FARENGEAL SEKRESYON:

İndirekt larengoskopik muayenede KBB uzmanı tarafından değerlendirilerek gözlenen farengeal sekresyon mevcudiyeti bakımından DK-Dmean(Gy) (p=0.019), ÜFK-Dmean(Gy) (p=0.022), AFK-Dmean(Gy) (p=0.009), AFK-Dmax(Gy) (p=0.012), Larenks-Dmean(Gy) (p=0.006), Larenks-Dmax(Gy) (p=0.014), SÖ-Dmean(Gy) (p=0.030), SÖ-Dmax(Gy) (p=0.046), SÖ-V50(%) (p=0.014), SÖ-V70(%) (p=0.031), DK-V60(%) (p=0.005), DK- V70(%) (p=0.042), ÜFK-V60(%) (p=0.026), AFK-V60(%) (p=0.032), AFK-V70(%) (p=0.001), Larenks-V60(%) (p=0.032) ve Larenks-V70(%) (p=0.024) ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır.

28

Tablo 10. Farengeal sekresyon ile istatistiksel ilişkili doz-volüm parametreleri

Farengeal Sekresyon

Parametre Ortalama değer (minimum-maksimum) p değeri

DK-Dmean(Gy) 59,05 (16,01-72,49) p=0.019 ÜFK-Dmean(Gy) 58,03 (27,80-72,67) p=0.022 AFK-Dmean(Gy) 64,13 (54,96-73,59) p=0.009 AFK-Dmax(Gy) 68,51 (62,41-76,20) p=0.012 Larenks-Dmean(Gy) 66,37 (60,30-74,90) p=0.006 Larenks-Dmax(Gy) 70,73 (64,00-77,13) p=0.014 SÖ-Dmean(Gy) 47,92 (6,78-61,28) p=0.030 SÖ-Dmax(Gy) 61,36 (44,84-73,17) p=0.046 SÖ-V50(%) 58,27 (3,40-100,00) p=0.014 SÖ-V70(%) 1,40 (0,00-16,49) p=0.031 DK-V60(%) 52,23 (0,56-100,00) p=0.005 DK-V70(%) 12,87 (0,00-99,38) p=0.042 ÜFK-V60(%) 48,49 (0,01-100,00) p=0.026 AFK-V60(%) 76,02 (18,08-100,00) p=0.032 AFK-V70(%) 23,76 (0,00-100,00) p=0.001 Larenks-V60(%) 93,22 (68,22-100,00) p=0.032 Larenks-V70(%) 37,14 (0,00-100,00) p=0.024

SÖ: Servikal özefagus; DK: Dil kökü; ÜFK: Üst Farengeal Konstriktör kas; AFK: Alt Farengeal Konstriktör

kas; Dmean(Gy): Gy cinsinden ortalama doz; Dmax(Gy): Gy cinsinden maksimum doz; V50(%): 50 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V60(%): 60 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V70(%): 70 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi.

DK-Dmax(Gy), ÜFK-Dmax(Gy), OFK-Dmean(Gy), OFK-Dmax(Gy), SÖ-V60(%), DK-V50(%), ÜFK-V50(%), ÜFK-V70(%), OFK-V50(%), OFK-V60(%), OFK-V70(%), AFK-V50(%) ve Larenks-V70(%) parametreleriyle farengeal sekresyon mevcudiyeti arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanmamıştır.

Tablo 11’de disfaji araştırma yöntemleri ile yutmada görevli organların doz-volüm parametreleri arasındaki istatistiksel ilişkilere ait veriler özetlenmiştir.

29

Tablo 11. Disfaji araştırma yöntemleri ile yutmada görevli organların doz-volüm parametrelerinin istatistiksel değerlendirilmesi

