2000-2005 Yýllarý Arasýnda Kliniðimizde Doðum Yapan Gebelerde Hepatit- B, Hepatit-C, HIV, Toksoplazma ve Rubella Prevalansýnýn Araþtýrýlmasý
Özgür Dundar1, Sebahattin Çelik2, Levent Tütüncü1, Ali Rüþtü Ergür1, Vedat Atay1, Ercüment Müngen1 1 Gata Haydarpaþa Eðitim Hastanesi, Kadýn Hastalýklarý Ve Doðum Kliniði, Ýstanbul
2 Asker Hastanesi, Kadýn Hastalýklarý Ve Doðum Servisi, Ardahan
Adres: Gmma Haydarpasa Training Hospital Department Of Obstetrics And Gynecology Tibbiye Street, Uskudar, Istanbul 34668 Istanbul - Türkiye
Tel: 0216 5422020/4453 Cep: 05324716483 e-mail: ozgurdundar72@yahoo.com
ÖZET:
Amaç: Doðum yapan gebelerde seropozitiflik oranlarýný belirlemek ve seropozitivite ile yaþanýlan bölge, parite durumlarý ve yaþ gruplarý arasýndaki iliþkiyi araþtýrmak.
Materyal ve Metod: Kliniðimizde 2000-2005 yýllarý arasýnda doðum yapmýþ yaþ aralýðý 16-45 arasýnda deðiþen 4226 gebenin arþiv dosyalarý retrospektif olarak incelenerek çalýþmaya dahil edildi. ELISA yöntemi kullanýlarak toksoplazma IgG, toksoplazma IgM, rubella IgG, rubella IgM, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV ve HIV seropozitiflikleri tespit edildi.
Seropozitivite ile yaþanýlan bölge, parite durumlarý ve yaþ gruplarý arasýndaki iliþki deðerlendirildi.
Bulgular: Çalýþmaya katýlan gebelerin yaþ ortalamasý 27.11 ± 4.59 (16-44), parite ortalamasý 1.61 ± 0.77 ve doðumda gebelik haftalýklarý ortalamasý 38.87 ± 2.27 olarak saptandý. Gebelerin toksoplazma IgG, toksoplazma IgM, rubella IgG, rubella IgM, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV ve HIV için seropozitiflik oranlarý sýrasýyla %26.1 (892/3416), %0.6 (22/3416), %92.2 (3151/3416),
%0.2 (8/3416), %2.2 (78/3503), %16.2 (568/3503),
%0.1 (2/3496) ve %0 (0/3496) olarak saptandý.
Yaþ arttýkça toksoplazma IgG, rubella IgG, Anti- HBs ve Anti-HCV prevalansýnýn arttýðý saptandý.
Tüm serolojik sonuçlar bölgeler arasýnda anlamlý bir farklýlýk göstermemekle birlikte Rubella IgM pozitifliðinin Karadeniz Bölgesinde anlamlý ölçüde fazla olduðu saptandý.
Sonuçlar: Saptadýðýmýz seropozitiflik sonuçlarý Türkiyenin çeþitli bölgelerinde yapýlmýþ çalýþmalarýn sonuçlarýyla benzerlik göstermektedir.
Bu veriler ülkemizdeki antenatal takipte toksoplazma, rubella ve HBsAg taramasýnýn uygun olacaðýný, ancak düþük insidans deðerleri nedeni ile HCV ve HIV taramasýnýn cost-efektif olmayacaðýný göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Toksoplazma, Rubella, Hepatit B, Hepatit C, HIV, Gebelik, Seroprevalans The prevalence of Hepatitis B, Hepatitis C, HIV,
SUMMARY:
toxoplasmosis and rubella among pregnant women delivered in our clinic between 2000 and 2005.
Objective: The aim of this study was to compare the seropositivity of hepatitis B, hepatitis C, HIV, toxoplasmosis and rubella among pregnant women delivered in our clinic with respect to place of living, parity and age groups.
Material and Method: This retrospective study included 4226 pregnant women, aged 16-45 years, from 2000 to 2005. Seropositivity was documented by serologic testing of toxoplasma IgG, toxoplasma IgM, rubella IgG, rubella IgM, HBsAg, Anti-HBs, anti-HCV and anti-HIV with ELISA.
