Batın operasyonlarında peroperatif hipotermi insidansı

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE

REANİMASYON

ANABİLİM DALI

BATIN OPERASYONLARINDA PEROPERATİF

HİPOTERMİ İNSİDANSI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Gözde ARGUNŞAH ÖZTÜRK

TEŞEKKÜR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’ndaki uzmanlık eğitimim süresince emeği geçen, mesleki bilgi ve deneyimimi arttırmamda desteklerini gördüğüm değerli hocalarıma ve tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

TERMOREGÜLASYON ... 3

GENEL ANESTEZİ SIRASINDA TERMOREGÜLASYON. ... 8

HİPOTERMİNİN ÖNLENMESİ ... 13

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

ASA : Amerikan Anestezistler Cemiyeti (American Society of Anaesthesiologists)

PaO2 : Parsiyel Arteriyel Oksijen Basıncı

PaCO2 : Parsiyel Arteriyel Karbondioksit Basıncı

SaO2 : Arteriyel Oksijen Satürasyonu

HCO3 : Bikarbonat

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Hipotermi, vücut iç sıcaklığının 36 °C’nin altına düşmesidir. Perioperatif hipotermi insidansı ortalama % 20’dir. Yüksek risk grubundaki hastalarda ve özellikle 30 dakikayı aşan operasyonlarda ciddi komplikasyonlara yol açabilir (1). Majör cerrahi geçiren hastaların derlenme evresinde hipotermi ile başa çıkmak oldukça zordur. Literatürde hipotermi ile derlenme sürecinin uzadığı ve olumsuz etkilendiği gösterilmiştir. Anestezi yönetiminde, perioperatif hipotermiye yol açan faktörler ve cerrahi hastalarda gelişen sıcaklık kaybı mekanizmaları ile hipotermiye sekonder gelişen fizyolojik değişimler hakkında detaylı bilgi sahibi olunması gerekir (1).

Anestezik ilaçların etki süresinin ve hasta derlenme süresinin uzaması, koagülopati, solunum ve kardiyovasküler sistem depresyonu, yara yeri enfeksiyonunda artış bu komplikasyonların bazılarıdır (1,2). Perioperatif hipotermi insidansı %50-90’ dır. Bu oran, yenidoğanlarda, 70 yaş ve üzerindeki hastalarda, komorbid hastalığı olan, Amerikan Anestezistler Cemiyeti (ASA) II ve üzerindeki kişilerde daha yüksektir (3,4).

Geçirilecek cerrahi işlemin niteliği, süresi, hastanın anestezi indüksiyonu öncesi vücut sıcaklığı, ortamın sıcaklığı, kullanılacak intravenöz sıvı ve kan ürünlerinin miktarı, mekanik ventilasyon uygulama süresi hipotermi riskinde belirleyici faktörlerdir (2-5). Pek çok komplikasyona zemin hazırlayarak hastanede kalış süresinde uzamaya, morbidite ve mortalite oranında artışa ve yüksek maliyete neden olur. Perioperatif hipotermi, günümüzde önlenmesi gereken ancak, henüz tam olarak çözümlenmemiş sorunlardan biridir. Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmellik Enstitüsü [National Institute for Health and Care Excellence (NICE)] ve ASA ve

2

gibi uluslararası anestezi cemiyetleri perioperatif sıcaklık monitörizasyonunu ve hastaların aktif olarak ısıtılmasını standart uygulama olarak önermektedirler (6,7).

İntraoperatif ve postoperatif dönemdeki hipotermiyi engellemek için farklı yöntemler kullanılmaktadır. İnhale edilen gazların ısıtılması ve nemlendirilmesi, intravenöz sıvıların ve kan ürünlerinin ısıtılması ile hasta metabolizması hızlandırılarak ısı üretiminde artış sağlanması amaçlanmaktadır (8). Aktif ve pasif ısı koruma yöntemleri ile iç ve dış ısıtma yöntemleri olarak sınıflandırılmaktadır. Hedefe yönelik sıcaklık yönetimi her geçen gün artan bir ihtiyaç olarak kendini hissettirmektedir.

Bu çalışmanın amacı batın operasyonlarındaki perioperatif hipotermi insidansını araştırmaktır. Demografik veriler ile anestezi ve cerrahi girişime bağlı değişkenlerin (yaş, cinsiyet, ASA, oda sıcaklığı, ameliyat türü, anestezi türü, verilen sıvı ve miktarı, operasyon süresi) hipotermi ile ilişkili olası korelasyonlarının saptanması amaçlanmıştır.

3

GENEL BİLGİLER

TERMOREGÜLASYON

Ciltteki sıcak ve soğuğu algılayan almaçlara termoreseptör adı verilir. Termoreseptörler ciltte farklı yerlerde bulunurlar. Vücudun sıcaklık veya soğukluk halini medulla spinalise bağlı bulunan duyu lifleri vasıtasıyla hipotalamustaki termoregülasyon merkezine aktarırlar. Hipotalamus, duyu lifleriyle gelen bu bilgileri değerlendirir. Sıcaklık termoreseptörleri, farklı sıcaklık düzeylerinde farklı cevaplar verirler. Termoregülasyon sayesinde vücut sıcaklığı ayarlanır ve vücut sıcaklığının uygun aralıkta tutulması sağlanmış olur (9). Çekirdek (kor) sıcaklığı hayati organlar etrafındaki sıcaklık olarak tanımlanmıştır.

Isı üretimi ile kaybı arasındaki denge çeşitli mekanizmalar ile sağlanır. Bu mekanizmalar sayesinde vücudun kor sıcaklığı sabit kalır. Bir insanın ortalama kor sıcaklığı 36.5-37.3 °C arasında olup, normotermi olarak isimlendirilir.Kor sıcaklığındaki değişiklikler hayati işlevlerin bozulmasına neden olabileceğinden, bu fizyolojik hemostaz garanti altına alınır. Kor sıcaklığa kıyasla periferdeki sıcaklık her zaman 2-4 °C daha düşüktür.

İnsanlardaki eşik değer arası aralık (eşik aralık) hiçbir termoregülatuar yanıtın gerekli olmadığı veya tetiklenmediği çekirdek sıcaklığı aralığıdır (10). Bu aralık 0.2 °C dir ve vücut sıcaklığı bu aralıkta değişir. Bu aralıktan daha büyük sapmalar olması halinde damarlarda; ya sıcağa karşı vazodilatasyon sonucunda terleme ya da soğuğa karşı vazokonstrüksiyon sonucunda titreme oluşturulur. Böylelikle vücudun sıcaklık regülasyonu sağlanmış olur (Şekil 1).

4

Şekil 1. Termoregülasyon Şeması

Termoregülasyon Merkezi – Vazodilatasyon - Terleme

Termoregülasyon merkezi hipotalamustadır. Vücut sıcaklığındaki artış eşik aralığın üst sınırına ulaştığında, anterior hipotalamus uyarılarak vazodilatasyon oluşturulur. Vazodilatasyon ile periferdeki daha sıcak kan, hızlıca kor sıcaklığına ulaşır ve oluşan terleme ile vücut sıcaklığının normal sınırlarda kalması sağlanır (10).

Termoregülasyon Merkezi - Vazokonstrüksiyon - Titreme

Vücut sıcaklığındaki düşme eşik aralığın alt sınırına ulaştığında, posterior hipotalamus uyarılarak, vazokonstrüksiyon oluşturulur. Vazokonstrüksiyon sonucunda periferde bulunan daha soğuk kan yavaşça kor sıcaklığına ulaşır. Sonuçta oluşan titreme ile enerji üretilerek vücut sıcaklığının normal değerlerde kalması sağlanır (10).

Termoregülasyonda Eşik Değerleri Etkileyen Faktörler 1. Sirkadiyen ritm

2. Menstruel siklus 3. Gıda alımı

4. Tiroid fonksiyon bozuklukları (Hipo/hipertiroidi) 5. Enfeksiyon

6. İlaçlar (anestezik ilaçlar, alkol, nikotin) 7. Egzersiz

5

Termal Kompartmanlar

a. Kor (iç) kompartman: Isının oldukça sabit olduğu iyi kanlanan dokulardan oluşan

kompartmandır (baş ve gövde).

b. Periferik kompartman: Isının homojen olmadığı ve zaman içinde değişkenlik

gösterdiği kompartmandır (kollar ve bacaklar).

Termoregülasyon Kontrol Mekanizması

Normal termoregülasyon 3 fazda gelişir.

1. Afferent input 2. Santral kontrol 3. Efferent output

Ortalama vücut sıcaklığı; beyin, cilt yüzeyi, spinal kord ile derin iç oluşumları da içeren çeşitli dokulardaki termal uyarılarla oluşturulur. Soğuğa cevap olarak gelişen eşik değerlerin altındaki iç sıcaklık; vazokonstrüksiyon, titremesiz termogenez ve titremeyi uyarır. Hipertermik eşikleri aşan iç sıcaklık ise, aktif vazodilatasyon ve terleme oluşturur. İç sıcaklık bu eşik değerler arasında ise termoregülatuar cevaplar başlatılmaz. İnsanlarda 0.2 °C civarında olan bu sıcaklıklar, eşikler arası değer olarak tanımlanır (4,10,11).

Şekil 2. Termoregülatuar kontrol mekanizmasının şeması

Afferent input: Sıcaklık ile ilgili bilgiler tüm vücuttaki termal duyarlı hücrelerden

elde edilir. Soğuk sinyaller A-delta sinir lifleri ile, sıcak sinyaller ise myelinize olmayan C-sinir lifleri ile taşınır (10,11). C-sinir lifleri aynı zamanda vücutta ağrı uyarısını da alır ve iletirler. Bu yüzden şiddetli sıcaklık, yüksek ağrıdan ayırt edilemeyebilir. Vücutta termal duyarlı hücrelerden elde edilen sıcaklık bilgileri anterior spinal kord içindeki spinotalamik yol ile santral sinir sistemine iletilir. Santral regülasyon sistemine ulaşan toplam termal bilgilerin %

6

20’si cilt yüzeyi, derin kor yapılar (intraabdominal, intratorasik dokular), spinal kord, hipotalamus ve beynin diğer bölümlerinden gelen termal uyarılar ile sağlanır (10,11).

