Primer Enürezis Noktürnalı Adölesan ve Yetişkin Hastalarda Ürodinamik Bulgular

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005 29 Araflt›rmalar / Researches

Primer Enürezis Noktürnal› Adölesan ve

Yetiflkin Hastalarda Ürodinamik Bulgular

Ekrem Güner, Volkan Tu¤cu, Eray Kemahl›, A. ‹hsan Taflç›, Turgay Seymen, Murat Dinçer, Muzaffer Bafl

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Üroloji Klini¤i, ‹stanbul

ÖZET

Primer enürezis noktürnal› adölesan ve yetiflkin hastalarda ürodinamik bulgular

Amaçlar: Primer enürezis noktürna (PNE) flikayeti olan adölesan ve yetiflkin hastalar›n mesane fonksiyonlar› ürodinamik çal›flmalar ile de¤erlendirildi.

Gereç ve Yöntem: PNE flikâyeti ile klini¤imize baflvuran, 13 yafl ve üzerindeki (14-44 yafl), yafl ortalamas› 17,2 olan, 11 erkek 25 kad›n toplam 36 hasta çal›flmaya dahil edildi. Bütün hastalar›n detayl› anamnezleri al›nd›, fizik muayeneleri yap›ld›, ifleme/d›flk›lama günlükleri ç›kartt›r›ld›. Üriner ultrasonografi (USG), üroflovmetri, sistometri ve bas›nç ak›m çal›flmalar› yap›ld›. ‹statistiksel de¤erlendirmelerde Tekrarl› Pillai’s Trace testi kullan›ld›.

Bulgular: Çal›flmaya al›nan 36 hastan›n 18’inde (%50) çeflitli üriner semptomlar mevcuttu. On hastada (%28)(6 kad›n, 4 erkek) detrüsör afl›r› aktivitesi (DAA) saptand›; 3 (%8) hastan›n mesane kapasitesi 300ml’nin alt›nda bulundu; ve 3 (%8) hastada ürodinamik çal›flma sonras› alt üriner sistemde obstrüksiyon bulgular› tespit edildi (Q max<10ml/sn).

Sonuçlar: Yetiflkinlerdeki noktürnal enürezis, çocukluk ça¤›nda görülenden daha a¤›r bir klinik tablo ile ortaya ç›kar. Yetiflkin PNE’li hastalar-da üriner sistem semptomlar› ve altta yatan mesane disfonksiyonlar› anlaml› oranhastalar-da fazlad›r. Bu nedenle, orta ve a¤›r enüretik semptomlar› olan hastalar›n ürodinamik çal›flmalarla de¤erlendirilmesi, etiyolojiyi ayd›nlatarak do¤ru tedavi protokolünün seçiminde faydal› olabilir. Anahtar kelimeler: Enürezis noktürna, adölesan, yetiflkin, ürodinami

ABSTRACT

Urodynamic findings in adolescents and adults with primary nocturnal enuresis

Objectives: We evaluated with urodynamic studies the bladder function of adolescents and adults who had primary nocturnal enuresis (PNE) since early childhood.

Materials and Methods: 36 patients (11 males and 25 females), with PNE complaints were included in the study. We recruited all patients older than 12 (mean age: 17,2 years) who presented to our clinic with persistent enuretic symptoms since early childhood. A detailed his-tory and physical examination were performed on all patients (at the first consultation) to document enuretic and other urinary symp-toms and previous treatments. Detailed enuretic diary (to document the number of wet nights a week), uroflowmetry, cystometry, pres-sure flow study and ultrasonography of the urinary tract were also routinely performed to rule out any anatomical anomalies of the uri-nary tract as well as to assess the functional bladder capacity and emptying efficiency for every patient. For statistical evaluation, we used repetitive Pillia’s Trace Test.

Results: 14 patients had mild (<3nights/week), 11 patients had moderate (3-6 nights/week) and 11 patients had severe (7nights/week) PNE. 18patients (50%) had various urinary symptoms (frequency, dysuria). 10 patients (6 females and 4 males) (28%) had DOA, which was moderate (4 patients) or severe (3 patients) in 70%. 50% of our patients had daytime urinary symptoms in addition to PNE, and the remain-ing 50% had monosymptomatic PNE. 3 patients’ (8%) bladder capacity was less than 300ml, and 3 patients (8%) had obstructive findremain-ings of the lower urinary tract, depicted by urodynamic studies.

