Radyoterapi uygulanan baş boyun kanserli hastalarda yutma fonksiyonunun klinik ve dozimetrik parametrelerle değerlendirilmesi

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

RADYASYON ONKOLOJİSİ

ANABİLİMDALI

Prof. Dr. Hasan Murat ÇALOĞLU

RADYOTERAPİ UYGULANAN BAŞ BOYUN

KANSERLİ HASTALARDA YUTMA

FONKSİYONUNUN KLİNİK VE DOZİMETRİK

PARAMETRELERLE DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Görkem TÜRKKAN

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca kişisel ve mesleki gelişimime katkı sağlayan, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, birlikte çalışmaktan keyif aldığım ve gurur duyduğum değerli hocalarıma; Prof. Dr. Mustafa Cem UZAL’a, Prof. Dr. Zafer KOÇAK’a, Doç. Dr. Mert SAYNAK’a, Doç. Dr .Ruşen COŞAR’a; başta Prof. Dr. Ahmet KARASALİHOĞLU olmak üzere tüm Trakya Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı doktorlarına, uzmanlık tezim boyunca ilgi ve desteklerini gördüğüm, bilgileri ve tecrübeleriyle çalışmama yön veren, tezimin yazımında ve olgunlaşmasında büyük katkıları olan Prof. Dr. Vuslat YÜRÜT ÇALOĞLU’na ve tez yöneticim Prof. Dr. Murat ÇALOĞLU’na; asistanlığım süresince birlikte çalıştığım tüm uzman doktor, asistan doktor, medikal fizik uzmanı, hemşire, tekniker, personel arkadaşlarıma, Gazi YILDIRIM’a ve son olarak her zaman desteğini hissettiğim aileme ve eşim Dr. A. Elçin OKAR TÜRKKAN’a teşekkürlerimle…

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

BOYUN LENF NODU SEVİYELERİ ... 5

BAŞ BOYUN TÜMÖRLERİNDE TNM EVRELEME SİSTEMİ ... 7

YUTMA FONKSİYONU ... 13 TEDAVİ ... 15

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇ

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

3BKRT : 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi Ark. : Arkadaşları

AFK : Alt Farengeal Konstriktör kas BT : Bilgisayarlı Tomografi DK : Dil kökü

Dmax(Gy) : Gray cinsinden maksimum doz Dmean(Gy) : Gray cinsinden ortalama doz DVH : Doz Volüm Histogramı

EORTC : The European Organisation for Research and Treatment of Cancer

(Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu)

EBV : Epstein-Barr Virus FM : Fizik Muayene

GTV : Gross Tumor Volume (Gross Tümör Volüm) Gy : Gray

HPV : Human Papilloma Virus İV : İntravenöz

KBB : Kulak Burun Boğaz

KPS : Karnofsky Performans Skoru KT : Kemoterapi

LİNAK : Lineer Akseleratör LS : Leipzig Skorlaması

MR : Manyetik Rezonans

NCCN : National Comprehensive Cancer Network (Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı) OFK : Orta Farengeal Konstriktör kas

PEG : Perkütan Endoskobik Gastrostomi

PET/BT : Pozitron Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi PTV : Planning Target Volume (Planlanan Hedef Volüm) RT : Radyoterapi

RTOG : The Radiation Therapy Oncology Group (Radyoterapi Onkoloji Grubu) RKT : Radyokemoterapi

SKM : Sternokleidomastoid SÖ : Servikal özefagus

SPSS : Statistical Package for the Social Sciences (Toplum Bilimleri için İstatistik Paket Programı)

SSS : Santral Sinir Sistemi TS : Toplam Skor

TÜTF : Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

TÜTF-BAEK : Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu ÜFK : Üst Farengeal Konstriktör kas

V50(%) : 50 Gray ve üstü doz alan volüm yüzdesi V60(%) : 60 Gray ve üstü doz alan volüm yüzdesi V70(%) : 70 Gray ve üstü doz alan volüm yüzdesi YART : Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Günümüzde baş boyun kanserlerinin küratif tedavisi, multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir. Tam ve doğru evreleme sonrası, hastanın mevcut durumu gözetilerek uygulanacak tedavi şekline karar verilir. Güncel tedavi seçenekleri cerrahi tedavi ya da radyoterapi (RT) ile kemoterapi (KT) kombinasyonlarıdır.

Cerrahiye uygun olmayan/cerrahiyi reddeden hastalarda RT ve KT kombinasyonlarıyla başarılı sonuçlar gözlenmiştir. Yoğunlaştırılmış tedavilerle lokal kontrolde ve sağkalımda artış sağlanmıştır. Bu tedaviler, erken/geç dönem yan etki artışını beraberinde getirmiştir.

Baş boyun kanserli hastalarda disfaji sık rastlanan bir problemdir. Mevcut hastalığa bağlı ya da tedaviyle ilişkili disfaji gözlenebilir. Disfaji ilişkili uzun süreli beslenme problemleri ve bunun sonucu ortaya çıkan kilo kaybı, katabolizmanın anabolizmadan baskın olduğu durumlarda hastaların hayatını tehdit edebilir. Hastalar konuşmakta zorlanır ve konuşmamayı tercih edebilirler. Günlük aktivitelerinden ve sosyal ilişkilerinden uzaklaşıp, psikolojik sorunlar yaşayabilirler. Sonuç olarak hastaların yaşam kaliteleri düşebilir. Literatürde, bu grup hastalarda lokal kontrol ve sağkalım oranlarındaki artışın yanında yaşam kalitelerinin yükseltilmesine yönelik araştırmaların sayısı artmaktadır.

Mittal ve ark. (1), yutma bozukluğunun hastanın yaşam kalitesini kötü etkileyebildiğini, bu durumun hastanede yatış/bakım sürelerinde ve tedavi maliyetlerinde artışa yol açtığını vurgulamışlardır. Baş boyun kanseri tedavileri sonrası gelişen disfaji insidansını azaltmak için biyokimyasal, fiziksel ya da teknik ölçümlerin gerekliliğinden bahsetmişlerdir.

2

Rosenthal ve ark. (2), agresif radyokemoterapi (RKT) rejimleriyle erken ve geç dönem disfaji ve besleme tüpü ihtiyacı arasında ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Yutma ilişkili organların maruz kaldığı RT dozu ve inhomojeniteyi azaltan RT teknikleri, tümör spesifik radyoduyarlaştırıcılar ve normal doku spesifik radyoprotektan ajanlarla bu durumun geliştirilebileceğini önermişlerdir. Ayrıca RKT ile yalnızca RT’yi kıyaslayan çalışmalarla iki tedavi modalitesinin ayrı ayrı bu duruma ne kadar etki ettiğinin aydınlatılması gerektiğini savunmuşlardır.

Schindler ve ark. (3), disfajinin baş boyun kanserli hastaların yaşam kalitesini ve genel sağkalımı negatif yönde etkileyebileceğini belirtmişlerdir. Baş boyun kanserli hastalarda disfajinin sıklıkla yanlış değerlendirildiği, gerçekte olduğundan daha az oranda tanı konulduğu ve uygun şekilde tedavi edilmediği ortaya konulmuştur. Bu grup hastalardaki disfajinin yönetiminde disiplinlerarası işbirliği, erken teşhisi mümkün kılan hassas tanısal tetkikler ve etkili tedavi stratejilerine ihtiyaç olduğu bildirilmiştir.

Bu çalışmada, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi (TÜTF) Radyasyon Onkolojisi Kliniği’nde küratif RT ve eşzamanlı KT tedavileri sonrası hastalarda gelişebilen disfajinin klinik olarak değerlendirilmesi ve yutmada görevli organların maruz kaldığı RT dozlarının hesaplanarak aralarındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamızı RT uygulanan baş boyun kanseri hastalarında, yutmada görev alan organların radyasyona maruz kalan volümlerindeki artışın, maruz kalınan radyasyon dozundaki artışın RT ilişkili disfajiyi arttırabileceği hipotezi üzerine kurduk. Hastalarımızı geç dönemde ortaya çıkan (Küratif RT tamamlandıktan 6 ay ve daha uzun süre sonra) disfaji yönünden klinik olarak değerlendirdik.

Cerrahi tedavi uygulanmayıp küratif RT ve eşzamanlı KT alan 25 hasta ve KT'yi reddettiği için yalnızca küratif RT alan 1 hasta olmak üzere toplam 26 baş boyun tümörlü hasta; EORTC QLQ-H&N35 anket modülü, Leipzig skorlaması ve video larengoskopi altında muayene bulguları eşliğinde klinik olarak değerlendirildi. Ayrıca TÜTF Radyasyon Onkolojisi Tedavi Planlama Ünitesi bilgisayarlarında yutma fonksiyonuyla ilişkili organların maruz kaldığı dozlar hesaplandı. Aralarındaki ilişki istatistiksel olarak değerlendirildi.

3

GENEL BİLGİLER

Tiroid maligniteleri ve baş boyun yerleşimli cilt tümörlerini katmazsak; oral kavite, orofarenks, nazofarenks, hipofarenks, larenks, nazal kavite, paranazal sinüs ve tükrük bezi tümörleri baş boyun kanserlerinin tamamına yakınını oluşturur ve bunların %90’dan fazlası skuamöz hücreli karsinomdur (4).

EPİDEMİYOLOJİ

Dünyada her yıl yaklaşık 550000’den fazla kişide baş boyun kanseri görülmektedir (5). Baş boyun kanserleri daha çok 50-70 yaş aralığında görülmekle birlikte erkek : kadın oranı 2 : 1 ile 4 : 1 arasında değişmektedir.

Amerika’da baş boyun kanserleri, bütün kanserlerin yaklaşık %3’ünü oluşturur. Amerika’da yılda yaklaşık 65000 kişide baş boyun kanseri gelişmekte iken, yaklaşık 14000 kişi bu sebeple ölmektedir (6). Avrupa’da ise yıllık 250000 kişide baş boyun kanseri gözlenirken (bütün kanserlerin %4’ü), yaklaşık 63000 kişi bu sebeple hayatını kaybetmektedir (7).

ETYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

Baş boyun kanserlerinin etyolojisinde en önemli iki etken sigara ve alkoldür. Her ikisinin birlikte kullanımı sinerjistik olarak riski daha da artırmaktadır. Ayrıca HPV ve EBV enfeksiyonları, asbest, tahta tozu, kötü ağız hijyeni, immün yetmezlik, kötü beslenme, ultraviyole radyasyon ve bazı genetik faktörler etyolojide sorumlu tutulmaktadır (8).

4

Baş boyun kanserlerinde senkron tümör (tanı anında eşzamanlı tespit edilen farklı bir primer tümör) görülme olasılığı %7 iken, metakron tümör (primer tümörün küratif tedavisini takiben ortaya çıkan farklı bir primer tümör) görülme olasılığı ise %9 civarındadır (9).

ANATOMİ (10, 11)

Oral Kavite

Oral kavite, önde vermillion hattından arkada isthmus faucium’a uzanan, üstte sert damak, altta ağız tabanı ve yanlarda yanak mukozası ile sınırlı anatomik bir boşluktur. Oral kavite birçok alt anatomik bölgeden oluşur. Bunlar; alt ve üst dudak mukozası, bukkal mukoza, alt ve üst alveoler arkuslar, retromolar trigon, ağız tabanı, sert damak ve dilin ön 2/3’lük kısmıdır.

Orofarenks

Isthmus faucium oral kaviteyi posteriorda orofarenksten ayırır. Orofarenks, önde isthmus faucium’dan arkada farenks posterior duvarına kadar uzanan, yukarıda yumuşak damağın üst yüzü ve aşağıda farengoepiglottik kıvrım tarafından sınırlandırılan anatomik bölgedir. Yumuşak damak, tonsillar fossa, dil kökü, uvula, posterior ve lateral farengeal duvarlardan oluşur.

Nazofarenks

Orofarenksin superiorunda nazofarenks yer alır. Nazofarenks, önde nazal kavite posterioru ve nazal septum, arkada farenks mukozası, üstte farenks mukozası ve sfenoid sinüs, altta yumuşak damağın üst yüzü tarafından sınırlandırılır.

Hipofarenks

Orofarenks inferiorda hipofarenks ile devamlılık gösterir. Hipofarenks, yukarda farengoepiglottik kıvrımdan başlayarak krikoid kartilajın alt sınırına kadar uzanır. Lateralde farenks lateral duvarları, medialde ise aryepiglottik katlantı ve krikoid kıkırdakların lateral yüzleri tarafından sınırlandırılır. Piriform sinüsleri, lateral ve posterior hipofarengeal duvarları ve postkrikoid bölgeyi içerir.

5

Larenks

Larenksin ön sınırı, epiglottis, tirohyoid ve krikotiroid membran, tiroid ve krikoid kıkırdağın anterior arkından meydana gelmektedir. Arka ve lateral sınırları ise aryepiglottik katlantılar, aritenoid ve krikoid kıkırdağın posterior yüzü tarafından oluşmaktadır. Superolateralde epiglottis laterali ve superioru, inferiorda krikoid kıkırdağın alt kenarından geçen hat ile sınırlandırılır. Larenks klinik evre sınıflaması amacıyla 3 bölgeye ayrılır: Supraglottis, glottis ve subglottis.

Supraglottis, epiglotun üst ucu ile larengeal ventrikülün vokal kord ile birleştiği noktadaki lateral kenarından geçen yatay plan arasındaki bölgedir. Epiglottisin larengeal yüzü, ariepiglottik foldlar, aritenoid kıkırdağın larengeal yüzü, yalancı vokal kordlar ve ventriküllerden oluşur. Glottis, ventrikül lateral kenarından aşağıya doğru uzanan 1 cm kalınlığındaki bir bölgeden oluşmaktadır. Anterior ve posterior komissürler dahil olacak şekilde gerçek vokal kordları içerir. Subglottis ise, glottisin alt sınırından başlayıp krikoid kıkırdağın alt kenarına kadar uzanan bölgedir.

Sinonazal Bölge ve Tükrük Bezleri

Sinonazal bölge, nazal kavite ile maksiller sinüs, etmoid sinüs, sfenoid sinüs ve frontal sinüslerden oluşmaktadır. Tükrük bezleri ise majör ve minör tükrük bezleri olmak üzere 2 grupta incelenir. Majör tükrük bezleri parotis, submandibular ve sublingual bezlerden oluşurken, minör tükrük bezleri ise bulunduğu anatomik bölgeye göre sınıflandırılır.

BOYUN LENF NODU SEVİYELERİ (11, 12)

Boyun lenfatikleri Memorial Sloan - Kettering tarafından geliştirilen sisteme göre 6 seviyede tanımlanmıştır. Bunlar;

Seviye I (Submental ve Submandibuler Lenf Nodları): Bu grup lenf nodları

digastirik kasın ön karnı ile IA (submental) ve IB (submandibular) olmak üzere iki alt seviyeye ayrılır.

Seviye II (Üst Juguler Lenf Nodları): Karotid bifurkasyonu ile kafa tabanı

arasındaki bölgedir. Lateralde sternokleidomastoid (SKM) kasın arka kenarı, medialde sternohyoid ve stilohyoid kasların lateral kenarları ile sınırlanmıştır. Bu grup lenf nodları aksesuar sinirin anterioru (IIA) ve posterioru (IIB) olarak gruplandırılır.

6

Seviye III (Orta Juguler Lenf Nodları): Karotid bifurkasyonu ile internal jugular

ven ve omohyoid kasın çaprazlaştığı yer arasındaki bölgedir. Lateralde SKM kasın arka kenarı, medialde sternohyoid kasın lateral kenarı ile sınırlanmıştır.

Seviye IV (Alt Juguler Lenf Nodları): Omohyoid kas ile klavikula arasındaki

bölgedir. Lateralde SKM kasın arka kenarı, medialde sternohyoid kasın lateral kenarı ile sınırlanmıştır.

Seviye V (Arka Üçgen Lenf Nodları): Arka boyun üçgenindeki lenf nodlarını içerir.

Buradaki lenf nodları omohyoid kasın arka karnı ile seviye VA (spinal aksesuar nodlar) ve seviye VB (transvers servikal ve supraklavikular) olmak üzere ikiye ayrılır.

Seviye VI (Ön Kompartman Lenf Nodları): Boyun ön kompartmanı lenf nodlarını

içerir. Peritiroidal, paratrakeal, rekürren larengeal sinir ve prekrikoid lenf nodları bu düzeydedir.

Şekil 1’de boyun lenf nodu seviyeleri gösterilmektedir.

7

BAŞ BOYUN TÜMÖRLERİNDE TNM EVRELEME SİSTEMİ (11)

Oral Kavite Tümörleri Primer tümör (T):

TX Primer tümör değerlendirilemiyor

T0 Primer tümöre ait herhangi bir bulgu yok

Tis Karsinoma in situ

T1 En büyük boyutu 2 cm veya daha küçük tümör

T2 En büyük boyutu 2 cm’den büyük ancak 4 cm’den küçük tümör T3 En büyük boyutu 4 cm’den büyük tümör

T4a Orta düzeyde lokal ileri hastalık*

*(Dudak) Tümör kortikal kemik, inferior alveolar sinir, ağız tabanı ve çene veya burun derisine invaze

*(Oral Kavite) tümör sadece çevre dokulara (kortikal kemik [mandibula veya maksilla], derin [ekstrinsik] ve dil kaslarına [genioglossus, hyoglossus, palatoglossus ve styloglossus], maksiller sinüs ve yüz derisine) invaze

T4b Çok ileri düzeyde lokal ileri hastalık: Tümör mastikatör boşluk, pterigoid düzlemlere

veya kafa tabanına invaze ve/veya internal karotid arteri sarmış

Bölgesel lenf nodları (N):

NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1 Aynı tarafta en büyük boyutu ≤3 cm olan tek lenf nodu metastazı

N2 Aynı tarafta en büyük boyutu >3 cm ancak ≤6 cm tek lenf nodu metastazı veya aynı

tarafta en büyük boyutu ≤6 cm tek lenf nodu metastazı veya iki taraflı ya da karşı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm lenf nodu metastaz(lar)ı

N2a Aynı tarafta en büyük boyutu >3 cm ancak ≤6cm tek lenf nodu metastazı N2b Aynı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm tek lenf nodu metastazı

N2c İki taraflı ya da karşı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm lenf nodu metastaz(lar)ı N3 En büyük boyutu >6 cm olan lenf nodu metastaz(lar)ı

Uzak metastaz (M): M0 Uzak metastaz yok

8

Anatomik evre / Prognostik gruplar:

Evre 0 Tis N0 M0 Evre IVA T4a N0-1 M0

Evre I Tl N0 M0 T1-4a N2 M0

Evre II T2 N0 M0 Evre IVB Herhangi T N3 M0

Evre III T3 N0 M0 T4b Herhangi N M0

T1-3 N1 M0 Evre IVC Herhangi T Herhangi N Ml

Farenks Tümörleri Primer tümör (T):

TX Primer tümör değerlendirilemiyor

T0 Primer tümöre ait herhangi bir bulgu yok

Tis Karsinoma in situ

a.Nazofarenks:

T1 Nazofarenkse sınırlı veya parafarengeal uzanımı olmadan orofarenks ve/veya nazal kaviteye uzanan tümör*

T2 Parafarengeal uzanımlı tümör*

T3 Kafa tabanının kemik yapılarını ve/veya paranazal sinüsleri tutan tümör

T4 İntrakraniyal uzanımı olan ve/veya kraniyal sinir, hipofarenks, orbita tutulumu olan

veya infratemporal/mastikatör boşluğa uzanımı olan tümör

* Parafarengeal uzanım tümörün posterolateral infiltrasyonunu göstermektedir.

b.Orofarenks:

T1 En büyük boyutu 2 cm veya daha küçük tümör

T2 En büyük boyutu 2 cm’den büyük ancak 4 cm’den küçük tümör

T3 En büyük boyutu 4 cm’den büyük ya da epiglotun lingual yüzeyine uzanımı olan

tümör

T4a Orta düzeyde lokal ileri hastalık: Tümör larenks, dilin ekstrinsik kasları, mediyal

pterigoid, sert damak ve mandibulaya invaze*

T4b Çok ileri düzeyde lokal ileri hastalık: Tümör lateral pterigoid kas, pterigoid düzlem, lateral nazofarenks veya kafa tabanına invaze ya da karotid arteri sarmış

* Dil kökü ve vallekulanın primer tümörü tarafından epiglotun lingual yüzeyine mukozal uzanım larenks invazyonu olarak kabul edilmez.

