stein HJ, DeMeester TR, Bonavina L, Schwizer W, Hinder RA, Albertucci M. Ambulatory 24-H esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1102-11.
15. Black DD, Haggitt RC, Orenstein SR, Whitington PF. Esophagitis in infants. Morphometric histological diagnosis and correlation with measures of gastroesophageal reflux. Gastroenterol 1990; 98: 1408-14.
16. Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R. Do esophageal pH monitoring data depend on recording equipment and probes? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 10: 322-6.
17. Sutphen JL, Dillard VL. pH-adjusted formula and gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 48-51.
18. Colletti RB, Christie DL, Orenstein SR. Statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGN). Indications for pediatric esophageal pH monitoring. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21: 253-62.
19. Johnston BT, McFarland RJ, Collins JSA, Love AH. Symptom index as a marker of gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 1992; 79: 1054-55.
20. Mattox HE, Richter JE. Prolonged ambulatory esophageal pH monitoring in the evaluation of gastroesophageal reflux disease. Am J Med 1990; 89: 345-56.
21. Wilson JA, White A, Von Haacke NP, Maran AGD, Heading RC, Pryde A, et al. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98: 405-10. 22. Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G. Proximal esophageal
pH-metry in patients with 'reflux laryngitis'. Gastroenterology 1991; 100: 305-10.
23. Contencin P, Narcy P. Gastropharyngeal reflux in infants and children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 1028-30.
24. Orenstein SR, Kocoshis SA, Orenstein DM, Proujansky R. Stridor and gastroesophageal reflux: Diagnostic use of intraluminal esophageal acid perfusion (Bernstein test). Pediatric Pulmonology 1987; 3: 420-24.
25. Berezin S, Medow MS, Glassman MS, Newman LJ. Esophageal chest pain in children with asthma. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 52-5.
26. Burton DM, Pransky SM, Katz RM, Kearns DB, Seid AB. Pediatric airway manifestations of gastroesophageal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 742-9.
27. Gustafsson PM, Kjeliman NIM, Tibbling L. Bronchial asthma and acid reflux into the distal and proximal oesophagus. Arch Dis Child 1990; 65: 1255-8.
28. Chen PH, Chang MH, Hsu SC. Gastroesophageal reflux in children with chronic recurrent bronchopulmonary infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 13: 16-22. 29. Halpern LM, Jolley SG, Tunnell WP, Johnson DG, Sterling
CE. The mean duration of gastroesophageal reflux during sleep as an indicator of respiratory symptoms from gastroesophageal reflux in children. J Pediatr Surg 1991; 26: 686-90.
30. Eizaguirre I, Tovar JA. Predicting preoperatively the outcome of respiratory symptoms of gastroesophageal reflux. J Pediatr Surg 1992; 27: 848-51.
31. Patti MG, Debas HT, Pellegrini CA. Esophageal manometry and 24-hour pH monitoring in the diagnosis of pulmonary aspriation secondary to gastroesophageal reflux. Am J Surg 1992; 163: 401-6.
32. Hassall E. Barrett's esophagus: new definitions and approaches in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16: 345-64.
33. Malfroot A, Vandenplas Y, Verlinden M, Piepsz A, Dab I. Gastroesophageal reflux and unexplained chronic respiratory disease in infants and children. Pediatr Pulmonol 1987; 3: 208-13.
34. Bines JE, Quinlan JE, Treves S, Kleinman RE, Winter HS. Efficacy of domperidone in infants and children with gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 400-5.
35. Ferreira C, Lohoues MJ, Bensoussan A, Yazbeck S, Brochu P, Roy CC. Prolonged pH monitoring is of limited usefulness for gastroesophageal reflux. Amer J Dis Child 1993; 147: 662-4.
36. Colletti RB, Christie DL, Orenstein SR. Endoscopy or pH probe? A survey of pediatric gastroenterologists on indications for esophageal pH monitoring. Gastrointest Endoscopy 1994; 40: 50-4.
37. Johnson DA. Medical therapy for gastroesophageal reflux disease. Am J Med 1992; 92: 88-97.
38. Catto-Smith AG, Machida H, Butzner JD, Gall DG, Scott RB. The role of gastroestophageal reflux in pediatric dysphagia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 159-65. 39. Kahn A, Rebuffat E, Franco P, N'Duwimana M, Blum D.
Apparent life-threatening events and apnea of infancy, In: Beckerman R, Brouilette R, Hunt C. editors: Respiratory control disorders in infants and children. Williams & Wilkins, Baltimore; 1992. p: 178-189.
40. Jolley S, Halpern L, Tunnell W, Johnson D, Sterling C. The risk of sudden infant death from gastroesophageal reflux. J Pediatr Surg 1991; 26: 691-6.
41. Hyams JS, Ricci AJ, Leichtner AM. Clinical and laboratory correlates of esophagitis in young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7: 52-6.
42. Baer M, Markku M, Nurminen J, Turjanmaa V, Pukander J, Vesikari T. Esophagitis and findings of long-term esophageal pH recording in children with repeated lower respiratory tract symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986; 5: 187-90.
43. Martin ME, Grunstein MM, Larsen GL. The relationship of gastroesophageal reflux to nocturnal wheezing in children with asthma. Ann Allergy 1982; 49: 318-22.
44. Boesby S, Wallin L, Myrhoj T, Andersen LI. Twelve hour overnight oesophageal pH monitoring in patients with reflux symptoms. Gut 1991; 32: 10-1.
Yazışma adresi : Yrd.Doç.Dr. Gökhan Köylüoğlu Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahis AD. 58140, Sivas
