Fonksiyonel Aktivitelerde Üst Ekstremite Hareket Yörüngelerinin Belirlenmesi

(1)

FONKSİYONEL AKTİVİTELERDE ÜST EKSTREMİTE

HAREKET YÖRÜNGELERİNİN BELİRLENMESİ

Fzt. Mert DOĞAN

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ

ANKARA 2017

(2)

FONKSİYONEL AKTİVİTELERDE ÜST EKSTREMİTE

HAREKET YÖRÜNGELERİNİN BELİRLENMESİ

Fzt. Mert DOĞAN

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Sibel Aksu YILDIRIM

ANKARA 2017

(3)

(4)

(5)

(6)

TEŞEKKÜR

Yazar, bu çalışmanın gerçekleşmesine sağladıkları katkılardan dolayı, aşağıda adı geçen kişilere içtenlikle teşekkür eder.

Danışmanım olarak, tezimin planlanması, yürütülmesi ve yazım aşamasında değerli akademik bilgi ve deneyimleri ile tez çalışmama büyük katkılar sağlayan; sabrını, sevgisini ve desteğini her daim hissettirerek beni motive eden, düşünce yapısı ve hayatın her alanındaki başarılarıyla örnek aldığım hocam Prof. Dr. Sibel Aksu Yıldırım’a,

Tez çalışmamın planlanması ve yürütülmesine sağladıkları değerleri katkılarının yanında bölümümüzün imkanlarından da yararlanmamı sağlayan hocam Sayın Prof. Dr. Tülin Düger’e,

Akademik hayata attığım ilk adımdan, tezimin planlanması ve yazım aşamasına kadar her anda yanımda olan ve akademik bilgi ve deneyimleri ile birlikte manevi desteğini esirgemeyen, sabrı, ilgisi ve samimiyeti ile bana hayatın birçok alanında yol gösteren hocam Sayın Doç. Dr. Muhammed Kılınç’ a,

Tezimin yönteminin belirlenmesinde ve vakalarımın alınmasında mühendislik alanındaki bilgi ve deneyimleri ile bana yol gösteren Sayın Yard. Doç Dr. Özgür ÜNVER’ e,

Tezimin planlanmasında, yürütülmesinde ve yazım aşamasında akademik ve manevi desteğini esirgemeyen değerli ağabeyim Sayın Dr. Fzt. Ender Ayvat ve ablam Sayın Uzm. Fzt. Fatma Ayvat’a

Tezimin yürütülmesi sürecinde birlikte emek verdiğimiz ünite arkadaşlarım Uzm. Fzt. Özge Onursal Kılınç ve Fzt. Gülşah Sütçü’ ye ve verilerin analizi sürecinde, yazılım ve programlama bilgisi ile desteğini esirgemeyen değerli arkadaşım Sayın Müh. Mertcan Koçak’a,

Hayatımın her anında, sevgisini ve desteğini eksik etmeyen, bu yaşıma kadar bana hem annelik hem de babalık yapan canım annem Sunay Doğan’a, ilgisi ve düşünceli yapısıyla bana her zaman kol kanat geren değerli ablam Sevilay Çubuk’a ve hayatımda aldığım bütün kararlara koşulsuz şartsız destek veren mutluluk kaynağım Özge Erol’a, Çalışmaya katılmayı gönüllü olarak kabul eden tüm değerli tez vakalarıma en içten sevgi, saygı ve teşekkürlerimi sunarım.

(7)

ÖZET

Doğan, M. Fonksiyonel aktivitelerde üst ekstremite hareket yörüngelerinin belirlenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara 2017. Bu çalışma, sağlıklı bireylerde günlük yaşam aktiviteleri sırasında; i) baş-boyun, gövde ve üst ekstremite eklemlerinin fonksiyonel eklem hareket açıklıklarının belirlenmesi, ii) unilateral, bilateral ve bimanual hareketlerin, ayırt edici kinematik özelliklerinin incelenmesi, iii) hız ve ivme verileri ile ilgili kontrol stratejilerinin incelenmesi, iv) aktivitelerin tamamlanma sürelerinin belirlenmesi, v) aktivitelerin yörünge çeşitliliğinin incelenmesi ve iv) normal aktivitelerin kinematik analizinin nörolojik ve teknoloji destekli rehabilitasyona potansiyel katkılarının belirlenmesi amaçları ile planlandı. Çalışmaya yaş ortalaması 25,74±4,18 olan 24 kadın 22 erkek olmak üzere toplam 46 sağlıklı birey dahil edildi. Katılımcıların demografik verileri ve omuz ve kalça genişliği, kulaç ve alt ekstremite uzunlukları mezura ile ölçülerek kaydedildi. Günlük yaşam aktivitelerinin kinematik analizi için, XSens MVN BIOMECH Awinda IMU sensörler kullanıldı ve C7T1, L1T12, L5S1, bilateral omuz, dirsek ve el bileği eklemlerinin aktivite anındaki kinematik verileri kayıt edildi. Ölçümler, her katılımcı için aynı koşullarda 3 kere tekrar edilerek gerçekleştirildi. Çalışmanın sonucunda; sağlıklı bireylerde normal hareket ve fonksiyonun kinematik göstergelerinin, aktivite kısıtlılığı bulunan bireylerle karşılaştırılabilir nitelikte tanımlanmıştır. Başın orta noktasına dokunma aktivitesinin çalışma kapsamında değerlendirilen diğer aktivitelere göre; gövdede en az hız ve hareket açıklığında, omuzda ise en fazla hızda gerçekleştiği bulundu. Ceket asma aktivitesinin, sağ el bileğinde en fazla fleksiyon-ekstansiyon eklem hareket açıklığına sahip olduğu, yemek yeme aktivitesinin ise; sağ dirsekte en fazla pronasyon-supinasyon ve fleksiyon-ekstansiyon hareket açıklığına sahip olduğu görüldü. Pantolonun arka cebine cüzdan yerleştirme aktivitesinde çalışma kapsamında değerlendirilen diğer aktivitelere kıyasla C7-T1 ekleminin bütün hareketlerinde en fazla eklem hareket açıklığına sahip olduğu görüldü.

(8)

ABSTRACT

Doğan, M. The determination of upper extremity movement pattern in functional activities. Hacettepe University Institute of Health Sciences, Master Thesis in Physical Therapy and Rehabilitation Program, Ankara, 2017. This study was planned to i) determine the functional range of motionin head-neck, trunk, and upper extremities in the most frequently used functional activities of daily living in healthy individuals, ii)examine to distinctive kinematic properties of unilateral, bilateral and bimanual movements, iii) Examine to control strategies related to data of speed and acceleration, iv)determine the completion durations of the activities, v) investigate the trajectories variability of the activities and vi) determine the potential contribution to neurological and technology-assisted rehabilitation of kinematic analysis of normal activities. 46 healthy individuals (24 female and 22 male) whose mean age of 25.74 ± 4.18 were included in the study. Participants' demographic data, shoulder and hip widths, flare and lower extremity lengths were recorded by measuring with a tape measure. XSens MVN BIOMECH Awinda IMU sensors were used for kinematic analysis of daily living activities and kinematic data of C7T1, L1T12, L5S1, bilateral shoulder, elbow and wrist joints were recorded. Measurements were repeated 3 times for each participants in the same conditions. According to results of this study; kinematic indicators of normal motion and function in healthy individuals were defined comparably to individuals with activity limitation. The trunk and head at least the speed and range of motion, the shoulder was found the most speed in all movement in the touching middle point of the head activity. Right wrist joint has the maximum flexion-extension range of motion in the jacket hanging activity. Right elbow joint has maximum pronation-supination and flexion-extension range of motion in the eating activity. C7-T1 joint has maximum rotation, lateral flexion and flexion-extension range of motion in the put wallet to back pocket of trousers activity.

(9)

İÇİNDEKİLER

ONAY SAYFASI iii

YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv

ETIK BEYAN v TEŞEKKÜR vi ÖZET vii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER ve KISALTMALAR xi ŞEKİLLER xii RESİMLER xiii TABLOLAR xiv 1.GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3

2.1. İnsan Hareketindeki Temel Kavramlar 3

2.1.1. Fonksiyon ve Normal Hareket Kavramları 4

2.2. Normal Motor Kontrol ve Hareket 4

2.2.1. Refleks Teori 5

2.2.2. Denge Noktası Teorisi (Equilibrium Point Theory) 5

2.2.3. Hiyerarşik Model 6

2.2.4. Motor Program Teorisi 7

2.2.5. Sistemler ve Dinamik Sistemler Teorisi 8

2.2.6. Ekolojik Kontrol Teorisi 9

2.3. Hareket ve Motor Öğrenme 10

2.3.1.Motor Öğrenmeye Etki Eden Faktörler 10

2.4. Normal Hareketin Bileşenleri 13

2.4.1. Normal Hareketin Verimliliği 15

2.5. Aktivite ve Katılım Kavramları 15

2.6. Hareket, Normal Hareket ile Aktivite ve Katılımın İlişkisi 16 2.7. Fizyoterapi ve Rehabilitasyonda Günlük Yaşam Aktiviteleri 16

2.7.1. Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri 17

2.7.2. Yardımcı Günlük Yaşam Aktiviteleri 21

(10)