9

c.Hipofarenks:

T1 Hipofarenksin bir alt bölgesine sınırlı ve/veya en büyük boyutu 2 cm veya daha küçük

tümör

T2 Hipofarenksin birden fazla alt bölgesine veya çevre dokuya invaze ya da hemilarenks fiksasyonu olmadan en büyük boyutu 2 cm’den büyük ancak 4 cm’den küçük tümör

T3 En büyük boyutu 4 cm’den büyük veya hemilarenks fiksayonu olan veya özofagusa

uzanımı olan tümör

T4a Orta düzeyde lokal ileri hastalık: Tümör tiroid/krikoid kartilaj, hiyoid kemik, tiroid bez

veya yumuşak dokunun santral bölümüne invaze*

T4b Çok ileri düzeyde lokal ileri hastalık: Tümör prevertebral fasyaya invaze veya karotid

arteri sarmış veya mediastinal yapıları tutmuş

* Yumuşak dokunun santral bölümü prelarengeal strap kasları ve subkütan yağı içermektedir.

Bölgesel lenf nodları (N): a.Nazofarenks:

NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1 Aynı tarafta supraklaviküler bölgenin üstünde en büyük boyutu ≤6 cm servikal lenf

nodları ve/veya tek taraflı/bilateral ≤6 cm retrofarengeal lenf nodları

N2 Bilateral supraklaviküler bölgenin üstünde en büyük boyutu ≤6 cm servikal lenf

nodları

N3 En büyük boyutu >6 cm ve/veya supraklaviküler bölge tutulumu

N3a En büyük boyutu >6 cm

N3b Supraklaviküler bölge tutulumu

b.Orofarenks ve Hipofarenks:

NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1 Aynı tarafta en büyük boyutu ≤3 cm olan tek lenf nodu metastazı

N2 Aynı tarafta en büyük boyutu >3 cm ancak ≤6 cm tek lenf nodu metastazı veya aynı

tarafta en büyük boyutu ≤6 cm tek lenf nodu metastazı veya iki taraflı ya da karşı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm lenf nodu metastaz(lar)ı

10

N2b Aynı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm tek lenf nodu metastazı

N2c İki taraflı ya da karşı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm lenf nodu metastaz(lar)ı N3 En büyük boyutu >6 cm olan lenf nodu metastaz(lar)ı

Uzak metastaz (M): M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

Anatomik evre / Prognostik gruplar:

a.Nazofarenks: Evre 0 Tis N0 M0 Evre I Tl N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Tl-2 Nl M0 Evre III T3 N0-1 M0 T1-3 N2 M0 Evre IVA T4 N0-2 M0

Evre IVB Herhangi T N3 M0

Evre IVC Herhangi T Herhangi N Ml

b.Orofarenks, Hipofarenks: Evre 0 Tis N0 M0 Evre I Tl N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 Evre IVA T4a N0-1 M0

T1-4a N2 M0 Evre IVB T4b Herhangi N M0

Herhangi T N3 M0 Evre IVC Herhangi T Herhangi N Ml

11

Larenks Tümörleri Primer tümör (T):

TX Primer tümör değerlendirilemiyor

T0 Primer tümöre ait herhangi bir bulgu yok

Tis Karsinoma in situ

a.Supraglottis:

T1 Normal vokal kord hareketleriyle birlikte supraglottisin bir kesimine sınırlı tümör T2 Larenks fiksasyonu olmadan supraglottisin birden fazla alt bölgesine veya glottise ya

da supraglottis dışında bir bölgeye (Dil kökü, valleküla, piriform sinüsün mediyal duvar mukozası, vb) invaze tümör

T3 Vokal kord fiksasyonuyla birlikte larenkse sınırlı ve/veya postkrikoid alanın,

preepiglotik boşluk, paraglotik boşluktan herhangi birine ve/veya tiroid kıkırdağın iç korteksine invaze tümör

T4a Orta düzeyde lokal ileri hastalık: Tiroid kartilaj ve/veya larenks dışında herhangi bir

dokuya (trakea, dilin ekstrinsik kasları dahil boyun yumuşak dokusu, strap kası, tiroid veya özofagus vb) invaze tümör

T4b Çok ileri düzeyde lokal ileri hastalık: Tümör prevertebral boşluğa invaze veya karotid

arteri sarmış

b.Glottis:

T1 Normal vokal kord hareketleriyle birlikte vokal kord(lar)a sınırlı (anterior veya

posterior komissürü tutabilir) tümör

T1a Bir vokal korda sınırlı tümör T1b Her iki vokal kordu tutmuş tümör

T2 Supraglottis ve/veya subglottise uzanan tümör ve/veya vokal kord hareketlerinde bozukluk

T3 Vokal kord fiksasyonuyla birlikte larenkse sınırlı ve/veya paraglottik boşluğa invaze

ve/ veya tiroid kartilajın iç korteksine invaze tümör

T4a Orta düzeyde lokal ileri hastalık: Tiroid kartilajın dış korteksine ve/veya larenks

dışında herhangi bir dokuya (trakea, dilin ekstrinsik kasları dahil boyun yumuşak dokusu, strap kası, tiroid veya özofagus vb) invaze tümör

T4b Çok ileri düzeyde lokal ileri hastalık: Tümör prevertebral boşluğa invaze veya karotid

12

c.Subglottis:

T1 Subglottise sınırlı tümör

T2 Tümör vokal korda uzanıyor ve vokal kord hareketleri normal ya da bozulmuş T3 Vokal kord fiksasyonuyla birlikte larenkse sınırlı tümör

T4a Orta düzeyde lokal ileri hastalık: Krikoid veya tiroid kartilaja ve/veya larenks dışında

herhangi bir dokuya (trakea, dilin ekstrinsik kasları dahil boyun yumuşak dokusu, strap kası, tiroid veya özofagus vb) invaze tümör

T4b Çok ileri düzeyde lokal ileri hastalık: Tümör prevertebral boşluğa invaze veya karotid arteri sarmış

Bölgesel lenf bezleri (N):

NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1 Aynı tarafta en büyük boyutu ≤3 cm olan tek lenf nodu metastazı

N2 Aynı tarafta en büyük boyutu >3 cm ancak ≤6 cm tek lenf nodu metastazı veya aynı

tarafta en büyük boyutu ≤6 cm tek lenf nodu metastazı veya iki taraflı ya da karşı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm lenf nodu metastaz(lar)ı

N2a Aynı tarafta en büyük boyutu >3 cm ancak ≤6 cm tek lenf nodu metastazı N2b Aynı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm tek lenf nodu metastazı

N2c İki taraflı ya da karşı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm lenf nodu metastaz(lar)ı N3 En büyük boyutu >6 cm olan lenf nodu metastaz(lar)ı

Uzak metastaz (M): M0 Uzak metastaz yok

M1 Uzak metastaz var

Anatomik evre / Prognostik gruplar:

Evre 0 Tis N0 M0 Evre IVA T4a N0-1 M0

Evre I Tl N0 M0 T1-4a N2 M0

Evre II T2 N0 M0 Evre IVB T4b Herhangi N M0 Evre III T3 N0 M0 Herhangi T N3 M0 T1-3 N1 M0 Evre IVC Herhangi T Herhangi N Ml

13

YUTMA FONKSİYONU

Yutma, kompleks bir sensorimotor olaydır. İstemli ve istemsiz süreçler içerir. Dudaklar, dil, ağız tabanı, yumuşak damak, farenks, larenks ve özefagus kaslarının aktivasyonuyla meydana gelir. Santral sinir sistemi (SSS) yapıları da yutma olayına katılır. Birçok kas ve bunları innerve eden sinirler ağız içindeki lokmanın mideye geçişine kadarki süreçte görev alır. SSS yapıları, kranyal sinirler ve çizgili kaslar orofarengeal yutmayı meydana getirir. Başka bir deyişle yutma problemleri, serebral korteksten kranyal sinirlere ve innerve edilen kaslara dek nöromusküler sistemin herhangi yerindeki bir problem nedeniyle ortaya çıkabilir.

Yutmanın ve yutma bozukluklarının son zamanlarda manometrik ve videofloroskopik yöntemlerle sıkça incelendiği görülmektedir. Aslında ilk kez 1813’te Magendie'nin tanımladığı yutma olayı insanda 3 döneme ayrılmıştır. Bunlar oral dönem, farengeal dönem ve özefageal dönemdir (13).

Yutmanın Oral Dönemi

Yutma olayının başlangıç dönemidir ve istemli bir eylemdir. Hazırlama fazını ve çiğneme işlevini de içerir. Bu dönemdeki temel olay, dilin lokmayı uç kısımdan ağız boşluğunun arkasına göndermesidir. Bu olayda dil ve dil kökü yukarı yükselir. Lokmanın dil ve sert damak arasında sıkışması sağlanır ve sıkıştırılan gıda materyali ağız boşluğunun gerisinde farenkse gönderilir. Ağız tabanında bulunan kasların dili yukarı kaldırmada önemli görevleri vardır. Bu olayda görev alan submental kasların hyoid kemikle bağlantıları nedeniyle dolaylı olarak larenksin yukarı çekilmesi tetiklenir.