Results: Mean age was 27.11 ± 4.59 (16-44) and mean parity was 1.61 ± 0.77 and mean gestational age at delivery was 38.87 ± 2.27. The seropositivity of toxoplasma IgG, toxoplasma IgM, rubella IgG, rubella IgM, HBsAg, Anti-HBs, anti-HCV and anti- HIV was 26.1 % (892/3416), 0.6 % (22/3416), 92.2
% (3151/3416), 0.2 % (8/3416), 2.2 % (78/3503), 16.2 % (568/3503), 0.1 % (2/3496) and 0 % (0/3496) respectively. The prevalence of toxoplasma IgG, rubella IgG, Anti-HBs and anti-HCV was positively correlated with increasing age. There were no statistically significant differences between places of living among studied parameters, except Rubella IgM positivity was significantly higher in the Karadeniz area.
Conclusion: Our results were in agreement with previously performed studies in Turkey. Based on our results, it may be concluded that routine rubella, HBsAg and toxoplasmosis screening may be appropriate during antenatal care. However, routine HCV and HIV screening may not be cost effective due to their low incidences.
Key words: Toxoplasmosis, Rubella, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Pregnancy, Seroprevalance
GÝRÝÞ
Enfeksiyonlar; perinatal morbidite ve mortalitenin artmasýnda önemli rol oynar.
Yapýlan çalýþmalarda çok sayýda enfeksiyon ajanýnýn plasentayý geçerek fetüsü enfekte etme kapasitesine sahip olduðu, sonuçta da fetal morbidite ve mortaliteyi arttýrdýðý gösterilmiþtir (1, 2). Fetüsün enfeksiyondan etkilenme durumu enfeksiyonun oluþ zamanýna ve ajan patojenin cins ve miktarýna baðlý olmakla birlikte, oluþan enfeksiyona baðlý olarak abortus, intrauterin ölüm, düþük doðum aðýrlýðý, geliþme geriliði, konjenital anomaliler ortaya çýkabilmektedir. Klinik görünüm benzer olunca taný daha çok özgül IgG ve IgM antikorlarýnýn saptanmasýna dayanmaktadýr (2). Bu heterojen hastalýk grubuna ait özgül antikorlarýn bir panel olarak çalýþýldýðý serolojik testler taný için kullanýldýðý gibi, gebelik döneminde enfeksiyona açýk seronegatif kiþilerin tespiti amacýyla tarama testi olarak da kullanýlabilmektedir (1, 2). Gebelik öncesi veya erken gebelik döneminde böyle bir tarama testinin yapýlmasýný önerenler olmasýna raðmen bu testlerin yüksek maliyetine karþýn ne derece fayda saðladýklarý açýk deðildir (3). Ülkemizde gebelerde toksoplazma gondii protozoonu, sitomegalovirüs (CMV), rubella virüsü ve herpes simpleks virüsü taramasý ya hiç yapýlmamakta ya da standardize edilmemiþ tarama yöntemleri uygulanmaktadýr (3). Ulusal antenatal bakým sistemimizde TORCH taramasýnýn yeri var mý? sorusuna cevap vermeyi deneyen veya böyle bir cevabýn oluþturulmasýna katkýda bulunacak verileri içeren literatür oldukça sýnýrlýdýr. Oysa böyle bir soruya cevap verebilmek için çok fazla bilgiye ihtiyaç vardýr.
Bu retrospektif çalýþmada amacýmýz; 2000- 2005 yýllarý arsýnda kliniðimizde doðum yapan gebelerde hepatit-B, hepatit-C, HIV, toksoplazma ve rubella prevalansýnýn belirlenmesi ve bu oranlarýn yaþanýlan bölge, parite durumlarý ve yaþ gruplarýna göre karþýlaþtýrýlmasýdýr.
MATERYAL METOD
Kliniðimizde 2000-2005 yýllarý arasýnda doðum yapan, yaþlarý 16-45 arasýnda deðiþen
4226 gebenin arþiv dosyalarý retrospektif olarak incelenerek hepatit-B, hepatit-C, HIV, toksoplazma ve rubella prevalansýnýn belirlendi ve bu oranlarýn yaþanýlan bölge, parite durumlarý ve yaþ gruplarýna göre karþýlaþtýrýlmasý yapýldý.