2.8. Hareket ve Aktivitenin Değerlendirilmesi 22

2.8.1. Aktivite Analizi 22

2.8.2. Aktivite Analizinin Prensipleri 23

2.8.3. Aktivite Kinematiği 24

2.8.4. Kinematik Analiz Yöntemleri 24

3. GEREÇ VE YÖNTEM 31

3.1. Bireyler 31

3.2. Yöntem 31

3.3. Değerlendirmeler 32

3.3.1. Demografik Bilgiler ve Fiziksel Özellikler 32

3.3.2. Aktivitelerin Kinematik Analizi 32

3.3.3. Sensörlerin Yerleştirilmesi 33

3.3.4. Sensörlerin Kalibrasyonu 34

3.3.5. Aktivitelerin Kinematik Analiz Protokolleri 35

3.3.6. Aktivite Yörüngelerinin Belirlenmesi 39

3.3.7. Eklem Açılarının Belirlenmesi 39

3.3.8. İstatistiksel Analiz 40

4.BULGULAR 41

4.1. Tanımlayıcı Bulgular 41

4.2. Aktivitelerin Tamamlanma Süresi 41

4.3. Aktiviteler Sırasında Eklemlerde Oluşan Maksimum Hız ve Ortalama İvme

Değerlerinin Ortalamaları 42

4.4. Aktivite Yörüngeleri ve Eklem Açısal Konumları 51

5. TARTIŞMA 92

6. SONUÇLAR 102

7. KAYNAKLAR 109

8. EKLER

EK 1. Etik Kurul Onayı EK 2. Katılımcı Onam Formu 9.ÖZGEÇMİŞ

(11)

SİMGELER ve KISALTMALAR

° : Derece

Ab : Abduksiyon Ad : Adduksiyon

ASSES : Amerikan Omuz ve Dirsek Cerrahları Eklem Değerlendirme Skalası cm : Santimetre

DASH : Kol, Omuz ve El Sorunları Anketi Dr : Dış Rotasyon

E : Ekstansiyon EMG : Elektromiyogram F : Fleksiyon

GYA : Günlük yaşam aktiviteleri İr : İç Rotasyon

Kg : Kilogram

Maks-K : Niceliği en büyük tepe nokta değeri Min-K : Niceliği en küçük tepe nokta değeri n : Birey Sayısı

P : Pronasyon

PSS : Pensilvanya Üniversitesi Omuz Puanlama Ölçeği RD : Radial Deviasyon

S : Supinasyon

SaLF : Sağ lateral fleksiyon SaR : Sağ aksiyal rotasyon sn : Saniye

SoLF : Sol lateral fleksiyon SoR : Sol aksiyal rotasyon SS : Standart Sapma SST : Basit Omuz Testi UD : Ulnar Deviasyon X : Aritmetik Ortalama

(12)

ŞEKİLLER

Şekil Sayfa

2.1. Hiyerarşik Modele Göre Motor Kontrol 6

2.2. Aktivite Analizi ve Fonksiyon Kavramı 23

2.3. Normal Aktivite Kavramına Yönelik Kinematik Göstergeler 24 4.1. C7-T1 Ekleminin Aktivitelerdeki Fonksiyonel Eklem Açıklığı 55 4.2. C7-T1 Ekleminin 3 Boyutlu Hareket Yörüngeleri 56 4.3. T12-L1 Ekleminin Aktivitelerdeki Fonksiyonel Eklem Açıklığı 60

4.4. T12-L1 Eklemi 3 Boyutlu Hareket Yörüngeleri 61

4.5. L5-S1 Ekleminin Aktivitelerdeki Fonksiyonel Eklem Açıklığı 65 4.6. L5-S1 Eklemi 3 Boyutlu Hareket Yörüngeleri 66 4.7. Sağ Omuz Ekleminin 3 Boyutu Hareket Yörüngeleri 70 4.8. Sağ ve Sol Omuz Eklemlerinin Aktivitelerdeki Fonksiyonel Eklem

Açıklıkları 74

4.9. Sol Omuz Ekleminin 3 Boyutlu Hareket Yörüngeleri 75 4.10. Sağ Dirsek Ekleminin 3 Boyutlu Hareket Yörüngeleri 78 4.11. Sol Dirsek Ekleminin 3 Boyutlu Hareket Yörüngeleri 81 4.12. Sağ ve Sol Dirseğin Aktivitelerdeki Fonksiyonel Eklem Açıklıkları 82 4.13. Sağ El Bileği Ekleminin 3 Boyutlu Hareket Yörüngeleri 86 4.14. Sol El Bileğinin 3 Boyutlu Hareket Yörüngeleri 90 4.15. Sağ ve Sol El Bileği Eklemlerinin Aktivitelerdeki Fonksiyonel Eklem

(13)

RESİMLER

Resim Sayfa

2.1. Direkt Ölçüm Yöntemleri 25

2.2. Optik Kayıt Sistemleri 26

2.3. Fotosensitif Hücreler ve Aktif Sensörler İçeren Sistemler 27

2.4. Manyetik Kayıt Tabanlı Sistemler 28

2.5. Mekanik Eklemler Aracılığıyla Kayıt Gerçekleştiren Sistemler 29 2 6. Eylemsizlik Ölçüm Birimli Analiz Sistemleri 30 3.1. Sensörlerin Vücuda Yerleştirilmesinde Kullanılan Materyaller 34

3.2. Sensörlerin Kalibrasyon Pozisyonları 34

3.3. Başın Orta Noktasına Dokunma Aktivitesi 35

3.4. Ceket Asma Aktivitesi 35

3.5. Yemek Yeme Aktivitesi 36

3.6. Pantolonun Arka Cebine Cüzdan Yerleştirme Aktivitesi 36

3.7. El Yıkama Aktivitesi 37

3.8. Yüz Yıkama Aktivitesi 37

3.9. Kemer Çıkarma Aktivitesi 38

3.10. Sürahiden Bardağa Su Doldurma Aktivitesi 38

(14)

TABLOLAR

Tablo Sayfa

2.1. Normal Hareketin, Motor, Duyusal ve Kognitif Bileşenleri 14 4.1 Bireylerin Demografik ve Fiziksel Özelliklerine Yönelik Tanımlayıcı

Bulguları 41

4.2. Bireylerin Aktiviteleri Tamamlanma Süreleri 42 4.3. C7-T1 Ekleminin Maksimum Hız ve Ortalama İvme Verileri 43 4.4. T12-L1 Ekleminin Maksimum Hız ve Ortalama İvme Verileri 44 4.5. L5-S1 Ekleminin Maksimum Hız ve Ortalama İvme Verileri 45 4.6. Sağ Omuz Ekleminin Maksimum Hız ve Ortalama İvme Verileri 46 4.7. Sol Omuz Ekleminin Maksimum Hız ve Ortalama İvme Verileri 47 4.8. Sağ Dirsek Ekleminin Maksimum Hız ve Ortalama İvme Verileri 48 4.9. Sol Dirsek Ekleminin Maksimum Hız ve Ortalama İvme Verileri 49 4.10. Sağ El Bileği Ekleminin Aktiviteler Sırasındaki Hız ve İvme Verileri 50 4.11. Sol El Bileği Ekleminin Aktiviteler Sırasındaki Hız ve İvme Verileri 51 4.12. C7-T1 Ekleminin Lateral Fleksiyona Yönelik Farklı Konumlardaki

Eklem Açıları 52

4.13. C7-T1 Ekleminin Aksiyal Rotasyona Yönelik Farklı Konumlardaki

Eklem Açıları 53

4.14. C7-T1 Ekleminin Fleksiyon/Ekstansiyon Hareketindeki Açısal Konum

Değerleri Ortalamaları 54

4.15. T12-L1 Ekleminin Lateral Fleksiyon Hareketindeki Açısal Konum

4.16. T12-L1 Ekleminin Aksiyal Rotasyon Hareketindeki Açısal Konum

4.17. T12-L1 Ekleminin Fleksiyon/Ekstansiyon Hareketindeki Açısal

Konum Değerleri Ortalamaları 59

4.18. L5-S1 Ekleminin Lateral Fleksiyon Hareketindeki Açısal Konum

4.19. L5-S1 Ekleminin Aksiyal Rotasyon Hareketindeki Açısal Konum

4.20. L5-S1 Ekleminin Fleksiyon/Ekstansiyon Hareketindeki Açısal Konum

4.21. Sağ Omuz Ekleminin Abduksiyon/Adduksiyon Hareketindeki Açısal

4.22. Sağ Omuz Ekleminin İç/Dış Rotasyon Hareketindeki Açısal Konum

(15)

4.23. Sağ Omuz Ekleminin Fleksiyon/Ekstansiyon Hareketindeki Açısal

4.24. Sol Omuz Ekleminin Abduksiyon/Adduksiyon Hareketindeki Açısal

4.25. Sol Omuz Ekleminin İç/Dış Rotasyon Hareketindeki Açısal Konum

4.26. Sol Omuz Ekleminin Fleksiyon/Ekstansiyon Hareketindeki Açısal Konum

4.27. Sağ Dirsek Ekleminin Pronasyon/Supinasyon Hareketindeki Açısal

4.28. Sağ Dirsek Ekleminin Fleksiyon/Ekstansiyon Hareketindeki Açısal

4.29. Sol Dirsek Ekleminin Pronasyon/Supinasyon Hareketindeki Açısal

4.30. Sol Dirsek Ekleminin Fleksiyon/Ekstansiyon Hareketindeki Açısal

4.31. Sağ El Bileği Ekleminin Ulnar/Radial Deviasyon Hareketindeki Açısal

4.32. Sağ El Bileği Ekleminin Pronasyon/Supinasyon Hareketindeki Açısal

4.33. Sağ El Bileği Ekleminin Fleksiyon/Ekstansiyon Hareketindeki Açısal

4.34. Sol El Bileği Ekleminin Ulnar/Radial Deviasyon Hareketindeki Açısal

4.35. Sol El Bileği Ekleminin Pronasyon/Supinasyon Hareketindeki Açısal

4.36. Sol El Bileği Ekleminin Fleksiyon/Ekstansiyon Hareketindeki Açısal

(16)

1.GİRİŞ

Fizyoterapi ve rehabilitasyon programlarının temel amacı, normal hareket ve fonksiyonun sağlanması, aktivite ve katılım kısıtlıklarının giderilmesidir. Normal hareket, merkezi sinir sisteminin kontrolü altında, denge ve postür korunurken yer değiştirebilme ve yüksek beceri gerektiren eylemler olarak tanımlanmakta; normal motor kontrol ise, istemli harekete karar verme, yönetme ve aşamalandırma süreçlerinin tümünü ifade etmektedir (1, 2). Günümüzde aktivite kısıtlılıklarının tedavisinde kabul edilen temel prensip, motor öğrenme yaklaşımları temel alınarak bireye özgü anlamlı aktivitelerin yüksek tekrarlı ve yoğun eğitimidir (3-5). Mevcut rehabilitasyon sistemlerinde motor öğrenme için gerekli yüksek tekrar olanağı bulunmakla birlikte kortikal reorganizasyon için gerekli anlamlı ve yararlı aktivite yörüngelerinin belirlenmesine duyulan ihtiyaç, bu çalışmanın planlanmasında etkili olmuştur.