Bu dönemde dudak ve yanak kaslarının kontraksiyonu da önemlidir. Bu kaslar ağız boşluğunun sıkıca kapatılmasını sağlayıp, katı veya sıvı lokmaların dışarıya kaçmasını engellerler. Bu dönem, yutmanın farengeal döneminin tetiklenmesi ile sonlanır. Yutmanın oral dönemden farengeal döneme geçişini sağlayan mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir. Ancak dil fonksiyonlarının, dolayısıyla 12. kranyal sinirin ve ağız tabanı kaslarının istemli yutmanın başlamasında önemli olduğu bilinmektedir. Bunlara ek olarak gerek istemli yutmada gerekse spontan yutmada refleks bir mekanizma söz konusudur. İstemli yutmada orofarengeal mukoza reseptörlerinin rolü, bu reseptörlerin topikal anestezisi ile yapay olarak orofarengeal disfaji ve larengeal aspirasyon meydana getirilmesiyle ortaya konmuştur. Kısaca orofarengeal mukozanın duysal reseptörleri, istemli yutmanın güvenli bir şekilde meydana getirilmesinde gereklidir ve SSS'ye yutulan lokmanın hacmi ve kıvamına ilişkin bilgiler gönderirler (14).

14

Yutmanın Farengeal Dönemi

Anatomik olarak ağız boşluğu ve farenks iki ayrı bölge gibi görünmesine rağmen fizyolojik olarak bu iki bölge birbiriyle bütünlük göstermektedir. Her iki bölge de beslenme, çiğneme, yutma, konuşma, fonasyon ve solunuma katılırlar. İki bölgenin birbiriyle koordine çalışması ve iç içe geçmesi nedeniyle fonksiyonel olarak bu iki bölgeyi birbirinden ayırmak zordur. Bu nedenle bu iki dönem birlikte orofarengeal yutma olarak da ifade edilebilir. Bununla beraber, oral dönemin istemli ve korteks kontrolünde olduğunun; farengeal dönemin ise refleks veya sıralı otomatik kas yanıtı olduğunun ve hava yolu koruyucu bazı reflekslerin buna katıldığının altını çizmek gerekir.

Oral kaviteden farengeal boşluğa lokmanın düşmesiyle "yutma refleksi" tetiklenir. Bunu izleyen olaylar çok hızlıdır ve birbiri ardına simültane süreçler meydana gelir. Tetikleme sonrası farengeal dönemin tüm olayları özefageal döneme dek istem dışıdır ve başlıca yutma merkezinin kontrolü altında oluşurlar. Bu refleks olaylar şunlardır:

a. Yutma esnasında hava yolunun korunması: Nazal, larengeal ve trakeal yollar

korunmalıdır. Velofarengeal istmusun kapanması, larenksin kapanıp yukarı çekilmesiyle sağlanır. Yumuşak damağın geri ve yukarı hareketi nazofarenksi kapatır. Larenksin yükselmesi hava yolunun korunmasında en önemli süreçtir. Submental-suprahyoid kasların kontraksiyonu ile hyoid kemik ve larinksin yukarı çekilmesi meydana gelir.

b. Lokmanın farenks ve özefagusa geçişi: Dilin lokmayı farenkse itişi önemli bir

işlevdir. Bunun sonrasında farenksi arkadan saran farengeal konstriktör kaslarda sıralı peristaltik kontraksiyonlar meydana gelir ve aşağı doğru inen kasılma dalgası, farenkste bulunan materyali süpürüp temizleyerek özefagusa iter.

c. Üst özefageal sfinkter aktivitesi: Bu sfinkter farenks ile özefagus arasında yer alır.

İstirahatte tamamen kapalıdır. Lokma gelişiyle, fibroelastik yapıdaki çizgili kastan oluşan bu sfinkter gevşeyip açılır. Gıda materyali özefagusa geçer ve sonrasında sfinkter yeniden kapanır. Sfinkter kasına "krikofarengeal kas" adı verilir. Yutma dışında bu kas tonik olarak kasılıdır.

Bütün bu olaylar sonucunda yutmanın farengeal dönemi tamamlanır ve üst özefageal sfinkter bir sonraki yutmaya dek kapalı kalır (15).

15

Yutmanın Özefageal Dönemi

Özefageal dönem otonomik sinir sisteminin kontrolündedir ve istem dışıdır. Yutmanın en yavaş kısmını oluşturur.

Bütün bu bilgilerin ışığında, disfaji (yutma güçlüğü) bahsi geçen mekanizmaların herhangi birinde meydana gelen aksaklık sonucunda gözlenebilen kompleks bir problem olarak tanımlanabilir. Yutma bozuklukları nadir gözlenmemektedir ve hastalarda önemli derecelerde morbiditeye ve hatta mortaliteye neden olabilirler.

TEDAVİ

Baş boyun kanserlerinin tedavi yönetimi multidisipliner olarak değerlendirilmelidir. Cerrahi, RT ve KT tedavinin temel bileşenleridir. Hastanın ve hastalığın durumuna göre tek başlarına ya da kombine olarak kullanılabilirler. Erken evre-lokalize baş boyun kanserlerinin primer tedavisinde cerrahi ya da definitif RT uygulanabilir. Nazofarenks, retromolar trigon ve yumuşak damak yerleşimli tümörlerin ya da cerrahiye uygun olmayan hastaların tedavisinde daha çok definitif RT tercih edilmektedir. Diğer durumlarda ise öncelikli önerilen tedavi cerrahi olmakla birlikte cerrahi tedavi ile definitif RT sonuçları benzerdir. Uygulanan RT dozları tümörün büyüklüğüne, yerleşim yerine göre değişebilir. Erken evre ya da lokalize hastalıkta genel olarak önerilen RT dozları 66-70 Gy (2 Gy/fraksiyon, günde tek fraksiyon, haftada 5 gün) arasındadır.

Lokal ileri hastalıkta ise, oral kavite ve hipofarenks kanserlerinin tedavisinde mümkün olan durumlarda cerrahi biraz daha ön planda iken, eşzamanlı RKT de güncel standart bir tedavi yaklaşımıdır. Lokal ileri hastalıkta da önerilen RT dozları 66-70Gy (2 Gy/fraksiyon, günde tek fraksiyon, haftada 5 gün) arasındadır. Eşzamanlı KT’de çoğunlukla platin grubu kemoterapötikler kullanılmaktadır ve bunlar içinde en sık kullanılan ajan sisplatindir. 3 haftada bir 100 mg/m2 İV (16, 17) ya da haftalık 40-50 mg/m2 İV (18) dozlarda uygulanabilir. Lokal ileri hastalıkta diğer bir tedavi stratejisi ise indüksiyon KT sonrası eşzamanlı RKT uygulamasıdır. Bu tedavi seçeneğinin rasyoneli RT öncesi tümör çapını küçülterek eşzamanlı tedavide RT’ye bağlı toksisiteyi azaltmak, subklinik uzak metastatik hastalığı tedavi edebilmek, lokorejyonel kontrole katkı sağlamak ve organ korumada artıştır. 3 haftada bir verilebilen rejimin 1.gününde 75 mg/m2 IV Dosetaksel ve 100 mg/m2 IV Sisplatin; 1-4. günlerde 100 mg/m2 IV sürekli infüzyon 5-FU 100 mg/m2/gün uygulanabilir. 2-3 siklus sonrası eşzamanlı RKT ile tedavi tamamlanabilir. Eşzamanlı tedavide haftalık 40-50 mg/m2

16

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF-BAEK) tarafından 24.06.2015 tarihinde 2015/114 protokol numarasıyla onaylanmıştır. Çalışmaya dahil edilen her hastadan yazılı aydınlatılmış onam alınmıştır. Bu çalışmada TÜTF’de 2013-2014 yılları içinde tanı alan, cerrahi tedavi uygulanmayıp RT ± eşzamanlı KT uygulanan baş boyun kanseri tanılı hastalar yer almaktadır. Mart 2013- Ekim 2014 yılları arasında küratif RT uygulanan 26 hasta klinik ve dozimetrik parametrelerle değerlendirildi.

Hastalar indirekt larengoskopik muayene bulguları, Boyun Bilgisayarlı Tomografi (BT), PET/BT ve ihtiyaç halinde çekilen Boyun ve Nazofarenks Manyetik Rezonans (MR) görüntülemelerindeki patolojik bulgular dikkate alınarak evrelendirildi. Hastaların tedavileri National Comprehensive Cancer Network (NCCN)’e (20) uygun olarak planlandı.

TEDAVİ

Hastaların RT’si lineer akseleratör (LİNAK) cihazlarında uygulandı. Tüm hastalar supin pozisyonda termoplastik baş-boyun maskesi yardımıyla immobilize edildi. Boyun ekstansiyona getirilerek, kol omuz çekeceği yardımıyla her hasta için uygun omuz düşüşü sağlandı.

Tedavi pozisyonunda verteksten sternum ortasına kadar 3mm kesit kalınlığında simülasyon BT’leri çekildi. Intravenöz kontrast kullanılmadı. Radyoterapi, primer tümör ve boyun lenfatiklerini içerecek şekilde 3 boyutlu konformal 5 alan olarak planlandı.

17

Primer tümör ve tutulu lenf nodlarına 70 Gray (Gy), yüksek riskli lenfatik bölgelere 60 Gy, düşük riskli bölgelere ise 50 Gy RT, 2 Gy/gün fraksiyon dozunda haftada 5 gün olacak şekilde uygulandı.

TÜTF Radyasyon Onkolojisi Tedavi Planlama Ünitesi bilgisayarlarında her hasta için hedef hacimler, risk altındaki organlar ve yutma ile ilişkili organlar literatüre uygun olarak belirlendi. Larenks, Dil Kökü (DK), Üst Farengeal Konstriktör kas (ÜFK), Orta Farengeal Konstriktör kas (OFK), Alt Farengeal Konstriktör kas (AFK), Servikal Özefagus (SÖ) konturlama rehberlerine uygun şekilde aksiyal kesitlerde konturlandı.

