Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 1, 1999
ORTODONTİDE FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME:
GNATOLOJİK YAKLAŞIMLAR
Dr. DtTunç ALTIOK* Doç. Dr. F. Erhan ÖZDİLER**
ÖZET
Ortodontinin diagnostik araçlarından en çok başvurulanı lateral sefalometrik grafiler ve bunlar üzerinde yapılan çeşitli analizlerdir. Ancak üç boyutlu ve fonksiyon gören bir yapı olan kraniyofasiyal bölgenin bu şekilde değerlendirilip bu değerlen-dirmeye göre ortodontik olarak tedavi edilmesi bir çelişki oluş-turmaktadır. Zira, bilindiği gibi ortodontik tedavi hedeflerinin ba-şında estetiği düzeltmek kadar bozuk olduğu düşünülen yonların da düzeltilmesinden söz edilmektedir. Oysa ki, fonksi-yon gören yapıların statik olarak değerlendirilmesi ve bu arada mandibuler fonksiyonun da değerlendirilme dışı bırakılması, düzeltileceği düşünülen fonksiyonun nasıl düzeltildiği konusunda soru işaretleri oluşturmaktadır. Bu nedenlerle bu derleme bu sorulara bir cevap aramak amacı ile yapılmış araştırmaları ve görüş bildiren makalelerin bir derlemesidir. Bu çalışmalardan da anlaşılabileceği gibi ortodonti statik oklüzyondan daha fazla-sı ile ilgilenmeli ve stabil sonuçlar elde edebilmek amacı ile se-falometri dışında artikülatör gibi aygıtlara da yer vermelidir.
SUMMARY
The most used diagnostic material in orthodontics is lateral cephalograms and their analysis. However, evaluating the three dimensional and functioning craniofacial structure by this means and treating this region in accordance with this evaluation leads contradiction. The reason for this contradictory situation is the suggestion that the leading aim of orthodontic treatment is improving the function, which is thought to be malady, as well as aesthetics. Nevertheless, this arises a questionable situation about how function is improved since the mandibular function is neglected and the evaluation is based on static de-termination. For these reasons this rewiev is a blend of rese-arches and pointwiev articles which aim to find answers to these questions. As could be understood from these studies ortho-dontics should interest more than static occlusion and should hold a place articulator like instruments as well as cephalomet-ric in order to reach stable treatment results.
AMAÇ
Büyük bir olasılıkla hemen tüm ortodonti kli-niklerinde uygulanan, ve özellikle lateral sefalo-metrik grafilerin analizine dayalı standart bir diag-noz ve tedavi prosedürü olduğu herkes tarafından bilinmektedir. Ancak, ortodontinin tedavi hedefleri arasında sayılan fonksiyonel düzeltmenin hangi veriler üzerine yapılması gerektiği konusu tam ola-rak açıklık kazanmış değildir. Yani, lateral sefalo-metrik grafiler üzerinden elde edilen iki boyutlu bir değerlendirmenin üç boyutlu ve fonksiyon gören bir yapı olan kraniyofasiyal yapının tedavisini, fonksiyonu da iade ederek sağladığını düşünmek bize göre fazlası ile iyimser bir yaklaşımdır. Bu ne-denle aşağıda derlemeye çalışacağımız düşünce-lerin ışığı altında, ortodontik teşhis yöntemdüşünce-lerinde standart materyal yanında yapılması gerekenleri ortaya koymayı hedefledik. Dolayısı ile bu derle-me .:n amacı, ortodontik teşhis sırasında sadece sefalometri gibi ya da elde tutulan ve sadece has-tanın habituel oklüzyonunu yansıtan alçı modelle-rin analizi gibi statik değerlendirmelemodelle-rin yanı sıra, niçin, fonksiyonel bir değerlendirme yapılması ge-rektiğini ortaya koymaktır. Ancak bunu yaparken fonksiyonel değerlendirmenin olabildiğince gnato-lojik bir perspektiften yapılmaya çalışıldığının altını
* A.Ü.D-H.F. Ortodonti A.D. Araştırma Görevlisi **A.U.D.H.F Ortodonti A.D. Öğretim Görevlisi
çizmekte de yarar vardır. Zira bize göre fonksiyon hastaların mandibulalarını ne kadar açıp ne kadar lateral hareket yaptırabildiklerinin ötesinde okluzal determinantları olan, kraniyo-servikal postürü içe-ren, dogmatik kavramları içeremeyecek kadar bi-reysel ve değişken olabilen bir hareketler bütünü-dür.