Günlük yaşamda gerçekleştirilen aktiviteler ile normal hareket kavramlarının ilişkilendirilmesi, aktivite kısıtlılığının altında yatan motor kontrol bozukluklarına ışık tutması açısından, aktivite biyomekaniği çalışmalarında giderek önem kazanan bir konu haline gelmiştir (6). Dikkatli ve iyi yapılandırılmış bir aktivite analizi, uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi için gereklidir. Aktivite analizi motor, duyu, kognitif, kişisel ve çevresel faktörlerin bağlamsal yönlerini içerecek şekilde planlanan; kişinin fiziksel ve zihinsel durumunun ve içinde bulunduğu çevresel ve sosyal faktörlerin aktivite üzerindeki etkilerini içeren kapsamlı bir değerlendirme sürecidir (7, 8). Aktivitelerin hız, etkinlik, doğruluk, düzgünlük gibi normal motor kontrolün kinematik göstergelerinin öncelikle sağlıklı bireylerde incelenmesi; motor kontrol bozukluğuna yol açan nörolojik ya da ortopedik problemlerdeki normal olmayan hareket yörüngelerinin anlaşılmasına ve uygun yaklaşımların geliştirilmesine katkı sağlayacaktır. Bu kapsamda, çalışmamızın temel amaçları; sağlıklı bireylerde günlük yaşam aktiviteleri sırasında:

1. Baş-boyun, gövde ve üst ekstremite eklemlerinin fonksiyonel eklem hareket açıklığının belirlenmesi,

2. Unilateral, bilateral ve bimanual hareketlerin, ayırt edici kinematik özelliklerinin incelenmesi,

(17)

4. Aktivitelerin tamamlanma sürelerinin belirlenmesi, 5. Aktivitelerin yörünge çeşitliliğinin incelenmesi,

6. Normal aktivitelerin kinematik analizinin nörolojik ve teknoloji destekli rehabilitasyona potansiyel katkılarının belirlenmesidir.

(18)

2. GENEL BİLGİLER 2.1. İnsan Hareketindeki Temel Kavramlar

Hareket, bir cismin konumunun sabit bir noktaya kıyasla, zamana bağlı olarak değişmesidir. Fizik bilimi, hareketi kavramsal olarak açıklarken; yer değiştirme, yol, hız, hızlanma, zaman gibi terimlere ihtiyaç duyar. Yer değiştirme, bir cismin son konumu ile ilk konumu arasındaki mesafedir. Yol, cismin hareketi esnasında zamana ve hıza bağımlı olarak, kat ettiği mesafedir. Hız, cismin yer değiştirmesinin birim zamandaki karşılığıdır. Hızlanma (ivme), cismin hızındaki zamana bağlı değişiklikler olarak adlandırılmaktadır. Zaman, cismin konum değişikliğine başladığı an ile hareketi tamamladığı an arasındaki süredir (9, 10).

İnsan vücudunda hareket ise; çeşitli vücut kısımlarının ya da vücudun tamamının zamana bağlı olarak konum değişikliğidir. Bu doğrultuda insan vücudunda hareket, mekanik bilimine göre kavramsal olarak doğrusal, açısal veya genel hareket olarak tanımlanabilir (9, 10).

Doğrusal hareket, düz veya kavisli olabilecek bir çizgi boyunca vücudun tüm parçalarının aynı anda ve aynı yöndeki hareketidir. “Translasyon” olarak da tanımlanır. Örneğin; sabit hızla giden bir uçak içerisinde sabit bir pozisyonda bulunan bir insan, uçağın hareketi esnasında doğrusal hareket gösterir (10).

Açısal hareket, hareket düzlemine dik olan dönme merkezi olarak adlandırılan bir eksen etrafında vücudun bir bölümünün diğer bir bölümüne göre hareketidir. Eklemi oluşturan yapıların hareketli bölümündeki bir referans noktasının dönme merkezine göre yaptığı açısal yer değiştirme, eklem hareketinin açısal boyutunu göstermektedir (10).

Genel hareket, doğrusal ve açısal hareketlerin birlikte görüldüğü durumları ifade eden kavramdır. İnsan vücudundaki hareketlerin birçoğu bu şekilde gerçekleştirilir (10). Örneğin, önündeki masadan bir bardak su alan bir insanın dirsek ekleminde hem kavisli bir doğrusal hareket (translasyon), hem de açısal hareket (rotasyon) oluşmaktadır.(11)

(19)

2.1.1. Fonksiyon ve Normal Hareket Kavramları

Fonksiyon (İşlev), bir yapının normal sınırlar içerisinde kendine özgü ya da normal koşullar altında çalışabilme özelliğidir. Vücut bağlamında fonksiyon, bir organın ya da bir uzvun vücudun normal işleyişini sağlayan özelliğidir(11). Örneğin, burnumuzun akla gelen ilk fonksiyonu, çevreden koku duyusuna yönelik uyaranları toplayarak merkezi sinir sistemine iletmesidir (11, 12).

Normal hareket; enerji, güç, iş gibi mekanik kavramlar bakımından en verimli ve ekonomik olan hareket olarak tanımlanmaktadır. Öğrenme yoluyla elde edilen, görevi yerine getirmek amacıyla gerçekleştirilen ve bireye özgü olan yer değiştirme becerileri normal hareketin bileşenleri olarak kabul edilmektedir (12). Bobath’a göre merkezi sinir sistemi fonksiyonu ile kontrolü sağlanan normal hareket; denge ve postür korunurken gerçekleştirilen yer değiştirme ve yüksek beceri gerektiren eylemler olarak tanımlanmaktadır (2) .

2.2. Normal Motor Kontrol ve Hareket

Motor kontrol, istemli harekete karar verme, yönetme ve aşamalandırma süreçlerinin tümünü tanımlamaktadır. Motor kontrol, refleksif ve otomatik veya istemli ve değişken hareketin üretimiyle birlikte etkin, amaca yönelik ve koordinasyon gerektiren hareket yörüngelerinin performansı arasındaki ilişkiyi açıklar. Literatürde tanımlanan, insan hareketinin kontrolünü açıklayan birçok motor kontrol teorisi tanımlanmıştır ve bu teoriler şunlardır (13, 14):

 Refleks Teorisi

 Denge Noktası Teorisi  Dinamik Sistemler Teorisi  Hiyerarşik Model

 Motor Program Teorisi  Sistemler Teorisi

(20)

2.2.1. Refleks Teori

1906 yılında Charles Sherrington, refleks teorisinin temelini oluşturmuştur; bu teori reflekslerin ortak bir hedefe ulaşmak için planlanan karmaşık hareketlerin yapı taşı olduğunu savunmaktadır. Sherrington’a göre istemli hareketler; reflekslerin birlikte veya sıralı olarak gerçekleşen aktiviteleridir (15). Refleks teori, refleksif bir uyarının sonucunun, başka bir hareketin oluşmasına zemin hazırlayacağını savunmuştur ve motor kontrol, aktiviteler sırasındaki farklı reflekslerin etkisinin azalması veya artması sonucu sağlanmaktadır (15, 16) .

Refleks Teorisinin Kısıtlılıkları

Literatürde refleks teorisinin kısıtlılıkları şu şekilde tanımlanmıştır (17):  İstemli veya spontan hareketler birer davranış sınıfları olarak kabul

edilmektedir. Refleksler ise, bu davranış sınıflarına uymamaktadır.

 Duyusal uyaran olmadan gerçekleşen aktiviteleri ve duyusal uyaran oluşmasına olanak vermeyecek çabuklukta yapılan hareketleri açıklamada yetersizdir. Taub, duyusal uyaranların yokluğunda hayvanlarda koordineli hareketlerin oluştuğunu tespit etmiştir.

 Bir refleks zincirinin hedefe yönelik karmaşık hareketler oluşturabilmesi kavramı, bir uyaranın birden fazla cevaba neden olabileceğini açıklamakta başarısız olur.

2.2.2. Denge Noktası Teorisi (Equilibrium Point Theory)

Denge noktası teorisi, ilk olarak 1960’lı ve 70’li yıllarda Feldman tarafından bir dizi makalede açıklanmıştır ve son 50 yılda kendini güncelleyerek; basit bir hareketin kontrolünden, çok sayıda eklemde ortaya çıkan karmaşık hareketlere kadar, hareketin üretimi ve algılanması ile ilgili mekanizmaların bir araya geldiği açıklayıcı bir hal almıştır. Bu teori, merkezi sinir sisteminin, fizyolojik değişkenleri hareketin kontrolü için adapte ettiğini savunan tek teoridir (14, 18, 19).

Denge noktası teorisinin temeli, istemli hareketin kontrolünün, aktivitenin gerçekleştirilmesi için gerekli olan fizyolojik uyarılma eşiklerinin, merkezi sinir sistemi (MSS) tarafından aktiviteye özgü olarak değiştirilmesine dayanır. MSS

(21)

tarafından oluşturulan kontrol sinyalleri, ilgili alfa motor nörondaki uyarılma eşiğindeki değişimi, aynı alfa motor nöronda alt eşikte bir depolarizasyon oluşturarak sağlar. Merkezi kontrol sinyalleri, kas boyu ile ilgili geri bildirime göre, alfa motor nöronun uyarılabilme eşiğini değiştirir. Merkezi kontrol sinyalleri aracılığıyla, hareketin her anına ve her pozisyonuna yönelik geri bildirimler ve değişen uyarılma eşikleri ile basitten, karmaşığa, hareketi kontrol etmek amacıyla kas üzerindeki kasılma (izometrik ve izotonik) çeşitlerinin değişkenliğine yönelik mekanizması açıklanmış olur (14, 18, 19).