Yutmada Görevli Organlar ve

Fonksiyonlar Sıvılarla yutma güçlüğü Glottik kapanma anomalisi Leipzig skorlaması Farengeal sekresyon Toplam skor Doz – volüm parametreleri Dil kökü Dmean(Gy) p=0.015 p>0.05 p>0.05 p=0.019 p=0.042 Dmax(Gy) p=0.003 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.016 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V60(%) p=0.007 p>0.05 p>0.05 p=0.005 p=0.018 V70(%) p=0.002 p>0.05 p>0.05 p=0.042 p=0.005 Üst Farengeal Kas Dmean(Gy) p=0.001 p>0.05 p>0.05 p=0.022 p<0.0001 Dmax(Gy) p=0.010 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.009 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.041 V60(%) p=0.007 p>0.05 p>0.05 p=0.026 p<0.0001 V70(%) p=0.011 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p<0.0001 Orta Farengeal Kas Dmean(Gy) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.025 Dmax(Gy) p>0.05 p>0.05 p=0.019 p>0.05 p=0.016 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V60(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V70(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.011 Alt Farengeal Kas Dmean(Gy) p>0.05 p>0.05 p=0.004 p=0.009 p=0.036 Dmax(Gy) p>0.05 p>0.05 p=0.032 p=0.012 p=0.001 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V60(%) p>0.05 p>0.05 p=0.005 p=0.032 p>0.05 V70(%) p>0.05 p>0.05 p=0.018 p=0.001 p=0.006 Larenks Dmean(Gy) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.006 p=0.011 Dmax(Gy) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.014 p=0.014 V50(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 V60(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.032 p=0.030 V70(%) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.024 p=0.005 Servikal özefagus Dmean(Gy) p>0.05 p>0.05 p>0.05 p=0.030 p>0.05 Dmax(Gy) p>0.05 p>0.05 p=0.007 p=0.046 p>0.05 V50(%) p>0.05 p=0.023 p>0.05 p=0.014 p>0.05 V60(%) p>0.05 p>0.05 p=0.036 p>0.05 p>0.05 V70(%) p>0.05 p>0.05 p=0.018 p=0.031 p>0.05

Dmean(Gy): Gy cinsinden ortalama doz; Dmax(Gy): Gy cinsinden maksimum doz; V50(%): 50 Gy ve üstü

doz alan volüm yüzdesi; V60(%): 60 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi; V70(%): 70 Gy ve üstü doz alan volüm yüzdesi.

30

TARTIŞMA

Baş boyun kanserlerinin eş zamanlı KT ve RT ile küratif tedavisinde hayat kalitesini bozan önemli bir yan etki olan geç dönem disfajinin doz-volüm parametreleri ile ilişkisini saptamaya çalıştığımız bu çalışmada, disfajinin objektif değerlendirilme yöntemi olarak kullandığımız glottik kapanma anomalisinin servikal özefagusun doz-volüm parametreleri ile farengeal sekresyonun ise OFK dışında yutma fonksiyonunda görev alan hemen tüm anatomik yapıların doz-volüm parametreleri ile ilişkili olduğunu gözlemledik. Subjektif değerlendirme açısından baktığımızda ise sıvılarla yutma güçlüğünün dil kökü ve ÜFK’nın doz-volüm parametreleri ile ilişkili; Leipzig skorunun OFK, AFK ve servikal özefagusun doz-volüm parametreleri ile ilişkili ve toplam skorun ise servikal özefagus dışındaki yutma fonksiyonunda görev alan hemen tüm anatomik yapıların doz-volüm parametreleri ile ilişkili olduğunu gözlemledik.

Baş boyun tümörlerinin tedavisinde RT’nin yaygın olarak birçok farklı fraksiyon şemasıyla uygulanması ve/veya eşzamanlı KT’lerin eklenmesi, lokal kontrol ve sağkalım oranlarında artışı beraberinde getirmiştir. Eşzamanlı KT’nin tedaviye eklenmesinin erken ve geç dönemde gözlenen yutma problemleriyle ilişkili olduğu saptanmıştır. RKT veya yalnızca RT ile tedavi edilen baş boyun tümörlü hastaların değerlendirildiği bir çalışmada, RKT kolunda disfaji insidansı istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Tedavi esnasında ya da tedaviden sonra gözlenen yutma problemlerinin; yaşam kalitesi, anksiyete, depresyon ve aspirasyon pnömonisi gibi hayatı tehdit edebilecek komplikasyonlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu gibi nedenlerden dolayı disfaji, RKT uygulamalarında doz kısıtlayıcı bir toksisite nedeni gibi değerlendirilmeye başlanmıştır.