Çalýþma Yerel Etik Kurulundan onay alýnarak planlandý. Öncelikle çalýþmaya alýnan tüm gebelerin verileri deðerlendirildi. Daha sonra çalýþmaya dahil edilen gebeler demografik özelliklerine göre gruplara ayrýlarak gruplar arasýndaki farklýlýklar deðerlendirildi. Gruplar;
yaþadýðý bölgeler, farklý yaþ gruplarý ve parite durumlarý olarak gruplandýrýldý. Tüm gebelerden alýnan venöz kan örneklerinden tam otomatize mikro-ELÝSA cihazý kullanýlarak Organon ticari kiti ile toksoplazma IgG, toksoplazma IgM, rubella IgG, rubella IgM antikorlarý, mikro-ELISA yöntemi ile HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV ve Anti-HIV araþtýrýldý.
Ç a l ý þ m a d a e l d e e d i l e n b u l g u l a r deðerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 13.0 programý kullanýldý. Çalýþma verileri deðerlendirilirken tanýmlayýcý istatistiksel metotlarýn (sayý, ortalama, standart sapma) yanýsýra hastalarýn; teste iliþkin parametrelerin normallik analizi (Kolmogorv Smirnov testi) sonrasýnda, baðýmsýz gruplar arasýnda seropozitiflik oranlarýnýn karþýlaþtýrýlmasýnda Khi-kare (X2), olgu sayýsýnýn 5den az olduðu gruplarda Fisherin kesin khi-kare testi kullanýldý. Sonuçlar %95lik güven aralýðýnda deðerlendirilmiþ olup, p deðerinin 0.05den küçük olmasý anlamlý olarak kabul edildi.
BULGULAR
Kliniðimizde doðum yapan toplam 4226 hasta takip edildi. Bunlardan 810unda toksoplazma ve rubella, 723ünde HBsAg ve Anti-HBs, 730unda Anti-HCV ve HIV verilerine ulaþýlamadý. Çalýþmaya dahil edilen gebelerin yaþ ortalamasý 27.11 ± 4.59 (16-44), parite ortalamasý 1.61 ± 0.77 ve gebelik haftalarý ortalamasý 38.87 ± 2.27 olarak saptandý (Tablo 1). Gebelerin toksoplazma IgG, toksoplazma IgM, rubella IgG, rubella IgM, HBs Ag, Anti-HBs, Anti-HCV ve HIV için seropozitiflik oranlarý sýrasýyla %26.1
Tablo 1: Çalýþmaya alýnan gebelerin demografik özellikleri
(892/3416), %0.6 (22/3416), %92.2 (3151/3416), %0.2 (8/3416), %2.2 (78/3503),
%16.2 (568/3503), %0.1 (2/3496) ve %0 (0/3496) olarak saptandý. Çalýþmaya dahil edilen hiçbir gebede HIV seropozitifliði saptanmadý (Tablo 2).
Tablo 2: Çalýþmaya dahil edilen gebelerde Toksoplazma, Rubella, HBs Ag, anti-HBs, anti-HCV ve HIV seropozitiflik oranlarý sayý daðýlýmlarý
Araþtýrmaya katýlan 3416 hastanýn
%73.9unun Toksoplazma Ig G deðeri negatif, %26.1inin deðeri pozitif olarak saptanýrken,
%99.4ünün Toksoplazma Ig M deðeri negatif,
%0.6sýnýn deðeri pozitif saptandý. Araþtýrmaya katýlan 3416 hastanýn %7.8inde Rubella Ig G negatif, %92.2sinde pozitif bulunurken,
%99.8inde Rubella Ig M negatif, %0.2sinde ise pozitif bulundu. Araþtýrmaya katýlan 3503 hastaya ait HBs Ag daðýlýmý %97.8i negatif ve %2.2si pozitif deðer saptandý. Araþtýrmaya katýlan 3503 hastanýn %83.8inin Anti-HBs deðeri negatif iken %16.2sinin deðeri pozitif saptandý. Araþtýrmaya katýlan 3496 hastanýn
%99.9unun HCV deðeri negatif iken %0.1inin deðeri pozitif olarak bulundu. Araþtýrmaya katýlan hastalarýn % 100nün HIV testi yapýlmýþ olup hiçbirinde pozitif deðer saptanmadý.