2.2.3. Hiyerarşik Model

Hiyerarşik model, MSS’nin motor kontrolü; hiyerarşik bir mekanizma ile düzenlediğini savunmaktadır. Bu teoriye göre, üst seviyelerdeki kontrol sistemleri, bir alt basamaktaki yapıları kontrol eder ve hiyerarşinin alt basamağında yer alan bir mekanizma, üstte bulunan mekanizmaya müdahale edemez (20) (Şekil 2.1).

Şekil 2.1. Hiyerarşik Modele Göre Motor Kontrol

Hiyerarşik model, motor gelişim teorilerinden köken alır ve literatüre primitif refleksleri belirleme, hiperaktif stresi azaltma ve normal tonus mekanizmalarına yönelik kavramlar kazandırmıştır (20). Adams, insan hareketinin nöral düzeydeki kontrolünü kapalı döngü kontrolü ve açık döngü kontrolü mekanizmaları ile tanımlamıştır.

(22)

Kapalı döngü kontrolü (geribildirim) mekanizması; geri besleme, hata tespiti ve hatayı düzeltme özelliklerine sahiptir. Bu mekanizmaya göre, hareketin kontrol edilmesi için duyusal geribildirime ihtiyaç duyulmaktadır. Açık döngü kontrolü (ileri besleme) mekanizması ise, geribildirime olanak sağlanamayacak kadar hızlı gerçekleşmesi gereken balistik hareketlerde oluşur (20).

Hiyerarşik Modelin Kısıtlılıkları

Hiyerarşik teorinin kısıtlılığı; refleks aktivitenin, motor kontrole baskın gelmesini açıklamadaki yetersizliğidir. Bu duruma, farkında olunmadan sivri bir cismin üzerine basılmasının herhangi bir düşünceye veya kontrole gerek olmadan ayağın ve bacağın yukarı çekilmesiyle sonuçlanması örnek olarak verilebilir ve örnekte görüldüğü gibi hiyerarşinin altında bulunan bir mekanizma, hiyerarşinin üstündeki yapılara etki etmektedir (21).

2.2.4. Motor Program Teorisi

Motor sinerjiler veya yörüngeler, periferik kasların etkileşimleri sonucu oluşan koordinasyonu temsil eder. Motor programlar, önceden yapılandırılmış merkezi bir kontrol sistemidir ve hareketleri gerçekleştirmek gereken programın, çeşitli nöral yapılar içerisinde depolandığını ve gerekli durumlarda ilgili nöral yapılar tarafından kullanıldığını savunur (19, 22). Ayrıca, motor program teorisi, hareketlerin öğrenilmesinde ve çeşitliliğinin kazanılmasında; aktivite sırasındaki hataların etkin bir rolü olduğunu savunmaktadır (23, 24).

Motor program teorisi, ilk defa gerçekleştirilen aktivitelere yönelik motor programın nasıl oluştuğunu ve MSS’ nin hangi bölümlerinde depolandığını açıklayamadığından güncelliğini yitirmiştir ve genelleştirilmiş motor program kavramının oluşumuna zemin hazırlamıştır. Genelleştirilmiş motor program teorisi, hareketi kendi içerisinde sınıflayarak; aktiviteye özgü programların varlığından bahseder ve çevrenin aktivite sırasında gerçekleşen kontrole etkisinin olduğu savunmaktadır (14, 19).

Motor program teorisi, nöral karar mekanizmalarına ihtiyaç olmadan aktivitenin gerçekleştirilebileceğini savunmaktadır. Refleks ve duyu aktivasyonu olmadan hareketi kontrol edebilme yeteneğine sahip olan santral patern jeneratörlerin

(23)

(Central Pattern Generator) öğrenilmiş aktiviteleri üst merkezlerin kontrolü olmadan gerçekleştirebilmektedir. Santral patern jeneratörleri, merkezi sinir sisteminde sinir ağları olarak lokalize olmaktadır ve normal harekete benzer ritmik ve sistematik uyarılar oluşturma yetenekleri aracılığıyla solunum, yutma, yüzme ve yürüme aktivitelerinde ritmik uyarılar oluşturmaktadır (21).

Motor Program Teorisinin Kısıtlılıkları

Santral patern jeneratörlerinin, sadece bir eylem oluşturucu olarak düşünülmesidir. Herhangi bir koşulda aynı hareketi oluşturması beklenen santral patern jeneratörleri, farklı çevresel koşullara yönelik hareketin kontrolünü sağlamadaki mekanizmayı açıklayamamaktadır. Örneğin, ardışık olarak sürekli aynı hareketi yapan bir bireyde kaslarda yorgunluk meydana gelecektir ve hareketi aynı koşullarda tekrar edebilmek için, sinir sisteminin modifikasyonlarına ihtiyaç duyulmaktadır (21).

2.2.5. Sistemler ve Dinamik Sistemler Teorisi

Serbestlik derecesi, bir vücut kısmının uzaydaki hareketinin tanımlanması için gerekli olan bileşen sayısıdır. İnsan vücudunun kompleks nöromüsküler sistemi nedeniyle serbestlik derecesi sayısını ölçmek zordur. Çünkü, harekete katılan ve katılmayan birçok kasın varlığının yanı sıra birden fazla ekleme yayılarak hareket üzerinde etki eden kaslar da mevcuttur. Kas uzunluğu değiştikçe, kasın mekanik özellikleri de değişmektedir ve bu durum mekanik modellerin oluşturulmasını ve anlaşılmasını zorlaştırır (25, 26). Bireyin sabit çevre koşullarında bile aynı hareketi tekrar yapması istendiğinde, hareketin kinematik açıdan özdeşliği mümkün olmayacak; pozisyon, hız, ivme gibi verilerdeki farklılıklar ortaya çıkacaktır. Hareket esnasındaki bu farklılıkların oluşturduğu varyasyonlar, harekete karar verme aşamasında birçok serbestlik derecesinin arasından yörüngenin belirlenmesi gerekliliğini ortaya çıkarmaktır. Bernstein, bu durumu serbestlik derecesi problemi olarak tanımlamıştır ve hareketi koordine becerisinin, hareket eden organizmanın fazla olan serbestlik derecelerini kontrol edebilme süreci olduğunu belirtmiştir (21, 27).

Bernstein, serbestlik derecesi probleminin çözümünü açıklarken, hiyerarşik teorinin bir bileşeni olan hareket sinerjilerinin önemini vurgulamıştır ve hareket

(24)

sinerjilerinin neredeyse bütün istemli aktivitelerin temeli olabileceğini vurgulamıştır. Bu doğrultuda; Bernstein, mobilite, postür ve solunum ile ilgili aktiviteleri, basit sinerjiler olarak tanımlamıştır. Bu yaklaşım, “Bernstein’in Sistem Teorisi” adı almıştır (27).

Araştırmacılar, Bernstein’in kavramsal olarak temellerini oluşturduğu sistem teorisini genişleterek, “Dinamik Sistem Teorisi” adı altında yeni bir yaklaşım oluşturmuşlardır (28-30). Dinamik sistemler teorisi, hareketin gerçekleşmesi için, talimatlar veya komutlar veren bir “üst” merkeze ihtiyaç olmadığını savunur ve bu mekanizmayı “kendi kendine organizasyon (self-organizasyon)” olarak tanımlanmaktadır. Motor kontrole uyarlanan self-organizasyon mekanizması aracılığıyla dinamik sistem teorisi, spesifik komutlara veya motor programlara ihtiyaç duymadan hareketin kontrolünün sağlanabileceğini savunmaktadır (21).

Dinamik sistemler teorisine göre, bir uyarı ve tepki arasındaki ilişkinin birbirleri ile orantılı olmadığı davranışlara doğrusal olmayan davranış adı verilmektedir. Doğrusal olmayan davranışlara örnek olarak; yürüme ve koşma aktivitesi verilmektedir (30). Hızlı yürüyen bir insanın hızı arttıkça, koşma aktivitesine yönelimi oluşmaktadır. Bu yönelime sebep olan bileşenlere kontrol bileşeni adı verilmektedir. Yürüme ve koşma aktiviteleri arasındaki, kontrol bileşeni hızdır. Kontrol bileşenine yönelik, karar mekanizması merkezi sinir sistemidir ve hareket teoriye uygun olarak spontan gelişmiştir.

Shumway-Cook ve Woollacot, çalışmalarını Bernstein’in sistem teorisi üzerine yoğunlaştırmış ve bu teori üzerinde kavramsal değişiklikler yapmıştır. Sistem teorisinin yeni kavramsal boyutu, hareketin; birey, hedef ve çevre ile ilişkili olduğunu savunmaktadır. Bu doğrultuda, hareketin; sadece kaslara özgü motor programların veya reflekslerin değil, algılama, bilişsel faktörler ve hareket sistemleri arasındaki dinamik bir etkileşimin sonucu olarak oluştuğu düşünülmektedir (21).

2.2.6. Ekolojik Kontrol Teorisi

1960’lı yıllarda, fizyoloji ve kinezyolojideki motor kontrol araştırmalarından bağımsız olarak, psikolog James Gibson motor sistemin hedefe yönelik davranış geliştirmek için çevre ile en verimli etkileşime nasıl girdiğini araştırmıştır ve hayatın erken dönemlerinden itibaren algısal bir beceri olarak gelişen motor kontrolün çevre

(25)

etkileşimi ile gerçekleştiğini savunmuştur (21, 31). Ekolojik kontrol teorisi, MSS fonksiyonunun duyusal ve motor birtakım süreçleri barındırmasının yanı sıra, çevresel değişkenlere yönelik farkındalığın; hareketin kontrolü için temel olduğunu belirtmektedir. Bu doğrultuda motor kontrolün en önemli özelliği, çevresel algı ve eylem süreci olmasıdır (21).