Santral kontrol: Vücudun mutlak eşik sıcaklığı başta hipotalamus olmak üzere

santral yapılar tarafından düzenlenir. Vücudun farklı dokularından gelen termal uyarılar önce spinal kord ve santral sinir sistemindeki ön işlemciden geçer, sonra hipotalamusa ulaşarak kontrol sistemini tamamlar. Vücudun mutlak eşik sıcaklığının nasıl belirlendiği bilinmemekle beraber bazı mediyatörlerin bu mekanizmada rol aldığı öne sürülmektedir (asetilkolin, nöropeptitler, 5-hidroksitriptamin, prostoglandin-E1, norepinefrin, dopamin) (10,11).

Efferent output: Vücut, termal olaylara, metabolik ısı üretimini arttıran veya çevreye

ısı kaybını değiştiren efektör mekanizmaları aktive ederek yanıt verir. Her bir termoregülatuar efektör, kendi eşik değerine ve kazancına sahiptir ve böylece gereksinimle orantılı olarak cevaplarda ve cevapların şiddetinde düzenli ilerleme sağlarlar (10). Efektörler, normal iç sıcaklık sürdülürken, vücudun tolere edebileceği ortam sıcaklık aralığını saptarlar. Spesifik efektör mekanizmaları inhibe edildiğinde (örneğin kas gevşetici uygulaması ile titremenin önlenmesi) tolere edilen sıcaklık azaltılmaktadır. Uygun örtünme, çevre sıcaklığının değişmesi, cilt yüzeylerinin direnebileceği pozisyonu alması ve istemli hareketler gibi davranışsal termoregülasyon mekanizmaları en önemli efektör mekanizmalardandır. İnfantlar sıcaklıklarını çok iyi düzenleyebilirler fakat buna karşın ileri yaş, ilaçlar, nöromusküler hastalıklar, kas kitlesinde azalma ve nöromusküler blokerler termoregülatuar cevapların etkinliklerini azaltarak hipotermi riskini arttırırlar (10,11). Antikolinerjik ilaçlar terlemeyi engelleyerek maksimum tolere edilebilen sıcaklığı düşürürler, anestezik ajanlardan nöromusküler blokerler ise minimum tolere edilen ortam sıcaklığını yükselterek titremeyi engellerler. Cilt vazokonstrüksiyonu en çok kullanılan otonom efektör mekanizmadır (10,11).

Titremenin olmadığı termogenezde (non-shivering thermogenesis) mekanik iş olmaksızın metabolik ısı üretimi artar. Bu yolla infantlardaki ısı üretiminde iki kat artış olmasına karşın, erişkinlerde yalnızca hafif bir artış olur. Erişkinlerde titremenin olmadığı ısının başlıca kaynağı iskelet kasları ve kahverengi yağ dokusudur (9-11).

Titremenin eşlik ettiği termogenezdle erişkinlerdeki metabolik ısı üretimi % 50-100 oranında artar. Vücut metabolizması egzersiz ile % 500 artabilir. Yenidoğanlarda titreme oluşmaz ve büyük olasılıkla çocuklarda birkaç yaşa kadar tam etkili olamaz. Terleme postganliyonik kolinerjik sinirler aracılığıyla gerçekleşir. Bu nedenle atropin uygulaması veya sinir blokajı ile önlenen aktif bir süreçtir (9-11). Terleme, vücudun artan sıcaklığını çevreye dağıttığı bir mekanizmadır. Buharlaşan terlemenin her gramı için 0.58 Kcal ısı çevreye dağıtılır. Çevre ısısı iç ısıdan yüksek ise vücudun ısı çıkarabileceği tek yol terlemedir. Ter bezlerinden

7

salınan bir madde (hiçbir standart ilaçla bloke edilemeyen henüz yeni tanımlanan bir faktör) sayesinde de aktif vazodilatasyon gelişmektedir. Ancak bu durum maksimum terleme tetiklendikten sonra ortaya çıkar (9-11).

Termoregülasyonun Prensibi: İnsan vücudunda ısı kaybı ve ısı oluşumu arasında bir

denge söz konusudur. Vücut sıcaklığının sabit tutulması için ısı üretimi ile ısı kaybı dengede olmalıdır (9).

Vücut Sıcaklığının Kaybına Neden Olan Mekanizmalar Radyasyon (Işıma)

Bir objenin yüzeyinden, başka bir objenin yüzeyine direkt temas olmaksızın yapılan ısı transferini tanımlar (örnek: kızılötesi ışınlama). Radyasyon, cerrahi hastalarının çoğunda sıcaklık kaybının başlıca nedenidir. Konveksiyon ile birlikte cerrahi hastalarda ısı transferinden sorumlu başlıca mekanizmadır (12).

Konveksiyon (Yansıma)

Daha sıcak havadan daha soğuk havaya doğru ısı transferinin olmasıdır (örnek: havanın hareketi). Ameliyat odasının durağan havasında bile hava akımı yaklaşık 20 cm/saniyedir. Isının hastadan çevreye transfer edildiği sekonder en önemli mekanizmadır. Laminer akımla donatılan ameliyat odalarında konvektif kayıp önemli oranda artar. Buna Windchill etkisi adı verilir ve ısı kayıplarının % 25-35’ne neden olur.

Windchill Etkisi: Yansıma ile yüzey ısısındaki kayıp oranı, yüzeyde olan hava akımının hızına bağlıdır. Yüzeyin etrafındaki havayı ısıtır ve yüzeye karşı sıcak hava biçimlerinden sınırlı bir yalıtım tabakası meydana getirir. Hava akımı bu sınırlı yalıtımı geçer ve daha soğuk olan havanın yüzey üzerindeki sıcak havayla yer değiştirmesine sebep olur. Hava akımının hızı ile yüzey soğuma hızı doğru orantılıdır (12).

Kondüksiyon (İletim)

Bir objeden diğer objeye direkt temas ile ısı transferinin olması mekanizmasıdır (sıcak cilt derisinin daha soğuk bir objeyle teması). İki bitişik yüzey arasındaki sıcaklık farkı ve onları ayıran termal izolasyonun şiddeti ile orantılıdır.

Genel olarak kondüktif kayıplar cerrahi süresince ihmal edilebilir. Bu oran % 1-2’dir. Çünkü hastalar genellikle yalnızca operasyon masalarının çoğunu örten köpük yastık (mükemmel bir termal izolatör) ile direkt temas ederler. Direkt temasla kayıp vardır. Hava moleküllerine direkt olarak ısının kondüktif kaybı, cilde bitişik hava tabakasının oluşmasıyla

8

sınırlandırılır. İzolasyon tabakası gibi görev yapar. Eğer hava akımları ile bu tabaka bozulursa, yalıtım özelliği önemli ölçüde azalır ve ısı kaybı artar. Burada ise konveksiyon ısı kaybı mekanizması devreye girer (12).

Evoporasyon (Buharlaşma)

Bir sıvının gaza dönüşmesi sonucunda aktarılan enerji-ısı mekanizmasıdır. Her gram gaza dönüşen sıvı ile 0.6 kalori ısı kaybedilir. Her gün vücut yüzeyindeki deri ve akciğerlerden 600-900 mL evoporasyon olur (12).

Vücut Sıcaklığı Monitorizasyon Yerleri (3)

• Oral • Rektal • Cilt/Aksiller

• Timpanik membran

• Özofagus alt ucu (distal 40 cm) • Pulmoner arter katateri (en güvenilir) • Mesane

GENEL ANESTEZİ SIRASINDA TERMOREGÜLASYON

Davranışsal termoregülasyon genel anestezi sırasında geçerli değildir çünkü hasta bilinçsiz ve genellikle paralizedir.

Bütün genel anestezik ilaçlar normal otonomik termoregülatuar kontrolü bozarlar. Genel anestezi ile termoregülatuar eşiklerde değişiklikler olur. Uygulanan genel anestezik ajana ve doza bağımlı olarak eşik değer aralığı 0.2 °C olan normal değerden, yaklaşık 2-4 °C’ye çıkacak şekilde artabilir. Aktif yanıtlar ortaya çıkamaz. Vücut sıcaklığı ısı kaybı ve ortam sıcaklığına göre değişir. Termoregülasyonda sadece vazokonstrüksiyon ve titremesiz termogenez mekanizmaları çalışır. Vazokonstrüksiyon ise vazodilatör ajanlarla antagonize edilebilir (11).

Bütün anestezik ilaçlar vücutta vazokonstrüksiyon ve titreme eşiklerini belirgin bir şekilde azaltırken, terleme eşiğini (tetiklenen iç sıcaklık) hafifçe arttırırlar. Propofol, alfentanil ve deksmedetomidin terleme eşiğinde hafif lineer artışa neden olurken, vazokonstrüksiyon ve titremenin eşiğinde belirgin lineer düşüşe yol açar (11).

9

İnhalasyon ajanlarından isofluran ve desfluran terleme eşiğinde hafifçe artış yapmasına karşın, soğuk cevap eşiğinde non-lineer düşme yaparlar. Sonuç olarak, volatil anestezikler, titreme ve vazokonstrüksiyonu propofolün düşük konsantrasyonunda yaptığından daha az fakat propofolün tipik anestezik dozunda yaptığından daha çok inhibe ederler. Nitröz oksit diğer volatil anesteziklere kıyasla vazokonstrüksiyon ve titreme eşiğinde daha az düşmeye yol açar.

Termoregülatuar mekanizmayı minimal etkileyen ve test edilen tek anestezik ve sedatif ajan midazolamdır. Terleme genel anestezi esnasında en iyi korunan termoregülatuar savunmadır (9,11).