Seropozitiflik oranlarý 35 yaþ öncesi ve sonrasý gebeliklerde karþýlaþtýrýldýðýnda; HBsAg, HIV, Toksoplazma Ig M, Rubella Ig M seropozitiflik oranlarý, yaþ gruplarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptanmadý. Anti-HBs seropozitiflik oranlarý 35 yaþ üzeri gebeliklerde istatistiksel olarak anlamlý derecede yüksekti (p<0.005). HCV seropozitiflik oranlarý 35 yaþ
üzeri gebeliklerde istatistiksel olarak anlamlý derecede yüksekti (p<0.05). Toksoplazma IgG deðeri seropozitiflik oranlarý 35 yaþ altý gebeliklerde istatistiksel olarak anlamlý derecede yüksekti (p<0.005). Rubella IgG seropozitiflik oranlarý 35 yaþ üzeri gebeliklerde istatistiksel olarak anlamlý derecede yüksekti (p<0.05).
Hastalar paritelerine göre 0-1-2 ve üzeri olarak gruplandýrýlarak seropozitiflik oranlarýnýn parite ile iliþkisi deðerlendirildi. HBsAg, HCV, HIV, Toksoplazma IgM, Rubella IgG ve Rubella IgM seropozitiflik oranlarý ile parite arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptanmadý (p>0.05). Anti-HBs seropozitiflik oranlarýnýn paritesi 1 olan gebelerde, Toksoplazma IgG seropozitiflik oranlarýnýn ise paritesi 1 ve 2 olan gebelerde daha fazla olduðu ve bunun istatistiksel olarak anlamlý olduðu saptandý (p<0.005). Çalýþmaya katýlan 4226 gebenin %12.6sýnýn Karadeniz, %36.7sinin Marmara, %7.3ünün Ege, %9.7sinin Akdeniz,
%27.5inin Ýç Anadolu, %4.2sinin Doðu Anadolu ve %1.5inin Güney Doðu Anadolu bölgesinde, %0.5inin diðer bölgelerde (Almanya, Bulgaristan, Kýbrýs, Moldovya) yaþadýðý saptandý.
Çalýþma grubundaki gebelerin seroloji sonuçlarýnýn coðrafi bölgelerle olan iliþkisi karþýlaþtýrýldýðýnda HBsAg, Anti-HBs, HCV, HIV, Toksoplazma IgG, Toksoplazma IgM ve Rubella IgG seropozitiflik oranlarý ile bölgeler arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptanmadý (p>0.05). Rubella IgM seropozitiflik oranlarý bölgeler arasýnda karþýlaþtýrýldýðýnda Karadeniz Bölgesinde seropozitiflik oranlarýnýn diðer bölgelere oranla daha fazla olduðu ve bunun da istatistiksel olarak anlamlý olduðu saptandý (p<0.05).
TARTIÞMA
Ýnsanlarda prenatal ve perinatal enfeksiyonlara en sýk neden olan ajanlar toksoplazma gondii, rubella virüsü, sitomegalovirüsü ve herpes simpleks virüsüdür.
Bu enfeksiyonlarýn gebelik döneminde geçirilmesi anne saðlýðý açýsýndan önemli olduðu kadar, fetüs açýsýndan da önemli sonuçlarýn ortaya çýkmasýna neden olabilmektedir (4, 5). Toksoplazmozisin yurdumuzda ve diðer ülkelerde popülaritesi
gittikçe artmaktadýr (6). Aðýr klinik tablo ve ölümlerin görülebildiði toksoplazmozis genellikle asemptomatiktir. Ancak son yýllarda AIDS gibi immun yetmezliðe neden olan hastalýklardaki artýþ, organ naklinin artmasý, bazý tümörlerde immunosüpresan tedavilerin daha sýk uygulanmasý dikkatlerin toksoplazmozise daha çok yönelmesine neden olmuþ ve bu konudaki araþtýrma sayýsýnda da önemli artýþlar kaydedilmiþtir (7). Günümüzde dünya nüfusunun % 40ýnýn toksoplazma gondii ile enfekte olduðu tahmin edilmektedir (6, 8).