ORTODONTİK SEFALOMETRİNİN SINIRLARI
Proffit ve Ackerman8 ortodontistin teşhis ve tedavi planlamasında yapması gerekenleri şu baş-lıklar altında toplamışlardır:
-Maloklüzyon ve fasiyal deformltenin çeşitli karakteristikleri iyi bir şekilde ortaya konulmalıdır;
-Problemin, olanaklar çerçevesinde etiyoloji-si ile birlikte, doğası tanımlanmalıdır;
-Bireyin spesifik gereksinimleri doğrultusun-da bir tedoğrultusun-davi planlaması tasarlanmalıdır.
Yazarlara10 göre bu diagnostik yöntemin amacı hastanın problemlerini kapsamlı bir şekilde ortaya koymak ve hastaya ait bir problemler listesi oluşturmaktır. Böylece mantıksal bir tedavi planı tasarlamaya olanak tanıyacak bir alt yapı hazırlan-mış olacaktır.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1
Hepimizin son derece iyi bildiği gibi ortodon-tide en sık başvurulan diagnostik yöntemlerin başı-nı lateral sefalometrik radyografiler çekmektedir. Bu grafilerin analiz edilmesi sonucu, ortodontist hastanın sahip olduğu anomalinin türünü, kullandı-ğı analiz yönteminin normlarına göre saptayarak bir tedavi modalitesi geliştirebilmektedir. Ancak, bu analiz yöntemlerinin çeşitli eksiklikleri zamanla or-taya konabilmektedir. Nitekim, McNamara5,6 kendi adı ile anılan analiz yöntemini tanıttığı makalesin-de yeni bir sefalometrik analizi geliştirme gereklili-ğini şu şekilde açılamaktadır: " Günümüzde mev-cut analizlerin çoğu 1940-1970 sürecinde kraniyo-fasiyal yapılarda önemli düzeltmelerin olanaksız olduğu düşünülerek ortaya konmuştur. Bununla birlikte son on yıl içerisinde fasiyal bölgenin nerede ise tüm kemiklerini üç boyutlu olarak yeniden ko-numlandırabilen ve iskeletsel düzensizliklerin te-davisinde yeni olanaklar ortaya koyan yeni klinik gelişmeler ortaya çıkmıştır. Bu nedenle sadece dişlerin ilgili kemikleri içerisindeki konumlarına hassas olmayan ancak aynı zamanda kemiksel elemanların ve kraniyal kaide yapılarının birbirleri ile ilişkilerine de hassas olan bir sefalometrik ana-liz yöntemine gereksinim artmıştır. Kısacası bura-da tanıtılan analiz yöntemi dişlerin dişler ile, dişle-rin çeneler ile, çeneledişle-rin birbirleri ile ve çeneledişle-rin kraniyal kaide ile ilişkilendirmeyi hedeflemektedir." Bize göre McNamara' nın buradaki amacı iki bo-yutlu sefalometrik grafiler üzerinde mümkün oldu-ğunca çok boyutlu bir analiz yöntemi geliştirmek olmuştur. Böylece yazarın hem bu tanıtım makalesinde5 hem de kitabında6 özellikle üzerinde durduğu ortognatik cerrahi vakalarının tanısında üç boyutlu bir yaklaşım elde edilebileceği savı vur-gulanmaktadır.
Bu noktada Thompson'un12 çoğu dignostik
analizlerde ya da aygıtlı tekniklerde, maksiller ke-serlerin düzeltilme miktarlarının bireysel fonksiyo-nel varyasyonlarla ilişkisi olmayan estetik ya da is-tatistiki normlara dayandırılmakta olduğu görüşünü anımsamaktayız. Yazara göre, oysaki bizim bun-dan daha fazlasına, yani düşüncelerimizi statikten öteye dinamiğe genişletmemize gerek vardır. Zira, keserler arasında üst keserlerin dikte ettiği ilişkiler nedeni ile nöromüsküler bir iletişim aracılığı ile tüm kranyomandibuler fonksiyon etkilenmektedir.
Bu noktada ister istemez akla şu sorular ta-kılmaktadır:
Acaba iki boyutlu grafilerden elde edilen bil-giler ile nasıl üç boyutlu değerlendirmelere yapıla-bilir?