31

Yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) gibi ileri RT tekniklerinin kullanımı, tükrük bezlerinin yüksek doz radyasyondan korunabilmesini ve kalıcı kserostomilerin engellenebilmesini sağlamıştır. Yutmayla ilişkili kritik organlarda doz kısıtlaması sonucu, lokal ileri baş boyun tümörlerinin RKT’sinde disfaji insidansında düşüş ve terapötik indekste iyileşme elde edilmesi beklenmektedir. Fakat bu konuda hangi yutma organlarının önemli olduğu ve nasıl bir doz-volüm kısıtlamalarının kullanılması gerektiği gibi sorular halen cevabını beklemektedir. Ek olarak, disfajinin en doğru şekilde tanımlanmasında, sonlanım noktası net değildir. Baryum yutma eşliğinde videofloroskopik değerlendirme ya da fiberoptik endoskopik muayene gibi invaziv yöntemlerle objektif değerlendirmeler mümkün olduğu gibi, onaylanmış yaşam kalitesi anketleriyle subjektif değerlendirmeler de yapılabilmektedir.

Baş boyun tümörlerinin tedavisinde, yoğunlaştırılmış RT’nin lokal kontrolü ve sağkalımı arttırdığını gösteren güçlü kanıtlar bulunmaktadır. Bununla birlikte oldukça konformal RT tekniklerinin kullanılmasına rağmen, tedavi ilişkili toksisitenin (en dikkat çekenleri kserostomi ve disfaji) engellenmesi amacıyla bazı kısıtlamalara dikkat edilmesi gerektiğinden daha yoğun tedaviler uygulamak mümkün olmayabilir. Günümüzde, kserostomi şiddetini ve insidansını azaltmada faydalı olan bazı ölçümler başarılı bir şekilde tedavi rejimlerinde uygulamaya dahil edilmiştir. Fakat disfaji için aynı durum söz konusu değildir. Bu sebeple disfaji, baş boyun tümörlerinin definitif RT’sinde terapötik indeksi geliştirmede en önemli zorluk olarak görünmektedir.

Baş boyun tümörlerinin tedavisinde, definitif RT uygulanan hastalardaki disfaji prevalansı oldukça yüksektir. Disfaji, beslenme durumunu engelleyebilir (gastrostomi tüpüne bağımlılık ya da özefageal dilatasyon ihtiyacı gözlenebilir), yaşam kalitesini düşürebilir (anksiyete ve/veya depresyon gözlenebilir), hatta aspirasyon pnömonisi gibi yaşamı tehdit edici komplikasyonlara yol açabilir. RT ilişkili disfajinin şiddetinin ve insidansının azaltılması, yutma fizyolojisine ve disfaji ile ilişkili klinik ve dozimetrik faktörlere bağlıdır. Yutma süreci, besinlerin istemli olarak alımını, sonrasında istemsiz olarak ağız içinde lokmanın hazırlanışını ve farenksten özefagusa besinin iletilmesini içermektedir. Yutmada; oral kavite, farenks, larenks ve özafagusla ilişkili çok sayıda kas görev almaktadır ve bunların koordine bir şekilde çalışması gerekmektedir. Dil, oral hazırlık fazında besinin birleştirilmesini ve dişlere doğru itilmesini sağlar. Bu esnada yumuşak damak, besinin farenkse zamanında geçişini sağlamaya yardımcı olur. Daha sonra dil anteriordan posteriora doğru kasılarak lokmayı farenkse iter. Farengeal fazda yumuşak damak, larenks eleve olup kapanırken nazofarenksi kapatır. Farengeal konstriktör kaslar kasılır ve krikofarengeal kas gevşer. Gerçek kordlar, yalancı kordlar, epiglottis ve ariepiglottik katlantı aspirasyonu

32

önlemek için bariyer oluşturacak şekilde sıkışıp büzüşürler. Larenks superiora ve anteriora doğru yer değiştirip krikofarengeal kas gevşediğinde, proksimal özefagustaki negatif basınç lokmanın hareketine yardımcı olur. Larenks hareketi, lokma ve DK’nın meydana getirdiği basınca bağlı olarak larengeal giriş kapanır. Özefageal fazda, birincil peristaltik dalga ve sonrasında gözlenen birçok ikincil peristaltik dalgalar besin artıklarını temizlemeye yardımcı olarak gastrik reflüyü engeller.