Vücudun Isı Üretiminde Etkili Olan Mekanizmalar

a) Metabolizma

b) Egzersiz: Egzersiz ile metabolizma % 500 artabilir. c) İstemli hareket

d) Titreme (shivering): Titremenin eşlik ettiği termogenez ile erişkinlerde metabolik ısı üretimi % 50-100 artar. Titreme, yenidoğan infantlarda oluşmaz ve büyük olasılıkla çocuklarda birkaç yaşa kadar tam etkili olamaz.

e) Titremesiz termogenez shivering): Titremenin olmadığı termogenez (non-shivering thermogenesis) ile mekanik iş olmaksızın metabolik ısı üretimini arttırır (9-11).

Genel Anestezinin Hipotermiye Etkisi

Vücut sıcaklığının dar bir aralıkta sabit kaldığı eşik değerleri mevcuttur. Vücutta sıcaklık artışı olduğunda vazodilatasyon ve terleme ile ısı transferi arttırılır ve iç sıcaklık sabit tutulur. Vücut sıcaklığı düştüğünde ise vazokonstrüksiyon ile ısı kaybı azaltılır ve titreme ile ısı üretimi arttırılmaya çalışılır. Genel anestezi ile bu ısı regülasyonu bozulur ve hipotermiye eğilim artar (13).

Genel anestezi primer olarak otonom termoregülasyonu ciddi şekilde bozar, ayrıca davranışsal cevapları da engeller. Tüm anestezik ajanlar, doz bağımlı olarak, eşik değer düzeyini 10 ila 20 kat arttırabilir (0.4 °C’den 4 °C’ye kadar). Bunun sonucunda soğuk cevap eşik değerleri azalır ve sıcak cevap eşik değerleri ise yükselir (14).

Genel anestezi esnasında gelişen kor hipoterminin üç fazı vardır. Faz I’de anestezi indüksiyonundan sonraki ilk 30 ila 45 dakika içinde kor sıcaklıkta 1.0-1.5 °C düşme olur. Bu düşüş vücut sıcaklığının merkez-periferal redistribüsyonuna bağlıdır. Genel anesteziklerin neden olduğu vazodilatasyonun vazokonstriksiyon eşik değerindeki kaymaya eklenmesiyle,

10

vücudun normal tonuslu vazokonstriktör yanıtı inhibe edilmiş olur. Bunun sonucunda ise merkez-periferal gradienti ve vücut sıcaklığının merkezden perifer dokulara redistribüsyonu gelişir (Şekil 2) (15). Tekrar ayarlanan vazokonstrüksiyon yanıtı meydana gelmeden önce kor sıcaklığı daha da düşer.

Faz II’de ise sıcaklık kaybı sıcaklık üretiminden daha fazla olduğu için, kor sıcaklığı genel anestezinin devam eden 2-3 saati içerisinde 1 °C daha azalır. Bu azalma daha kademeli ve lineer şekilde olur. Anestezi esnasında bazal metabolizma hızında % 20-40 oranında azalma olur. Faz II’deki ısı kayıpları ortam sıcaklığı ve periferal sıcaklık arasındaki farkın dördüncü kuvveti kadardır. Isı kaybı konveksiyon ve radyasyonla % 90, evaporasyon ve kondüksiyonla % 5’tir. Laparotomi veya torakotomi benzeri majör cerrahilerde evaporasyonla olan ısı kaybında artış olur.

Faz III’te ise plato fazı oluşur. Bu plato fazında sıcaklık kaybı ile metabolik sıcaklık üretimi dengelenir. Genel anestezi altındaki hastada gelişen vazokonstrüksiyon ve kor sıcaklığın yaklaşık 33 °C gibi bazal hipotermik bir değerde sabitlenmesi ile plato fazı oluşur (16). Böylece merkezden periferal dokulara ısı kaybı sınırlandırılmış olur.

Şekil 3. Termoregülasyonda internal redistribüsyonunun şematik gösterilmesi

Hipotermi Nedenleri

• Transfer mekanizmalar aracılığıyla ısı kaybının artması

• Hipotiroidizm, hipopitutiarizm, hipoglisemi, çeşitli hipotalamik lezyonlar, hipoadrenalizm ve hipoglisemi gibi çeşitli faktörlerin ısı üretimini azaltması

• İleri yaş ve yenidoğan hastalar • Travma

11 • Bilinç kaybı

• Yanıklar

• Etanol, fenotiazin, hipnotikler • Suda boğulma

• Agresif sıvı tedavisi

• Kafa travması veya spinal kord yaralanmaları • Nörolojik tümör, nöromusküler yetersizlik, inme

• Barsak cerrahisi başta olmak üzere büyük insizyonlu operasyonlar • Uzun operasyon süresi

• Genel anestezi ve rejyonal anestezi. Her iki anestezi yöntemi de termoregülasyon kontrol mekanizmasını olumsuz etkiler. Termoregülatuvar mekanizmada vazokonstrüksiyon için 37 °C olan eşik değer 34.5 °C’ye düşer (17).

Perioperatif Hipoterminin Sonuçları

Vücuttaki tüm sistemler ve metabolik olaylar olumsuz etkilenir. Perioperatif dönemdeki vücut ısısında 1-2 °C’lik düşme bile morbidite oranında artışa yol açabilir. Kor sıcaklığı 34.5-35.9 °C olduğu zaman yara yeri enfeksiyonu, aritmiler, myokard iskemisi, transfüzyon gerektiren kan kaybı, idrarla nitrojen kaybı, derlenmede gecikme ve hastanede kalış süresinde uzama görülebilir (18).

Kardiyovasküler sistem üzerine olumsuz etkileri; miyokard depresyonu, myokardiyal iskemi ve vasküler rezistans artışıdır. Postoperatif 30 günlük kardiyak morbidite (ciddi aritmiler ve myokard enfarktüsü gibi) insidansı, kor sıcaklığı ortalama 35.7 °C olan koroner arter hastalarında üç kat yüksektir. Hipertansiyon ve myokardiyal irritabiliteye sebep olan plazma katekolamin düzeylerinin artması, hipoterminin aritmi ve myokard enfarktüsünü tetikleme mekanizmasını açıklayabilir (19).

Hipotermi ile çok ciddi koagülasyon problemleri görülebilir. Koagülopatiyi arttırdığı, kan viskozitesini etkilediği ve effektif kan volümünü azalttığı çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Total kalça artroplasti operasyonlarında aktif ısıtılma yapılan normotermik grup ile kor sıcaklığı 35.4 °C olan hipotermik grup karşılaştırılmış, hipotermik hastalarda intraoperatif kan kaybı % 30 daha fazla, kan transfüzyonu ihtiyacı daha yüksek bulunmuştur. Koagülasyon faktörleri ve trombosit fonksiyonlarındaki olumsuz değişimlerden hipotermi sorumlu tutulmuştur (20).

Hipotermide tromboksan A2 salınımı azalmasına karşın trombosit sayıları sabit

12

normal sınırlardadır. Çünkü koagülasyon testleri standart olarak 37 °C’de yapılmakta, aktüel sıcaklık göz ardı edilmektedir. Aktüel sıcaklığa göre yapılan koagülasyon testlerinde tespit edilen uzamanın klinik açıdan önemi ise tartışmalıdır. Fibrinojen düzeyleri hafif hipotermide normal sınırlarda iken, hipertermide yüksek bulunmuştur. Tromboelastografik testlerde hipoterminin fibrinolizisi kolaylaştırmaktan ziyade fibrin oluşumunu olumsuz etkilediği kanıtlanmıştır (19,21).

Hipoterminin solunum sistemi üzerindeki negatif etkileri alveolar ventilasyonda azalma, alveolar ölü boşlukta artış ve pulmoner ödemdir. Nörolojik sistemdeki başlıca etkileri ise, serebral kan akımında azalma, mental durumda bozulma ve hipotalamusun da etkilenmesi sonucu termoregülasyonun tamamen bozulmasıdır.

Hafif hipotermi ile yara iyileşmesinde gecikme olabilir ve cerrahiye bağlı yara enfeksiyonlarına eğilim artar. Kolon cerrahisi geçiren hastalar üzerinde yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, hipotermik hastalardaki cerrahi yara enfeksiyon oranı normotermik hastalara kıyasla 3 kat fazla bulunmuştur. Bu bulgular, hipotermi ile postoperatif protein katabolizmasında artış olduğuna işaret etmektedir (22). İlaçların (anestezikler, hipnotikler ve nöromusküler blokerler) etki sürelerinde uzama, postoperatif bulantı- kusma ve titreme insidansında artış, derlenme süresinde gecikme ve uzamış hospitalizasyon süresi hipotermi sonucu görülebilecek diğer yan etkilerdir (23).

Hipoterminin İlaç Metabolizması Üzerindeki Etkileri

Hipotermi ile karaciğer perfüzyonu azalır ve sitokrom P450 geçişli ilaç metabolizması

yavaşlar. Bu durum nöromusküler blokerler, hipnotik ve sedatif ilaçların eliminasyon yarı ömründe uzama ile sonuçlanır (24). Veküronyum bromürün hipotermik (34.5 °C) ve normotermik (36.5 °C) vücut ısılarındaki etki süreleri karşılaştırılmış, hipotermik hastalardaki ilaç etki süresi yaklaşık iki kat uzun bulunmuştur. Benzer sonuçlar roküronyum bromür ile de gösterilmiştir (25). Plazmada non-enzimatik sistemle elimine olan atrakuryum besilat üzerinde yapılan diğer bir araştırmada hipotermi, ilaç etki süresini 1.5 kat uzatmıştır (26). Kor sıcaklığı plazma propofol konsantrasyonu ile ilişkili olup, 3 °C’nin altındaki değerlerde propofol konsantrasyonunda % 30 artış olur (27,28). Fentanil, fenobarbital, verapamil, fenitoin ve propranolol benzeri ilaçların klirenslerinde çeşitli değişikliklere neden olabilir (25). Vücut sıcaklığındaki her 1 °C düşme ile fentanil konsantrasyonunda yaklaşık % 5 artış olur. Ayrıca, hipoterminin zararlı ilaç etkileşimlerine de yol açabileceği bildirilmiştir (29). Başta, atropin olmak üzere birçok ilacın biliyer ekskresyonunda düşme olur (30).

