1
T.C.
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANATOMİ ANABİLİM DALI
OMUZ İNSTABİLİTESİNİN CERRAHİ
TEDAVİSİNDE, PROCESSUS CORACOIDEUS
TRANSFERİNİN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
SİBEL ÇIRPAN
UZMANLIK TEZİ
İZMİR
2012
2
T.C.
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANATOMİ ANABİLİM DALI
OMUZ İNSTABİLİTESİNİN CERRAHİ
TEDAVİSİNDE, PROCESSUS CORACOIDEUS
TRANSFERİNİN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
SİBEL ÇIRPAN
DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ
PROF. DR. AMAÇ KİRAY
İZMİR
3 İÇİNDEKİLER-I
Sayfa No
TABLO ve GRAFİK LİSTESİ ... 5
ŞEKİL LİSTESİ ... 6 KISALTMALAR ... 7 TEŞEKKÜR ... 8 1. ÖZET ... 9 2. İNGİLİZCE ÖZET ... 10 3. GİRİŞ ve AMAÇ ... 11 4. GENEL BİLGİLER ... 13
4.1. OMUZ BÖLGESİ ANATOMİSİ ... 13
4.1.1. Kemikler ... 13 4.1.1.1. Os scapula ... 13 4.1.1.2. Os humerus ... 15 4.1.1.3. Os clavicula ... 18 4.1.2. Eklemler ... 18 4.1.2.1. Articulatio sternoclavicularis ... 18 4.1.2.2. Articulatio acromioclavicularis ... 18
4.1.2.3. Articulatio glenohumerale (art. humeri) ... 19
4.1.3. Kaslar ... 24 4.1.3.1. M. pectoralis major ... 24 4.1.3.2. M. pectoralis minor ... 24 4.1.3.3. M. subclavius ... 24 4.1.3.4. M. trapezius ... 25 4.1.3.5. M. deltoideus ... 25 4.1.3.6. M. levator scapula... 26 4.1.3.7. M. rhomboideus major ... 26 4.1.3.8. M. rhomboideus minor ... 26 4.1.3.9. M. latissimus dorsi ... 26 4.1.3.10. M. serratus anterior ... 27
4 İÇİNDEKİLER-II Sayfa No 4.1.3.11. M. supraspinatus ... 27 4.1.3.12. M. infraspinatus ... 27 4.1.3.13. M. subscapularis... 28 4.1.3.14. M. teres major ... 28 4.1.3.15. M. teres minor ... 28
4.1.4. Spatium axillare laterale ve spatium axillare mediale ... 29
4.1.5. Art. glenohumerale’nin fonksiyonel anatomisi ... 29
4.2. ANTERIOR İNSTABİLİTE ... 30
4.2.1. Anterior instabiliteye eşlik eden yaralanmaların insidansı ... 31
4.2.2. Anterior instabiliteye eşlik eden kemik defektleri ... 31
4.3. TEDAVİ ... 31
4.3.1. Cerrahi tedavi yöntemleri ... 32
4.3.2. Cerrahi komplikasyonlar ... 35
5. GEREÇ VE YÖNTEM... 36
5.1. Çalışmamızda kullanılan parametreler ... 38
5.2. Çalışmamızda karşılaştırılan parametreler ... 39
6. BULGULAR ... 47
7. TARTIŞMA ... 56
8. SONUÇ ... 63
5 TABLO ve GRAFİK LİSTESİ
Sayfa No Tablo-1. Proc. coracoideus’a ait ölçümler ... 50 Tablo-2. Cavitas glenoidalis’in preoperatif ve postoperatif, supero-inferior ve
antero-posterior derinlikleri ... 51 Tablo-3. Cavitas glenoidalis’de preoperatif ve %21’lik defekt için uygulanan
Latarjet yöntemi sonrası, alan ölçümleri ... 52 Tablo-4. Cavitas glenoidalis’in, preoperatif ve %34’lük defekt için uygulanan
Latarjet yöntemi sonrası, alan ölçümleri ... 53 Tablo-5. Cavitas glenoidalis için kullanılan parametrelerin, preoperatif ve
postoperatif değerlerinin karşılaştırılması ... 54 Grafik-1. Defekt oluşturulmadan önceki cavitas glenoidalis’in alanı ile
processus coracoideus transferi sonrası %21’lik ve %34’lük defektlerde oluşan cavitas glenoidalis’in alan ortalamalarının karşılaştırmalı
6 ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No
Şekil-1. Os scapula’nın lateral görünümü ... 15
Şekil-2. Os humeri’nin posterior görünümü ... 17
Şekil-3. Art. glenohumerale ... 22
Şekil-4. Temizlenmiş cavitas glenoidalis ... 41
Şekil-5. Asetat kılavuz ölçek ile merkezi işaretlenmiş cavitas glenoidalis ... 41
Şekil-6. Tüm olguların numaralandırılması ... 42
Şekil-7. Milimetrik kalibrasyon cetveli yerleştirilmiş cavitas glenoidalis ... 42
Şekil-8. Kemik defekt profilleri çizilmiş cavitas glenoidalis ... 43
Şekil-9. Defekt profilleri oluşturulmuş cavitas glenoidalis ve milimetrik kalibrasyon cetveli ... 43
Şekil-10. Cavitas glenoidalis’de oluşturulmuş %21’lik defekt ... 44
Şekil-11. Cavitas glenoidalis’de %21’lik defekt alanına uygulanmış Latarjet yöntemi ... 44
Şekil-12. Cavitas glenoidalis’deki defekt alanına transfer edilen processus coracoideus ... 45
Şekil-13. Cavitas glenoidalis’de oluşturulmuş %34’lük defekt ... 45
Şekil-14. Cavitas glenoidalis’de %34’lük defekt alanına uygulanmış Latarjet yöntemi ... 46
7 KISALTMALAR A. : Arteria Art. : Articulatio BT : Bilgisayarlı Tomografi EMG: Elektromiyografi For.: Foramen Lig. : Ligamentum M. : Musculus N. : Nervus Preop: Preoperatif Postop: Postoperatif
SD: Standart deviasyon (sapma)
8 TEŞEKKÜR
Bu tez çalışmamın her aşamasında benden hiçbir akademik yardımı esirgemeyen ve her zaman yanımda olan tez hocam Prof. Dr. Amaç Kiray’a; tez konusunun seçimindeki katkılarından dolayı hocam Prof. Dr. Mustafa Özkan’a; uzun ve yorucu laboratuvar çalışmalarımızdaki katkılarından dolayı Uzm. Dr. Aydın Budeyri’ye; Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı’nda, araştırma görevlisi olma ayrıcalığını elde ettiğim andan bugüne kadar, her zaman büyük desteklerini ve bilimsel katkılarını gördüğüm, tezimi yürüttüğüm dönemde Anabilim Dalı Başkanı’mız olan sayın hocam Prof. Dr. Süleyman Tetik başta olmak üzere, değerli hocalarım Prof. Dr. A. Orhan Mağden, Prof. Dr. Çiğdem İçke, Doç. Dr. Candan Arman, Doç. Dr. Mustafa Güvençer, Doç. Dr. İpek Ergür, Doç. Dr. Mete Edizer, Yard. Doç. Dr. Funda Aksu ve Yard. Doç. Dr. Nüket Göçmen Mas’a; asistan arkadaşlarıma; ayrıca bu çalışmamızda emeği geçen tüm ‘Anatomi Laboratuvarı’ ve ‘Eğitim Araçları Bölümü’ personellerimize ayrı ayrı sonsuz teşekkür eder, saygılarımı sunarım.
9 1. ÖZET
Omuz instabilitesinin cerrahi tedavisinde processus coracoideus transferinin etkinliğinin araştırılması.
Dr. Sibel Çırpan
Amaç: Rekürrent anterior dislokasyon görülen omuzlarda, cavitas glenoidalis’in antero-inferior kenarında kemik kaybı saptanmaktadır. Bu omuzlarda, defektin büyüklüğü, omuz instabilitesinin derecesini etkilemektedir. Bu nedenle, processus coracoideus transferindeki temel problem, kemik grefti ihtiyacının olup olmadığıdır ve bu da bir ölçüde cavitas glenoidalis’deki defektin büyüklüğü ile ilişkilidir. Processus coracoideus transferi sonrasında, bu yöntemin cavitas glenoidalis’in yüzey alanına olan etkisini kantitatif olarak belirlemek gerekir. Bundan dolayı, bu çalışmanın amacı, kadavra omuzlarında, omuz instabilitesinin cerrahi tedavi yöntemlerinden olan processus coracoideus transferinin, cavitas glenoidalis’in yüzey alanına olan etkisininin saptanmasıdır.
Çalışma tasarımı: Kadavra, laboratuvar çalışması.
Gereç ve yöntem: Omuz diseksiyonu yapılan otuz kadavra scapulasında, cavitas glenoidails’in antero-inferior kısmında %21’lik ve %34’lük kemik defekti oluşturuldu ve daha sonra Latarjet yöntemi uygulandı. Her bir cavitas glenoidalis’in, milimetrik ölçek kullanılarak, Canon 400B (55 mm objektif) fotoğraf makinası ile, defekt öncesi ve Latarjet yöntemi sonrası, yüzey alanlarının fotoğrafları çekildi. Bu fotoğraflar bilgisayara aktarıldı. UTHSCSA Image Tool 3.0 bilgisayar programı kullanılarak, cavitas glenoidalis’in yüzey alanları hesaplandı.