Toksoplazmozisin genel anlamda prevalansý Amerika Birleþik Devletlerinde % 3-42, Ýngilterede % 16-40, Avustralyada %23, Polanyada %26, Belçikada %53 ve Fransada
%50-60 olarak bildirilmektedir (9-11).
Ülkemizde; toksoplazmozis prevalansý %17.3- 78 arasýnda deðiþmekle birlikte, Ýmmunoglobulin G (Ig G) seropozitifliði prevalansý %40 olarak kabul edilmekte olup yörelere göre farklýlýk göstermektedir (12).
Ýmmunoglobulin G seropozitifliði Edirnede
%33, Bursada %63, Ýzmirde %52, Adanada
%48, Ankarada %34, Sivasta %51, Isparta
%30.6 ve Batmanda %78 olarak bildirilmektedir (8, 13). Çalýþmamýzda ise, toksoplasma gondii IgG seropozitifliðini %26.1 olarak saptadýk ve bu deðerin Türkiye ortalamasýnýn altýnda olmasýný hastanemizde doðum yapan gebelerin sosyokültürel ve sosyoekonomik düzeylerinin daha iyi olmasýna baðladýk.
Serolojik çalýþma verileri ise, konjenital enfeksiyon hýzýný 1000 canlý doðumda 0.2-2 olarak ortaya koymaktadýr (14). Çalýþmamýzda Immunoglobulin M (Ig M) seropozitifliðini
%0.6 olarak saptadýk ve bu deðerin dünya ortalamasýyla uyumlu olduðunu bulduk. Üreme çaðýndaki kadýnlarda Ig M seronegatiflik oranlarýnýn giderek artmasý sonucu, gebelerin ilk antenatal muayenelerinde toksoplazma gondii yönünden araþtýrýlmasýnýn ve anne adaylarýna enfeksiyondan korunma yollarýnýn anlatýlmasýnýn enfeksiyonun önlenmesinde etkili olacaðýný düþünmekteyiz. Gebelerde rutin olarak toksoplazma ve rubella yönünden tarama yapýlýp yapýlmamasý konusu tartýþmalý olup deðiþik ülkelerde farklý uygulamalar yapýlmaktadýr. ABDde konjenital toksoplazma insidansý oldukça düþük olup 1/10000 canlý
doðum olarak raporlanmaktadýr (15). ABD toplumunda çið veya az piþmiþ et yeme alýþkanlýðý çok azdýr. Bu nedenle ABDnin pek çok bölgesinde gebelikte rutin toksoplazma taramasý yapýlmamaktadýr. Buna karþýlýk Norveç, Belçika ve Fransa gibi ülkelerde konjenital toksoplazma insidansý ABDden »'3f 20 kat fazla olup 2-3/1000 canlý doðum düzeyindedir ve bu ülkelerde az piþmiþ et yeme alýþkanlýðý nispeten fazladýr. Dolayýsý ile bazý Avrupa ülkelerinde gebelikte rutin toksoplazma taramasý yapýlmakta, hatta Fransada ilk serolojik incelemede toksoplazmaya baðýþýklýk saptanmayan gebelere gebelik süresince aylýk tarama yapýlmaktadýr. Ülkemizde gebelikte rutin toksoplazma taramasý tartýþmalýdýr. Biz çalýþmamýzda gebe populasyonumuzun ancak
%26.1nin toksoplazmaya baðýþýk olduðunu saptadýk. Ülkemizde konjenital toksoplazma insidansýný tam olarak bilinmemekle birlikte yapýlan çalýþmalarda toplumun en az %50sinin toksoplazmaya duyarlý olduðu bildirilmektedir (4,8,12,13). Ayrýca toplumumuzda çið veya az piþmiþ et yeme alýþkanlýðý da yaygýndýr. Çið yenen yeþil sebzelerin çok temiz olmayan sularla sulanmasý ve toplumumuzda hijyen alýþkanlýðýnýn çok üst düzeyde olmamasý da göz önüne alýndýðýnda gebelerin yarýya yakýn bir bölümünün risk altýnda olduðu düþünülebilir.