13

Bütün bu olumsuz etkiler hastaların anesteziden derlenme sürelerini uzatır. Sonuç olarak hipoterminin önlenmesi ile derlenme odası ve hastanede kalış süreleri kısalır, sağlık bakım maliyetleri düşer (31).

HİPOTERMİNİN ÖNLENMESİ

Hastaların ısı kaybını önleme ve ısıtma işlemi preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemlerde yapılmalıdır. Özellikle preoperatif dönemde yalıtımın ve ısıtmanın sağlanması, merkezi ve periferik sıcaklık farkını oldukça azaltır. Ayrıca bu şekilde internal redistrübisyon da önlenmiş olur. Genel anestezi uygulanacak hastaların, hastane şartları uygunsa operasyondan 20 dakika öncesinde, uygun değilse en azından operasyondan 10 dakika öncesinde ısıtılmaları önerilmektedir (32-35).

Isıtma Teknikleri

Pasif yalıtımın sağlanması ve çeşitli aktif ısıtma tekniklerinin kullanılması ile istemdışı perioperatif hipotermi önlenebilir. Bu teknikler şunlardır:

Pasif yalıtım:

Normotermik hastalarda kullanılan yöntem olup, ısı kaybını ortalama % 30 azaltabilir (36). Hasta önlükleri, battaniyeler, cerrahi örtüler, çorap ve başlıklar pasif yalıtım amacıyla kullanılan malzemelerdir.

Aktif ısıtma:

1. Sıcak hava üflemeli sistemler: En sık kullanılan ve en etkin ısıtma sistemleridir. Isı kaybını azaltır, ek olarak iletim yoluyla sıcaklığı arttırırlar. Vücut sıcaklığını saatte yaklaşık 0.75 °C kadar arttırabilirler. Bu sistemde özel hasta altı şilteleri, örtü veya battaniyeleri kullanılmaktadır. Hasta vücuduna temas yüzeyi ne kadar geniş ise ısıtma o kadar iyi olur (37). Termostatı bozulur ve hasta yüksek ısıya maruz kalırsa yanığa sebep olabilir, cerrahi yara infeksiyonununa dair şüpheler mevcuttur.

2. Elektrikli örtüler: İçinde su veya özel jel sıvılar bulunan bu örtüler, hasta altı şilteleri şeklinde de olabilir. Tek kullanımlık örtülere ihtiyaç olmadığı için daha ekonomiktir ve sıcak hava üflemeli sistemler kadar etkindir. Pediatrik, obez ve aynı pozisyonda uzun süre yatan hastalarda lokal yanıklara yol açabilir (32,37).

3. Radyant ısıtıcılar: Daha çok pediatrik vakalarda kullanılır. Yerleştirildikleri yerin operasyon masasına uzaklığı ile etkinlikleri değişir (38).

14

4. İntravenöz transfüzyon-irrigasyon sıvı ısıtıcıları: Eğer kullanılacak sıvı miktarı 1000 mL ve üzerinde ise sıvıların oda sıcaklığında olmasına özen gösterilmelidir. Tek başına etkili bir teknik değildir (32,38).

5. Isı-nem değiştirici filtreler: Ventilatöre bağlı hastaların inspire ettiği havayı ısıtır ve nemlendirir. Hasta konforunu arttıran bu yöntem diğer ısıtma teknikleriyle birlikte kullanılır (32,36).

6. Hasta altındaki şilteden sıcak su geçirilmesi: Bir devir daim motoru ve su ısıtıcı sistemi, ısıtılmış suyu hastanın altındaki şilteden geçirir.

7. Negatif basınçlı ısıtma: Ekstremitelere vakumla negatif basınç uygulaması esasına dayanarak çalışır. Üzerinde çalışılan ve geliştirilmekte olan bir tekniktir (39).

15

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı (Ek-1,2) ve hasta onamları alındıktan sonra kadın doğum, üroloji ve genel cerrahi ameliyathanesinde gerçekleştirildi. Çalışmamıza genel anestezi ile minimum 1 saatin üzerinde elektif batın operasyonu planlanan, ASA II-III sınıfı, 18 yaş üzeri 529 hasta dahil edildi.

Çalışma dışı bırakılma kriterleri arasında; pediatrik yaş grubu, timpanik ısı ölçümünün imkansız olduğu kafa travmaları, anestezide rejyonal yöntemlerin tercih edilmesi, 1 saatin altında anestezi uygulanan operasyonlar, acil operasyonlar ve çalışmaya katılımın hasta tarafından ret edilmesi yer aldı.

Olgular postoperatif dönemdeki vücut ısılarına göre iki gruba ayrıldı; vücut ısısı 36

o_{C’nin altında olan olgular Hipotermi Grubuna, vücut ısısı 36} o_{C’nin üzerinde olan olgular}

Normotermi Grubuna dahil edildi. Vücut ısısı timpanik membrandan aynı sıcaklık ölçer cihazı (Şekil 4) ile ölçüldü.

Şekil 4. Timpanik sıcaklık ölçer cihazı

Prospektif ve tek kör çalışmamızda önceden hazırlanmış çalışma formundaki bilgiler perioperatif dönemde anestezi doktoru tarafından kaydedildi (Ek-3). Formun ilk kısmında hastaya ait demografik veriler, ikinci kısmında ameliyat sürecindeki değişimler, üçüncü kısmında ise perioperatif vücut ısıları, titreme, bulantı ve kusma ile ilgili bilgiler kaydedildi. Ameliyathane ısısı ise çalışmadan haberdar olmayan oda görevlileri tarafından kaydedildi.

16

Ameliyat masasına alınan tüm olgulara; 1- Non-invaziv yöntemler ile sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı, 2- Elektrokardiyogram ile kalp atım hızı ve ritmi, 3- Puls oksimetre ile periferik oksijen satürasyonu, 4- Vücut ısısı monitorizasyonu uygulandı.

Tüm olguların preoperatif, intraoperatif (0, 5, 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105. dk.) ve postoperatif (derlenme ünitesinde kalış süresince) dönemdeki sistolik, diyastolik, ortalama arter basıncı, kalp atım hızı, periferik oksijen satürasyonu ve vücut ısısı kaydedildi. Preoperatif değerler bazal değer olarak kabul edildi.

Postoperatif kan gazı analizinde; parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO2), parsiyel

arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO2), arteriyel oksijen satürasyonu (SaO2), bikarbonat

(HCO3-) ve baz açığı kaydedildi.

Postoperatif dönemde; operasyonun türü, uygulanan anestezi yöntemi, hastaların perioperatif dönemde ısıtılıp ısıtılmadıkları, kanama miktarı, total sıvı ve kan ürünü replasmanları perioperatif dönemdeki anestezi fişlerinden kaydedildi.

Araştırmanın sonunda hipotermi grubu ile normotermi grubu karşılaştırılarak predispozan faktörler (cinsiyet, sigara öyküsü, operasyon türü, ameliyat süresi, kanama miktarı, hematokrit değeri, sıvı ve kan transfüzyonu miktarı gibi) tespit edildi.

İstatistiksel analiz; 10240642 seri numaralı “SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL)” ile yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk Testi ve histogram ve olasılık grafikleri kullanılarak incelendi. Normal dağılıma uyduğu saptanan değişkenler için iki bağımsız grup arasındaki farkları karşılaştırmak için Student’s t testi ve ikiden fazla bağımsız grubun kıyaslanmasında ise Tek yönlü ANOVA uygulandı. Normal dağılıma uymadığı saptanan değişkenler için ise; iki bağımsız grup arasındaki farkları karşılaştırmak için Mann-Whitney U testi ve ikiden fazla bağımsız grubun kıyaslanmasında Kruskal Wallis varyans analizi kullanıldı. Nicel veriler için zamana bağlı değişimi göstermek için Friedman ve eşleştirilmiş dizilerde t testi kullanıldı. Değişkenler arası ilişkinin değerlendirilmesinde Spearman Rho korelasyon analizi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin değerlendirmesinde Pearson Ki-Kare Testi ve Fisher’in Kesin Ki-kare testi uygulandı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama±standart sapma, ortanca (minimum-maksimum), frekans dağılımı ve yüzde olarak sunuldu. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

17

BULGULAR

DEMOGRAFİK VERİLER

Çalışmamıza 18 yaş üzeri 529 olgu dahil edildi. Olgular vücut ısılarına göre iki gruba ayrıldı; Hipotermi Grubu (n=335) ve Normotermi Grubu (n=194).

Hastaların demografik özelliklerinin (yaş, boy, ağırlık, vücut kitle indeksi) gruplara göre dağılımı Tablo 1’de sunuldu.

Gruplara göre cinsiyet dağılımı incelendiğinde, her iki grupta da kadın hastaların oranı erkek hastalardan daha yüksekti. Gruplar arası kıyaslamada; normotermi grubundaki erkek hastaların oranı (% 23.2) hipotermi grubuna (% 32.5) kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı düşük bulunmasına karşın, normotermi grubundaki kadın hastaların oranı (% 76.8) hipotermi grubuna (% 67.5) kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı yüksek bulundu (p=0.023).

Grupların yaş ortalamaları incelendiğinde, hipotermi grubundaki hastaların yaş ortalamaları normotermi grubuna kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı yüksek bulundu (p<0.0001).

Sigara kullanımının gruplara göre dağılımı incelendiğinde, hipotermi grubundaki hastaların sigara kullanım oranı normotermi grubuna kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı yüksek bulundu (p=0.001).