Bulgular: Cavitas glenoidalis’in defekt öncesi alanı ortalama 969,98 + 129,95 mm2 idi. %21 ve % 34’lük defekt alanlarına uygulanan Latarjet yöntemi sonrası, cavitas glenoidalis’in alanı, sırasıyla, ortalama 1133,80 + 119,65 mm2
ve 1006,50 + 110,69 mm2 olarak ölçüldü. %21 ve % 34’lük defekt oluşturulan vakalarda, defekt öncesi ve Latarjet yöntemi sonrası, cavitas glenoidalis’in yüzey alanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (sırasıyla, p=0,000 ve p=0,025).
Sonuç: Processus coracoideus transferi (Latarjet yöntemi), cavitas glenoidalis’in yüzey alanını anlamlı olarak arttırmaktadır.
10 2. SUMMARY
The effect of coracoid process transfer on the surgical procedures of shoulder instability.
MD, Sibel Çırpan
Background: Bone loss of the anteroinferior rim of the glenoid is observed in shoulders with recurrent anterior dislocation. In such shoulders, the size of the defect affects the degree of shoulder instability. Thus, before coracoid process transfer procedures are attempted, the need for bone grafting is a major clinical concern and depends at least partly on the size of the glenoid defect. After the coracoid process transfer is performed, the effect of this procedure on surface area of the glenoid cavity is need to be quantified. The purpose of this study, therefore, was to determine the effect of coracoid process transfer on surface area of the glenoid cavity of cadaveric shoulders in the surgical procedures of shoulder instability.
Study Design: A cadaveric laboratory study.
Methods: After the shoulder dissection, osseous defects of 21% and 34% of anteroinferior part of the glenoid surface area were created stepwise in 30 cadaveric scapulae, and Latarjet procedure was performed, respectively. Intact and postoperative surface area of the glenoid cavities were photographed, with Canon 400B (55 mm objective) and with a scale placed next to each specimen to indicate its relative size on the photographs. The images were loaded on a computer. The surface area of the photoghraphed glenoid cavities were calculated with use of UTHSCSA Image Tool 3.0 software.
Results: The mean surface area of intact glenoid cavity was 969,98 + 129,95 mm2. The postoperative mean surface area of 21% and %34 defective glenoid cavity were 1133,80 + 119,65 mm2 and 1006,50 + 110,69 mm2, respectively. There was a statistically significant difference between the means of surface area of intact glenoid cavity and postoperative surface area of 21% and %34 defective glenoid cavity, (p=0.000, p=0.025; respectively).
Conclusion: Coracoid process transfer (Latarjet procedure) significantly increases surface area of glenoid cavity.
11 3. GİRİŞ ve AMAÇ
Art. glenohumerale, yalnızca küçük bir alanda artiküler temas sağlayan az miktardaki kemik ile sınırlı olup, vücuttaki hareket genişliği en fazla olan eklemlerden biridir. İnstabilite, eklemde aşırı yer değiştirmeye bağlı ağrının ya da bariz dislokasyonun görüldüğü patolojik bir durumdur. Omuzdaki fazla mobilitenin nedeni cavitas glenoidalis’in derinliğinin az (sığ) ve cavitas glenoidalis ile caput humeri’nin arasındaki temasın sınırlı olmasıdır. Caput humeri’nin yalnızca %25’i cavitas glenoidalis ile temas eder. Cavitas glenoidalis’in dış kenarına tutunan ve fibrokartilaj bir halka olan labrum glenoidale ekleme ek derinlik ve dolayısı ile stabilite sağlar. Cavitas glenoidalis’in yüzeyinin azalmasını sağlayan lezyonların tamamı art. humeri’nin stabilizasyonunu negatif yönde etkiler. Bankart lezyonu ve cavitas glenoidalis’de gözlenen kemik defektleri klinikte sık rastlanan lezyonlardandır. Bankart lezyonu, omuzun tekrarlayan anterior subluksasyon ya da dislokasyonuna neden olan en yaygın patolojik lezyondur. Bu lezyonda, sadece labrum glenoidale’nin kaybı, cavitas glenoidalis derinliğinde %50 ve dislokasyon için gerekli olan güçte ise %20 azalma oluşturabilir. Bankart lezyonu tek başına olabildiği gibi, sıklıkla cavitas glenoidalis’de kemik defekti ile birlikte de olmaktadır. Bu lezyonda labrum, cavitas glenoidalis’in antero-inferior bölgesinden ayrılır; tekrarlayan anterior omuz dislokasyonu olan hastaların %49’unda ise cavitas glenoidalis’in antero-inferiorunda kemik defektleri de görülür. Cavitas glenoidalis’in antero-inferiorunda %20’den fazla kemik defekti varlığında processus coracoideus transferini içeren (Latarjet yöntemi) cerrahi tedavi yöntemlerinin uygulanması gerekir. Latarjet yönteminde, processus coracoideus, kökünden eksize edilerek, lig. coracoacromiale’nin bir kısmı ile birlikte defekt alanına transfer edilerek, defekt onarımı yapılır (1-13).
Cavitas glenoidalis’de oluşan kemik defektleri sıklıkla kavitenin antero-inferior bölümünde oluşmaktadır. Klinik olarak gözlenen instabilitenin oluşmasına neden olan kemik defekt miktarını belirlemek için 3 boyutlu BT’den yararlanılmaktadır. Cavitas glenoidalis’de oluşan defekt alanı ile eklemde dislokasyon oluşturacak kuvvet arasında bağlantı mevcuttur. Oluşan defektin uzunluğu cavitas glenoidalis’in en uzun yarıçapından daha fazla ise, dislokasyonun oluşması için gereken kuvvet %30 azalır. Cavitas glenoidalis’in antero-inferiorunda oluşan defekt, cerrahi onarım başarısızlığı ile ilgili çalışmalarda tanımlanan en yaygın risk faktörüdür (14-26).
12 Bu tez çalışmasında, tekrarlayan anterior glenohumeral instabilitenin Latarjet yöntemi ile tedavisinde, operasyon öncesi planlama ve karar vermede cerrahlara yol gösterici olması için, processus coracoideus ile ilgili antropometrik verilerin elde edilmesi, cavitas glenoidalis’in yapısının ayrıntılı olarak incelenmesi ve omuz instabilitesinin cerrahi tedavisinde uygulanan processus coracoideus transferinin (Latarjet yöntemi) cavitas glenoidalis’in anteroposterior ve superoinferior derinliğine ve cavitas glenoidalis’in alanına olan katkısının araştırılması amaçlanmıştır.
13 4. GENEL BİLGİLER
4.1. OMUZ BÖLGESİ ANATOMİSİ
Omuz bölgesi art. humeri’nin oluşumuna katılan üst taraf kemikleri ile ilgili bölgeleri kapsar. Omuz bölgesinin kemik yapısı os scapula, os clavicula ve os humerus tarafından oluşturulmaktadır (1-5).
4.1.1. Kemikler
4.1.1.1. Scapula
Scapula, göğüs duvarının facies posterolateralis’inde bulunan, 2 ila 7. kostaları kaplayan, büyük, yassı ve üçgen bir kemiktir. İki yüzü (facies costalis-facies dorsalis), üç kenarı (margo superior-margo medialis-margo lateralis), üç köşesi (angulus inferior-angulus superior-angulus lateralis) bulunmaktadır. Angulus lateralis’de caput humeri ile eklem yapan, cavitas glenoidalis olarak adlandırılan bir fossa bulunur. Bu fossanın üstü dar, altı geniş armut şeklindedir (1-5). (Şekil-1)
Scapula’nın, facies costalis ve facies dorsalis olmak üzere iki yüzü vardır.
Facies costalis, özellikle üst bölümünde olmak üzere hafif şekilde çukurdur. Bu yüzün hemen hemen tamamına m. subscapularis’in origosu tutunur (1-5).
Facies dorsalis, raf şeklindeki bir çıkıntı olan spina scapula tarafından iki bölgeye ayrılır. Bu bölgelerden üstteki küçük bölüme fossa supraspinata, alttaki büyük bölüme ise fossa infraspinata adı verilir (4-5).
Margo superior, ince ve keskin olan en kısa kenardır. Anterolateral ucunda proc. coracoideus adı verilen çıkıntı yer alır. Bu çıkıntı kökünden incissura suprascapularis ile ayrılmıştır (1-5).
Margo lateralis, angulus inferior’dan cavitas glenoidalis’e uzanan, keskin ve pürüzlü bir kabartı şeklindedir. Pürüzlü olan ve üçgeni andıracak şekilde genişleyen üst ucuna tuberculum infraglenoidale denilir (2-5).
Margo medialis, angulus inferior’dan angulus superior’a uzanmaktadır. Alt 2/3’ünün palpe edilebilir olmasına karşın, daha derinde yer alan üst 1/3’ü palpabl değildir (4,5).
14 Köşeleri
Angulus inferior 7. kosta ya da 7. interkostal aralık düzeyinde yer alır. Üzerini kaplayan deri ve kaslara rağmen palpe edilebilir. Angulus superior’u m.trapezius’un üst bölümü örter. Angulus lateralis’in ucunda caput humeri ile eklem yapan cavitas glenoidalis bulunur. Cavitas glenoidalis’in ön kenarına lig. glenohumeralia yapışır (4, 5).