Ekolojik Kontrol Teorisinin Kısıtlılıkları

Ekolojik kontrol teorisi, organizma ve çevrenin etkileşimine ait bilgi birikimini önemli ölçüde genişletmektedir. Fakat, organizma-çevre etkileşiminin bir bileşeni olan sinir sisteminin organizasyonu ve işleyişine daha az önem vermiştir. Motor kontrole yönelik araştırma vurgusu, sinir sistemi yerine organizma-çevre ilişkisine yönelmiştir (21).

2.3. Hareket ve Motor Öğrenme

Motor öğrenme, pratiğin veya bir müdahalenin sonucu olarak bireyin motor performansındaki kalıcı değişikliklerdir (32, 33). Başka bir deyişle motor öğrenme, sağlıklı ya da disfonksiyonu olan bireylerde, aktivite performanslarını geliştirmek ve yeniden şekillenen nöral yapıdaki değişikliklerin etkisinin devam ettirmek için; fonksiyon ve çevreyi değiştirmeyi hedefler. Bu doğrultuda, motor performansın gelişimi; kognitif aşamadan, hareketlerin otomatikleşmesine kadar olan süreci kapsayan dinamik bir kavramdır (1).

2.3.1.Motor Öğrenmeye Etki Eden Faktörler

Literatürde, motor öğrenme ve motor performansı olumlu etkileyen birçok faktörden bahsedilmektedir (1, 34). Bu faktörler:

Sözel Talimatlar

Sözel açıklamalar; bireyin aktiviteye yönelik gözlem yeteneğinin geliştirilmesi ve bireye aktivitenin gerçekleştirilme sürecinde rehberlik etmesi açısından gereklidir (21, 34).

(26)

Pratiğin Özelliği

Motor öğrenmeye yönelik oluşturulmuş eğitim programları dinlenme periyotları içermelidir. Yorgunluk, motor öğrenmeyi olumsuz etkilemektedir. Bununla birlikte yapılan tekrarlar ve yörüngedeki değişikliklerin öğrenmeyi kolaylaştırdığı bilinmektedir. Bu doğrultuda, yorgunluk oluşturmadan gerçekleştirilen aktivite eğitiminin, yapılan tekrarlar aracılığıyla yörünge çeşitliliğini artırarak; motor öğrenmeyi olumlu yönde etkileyeceği düşünülmektedir (21, 34).

Aktif Katılım ve Motivasyon

Motor öğrenme ve aktivite eğitimi ile ilgili literatürdeki hipotezler; öğrenmenin gelişiminin ve motor performanstaki iyileşmenin, bireylerin aktif katılımına bağlı olduğunu savunmaktadır ve bu doğrultuda, bireyin tedaviye ilişkin motivasyonu ve aktif katılımının motor öğrenmeyi kolaylaştırmasıyla tedavinin başarısının arttığı bilinmektedir (21, 34).

Hata Yapma İmkânı

Birçok motor kontrol ve öğrenme teorisi, bireylerin hata yapmaktan korkmadan gerçekleştirdikleri motor performansın, öğrenmeyi ve hareket yörüngelerindeki çeşitliliği arttırdığını savunmaktadır (21, 34).

Hafıza

Hareketin hatırlanabilmesi ve hafızaya aktarılabilmesi yeteneği, öğrenmeyi etkileyen faktörlerden biridir ve başarılı bir motor öğrenme sürecinin temel gereksinimlerindendir (21, 34).

Geribildirim

Geribildirim, motor performansın sürdürülebilirliği için motor ve duyu sistemlerinin koordinasyonu ile gerçekleşen süreçlerin tümünü kapsamaktadır. Geribildirim, içsel (implicit) veya dışsal (explicit) geri bildirim olmak üzere ikiye ayrılmaktadır (26). İçsel geribildirim, normal hareketin gerçekleşme için vücut

(27)

tarafından sağlanan duyusal geribildirimlerdir (propriyosepsiyon ve somatosensoriyel duyular vb.). Dışsal geribildirim ise, içsel geribildirim mekanizmalarını destekleyen bilgilerdir. Rehabilitasyon sürecinde, fizyoterapist tarafından hareketin yörüngelerini düzeltmeye ve hastayı cesaretlendirmeye yönelik sarfettiği uyarılar dışsal geri bildirimlere örnek olarak verilebilir. Dışsal geribildirimler; hareketle aynı zamanda verilen “eşzamanlı bildirimler” ve hareket sonlandıktan sonra verilen “terminal bildirimler” olarak tanımlanmaktadır (23). Rehabilitasyon sürecine yönelik artmış geribildirim, aktivitenin performans bilgisine ve aktivite kısıtlılığı bireyin motivasyonuna katkı sağlamaktadır. Sürekli geribildirimin, aktivite performansının geliştirdiği bilinmesine rağmen, abartılmış geribildirimin motor öğrenmeyi olumsuz yönde etkilediği düşünülmektedir (35).

Hareketin Yörüngesi ve Çeşitliliği

Yörünge, bir amaç için birden fazla eklemin eş zamanlı olarak gerçekleştirdiği hareketler bütünüdür. Hareket değişkenliği, bir görevin birden fazla tekrarı boyunca motor performansında normal olarak meydana gelen değişimleri içerir (36). Motor program teorisi, hareket çeşitliliğini motor performanstaki hatalar olarak tanımlamaktadır ve hareket çeşitliliğinin azaldıkça aktivite gerçekleştirilirken yapılan hata sayısının azaldığını savunmaktadır. Dinamik sistem teorisine göre hareket çeşitliliği ise, motor performans sırasında oluşan hatalara bağlı değildir ve hatalar optimal fonksiyonun edinilebilmesi için bir gereklilik olarak görülmektedir. Bütün bu bilgiler doğrultusunda hareketteki optimal çeşitliliğin, çevresel değişkenliğe izin veren, esnek ve uyarlanabilir stratejilerin gelişmesine olumlu katkılar sağladığı düşünülmektedir (23, 29, 30, 33).

Hareket yörüngeleri, bireye ve o anki koşullara özgüdür. Bireysel faktörler (emosyonel durum, ruh hali, motivasyon, fiziksel özellikler, cinsiyet) ve çevresel faktörler (insansız çevre ve insanlı çevrenin özellikleri) hareket yörüngelerinin çeşitliliğinin artmasına sebep olur. Sağlıklı bir popülasyondaki motor davranışların yörünge çeşitliliği, aynı aktivitede gerçekleştirilen hareketlerin düşük beceri düzeyinden, yüksek beceri düzeyine, zayıf ve yaygın olma durumundan belirgin ve eşsiz olma durumuna kadar olan bir aralıkta farklılık gösterebilir (37).

(28)

Bernstein, motor öğrenme prensiplerini tanımlarken; hareket yörüngelerindeki çeşitliliği “Tekrarsız tekrar” prensibi olarak tanımlanmıştır. Tekrarsız tekrar ve hareket yörüngelerindeki varyasyonlar, hareket gelişimine ve performansına katkıda bulunmaktadır. Hem çocuklarda hem de yetişkinlerde yeni hareket becerilerinin edinimi sırasında kararlı davranış biçimlerinin oluşumundan önce hareketteki çeşitlilikte bir miktar artış meydana gelmektedir (21, 38, 39). Bu doğrultuda, hareket çeşitliliğindeki ve değişkenliğindeki artış; günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlılığı bulunan olan bireylerin, aktiviteye yönelik performanslarının geliştirilmesinde önemli bir faktördür.

2.4. Normal Hareketin Bileşenleri

Normal hareket, iç ve dış uyaranlar aracılığıyla kontrolü sağlanan, uyarıları oluşturma ve düzenleme yetisine sahip nöral sistemler ve uyarılara cevap verme yetisine sahip nöromusküler sistemlere bağlıdır. Hareket; kontrol mekanizmaları haricinde aktivitenin işlevsel ve davranışsal yönleri ile de değerlendirilmelidir. Hareketin normal ve etkili olma özelliğini etkileyen faktörler literatürde 5 bölüme ayrılmaktadır (11, 12, 40).

Normal hareket, optimal koşullarda olduğu kabul edilen ve aktiviteye göre değişkenlik gösteren motor, duyusal ve kognitif bileşenlerden oluşmalıdır (1, 12, 30) (Tablo 2.1).

(29)

Tablo 2.1. Normal Hareketin, Motor, Duyusal ve Kognitif Bileşenleri

Motor Bileşenler Duyusal Bileşenler Kognitif Bileşenler

Kas kuvveti Tat alma duyusu Dikkat

Kas ve doku elastikiyeti

Dokunma, ağrı, basınç ve

sıcaklık duyusu Zeka

Kas tonusu Taban altı basınç duyusu Hafıza Kassal ve

kardiyovasküler endurans

Propriosepsiyon (statik eklem

pozisyonu ve kinestezi), Motivasyon Postüral kontrol ve

stabilite Görsel ve vestibüler duyular

Yer, yön, uzaysal ve zamansal algı

Denge Harekete karar verme

becerisi Segmental ve kassal koordinasyon Çevresel farkındalık ve vücut farkındalığı Eklem hareket açıklığı

Normal Hareket ve Kişisel Faktörler

Hareketi etkileyen kişisel etmenler; yaş, cinsiyet, boy, kilo, kol uzunluğu, gövde uzunluğu, ekstremitelerin uzunlukları gibi bireye özgü faktörler normal hareketi etkileyen bileşenlerdir. Ayrıca, kişisel faktörlerin hareket çeşitliliğinin artmasında önemli bir etken olduğu düşünülmektedir (11, 41).