Conclusions: In adolescents and adults with PNE, urinary symptoms and underlying bladder dysfunction were found to be significantly high. Assesing all patients with urodynamic studies at the onset of treatment would be useful in deciding about the appropriate treatment protocols. Key words: Nocturnal enuresis, adolescent, adult, urodynamic study

Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:29-32

G‹R‹fi

E

yata¤›n› ›slatmas› olarak tan›mlanabilir. Kuru kalma peri-yodu 6 aydan k›sa ise primer, en az 6 ayl›k kuru bir dö-nemden sonra ›slatma tekrar bafllam›flsa sekonder enüre-zisten bahsedilir. Gündüz idrar kaç›rma olmaks›z›n yaln›z-ca gece yatak ›slatmalar› söz konusu ise monosempto-matik enürezis noktürna terimi kullan›l›r (1).

Primer enürezis noktürna (PNE) pediatrik yafl grubun-da s›k rastlan›lan bir sa¤l›k problemidir. 7 yafl›ngrubun-daki ço-cuklarda PNE görülme s›kl›¤› %5-10’dur (1-4). Adölesan ça¤›n›n sonuna kadar bu oranda y›lda %15’lik bir azalma olsa da (1,5,6), yetiflkin nüfusun %0,5-%3’ünde PNE

görü-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Eray Kemahl› Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Üroloji Klini¤i ‹stanbul-Turkey

Telefon / Phone: +90-212-542-6969 (388-389) / +90-212-542-4491 Faks / Fax: +90-212-542-4491

Elektronik posta adresi / E-mail address: eraykemahli@mynet.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 4 Nisan 2005 / April 4, 2005 Kabul tarihi / Date of acceptance: 21 Nisan 2005 / April 21, 2005

Primer enürezis noktürnal› adölesan ve yetiflkin hastalarda ürodinamik bulgular

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005

30

lür (6-8). Bütün bilimsel geliflmelere ra¤men yetiflkinler-deki PNE’nin epidemiyolojisi ve patofizyolojisi hakk›nda-ki bilgimiz s›n›rl›d›r.

Az say›daki mevcut çal›flma, ergenlik ve yetiflkinlik ça-¤›na uzayan PNE’nin ciddi sosyal ve psikolojik çat›flmala-r›n bir yans›mas› olabilece¤ine iflaret etmektedir (2). Ayr›-ca, tedaviye dirençli çocukluk ça¤› PNE’sinin, de¤iflik sevi-ye ve tipteki mesane disfonksiyonlar› ve azalm›fl fonksi-yonel mesane kapasitesi ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir (9). Bu çal›flmam›zda, erken çocukluktan itibaren PNE fli-kâyeti olan hastalarda ürodinamik çal›flmalar yaparak, el-de etti¤imiz bulgular el-de¤erlendirildi.

GEREÇ ve YÖNTEM

On üç yafl ve üzerindeki, üriner ultrasonografisi (USG) normal, idrar tetkiklerinde üriner enfeksiyon bulgusu mevcut olmayan, halen enürezis noktürna tedavisi al-mayan veya tedaviyi en az bir ay önce b›rakm›fl, diabe-tes mellitus/insipidus hikâyesinin efllik etmedi¤i, erken çocukluk y›llar›ndan bu yana PNE flikâyeti olan hastalar çal›flmam›za dahil edildi.

‹lk görüflmede bütün hastalar›n ayr›nt›l› hikâyesi al›nd› ve fizik muayeneleri yap›ld›. Hastalar› sa¤l›kl› de¤erlendi-rebilmek için en az üç günlük detayl› bir ifleme/d›flk›lama günlü¤ü ç›kartt›r›ld›. Hastalar üriner USG ile de¤erlendirildi, post miksiyonel rezidüel idrar miktar› (PMR) ölçüldü.

Çal›flmaya al›nan hastalar, haftal›k ›slak gece say›lar›-na göre, hafif, orta ve a¤›r PNE olarak üç gruba ayr›ld›: Ha-fif PNE, haftal›k ›slak gece say›s› 2 gün veya alt›nda; orta PNE haftada 3-6 gün ve a¤›r PNE haftan›n her günü yatak ›slatman›n mevcut oluflu fleklinde tan›mland›.