Gruplara göre ASA skorlarının dağılımı incelendiğinde, ASA II skoruna sahip hastaların oranı her iki grupta da ASA III skoruna sahip hastalardan daha yüksekti. Gruplar arası kıyaslamada; normotermi grubundaki ASA II skoruna sahip hastaların oranı (% 87.6) hipotermi grubuna (% 77.6) kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı yüksek bulunmasına karşın,

normotermi grubundaki ASA III skoruna sahip hastaların oranı (% 12.4) hipotermi grubuna (% 22.4) kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı düşük bulundu (p=0.005).

Boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi ve premedikasyon açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı.

18

Tablo 1. Grupların demografik özellikleri; yaş, boy, ağırlık, vücut kitle indeksi

Hipotermi Grubu (n=335) Normotermi Grubu (n=194) p Cinsiyet Erkek, n (%) 109 (32.5) 45 (23.2) 0.023* Kadın, n (%) 226 (67.5) 149 (76.8) Yaş (yıl) 58.91±12.35 52.18±11.02 <0.0001* Boy (cm) 164.43±0.45 164.41±0.57 0.093 Vücut ağırlığı (kg) 77.43±0.8 76.83±1.1 0.403

Vücut kitle indeksi (kg/m2_{) 28.74±0.31 28.46±0.4 0.749}

Vücut kitle indeksi, n (%)

Zayıf 1(0.3) 1 (0.5)

0.795

Normal 95 (28.4) 51 (26.3)

Fazla kilolu 116 (34.6) 75 (38.7)

I. derece obez 73(21.8) 42 (21.6)

II. derece obez 38 (11.3) 18 (9.3)

III. derece morbit obez 12 (3.6) 7 (3.6)

ASA skorları, (n%) II 260 (77.6) 170 (87.6) 0.005* III 75 (22.4) 24 (12.4) Sigara kullanımı 128 (24.2) 66 (12.5) 0.001* Premedikasyon 181 (36.9) 13 (34.2) 0.862

Veriler Ort±SS: ortalama±Standart Sapma ve n (%): sayı (%) olarak sunulmuştur; * p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı.

HEMODİNAMİK PARAMETRELER

Sistolik Arter Basıncı

Grupların sistolik arter basıncı ortalamalarının dağılımı Tablo 2’de sunuldu.

Gruplar arası kıyaslamada sistolik arter basıncı ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Buna karşın grup içi kıyaslamalarda, her iki grubun preoperatif bazal değere göre diğer tüm zamanlardaki sistolik arter basıncı ortalamalarında istatistiksel açıdan anlamlı düşme tespit edildi (p<0.0001).

19

Tablo 2. Grupların sistolik arter basınçlarındaki zamana bağlı değişimler (ort±SS)

Hipotermi Grubu (n=335) Normotermi Grubu (n=194) Gruplar arası kıyaslama (p*) Hipotermi Grubunda grup içi kıyaslama

(p**)

Normotermi Grubunda grup içi

kıyaslama (p***) Preoperatif 148.74±1.34 147.28±1.45 0.309 İntraoperatif 0.dk 127.83±1.17 128.48±1.45 0.72 <0.0001** <0.0001*** 15.dk 121.68±0.66 121.01±0.81 0.654 <0.0001** <0.0001*** 30.dk 121.64±0.67 120.28±0.9 0.456 <0.0001** <0.0001*** 45.dk 11.9±0.52 118.78±0.65 0.204 <0.0001** <0.0001*** 60.dk 120.13±0.58 118.66±0.73 0.131 <0.0001** <0.0001*** 75.dk 123.32±0.67 122.33±0.85 0.16 <0.0001** <0.0001*** 90.dk 123.83±0.69 123.17±0.82 0.454 <0.0001** <0.0001*** 105.dk 122.74±0.63 122.5±0.74 0.533 <0.0001** <0.0001*** Postoperatif 134.26±0.78 132.74±1.05 0.149 <0.0001** <0.0001*** *p<0.05 Gruplar arası kıyaslamada istatistiksel olarak anlamlı

**p<0.05 Hipotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı ***p<0.05 Normotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı.

Sistolik arter basınçlarının cerrahi bölümlere göre dağılımı Şekil 5’te sunuldu.

20

Diyastolik Arter Basıncı

Grupların diyastolik arter basıncı ortalamalarının dağılımı Tablo 3’te sunuldu.

Gruplar arası kıyaslamada diyastolik arter basıncı ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Buna karşın grup içi kıyaslamalarda, her iki grubun preoperatif bazal değere göre diğer tüm zamanlardaki diyastolik arter basıncı ortalamalarında istatistiksel açıdan anlamlı düşme tespit edildi (p<0.0001).

Tablo 3. Grupların diyastolik arter basınçlarındaki zamana bağlı değişimler (ort±SS)

Hipotermi Grubu (n=335) Normotermi Grubu (n=194) Gruplar arası kıyaslama (p*) Hipotermi Grubunda grup içi

kıyaslama (p**)

Normotermi Grubunda grup içi

kıyaslama (p***) Preoperatif 95.43±0.68 94.48±0.96 0.54 İntraoperatif 0.dk 81.04±0.85 81.38±1.07 0.869 <0.0001** <0.0001*** 15.dk 76.93±0.56 77.04±0.65 0.557 <0.0001** <0.0001*** 30.dk 75.86±0.53 76.01±0.71 0.975 <0.0001** <0.0001*** 45.dk 75.36±0.49 75.85±0.62 0.646 <0.0001** <0.0001*** 60.dk 76.99±0.73 76.27±0.81 0.862 <0.0001** <0.0001*** 75.dk 75.38±0.48 75.11±0.6 0.848 <0.0001** <0.0001*** 90.dk 74.86±0.46 74.78±0.56 0.627 <0.0001** <0.0001*** 105.dk 72.92±0.51 73.58±0.59 0.279 <0.0001** <0.0001*** Postoperatif 82.33±0.58 81.78±0.81 0.407 <0.0001** <0.0001*** *p<0.05 Gruplar arası kıyaslamada istatistiksel olarak anlamlı

**p<0.05 Hipotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı ***p<0.05 Normotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı.

Diyastolik arter basınçlarının cerrahi bölümlere göre dağılımı Şekil 6’da sunuldu.

21

Şekil 6. Diyastolik arter basınçlarının cerrahi bölümlere göre dağılımı

Ortalama Arter Basıncı

Grupların ortalama arter basıncı değerlerinin dağılımı Tablo 4’te sunuldu.

Gruplar arası kıyaslamada ortalama arter basıncı değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Buna karşın grup içi kıyaslamalarda, her iki grubun preoperatif bazal değere göre diğer tüm zamanlardaki ortalama arter basıncı değerlerinde istatistiksel açıdan anlamlı düşme tespit edildi (p<0.0001).

22

Tablo 4. Grupların ortalama arter basınçlarındaki zamana bağlı değişimler (ort±SS)

Hipotermi Grubu (n=335) Normotermi Grubu (n=194) Gruplar arası kıyaslama (p*) Hipotermi Grubunda grup içi

kıyaslama (p**)

Normotermi Grubunda grup içi

kıyaslama (p***) Preoperatif 113.17±0.82 112.04±1.1 0.296 İntraoperatif 0.dk 96.62±0.93 97.05±1.15 0.918 <0.0001** <0.0001*** 15.dk _{91.92±0.57 91.76±0.67} 0.409 <0.0001** <0.0001*** 30.dk _{91.08±0.54 90.75±0.72} 0.767 <0.0001** <0.0001*** 45.dk 90.17±0.46 90.12±0.57 0.855 <0.0001** <0.0001*** 60.dk _{91.41±0.62 90.44±0.72} 0.479 <0.0001** <0.0001*** 75.dk _{91.27±0.52 90.72±0.64} 0.448 <0.0001** <0.0001*** 90.dk _{89.46±0.7 89.52±0.82} 0.441 <0.0001** <0.0001*** 105.dk 88.64±0.68 88.66±0.79 0.763 <0.0001** <0.0001*** Postoperatif _{99.68±0.61 98.74±0.84} 0.097 <0.0001** <0.0001*** *p<0.05 Gruplar arası kıyaslamada istatistiksel olarak anlamlı

**p<0.05 Hipotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı ***p<0.05 Normotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı.

Ortalama arter basınçlarının cerrahi bölümlere göre dağılımı Şekil 7’de gösterildi.

23

Kalp Atım Hızı

Grupların kalp atım hızı ortalamalarının dağılımı Tablo 5’te sunuldu.

Gruplar arası kıyaslamada kalp atım hızı ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Buna karşın grup içi kıyaslamalarda, her iki grubun preoperatif bazal değere göre diğer tüm zamanlardaki kalp atım hızı ortalamalarında istatistiksel açıdan anlamlı düşme tespit edildi (p<0.0001).

Tablo 5. Grupların kalp atım hızı değerlerindeki zamana bağlı değişimler (ort±SS)

Hipotermi Grubu (n=335) Normotermi Grubu (n=194) Gruplar arası kıyaslama (p*) Hipotermi Grubunda grup içi kıyaslama (p**) Normotermi Grubunda grup içi kıyaslama (p***) Preoperatif 84.56±0.63 83.84±0.76 0.78 İntraoperatif 0.dk 82.84±0.59 82.51±0.73 0.873 <0.0001** <0.0001*** 15.dk 80.33±0.67 80.17±0.82 0.607 <0.0001** <0.0001*** 30.dk 78.72±0.52 78.28±0.65 0.42 <0.0001** <0.0001*** 45.dk 77.95±0.46 78.43±0.6 0.671 <0.0001** <0.0001*** 60.dk 75.67±0.39 75.98±0.47 0.495 <0.0001** <0.0001*** 75.dk 75.01±0.38 75.23±0.48 0.643 <0.0001** <0.0001*** 90.dk 73.73±0.37 74.1±0.48 0.52 <0.0001** <0.0001*** 105.dk 73.61±0.41 73.57±0.56 0.977 <0.0001** <0.0001*** Postoperatif 79.3±0.5 78.07±0.54 0.517 <0.0001** <0.0001*** *p<0.05 Gruplar arası kıyaslamada istatistiksel olarak anlamlı

**p<0.05 Hipotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı ***p<0.05 Normotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı.