Spina scapulae
Facies dorsalis scapulae’nin üst bölümünde bulunan ve laterale doğru çıkıntı yapan, üçgen şeklinde bir yapıdır. Margo lateralis’i serbest, kalın ve yuvarlaktır (1, 2). Acromion
Acromion, spina scapulae’nın lateral ucunun devamı şeklindedir ve onunla dik açı yaparak ileri doğru uzanır. Acromion’un margo medialis’i kısadır; bu kenarın önünde, clavicula’nın margo lateralis’i ile eklem yapan, içe ve yukarı yönelik, oval şekilli bir eklem yüzü vardır (1-4).
Processus coracoideus
Scapula’nın margo superior’undan köken alır ve keskin bir şekilde eğilerek öne ve hafifçe yana doğru çıkıntı yapar. Processus coracoideus’un geniş olan ucu m. deltoideus ile kaplı olmasına rağmen palpe edilebilir (2-5).
Ligamentleri
Ana skapular ligamentler, lig. coracoacromiale ve lig. transversum scapulae superius olarak adlandırılır. Ayrıca, daha zayıf yapıda ve değişkenlik gösterebilen lig. transversum scapulae inferius (lig. spinoglenoidale) da bulunabilir (1-5).
Lig. coracoacromiale: Processus coracoideus ve acromion arasında bulunan ve üçgen bir bant şeklinde olan ligamenttir (1-4).
Lig. transversum scapulae superius (lig. suprascapularis): Incissura scapularis’i üstten kapatarak foramen suprascapularis’e dönüştürür, bazen kemikleşebilir (1).
Lig. transversum scapulae inferius (lig. spinoglenoidale): Bulunduğu olgularda, spina scapula’nın margo lateralis’inden fossa glenoidalis’in margo posterior’una kadar uzanabilen, membranöz bir ligamenttir. Fossa infraspinata’ya giren n.suprascapularis, a.suprascapularis ve v.suprascapularis üzerinde bir kemer yapısı oluşturur (1-4).
15 Şekil-1: Os scapula’nın lateral görünümü
4.1.1.2. Humerus
Genişlemiş iki ucu ve bir gövdesi olan, üst ekstremitenin en uzun kemiğidir. Gövdesine corpus humeri denir. Üst ucundaki genişleyen ve cavitas glenoidalis ile eklem yapan bölümü caput humeri olarak adlandırılır. Alt ucu modifiye bir kondil şeklindedir ve art.cubiti’de önkol kemikleri ile eklem yapar (1-4).
processus coracoideus
cavitas glenoidalis acromion
16 Uçları
Extremitas proximalis
Humerus’un ekstremitas proximalis’i caput humeri, collum anatomicum, tuberculum majus ve tuberculum minus’dan oluşur. Caput humeri, şekil olarak bir yarım küreden daha küçüktür. Caput humeri’nin facies articularis’i cavitas glenoidalis’den daha geniştir, bu nedenle kolların herhangi bir pozisyonunda, caput humeri’nin yalnızca bir bölümü cavitas glenoidalis ile eklem yapar. Caput humeri, elips şeklindeki hyalin eklem kıkırdağı ile kaplıdır (1-5). (Şekil-2)
Collum anatomicum, m. biceps brachii’nin caput longum’unun geçtiği sulcus intertubercularis haricinde, omuz eklemi kapsülünün yapışma hattını işaret eder. Ancak kapsülün medialdeki yapışma yeri collum anatomicum’un 1 cm veya daha aşağısındaki korpus bölgesidir (1, 3).
Tuberculum minus, collum anatomicum’un anteriorunda ve hemen altında yer alır. Tuberculum minus’un margo lateralis’i keskindir ve sulcus intertubercularis’in margo medialis’ini oluşturur (1-4).
Tuberculum majus, extremitas proximalis’in en lateral bölümünü oluşturur. Acromion’un margo lateralis’inden ileriye doğru uzanır. Tuberculum majus ve tuberculum minus’un arasında sulcus intertubercularis uzanır. Bu sulcus m.biceps brachii’nin caput longum’unu, sinoviyal kılıfını ve a. circumflexa anterior humeri’nin bir dalını içerir (1-5).
Corpus humeri
Kesitlerde proksimal yarısı neredeyse tamamen silindirik, distal yarısı ise üçgendir ve anteroposterior yönde basıktır. Üç yüzü ve üç kenarı vardır, ancak bunlar kemiğin her tarafında eşit şekilde belirgin değildir (1-5).
Margo anterior, tuberculum majus’un önünden başlar ve aşağıya doğru neredeyse kemiğin extremitas distalis’ine kadar uzanır (4, 5).
Margo lateralis kemiğin extremitas distalis’inde belirgindir. Burada, epicondylus lateralis’i oluşturmak için kalınlaşmıştır (1-4).
Margo medialis yuvarlak olmasına rağmen, korpusun alt yarısında kolayca tanımlanabilir ve burada epicondylus medialis’i oluşturur (1, 3).
Corpus humeri’nin facies anteromedialis, facies anterolateralis, facies posterior olmak üzere üç yüzü bulunmaktadır (1-5).
17 Extremitas distalis
Bu uç modifiye bir kondildir ve transvers olarak daha geniştir. Art.cubiti’de radius ile eklem yapan capitulum humeri ve ulna ile eklem yapan trochlea humeri adı verilen eklem yüzlerini içerir. Condylus humeri’nin eklem yüzü içermeyen bölümlerinde epicondylus medialis ve epicondylus lateralis, fossa olecrani, fossa radialis ve fossa coronoidea bulunur (1-5).
Şekil-2: Os humeri’nin posterior görünümü
Caput humeri Tuberculum
majus
Corpus humeri
Trochlea humeri
Epicondylus lateralis Epicondylus medialis
18 4.1.1.3. Clavicula
Clavicula, boyun tabanında, deri altında ve tamamen horizontal olarak uzanır. Omuz için önden destek görevi görür, üst ekstremitenin gövdede kolayca sallanabilmesini sağlar ve ekstremitenin ağırlığının bir kısmını aksiyal iskelete geçirir. Extremitas acromialis ve extremitas sternalis olmak üzere iki ucu vardır. Extremitas acromialis yassıdır ve acromion’un facies medialis’i ile eklem yapar. Extremitas sternalis geniştir ve manibrium sterni’nin incissura clavicularis’i ve ilk kıkırdak kosta ile eklem yapar. Corpus clavicula ‘S’ harfine benzer şekilde kavislidir. 2/3 medial’i konveks ve 1/3 lateral’i konkavdır. Uzun kemik olmasına rağmen, diğer tipik uzun kemiklerden farklı olarak, genellikle cavum medullare’si yoktur. Vücutta en erken kemikleşmeye başlayan ve kemikleşmesini de en son tamamlayan kemik olma özelliğindedir (1-5).
4.1.2. Eklemler
4.1.2.1. Articulatio sternoclavicularis
Synovial özellikte sellar tip bir eklemdir, üst ekstremite ile aksiyal iskelet arasında olan yegane eklemdir (1).
Facies articularis
Bu yüzler, extremitas sternalis clavicula ile incisura clavicularis sterni’den oluşur. Eklem vertikal yönde konveks, sagittal yönde ise hafifçe konkav olduğu için sellar tip bir eklemdir; fakat bu iki eklem yüzü, yine de tam olarak uyuşmaz. Bir diskus articularis, eklemi ikiye böler (5).
Ligamentleri Lig. sternoclavicularis anterius ve posterius, her iki yanda lig. costaclaviculare ve
orta hatta lig. interclaviculare’den oluşur (1).
4.1.2.2. Articulatio acromioclavicularis Synovial plana tipi bir eklemdir (1).
19 Facies articularis
Extremitas acromiale clavicularis ile acromion’un margo medialis’i arasında yer alır. Yüzlerden biri konveks, buna karşılık diğeri konkav olabilir ve her ikisi de fibröz kıkırdak ile kaplıdır (1-5).
Ligamentleri
Lig. acromioclaviculare ve lig. coracoclaviculare sırasıyla, proc. acromialis ile os clavicula ve proc. coracoideus ile os clavicula arasında uzanır (4).
Eklem stabilizasyonunu sağlayan faktörler
Eklem stabilizasyonunun sağlanmasında lig. coracoclaviculare önemli rol oynar. Eklem yüzlerinin oryantasyon ve yassılığından dolayı dislokasyon olabilir; bu eklem bir kere disloke olursa asla redükte edilemez (1-5).
Eklem Hareketleri
Art. sternoclaviculare’nin hareketlerine benzerdir. Pasif hareketlerdir, yani kas eklemi doğrudan hareket ettirmez, fakat os scapula’yı hareket ettiren kaslar dolaylı olarak os clavicula’yı da hareket ettirir (1, 4-5).
Pektoral Kemerin Hareketleri
Art. sternoclavicularis ve art. acromioclavicularis’in hareketleri, tamamen os scapula’nın hareketlerine bağlıdır. Genellikle, bu hareketlere os humerus’un hareketleri de eşlik eder. Art. acromioclavicularis, acromion’un ve dolayısıyla os scapula’nın da, os clavicula üzerinde, anteroposterior yönde kaymasına ve rotasyon yapmasına izin verir. Os scapula’nın hareket kabiliyeti, art. sternoclavicularis’in hereketleri ile artar (1, 3, 5).