Yutma ile ilişkili organların anatomik sınırları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Yutma ile ilişkili organların anatomik sınırları

Klinik Değerlendirme

Hastalar tedavileri boyunca haftada bir kez fizik muayene (FM), tam kan sayımı ve biyokimyasal parametreler ile değerlendirildi. Tedavi sonrası izlemleri ilk 2 yıl içinde 3 ay arayla yapıldı. İzlemlerde FM ve laboratuar (tam kan sayımı ve biyokimya) tetkikleri yapıldı. Her kontrolde fleksibl endoskop yardımıyla indirekt larengoskopik muayeneleri ve boyun

Risk altındaki organ Üst Sınır Alt Sınır Ön Sınır Arka Sınır Larenks Piriform sinüs ve aryepiglottik foldun tepesi Krikoid kartilaj seviyesi Tiroid kartilaj ön ucu Tiroid kartilaj boynuzu Dil Kökü Yumuşak damak altı (uvula) Hyoid kemiğin üst ucu Dilin arka 1/3’ü Farengeal lümen Üst Farengeal Konstriktör Kas Pterygoid plate kaudal kenarı (hamulus) Hyoid kemiğin üst ucu Rinofarenks, dil kökü, larinks, hyoid Servikal vertebra, prevertebral kaslar Orta Farengeal Konstriktör Kas Hyoid kemiğin üst ucu Hyoid kemiğin alt ucu Dil kökü, hyoid Prevertebral kaslar Alt Farengeal Konstriktör Kas Hyoid kemiğin alt ucu Krikoid kartilajın alt ucu Supraglottik, glottik larenks Prevertebral kaslar Servikal Özefagus Krikoid kartilajın alt ucu Trakea üst ucunun 2 cm altına kadar Trakea, subglottik larenks Servikal vertebra

18

muayeneleri yapıldı. Yanıt değerlendirilmesi RT bitiminden 12 hafta sonra endoskopik olarak ve PET/BT ile yapıldı. Hastalar yılda 2 kez Boyun ve Toraks BT ile takip edildi.

Doz-Volüm Bilgilerinin Değerlendirilmesi

Planlama BT görüntüleri ve 3 boyutlu konformal radyoterapi (3BKRT) planlama sisteminden yutmayı ilgilendiren yapıların doz-volüm verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Her bir yapı için; Gray cinsinden maksimum doz (Dmax(Gy)), Gray cinsinden mean doz (Dmean(Gy)) ve 50 Gray ve üstü doz alan volüm yüzdesi (V50(%)), 60 Gray ve üstü doz alan volüm yüzdesi (V60(%)) ve 70 Gray ve üstü doz alan volüm yüzdesi (V70(%)) verileri doz-volüm değerlerinden hesaplandı. Dmax(Gy) literatüre uygun olarak 0.1 cc volümün aldığı doz olarak belirlendi.

Disfajinin Değerlendirilmesi

Disfaji, video larengoskopi ile muayenede farengeal sekresyonun varlığı ya da yokluğu ile glottik kapanma anomalisinin varlığı ya da yokluğunun gözlenmesi şeklinde objektif olarak ve EORTC QLQ-H&N35 anket modülü (21, 22) ve Leipzig skorlaması (23) kullanılarak subjektif olarak değerlendirildi.

Leipzig skorlaması ve EORTC QLQ-H&N35 anket modülü sırasıyla Tablo 2 ve Tablo 3’te gösterilmiştir.

Tablo 2. Leipzig skorlaması (Aspirasyon derecesi) (23)

0 = Aspirasyon yok

1 = Nadir öksürük var, ancak ciddi problem yok 2 = Aşikar öksürük var ve yemek yemekle artıyor 3 = Pnömoni hali

İstatistiksel Analiz

Hayat kalitesi skorları ve doz-volüm verileri arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için Spearman korelasyon analizi uygulandı. İstatistiksel analizler, “Statistical Package for the Social Sciences” (SPSS) Version 17.0 (Chicago IL, USA) kullanılarak yapıldı. Elde edilen sonuçlar %95’lik güven aralığında, p<0,05 iken istatistiksel anlamlı olarak kabul edildi.

19

Tablo 3. EORTC QLQ - H&N35 Anket Modülü (21, 22)

Açıklama: EORTC’nin hastaların yaşam kalitesine ilişkin anketleri içinde EORTC-QLQ-H&N35 anket modülü

baş boyun tümörlü hastaların yaşam kalitesine yöneliktir. 30.soru ve öncesindeki sorular bütün kanser hastalarına yönelik C30 anketi olarak tanımlanmıştır. Birlikte ve ayrı ayrı kullanılabilir. EORTC-QLQ-H&N35 anket modülü bu sebeple 31. soru numarasıyla başlamaktadır (21).

Geçtiğimiz hafta boyunca; Hiç (1) Az (2) Sık (3) Çok Fazla (4)

31. Ağız içinde ağrınız oldu mu? 32. Çenede ağrınız oldu mu?

33. Ağzınızda acıma-yanma oldu mu? 34. Boğazda ağrınız oldu mu?

35. Sıvılarla yutma güçlüğünüz oldu mu?

36. Püre halindeki gıdalarla yutma güçlüğünüz oldu mu? 37. Katı gıdalarla yutma güçlüğünüz oldu mu?

38. Yutkunurken tıkanıklık-boğulma hissiniz oldu mu? 39. Dişlerinizle ilgili probleminiz oldu mu?

40. Ağzınızı geniş açmakla ilgili probleminiz oldu

mu?

41. Ağız kuruluğunuz oldu mu?

42. Tükrüğünüzde yapışkanlık hissi oldu mu? 43. Koku almada şikayetleriniz oldu mu? 44. Tat almada şikayetleriniz oldu mu? 45. Öksürük oldu mu?

46. Seste çatallanma-kısıklık oldu mu? 47. Kendinizi hasta hissettiniz mi? 48. Görüntünüz sizi rahatsız etti mi? 49. Yemek yemede probleminiz oldu mu?

50. Ailenizle yemek yemekten rahatsız oldunuz mu? 51. Başka insanlarla yemek yemekten rahatsız oldunuz

mu?

52. Yemek yemekten keyif almanızla ilgili bir problem

oldu mu?

53. Başka insanlarla konuşmakta problem yaşadınız mı? 54. Telefonla konuşma problem yaşadınız mı?

55. Ailenizle sosyal ilişkilerinizde problem yaşadınız

mı?

56. Arkadaşlarınızla sosyal ilişkilerinizde problem

yaşadınız mı?

57. Toplum içine çıkmakta problem yaşadınız mı? 58. Ailenizle veya arkadaşlarınızla fiziksel ilişkilerinizde

problem oldu mu?

59. Cinselliğe ilginizde azalma oldu mu? 60. Cinsellikten haz almanızda azalma oldu mu?

Geçtiğimiz hafta boyunca; Hayır (1) Evet (2)

61. Ağrı kesici kullandınız mı?

62. Beslenme desteği aldınız mı? (Vitaminler hariç) 63. Beslenme tüpü kullandınız mı?

64. Kilo kaybınız oldu mu? 65. Kilo artışınız oldu mu?

20

BULGULAR

Bu çalışmada TÜTF’te 2013-2014 yıllarında tanı alan, cerrahi uygulanmayıp RT ± eşzamanlı KT uygulanan baş boyun kanseri tanılı hastalar yer almaktadır. Mart 2013- Ekim 2014 yılları arasında küratif RT ile tedavi edilen 26 hasta kesitsel olarak değerlendirilmiştir.

Yirmi altı hastanın 21’i (%80,8) erkek, 5’i (%19,2) kadındır. Tanı anındaki medyan yaş 56’dır (minimum-maksimum: 36-73 yaş). 23 hastanın (%88,5) tanı anındaki Karnofsky Performans Skoru (KPS) 80-100 aralığında değerlendirilirken, 3 hastanın (%11,5) KPS 60-80 aralığında değerlendirilmiştir. 6 hasta (%23,1) hiç sigara kullanmamışken, 20’sinde (%76,9) sigara kullanımı vardır. 12 hastada alkol kullanımı (%46,1) mevcuttur. Alkol tüketenlerin hepsi aynı zamanda sigara kullanıcısıdır.

Hastaların 9’u (%34,6) nazofarenks, 8’i (%30,8) larenks, 4’ü (%15,4) orofarenks, 3’ü (%11,5) hipofarenks ve 2’si (%7,7) oral kavite kanseri tanılı hastalardır. Tüm hastaların patolojik tanısı skuamöz hücreli karsinomdur. Tümör evresi yönünden incelendiğinde hastaların 4’ünde T1 (%15,4), 7’sinde T2 (%26,9), 5’inde T3 (%19,2), 10’unda T4 (%38,5) tümör mevcuttur. 5 hasta N0 (%19,2), 6 hasta N1 (%23,1), 13 hasta N2 (%50) ve 2 hasta N3 (%7,7) hastalığa sahiptir. Hastaların tamamı M0 hastalardır. 4 adet T1 hastanın tamamı aynı zamanda N1 hastalığa sahip idi. Evrelere göre bakıldığında 4 hastada evre 2 (%15,4), 6 hastada evre 3 (%23,1) ve 16 hastada evre 4 (%61,5) hastalık görülmektedir.

Hastaların 25’i (%96,2) RT ile eşzamanlı KT almıştır. Bu hastaların 3’üne (%11,5) indüksiyon KT sonrası küratif RT ile eşzamanlı haftalık KT uygulanırken, 22’sine (%84,6) yalnızca eşzamanlı RKT uygulanmıştır. Yalnızca eşzamanlı RKT uygulanan hastaların 11’ine

21

(%42,3) haftada bir, 11’ine (%42,3) 3 haftada bir KT rejimleri uygulanmıştır. Kendi isteğiyle KT’yi reddeden 1 hastaya (%3,8) ise sadece küratif RT uygulanmıştır.

Medyan takip süresi 22 aydır (minimum-maksimum: 13-32 ay). Takip sonunda 23 hasta (%88,4) hayattadır. Takiplerde 3 hastada (%11,5) nüks saptanmıştır. Bu hastalarda lokal nüks ve sistemik nüks birliktedir. 3 hastada (%11,5) ise metakron tümör gelişimi gözlenmiştir.

EORTC QLQ-H&N35 anket modülüne göre hastalar 35 soru ile değerlendirilmiştir. Hastaların her bir soruya verdiği cevaplar Tablo 4’te gösterilmiştir. Verilen cevaplara göre her hasta için toplam skor (TS) değerlendirilmiştir. Toplam skorun medyan değeri 53,42’dir (minimum-maksimum: 42-96).