24

Şekil 8. Kalp atım hızlarının cerrahi bölümlere göre dağılımı

Periferik Oksijen Satürasyonu (SpO2)

Grupların periferik oksijen satürasyonu ortalamalarının dağılımı Tablo 6’da sunuldu. Gruplar arası kıyaslamada normotermi grubunun intraoperatif 0. dk periferik oksijen satürasyonu değeri hipotermi grubundan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmasına (p=0.03) karşın diğer zamanlardaki kıyaslamalar benzerdi. Grup içi kıyaslamalarda ise her iki grubun preoperatif bazal değere göre diğer tüm zamanlardaki periferik oksijen satürasyonu ortalamalarında istatistiksel açıdan anlamlı düşme tespit edildi (p<0.0001).

25

Tablo 6. Grupların periferik oksijen satürasyon değerlerindeki zamana bağlı değişimler (ort±SS) Hipotermi Grubu (n=335) Normotermi Grubu (n=194) Gruplar arası kıyaslama (p*) Hipotermi Grubunda grup içi kıyaslama (p**) Normotermi Grubunda grup içi kıyaslama (p***) Preoperatif 97.02±0.19 97.49±0.08 0.124 İntraoperatif 0.dk 98.88±0.11 99.18±0.07 0.03* <0.0001** <0.0001*** 15.dk 99.45±0.04 99.52±0.06 0.183 <0.0001** <0.0001*** 30.dk 99.19±0.05 99.27±0.07 0.249 <0.0001** <0.0001*** 45.dk 99.44±0.05 99.47±0.07 0.78 <0.0001** <0.0001*** 60.dk 99.3±0.05 99.33±0.07 0.759 <0.0001** <0.0001*** 75.dk 99.27±0.06 99.34±0.07 0.449 <0.0001** <0.0001*** 90.dk 99.6±0.04 99.61±0.05 0.981 <0.0001** <0.0001*** 105.dk 99.67±0.04 99.65±0.06 0.557 <0.0001** <0.0001*** Postoperatif 98.51±0.19 98.93±0.09 0.103 <0.0001** <0.0001*** *p<0.05 Gruplar arası kıyaslamada istatistiksel olarak anlamlı

**p<0.05 Hipotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı ***p<0.05 Normotermi Grubunun grup içi kıyaslamasında istatistiksel olarak anlamlı.

26

Vücut Isısı

Toplam % 63.3 (n=335) hastada görülen hipoterminin, cerrahi bölümlere göre dağılımı incelendiğinde; genel cerrahi bölümünde % 67.9 (n=167), kadın hastalıkları bölümünde % 58.1 (n=150) ve üroloji bölümünde % 72 (n=18) hastada tespit edilen değerler istatistiksel açıdan benzer bulundu (Tablo 7) (Şekil 10).

Cerrahi bölümler kendi içinde kıyaslandığında ise tüm kliniklerdeki vücut ısılarında 105. dakikaya kadar olan düşme istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p=0.001). Preoperatif değere kıyasla tüm cerrahi bölümlerin intraoperatif 0, 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105. dk ve postoperatif vücut ısılarında istatistiksel açıdan anlamlı düşme saptandı (p=0.001) (Tablo 7) (Şekil 10).

Tablo 7. Cerrahi bölümlerin zamana bağlı vücut ısılarındaki değişimler (ort±SS)

Zaman (dk) Genel Cerrahi (n=246) Kadın Hastalıkları (n=258) Üroloji (n=25) p Preoperatif 36.77±0.29 36.78±0.28 36.88±0.21 0.189 İntraoperatif 0.dk 36.53±0.22 36.52±0.27 36.5±0.19 0.879 15.dk 36.27±0.34 36.24±0.38 36.24±0.24 0.708 30.dk 36.03±0.31 36.02±0.32 35.9±0.4 0.146 45.dk 35.73±0.37 35.73±0.35 35.71±0.41 0.952 60.dk 35.4±0.45 35.41±0.41 35.4±0.48 0.964 75.dk 35.08±0.48 35.1±0.45 35.15±0.55 0.782 90.dk 34.76±0.51 34.77±0.48 34.84±0.58 0.767 105.dk 34.41±0.44 34.45±0.42 34.47±0.49 0.464 Postoperatif 35.53±0.57 35.65±0.57 35.52±0.5 0.057 p 0.001** 0.001** 0.001**

* p<0.05Gruplar arası kıyaslamada istatistiksel olarak anlamlı **p<0.05 Grup içi kıyaslamada istatistiksel olarak anlamlı.

27

Vücut ısılarının cerrahi bölümlere göre dağılımı Şekil 10’da sunuldu.

Şekil 10. Vücut ısılarının cerrahi bölümlere göre dağılımı

Yaş ile Vücut Isıları

Cerrahi bölümlerdeki vücut ısılarının yaşa bağlı değişimleri Tablo 8’de sunuldu. Tüm hastaların preoperatif ve postoperatif dönemlerdeki (sırasıyla, p<0.0001; p<0.0001) yaş ve vücut ısıları arasında ters yönde çok zayıf ve istatistiksel yönden anlamlı bir ilişki bulundu. Cerrahi bölümlere göre kıyaslandığında ise, genel cerrahi ve kadın hastalıkları bölümlerinde preoperatif ve postoperatif dönemlerdeki yaş ile vücut ısıları arasında ters yönde çok zayıf ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulundu. Buna karşın, üroloji bölümünde yaş ile vücut ısıları arasındaki ilişki istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı.

28

Tablo 8. Cerrahi bölümlerin yaşa bağlı vücut ısılarındaki değişimler

Zaman (dk) Genel Cerrahi (n=246) Kadın Hastalıkları (n=258) Üroloji (n=25) Toplam (n=529) r p r p r p r p Preoperatif -.362 <0.0001 -.210 0.001 -.112 0.595 -.264 <0.0001 İntraoperatif 0.dk -.140 0.028 .022 0.721 .129 0.538 -.062 0.155 15.dk -.125 0.050 -.059 0.342 .003 0.990 -.073 0.095 30.dk -.083 0.193 -.036 0.561 -.026 0.904 -.052 0.233 45.dk -.050 0.432 -.018 0.778 -.054 0.798 -.030 0.489 60.dk -.031 0.631 -.020 0.754 -.062 0.769 -.020 0.641 75.dk -.022 0.727 .025 0.692 .128 0.541 .002 0.965 90.dk -.051 0.428 .009 0.889 .149 0.477 -.013 0.763 105.dk -.066 0.303 -.003 0.958 .325 0.113 -.047 0.284 Postoperatif -.329 <0.0001 -178 0.004 -.185 0.302 -.267 <0.0001 * p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı.

ASA sınıflaması ile Vücut Isıları

Vücut ısılarının ASA sınıflamasına bağlı değişimleri Tablo 9’da sunuldu.

ASA II sınıfındaki hastaların preoperatif ve postoperatif dönemlerdeki vücut ısıları ASA III sınıfı hastalara göre istatistiksel açıdan anlamlı yüksek bulundu (p=0.002). Cerrahi bölümlere göre kıyaslandığında; genel cerrahi bölümündeki ASA II sınıfı hastaların preoperatif ve postoperatif dönemlerdeki (sırasıyla; p=0.009, p=0.001), kadın hastalıkları bölümündeki ASA II hastaların postoperatif dönemdeki vücut ısıları (p=0.022) ASA III hastalara kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksek bulundu. Buna karşın, üroloji bölümündeki hastaların ASA skorları ile vücut ısıları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki tespit edilmedi.

29

Tablo 9. Cerrahi bölümlerin ASA sınıflamasına göre vücut ısılarındaki değişimler (ort±SS)

Zaman (dk) ASA II ASA III p

G ene l C er ra hi ( n= 246) Preoperatif 36.8±0.29 36.7±0.28 0.009* İntraoperatif 0.dk 36.52±0.21 36.53±0.22 0.808 15.dk 36.28±0.32 36.24±0.38 0.43 30.dk 36.03±0.31 36.02±0.31 0.783 45.dk 35.74±0.37 35.71±0.36 0.574 60.dk 35.4±0.45 35.38±0.45 0.657 75.dk 35.09±0.48 35.08±0.47 0.893 90.dk 34.77±0.51 34.75±0.5 0.762 105.dk 34.4±0.42 34.43±0.47 0.601 Postoperatif 35.62±0.55 35.35±0.59 0.001* K adı n H as ta lıkl ar ı ( n= 258) Preoperatif 36.78±0.27 36.73±0.41 0.374 İntraoperatif 0.dk 36.53±0.27 36.5±0.23 0.68 15.dk 36.25±0.37 36.16±0.45 0.3 30.dk 36.02±0.32 35.99±0.34 0.639 45.dk 35.74±0.35 35.69±0.35 0.552 60.dk 35.4±0.41 35.42±0.33 0.913 75.dk 35.1±0.46 35.13±0.35 0.776 90.dk 34.77±0.49 34.78±0.37 0.895 105.dk 34.45±0.43 34.49±0.37 0.657 Postoperatif 35.67±0.55 35.38±0.64 0.022* Ü rol oj i ( n= 25) Preoperatif 36.87±0.22 36.93±0.17 0.622 İntraoperatif 0.dk 36.5±0.17 36.5±0.29 1 15.dk 36.27±0.22 36.1±0.35 0.2 30.dk 35.91±0.4 35.83±0.42 0.691 45.dk 35.74±0.39 35.55±0.53 0.4 60.dk 35.42±0.46 35.28±0.64 0.582 75.dk 35.13±0.54 35.23±0.69 0.767 90.dk 34.81±0.56 34.98±0.78 0.624 105.dk 34.5±0.51 34.28±0.38 0.401 Postoperatif 35.47±0.5 35.8±0.42 0.229 T opl am ( n= 529) Preoperatif 36.79±0.28 36.71±0.31 0.002* İntraoperatif 0.dk 36.52±0.24 36.52±0.22 0.956 15.dk 36.26±0.35 36.22±0.39 0.428 30.dk 36.02±0.32 36.01±0.32 0.704 45.dk 35.74±0.36 35.7±0.36 0.463 60.dk 35.41±0.43 35.38±0.43 0.693 75.dk 35.1±0.47 35.09±0.46 0.982 90.dk 34.77±0.5 34.76±0.49 0.883 105.dk 34.43±0.43 34.43±0.45 0.893 Postoperatif 35.64±0.55 35.37±0.6 0.002*

30

Vücut Kitle İndeksi ile Vücut Isıları

Vücut kitle indeksi ile perioperatif dönemdeki vücut ısıları arasındaki ilişki Tablo 10’da sunuldu. Vücut kitle indeksleri ile perioperatif vücut ısıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı.