4.1.2.3. Articulatio glenohumerale (Art. humeri)
Caput humeri ile cavitas glenoidalis arasında bulunan synovial, multiaksiyal ve sferoidal bir eklemdir. Eklemin statik ve dinamik stabilitesi, şeklinden ve ligamentlerden çok, onu çevreleyen kaslara ve yumuşak doku kılıfına bağlıdır. Vücuttaki en hareketli ve en çok dislokasyona uğrayan eklemdir (1-4). (Şekil-3)
Facies articularis
Bu yüzler karşılıklı olarak kavisli ve aslında ovoiddir. Caput humeri’nin konveks yüzeyi, cavitas glenoidalis’in yüzeyinden daha geniş olduğu için, her pozisyonda,
20 caput humeri’nin sadece küçük bir parçası cavitas glenoidalis ile temas eder. Cavitas glenoidalis’le olan teması, bütün eklem yüzeylerine çok daha eşit bir şekilde dağıtabilmek için, caput humeri’nin geriye kalan eklem yüzeyleri eklem kapsülü ile temas kurar. Labrum glenoidale denen, fibrokartilaj bir halka ile cavitas glenoidalis’e derinlik kazandırılmıştır. Her iki eklem yüzü de hiyalin bir kıkırdak ile kaplıdır (1-5). Labrum glenoidale
Cavitas glenoidalis’in etrafında bulunan fibrokartilaj bir halkadır. Kesitlerde üçgendir ve boyutları ile kalınlığı değişkendir; tabanı cavitas glenoidalis’in kenarlarına yapışır, serbest olan iç kenarları ise, glenoid kavsinin bir devamı gibi yukarıya doğru seyir gösterir (1-5).
Capsula articularis
Kapsül eklemi çepeçevre sarar. Medialde, labrum glenoidale’nin dışında bulunan cavitas glenoidalis’in boynuna yapışır, m. biceps brachii’nin caput longum’unun yapıştığı yeride kapsayacak şekilde, processus coracoideus’un tabanına yapışarak sonlanır. Lateralde, os humeri’nin collum anatomicum’una yapışır, inferomedial bölgede ise corpus humeri’nin proksimaline yapışır. Kapsül uygulanan kuvvete bağlı olarak caput humeri’nin cavitas glenoidalis’inden 2-3 cm uzaklaşabilmesine izin verecek şekilde gevşektir. Eklem kapsülünün bu yapısı glenohumeral eklemin çok geniş eksende hareket edebilmesini sağlar (1-4).
Fibröz kapsül, üstten m. supraspinatus, arkadan m. infraspinatus ve m. teres minor, önden m. subscapularis ve aşağıdan ise m. triceps brachii’nin caput longum’u tarafından desteklenir. Rotator aralık, m. subscapularis’in margo superior’u ile m. supraspinatus’un margo anterior’u arasında bulunan, sadece eklem kapsülünün bulunduğu, tabanı medialde olan üçgen şeklinde bir alandır. Kapsülün en az destek gören yeri alt kısmıdır. Önden, m. pectoralis major ve, m. pectoralis minor’un tendonlarının uzantıları ile desteklenir (1, 3).
Ligamentleri
Glenohumeral eklem ile ilgili ligamentler; lig. glenohumeralia (superior, medius ve inferior bölümlerden oluşur), lig. coracohumerale ve lig. transversum humerale’dir (1). Lig. glenohumeralia: Yalnızca eklemin içinden görülebilen ve üç parçadan oluşan bu ligament, eklem kapsülünü anterior ve inferior yönden destekler. Lig. glenohumerale’nin üst bölümü, tuberculum supraglenoidale’den, os humeri’deki
21 tuberculum minus’un proksimal ucuna uzanır. Inferior doğrultuda lig. coracohumerale ile birlikte önemli bir stabilizatördür, böylece caput humeri’nin yerinde kalmasına yardım eder. Lig. glenohumerale’nin orta parçası, cavitas glenoidalis’in ön kenarı boyunca ve kenarın alt 1/3’üne kadar uzanarak, oblik şekilde inferolateral yönde genişleyerek seyreder, sonra m. subscapularis’in tendonunun derininde kalacak şekilde ve bu tendonla birleşerek tuberculum minus’a yapışır. Daha kalın ve uzun olan lig. glenohumerale inferior, cavitas glenoidalis’in margo anterior ve margo posterior’una sabitlenen hamak benzeri bir yapıdır. Labrum glenoidale’nin ön, orta ve arka kenarlarından köken alır, ön-aşağı yöne doğru ilerleyerek collum anatomicum humeri’nin inferior ve medial yüzüne yapışır (1-5).
Lig. coracohumerale: Processus coracoideus’un tabanının dorsolateral kısmından iki bant şeklinde başladıktan sonra önce kapsüle katılır, sonra da tuberculum majus ve tuberculum minus’a yapışarak sonlanır (4, 5).
Lig. transversum humerale: Humerus’un tuberküllerinin arasından geçerek epifiz hattının üstüne yapışan geniş bir bant şeklindedir. Sulcus intertübercularis’i kanala dönüştürerek, m. biceps brachii’nin caput longum’u için retinakulum görevi görür, böylece caput longum’un bu oluğun içinde sabit kalmasını sağlar (1, 5).
Membrana synovialis
Bu membran kapsülü ve collum anatomicum’u kaplar (1). Bursalar
Omuz ekleminin çevresinde birçok bursa bulunur. Bursalar, m. subscapularis’in tendonu ile kapsül arasında; acromion’un facies superior’unda; processus coracoideus ile kapsül arasında; m. teres major ve m. triceps brachii’nin caput longum’u arasında yer alır (1, 4).
Eklem Stabilitesini Sağlayan Faktörler
Caput humeri ile sığ cavitas glenoidalis’in oluşturduğu bu eklemin stabil olmayan, geniş sınırlar içerisinde eklemin hareketine izin veren bir yapısı vardır. Eklem kapsülü güçlü, fakat gevşektir. Labrum glenoidale, cavitas glenoidalis’in konkavitesini derinleştirir, lig. glenohumeralia ise statik stabilizatördür. Eklem içi negatif basınç vardır. Arcus coracoacromialis(processus coracoideus, acromion ve lig. coracoacromiale) os humeri’nin yukarıya doğru dislokasyonunu engeller. M.
22 subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus ve m. teres minor’un tendonları eklem kapsülünün lateral kısmı ile birleşerek ‘‘rotator cuff’’ı(omuz manşeti) oluşturur. Bu kısa kaslar, aktif glenohumeral hareketler esnasında, eklem yapılarının aşırı yer değiştirmesini kontrol eden bir kompresyon kuvveti oluşturur. M. triceps brachii’nin caput longum’u, özellikle omuz abduksiyonda iken aşağıdan destek sağlar. Art.glenohumerale’nin alt bölümü omuz tam abduksiyonda iken en az stabil olan kısmıdır (1-5).
Şekil-3: Art. glenohumerale
Omuz Ekleminin Hareketleri
Bu eklem, çok geniş bir açıda, sallanma ve dönme hareketlerinin her türlü kombinasyonunu yapabilir. Kapsülün gevşekliği ve sığ cavitas glenoidalis’e göre caput humeri’nin büyük olması, bu ekleme hareket genişliği sağlar. Fleksiyon- ekstensiyon, abduksiyon- adduksiyon, medial- lateral rotasyon ve sirkumduksiyon hareketlerinin tümü omuz ekleminde gerçekleşir (1, 3).
Lig. coracoclaviculare Lig. coracoacromiale Clavicula Sulcus intertubercularis’teki vagina tendinis Scapula Humerus
23 Hareketleri Oluşturan Kaslar
Glenohumeral eklemin hareketlerini sağlayan esas kaslar m. deltoideus, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi ve m. teres major’dur. Humerus üzerinde birleşen bu uzun kaslar, glenoid derinliğinin az ve kapsülün gevşek olması nedeniyle eklem üzerinde, mekanik bir avantaj oluşturur. Bu kasların etkilerine ‘karşıt etkiyi’ rotator cuff kasları oluşturur (1-5).
Fleksiyon Hareketi: M. pectoralis major’un clavicular kısmı, m. deltoideus’un anterior fibrilleri ve m. coracobrachialis ile m. biceps brachii’nin yardımı ile bu hareketi gerçekleştirirler (1, 3).
Ekstensiyon Hareketi: M.deltiodeus’un posterior lifleri ve m. teres major, kollar yanlarda sarkık pozisyonda iken bu hareketi gerçekleştirir (1, 4).
Abduksiyon Hareketi: Bu hareketten esas olarak m. deltoideus sorumludur. Başlangıçta m. deltoideus’un etkisi yukarı yöndedir ve bu etkiyle, karşı bir kuvvet olmadığı sürece, humerus yukarı doğru yer değiştirir. M. subscapularis, m. infraspinatus ve m. teres minor aşağı yönde traksiyon uygulayarak, m. deltoideus’a karşı yönde bir etki ortaya çıkarır. M. supraspinatus hareketin başlangıcında rol oynar (1, 3).
Medial Rotasyon Hareketi: M. pectoralis major, m. deltoideus’un anterior lifleri, m.latissimus dorsi, m. teres major ve kollar yanlarda iken de m. subscapularis, bu hareketi gerçekleştirir (1).
Lateral Rotasyon Hareketi: M. infraspinatus, m. deltoideus’un arka grup lifleri ve m. teres minor bu hareketten sorumludur (1).
Art. humeri dislokasyonları
Vücutta en çok dislokasyon görülen eklemdir. Eklemin, dislokasyonların en sık görüldüğü ön-alt bölgesi en az stabil olan bölgedir. Dislokasyon, abduksiyon, eksternal rotasyon ve ekstensiyon esnasında kolun geriye doğru zorlanması sonucu oluşur. Dislokasyona uğrayan omuz normal konturunu kaybeder ve omuzda en lateralde yer alan kemik yapı, acromion yerine, tuberculum majus olur. Omuz dislokasyonu esnasında n.axillaris ve/veya a.axillaris hasarı oluşabilir, bu da ekstremitede iskemik değişikliklere neden olur. M. deltoideus’un paralizisi, omuz ekleminin abduksiyon yapamamasına neden olabilir (1-5).