Hastaların 12’sinde (%46,2) sık ya da çok fazla diş problemi görülürken, 23’ünde (%88,4) sık ya da çok fazla ağız kuruluğu görülmüştür. 15 hastada (%57,7) ise sık ya da çok fazla tükrükte yapışkanlık olduğu gözlenmiştir. Bunun yanında neredeyse hiç bir hastada ağız içinde ağrı, fiziksel görünümden rahatsızlık, aile ile yemek yemekten rahatsızlık ya da aileleriyle sosyal ilişkilerinde problem saptanmamıştır.

22

Tablo 4. EORTC QLQ-H&N35 anket modülünde hastaların her bir soruya verdiği cevaplar ve yüzdeleri

Soru Numarası

n (%)

1 (Hiç) 2 (Az) 3 (Sık) 4 (Çok Fazla)

31 24 (%92,3) 2 (%7,7) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 32 18 (%69,2) 8 (%30,8) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 33 13 (%50,0) 9 (%34,6) 3 (%11,5) 1 (%3,8) 34 17 (%65,4) 7 (%26,9) 2 (%7,7) 0 (%0,0) 35 22 (%84,6) 3 (%11,5) 1 (%3,8) 0 (%0,0) 36 19 (%73,1) 6 (%23,1) 1 (%3,8) 0 (%0,0) 37 5 (%19,2) 12 (%46,2) 7 (%26,9) 2 (%7,7) 38 18 (%69,2) 7 (%26,9) 1 (%3,8) 0 (%0,0) 39 1 (%3,8) 13 (%50,0) 11 (%42,3) 1 (%3,8) 40 21 (%80,8) 5 (%19,2) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 41 0 (%0,0) 3 (%11,5) 9 (%34,6) 14 (%53,8) 42 2 (%7,7) 9 (%34,6) 14 (%53,8) 1 (%3,8) 43 18 (%69,2) 4 (%15,4) 4 (%15,4) 0 (%0,0) 44 15 (%57,7) 8 (%30,8) 3 (%11,5) 0 (%0,0) 45 10 (%38,5) 14 (%53,8) 2 (%7,7) 0 (%0,0) 46 6 (%23,1) 14 (%53,8) 6 (%23,1) 0 (%0,0) 47 22 (%84,6) 3 (%11,5) 1 (%3,8) 0 (%0,0) 48 24 (%92,3) 1 (%3,8) 1 (%3,8) 0 (%0,0) 49 18 (%69,2) 6 (%23,1) 1 (%3,8) 1 (%3,8) 50 24 (%92,3) 2 (%7,7) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 51 20 (%76,9) 5 (%19,2) 0 (%0,0) 1 (%3,8) 52 20 (%76,9) 5 (%19,2) 1 (%3,8) 0 (%0,0) 53 20 (%76,9) 6 (%23,1) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 54 20 (%76,9) 6 (%23,1) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 55 24 (%92,3) 1 (%3,8) 1 (%3,8) 0 (%0,0) 56 20 (%76,9) 5 (%19,2) 0 (%0,0) 1 (%3,8) 57 19 (%73,1) 6 (%23,1) 0 (%0,0) 1 (%3,8) 58 20 (%76,9) 5 (%19,2) 1 (%3,8) 0 (%0,0) 59 14 (%53,8) 9 (%34,6) 1 (%3,8) 2 (%7,7) 60 11 (%42,3) 9 (%34,6) 4 (%15,4) 2 (%7,7) Soru

Numarası 1 (Hayır) n (%) 2 (Evet)

61 10 (%38,5) 16 (%61,5)

62 7 (%26,9) 19 (%73,1)

63 25 (%96,2) 1 (%3,8)

64 13 (%50,0) 13 (%50,0)

23

Sıvılarla yutma güçlüğü ile DK-Dmean(Gy) (p=0.015), DK-Dmax(Gy) (p=0.03), ÜFK-Dmean(Gy) (p=0.001), ÜFK-Dmax(Gy) (p=0.01), DK-V60(%) (p=0.007), DK-V70(%) (p=0.002), ÜFK-V60(%) (p=0.007) ve ÜFK-V70(%) (p=0.011) arasında istatistiksel ilişki saptanmıştır.

Tablo 5’te bu istatistiki ilişkiye ait veriler gösterilmiştir.

Tablo 5. Sıvılarla yutma güçlüğü ile istatistiksel ilişkili doz-volüm parametreleri

Sıvılarla Yutma Güçlüğü

Parametre Ortalama değer (minimum-maksimum) p değeri

DK-Dmean(Gy) 59,05 (16,01-72,49) p=0.015 DK-Dmax(Gy) 67,53 (49,51-76,49) p=0.003 ÜFK-Dmean(Gy) 58,03 (27,80-72,67) p=0.001 ÜFK-Dmax(Gy) 69,27 (60,06-76,12) p=0.010 DK-V60(%) 52,23 (0,56-100,00) p=0.007 DK-V70(%) 12,87 (0,00-99,38) p=0.002 ÜFK-V60(%) 48,49 (0,01-100,00) p=0.007 ÜFK-V70(%) 13,57 (0,00-100,00) p=0.011

DK: Dil kökü; ÜFK: Üst Farengeal Konstriktör kas; Dmean(Gy): Gy cinsinden ortalama doz; Dmax(Gy): Gy

cinsinden maksimum doz; V60(%): 60 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V70(%): 70 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi.

Fakat OFK-Dmean(Gy) (p=0.818), OFK-Dmax(Gy) (p=0.853), AFK-Dmean(Gy) (p=0.428), AFK-Dmax(Gy) (p=0.277), Larenks-Dmean(Gy) (p=0.309), Larenks-Dmax(Gy) (p=0.729), SÖ-Dmean(Gy) (p=0.476), SÖ-Dmax(Gy) (p=0.254), SÖ-V50(%) (p=0.924), SÖ-V60(%) (p=0.398), SÖ-V70(%) (p=0.377), DK-V50(%) (p=0.486), ÜFK-V50(%) (p=0.210), OFK-V60(%) (p=0.976), OFK-V70(%) (p=0.647), V50(%) (p=0.226), AFK-V60(%) (p=0.408), AFK-V70(%) (p=0.063), Larenks-V50(%) (p=0.377), Larenks-AFK-V60(%) (p=0.350) ve Larenks-V70(%) (p=0.294) parametreleri ile sıvılarla yutma güçlüğü arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir.

TOPLAM SKOR

Toplam skor (TS) ile DK-Dmean(Gy) (p=0.042), DK-Dmax(Gy) (p=0.016), ÜFK-Dmean(Gy) (p<0.0001), ÜFK-Dmax(Gy) (p=0.009), ÜFK-Dmean(Gy) (p=0.025), OFK-Dmax(Gy) (p=0.016), AFK-Dmean(Gy) (p=0.036), AFK-OFK-Dmax(Gy) (p=0.001),

Larenks-24

Dmean(Gy) (p=0.011), Larenks-Dmax(Gy) (p=0.014), DK-V60(%) (p=0.018), DK-V70(%) (p=0.005), ÜFK-V50(%) (p=0.041), ÜFK-V60(%) (p<0.0001), ÜFK-V70(%) (p<0.0001), OFK-V70(%) (p=0.011), AFK-V70(%) (p=0.006), V60(%) (p=0.030) ve Larenks-V70(%) (p=0.005) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır.

Tablo 6’da bu istatistiki ilişkiye ait veriler gösterilmiştir.

Tablo 6. Toplam anket skoru ile istatistiksel ilişkili doz-volüm parametreleri

TS

Parametre Ortalama değer (minimum-maksimum) p değeri

DK-Dmean(Gy) 59,05 (16,01-72,49) p=0.042 DK-Dmax(Gy) 67,53 (49,51-76,49) p=0.016 ÜFK-Dmean(Gy) 58,03 (27,80-72,67) p<0.0001 ÜFK-Dmax(Gy) 69,27 (60,06-76,12) p=0.009 OFK-Dmean(Gy) 64,16 (57,58-71,81) p=0.025 OFK-Dmax(Gy) 69,46 (61,70-76,53) p=0.016 AFK-Dmean(Gy) 64,13 (54,96-73,59) p=0.036 AFK-Dmax(Gy) 68,51 (62,41-76,20) p=0.001 Larenks-Dmean(Gy) 66,37 (60,30-74,90) p=0.011 Larenks-Dmax(Gy) 70,73 (64,00- 77,13) p=0.014 DK-V60(%) 52,23 (0,56-100,00) p=0.018 DK-V70(%) 12,87 (0,00-99,38) p=0.005 ÜFK-V50(%) 90,30 (45,77-100,00) p=0.041 ÜFK-V60(%) 48,49 (0,01-100,00) p<0.0001 ÜFK-V70(%) 13,57 (0,00-100,00) p<0.0001 OFK-V70(%) 17,97 (0,00-95,99) p=0.011 AFK-V70(%) 23,76 (0,00-100,00) p=0.006 Larenks-V60(%) 93,22 (68,22-100,00) p=0.030 Larenks-V70(%) 37,14 (0,00-100,00) p=0.005

TS: Toplam skor; DK: Dil kökü; ÜFK: Üst Farengeal Konstriktör kas; OFK: Orta Farengeal Konstriktör kas; AFK: Alt Farengeal Konstriktör kas; Dmean(Gy): Gy cinsinden ortalama doz; Dmax(Gy): Gy cinsinden

maksimum doz; V50(%): 50 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V60(%): 60 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V70(%): 70 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi.

25

Bununla birlikte Dmean(Gy), Dmax(Gy), V50(%), V60(%), SÖ-V70(%), DK-V50(%), OFK-V50(%), OFK-V60(%), AFK-V50(%), AFK-V60(%), Larenks V50(%)’nin toplam skoru etkilemediği görülmüştür. Tablo 7’de bu veriler gösterilmiştir.

Tablo 7. Toplam anket skoru ile istatistiksel ilişkili olmayan doz-volüm parametreleri

TS: Toplam skor; SÖ: Servikal özefagus; DK: Dil kökü; OFK: Orta Farengeal Konstriktör kas; AFK: Alt

Farengeal Konstriktör kas; Dmean(Gy): Gy cinsinden ortalama doz; Dmax(Gy): Gy cinsinden maksimum doz;

V50(%): 50 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V60(%): 60 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V70(%): 70

Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi.