Normal Hareket ve Çevresel Faktörler

Hareketin performansını ve verimliliğini etkileyen bir diğer faktör ise, çevresel etmenlerdir. Çevresel etmenler hareketi dolaylı olarak etkilese de, rehabilitasyon hedeflerinin belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır (1, 11, 41).

İnsanlı çevre; aile bireylerinin tutumu, kalabalık, sosyal yardımcı veya destekçinin varlığı, toplum kuralları ve ideolojilerini kapsamaktadır (1, 11, 41). İnsansız çevre ise; gürültü, iklim, sıcaklık koşulları, ışık düzeyi, zemin özellikleri, aktivitelerde kullanılan araçların (ayakkabı, masa, bardak, kıyafet) fiziksel

(30)

özelliklerinden oluşmaktadır ve insansız çevrenin bileşenlerinin hareketin normalliği için önemli bir faktör olduğu bilinmektedir (1, 11, 41).

2.4.1. Normal Hareketin Verimliliği

Harekette verimlilik, normal hareketin devamlılığı için önemli bir performans faktörüdür. Motor performanstaki devamlılık; hareketin hızı, doğruluğu ve farklı koşullardaki çeşitliliği gibi birçok faktöre bağlıdır. Motor performansa yönelik, hareket etme fonksiyonunun yüksek seviyede olması; harekette kalite, görevi tamamlama, minimum enerji tüketimi ve minimum zamanda hareketin en verimli performansını kapsar ve verimli hareket; algısal, kognitif ve aksiyon ortaya çıkaran sistemlerin birlikteliğiyle gelişmektedir (1, 42).

2.5. Aktivite ve Katılım Kavramları

Aktivite kavramı, vücudun hareket edebilme fonksiyonunun, bir amaca veya göreve yönelik olması koşulunda gerçekleşen hareket süreçlerinin tümünü ifade etmektedir (11, 12). Bu süreçler; nöral karar mekanizmaları ile otomatikleştirilmiş sinir sistemi aktivitelerini ve seçici motor davranışın gerçekleştirilmesini kapsar. Seçici motor davranış, aktivitenin; hazırlık, başlangıç ve bitiş süreçlerinin tümünü kapsar ve aktiviteye özgü yörüngelerde alt görevlere ayrılmaktadır (7, 12, 43). Örneğin, günlük yaşam aktivitelerinden biri olan beslenme aktivitesi gerçekleştirilirken; bireyin bulunduğu konumdan mutfağa transferi, besin hazırlama işlemleri, beslenme, beslenme sonrası başka bir aktiviteye hazırlık veya beslenme aktivitesine başlamadan önceki konuma dönme gibi alt görevlerle açıklanabilir (41).

Katılım, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “yaşamın içerisinde olmak” şeklinde tanımlanmıştır. Başka bir bakış açısı ile aktivite kavramının, kişinin hayatı üzerindeki yansıması olarak kabul edilebilir (11). Günlük yaşam aktivitelerinin bir parçası olan ve bir konumdan diğer bir konuma yer değişikliği anlamına gelen fonksiyonel mobilite aktivitesinin; bireyin sosyal çevresindeki bir toplantıya katılımı ve hayatını kazanabilmek amacıyla işine veya eğitimini tamamlamak amacı ile okuluna gidebilmesi bağlamlarındaki karşılıkları katılım kavramının açıklanmasına örnek olarak gösterilebilir (11, 41). Katılım süreci, bireye özgüdür. Benzer sağlık

(31)

durumundaki bireylerde katılım kavramını kıyaslamak, bireysel ve çevresel özelliklerdeki farklılıklardan dolayı mümkün değildir.

2.6. Hareket, Normal Hareket ile Aktivite ve Katılımın İlişkisi

Hareket, normal hareket, aktivite ve katılım kavramları birbirleri ile yakından ilişkilidir. Hareket, normal veya anormal bir biçimde doğadaki herhangi bir cismin konum değişikliklerine yönelik özelliklerini ifade eden kapsamlı bir kavram iken; normal hareket ise, hareketin belirli koşullara bağlı olarak gerçekleştirildiğini niteleyen bir kavramdır. Aktivite kavramı, normal hareket dizilerinin belirli bir amaç veya görev uğruna yapılmasını ifade eden temel bir kavramdır (2, 8, 37). Örneğin, masada duran bir bardaktan su içme aktivitesi bir amaç içeren hareketler bütünüdür. Bu hareketler bütünü, (normal hareketi sağlayan koşullarda) sağlıklı bir insanda belirli bir yörünge ve bu yörüngenin varyasyonlarında gerçekleşir. Aynı aktivitenin hemiparetik bir birey tarafından gerçekleştirildiği durumlarda sağlıklı insanlarda oluşan ve normal kabul edilen yörünge ve yörünge varyasyonları, olağan olmayan sapmalara uğrar.

Hareket, normal hareket ve aktivite kavramı; katılım sürecinin devamlılığının temel bileşenleridir. Aktivite kavramı bireyin amaca yönelik yaptığı hareketler bütününün bireysel boyutta değerlendirilmesine olanak sağlarken, katılım kavramı ise aktivitelerin bireysel özelliklere bağlı değişkenliklerinin dışında, kolaylaştırıcı ya da engelleyici faktörlerin sosyal ve çevresel boyutu ele almaktadır (8, 11).

2.7. Fizyoterapi ve Rehabilitasyonda Günlük Yaşam Aktiviteleri

Günlük yaşam aktivitesi (GYA), bağımsız yaşam için gerekli olan aktiviteler olarak tanımlanmaktadır. GYA kavramı literatürde ilk kez, kişilerin günlük öz bakım faaliyetlerine atfen Katz tarafından kullanılmıştır (41, 44). Herhangi bir hastalığın rehabilitasyon hedefleri arasında, bireyin günlük yaşam aktivitelerindeki kaliteyi ve bağımsızlık düzeyini arttırmak yer almaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü ICF sınıflamasında katılımı oluşturan etmenleri;  Kişiler arası etkileşimler ve ilişkiler,

(32)

 Eğitim,

 İş ve çalışma yaşamı,  Toplum hayatı,  Sosyal hayat,

 Vatandaşlık görevleri

olarak tanımlanmıştır (11). GYA, katılımı gerçekleştirmeye yönelik görevler olarak tanımlanmaktadır ve GYA’daki bağımsızlık düzeyi ile katılım arasında doğrudan bir ilişki vardır (45, 46). Bu doğrultuda, katılım kısıtlılıklarının doğru tespiti ve tedavisi için GYA kavramının iyi algılanmasına ihtiyaç vardır. Günlük yaşam aktiviteleri, temel ve yardımcı GYA olmak üzere ikiye ayrılır.

2.7.1. Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri

Temel günlük yaşam aktiviteleri, kişinin öz bakımı için gerekli olan en temel yaşamsal faaliyetleri içerir. Temel GYA, bireylerin sosyal bir dünyada yaşaması için; gerekli en temel gereksinimleri niteler ve bu gereksinimlerine yönelik ihtiyaçların karşılanması bireylerin refah düzeylerinin artırmalarına katkıda bulunur (8, 41). Temel GYA, literatürde 9 ana aktivite olarak tanımlanmıştır (41) :

Banyo ve Duş

Banyo ve duş aktiviteleri, vücudun bir bölümünü ya da tamamının hijyenini sağlamak için temizlenme işlemi olarak tanımlanmaktadır. Banyo ve duş aktiviteleri şu alt aktiviteleri içermektedir:

 Banyo malzemeleri temin etme ve kullanma,  Vücut bölümlerini köpükleme,

 Vücut kısımlarını durulama ve kurulama,  Banyo pozisyonunu koruma,

(33)

Tuvalet ve Tuvalet Hijyeni

Sağlıklı popülasyonda tuvalet kullanım sıklığı, kadın ve erkeklerde günde en az 4-6 tekrar olarak belirtilmiştir (47). Tuvalet aktiviteleri; yaş, cinsiyet, sağlık durumu gibi faktörlerden etkilenir ve tuvalet aktivitelerindeki bağımsızlık düzeyi, bireyin yaşam kalitesi ve katılım düzeyini doğrudan etkiler (48). Sağlık açısından, tuvalet aktivitesi sonrası vücut hijyeni ve çevre hijyeninin sağlanması, birçok hastalığın önüne geçilmesi açısından önemlidir (49).

Tuvalet ve tuvalet hijyeni aktivitesi, şu alt aktiviteleri içermektedir:  Tuvalet gereçlerini elde etme-kullanma,

 Kıyafet yönetimi (giyinme-çıkarma),  Tuvalet pozisyona geçiş,

 Tuvalet pozisyonunu koruma,  Vücudu temizlemek,

 Bağırsak hareketlerinin istemli kontrolünü tamamlama veya idrara çıkma ve gerekliyse mesane kontrolü için ekipman veya ajanların kullanılması (41)

Giyinme

Giyinme aktivitesi, sağlık yönetimi ve sosyal hayata katılımda günlük yaşamın önemli bir parçasıdır. Giyinmedeki bağımsızlık, bireyin benlik saygısının sağlanmasına katkıda bulunduğu için sosyal yaşantıda önemli bir yer tutmaktadır ve herhangi bir hastalıktan dolayı giyinme aktivitesinin performansı etkilenmiş bireylerde, bağımsız giyinebilme durumu bir başarı duygusu oluşturarak motivasyon kaynağı oluşturmaktadır ve aksi taktirde bireylerin giyinme aktivitesindeki bağımlılıkları, bireyleri emosyonel açıdan etkileyerek, depresyona sebep olmaktadır (41, 50, 51).