24 4.1.3. Kaslar
4.1.3.1. M. pectoralis major
Origo-insersiyo: Kalın, yelpaze şeklinde bir kastır. Pars clavicularis, pars sternocostalis, pars abdominalis olmak üzere üç kısımdan oluşur (6). Klavikulanın sternum’a komşu ½ medial bölümünün ön yüzünden, sternum’un 6. veya 7. kıkırdak kostaya kadar olan ön yüzünden, 2. ile 6. kıkırdak kostalardan ve m.obliquus externus abdominis’in aponevrozundan köken alır. Kasın yuvarlak alt kenarı, plica axillaris anterior’u oluşturur (1-5, 7).
Fonksiyonu: Kolun en kuvvetli adduktorlarından biridir. Kasın tamamı, os humeri’nin bir dirence karşı adduksiyon ve medial rotasyon yapmasına yardım eder. Kollar yukarı kaldırılıp fikse edildiğinde, gövdeyi yukarı ve ileri çeker. M. pectoralis major derin inspirasyonda da aktiftir (1).
4.1.3.2. M. pectoralis minor
Origo - insersiyo: M. pectoralis major’un derininde yer alan, ince ve üçgen şeklinde bir kastır. 3. ile 5. kostaların (sıklıkla 2-4. kostalar arası) kıkırdak bölümlerine komşu üst kenarlarından ve dış yüzlerinden, komşu m. intercostalis externus’un fasyasından köken alır. Kas lifleri, m. pectoralis major’un altında laterale ve yukarı doğru seyrederek, os scapula’nın processus coracoideus’unun medial kenarının üst yüzüne yapışan yassı bir tendon oluşturur (1-5, 7).
Fonksiyonu: M. serratus anterior’a skapulanın göğüs duvarı etrafında ileri doğru çekilmesinde yardım eder. M. levator scapulae ve mm. rhomboidei ile birlikte os scapula’ya rotasyon yaptırarak, omuzu deprese eder. Skapulayı lifleri doğrultusunda öne ve aşağı doğru çeker. Zorlu inspirasyonda aktiftir (1, 7).
4.1.3.3. M. subclavius
Origo - insersiyo: Klavikula ile 1. kosta’nın arasında uzanan, küçük, üçgen şeklinde bir kastır. 1. kosta ile kıkırdağının birleşim yerinden kalın bir tendon şeklinde başlar, kostanın alt kenarında lig. costaclaviculare’nin anteriorunda uzanır. Sadece klavikulaya veya hem klavikulaya hem de processus coracoideus’a veya skapulanın üst kenarına da yapışabilir (1-5).
25 Fonksiyonu: Omuzun ucunu, aşağı, ileri doğru çeker ve klavikulanın art. sternoclavicularis’in discus articularis’ine tutunmasını sağlar. Klavikula kırıklarında a.v.subclavia’ları korur (1).
4.1.3.4. M. trapezius
Origo - insersiyo: Boynun arkasında ve toraksın üst kısmında uzanan, yassı, üçgen şeklinde bir kastır. Bu kas linea nuchalis superior’un orta 1/3’ünden, protuberantia occipitalis externa’dan, lig.nuchae, C1-T12 vertebraların processus spinosus’ları ile lig.supraspinale’den başlar. Üst lifler klavikulanın lateral 1/3’ünün posterior kenarına, orta lifler spina scapula’nın superior kenarına ve acromion’un medial kenarına, alt lifler ise spina scapula’nın medial kenarına yapışır (1-5).
Fonksiyonu: Diğer kaslarla birlikte scapulayı sabitler, kolun hareketleri esnasında onu kontrol eder ve omuzun uygun seviyede kalmasını sağlar. Üst lifleri m. levator scapula ile birlikte scapulayı, dolayısıyla omuzu kaldırır, kolu başın üzerine kaldırabilmek için, m. serratus anterior ile beraber, scapulaya ileri (yukarı) doğru rotasyon yaptırır (8).
4.1.3.5. M. deltoideus
Origo - insersiyo: Klavikulanın lateral 1/3’ünün anterior kenarının üst yüzünden, acromion’un lateral kenarının üst yüzünden, spina scapula‘nın alt kenarından köken alır. Kas lifleri aşağı doğru birbirine yaklaşıp kısa, sağlam ve güçlü bir tendon şeklini alarak, corpus humeri’nin lateral yüzünün ortasındaki tuberositas deltoideus’a yapışır (1-5).
Fonksiyonu: Kasın farklı kısımları birlikte veya ayrı ayrı hareket edebilir. Ön lifler, kolun ileri doğru çekilmesinde ve medial rotasyonunda, m. pectoralis major’a yardımcıdır. Arka lifler, kolun geriye doğru çekilmesinde ve lateral rotasyonunda m. latissimus dorsi ve m. teres major ile birlikte hareket eder. M. deltoideus’un yelpaze şeklindeki akromiyal kısmı, güçlü bir abduktordur. M. supraspinatus’un yardımı ile kola, eklem kapsülünün gerginliği azalıncaya kadar abduksiyon yaptırır (1, 9).
26 4.1.3.6. M. levator scapula
Origo-insersiyo: Tendinöz bantlarla atlas ile axis’in processus transversus’larına ve 3 ile 4. servikal vertebraların processus transversus’larının tuberculum posterior’larına yapışan ince, zayıf bir kastır. Diagonal şekilde aşağı doğru inerek skapulanın medial kenarına yapışır (1, 3).
Fonksiyonu: Mm. rhomboidei ile beraber, skapulanın pozisyon ve hareketlerini kontrol eden diğer kaslara yardım eder (1, 4).
4.1.3.7. M. rhomboideus major
Origo-insersiyo: Tendinöz fibriller şeklinde 2 ila 5. torakal vertebraların processus spinosus ve lig. supraspinatus kısımlarından başlayarak, laterale ve aşağı doğru inen ve skapulanın alt köşesi ile medial kenarına yapışan, dört kenarlı tabaka şeklinde bir kastır (1, 4).
4.1.3.8. M. rhomboideus minor
Origo-insersiyo: Küçük ve silindirik bir kastır. Lig. nuchae’nin alt kısmı ile 7. servikal ve 1. torakal vertebraların processus spinosus’larından başlar, spina scapula’nın medial ucundaki pürüzsüz üçgen şeklindeki yüzeyin tabanına yapışır (1). Fonksiyonları: Skapulanın medial kenarını yukarı ve mediale doğru çeker (1, 10).
4.1.3.9. M. latissimus dorsi
Origo-insersiyo: Lomber bölgeden ve toraksın alt kısmından başlayan liflerinin laterale doğru birleşerek dar bir tendon oluşturduğu, büyük, yassı ve üçgen şeklinde bir kastır. Tendinöz lifleri, m. trapezius’un ön kısmında olacak şekilde, alt altı torakal vertebranın processus spinosus’larından lomber ve sakral vertebra’ların proccesus spinonus’larından ve yapıştığı fascia thoracolumbalis’in posterior tabakasından ve crista iliaca’nın arka kısmından başlar. Os humeri’de sulcus intertubercularis’in çatısına yapışır (1-5).
Fonksiyonu: Humerusun adduksiyon, ekstensiyon ve özellikle medial rotasyonunda görev alır. M. pectoralis major’un sternokostal parçası ve m. teres major ile birlikte, dirence karşı kaldırılan kola adduksiyon yaptırır (1, 4).
27 4.1.3.10. M. serratus anterior
Origo-insersiyo: Toraksın bir kısmını saran büyük bir kas tabakasıdır. Yaygın olarak üstteki 8-9 veya 10 adet costa’nın dış yüzeyi ve üst kenarı ile interkostal aralıkları kaplayan fasyadan başlar. Skapulanın üst köşesi ve bütün medial kenarı boyunca yapışır (1, 4, 5).
Fonksiyonu: Eli uzatma ve itme hareketlerinde asıl hareket ettirici kas olarak, m.pectoralis minor ile beraber skapulayı ileri doğru (protraksiyon hareketi) çeker. Üst kısmı, m. levator scapula ve m. trapezius’un üst lifleri ile birlikte, skapulanın normal pozisyonunda asılı kalmasını sağlar, fakat yük taşımayan kolun desteklenmesi için bu kasların hafif şekilde fonksiyon görmesi yeterlidir. Abduksiyonun başlangıç aşamalarında, m. serratus anterior, skapulayı sabitlemek için diğer kaslara yardım eder. EMG’de bu kasın zorlu solunumda görev yaptığı belirlenmiştir. Bu kas paralize olduğunda, skapulanın medial kenarı ve özellikle alt köşesi ileri doğru çıkar ve belirginleşir, kol tam olarak kaldırılamaz, itme hareketi etkisizdir, gerçek itme çabaları skapulanın daha da belirginleşmesine yol açar ve bu durum ‘kanat scapula’ olarak adlandırılır (1, 4).
4.1.3.11. M. supraspinatus
Origo-insersiyo: Fossa supraspinatus’un medial 2/3’ünden ve fascia supraspinatus’dan köken alır. Lifleri, acromionun altında birleşerek omuzun üstünden geçen bir tendon oluşturur ve humerusda tuberculum majus’un en üst bölümüne yapışır (1, 4, 5).