Toplam skor ile hasta ve hastalık özellikleri arasında yapılan değerlendirme sonucunda; yaş, cinsiyet, sigara tüketimi, alkol tüketimi, T evresi ve N evresinin toplam skoru etkilemediği gözlenmiştir. Nazofarenks kanseri tanılı hastalarda TS ortalama değeri 56 (52-67) olarak bulunmuştur. Tümör yerleşimine göre yapılan değerlendirme sonucunda Nazofarenks kanseri tanılı hastalarda toplam skorun diğer lokalizasyonlardan istatistiksel anlamlı oranda daha yüksek olduğu saptanmıştır (p=0.042).

LEİPZİG SKORLAMASI:

Leipzig skorlaması (LS) ile OFK-Dmax(Gy) (p=0.019), AFK-Dmean(Gy) (p=0.004), AFK-Dmax(Gy) (p=0.032), SÖ-Dmax(Gy) (p=0.007), SÖ-V60(%) (p=0.036), SÖ-V70(%)

TS

Parametre Ortalama değer (minimum-maksimum) p değeri

SÖ-Dmean(Gy) 47,92 (6,78-61,28) p>0.05 SÖ-Dmax(Gy) 61,36 (44,84-73,17) p>0.05 SÖ-V50(%) 58,27 (3,40-100,00) p>0.05 SÖ-V60(%) 12,37 (0,00-54,90) p>0.05 SÖ-V70(%) 1,40 (0,00-16,49) p>0.05 DK-V50(%) 95,85 (70,55-100,00) p>0.05 OFK-V50(%) 100,00 (100,00-100,00) p>0.05 OFK-V60(%) 78,60 (21,81-100,00) p>0.05 AFK-V50(%) 99,22 (83,22-100,00) p>0.05 AFK-V60(%) 76,02 (18,08-100,00) p>0.05 Larenks-V50(%) 99,97 (99,63-100,00) p>0.05

26

(p=0.018), AFK-V60(%) (p=0.005) ve AFK-V70(%) (p=0.018) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır. Tablo 8’de bu istatistiki ilişkiye ait veriler gösterilmiştir.

Tablo 8. Leipzig skorlaması ile istatistiksel ilişkili doz-volüm parametreleri

LS

Parametre Ortalama değer (minimum-maksimum) p değeri

OFK-Dmax(Gy) 69,46 (61,70-76,53) p=0.019 AFK-Dmean(Gy) 64,13 (54,96-73,59) p=0.004 AFK-Dmax(Gy) 68,51 (62,41-76,20) p=0.032 SÖ-Dmax(Gy) 61,36 (44,84-73,17) p=0.007 SÖ-V60(%) 12,37 (0,00-54,90) p=0.036 SÖ-V70(%) 1,40 (0,00-16,49) p=0.018 AFK-V60(%) 76,02 (18,08-100,00) p=0.005 AFK-V70(%) 23,76 (0,00-100,00) p=0.018

LS: Leipzig skoru; OFK: Orta Farengeal Konstriktör kas; AFK: Alt Farengeal Konstriktör kas; SÖ: Servikal

özefagus; Dmean(Gy): Gy cinsinden ortalama doz; Dmax(Gy): Gy cinsinden maksimum doz; V60(%): 60 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V70(%): 70 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi.

Buna ek olarak DK-Dmean(Gy), DK-Dmax(Gy), ÜFK-Dmean(Gy), ÜFK-Dmax(Gy), OFK-Dmean(Gy), Larenks-Dmean(Gy), Larenks-Dmax(Gy), SÖ-Dmean(Gy), SÖ-V50(%), DK-V50(%), DK-V60(%), DK-V70(%), ÜFK-V50(%), ÜFK-V60(%), ÜFK-V70(%), OFK-V50(%), OFK-V60(%), OFK-V70(%), AFK-OFK-V50(%), Larenks-OFK-V50(%), Larenks-V60(%) ve Larenks-V70(%)’in Leipzig skorunu etkilemediği gözlenmiştir.

GLOTTİK KAPANMA ANOMALİSİ:

İndirekt larengoskopik muayene altında Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanı tarafından değerlendirilerek gözlenen glottik kapanma anomalisi açısından yalnızca SÖ-V50(%) (p=0.023) ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır.

Tablo 9’da bu istatistiki ilişkiye ait veriler gösterilmiştir. Diğer parametrelerin glottik kapanma anomalisini etkilemediği gözlenmiştir.

27

Tablo 9. Glottik kapanma anomalisi ile istatistiksel ilişkili doz-volüm parametreleri Glottik

Kapanma Anomalisi

Parametre Ortalama değer (minimum-maksimum)

p değeri

SÖ-V50(%) 58,27 (3,40-100,00) p=0.023

SÖ: Servikal Özefagus; V50(%): 50 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi.

FARENGEAL SEKRESYON:

İndirekt larengoskopik muayenede KBB uzmanı tarafından değerlendirilerek gözlenen farengeal sekresyon mevcudiyeti bakımından DK-Dmean(Gy) (p=0.019), ÜFK-Dmean(Gy) (p=0.022), AFK-Dmean(Gy) (p=0.009), AFK-Dmax(Gy) (p=0.012), Larenks-Dmean(Gy) (p=0.006), Larenks-Dmax(Gy) (p=0.014), SÖ-Dmean(Gy) (p=0.030), SÖ-Dmax(Gy) (p=0.046), SÖ-V50(%) (p=0.014), SÖ-V70(%) (p=0.031), V60(%) (p=0.005), DK-V70(%) (p=0.042), ÜFK-V60(%) (p=0.026), AFK-V60(%) (p=0.032), AFK-DK-V70(%) (p=0.001), Larenks-V60(%) (p=0.032) ve Larenks-V70(%) (p=0.024) ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır.

28

Tablo 10. Farengeal sekresyon ile istatistiksel ilişkili doz-volüm parametreleri

Farengeal Sekresyon

Parametre Ortalama değer (minimum-maksimum) p değeri

DK-Dmean(Gy) 59,05 (16,01-72,49) p=0.019 ÜFK-Dmean(Gy) 58,03 (27,80-72,67) p=0.022 AFK-Dmean(Gy) 64,13 (54,96-73,59) p=0.009 AFK-Dmax(Gy) 68,51 (62,41-76,20) p=0.012 Larenks-Dmean(Gy) 66,37 (60,30-74,90) p=0.006 Larenks-Dmax(Gy) 70,73 (64,00-77,13) p=0.014 SÖ-Dmean(Gy) 47,92 (6,78-61,28) p=0.030 SÖ-Dmax(Gy) 61,36 (44,84-73,17) p=0.046 SÖ-V50(%) 58,27 (3,40-100,00) p=0.014 SÖ-V70(%) 1,40 (0,00-16,49) p=0.031 DK-V60(%) 52,23 (0,56-100,00) p=0.005 DK-V70(%) 12,87 (0,00-99,38) p=0.042 ÜFK-V60(%) 48,49 (0,01-100,00) p=0.026 AFK-V60(%) 76,02 (18,08-100,00) p=0.032 AFK-V70(%) 23,76 (0,00-100,00) p=0.001 Larenks-V60(%) 93,22 (68,22-100,00) p=0.032 Larenks-V70(%) 37,14 (0,00-100,00) p=0.024

SÖ: Servikal özefagus; DK: Dil kökü; ÜFK: Üst Farengeal Konstriktör kas; AFK: Alt Farengeal Konstriktör

kas; Dmean(Gy): Gy cinsinden ortalama doz; Dmax(Gy): Gy cinsinden maksimum doz; V50(%): 50 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V60(%): 60 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V70(%): 70 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi.

DK-Dmax(Gy), ÜFK-Dmax(Gy), OFK-Dmean(Gy), OFK-Dmax(Gy), SÖ-V60(%), DK-V50(%), ÜFK-V50(%), ÜFK-V70(%), OFK-V50(%), OFK-V60(%), OFK-V70(%), AFK-V50(%) ve Larenks-V70(%) parametreleriyle farengeal sekresyon mevcudiyeti arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanmamıştır.

Tablo 11’de disfaji araştırma yöntemleri ile yutmada görevli organların doz-volüm parametreleri arasındaki istatistiksel ilişkilere ait veriler özetlenmiştir.

29

Tablo 11. Disfaji araştırma yöntemleri ile yutmada görevli organların doz-volüm parametrelerinin istatistiksel değerlendirilmesi

Yutmada Görevli Organlar ve

Fonksiyonlar Sıvılarla yutma güçlüğü Glottik kapanma anomalisi Leipzig skorlaması Farengeal sekresyon Toplam skor Doz – volüm parametreleri Dil kökü Dmean(Gy) p=0.015 p>0.05 p>0.05 p=0.019 p=0.042 Dmax(Gy) p=0.003 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.016 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V60(%) p=0.007 p>0.05 p>0.05 p=0.005 p=0.018 V70(%) p=0.002 p>0.05 p>0.05 p=0.042 p=0.005 Üst Farengeal Kas Dmean(Gy) p=0.001 p>0.05 p>0.05 p=0.022 p<0.0001 Dmax(Gy) p=0.010 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.009 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.041 V60(%) p=0.007 p>0.05 p>0.05 p=0.026 p<0.0001 V70(%) p=0.011 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p<0.0001 Orta Farengeal Kas Dmean(Gy) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.025 Dmax(Gy) p>0.05 p>0.05 p=0.019 p>0.05 p=0.016 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V60(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V70(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.011 Alt Farengeal Kas Dmean(Gy) p>0.05 p>0.05 p=0.004 p=0.009 p=0.036 Dmax(Gy) p>0.05 p>0.05 p=0.032 p=0.012 p=0.001 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V60(%) p>0.05 p>0.05 p=0.005 p=0.032 p>0.05 V70(%) p>0.05 p>0.05 p=0.018 p=0.001 p=0.006 Larenks Dmean(Gy) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.006 p=0.011 Dmax(Gy) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.014 p=0.014 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V60(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.032 p=0.030 V70(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.024 p=0.005 Servikal özefagus Dmean(Gy) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.030 p>0.05 Dmax(Gy) p>0.05 p>0.05 p=0.007 p=0.046 p>0.05 V50(%) p>0.05 p=0.023 p>0.05 p=0.014 p>0.05 V60(%) p>0.05 p>0.05 p=0.036 p>0.05 p>0.05 V70(%) p>0.05 p>0.05 p=0.018 p=0.031 p>0.05

Dmean(Gy): Gy cinsinden ortalama doz; Dmax(Gy): Gy cinsinden maksimum doz; V50(%): 50 Gy ve üstü

doz alan volüm yüzdesi; V60(%): 60 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V70(%): 70 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi.