Fiziksel ve matematiksel olarak olanaksız görülen bu eylemi gerçekleştirmek için ve, sadece
estetik ve konumsal değerlendirme olanağı sunan sefalometrik değerlendirmeler dışında, başarılı bir ortodontik tedavi sonucuna ulaşmak için ne yap-malı?
Sefalometrik analiz dışında klinik tanı yön-temlerini hem hastanın hem de hekiminin fazla za-manını almayacak şekilde geliştirmeli miyiz?
Bu soruların temelinde bizi bu derlemeyi yapmaya yönelten bir diğer merakımız da statik ötesi fonksiyonel veriler ile teşhis aşamasında ne gibi bir yarar sağlanabileceğidir. Yani ortodontik te-davi hedefi sadece estetik veriler üzerine mi da-yandırılmalıdır? Ya da ortodontik tedavi hedefi ola-rak çoğu klasikleşmiş bilgilerde olduğu gibi, malok-lüzyonla beraber bozulmuş olduğu iddia edilen fonksiyonu da düzeltmeyi seçmeli miyiz? Doğal olarak bu soruların yanıtı her ikisine birden evet olacaktır; ancak bunun nasıl yapılabileceği konusu henüz tam aydınlık kazanmış değildir. Nitekim fonksiyon ile maloklüzyon arasında bir ilişkinin olup olmadığı da henüz kesinlik kazanmış değildir. Aslına bakılacak olursa bize göre genel anlamda henüz fonksiyonun da ne olduğu sorusuna net bir yanıt vermek de olanaksızdır. Ancak burada altı çi-zilmesi gereken nokta fonksiyonun bizce zaten genelleştirilemeyeceği bunun bireysel olarak orta-ya konulması gerektiğidir. Bu noktada Prof. Dr. Köklü danışmanlığında yürütülmüş Altıok'un dok-tora tez çalışmasının sonuçlarını özetlemekte ya-rar olabilir 1. KI II,2 erişkin bireyler üzerinde yürü tülmüş olan bu çalışma kurgusu kullanılan sefalo-metrik analiz yöntemi (Steiner) hedeflerinin bireyde fonksiyonel olarak nasıl bir reaksiyon yaratacağı-nın invitro olarak sınanması esasına dayandırıl-mıştır. Buna göre:
Artmış overbite'lı erişkin bireylerin % 66'sı-nın nöromüsküler adaptasyon nedeni ile fonksiyo-nel bir iyileşmeye ihtiyacı yoktur.
Okluzal çatışmaların bulunduğu ve fonksiyo-nel bakımdan iyileşmeye ihtiyacı olan hastalarda overbite kadar overjet de bu çatışmalardan sorum-ludur.
Kesici dış konumlarına karar verirken ilk planda çeneler arası sagital sapma ve alt keserle-rin kaidelekeserle-rine göre konumlarını dikkate alan Stei-ner tedavi planlama yöntemi artmış overbite'lı eriş-kin bireylerde fonksiyonel bir iyileşme sağlayama-yacaktır.
Artmış overbite nedeni ile fonksiyonun kısıt-lanmış olduğu düşüncesinden hareketle yapılan üst keser labioversiyonlarının özellikle nöromüskü-ler adaptasyonunun oluşmuş olduğu bireynöromüskü-lerde ol-mak üzere oklüzal çatışmalara neden olma tehlike-si mevcuttur
C.Ü. DİŞHEKİMLIĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1
TMD bakımından riskli olup oklüzal çatışma-ları olan hastalarda fonksiyonel iyileştirme sağla-yabilmek; nöromusküler adaptasyon nedeni ile ça-tışmaları olmayan hastalarda bu çatışmalara ne-den olmamak için keser konumları serbest mandi-buler hareketlere göre tespit edilmeli ve öncelik üst keser dişe verilmelidir.
Nöromusküler adaptasyon kabiliyetleri mini-mal olan erişkin hastalarda TMD ve nüks riski yü-zünden serbest mandibuler fonksiyonlar dikkate alınarak tedavi planlaması yapılması ile yeterli es-tetik kriterler sağlanamayabilir.
Artmış overbite'ın nöromusküler adaptasyon kabiliyetinin maksimum olduğu erken gelişim dö-nemlerindeki tedavisi hekime estetik ve fonksiyo-nel kriterleri uzlaştırabilme olanağını sağlamakta-dır.