Radyoterapi, yutmanın herhangi bir dönemini etkileyebilecek fonksiyonel bozukluklara yol açabilir. Örneğin; oromotor kontrolde azalma, yutma öncesi reflekslerde gecikme/yokluk, larengeal kapanmada azalma, epiglottik inversiyonda azalma, larengeal elevasyonda azalma, farengeal peristaltizmde azalma, krikofarengeal kas disfonksiyonu ve yutma sonrası yapısal anomaliler gözlenebilir. Sonuç olarak lingual harekette azalma ve DK’nın posteriora hareketinde kötüleşme (oral ve farengeal fazı etkiler), larengeal yetmezlik ve bunun sonucunda aspirasyon (farengeal ve özefageal fazı etkiler) ya da özefageal striktür (özefageal fazı etkiler) gözlenebilir. Hasarı sonucu disfajiye sebep olan en önemli anatomik yapıların (DK, larenks, proksimal özefageal sfinkter) ve alt yapıların (AFK, OFK, ÜFK) tanımlanmasındaki zorluğa rağmen, dozimetrik parametrelerle disfaji arasındaki ilişki son zamanlarda birçok çalışmacının araştırma konusu olmuştur.

Birçok çalışmada disfajiyle ilişkili saptanan bulguların (objektif olarak videofloroskopi bulguları ya da subjektif olarak yaşam kalitesi skorları gibi), disfaji ilişkili anatomik yapılardaki (larenks, farenks) doz-volüm verileriyle ilişkisi incelenmiş ve “Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic” (QUANTEC) için değerlendirilerek gözden geçirilmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen veriler ile larenks ve farenks için önerilen doz-volüm kısıtlamaları oluşturulmuştur (hem 3BKRT hem de YART için). Sonuç olarak; bu çalışmalarda önemli anatomik organların halihazırda yüksek dozlara maruz kalması, doz-volüm kısıtlamalarının ya da volüm-etki parametrelerinin eksiksiz ve mutlak doğru şekilde oluşturulabilmesini engellemiştir. Jensen ve ark. (24), 3BKRT’yi takiben yutma fonksiyonunun tanımlanmasında ve yutma fonksiyonu ile radyasyona maruz kalan volümlerin korelasyonunda, subjektif araç olarak EORTC yaşam kalitesi anketini ve objektif araç olarak fiberoptik endoskopik değerlendirmeyi kullanmışlardır. Subjektif yutma yakınmaları hastaların %83’ünde mevcut iken, neredeyse hastaların %100’ünde fiberoptik endoskopik değerlendirmede anormal bulgular saptanmıştır. Fiberoptik endoskopik değerlendirme bulgusu olarak en sık rezidü varlığı, penetrasyon, aspirasyon ve azalmış hassasiyet gözlenmiştir. Supraglottik larenks ve proksimal özefagus sfinkterinde 60 Gy’den düşük doz maruziyeti daha düşük aspirasyon riski ile ilişkili bulunmuştur. Levendag ve ark.

33

(25), daha objektif sonuçlara varmak adına birçok yaşam kalitesi dökümanını kullanarak, 3BKRT ya da YART ile tedavi edilen 81 orofarengeal kanser hastasında RT’nin yutma üzerine geç dönem etkilerini ortaya koymuşlardır. Hastalarda yutma şikayeti oluşma olasılığı ÜFK-Dmean(Gy) ve OFK-Dmean(Gy) ile ilişkili bulunmuştur. Yutma ilişkili kasların maruz kaldığı dozlar için, 55 Gy’lik Dmean değerinin üzerindeki her 10 Gy’lik artışta yutma şikayetleri açısından keskin bir artış (yaklaşık %18) görülmektedir ve bu durum yaşam kalitesini bozmaktadır. Feng ve ark. (26), prospektif çalışmalarında orofarengeal ve nazofarengeal kanserli hastalarda disfajiyi araştırmışlardır. YART’tan 3 ay öncesinde ve 3 ay sonrasında video floroskobideki objektif bulguları, hastaların bildirdiği subjektif bulguları ve araştırmacıların gözlemlediği subjektif bulguları değerlendirmişlerdir. Farengeal Konstriktör Kaslar-Dmean(Gy), Glottik ve Supraglottik Larenks-Dmean(Gy) değerleri video floroskopideki objektif aspirasyon bulguları ile ilişkili bulunmuştur. Farengeal Konstriktör Kaslar-Dmean(Gy) ve Özefagus-Dmean(Gy) ise hastalara uygulanan anketlerdeki subjektif daha kötü sıvı gıda yutma bulgularıyla ilişkili bulunmuştur. Ek olarak, Farengeal Konstriktör Kaslar-Dmean(Gy) subjektif olarak hem hasta anketlerinde hem de araştırmacıların gözlemlediği toksisite skoru olarak, daha kötü katı gıda yutma bulgularıyla ilişkili bulunmuştur.