Fonksiyonu: M. supraspinatus omuzun abdüksiyonunu başlatır ve ondan sonra abduksiyonda m. deltoideus’a yardım eder. Rotator cuff’ın bir parçası olarak m. supraspinatus, glenohumeral eklemin hareketleri esnasında, caput humeri’nin stabilizasyonuna yardım eder (1, 4, 5).
4.1.3.12. M. infraspinatus
Origo-insersiyo: Fossa infraspinatus’un çoğunu kaplayan, üçgen şeklinde ve kalın bir kastır. Tendonu humerusdaki tuberculum majus’un orta bölümüne yapışır (1, 5).
28 Fonksiyonu: Humerusa lateral rotasyon yaptırır. Omuz hareketleri esnasında m. supraspinatus, m. subscapularis ve m. teres minor ile birlikte, caput humeri’nin fossa glenoidalis’de tespit edilmesine yardım eder (1, 3, 7).
4.1.3.13. M. subscapularis
Origo-insersiyo: Fossa subscapularis’i dolduran, hacimli ve üçgen şeklinde bir kastır. Medial 2/3’ünün lifleri skapulanın facies costalis’inin periosteumundan köken alır. Diğer lifleri ise kası örtüp onu m. teres major ile m. triceps brachii’nin caput longum’undan ayıran aponevrozdan köken alır. Kas lifleri laterale doğru birleşerek, humerusun tuberculum minus’una ve capsula articularis’in önüne yapışan, geniş bir tendon oluşturur (1, 4, 5).
Fonksiyonu: Humerusa medial rotasyon yaptırır. Omuz hareketleri esnasında m.supraspinatus, m. infraspinatus ve m. teres minor ile birlikte, caput humeri’nin fossa glenoidalis’de tespit edilmesine yardım eder (1, 4).
4.1.3.14. M. teres major
Origo - insersiyo: Skapulanın angulus inferior’unun dorsal yüzündeki oval alandan ve m. teres major, m. teres minor ve m. infraspinatus arasındaki fibröz bölümden köken alan, kalın ve yassı bir kastır. Kasın lifleri, laterale ve yukarı doğru seyredip, yaklaşık olarak 5 cm uzunluğunda olan ve humerusdaki sulcus intertubercularis’in margo medialis’ine yapışan yassı bir tendon oluşturur (1, 4, 5). Fonksiyonu:.Humerusu geriye doğru çeker ve medial rotasyon yaptırır (4, 5).
4.1.3.15. M. teres minor
Origo-insersiyo: Skapulanın facies dorsalis’inde ve margo lateralis’in bitişiğinde olan yassı bir bantın üst 2/3’ünden ve m. teres minor’u m. infraspinatus ile m. teres major’den ayıran iki adet aponevrotik laminadan köken alan, dar ve uzun bir kastır. Üst liflerin katıldığı tendon, humerusda tuberculum majus’un en alt bölümüne yapışır. Alt lifler ise doğrudan bu bölgenin distalindeki humerus bölgesine ve m.triceps brachii’nin caput lateralis’inin orijin aldığı yerin üstüne yapışır (1, 4, 5).
29 Fonksiyonu: Humerusa lateral rotasyon ve zayıf adduksiyon yaptırır. Omuz hareketleri esnasında m. supraspinatus, m. infraspinatus ve m. subscapularis ile birlikte, caput humeri’nin cavitas glenoidalis’de tespit edilmesine yardım eder (1, 3).
4.1.4. Spatium axillare laterale ve spatium axillare mediale
Spatium axillare laterale(quadriangular aralık), üstten omuz eklemi kapsülü ve m. teres minor, alttan m. teres major, medialden m. triceps brachii’nin caput longum’u ve lateralden humerusun collum chirurgicum’u ile sınırlandırılır. Bu boşluktan n. axillaris, a.v.circumflexa humeri posterior geçer (1,4).
Spatium axillare mediale(triangular aralık) iki adettir. Üstteki boşluk, üst kısımda önden m. subscapularis ve arkadan, m. teres minor, alttan m. teres major ve lateralden m. triceps brachii’nin caput longum’u ile sınırlandırılmıştır. Bu boşluktan a.circumflexa scapulae geçer. Alttaki üçgen aralık üst kısımda önden m.subscapularis ve arkadan m. teres major, medialden m. triceps brachii’nin caput longum’u ve lateralden humerus ile sınırlandırılmıştır. Bu boşluktan n. radialis, a. ve v. profunda brachii geçer (1,4).
4.1.5. Art. glenohumerale’nin fonksiyonel anatomisi
Glenohumeral eklem, yalnızca küçük bir alanda artiküler temas sağlayan az miktardaki kemik ile sınırlı olup, vücuttaki hareket genişliği en fazla olan eklemlerden biridir. Eklem stabilitesi eklemi çevreleyen yumuşak dokulara, hareketi oluşturan statik ve dinamik etkenler arasındaki hassas dengeye bağlıdır. Bu hassas dengeden dolayı, instabilite, diğer eklemlere göre, art. glenohumerale’de daha yaygın olarak görülür (11).
Glenohumeral eklemde stabiliteyi sağlayan yapıların aktif ve pasif bileşenleri vardır. Pasif bileşenler glenohumeral eklemin kemik morfolojisini, labrum glenoidale’yi ve kapsülo-ligamentöz yapıları içerir. Aktif bileşen ise glenohumeral eklemde stabilizasyon kuvveti sağlayan kaslardır. Labrum glenoidale, glenohumeral stabilitenin önemli bir pasif bileşenidir. Cavitas glenoidalis’i derinleştirerek, caput humeri’nin yerinde kalmasını sağlar. Labrum glenoidale, eklem stabilitesini sağlayan glenohumeral ligamentler için yapışma alanıdır (12).
30 İnstabilite, aşırı yer değiştirmeye bağlı ağrının ya da belirgin dislokasyonun görüldüğü patolojik bir durumdur (13).
Başarılı bir tedavi için, glenohumeral instabilitenin uygun şekilde klasifikasyonu önemlidir. İnstabilite, patolojik ağrı ve disfonksiyonla sonuçlanan subjektif bir durumdur ve laksiteden ayırt edilmelidir. Laksite, glenohumeral eklemin pasif translasyonunun (yer değiştirmesinin) derecesini gösteren, objektif bir klinik bulgudur (14). Laksite patolojik olmamasına rağmen, instabilitenin gelişmesinde bir risk faktörü olabilir (15). Laksite hastanın yaşı, cinsiyeti, konjenital faktörler ve kolun pozisyonundan etkilenebilir (14).
Klinik değerlendirme hastanın yaşı, mesleği, dominant el tercihi, yaralanma şekli ve eşlik eden hastalıklar gibi bilgileri içeren iyi bir anamnez ile başlar. İnstabilitenin yönü, etiyolojisi, sıklığı ve derecesi belirlenir. Glenoid eklem yüzeyindeki eksiklik, tekrarlayan instabilitenin nadir bir nedeni olmasına rağmen, sıklıkla tedavi başarısızlığına neden olur (14).
Bankart lezyonları, omuzun tekrarlayan anterior subluksasyon ya da dislokasyonuna neden olan en yaygın patolojik lezyonlardır (16). Bu lezyonlar, antero-inferior labrumun, lig. glenohumeralia’nın ön kenarı boyunca, fossa glenoidalis’den ayrılmasını içerir (14).
İnstabilitenin klasifikasyonu yapıldığında, instabilite tek yönlü travmatik instabiliteden, çok yönlü atravmatik instabiliteye kadar geniş bir spektrumda incelenir. Travmatik anterior instabilite, zorlu abduksiyon/eksternal rotasyon sonucu oluşur. Travmatik posterior instabilite, kollar ileri doğru uzatılmış ve addüksiyonda iken, arkaya doğru olan kuvvetlerin etkisi sonucu oluşur (örneğin, motorsiklet kazaları). Akkiz/atravmatik instabilite, kapsüler yapıların maruz kaldığı tekrarlayan mikrotravmalar ile ilişkili oluşan gizli instabilitedir. Çok yönlü instabilite, birden çok yönde oluşan semptomatik glenohumeral dislokasyondur (13).
4.2. ANTERIOR İNSTABİLİTE
Travmatik anterior omuz instabilitesinin insidansı yaklaşık olarak %1,7’dir. Oluşan anterior omuz dislokasyonundan sonra, tekrarlayan anterior instabilite için en önemli risk faktörü hastanın yaşıdır. Kaynaklarda tekrarlama oranları 20 yaşından küçük
31 hastalarda %90, 20-40 yaş arası hastalarda %60, 40 yaş üzeri hastalarda ise %10 olarak belirtilmiştir. On yıl boyunca izlenen hastaları içeren uzun dönemli çalışmalarda, tekrarlayan anterior instabilite riski 22 yaşından küçük hastalar için %66, 23-29 yaş arası hastalar için %56, 30-40 yaş arası hastalar için ise %20 olarak bulunmuştur (13).
4.2.1. Anterior instabiliteye eşlik eden yaralanmaların insidansı
Kırk yaşından büyük hastalarda, anterior omuz dislokasyonuna %30 rotator cuff kası yırtıkları eşlik eder. Altmış yaşından büyük hastalarda, omuz dislokasyonlarına eşlik eden rotator cuff kası yırtıkları %80’e ulaşır. Elli yaş üzeri hastalarda, tuberculum majus kırıkları yaygın olarak görülür. Anterior omuz dislokasyonlarında %5 oranında n. aksillaris yaralanmaları gözlenir (13).