Bu çalışmanın sonuçlarında en dikkati çeken nokta sefalometrik analiz yöntemleri ile estetik ola-rak bir iyileşme sağlanabilirken fonksiyonel bir yak-laşımın olanak dışı olduğudur.
ORTODONTİK TEŞHİS VE TEDAVİ AÇISINDAN FONKSİYONEL DEĞERLENDİRMENİN ÖNEMİ
ve YAPILABİLECEKLER
Literatür incelendiğinde bu gibi meraklar üzerine yapılmış çalışmalar dikkati çekmektedir. Örneğin Frank Hsin Fu Chang, Kun-Chee Chen, Yuh-Yuan Shiau3 savlarını desteklemek amacı ile vakalar sunarak yazdıkları makalelerinde klinik olarak maloklüzyonlu hastaları tedavi etmek amacı ile temel birtakım materyaller toplanması gerektiği-ni ve elde edilen materyal üzerinde yapılan analiz-lerle ve hastanın büyümenin hangi evresinde oldu-ğunun saptanması ile yapılacak tedavinin şekli or-taya konduğunu ancak tüm bunlar yapılırken ço-ğunlukla en kolayca ihmal edilen klinik etkenlerden birisi mandibulanın doğru konumunun belirlenmesi olduğunu vurgulamaktadırlar. Yazarlara göre bu nedenle bazı klinik durumlarda, eğer teşhise mo-dellerdeki yada hasta ağzındaki oklüzyondan ula-şılmışsa, sonuç mandibulanın doğru konumu belir-lendikten sonra ulaşılanla tamamen farklı olabilir. Klinikte bazı vakalar ortodontik tedavi esnasında, oklüzyonda büyük değişiklikler, örneğin overjette artma gibi, gösterebilir. Değişikliğin şekli hasta üzerinde uygulanan orijinal tedavi metodu ile açık-lanamaz. Böyle bir durumda teşhis amacı ile alı-nan sefalometrik film ile tedavi arasında alıalı-nan se-falometrik filmdeki mandibula konumları arasında belirgin bir farklılık vardır ve mandibulanın orijinal konumundan çok daha geride konumlandığı gözle-nir. Dahası, TME filmleri incelendiğinde başlangıç
kondil konumunun konsentrik olmadığı hatta yuka-rıda ve ileride konumlandığı gözlenir. Bu yazarlara göre sefalometrik filmler transkraniyal TME eklem grafileri gibi yöntemlerle desteklenmeli ve mandi-bulanın konumu mutlaka saptanmalıdır.
Buna benzer bir diğer sav ise Utt ve arka-daşlarına aittir13. Amaçları 1: henüz ortodontik
te-daviye alınmamış hastalarda klinikte kaydedilen sentrik ilişkiye (CR) göre sentrik oklüzyondaki (CO) kondil konum farklılıklarını irdelemek; 2: kondiler düzeyde CR ile CO konumları arasındaki farkların büyüklük ve sıklığını ortaya koymak ve; 3 tedavi öncesinde herhangi bir ortodontisi tarafından rutin olarak yapılan değerlendirilen etkenler ile kondil konum değişiklikleri arasındaki ilişkileri ortaya koy-maktır. Çalışmalarının sonuçlarına göre stabil ve fonksiyonel anlamda iyi bir ortodontik tedavi sonu-cu için sentrik ilişkiyi geçerli bir referans noktası olarak kabul etmenin gerekli olduğunu vurgula-maktadırlar. Ayrıca, eğer tedavi hedefleri fossa içerisinde konumlanmış kondilleri ve kondiler sınır hareketleri ile çatışmayan bir oklüzyon kavramını içeriyor ise, o zaman oklüzyonu kondiller sentrik ilişki pozisyonunda iken değerlendirmek gerektiğini de savunmaktadırlar. Hastanın asemptomatik ol-ması nedeni ile kondillerin doğru pozisyonda oldu-ğunu varsaymak olanaksızdır. Ayrıca, tedavi önce-si ve sonrası modelleri değerlendirmek için MPI gi-bi aygıtları kullanmak son derece yararlı görmekte-dirler.