Türkiyenin çeþitli bölgelerinde yapýlan çalýþmalarda toksoplazma gondiiye karþý oluþan IgG ve IgMe karþý bölgesel farklýlýklar izlenmesine raðmen bu çalýþmada toksoplazma IgG ve toksoplazma IgM deðerleri ile bölgeler arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptanmadý. Toksoplazma gondi seropozitifýtesi yaþ gruplarýna göre deðiþiklik göstermektedir.
ABD ve Hýrvatistanda yapýlan çalýþmada toksoplazma gondii ile yaþa baðlý seropozitivite artýþý arasýnda pozitif bir iliþkinin varlýðý ve bu iliþkinin istatistiksel olarak anlamlý olduðu bildirilmektedir (16, 17). Samsunda yapýlan bir çalýþmada, çocuklarda toksoplazma IgG seroprevalansý % 8.31, IgM seroprevalansý ise
% 0.85 olarak tespit edilirken yetiþkinlerde toksoplazma IgG seroprevalansý % 20.55, IgM seroprevalansý ise % 1.05 olarak bildirilmektedir (18). Sivasta kadýnlarda yapýlan bir çalýþmada yaþ arttýkça IgG seropozitivite oranlarýnda istatistiksel olarak anlamlý bir artýþýn olduðu raporlanmaktadýr (19). Aydýn ve Þanlýurfada yapýlan çalýþmalarda yetiþkin kadýnlarda
serolojik pozitifliðin çocukluk çaðýna göre anlamlý artýþ gösterdiði bildirilmektedir (20).
Çalýþmamýzda en yüksek 15-24 yaþ grubunda olmak üzere, toksoplazma IgG deðeri ile yaþ arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptarken, yaþ ile IgM arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptamadýk. Bu durum diðer çalýþmalardaki bulgular ile paralellik göstermektedir. Ýncelenen gruplarda, 15-24 yaþ grubunda seropozitivitenin yüksek bulunmasý ve yaþ arttýkça toksoplazma gondiiye karþý oluþan IgGde pozitifliðin artmasýný, beslenme alýþkanlýklarýna ve diðer gruplara göre dýþ çevre ve hayvanlarla daha fazla temasta olmalarýna baðlamaktayýz.
Konjenital rubella sendromuna sebep olabilen rubellanýn seropozitiflik oranlarý dünyada ve Türkiyede %26-98 arasýnda deðiþmektedir (21-25). Çalýþmamýzda, rubella IgG seropozitifliðini %92.2, IgM seronegatifliðini ise %99.8 olarak saptadýk. Sonuçlarýmýz Türkiyede yapýlan diðer çalýþmalar ile uyumlu g ö s t e r m e k t e d i r. B u r a k a m l a r l a deðerlendirildiðinde ülkemizde doðurganlýk öncesi enfeksiyon geçirme oranlarýnýn yüksek olup, doðurganlýk çaðýnda enfeksiyon geçirme riski taþýyan seronegatif kadýn sayýsýnýn oldukça az olduðunu düþünmekteyiz. Bu durumda rubella taramasýnýn önemi tartýþýlabilir. Fakat aþý ile önlenebilir bir hastalýk olmasý konuyu bu açýdan da deðerlendirmeyi zorunlu kýlmaktadýr. Aþýlama programlarýndaki hedef anne adaylarýnda en az %90 oranýnda pozitif immünite düzeyi yakalamak ve konjenital rubella sendromunu kontrol altýna almaktýr.
Seropozitiflik oranlarý, yaþ, parite, gravida, eðitim durumuna ve gelir durumuna göre deðiþtiði bildirilmektedir (21). Biz de çalýþmamýzda toksoplazma IgG ve rubella IgG seropozitifliði ile yaþ arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptadýk. Bölgeler arasýndaki farklýlýklar deðerlendirildiðinde ise;
rubella IgG deðeri ile bölge arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptamadýk. Bunu hastanemizde doðum yapan gebelerin eþlerinin mesleki tayin durumlarý gereði sürekli farklý bölgelerde yaþamalarýna baðladýk.