Çal›flmada MMS Solar TM ürodinami cihaz› kullan›ld›. Tüm hastalara üroflovmetri, sistometri ve bas›nç ak›m çal›flmas› uyguland›. Ürodinaminin uygun sonucu vere-bilmesi için, oda s›cakl›¤›ndaki serum fizyolojik, mesane-de kuvvetli bir s›k›flma hissi geliflene kadar, 6 Ch iki yol-lu sistometri kateteriyle ve 10-15 ml/dakika h›zla mesa-neye verildi. Hastalar›n pelvik taban aktivitesinin

de¤er-lendirilebilmesi için perinenin her iki yan›na ve baca¤›n iç yüzüne elektromiyelografi (EMG) elektrodlar› yerleflti-rildi. Abdominal bas›nç profilinin de¤erlendirilebilmesi için rektal balon bas›nç kateteri kullan›ld›.

Mesane fonksiyonu, ürodinamik çal›flma esnas›nda dolum faz›nda detrüsör aktivitesinin mevcut olmas›, det-rüsör kontraksiyonlar›n›n karekteristi¤i, ifleme s›ras›nda EMG aktivitesi, ifleme paterni, ifleme miktar›, PMR gibi pa-rametreler kaydedilerek de¤erlendirildi.

Detrüsör afl›r› aktivitesi (DAA) hafif, orta ve a¤›r olmak üzere üç gruba ayr›ld›. Detrüsör kontraksiyonlar› aral›kl› olan ve detrüsör bas›nc› dolum faz›nda 10cm H2O alt›n-da bulunan hastalar hafif DAA’l›; detrüsör kontraksiyon-lar› bütün dolum faz› boyunca mevcut olan ve detrüsör bas›nc› 15cm H2O alt›nda veya nadir olarak dolum faz›-n›n sonuna do¤ru 15cm H2O üzerinde olanlar orta DAA’l› ve detrüsör aktivitesi bütün dolum s›ras›nda mevcut olup, detrüsör bas›nc› s›kl›kla 15cm H2O üzerinde olan hastalar a¤›r DAA’l› olarak tan›mland›.

‹statistiksel de¤erlendirmelerde Tekrarl› Pillai’s Trace testi kullan›ld›.

BULGULAR

Çal›flmaya 14-44 yafllar›nda, yafl ortalamas› 17,2 olan 11 erkek 26 kad›n toplam 36 hasta dahil edildi. Hastalar›n hepsinin erken çocukluk yafllar›ndan bu yana PNE flikaye-ti vard›. PNE 14 hastada hafif, 11’inde orta, 11’inde ise a¤›r olarak de¤erlendirildi. Hastalar›n 18’inde (%50) PNE’ye ila-ve olarak gündüz de çeflitli idrar flikâyetleri (urgency-ani s›k›flma, pollakiüri gibi) mevcuttu. Di¤er 18 (%50) hasta ise sadece monosemptomatik PNE’den flikayetçiydi. Hastala-r›n 12’si (%33) daha önce medikal tedavi alm›fl olmalaHastala-r›na ra¤men PNE flikâyetleri halen devam etmekteydi.

Ürodinamik çal›flmalar sonucu 6’s› kad›n 4’ü erkek ol-mak üzere 10 hastada (%28) DAA tespit edildi. Bu hasta-lar›n 3’ünde hafif, 4’ünde orta ve 3’ünde a¤›r DAA mev-cuttu. Üç hastada (%8) mesane kapasitesi 300 ml alt›nda bulundu. Her üç hastada da gündüz üriner sistem semp-Tablo 1: Çal›flmaya al›nan hastalar›n genel profilleri

Hasta Say›s› DAA Mesane kapasitesinde↓ Obstrüktif Bulgular Gündüz Üriner Semptomlar

Hafif PNE 14 --- --- --- 3

Orta PNE 11 4 --- --- 6

A¤›r PNE 11 6 3 3 9

E. Güner, V. Tu¤cu, E. Kemahl›, A. ‹. Taflç›, T. Seymen, M. Dinçer, M. Bafl

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005 31

tomlar› mevcuttu. Üç hastada (%8) ürodinamik çal›flmalar ile alt üriner sistemde obstrüksiyon bulgular› tespit edildi (Qmax<10 ml/sn). Bu 3 hastan›n tamam› erkekti ve hep-sinde anatomik darl›k mevcuttu.

Gündüz üriner sistem semptomlar›n›n varl›¤›, enüre-tik semptomlar›n derecesi ve DAA aç›s›ndan kad›n ve er-kekler aras›nda anlaml› bir farka rastlanmad› (p > 0,05).

Çocukluk ça¤› PNE’sinin aksine, adölesan ve yetiflkin hastalarda haftada üç gün ve üzeri yatak ›slatma ile sey-reden orta ve a¤›r PNE semptomlar›n›n %61 gibi yüksek bir oranda görüldü¤ünü ve bu hastalar›n %50’sinde üri-ner sistem semptomlar›n›n gündüz de mevcut oldu¤unu tespit ettik. Ürodinamik çal›flma ile orta ve a¤›r PNE’li bu hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda (%45) DAA tespit ettik.