Bu çalışmanın kritik edildiği yazılardan bu noktada söz etmekte yarar olduğunu düşünmekte-yiz. Roth yukarıdaki çalışmayı destekteyen görüşünde10, kondil konumunun bir hekim için,
an-cak dişler oklüzyona getirildiğinde kondilin soketi içerisinde kalması gerektiğine inanıyorsa, önemli olduğunu vurgulamaktadır. Ayrıca, kondil konumu kavramı olmaksızın interdental yada çenelerarası ilişkinin teşhisi olanaksız olduğunu iddia etmekte-dir. Bu görüşünü desteklemek için verdiği örnek CI2 maloklüzyonun boyutu nedir? sorusunun yanı-tını "Kondillerin nerede olduğu bilinmeden bu soru-nun yanıtını verilemez" olarak vermiştir.
Yine Roth' a10 göre diagnostik metod olarak habituel oklüzyonu seçen ortodonti, hastanın dişle-rini oklüzyona getirmesi ile kondilin doğru konumu-na geldiğini varsaymaktadır. "Burada sorulacak so-ru, bunu nereden biliyoruz?' dur. Bu bir olgu mudur yada kondilin "normal" yada "ideal" den saptığı anlar var mıdır? Dr. Utt' un13 makalesi bu sorunlarla ilgili olarak atılmış ilk adımdır". Roth10 bu noktada bir takım iddialarını da gündeme getirmiştir: "Şu anda ortodontist gözünde oklüzyon, artikülatörler ve TME ile ilgili konular çok önemli başlıklar değil-
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT; 2, SAYI: 1
dir. Ancak, eğer topluma düzgün bir şekilde hizmet etmek istiyor isek, eklem fonksiyonu ve oklüzyon hakkında birtakım şeyler bilmemiz gerekir ve fonk-siyonel oklüzyonla ilgili objektif olarak ölçülebilen bir takım parametre ve hedeflerimizin olması gere-kir! Kanımca, üç boyutlu bir objenin üç boyutlu iliş-kilerini iki boyutlu bir ortamda tam olarak inceleye-bilmek olanak dışıdır."
Buna karşılık olarak Rinchuse9 aynı çalışma için yayımladığı karşıt görüşünde şu şüphesini dile getirmektedir "Dr. Utt'un metodolojisi yanlış ve gü-venirliği şüpheli. Daha da önemlisi çalışmanın ge-çerliliği oldukça zayıf ve makaleyi okuduktan sonra insanın aklına "öyle ise ne yapmalı" sorusu geli-yor". Aynı yazar eleştirilerini şu şekilde sonuçlan-dırmaktadır: "1: TME'in yumuşak ve sert dokuları ile fonksiyonları bireyler arasında çok büyük değiş-kenlik gösterdiğinden artikülatör ile kopyalanamaz. 2: Artikülatör fonksiyonları ortalama mandibuler eğim ve ortalama kondiler yapı üzerine kuruldu-ğundan bireyin kondil konum(ları)u hakkında sade-ce bir tahmin yürütme olanağı tanır. 3: Artikülatör-ler muhtemelen hatalı terminal menteşe ekseni te-orisi üzerine tasarımlandıklarından bireyin açma hareketinin başındaki yada kapama hareketinin sonundaki translasyonel kondiler hareketlen yansı-tamaz." Bu noktada Utt ve arkadaşlarının13
çalış-malarının metodunda SAM artikülatör sistemi ve MPI (mandibular position indicator) kullandıkla-rını anımsatmakta yarar görmekteyiz.
Buna rağmen artikülatör kullanımını dişhe-kimliğinin vazgeçilmez bir unsuru olduğunu savu-nan görüşler de oldukça yaygındır. Örneğin "BIO-MECHANICS OF OCCLUSION AND THE ARTI-CULATOR" adlı makalesinde Saul WEINER14, ar-tikülatörlerün kraniomandibuler sistemin bir analo-gu olarak hizmet ettiklerini ve çeşitli kesinlik dere-celerinde birçok konum ve sınır hareketi için mak sillomandibuler oklüzal ilişkileri taklit edebildiklerini, vurgulamaktadırlar. Yazara göre bunun yanında bir çok diş hekimi artikülatörlerin yararlılığını anla-yabilmiş değildir. Artikülatörler genellikle iki amaca hizmet ederler. Bunlardan birincisi mandibuler ha-reketlerin altında yatan biyomekanik prensipleri anlaşılabilir kılmak amacı ile kraniomandibuler kompleksin analogu olarak hizmet etmektir. Bunun için yarı ya da tam ayarlanabilir bir aygıt yeterlidir. İkincisi ise bu aygıtlar oklüzal diagnoz ve tedavi için kullanılırlar.