Baş boyun tümörlerinin eş zamanlı KT ile beraber radikal RT ile tedavisi sonucunda yüksek lokal kontrol ve organ koruma oranları elde edildiği bilinmektedir. Ancak tedaviye bağlı geç toksisite hastanın yaşam kalitesini bozabilir. Bazı çalışmalarda tedavinin tamamlanması sonrasında yutma fonksiyonunun bozulmasının hayat kalitesi üzerinde anlamlı etkisi olduğu gösterilmiştir. Tükrük bezlerinin hipofonksiyonu sonucu gelişen kserestomi ve farengeal kasların koordinasyon kaybı gibi tedaviye bağlı bir takım faktörler de yutma fonksiyon kaybına eşlik edebilir. Yutma fonksiyonunda bozulma kendi başına negatif bir faktör olmakla birlikte, aynı zamanda hastanın nutrisyonel durumunu bozacak şekilde diyetini ve kalori alımını etkileyebilir. Yutma disfonksiyonuyla ilgili en istenmeyen olay, başta üst, orta ve alt konstriktör kaslar olmak üzere, farengeal kasların koordinasyon bozukluğuna bağlı olarak gelişen aspirasyon pnömonisidir.

Akut disfaji, tipik olarak RT başladıktan 2-3 hafta sonra meydana gelir ve tedavi tamamlanana kadar hatta tedavi bitiminden birkaç hafta sonrasına kadar disfaji artabilir. Bu semptomun temel sebebi mukozittir. Ek olarak farengeal kaslardaki ödem de bu duruma katkıda bulunabilir.

Levendag ve ark. (25), 3BKRT ve YART ile tedavi edilen 81 hastalık serilerinde %23 oranında grad 3-4 akut disfaji görmüşlerdir. Peponi ve ark. (27), YART ile tedavi edilen 82

34

hasta içeren retrospektif çalışmalarında, hastaların %26’sında Perkütan Endoskobik Gastrostomi (PEG) tüpü ihtiyacı gerektiğini ve tüplerin ortalama 8 ay boyunca kaldığını bildirmişlerdir.

Geç disfajinin başlangıcının ise, radyasyonla indüklenen serbest radikallere bağlı olarak farengeal konstriktör kaslarda meydana gelen hasarla ilişkili olabileceği Truong ve ark. (28) tarafından ortaya atılmıştır. Oksidatif stres ve RT boyunca perfüzyon BT’de gözlenebilen endotelyumdaki mikrovasküler yaralanma, kan dolaşımı ve kan hacmindeki progresif değişikliklerle ilişkili olabilir.

Literatür verileri bu bulguları doğrulamaktadır. Nguyen ve ark. (29), yutma fonksiyonundaki bozulmanın hastaların yaşam kalitesi üzerine anlamlı olumsuz etkisi olduğunu gösterdiler. Eisbruch ve ark. (30) ise, kombine kemoterapi ve radyoterapinin tamamlanmasından 7 ay sonra hastalarının %62’sinde aspirasyon geliştiğini gözlemlediler.

Geç disfajinin gelişiminin, Truong ve ark.’nın (28) bildirdiği gibi farengeal konstriktör kaslarda radyasyonun neden olduğu serbest radikal hasarı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Radyoterapi sırasında verilen perfüzyon kemoterapisinde oluşan oksidatif stres ve mikrovasküler hasarlar, kan akımında ve miktarında ilerleyici değişikliklerle uyumludur.

Deantonio ve ark. (31), 20 aylık bir medyan takip sonrası hastalarının %57’sinde RTOG grad’larına göre değişik düzeylerde geç disfaji geliştiğini bildirdiler (%43’ünde grad 1, %10’unda grad 2, %4’ünde grad 3). Benzer sonuçlar Peponi ve ark. (27) (%3.7 grad 3-4 geç disfaji) ve Bhide ve ark. (32) tarafından da (%5 grad 3 geç disfaji) bildirildi. Feng ve ark.’nın (26) çalışmasında ise, grad 2-3 disfaji şeklindeki geç toksisite %30 hastada bildirildi. Bu yüksek oran muhtemelen Feng’in serisinde eşzamanlı kemoterapi olarak nörotoksik bir ajan olan haftalık paklitakselin kullanılması ve disfajinin tedavi bitiminden sonra 3 ay gibi oldukça erken bir sürede değerlendirilmiş olması ile açıklanabilir. Bu süre Deantonio’nun çalışmasında minimum 1 yıldır. Çalışmacılar grad 3 geç disfajili 3 hastada yutma fonksiyonunu objektif olarak baryum yutma testi ile değerlendirmişler ve bir hastada aspirasyon tespit etmişlerdir. Diğer çalışmalarda tüm hasta popülasyonunda X-ray veya video floroskopi ile objektif değerlendirme veya yutmanın fonksiyonel endoskopik değerlendirmesi sistematik olarak kullanılmıştır. Bizim çalışmamızda da literatüre benzer şekilde, 26 hastanın 14’ünde (%53.8) farklı derecelerde geç disfaji görülmüştür.