Giyinme aktivitesi, şu alt aktiviteleri içermektedir:

 Günün saatine, iklime ve hava durumuna uygun giysi ve aksesuarların seçilmesi

 Kıyafetlerin elde edilmesi,

 Giyinme ve/veya soyunma aktivesi,

(34)

 Kişisel cihazları, protez cihazları veya atelleri uygulama ve kullanma.

Yutma/Yeme

Yeme ve yutma aktiviteleri, 30’dan fazla sinir ve kasın istemli ve refleksif aktivitelerini içeren karmaşık davranışlardır (52-54). Yutma ve yeme problemleri, beslenmeyi olumsuz yönde etkilemekte ve aspirasyon sebepli bronkopulmoner enfeksiyonlar, malnütrisyon ve dehidratasyon gibi komplikasyonlara yol açarak, yaşam süresini ve yaşam kalitesini etkilemektedir (55).

Yutma aktivitesi, şu alt aktiviteleri içermektedir (41):  Ağız içerisinde katı veya sıvı besini tutmak,

 Besinleri ağız içerisinde manipüle etmek (çiğneme ve yutmaya hazır hale getirmek),

 Yutma işlemi,

 Besini ağızdan mideye göndermek.

Beslenme

Beslenme aktiviteleri, hayatı bağımsız bir şekilde devam ettirebilmek ve sağlıklı bir yaşam sürebilmek için; büyüme ve gelişme, sağlığı koruma veya geliştirme hedefleri ile yaşam kalitesini attırmaya yönelik olup, besinlerin tüketilme sürecini içeren aktivitelerdir. Besin ögeleri bakımından yetersiz ve dengesiz bir beslenme, birçok hastalığa sebep olup, maddi ve manevi problemler ile karşılaşılmasına ve sosyal hayatta birçok olumsuzluğa yol açarak, yaşam süresini ve kalitesini etkilemektedir (41, 51, 56).

Beslenme aktiviteleri, şu alt aktiviteleri içermektedir:  Katı veya sıvı besinleri hazırlama,

 Besini yemek/içmek üzere ağıza götürme,

Fonksiyonel Mobilite

Fonksiyonel mobilite, günlük yaşamda bir yerden bir yere transfer olma, konum değiştirme durumudur. Fonksiyonel mobilite kavramı; banyo ve duş, giyinme,

(35)

beslenme, tuvalet aktiviteleri, kişisel hijyen ve bakım, kişisel cihaz ve bakımları, cinsel aktiviteler ve yardımcı GYA’lar için temel teşkil eder ve bireylerin yaşam kalitelerine doğrudan etki eder. Fonksiyonel mobilite aktivitesinde herhangi bir kısıtlılığı bulunan bireylerde, GYA’da bağımsızlık düzeyi önemli derecede etkilenmektedir. Fiziksel açıdan transfer yeteneği etkilenmiş bir birey, tuvalete, banyoya, mutfağa transferini gerçekleştiremeyip yardımcı cihaz kullanarak veya bakım veren yardımı ile mobilitesini sağlayacak ve günlük yaşamda bağımlı hale gelerek, emosyonel açıdan olumsuz etkilenecektir (48, 51).

Fonksiyonel mobilite aktiviteleri şu alt aktiviteleri kapsamaktadır (41):  Yatak içinde hareket etme kabiliyeti,

 Tekerlekli sandalye veya yardımcı araçlar kullanılarak yapılan transferler,

 Bir konumdan başka bir konuma yer değiştirme (örneğin; tekerlekli sandalye, yatak, araba, duş, küvet, tuvalet, sandalye gibi),

 Bireyin nesnelerle birlikte yer değiştirmesi.

Kişisel Cihaz Bakımı

Kişisel cihaz bakımı aktiviteleri, kişisel bakım ürünlerini kullanma, bakım ürünlerini temizleme ve bu cihazlara bakım aktivitelerini kapsar. Kişisel cihazlara örnek ise; işitme cihazları, kontakt lensler, gözlük, ortez, protez, glukometreler verilebilir (41).

Kişisel Hijyen ve Bakım

Kişisel hijyen ve bakım temel GYA’leri içerisindedir. Bireylerin vücut temizliğine yönelik aktiviteleri, kendine bakım aktiviteleri arasındadır. Kişisel hijyen ve bakım aktiviteleri kendine bakımı içeren birçok alt aktiviteden oluşmaktadır (41):

 Bakım malzemelerini edinme ve kullanma (saç, kaş vb. bakımı)

 Kozmetik ürünlerin uygulanması (saç yıkama, kurutma, tarama, şekillendirme, fırçalama ve düzeltme, tırnak bakımı)

 Cilt, kulak, göz ve burun bakımı

(36)

Cinsel Aktiviteler

Cinsel aktiviteler, bireylerin ilişkisel ve/veya üreme gereksinimleri sonucu gerçekleştirdiği aktiviteler bütünü olarak günlük yaşamın bir parçasıdır (41).

2.7.2. Yardımcı Günlük Yaşam Aktiviteleri

Yardımcı günlük yaşam aktiviteleri, ev içinde veya dışında, sosyal çevre içerisinde yaşamı desteklemek için, temel aktivitelere oranla daha karmaşık kognitif etkileşimler gerektiren aktivitelerdir (7). Bu aktiviteler şu şekilde sıralanır (41) :

 Başkalarına özen (bakıcı seçme ve denetleme dahil)  Evcil hayvan bakımı,

 Çocuk yetiştirme,  İletişim yönetimi,

 Sürüş ve toplum içi mobilite,  Finansal yönetim,

 Sağlık yönetimi ve bakımı,  Ev kurulumu ve yönetimi,  Yemek hazırlama ve temizleme,  Dini ve manevi faaliyetler,  Güvenlik ve acil bakım,  Alışveriş yapmak.

2.7.3. Rehabilitasyonda Günlük Yaşam Aktivitelerinin Önemi

Günlük yaşam aktiviteleri, yaşamın erken döneminden itibaren bireylerin gerçekleştirebilme becerisi edindiği, kognitif düzeyin ilerlemesi ile çeşitlenen bir grup aktivitedir. Bireylerin, temel ve yardımlı günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilmesi için motor, duyu, kognitif sistemlerin, çevre ve bireysel değişkenlerle uyumlu bir şekilde çalışması gereklidir. Bu doğrultuda, günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlık düzeyi, kişinin yaşam kalitesindeki yükselmeyle ilişkilidir (57, 58).

Fizyoterapist, ergoterapist, diyetisyen, psikolog, hemşire, eczacı, sosyal hizmet uzmanı ve hekim hastanın günlük yaşamda bağımsızlığını sağlamak için,

(37)

multidisipliner ve sistematik bir süreç olan rehabilitasyonda görev almaktadır. Fiziksel, kognitif ve emosyonel etkilenim sonucu vücut yapı ve fonksiyonlarında problemler olan bireylerin birçoğunda, günlük yaşam ve katılım önemli derecede etkilenmektedir. Rehabilitasyon yaklaşımlarının ortak noktası, günlük yaşamdaki kısıtlılıkları belirlemek ve kısıtlılıkları gidererek kişinin fonksiyonel bağımsızlığını arttırmaktır. Bu doğrultuda, günlük yaşamdaki bağımsızlık düzeyi, tedavi için bir sonuç niteliği haline gelmektedir. Ayrıca, rehabilitasyonun başarısı ve hastalığın prognozu hakkında sağlık çalışanlarına bilgi vermektedir (51). Günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlıkta artış; hastanın tedaviye yönelik memnuniyet düzeyini arttırarak; hasta için motivasyon kaynağı haline gelmektedir. Bu doğrultuda, GYA’ daki bağımlılığın ve yaşam kalitesindeki düşüşün; sağlık maliyetlerinde, mortalite riskinde ve hastaneye yatma oranındaki artış ile sonuçlandığı düşünülmektedir (51, 59, 60).

2.8. Hareket ve Aktivitenin Değerlendirilmesi 2.8.1. Aktivite Analizi

Aktivite analizi, aktivitenin bileşenlerine ayrıldığı, bileşenler arasındaki etkileşimin sorgulandığı ve aktivitenin performans göstergelerinin belirlendiği dinamik bir süreç olarak tanımlanmaktadır. Aktivite analizi, klinik uygulamalar için gerekli temel bir beceridir. Aktivite analizinde, aktivite ve alt aktivite kavramları ön plana çıkmaktadır. Aktivite bileşenlerine ayrılırken, aktivitenin tamamlanmasına yönelik gereken süreçte gereken her fonksiyonel görev alt aktivite olarak adlandırılmaktadır (7, 8, 41) (Şekil 2.2).

Dikkatli ve iyi yapılandırılmış bir aktivite analizi, uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi için gereklidir. Ayrıca, normal hareketin; motor, duyu, kognitif, kişisel ve çevresel faktörleri içerecek şekilde planlanan aktivite analizi, kişinin fiziksel ve zihinsel durumunun ve içinde bulunduğu çevresel ve sosyal faktörlerin aktivite üzerindeki etkilerini içeren kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır (7, 8, 41).

(38)

Şekil 2.2. Aktivite Analizi ve Fonksiyon Kavramı

2.8.2. Aktivite Analizinin Prensipleri

Bireyin katılım kısıtlılıklarının belirlenmesine ve bireyin ihtiyaçlarına en uygun müdahale planının geliştirilmesine olanak veren iyi yapılandırılmış bir aktivite analizi aşağıdaki prensipleri içermelidir (43):

 Hedef odaklı tasarlanmış ve hasta için anlamlı olmalıdır.

 Sosyal roller ile ilgili hastanın bireysel ihtiyaçlarına uygun olmalıdır.  Hastanın zihinsel ya da fiziksel katılımının sağlanmasında önemli rolü

olan aktivitelerden seçilmelidir.

 Hastanın fonksiyon bozukluğunu önlemek veya gidermek ve katılımını arttırmayı hedefleyen aktiviteleri içermelidir.

 Hastanın günlük yaşamdaki çıkarları ve beklentileri gözetilerek, hasta ile iş birliği içinde seçilmelidir.