Frank E. Cordray'e4 göre ortodontide basan için atılması gereken adımlar şunlardır:
Spesifik, çağdaş ve evrensel tedavi hedeflen geliştirilmeli.
Oklüzyon, TME fonksiyonu, fasiyal estetik ve
periodontolojiye eğitim düzeyinde daha fazla önem verilmeli.
Ortodontik kayıtların kalitesi arttırılmalı. Çağdaş bir ortodontik sınıflama sistemi geliştirilmeli.
Ortodontik diagnoz daha kesin bir hale gel-meli.
Ortodontik tedavi süresi kısaltılmalı.
Bunlara ek olarak tartışılması gereken iki nokta daha vardır: Bir tedavi hedefi olarak sentrik ilişki ve ortodontide artikülatör kullanımı. Bu iki nu iki nedenle önemlidir. Bunlardan birincisi bu ko-nular ortodontide üçüncü tartışma konusunun te-melini oluşturur (Birincisi çekimli-çekimsiz tedavi tartışmaları ikincisi ise fonksiyonel-sabit tedavi tar-tışması). İkinci neden ise bu iki konu 21.yy' daki ortodontik tedavinin oluşmasını sağlayacaktır. Bu oluşum aşağıdaki maddeleri içerecektir:
MPD semptomlarını elimine etmek ve kon-forlu, stabil sentrik ilişki çene pozisyonu sağlayabil-mek için repozisyon splint kullanımı.
En azından tahmini facebow transferi yapa-rak yan ayarlanabilir bir artikülatör üzerine diag-nostik çalışma modellerinin bağlanmasıyla bunla-rın aygıtlı olarak bu şekilde analiz edilmeleri.
Dişler tarafından dikte edilen çene konumları nedeniyle oluşan konumsal defleksiyonların ölçü-mü.
a) Düzeitilmiş sefalometri (CO' dan CR' ye değiştirilmiş lateral sefalogramlar);
b) Çene defleksiyonları için düzeltilmiş kom-pütarize sefalometrik analizler;
c) Kompütarize büyüme tahminleri;
d) Bilgisayar yardımlı tedavi tahminlerini içe ren bilgisayar yardımlı tedavi planları.
Dental, iskeletsel ve yumuşak doku estetiğini optimize etmeye yardımcı video görüntülemesi.
Dikkat edilecek olursa özellikle Roth10 ve Cordray4 ortodonti tedavi hedefini sentrik ilişki ile uyumlu bir fonksiyon olarak göstermektedirler. Bu aşamada sentrik ilişki ile ilgili görüşleri tekrarla-makta yarar olacağı görüşündeyiz.
SENTRİK İLİŞKİ ve ORTODONTİK ÖNEMİ Ash' e göre2 sentrik ilişkinin (nasıl tanımla-nırsa tanımlansın) fonksiyonel bir pozisyon olduğu kavramı halen tartışmalı bir konudur. Zira, özellikle restorasyon söz konusu olduğunda oklüzyon ile mandibulanın sentrik ilişki konumu birbirleri ile uyumlu olmayabilir. Madibuler sentrisite kavramı-nın ve bunun varyasyonlarıkavramı-nın oklüzal terapi üzeri-ne uygulanması geüzeri-nelde üzeri-negatif bir durum oluştur-mamıştır ancak diş hekimlerinin günlük uygulama-larında karşı karşıya kaldıkları benzersiz biofiziksel
G.U. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1
koşul (oklüzyondan söz ediliyor) sadece tam pro-tezlere, fullmouth restorasyonlara ve teorik olarak ortodontiye uygulanabilecek birden fazla kavrama gereksinim gerektirmiştir. Ash' in2 bu görüşüne göre
insandaki karmaşık biyofiziksel koşullarda yapı-lacak olan oklüzal düzeltmelerde, ki ister protetik olsun ister ortodontik, sadece mandibuler sentrisite kavramına göre davranmak yetersiz kalabilir. Aynı
otör sentrik ilişkinin mandibuler sınır hareketlerinin neresinde olabileceği sorusuna şu şekilde bir yanıt
yaratmıştır: "Genel cevap eklemlerin sınır pozis-yonlarının fonksiyonel pozisyonlar olarak değerlen-dirilmedikleridir. Eğer böyle ise, o zaman maksimal interkuspidasyona doğru yapılan mandibuler kapa-nış hareketi için sentrik ilişki optimal fonksiyonel son nokta olamaz; bu nedenle protez oklüzyonu, balanslı oklüzyon, ve gerçek sentrik gibi kavramları doğal dişlere uygulamak gerekebilir"