Deantonio ve ark. (31), uzun dönem disfaji ile farengeal kasların aldığı ortalama dozlar arasında anlamlı ilişki olduğunu tespit ettiler. Buna göre tüm farengeal kaslara verilen 60 Gy ve üzeri dozlar ile üst ÜFK ve OFK’nın V50(%)’sinin geç disfaji ile uyumlu olduğu

35

bulundu. Çok değişkenli analizde OFK’ya verilen ortalama doz anlamlı olarak tespit edilmiştir.

Farengeal konstriktör kaslara verilen dozun yutma bozukluklarında prediktif olduğu diğer çalışmacılar tarafından da tespit edilmiştir. Feng ve ark. (26), prospektif çalışmalarında farengeal konstriktör kaslara verilen doz ile istenmeyen video floroskopi arasında korelasyon olduğunu gözlemişlerdir. Aspirasyon gözlenen tüm hastalarda farengeal konstriktör kaslara 60 Gy’nin üzerinde doz verilmiştir. Jensen ve ark. (24), 35 hastayı değerlendirmişler ve 60 Gy’nin altındaki dozlarda aspirasyon riskinin düşük olduğunu tespit etmişlerdir. QUANTEC analizlerinde disfaji gelişim riskinde anlamlı artışın farengeal konstriktör kaslara verilen ortalama 45-60 Gy aralığındaki dozlar üzerinde görüldüğü bildirilmiştir. Eisbruch ve ark. (30), prospektif çalışmalarında, hedef volüm içerisinde yer almayan yutma ile ilgili yapıların korunmasıyla disfajiyi azaltmayı hedeflemişlerdir. Çalışmacılar disfajiyi değerlendirmek üzere farklı normal doku komplikasyon olasılığı (NTCP) değerlerinin bulunmasıyla sonuçlanan, farklı yöntemler kullanmışlarsa da belirli bir doz-volüm eşik değeri göstermede başarılı olamamışlardır. Christianen ve ark. (33), radyasyon kaynaklı yutma disfonksiyonunu önceden belirleyebilecek bir model oluşturmayı amaçladıkları çalışmada ise, ÜFK ve OFK’nın aldığı ortalama dozun anlamlı olarak yutma disfonksiyonu ile ilişkili olduğunu ortaya koymuşlardır. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde toplam skorlarla ÜFK, OFK ve AFK’nın aldığı hem ortalama hem de maksimum dozların anlamlı olarak ilişkili olduğu saptanmıştır. Onlardan farklı olarak larenks ve dil kökünün aldığı hem ortalama hem de maksimum dozlar toplam skor üzerine anlamlı olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızın bir diğer ilginç sonucu ise objektif değerlendirme yöntemi olarak kullandığımız glottik kapanma anomalisinde yalnızca üst özefagusun doz-volüm parametreleri anlamlı bulunurken, bir diğer değerlendirme yöntemi olan farengeal sekresyon varlığında beklendiği gibi dil kökü, ÜFK ve AFK’nın aldığı ortalama dozlar anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Glottik kapanma anomalisi açısından üst özefagusun V50(%)’sinin anlamlı olması literatürde bahsedildiği gibi anatomik yapıların birbirlerine yakın komşulukta olması ve larengeal volümlerin çizimi sırasında kaçınılmaz olarak üst özefagusun Planlanmış Hedef Volüm (PTV) içerisinde yer alması olarak açıklanabilir.