Bu çal›flma, yetiflkin PNE’sinin etiyolojisinde altta ya-tan psikolojik nedenler yan› s›ra belirgin mesane dis-fonksiyonunun da bulunabilece¤ine dikkat çekmesi aç›-s›ndan de¤erlidir. Bu bilgi, etkin tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde önemli rol oynar.

TARTIfiMA

Günümüzde adölesan ve yetiflkin PNE’si hakk›ndaki bilgilerimiz s›n›rl›d›r. PNE, hasta ve hasta yak›nlar›n›n sos-yal hayatlar›nda bir rahats›zl›k kayna¤› olmakta ve PNE fli-kâyetlerinin baflkalar› taraf›ndan bilinmesi istenmemek-tedir. Hastalar flikâyetlerinin zamanla kendili¤inden geçe-ce¤ini ümit ederek medikal tedaviden uzaklaflmakta ve-ya para medikal çözüm aray›fllar›na yönelmektedir. Bu nedenler, adölesan ve yetiflkinlerde tedavi aç›s›ndan ile-riye yönelik olumlu ad›mlar›n at›lmas› güçlefltirmektedir.

‹nceledi¤imiz yafl grubunda, enürezis noktürnan›n kesin prevelans›n› belirlemeye yönelik çal›flmalar yeter-sizdir. Bu konudaki çal›flmalar esas olarak çocuk ve ye-tiflkin yafl gruplar›n› kapsamaktad›r. 1944’de Wadsworth ve 1974’de Turner taraf›ndan yay›nlanan iki çal›flmada yetiflkinlerdeki PNE prevelans› %0,73 ve %2 olarak bildi-rilmifltir (10,11). 1975’de Cushing ve Baller’in yöneticiler aras›nda yapt›¤› çal›flmada PNE prevelans› %3,8 bulun-mufltur (8). 1997’de yafllar› 18-64 aras›nda de¤iflen 13.081 hastan›n de¤erlendirilmesi sonucunda yetiflkin PNE pre-velans› %0,5 olarak saptanm›flt›r (12). 2004’de Yeung ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada ise yetiflkin PNE pre-velans› %2 olarak bulunmufl yetiflkin PNE’sinin çocukluk ça¤›ndan itibaren sebat eden inatç› ve a¤›r PNE’nin deva-m› olabilece¤i belirtilmifltir (2).

Tedaviye dirençli a¤›r PNE’li çocuklarda yap›lan

poli-somnografi ve sistometri çal›flmalar›nda, altta yatan ana nedenin uyku bozukluklar› ve mesane disfonksiyonu olabilece¤i gösterilmifltir (1,9,13).

Tedaviye dirençli PNE’li çocuklarda en s›k rastlanan patofizyolojik etkenler, azalm›fl mesane kapasitesi, uyku esnas›nda mesane fonksiyonunun instabilitesi ve mesa-ne ç›k›m obstrüksiyonuna ba¤l› olarak geliflen DAA’d›r. Ço¤unda flafl›rt›c› olarak desmopressin’e iyi cevap veren a¤›r gece semptomlar› olmas›na ra¤men, bu hastalar›n anti diüretik hormon (ADH) seviyeleri normaldir (9,13-15). Bu çal›flmalar, PNE’nin, miksiyon merkezinin gelifliminde-ki immatürite ve/veya anormal noktürnal ADH sal›n›m›-n›na ba¤l› oldu¤u fleklindeki görüflleri de¤ifltirmifltir. Bu nedenle PNE’nin sadece desmopressin kullan›larak teda-visinden vazgeçilmifl (2) ve inatç› PNE tedavisinde, altta yatan mesane disfonksiyonu ve uyku bozuklu¤una yö-nelik spesifik tedavi uygulanmas› gündeme gelmifltir.

Yetiflkin PNE’sinde flikayetler çocukluk ça¤›ndan beri mevcut ise, yukar›daki bilgiler ›fl›¤›nda bu hastalar›n bir k›sm›nda mesane disfonksiyonu olmas› gerekir. Bu du-rumda, altta yatan mesane disfonksiyonuna yetiflkin PNE’sinde, çocuklardakinden daha yüksek oranda rast-lanmas› ve yafl ile birlikte düzelmenin daha az olmas› beklenir (2).