Tablo 10. Vücut kitle indeksine göre vücut ısılarındaki zamana bağlı değişimler (ort±SS) Zaman (dk) Zayıf Normal Fazla

Kilolu I. Derece Obez II. Derece Obez III. Derece Morbit Obez p Preoperatif 36.7±0.14 36.77±0.26 36.8±0.29 36.77±0.3 36.71±0.26 36.84±0.36 0.412 İntraoperatif 0.dk 36.6±0 36.51±0.25 36.52±0.25 36.54±0.23 36.54±0.22 36.54±0.25 0.956 15.dk 36.4±0 36.27±0.28 36.24±0.37 36.24±0.42 36.3±.037 36.28±0.34 0.818 30.dk 36.1±0 36.01±0.28 36.02±0.3 36.01±0.38 36.08±0.33 36.01±0.37 0.731 45.dk 35.75±0.07 35.71±0.35 35.72±0.35 35.74±0.37 35.81±0.37 35.72±0.43 0.584 60.dk 35.35±0.21 35.37±0.42 35.39±0.43 35.41±0.43 35.5±0.4 35.37±0.54 0.556 75.dk 34.95±0.35 35.06±0.47 35.08±0.49 35.13±0.44 35.19±0.45 35.08±0.52 0.533 90.dk 34.5±0.42 34.74±0.51 34.75±0.52 34.8±0.45 34.88±0.5 34.73±.051 0.46 105.dk 34.3±0.28 34.43±0.43 34.39±0.43 34.43±0.38 34.57±0.5 34.46±0.46 0.176 Postoperatif 35.75±0.35 35.56±0.59 35.62±0.56 35.58±0.57 35.55±0.54 35.64±0.6 0.897 * p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı.

Sigara Kullanımı ile Vücut Isıları

Sigara kullanımı ile perioperatif dönemdeki vücut ısıları arasındaki ilişki Tablo 11’de sunuldu. Sigara kullanan hastaların preoperatif ve postoperatif dönemlerdeki vücut ısıları sigara kullanmayan hastalara kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı derecede düşük olmasına karşın (p=0.001), intraoperatif dönemdeki vücut ısıları farklı değildi.

Tablo 11. Sigara kullanımına bağlı vücut ısısındaki zamana bağlı değişimler (ort±SS) Zaman (dk) Sigara İçiyor (n=136) Sigara İçmiyor (n=393) p

Preoperatif 36.75±0.28 36.86±0.28 0 İntraoperatif 0.dk 36.53±0.23 36.51±0.27 0.387 15.dk 36.26±0.35 36.24±0.36 0.23 30.dk 36.02±0.32 36.01±0.31 0.35 45.dk 35.74±0.36 35.71±0.36 0.33 60.dk 35.41±0.43 35.38±0.42 0.431 75.dk 35.11±0.47 35.06±0.46 0.216 90.dk 34.78±0.5 34.74±0.49 0.507 105.dk 34.45±0.45 34.39±0.39 0.566 Postoperatif 35.55±0.56 35.71±0.57 0.001*

31

Diürez, Replasman Tedavileri, Ameliyathane Sıcaklığı ile Vücut Isıları

Tüm hastaların diürez, replasman tedavileri, ameliyathane sıcaklığı ile vücut ısıları arasındaki ilişki Tablo 12’de sunuldu.

Postoperatif dönemdeki total diürez ile vücut ısıları arasında ters yönde çok zayıf ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.0001).

Postoperatif dönemdeki sıvı replasmanı ile vücut ısıları arasında ters yönde çok zayıf ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.0001).

Cerrahi sırasındaki kanama miktarları ile vücut ısıları arasında postoperatif dönemde ters yönde çok zayıf ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.0001).

Pre ve postoperatif dönemlerdeki kan transfüzyonu ile vücut ısıları arasında ters yönde çok zayıf ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulundu (sırasıyla p=0.028; p<0.0001).

Postoperatif dönemdeki ameliyathane ısıları ile vücut ısıları arasında doğrusal yönde çok zayıf ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulundu (p=0.017).

Operasyon süreleri ile vücut ısıları arasında ters yönde çok zayıf ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.0001).

Total diürez ile ameliyathane ısıları arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki bulunamadı (p=0.925).

Tablo 12. Ameliyathane ısısı, diürez ve replasman tedavileri ile vücut ısılarındaki değişimler

Zaman (dk)

Diürez ile vücut ısısı arasındaki ilişki Sıvı transfüzyonu ile vücut ısısı arasındaki ilişki Kan transfüzyonu ile vücut ısısı arasındaki ilişki Ameliyathane ısısı ile vücut ısısı arasındaki ilişki Kanama miktarı ile vücut ısısı arasındaki ilişki r p r p r p r p r p Preoperatif -0.047 0.295 -0.056 0.196 -0.096 0.028* 0.010 0.017* -0.074 0.088 İntraoperatif 0.dk -0.022 0.621 -0.031 0.482 -0.004 0.921 0.001 0.996 -0.002 0.954 15.dk -0.043 0.334 -0.017 0.695 -0.044 0.309 0.058 0.187 0.022 0.613 30.dk -0.058 0.190 -0.026 0.558 -0.016 0.717 0.033 0.454 0.026 0.544 45.dk -0.038 0.395 -0.018 0.681 -0.013 0.758 0.034 0.439 0.038 0.383 60.dk -0.037 0.409 -0.019 0.658 -0.005 0.910 0.051 0.246 0.030 0.490 75.dk -0.031 0.482 -0.023 0.606 -0.002 0.964 0.037 0.404 0.030 0.490 90.dk -0.031 0.492 -0.022 0.624 -0.010 0.822 0.054 0.222 0.016 0.724 105.dk -0.049 0.294 -0.068 0.134 -0.046 0.311 0.021 0.639 -0.010 0.825 Postoperatif -0.187 <0.0001* -0.187 <0.0001* -0.237 <0.0001* 0.002 0.932 -0.187 <0.0001* * p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı.

32

Hemoglobin, Hematokrit Değerleri ile Vücut Isıları

Hastaların pre ve postoperatif dönemlerdeki hemoglobin, hematokrit değerleri ile vücut ısılarının karşılaştırılması Tablo 13’de sunuldu. Preoperatif dönemdeki hemoglobin, hematokrit değerleri ile pre ve postoperatif dönemlerdeki vücut ısıları arasında; postoperatif hemoglobin, hematokrit değerleri ile intraoperatif 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105. dk ve postoperatif vücut ısıları arasında doğrusal yönde çok zayıf ve istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki tespit edildi (p<0.0001).

Tablo 13. Preoperatif ve postoperatif dönemlerdeki hemoglobin ve hematokrit değerlerine göre vücut ısısındaki değişimler

Zaman (dk) Preoperatif hemoglobin ile vücut ısısı arasındaki ilişki Postoperatif hemoglobin ile vücut ısısı arasındaki ilişki Preoperatif hematokrit ile vücut ısısı arasındaki ilişki Postoperatif hematokrit ile vücut ısısı arasındaki ilişki r p r p r p r p Preoperatif 0.165 <0.0001* 0.133 0.166 0.163 <0.0001* 0.149 0.121 İntraoperatif 0.dk 0.042 0.332 0.023 0.812 0.050 0.248 0.054 0.575 15.dk 0.046 0.288 0.197 0.039* 0.031 0.481 0.255 0.007 30.dk 0.055 0.207 0.289 0.002* 0.046 0.286 0.357 <0.0001* 45.dk 0.053 0.221 0.279 0.003* 0.043 0.325 0.327 <0.0001* 60.dk 0.045 0.299 0.302 0.001* 0.035 0.426 0.342 <0.0001* 75.dk 0.057 0.194 0.303 0.001* 0.038 0.387 0.313 0.001 90.dk 0.047 0.286 0.259 0.006* 0.025 0.573 0.261 0.006 105.dk 0.090 0.046* 0.263 0.006* 0.070 0.123 0.250 0.009 Postoperatif 0.165 <0.0001* 0.133 0.166 0.163 <0.0001* 0.149 0.121 * p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı.

Grupların cerrahi süreleri ve ameliyathane ısıları Tablo 14’te sunulmuştur. Hipotermi grubundaki hastaların cerrahi süreleri normotermi grubuna istatistiksel açıdan anlamlı uzundu (p<0.0001). Grupların ameliyathane ısıları benzer bulundu.

Tablo 14. Grupların cerrahi süreleri ve ameliyathane ısıları (ort±SS)

Hipotermi Grubu (n=335) Normotermi Grubu (n=194) p Cerrahi süre (dk) 184.88±71.72 154.36±63.54 <0.0001* Ameliyathane ısısı (o_{C) 21.74±0.69 21.76±0.65 0.721}

* p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı.

Grupların sıvı ve kan replasman oranları Tablo 15’te sunuldu.