4.2.2. Anterior instabiliteye eşlik eden kemik defektleri
Humeral kemik defektlerinden Hill-Sachs lezyonu, yaygın olarak görülen bası kırıklarından biridir. Caput humeri’nin cavitas glenoidalis’in ön kenarına çarpması sonucu oluşur. Anterior dislokasyonların %80’inde Hill-Sachs lezyonu görülür (13). Cavitas glenoidalis’de de kemik defektleri görülebilir. Tekrarlayan anterior omuz dislokasyonları olan hastalarda cavitas glenoidalis’in antero-inferior kemik defektlerinin prevalansı %49’dur (13).
4.3. TEDAVİ
1. Konservatif tedavi: İlk kez oluşan, komplikasyonsuz anterior omuz dislokasyonlarında uygulanabilir. Bankart lezyonunda uygulanan, eksternal rotasyonda omuz immobilazyonu, başlangıçtaki normal anatomik pozisyonu sağlayabilir. Kısa süreli immobilizasyonu takiben uygulanan çeşitli egzersiz hareketleriyle rotator cuff ve perivasküler yapılar güçlendirilmelidir (13).
2. Cerrahi tedavi: Endikasyonları içinde, cerrahi olmayan yöntemlerdeki tedavi başarısızlığı ve tekrarlayan anterior omuz instabilitesi mevcuttur. Yirmibeş yaşından
32 küçük sporcular, Bankart lezyonunun acil artroskopik onarımından fayda görebilirler (13).
4.3.1. Cerrahi Yöntemler
Amaç, Bankart lezyonunu tamir etmek ve anterior kapsül ve labrum içeren yapı kompleksinin bütünlüğünü sağlamaktır. Açık Bankart prosedürü ile yapılan kapsülorafi (kapsül tamiri), yüksek hasta memnuniyeti ve %5-10 tekrarlama oranı ile oldukça güvenilir bir yöntemdir. Fossa glenoidalis’in ön-altında %20’den daha fazla oluşan kemik defektleri açık redüksiyon, akut kırıkların internal fiksasyonu, yapısal kemik grefti veya processus coracoideus transfer yöntemleri (Bristow-Latarjet) gibi cerrahi yöntemlerin uygulanmasını gerektirir (11).
Cavitas glenoidalis’deki büyük kemik defektlerinden kaynaklanan glenohumeral instabilitenin tedavisinde, cavitas glenoidalis’in konkavitesini düzeltmek için, kemik grefti kullanılabilir; cavitas glenoidalis’de en az %20 kemik defekti ya da humerus başı defekti varsa açık cerrahi endikasyonu mevcuttur (17,18). Cavitas glenoidalis kemik defektleri cavitas glenoidalis kenarına olan travmatik yaralanmalara ya da hastaların %2’sinden azında, displazilere bağlı olarak oluşur. Travmatik kemik kaybı, tek bir olaya ya da tekrarlayan erozif olaylara bağlı olarak oluşabilir. Fossa glenoidalis ters dönmüş armut konfigürasyonu ile sonuçlanan, ön-alt bölgesindeki kemik kayıplarında %67’ye kadar varan rekürrens oranları görülür. Bunun aksine, bu defektin görülmediği hastalarda ise rekürrens oranı %4’e kadar düşer (17, 19). Yumuşak doku onarımı, fossa glenoidalis’de ters dönmüş armut morfolojisine sahip hastaların %80’inden fazlasında başarısız olur (17). Fossa glenoidalis’in kemik kitlesinin kaybı, normalde fossa glenoidalis’in kenarı ve kapsül, labrum kompleksi ile sağlanan desteğin kaybı ile birlikte glenohumeral eklemin temas alanında azalma ve temas stresinde artmaya neden olur (20, 21). Belirgin kemik kaybı olup yumuşak doku Bankart onarımı yapılan kadavra örneklerinde dislokasyon için sadece az bir kuvvetin yeterli olduğu görülmüştür (22). Cerrahi müdahalelerden en iyi sonuçları alabilmek için, hem yumuşak doku hem de büyük kemik defektlerinin birlikte tedavi edilmesi gerekir. İnstabiliteye neden olan kemik kaybı %30’dan daha fazla ise fossa glenoidalis yüzey alanının büyütülmesi gerekir. Bristow yönteminde, sadece
33 prosesus coracoideus’un ucu transfer edilir. Laterjet’te ise kökünden eksize edilen prosesus coracoideus lig. coracoacromiale’nin bir kısmı ile birlikte transfer edilir (11). Processus coracoideus transferleri normal anatominin tekrar oluşturulmasında başarısız kalır, fakat rapor edilmiş rekürrens hızını %6’nın altına düşürerek genellikle iyi bir stabilizasyon sağlar (24, 25).
Kemik kaybı, özellikle de fossa glenoidalis’in ön-altında oluşan defekt, cerrahi onarım başarısızlığı ile ilgili çalışmalarda tanımlanan en yaygın risk faktörüdür. Yapılan artroskopik ya da açık cerrahi tedavi esnasında, tekrarlayan instabilitesi olan 41 hastanın %56’sında fossa glenoidalis’de anterior kemik defekti tespit edilmiştir (26). Fossa glenoidalis defektinin kemik grefti kullanılarak yapılan tedavisinde açık cerrahi stabilizasyon gerekir (17, 23). Yapılan biomekanik bir çalışmada fossa glenoidalis’in maksimum antero-posterior çapının yarısından fazlasının kaybı, dislokasyon rezistansında %30 ya da daha fazla bir kayba yol açtığı tespit edilmiştir (15). Ters dönmüş armut şeklindeki fossa glenoidalis, ön-alt kemik kaybının %25 ila %27 arasında olduğunu gösterir (27). Oluşan glenoid kemik kaybının miktarını belirlemek için, cerrahi öncesi BT tetkikinin kullanılması tavsiye edilir (28).
Cavitas glenoidalis’in anterior kenarı, konkav yüzünün uzun kavsine bağlı olarak cavitas glenoidalis’i derinleştirir. Ön-alt kemik kaybından dolayı, ters dönmüş armut şeklini alan cavitas glenoidalis’in derinliği, eklem yüzünün belli bir kısmını kaybettiği için, azalır; bundan dolayı da dislokasyona ve kopmaya karşı rezistansı azalır (29). Modifiye Latarjet yöntemi ile ön kemik kitlesi tekrar oluşturulur. Ön-alt kemik defektini düzeltmek ya da fossa glenoidalis’in eklem kavsini uzatmak için modifiye Latarjet yöntemi tercih edilir. Bu yöntem, klasik Bristow yönteminden, proc. coracoideus’dan belirgin olarak daha büyük bir kemik parçasının transfer edilmesi ile ayrılır. Bu büyük kemik grefti fossa glenoidalis’in ön-alt eklem kavsini uzatmak için etkin bir şekilde kullanılabilir. Kemik grefti transferi yöntemlerinde artroskopik yöntem önerilmesine rağmen, bu yöntemi gerçekleştirmek hem oldukça deneyim hem de spesifik ekipman gerektirir. Operasyon öncesi bütün hastalara gereken tetkikler yapılır. Radyolojik grafilerde fossa glenoidalis defekti belirgin olarak görülebilir ama kemik kaybının miktarı değerlendirilemez, bunun için 3 boyutlu BT tercih edilir (29). Açık Latarjet yöntemi uygulanmadan önce artroskopi yapılır. Çünkü, eğer belirgin bir kaybı varsa, labrum superior’un ön ve arkasında %20 oranında lezyon görülür.