Yeung ve ark’lar›n›n yapt›klar› çal›flmada, ürodinami ile de¤erlendirilen hastalar›n %93’ünde DAA tespit edil-mifl iken bizim çal›flmam›zda bu oran %28 olarak bulun-du. Sözü edilen araflt›rmada sadece orta ve a¤›r PNE’li hastalarda ürodinamik çal›flma yap›lmas›, bizim ise tüm PNE’li hastalar› ürodinamik de¤erlendirmeye almam›z aradaki fark› aç›klayabilir. Çal›flma grubunun sadece orta ve a¤›r PNE’li hastalar› kapsamas› durumunda DAA oran› %45’e ç›kmaktad›r. Nonsemptomatik gönüllü yetiflkinler-de yap›lan ürodinamik çal›flmalarda DAA’ya %11 ila %18 oran›nda rastlanmas› (14,15), bizim çal›flmam›zla elde edilen de¤erleri anlaml› k›lmaktad›r.

Çal›flmam›zda persistan PNE’li eriflkinlerin %11’inde mesane kapasitesinin normalin alt›nda oldu¤unu (<300ml) gözlemledik. Bu bilgi, PNE’li hastalar›n %15’inin desmopressin ve antimuskarinik ajanlarla kombinasyon tedavisinden bile yarar göremedi¤i bilgisiyle örtüflmek-tedir (7).

Çal›flmam›za kat›lan hastalar›n %33’ü daha önce bir sa¤l›k merkezine PNE flikâyetiyle baflvurmufl ve tedavi görmüfllerdir. PNE hakk›nda hastalar›n bilgilendirilmesi gerekmektedir, ve bu konuda hekimlere büyük sorum-luluk düflmektedir.

Primer enürezis noktürnal› adölesan ve yetiflkin hastalarda ürodinamik bulgular

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005

32

KAYNAKLAR

1. Koff AS, Jayanthi VR. Voiding dysfunction in children: neurogenic and non-neurogenic. In Walsh PC (editor). Campbell’s Urology. 8th edition, Philedelphia: WB Saunders Comp, 2002: Vol 2. Chapter 64. pp 2231-2283.

2. Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, Diao M, Yew SY: Urodynamic findings in adults with primary nocturnal enuresis. J Urol 2004; 171: 2595-2598. 3. Hellstrom AL, Hanson E, Hansson S, Hjalmas K, Jodal U: Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990; 149: 434-437.

4. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT: Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: an 8-year longitudinal study. Pediatrics 1986; 78: 884-890.

5. Forsythe WI, Redmond A: Enuresis and spontaneous cure rate: study of 1129 enuretics. Arch Dis Child 1974; 49: 259-263. 6. Tietjen DN, Husmann DA: Nocturnal enuresis: a guide to evaluation

and treatment. Mayo Clin Proc 1996; 71: 857-862.

7. van Son MJ, Mulder G, van Londen A: The effectiveness of dry bed training for nocturnal enuresis in adults. Behav Res Ther 1990; 28: 347-349.

8. Cushing FC Jr, Baller WR: The problem of nocturnal enuresis in adults: special reference to managers and managerial aspirants. J Psychol 1975; 89: 203-213.

9. Yeung CK, Chiu HN, Sit FK: Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol 1999; 162: 1049-1054.

10. Wadsworth ML: Persistent enuresis in adults. Am J Orthopsychiatry 1944; 14: 313-320.

11. Turner RK, Taylor PD: Conditioning treatment of nocturnal enuresis in adults: preliminary findings. Behav Res Ther 1974;12: 41-52. 12. Hirasing RA, van Leerdam FJ, Bolk-Bennink L, Janknegt RA. : Enuresis

nocturna in adults. Scand J Urol Nephrol 1997; 31: 533-536. 13. Yeung CK, Chiu HN, Sit FK: Sleep disturbance and bladder

dysfunc-tion in enuretic children with treatment failure: fact or ficdysfunc-tion? Scand J Urol Nephrol (Suppl) 1999; 202: S20-S23.

14. Moffatt ME, Harlos S, Kirshen AJ, Burd L: Desmopressin acetate and nocturnal enuresis: how much do we know? Pediatrics 1993; 92: 420-424.

15. Rittig S, Knudsen UB, Sorensen S, Djurhuus JC. Long-term double-blind crossover study of desmopressin intranasal spray in the man-agement of nocturnal enuresis. In: Kolvin I, MacKeith RC, Meadow SR (eds) Bladder Control and Enuresis: Desmopressin in Nocturnal Enuresis. England, Horus Medical Publications, 1989,ss. 43–55.