Kanama miktarı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı Hipotermi grubundaki sıvı (kristalloid, kolloid, total) ve eritrosit süspansiyonu ihtiyacı normotermi grubuna kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksek iken, pre ve

33

postoperatif dönemdeki hemoglobin ile hematokrit düzeylerinde anlamlı derecede düşme tespit edildi (p<0.0001).

Tablo 15. Grupların sıvı ve kan replasman oranları (ort±SS)

Hipotermi Grubu (n=335)

Normotermi Grubu

(n=194) p

Total diürez (mL) 730.12±640.62 507.98±650.38 0.721

Total kanama miktarı (mL) 491.64±491.92 322.16±269.9 0.716

Kristalloid kullanımı (mL) 3666.27±1826.31 2915.98±1464.11 <0.0001*

Kolloid kullanımı (mL) 536.03±203.12 500±0 <0.0001*

Total sıvı replasmanı (mL) 3775.07±1941.97 2967.53±1493.31 <0.0001*

Eritrosit süspansiyonu (U) 2.08±1.43 2.17±1.04 <0.0001*

Taze donmuş plazma (U) 2.78±1.02 2.47±1.23 0.432

Total kan replasmanı (U) 1.23±2.21 0.55±1.58 0.148

Preoperatif Hemoglobin 12.28±1.6 12.63±1.67 <0.0001*

Preoperatif Hematokrit 37.43±4.49 38.35±4.45 <0.0001*

Postoperatif Hemoglobin 10.03±1.08 10.11±1 <0.0001*

Postperatif Hematokrit 31.25±4.3 31.88±3.26 <0.0001*

* p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı.

Kan Gazı Analizi

Grupların kan gazı analiz değerleri Tablo 16’da sunuldu.

Her iki grubun pH, PaO2, PaCO2, HCO3- ve baz açığı değerlerinde istatistiksel açıdan

anlamlı bir fark bulunamadı (sırasıyla, p=0.911; p=0.277; p=0.576; p=0.51; p=0.31).

Tablo 16. Grupların kan gazı analizleri (median)

Kan gazı analizi

Hipotermi Grubu (n=335) Normotermi Grubu (n=194)

p*

Median Aralık değer

(min-maks) Median Aralık değer (min-maks) pH 7.38 7.25-7.49 7.39 7.32-7.52 0.911 PaO2 _{35.95 29-47.6 34.72 26.2-42.8} 0.277 PaCO2 _{168.09 74.7-345 176.22 72-313} 0.576 HCO3- _{24.09 16.-182 20.92 17.2-27.6} 0.51 BE 2.61 -12.3-4.9 -3.25 -8.3-3.3 0.31

PaO2: Parsiyel arteriyel oksijen basıncı, PaCO2: Parsiyel arteriyel karbondioksit basıncı,

SaO2: Arteriyel oksijen satürasyonu, HCO3-: Bikarbonat, BE: Baz açığı; * p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı.

Postoperatif Bulantı-kusma ve Titreme

Grupların postoperatif titreme ve bulantı-kusma insidansı Tablo 17’de sunuldu.

Tüm olguların % 38.8’inde titreme tespit edildi. Titreme insidansının gruplara göre dağılımı incelendiğinde, hipotermi grubundaki (% 43.3) titreme insidansı normotermi grubuna

34

(% 29.9) kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı yüksek bulundu (p=0.02). Buna karşın grupların postoperatif bulantı-kusma insidansı istatistiksel açıdan benzer bulundu (p=0.628).

Tablo 17. Grupların bulantı-kusma ve titreme insidansı n(%)

Hipotermi Grubu (n=335) Normotermi Grubu (n=194) p*

Titreme 145 (43.3) 58 (29.9) 0.02*

Bulantı-kusma 2 (0.6) 2 (1) 0.628

* p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı.

Titreme ve Ameliyathane Sıcaklığı

Ameliyathane sıcaklığının titreme insidansına etkisi incelendiğinde istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p=0.872). Titremesi olan hastaların ameliyathane ısı ortalamaları 21.74±0.03 o_{C iken, titremesi olmayan hastaların ameliyathane ısı ortalamaları 21.85±0.08} o_C

idi.

Ameliyathane sıcaklığının bulantı-kusma insidansına etkisi incelendiğinde istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p=0.872). Bulantı-kusması olan hastaların ameliyathane ısı ortalamaları 21.72±0.04 o_{C iken, bulantı-kusması olmayan hastaların ameliyathane ısı}

35

TARTIŞMA

Perioperatif hipotermi genel anestezi altında opere edilen hastalarda oldukça sık karşılaşılan, önlenebilir bir komplikasyon olmasına rağmen ihmal edilebilen, morbidite ve mortalite açısından önemli risk faktörlerindendir (40). Kor sıcaklığın 36 °C’nin altında olması olarak tanımlanmıştır (41,42). Çalışmamızda literatüre benzer şekilde 36 °C’nin altındaki kor sıcaklığını hipotermi olarak kabul ettik ve sonuçlarımızı bu değere göre değerlendirdik.

Her ne kadar birçok çalışmada perioperatif hipotermi kaynaklı ciddi komplikasyonlar bildirilmiş olsa da, klinik uygulamada sıcaklık izlem ve yönetimi yeterince ilgi görmemiştir. Gelişmiş Avrupa ülkelerinde bile, sıcaklık yönetimi yaygın değildir (43). Avrupa'daki 17 ülkede yapılan randomize araştırmada (8083 cerrahi hasta), sadece % 19 hastada perioperatif ısı takibi yapıldığı ve bunlardan sadece % 38'ine aktif ısıtma uygulandığı gösterilmiştir. Genel anestezi altındaki hastalardaki ısı takip oranı % 25 olmasına karşın, rejyonal anestezide bu oran sadece % 6'dır (43).

Termoregülasyon santral ve periferik mekanizmalar ile kontrol edilmektedir. Vücut ısısının santral kontrolü hipotalamus tarafından pozitif ve negatif feedback mekanizmaları ile periferik kontrolü ise kapillerin katekolaminlere duyarlılığındaki değişimler ile sağlanır (44). Sıcaklıkla ilgili uyarılar anterior hipotalamus, soğukla ilgili uyarılar ise posterior hipotalamus tarafından kontrol edilir.

Anestezi sıcağa yanıt eşiğini yükseltip, soğuğa yanıt eşiğini düşürerek termoregülasyon mekanizmasını olumsuz etkiler ve ısı kaybını kolaylaştırır (45). Anestezinin sonlanmasıyla termoregülasyon merkezindeki baskı ortadan kalkmasına rağmen anestezik ajanların santral sinir sistemindeki etkileri devam ettiği için serebral perfüzyon ve metabolizma

36

yavaşlar, sistemler olumsuz etkilenir Gerek uzamış preoperatif açlık süresi gerekse anesteziye bağlı vazodilatasyon ısı kaybını daha da agreve eder. En az ısı kaybına yol açan anestezi yöntemi genel anestezi olmasına karşın, genel ile kombine edilen rejyonal anestezi yönteminde ısı kaybı en yüksektir (44,46).

Retrospektif çalışmalar, perioperatif dönemdeki yüksek hipotermi prevalansına işaret etmektedir. Türkiye’deki 49 merkezde gerçekleştirilen 3477 olguluk ulusal epidemiyoloji (GAPOHİ) araştırmasında, perioperatif hipotermi insidansı genel anestezi altındaki elektif cerrahilerde % 79.9’dur (47). Beklenen cerrahi girişim süresi 60 dakikadan uzun olan hastaların GAPOHİ araştırmasına dahil edilmesi çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Ülkemizde ortopedik operasyonlardaki hipotermi sıklığını inceleyen diğer bir araştırmada ise intraoperatif 60. dk hipotermi insidansı % 69.8 olarak bildirilmiştir (48). Poveda ve ark. (49) operasyonun ilk saatinde düşmeye başlayan vücut ısılarının dördüncü saatin sonunda ortalama 33.6 °C'ye kadar düştüğünü göstermiştir. Vaughan ve ark. (50), postoperatif derlenme ünitesine alınan hastaların % 60’ında hipotermi gözlemlediklerini bildirmiştir. Çalışmamızda postoperatif derlenme ünitesindeki hastaların % 63.3’ünde tespit edilen hipotermi literatüre kıyasla oldukça yüksek bulunmuştur.

Ameliyathane sıcaklığının ortalama 23 °C'nin altında olması hipotermi gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Sıcaklığın 26 °C'nin üzerine çıkarılması bu riski büyük ölçüde azaltır. Buna karşın artan ameliyathane sıcaklığı sağlık personelinde rahatsızlığa ve enfeksiyon riskinde artışa neden olmaktadır (51).

Perioperatif hipotermi yaşlı hastalarda hala önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Kalça artroplastisi geçiren çoğu hastaya aktif ısıtma yöntemleri uygulanmasına rağmen % 30 olguda postoperatif hipotermi geliştiği bildirilmiştir (52). Yang ve ark. (53) 1840 olguluk prospektif çalışmasında, ileri yaşın postoperatif hipotermi gelişiminde önemli bir risk faktörü olduğuna işaret etmiştir. Kim ve ark. (54)’da ileri yaş, düşük preoperatif vücut sıcaklığı (<36 o_{C) ve düşük vücut kitle indeksini hipotermi ile ilişkilendirmiştir. Diğer bir araştırmada}

ise ileri yaş ve düşük preoperatif vücut sıcaklığının hipotermi gelişiminde önemli bir risk faktörü olduğu ancak vücut kitle indeksinin hipotermide rol oynamadığı savunulmuştur. Çalışmamızda vücut kitle indeksi ile hipotermi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamasına karşın, ileri yaş ile hipotermi insidansında anlamlı artış tespit edilmesi literatürle uyumlu bulunmuştur.

Çalışmalar ASA fiziksel durum skorundaki artış ile perioperatif hipotermi arasında pozitif bir korelasyon olduğunu bildirmektedir (55-57). Çalışmamızda da hipotermi riskinin yüksek ASA fiziksel durum skoruna sahip olgularda daha fazla görülmesi literatürle