 Aktiviteler kolayca adapte edilebilir ve bireyin beklentileri ve yaşına uygun olarak seçilmelidir.

 Aktivitenin seçiminde, aktivite ve kısıtlılığa yol açan faktörler ile ilgili bilgi ve profesyonel karar verme mekanizmaları göz önünde bulundurulmalıdır.

(39)

2.8.3. Aktivite Kinematiği

Kinematik, harekete sebep olan kuvvetlerle ilgilenmeden, hareketin açısal ve zamanla ilişkili değerlerinin tanımlanmasıdır ve hareketin; açısal ve doğrusal yer değiştirme, hız ve ivme değişkenleri arasındaki ilişkileri inceler (61, 62). Önceki çalışmalarda kullanılan yöntemlerin standardizasyon eksikliği ve terminoloji farklılıkları, aktivitenin kinematik karakteristiğinin anlaşılmasını zorlaştırmakla birlikte, literatürde, normal motor kontrol ve hareket karakteristiklerini tanımlamak için 9 temel parametre kullanmaktadır (Şekil 2.3). Normal ve anormal hareket paternlerinin ayrımı ve motor kontrol patolojilerinin tespitine yönelik analizlerden elde edilmiş verilerin incelenmesiyle oluşturulan aktivite kinematiğinin bileşenleri; hız, etkililik, verimlilik, doğruluk, düzgünlük, kontrol stratejileri ve fonksiyonel eklem hareket açıklığı olarak tanımlanmıştır (6).

Şekil 2.3. Normal Aktivite Kavramına Yönelik Kinematik Göstergeler

2.8.4. Kinematik Analiz Yöntemleri

Hareket analizinde, literatürde sıkça kullanılan birçok farklı değerlendirme yöntemi mevcuttur. Bu yöntemler;

(40)

Direkt Ölçüm Yöntemleri

Hareketin, gonyometre, elektrogonyometre ve ivme ölçer gibi cihazlarla iki boyutlu olarak değerlendirilmesine olanak sağlayan yöntemlerdir (Resim 2.1). Uygulamaları kolay ve ucuzdur ancak ölçüm sonuçları uygulayıcının tecrübesine ve eğitimine bağlı olduğundan değişkenlik göstermektedir. Eklemlerde oluşan karmaşık hareketleri ve eklemler arasındaki koordinasyonu ölçmedeki yetersizliğine rağmen, ulaşılabilirliklerinin kolay olması sebebi ile tercih edilmektedir (61).

Resim 2.1. Direkt Ölçüm Yöntemleri

Dijital Video Kayıt Sistemleri ve Analiz Yazılımları

Hareket analizi yapmanın en kolay kolu yüksek çözünürlükte ve/veya yüksek hızda kayıt özelliğine sahip dijital bir kamera ile hareketin video kaydını yapmaktır. Çeşitli ticari yazılımlar (ProTrack, Kinovea) kullanılarak, video kaydı üzerinden; hareketin manuel veya otomatik etiketleme işlemleriyle hareket yörüngelerini takip etmek ve eklem açılarına ve mesafe ile ilgili parametrelere ulaşmak mümkün olmaktadır. Video kayıt işlemi sırasında birden fazla kamera kullanılarak, farklı düzlemlerdeki kinematik değişimlerin takibi yapılabilmektedir (62).

Dijital video kayıt sistemleri ve analiz yazılımlarının avantajları, uygulama sırasındaki kolaylık ve ucuzluktur. Fakat; bu yöntemle karmaşık hareketlerin değerlendirilmesi zordur ve ölçüm sonuçlarının doğruluğu, etiketleme işlemi yapan kişinin tecrübesine ve referans noktalarının doğru belirlemesine bağlıdır. Analiz sürecinin uzun sürmesi ise, bu sistemlerin bir başka dezavantajıdır (62).

(41)

Optik Kayıt Sistemleri

Optik kayıt sistemleri, ölçüm yapılacak bireyler üzerine "marker" adı verilen belirteçlerin yerleştirilmesini gerektirmektedir. Marker veya belirteçler yansıtıcı bir materyalle kaplıdır. Ölçüm yapılacak alana yerleştirilmiş kameraları çevreleyen diyotlar, belirteçler üzerine kırmızıdan kızılötesine kadar farklı dalga boylarında belirli aralıklarla ışınım yayar. Kameraların mercekleri üzerine yerleştirilmiş bir filtre aracılığıyla, kameralar sadece belirli dalga boylarındaki görüntülere duyarlı hale gelir ve bu sayede kameraların sadece belirteçleri algılamasını sağlanır. Minimum iki kamera ile elde edilen görüntüler, özel yazılımlarla birleştirilir ve birleştirme işleminin sonunda, belirteçlerin genel konumu belirlenerek görüntü analize hazır hale gelmektedir (62).

Günümüzdeki sistemler, görüntü birleştirme işlemini, kayıt ile eş zamanlı yapmaya ve belirtece yönelik görüntü hassasiyetinin 3000 kata kadar çıkmasına olanak sağlar (62) (Resim 2.2). Optik sistemler, yüksek geçerlilik ve güvenilirlikleri ile literatürde altın standart olarak kabul edilmektedir. Optik sistemlerin en önemli dezavantajları ise, ölçümler için geniş bir alana ihtiyaç duyulması ve diğer kinematik analiz yöntemlerle kıyaslandığında çok daha pahalı olmalarıdır (6).

Resim 2.2. Optik Kayıt Sistemleri

Fotosensitif Hücreler ve Aktif Sensörler İçeren Sistemler

Işığa duyarlı hücreler ve aktif sensörler içeren sistemler, farklı açılarda bulunan ve kızılötesi sinyal yayan sensörler ve aynı ölçüm alanında düzenlenmiş 3 adet ışığa duyarlı hücrenin senkronizasyonu ile hareketi kaydeder (Resim 2.3). 3 boyutlu

(42)

koordinatların birleşimi gerçek zamanlı olarak yapılmaktadır. Bu sistemlerin kalibrasyon gereksiniminin olmaması, uygulayıcılar için büyük avantaj sağlamaktadır. Çünkü, ölçüm ile ilgili sensörler bir kutuya sabittir ve ilk kurulum esnasında dinamik bir test pili aracılığıyla kalibre edilir (62).

Bu sistemlerin en önemli dezavantajları, aktif sensörlerin elektriksel bir güç kaynağına ihtiyaç duymasıdır. Elektriksel güç kaynağı ve sensörler, vücut üzerine tel ve kablolar ile birlikte yerleştirilmektedir ve bu durum hareket kapasitesini engelleyebilmekte ve analiz protokollerini olumsuz yönde etkileyebilmektedir (62).

Resim 2.3. Fotosensitif Hücreler ve Aktif Sensörler İçeren Sistemler

Manyetik Kayıt Tabanlı Sistemler

Manyetik yakalama sistemleri, dikey eksenlerde elektromanyetik bir alan oluşturan, bir alıcı ve manyetik alanın yayılımını bozan sensörler üzerine kuruludur (Resim 2.4). Her sensör ve alıcı arasındaki potansiyel farklılıklar hem konum hem de yön bilgilerinin gerçek zamanlı olarak hesaplanmalarını sağlar (62).

Manyetik yakalama sistemlerinin, diğer bütün kinematik analiz sistemlerine göre avantajı tek bir sensör ile 6 dereceli serbestlik derecesine erişmesidir. Literatürde altın standart olarak kabul edilen optik sistemlerin 6 serbestlik derecesini elde edebilmesi için, her vücut segmentinde 3 adet hizalanmış belirteci konumlandırmak gereklidir (62).

Fotosensitif hücreler ve aktif sensörler içeren sistemlerde olduğu gibi, sensörlerin otomatik olarak tanınması kalibrasyon kolaylığı sağlar. Algılayıcı konumu

(43)

ile ilgili elde edilen doğruluk; fotosensitif hücreli-aktif sensörler içeren sistemlere göre yaklaşık 1 milimetreye kadar daha düşüktür. Manyetik yakalama sistemlerinin dezavantajı ise, ölçümler esnasında her türlü metal eşya ölçüm alanında manyetik bozunmaya sebep olur ve sistemi kullanılamaz hale getirir (62).

Resim 2.4. Manyetik Kayıt Tabanlı Sistemler

Mekanik Eklemler Aracılığıyla Kayıt Gerçekleştiren Sistemler

Ekzoskeleton (dış iskelet) olarak da adlandırılan mekanik eklemler aracılığıyla kayıt gerçekleştiren sistemler, askeri ve tıbbi amaçlarla üretilen cihazlar olmalarına rağmen yapılarında bulundurdukları kod çözümleyicilerle kinematik analiz yapabilmektedirler (62, 63).

Analiz edilecek vücut bölümlerinin etrafında bulunan dış iskelet, mekanik ölçüm fonksiyonlarını, her eklemde bulunan bir açısal kod çözümleyici aracılığıyla gerçekleştirir. Her eklemdeki çözümleyicilerin değişken konumu, birkaç yapay eklemle oluşturulmuş dış iskelete bağlıdır (Resim 2.5). Yapay eklemlerle oluşturulmuş, dış iskelet hareket özgürlüğünü kısıtlar ve dış iskeletin ağırlığıyla birey üzerinde fazladan bir yük oluşur. Dış iskeletin boyutu, analiz edilecek bireyin uzvunun morfolojisine uygun olmalıdır. Eklemlerdeki kod çözümleyicilerin, açısal bilgiyi doğru bir şekilde oluşturabilmesi için iskelet modellemesinin, morfolojik yapı ile uyumlu olması gereklidir (62).

Günümüzdeki teknoloji ile dış iskeletler, her ortamda kullanılmaya uygun sistemler olmadıklarından, maliyetleri ve kullanım alanlarındaki farklılıklardan dolayı kinematik analiz için pek kullanışlı sistemler değildir (62).