Görüldüğü gibi restorasyonlarla değil de di-siplini gereği doğal dentisyon ile ilgilenen ortodonti
için sentrik ilişki kavramı vazgeçilmez bir kavram olarak karşımıza çıkabilmektedir. The Glossary of Prosthodontic Terms (GPT) adı ile çeşitli zaman aralıklarında Academy of Prosthodontics tarafın-dan çıkartılan sözlüğün, ki şu anda yaygın bir şe-kilde kabul gören bir terimler sözlüğüdür, son bası-mında sentrik ilişki tarihsel olarak şu şekilde11 ta-nımlanmıştır:
1: Kondillerin ilgili disklerinin avasküler par-çası ile, kondil-disk kompleksi artikuler emminens karşısında anteroior-superior pozisyonda iken, ek-lem yaptığı (artikule olduğu) maksillomandibuler ilişkidir. Bu pozisyon diş kontaklarından bağımsız-dır. Bu pozisyon klinikte mandibulanın superiora ve anteriora yönlendirilmesi ile elde edilebilir. Transvers horizontal eksen civarında saf rotasyon
hareket ile sınırlandırılmıştır. (GPT 5)
2: Lateral hareketlerin başlatıldığı yada bu hareketlerden geriye doğru, mandibulanın maksil-laya göre en geri fizyolojik konumudur. Çeşitli de-recelerde çene açıklıklarında oluşabilen bir durum-dur. Terminal menteşe ekseni etrafında gözlenir (GPT 3)
3: Saptanmış herhangi bir çeneler arası açık-lıkta, lateral hareketlerin başlatılabileceği, kondiller glenoid fossaları içerisinde en geri gerilimsiz pozis-yonda iken mandibulanın maksillaya göre en geri ilişkisidir (GPT 1).
4: Saptanmış bir vertikal boyutta lateral ha-reketlerin başlatılabildiği, ait çenenin üst çeneye göre en geri ilişkisidir.
5: Kondil ve diskin en orta ve en üst pozis-yonda olduğu düşünülen maksillanın mandibula ile olan ilişkisi. Bu pozisyonu anatomik olarak tanım-
lamak zor olmuştur ancak klinik olarak çene sabit bir terminal eksen etrafında menteşe hareketi ya-parken saptanabilir (25 mm'e kadar). Kondil ve disk kompleksi mandibuler fossa içerisinde, artiku-ler emminensin distal eğiminin karşısında en en superior pozisyonlarında iken klinik olarak sapta-nabilen bir ilişkidir.
6: Kondiller glenoid fossa içerisinde en üst ve en geri pozisyonda iken mandibulanın maksilla-ya göre olan konumudur. Bu ilişki mastikatör siste-min disfonksiyonu halinde tespit edilemez.
7: Her iki kondili on en üst (anterior upper-most) pozisyonlarına yerleştirerek elde edilen mandibulanın klinikte tespit edilmiş pozisyonudur. Bu, ağrısı veya TME düzensizliği olmayan hasta-larda saptanabilen bir pozisyondur
Kavramlar bu şekilde bir karmaşık durum ya-ratırken klinisyenin aklına mandibulanın ve ekle-min en uygun konumunun ne olduğu şüphesi ge-lebilir. Okeson 7, optimum fonksiyonel oklüzal kri-terleri başlığı altında verdiği bilgiler ışığı altında bu soruyu şu şekilde yanıtlamaktadır: Optimum fonk-siyonel eklem pozisyonu kriterlerini oluştururken TME'in anatomik yapısı iyi değerlendirilmelidir. Bi-lindiği gibi artikuler disk kan damarı ve sinir içer-meyen yoğun fibröz bağ dokusundan oluşmuştur. Bu nedenle bu yapı zarar görmeden ve ağrı stimu-lusu oluşturmadan yoğun kuvvetlere karşı koyabi-lir. Diskin amacı fonksiyonel hareketler esnasında kondilin stabilize etmek, korumak ve diğer dokular-dan ayırmak olarak özetlenebilir. Bununla beraber, eklemin konumsal stabilitesi disk tarafından belir-lenmez. Diğer tüm eklemlerde olduğu gibi konum-sal stabilite eklem üzerinden çekim sağlayan kas-lar tarafından sağlanır ve böylece artikuler yüzey-lerin dislokasyonu engellenmiş olur. Kasların uygu-ladığı belli yönlerdeki kuvvetler optimum ve fonksi-yonel sabit eklem konumunu belirler.