Deantonio ve ark.’nın (31) çalışmasında, grad 2–3 geç dönem disfajinin primer tümör yerleşim yerinin orofarenks olması ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Çalışmacılar bunun orofarengeal bölgenin farengeal konstriktör kaslarına ve özellikle ÜFK ile OFK’ya yakınlığı ve bundan dolayı hedef volüme verilen dozun önemli bir kısmını alması ile ilişkili olabileceğini belirtmişlerdir. Başka çalışmalarda da tümör yerleşiminin geç disfaji insidansı

36

ile ilişkisi incelenmiştir. Caudell ve ark. (34) ile Dirix ve ark. (35), tarafından gerçekleştirilen çalışmaların her ikisinde de primer tümör bölgesinin larenks, hipofarenks ve arka farengeal duvar olmasının uzun dönem disfaji ile bağlantılı olduğu tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise tümör yerleşimine göre yapılan değerlendirme sonucunda nazofarenks kanseri tanılı hastalarda toplam skorun diğer lokalizasyonlardan istatistiksel anlamlı oranda daha yüksek olduğu saptanmıştır (p=0.042). Bu sonuç olasılıkla nazofarenks kanseri tedavisinde diğer yerleşimlere oranla tükrük bezlerinin daha fazla doz alması, daha sık ağız kuruluğu görülmesine bağlı olarak subjektif değerlendirme yöntemi olan toplam skor üzerinde olumsuz bir faktör olarak ortaya çıkmasıyla açıklanabilir.

RT ile eş zamanlı kullanılan kemoterapinin disfaji üzerine etkileri tartışmalıdır. Bazı yayınlarda olumsuz etkisi olduğu bildirilerken diğer çalışmalarda herhangi bir olumsuz etki tespit edilememiştir. Caudell ve ark.’nın (34) çalışmasında, eş zamanlı KT verilmesinin uzun dönem disfaji üzerine olumsuz etki ettiği bildirilmiştir. Ancak bu hasta serisinde hem neoadjuvan hem de eş zamanlı olarak kullanılan kemoterapi ilacı nörotoksik etkileri olduğu iyi bilinen paklitakseldir. Öte yandan Deantonio ve ark.’nın (31) çalışmasında, geç disfaji ile sistemik tedavi verilmesi arasında anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir. Benzer bir sonuç Peponi ve ark. (27) tarafından da bildirilmiştir. Çalışmacılar grad 3-4 geç disfajinin insidansının hem yalnız RT alan hastalarda hem de KT ile kombine RT alan hastalarda %1 olduğunu bildirmişlerdir. Ancak birçok çalışmanın yalnız eşzamanlı KT ve RT alan hastalardan oluştuğu düşünüldüğünde, KT’nin disfaji üzerine olası olumsuz etkisinin araştırılamadığı anlaşılmaktadır.

Hayat kalitesi anket sonuçlarının geç disfaji ile ilişkisini araştıran çalışmalar bu konuda farklı sonuçlara ulaşmışlardır. Feng ve ark. (26) çalışmalarında, hayat kalitesi anket sonuçları ile sıvı ve katı gıdalarla yutma güçlüğü değerlendirmesi arasında güçlü bir birliktelik tespit etmişler ve bunun özellikle ÜFK’ya verilen dozla güçlü bir ilişkisi olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada prospektif olarak evre 3-4 orofarengeal kanserli 125 hasta ardışık şekilde YART ve eş zamanlı karboplatin ve paklitakselden oluşan kemoterapi ile tedavi edilmiştir. Yutma fonksiyonları videofloroskopi ile objektif olarak değerlendirilirken, hastaların hayat kalitesi açısından yutma güçlüğü “Eating Domain of the Head and Neck Quality of Life questionnaire (HNQOL) 16” ve “the Swallowing Question from the University of Washington Head and Neck–Related QOL questionnaire (UWQOL)” anketleri ile değerlendirilmiştir. Çalışmacılar videofloroskopi skorları, Eating Domain ve UW yutma skorları ile farengeal konstriktör kaslar, larenks ve özefagusun aldığı ortalama dozlar, Gross Tümör Volüm (GTV) büyüklüğü, T evresi ve sigara içiciliğinin devam etmesi arasında

37

istatistiksel olarak güçlü anlamlı ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir. Öte yandan birkaç çalışmada ise hayat kalitesi anket sonuçları ile geç disfaji ile ilgili parametreler arasında bir ilişki kurulamamıştır. Mesela Deantonio ve ark. (31), çalışmalarında baş-boyun kanseri tanısıyla tedavi edilen 50 hastanın DVH’sini değerlendirmişlerdir ve daha sonra bu hastaları