30

TARTIŞMA

Baş boyun kanserlerinin eş zamanlı KT ve RT ile küratif tedavisinde hayat kalitesini bozan önemli bir yan etki olan geç dönem disfajinin doz-volüm parametreleri ile ilişkisini saptamaya çalıştığımız bu çalışmada, disfajinin objektif değerlendirilme yöntemi olarak kullandığımız glottik kapanma anomalisinin servikal özefagusun doz-volüm parametreleri ile farengeal sekresyonun ise OFK dışında yutma fonksiyonunda görev alan hemen tüm anatomik yapıların doz-volüm parametreleri ile ilişkili olduğunu gözlemledik. Subjektif değerlendirme açısından baktığımızda ise sıvılarla yutma güçlüğünün dil kökü ve ÜFK’nın doz-volüm parametreleri ile ilişkili; Leipzig skorunun OFK, AFK ve servikal özefagusun doz-volüm parametreleri ile ilişkili ve toplam skorun ise servikal özefagus dışındaki yutma fonksiyonunda görev alan hemen tüm anatomik yapıların doz-volüm parametreleri ile ilişkili olduğunu gözlemledik.

Baş boyun tümörlerinin tedavisinde RT’nin yaygın olarak birçok farklı fraksiyon şemasıyla uygulanması ve/veya eşzamanlı KT’lerin eklenmesi, lokal kontrol ve sağkalım oranlarında artışı beraberinde getirmiştir. Eşzamanlı KT’nin tedaviye eklenmesinin erken ve geç dönemde gözlenen yutma problemleriyle ilişkili olduğu saptanmıştır. RKT veya yalnızca RT ile tedavi edilen baş boyun tümörlü hastaların değerlendirildiği bir çalışmada, RKT kolunda disfaji insidansı istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Tedavi esnasında ya da tedaviden sonra gözlenen yutma problemlerinin; yaşam kalitesi, anksiyete, depresyon ve aspirasyon pnömonisi gibi hayatı tehdit edebilecek komplikasyonlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu gibi nedenlerden dolayı disfaji, RKT uygulamalarında doz kısıtlayıcı bir toksisite nedeni gibi değerlendirilmeye başlanmıştır.

31

Yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) gibi ileri RT tekniklerinin kullanımı, tükrük bezlerinin yüksek doz radyasyondan korunabilmesini ve kalıcı kserostomilerin engellenebilmesini sağlamıştır. Yutmayla ilişkili kritik organlarda doz kısıtlaması sonucu, lokal ileri baş boyun tümörlerinin RKT’sinde disfaji insidansında düşüş ve terapötik indekste iyileşme elde edilmesi beklenmektedir. Fakat bu konuda hangi yutma organlarının önemli olduğu ve nasıl bir doz-volüm kısıtlamalarının kullanılması gerektiği gibi sorular halen cevabını beklemektedir. Ek olarak, disfajinin en doğru şekilde tanımlanmasında, sonlanım noktası net değildir. Baryum yutma eşliğinde videofloroskopik değerlendirme ya da fiberoptik endoskopik muayene gibi invaziv yöntemlerle objektif değerlendirmeler mümkün olduğu gibi, onaylanmış yaşam kalitesi anketleriyle subjektif değerlendirmeler de yapılabilmektedir.

Baş boyun tümörlerinin tedavisinde, yoğunlaştırılmış RT’nin lokal kontrolü ve sağkalımı arttırdığını gösteren güçlü kanıtlar bulunmaktadır. Bununla birlikte oldukça konformal RT tekniklerinin kullanılmasına rağmen, tedavi ilişkili toksisitenin (en dikkat çekenleri kserostomi ve disfaji) engellenmesi amacıyla bazı kısıtlamalara dikkat edilmesi gerektiğinden daha yoğun tedaviler uygulamak mümkün olmayabilir. Günümüzde, kserostomi şiddetini ve insidansını azaltmada faydalı olan bazı ölçümler başarılı bir şekilde tedavi rejimlerinde uygulamaya dahil edilmiştir. Fakat disfaji için aynı durum söz konusu değildir. Bu sebeple disfaji, baş boyun tümörlerinin definitif RT’sinde terapötik indeksi geliştirmede en önemli zorluk olarak görünmektedir.

Baş boyun tümörlerinin tedavisinde, definitif RT uygulanan hastalardaki disfaji prevalansı oldukça yüksektir. Disfaji, beslenme durumunu engelleyebilir (gastrostomi tüpüne bağımlılık ya da özefageal dilatasyon ihtiyacı gözlenebilir), yaşam kalitesini düşürebilir (anksiyete ve/veya depresyon gözlenebilir), hatta aspirasyon pnömonisi gibi yaşamı tehdit edici komplikasyonlara yol açabilir. RT ilişkili disfajinin şiddetinin ve insidansının azaltılması, yutma fizyolojisine ve disfaji ile ilişkili klinik ve dozimetrik faktörlere bağlıdır. Yutma süreci, besinlerin istemli olarak alımını, sonrasında istemsiz olarak ağız içinde lokmanın hazırlanışını ve farenksten özefagusa besinin iletilmesini içermektedir. Yutmada; oral kavite, farenks, larenks ve özafagusla ilişkili çok sayıda kas görev almaktadır ve bunların koordine bir şekilde çalışması gerekmektedir. Dil, oral hazırlık fazında besinin birleştirilmesini ve dişlere doğru itilmesini sağlar. Bu esnada yumuşak damak, besinin farenkse zamanında geçişini sağlamaya yardımcı olur. Daha sonra dil anteriordan posteriora doğru kasılarak lokmayı farenkse iter. Farengeal fazda yumuşak damak, larenks eleve olup kapanırken nazofarenksi kapatır. Farengeal konstriktör kaslar kasılır ve krikofarengeal kas gevşer. Gerçek kordlar, yalancı kordlar, epiglottis ve ariepiglottik katlantı aspirasyonu

32

önlemek için bariyer oluşturacak şekilde sıkışıp büzüşürler. Larenks superiora ve anteriora doğru yer değiştirip krikofarengeal kas gevşediğinde, proksimal özefagustaki negatif basınç lokmanın hareketine yardımcı olur. Larenks hareketi, lokma ve DK’nın meydana getirdiği basınca bağlı olarak larengeal giriş kapanır. Özefageal fazda, birincil peristaltik dalga ve sonrasında gözlenen birçok ikincil peristaltik dalgalar besin artıklarını temizlemeye yardımcı olarak gastrik reflüyü engeller.

Radyoterapi, yutmanın herhangi bir dönemini etkileyebilecek fonksiyonel bozukluklara yol açabilir. Örneğin; oromotor kontrolde azalma, yutma öncesi reflekslerde gecikme/yokluk, larengeal kapanmada azalma, epiglottik inversiyonda azalma, larengeal elevasyonda azalma, farengeal peristaltizmde azalma, krikofarengeal kas disfonksiyonu ve yutma sonrası yapısal anomaliler gözlenebilir. Sonuç olarak lingual harekette azalma ve DK’nın posteriora hareketinde kötüleşme (oral ve farengeal fazı etkiler), larengeal yetmezlik ve bunun sonucunda aspirasyon (farengeal ve özefageal fazı etkiler) ya da özefageal striktür (özefageal fazı etkiler) gözlenebilir. Hasarı sonucu disfajiye sebep olan en önemli anatomik yapıların (DK, larenks, proksimal özefageal sfinkter) ve alt yapıların (AFK, OFK, ÜFK) tanımlanmasındaki zorluğa rağmen, dozimetrik parametrelerle disfaji arasındaki ilişki son zamanlarda birçok çalışmacının araştırma konusu olmuştur.

Birçok çalışmada disfajiyle ilişkili saptanan bulguların (objektif olarak videofloroskopi bulguları ya da subjektif olarak yaşam kalitesi skorları gibi), disfaji ilişkili anatomik yapılardaki (larenks, farenks) doz-volüm verileriyle ilişkisi incelenmiş ve “Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic” (QUANTEC) için değerlendirilerek gözden geçirilmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen veriler ile larenks ve farenks için önerilen doz-volüm kısıtlamaları oluşturulmuştur (hem 3BKRT hem de YART için). Sonuç olarak; bu çalışmalarda önemli anatomik organların halihazırda yüksek dozlara maruz kalması, doz-volüm kısıtlamalarının ya da volüm-etki parametrelerinin eksiksiz ve mutlak doğru şekilde oluşturulabilmesini engellemiştir. Jensen ve ark. (24), 3BKRT’yi takiben yutma fonksiyonunun tanımlanmasında ve yutma fonksiyonu ile radyasyona maruz kalan volümlerin korelasyonunda, subjektif araç olarak EORTC yaşam kalitesi anketini ve objektif araç olarak fiberoptik endoskopik değerlendirmeyi kullanmışlardır. Subjektif yutma yakınmaları hastaların %83’ünde mevcut iken, neredeyse hastaların %100’ünde fiberoptik endoskopik değerlendirmede anormal bulgular saptanmıştır. Fiberoptik endoskopik değerlendirme bulgusu olarak en sık rezidü varlığı, penetrasyon, aspirasyon ve azalmış hassasiyet gözlenmiştir. Supraglottik larenks ve proksimal özefagus sfinkterinde 60 Gy’den düşük doz maruziyeti daha düşük aspirasyon riski ile ilişkili bulunmuştur. Levendag ve ark.