Bu görüşü özetleyecek olursak bize göre fonksiyonel anlamda mandibulanın ve eklemin ko-numuna hükmeden determinantların başında kas-lar ve ligamankas-lar gelmektedir ve oklüzyonun şekli-nin oluşumunda bunlar en önemli bireysel etkenle-rin başında gelmektedir.
SONUÇ:
Derlememizin başlarında uygun bir ortodon-tik tedavi sonucu alınabilmesi için bireysel değer-lendirmelerin ön koşul olduğu ve bunun üç boyutlu olarak yapılmasının gerekliliği üzerine çeşitli gö-rüşlere yer vermiştik. Bu durumda ortodontik teşhis ve tedavi planlamasında klinik ve sefalometrik analizlerin yanında bireyin mandibuler sınır fonksi-yonlarının da değerlendirilmesi gerektiğini düşüne-
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999
rek en azından yarı ayarlanabilir gelişmiş bir arti-külatör sisteminin ortodonti kliniklerinde kullanılma-sı gerektiğini de düşünmekteyiz. Bu nedenle bir sonraki derlememizde bu tür sistemlerin kullanımı-na yönelik çalışmaları özetleyerek, kliniğimizde kullandığımız artikülatör sistemini tanıtmaya çalı-şacağız.
CİLT: 2. SAYI: 1
KAYNAKLAR:
1. Altıok T. Geleneksel Tedavi Planlama Yöntemleri ile Kesici dişler için Saptanan Sefalometrik Düzeltme Miktarlarının Artikülatör Kayıtlan Dikkate Alınarak İncelenmesi 1998 Doktora Tezi, Anakara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Ankara
2. Ash. Jr.M, Philosophy of Occlusıoir Past and Pre- sent Dent Clin of North Amer 1 995 April 39 (2). 233-53
3. Chang F.H.S, Chen K.C.. Sniau Y.Y The Importance of Determination of Jaw Position in Orthodontic Diagnosis and Treatment Planning For Adult Patients. Dent. Clinics North Amer 1997 Jan. 41 (1): 49-66
4. Cordray F.E. Centic Relation Treatment and Artjcula- tor maounting in Orthodontics Angle Orthod. 1996 No:2, 153-58
5- McNamara JA, Jr. A method of cephalometric evalu-ation. Am J Orthod. 1984 Dec, 86:6. 449-69
6. McNamara JA.Jr, Brudon W, L. Orthodontic and Ort- hopedic Evaluation in the Mixed Dentition 1993 Needham Press, Ann Arbor, MI. USA, 13-54
7. Okeson J.P. Management of Ternporomandibular Di- sorders and Occlusion 2nd Edition, 1989 The CV Mosby Com- pany St Louis. Missouri. USA 105-24
8. Proffit W.R. AckermanJ.L Current Orthodontic Con- cepts and Techniques 1985 WB Saunders St Louis USA 3-101
9. Rinchuse D.R., Counterpoint Arri.J.Orthod. Dentofac. Orthop. 1995;107(3):315-18
10. Roth R.H.. Pointview Am.J.Orthod. Dentofac. Ort hop. 1995:107(3):315-18
11. The Glossary of Prosthodontıc Terms The academy of Prosthodontics Jour of Prosth, Dent. Jan. 1994 (71): 1 41- 116
12. Thompson J.P. Ab normal Function of the Ternporo mandibular Joints and Related Musculature Orthodontic Impli- cations: PART 2 Abnormal Function of the Temporomandibular Joints and Related Musculature The Angle Orthodontist 1986 56:143-63
13. Utt T.W., Meyers C.H.. Wierzba T F.. Hondrum S.O. A Three-dimensional comparison of condylar position changes between centrıc relation and centric occlusion usıng mandibular position indicator Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1995;107 (3): 298-308
14. Weiner S., Biomechanics of occlusion and the Arti- culator Dent Clinics of North America,1995: 39 (2}:257-84
Yazışma Adresi:
Dr.Dt. Tunç ALTIOK
A.Ü. Dış Hekimliği Fakültesi, Ortodonti A.D, Beşevler, 06500 Ankara
Tel: (312)212 62 50/209 Fax:(312)213 09 60
e-Mail:altiok@ dentistry.ankara.edu.tr