34 Bu durum, en iyi şekilde, artroskopik olarak düzeltilebilir. Artroskopi, direkt olarak cavitas glenoidalis’in boyutunu ölçmemizi ve defektin miktarını hesaplamamızı sağlar. Hastaya lateral dekübit pozisyonunda artroskopi yapılır. Modifiye Latarjet yönteminde standart deltopektoral yaklaşım kullanılır. V. cephalica korunarak, m. deltoideus ile birlikte laterale çekilir; cerrahi saha, processus coracoideus’un ucundan lig.coracoclaviculare’nin yapıştığı taban kısmına kadar açığa çıkartılır. Lig. coracoacromiale processus coracoideus’un lateral kısmından tam olarak diseke edilir. Processus coracoideus medial tarafında yapışmış olan m. pectoralis minor’un tendonu küçük bir kemik parçası ile birlikte osteotom kullanılarak kaldırılır. Fossa glenoidalis’in ön bölümünün çevresine en iyi uyan kemik grefti, processus coracoideus’un kesilmiş olan bu medial yüzeyidir. Processus coracoideus, lig.coracoclaviculare’nin processus coracoideus’un tabanına yapıştığı yerin hemen önünden, açılı testere dişli bir bıçak yardımıyla kesilir. Ligamentum coracoacromiale, processus coracoideus’un vaskülarizasyonunun bir kısmını sağlaması ve böylece bunun vasküler bir greft olması için, coracoid greftine bağlı bir şekilde bırakılır (17, 30, 31). Kapsül insizyonu, sonraki tamir için gerekli olan kapsül uzunluğunu koruyacak şekilde, subperiostal keskin diseksiyon ile labrum glenoidalis’in kenarının 1 cm medialinden başlatılır. Fossa glenoidalis’in ön kısmı, küret veya frez yardımı ile kemik grefti transferi için hazırlanır. Daha sonra yapılacak olan kapsül tamiri için, fossa glenoidalis’de (sağ omuzda) saat 3-4-5 kadranına üç adet sütür tespit edilir. Processus coracoideus kemik greftinin, fossa glenoidalis’in üzerine uygun pozisyonda yerleştirilmesi çok önemlidir. Processus coracoideus greftinin uzun ekseni, fossa glenoidalis’in anterior bölümü karşısında yer almalı ve superior-inferior yönde uzanmalıdır. Greft, iyi bir uyum için, gerekirse şekillendirilebilir (törpülenebilir). En iyi uyum genellikle processus coracoideus’un m. pectoralis minor’un insersiyonunu içeren, medial yüzünü collum glenoidalis’e karşı yerleştirerek elde edilir. Greftin lateral veya mediale doğru aşırı yer değiştirmemesine dikkat edilmelidir. Greft sadece kemik bir blok gibi değerlendirilmemelidir, bu nedenle öyle bir yerleştirilmelidir ki fossa glenoidalis’in eklem arkının (kavsinin) uzantısı gibi fonksiyon görmelidir (29). Allain ve arkadaşları, kemik greftinin lateralde çok uzağa yerleştirilmesinin, greftin bu lokalizasyonda ayrı bir kemik kitlesi gibi davranmasına yol açacağı için, postoperatif dejeneratif artrit oranında artmaya neden olacağını
35 göstermişlerdir (24). Diğer taraftan, greftin medial yönde oldukça uzağa fiksasyonu ise omuzun tekrarlayan subluksasyon veya dislokasyon riskini arttırır. Processus coracoideus grefti, genellikle 34-36 mm uzunluğunda iki adet kanüllü vida ile yerine fikse edilir. Kapsül onarımı, önceden fossa glenoidalis’de (sağ omuzda) saat 3-4 ve 5 kadranına tespit edilmiş üç adet sütür ile gerçekleştirilir. Böylece greft anatomik olarak eklem yapısı dışında bırakılır ve caput humeri ile doğrudan eklemleşmesi önlenir; bu da, greftin, humerus eklem kıkırdağına karşı, aşındırıcı etkisini engeller. M. subscapularis’in tamirinden sonra cilt standart olarak kapatılır (29).
Operasyondan sonra hastalar, 3-4 hafta, eksternal rotasyonun 00 ile sınırlandırıldığı bir askı kullanılırlar. Eksternal rotasyona postoperatif 6. haftada başlanır. Güçlendirici hareketler, direkt radyografide kemik greftin fossa glenoidalis ile kaynaşması tespit edilinceye kadar, postoperatif üç ay kadar ertelenir (29).
4.3.2. Cerrahi Komplikasyonlar:
Rekürrens (artroskopik cerrahi sonrası rekürrens oranı %4-15, açık cerrahi teknikler sonrası ise bu oran %5-10’dur); eklemde sertlik, gerginlik; açık cerrahi yöntemleri takiben oluşan subskapular yetmezlik; n. axillaris zedelenmesi ve tespit materyalinin yer değiştirmesidir (13).
36 5. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Laboratuvarı’nda bulunan formaldehid ile tespit edilmiş 30 adet yaşları ve cinsiyetleri bilinmeyen erişkin insan kadavralarına ait omuz eklemlerinde (15 adet sağ ve 15 adet sol) gerçekleştirildi.
Omuz eklemi diseksiyonuna, ön yüzde m. deltoideus’un origosunun laterale doğru kaldırılması ile başlandı. M. pectoralis major, insersiyo hattından mediale doğru kaldırıldı. Processus coracoideus’a tutunan m. pectoralis minor, m. coracobrachialis ve m. biceps brachii’nin caput breve’si tutundukları yerden diseke edilerek uzaklaştırıldı. Processus coracoideus muskuloligamentöz yapılardan tümüyle temizlendi. Çalışmamız biomekanik parametreleri kapsamadığı için, art. humeri kapsülü çepeçevre tamamen eksize edilerek, caput humeri eklemden uzaklaştırıldı. Labrum glenoidale, cavitas glenoidalis’den tümüyle uzaklaştırıldı (şekil-4). Her bir cavitas glenoidalis tam olarak elde edildikten sonra, geçirilmiş travma veya kemik lezyonunlarına sekonder cavitas glenoidalis defektleri ve dejenereasyonu bulunup bulunmadığı değerlendirildi ve olgularda patolojik bulguya rastlanmadı. Cavitas glenoidalis’in en uzun supero-inferior ve antero-posterior çapları 0,1 mm’ye duyarlı kumpas kullanılarak ölçüldü ve bu çapların kesişme yerleri cavitas glenoidalis’in merkezi olarak kabul edildi.
Anatomik olarak cavitas glenoidalis’in merkezinden geçen vertikal ve sagittal eksenler kullanılarak, eşkenar dörtgen seklinde bir asetat kağıdı üzerine bu eksenlerin x ve y izdüşümleri çizildi. Bu şekilde asetat kılavuz ölçeğin, cavitas glenoidalis’in merkezi ile örtüştüğü görülerek, her olgunun merkezi işaretleme kalemi ile işaretlendi, (şekil-5). Her bir olgu, uzaklığı ve yüksekliği çalışma boyunca sabit kalacak şekilde düzenlenmiş olan bir resim çekme platformu üzerine yerleştirildi. Cavitas glenoidalis’i tam olarak dik açıdan görüntüleyen ve cavitas glenoidalis yüzeyi ile aynı düzlemde olan Canon 400B model bir fotograf makinası ile 55 mm’lik objektif kullanılarak fotoğrafları çekildi. Daha sonra, oluşturduğumuz ve üzerinde çizilmiş x-y eksenleri bulunan eşkenar dörtgen şeklindeki asetat, x ekseni cavitas glenoidalis’in antero-posterior ve y ekseni ise cavitas glenoidalis’in supero-inferior ekseni ile örtüşecek şekilde, cavitas glenoidalis’in merkezi üzerine sabitleyici iğne ile tespit edildi. Bu örneklerin üzerine saydam milimetrik kalibrasyon cetveli yerleştirilerek,
37 yukarıda belirtildiği şekilde, tüm cavitas glenoidalis’lerin tekrar fotografları çekildi, (şekil-6, 7). Fotoğraflar kadavra numaraları ile aynı sekilde ve sırayla numaralanarak bilgisayara kaydedildi. UTHSCSA Image Tool 3.0 isimli fotografik bilgisayar ölçüm programı kullanılarak, bütün kadavraların cavitas glenoidalis alanları hesaplandı. Daha sonra, bilgisayar programı üzerinden, cavitas glenoidalis’in antero-inferiorunda %21 ve %34’lük kemik defekt profilleri oluşturuldu. Kemik defekt profillerinin sınır noktalarının cavitas glenoidalis’in merkezi, cavitas glenoidalis’in anterior noktası (en uzun antero-posterior çapın anterior kenarı kestiği nokta) ve cavitas glenoidalis’in inferior noktası (en uzun supero-inferior çapın inferior kenarı kestiği nokta) ile olan uzaklıkları hesaplandı ve aynı milimetrik değerler kadavra cavitas glenoidalis yüzeyleri üzerinde kumpas ile ölçülerek işaretlendi (şekil-8).
Cavitas glenoidalis üzerindeki işaretli noktalar milimetrik kalibrasyon cetveli ile birlikte, yukarıda belirtilen fotoğraf düzeneğinde tekrar fotoğraflandı ve bu fotoğraflar bilgisayara aktarıldı (şekil-9). Cavitas glenoidalis’de oluşturulan bu defektlerin, bilgisayarda oluşturulan defektlere birebir karşılık gelip gelmediği, aynı bilgisayar programı kullanılarak kontrol edildi. Ardından cavitas glenoidalis’deki defekt profillerinin sınırları üzerinden önce %21’lik kesi yapıldı ve aynı düzenek üzerinde fotoğraflanarak bu fotoğraflar bilgisayara aktarıldı, burada cavitas glenoidalis’te yapılan kesi alanı ölçüldü, (şekil-10). %21’lik defekt alanı gerçekleştirilen cavitas glenoidalis üzerine Latarjet yöntemi uygulandı, (şekil-11). Processus coracoideus, cerrahi yönteme uygun şekilde osteotom yardımı ile kesilerek, yüzeyi temizlendi, (şekil-12). Alt yüzü defekte oturtularak, yönteme uygun sekilde, iki adet 3.5 mm’lik kortikal vida ile cavitas glenoidalis’teki %21’lik defekt alanına tespit edildi. Bu işlem her olgu için ayrı ayrı tekrarlandı. Her olgunun %21’lik defektinin cerrahi greftleme yöntemi ile onarımı sonrası milimetrik kalibrasyon cetveli ile fotoğrafı çekilerek, bilgisayar ortamında cavitas glenoidalis’in yüzey ölçümleri yapıldı. Daha sonra, bilgisayar üzerinde oluşturularan %34’lük defekt sınırlarının profilleri de, aynı şekilde kadavra cavitas glenoidalis’leri üzerinde işaretlendi. İşaretlenmiş cavitas glenoidalis alanları, aynı bilgisayar programında ölçülüp değerlendirilmek üzere, tekrar fotograflandı, kontrol edildi ve cavitas glenoidalis’in üzerinde %34’lük kesiler yapıldı(şekil-13). Ardından, milimetrik kalibrasyon cetveli ile fotoğraflanarak cavitas glenoidalis’in kalan alanının yüzey ölçümleri yapıldı. Kalibrasyonlar için, her