Çalýþmamýzda rubella IgM seropozifliði oranlarýnda Karadeniz Bölgesinde diðer bölgelere göre istatistiksel olarak anlamlý bir artýþ saptadýk. Bunun aþýlama düzeylerinde olan deðiþikliklerden kaynaklandýðýný
düþünmekteyiz.Gebelikte rubella yönünden rutin serolojik tarama tartýþmalýdýr. Toplumda rubellaya yönelik aþýlamanýn ve gebelikte rubella taramasýnýn amacý konjenital rubella sendromunun (KRS) önlenmesidir. Çalýþma grubumuzda baðýþýklýðýn %92.2 olduðunu saptadýk. Diðer bir deyiþle gebelerin %7.8i rubellaya karþý duyarlý olup bu Avrupa ve geliþmiþ ülkelere kýyasla oldukça yüksek bir orandadýr. Ülkemizdeki diðer güncel çalýþmalar da bunu desteklemektedir (26).
Ülkemizde rubella aþýsý ulusal aþýlama programýna son yýllarda alýnmýþtýr. Bu nedenle bu seropozitiflik büyük ölçüde doðal baðýþýklýktýr, yani enfeksiyon toplumda yaygýn olarak sürmektedir. Oysa Avrupa ülkeleri ile birçok geliþmiþ ülke toplumunda IgG seronegatiflik oranlarý çok düþük olup %1-3 oranýnda deðiþmektedir.( Örn: Ýngilterede
%1.4) (27). Ayrýca bu ülkelerde rubellanýn son derece ender görüldüðü, KRSnun ise (göçmenler hariç) hemen hemen hiç görülmediði raporlanmakta ve Dünya Saðlýk Örgütü planlamasýna göre 2010 yýlýna kadar Avrupada rubellanýn eradike edilmesinin planlandýðý bildirilmektedir (26,27). Bu nedenle pek çok Avrupa ülkesinde gebelikte rubella taramasý yapýlmamaktadýr. Ancak ülkemizde hem gebe populasyonunun %10a yakýn kýsmýnýn rubellaya duyarlý olmasý, hem de hastalýðýn endemik olarak toplumda görülüyor olmasý nedeni ile adölesan ve reprodüktif yaþ grubunu da içine alan yaygýn bir aþýlama kampanyasýna ve KRSnu önlemek için gebelikte rubella taramasýnýn gerekli olup olmadýðýný ortaya koyacak yeterli olgu grubunu içeren maliyet-etkinlik araþtýrmasýna gerek olduðunu düþünmekteyiz. Dünyada gebelikte yapýlan rubella taramasý pek çok ülkede olduðu gibi sadece IgG bakýlarak, seronegatif gebelerin saptanmasýna ve doðum sonrasý bu kiþilerin aþýlanmasýna yöneliktir. Gebelikte sadece IgG taramasý ile KRSlu çoðu olgunun atlanacaðýna dair yayýnlar mevcuttur (28). Gebelikte KRSnun önlenmesine yönelik tarama yapýlacak ise IgM bakýlmasý da gereklidir.
Geliþmekte olan ülkelerde hala önemini koruyan HBV enfeksiyonu ülkemizde de önemli bir saðlýk sorunu olmaya devam etmektedir. Kan donörlerinin hepatit yönünden taranmasý, tek kullanýmlýk enjektörlerin
kullanýmý parenteral bulaþýmý nispeten azaltmýþtýr. Hepatit Byi önlemeye yönelik bir saðlýk politikasý olarak 1998 yýlýndan bu yana
"0" yaþ grubuna HBV aþýsý uygulanmaktadýr.
Yenidoðanlarýn aþý programýna alýnmasý ile gelecekte ülkemizde de HBV sýklýðýnýn azalmasý beklenmektedir. Perinatal yolla bulaþýmý önlemeye yönelik olarak ise gebelerde HBV taramasý bir çok merkezde yapýlmaktadýr.
Perinatal bulaþ çocuklarda taþýyýcýlýk, kronik hepatit, siroz ve primer karaciðer karsinomu gibi sorunlara yol açmaktadýr. Ancak halen çeþitli çalýþmalarda ülkemizin farklý bölgelerinde ve farklý popülasyonlarda deðiþik yüzdeler verilmekle beraber HBsAg pozitifliði ortalama % 7.1 olarak kabul edilmektedir (29).
HBV ile karþýlaþma (HBsAg pozitif veya anti- HBs pozitif) oranýna bakýldýðýnda ise bu %25- 60 arasýnda deðiþmektedir (30). Bu oranlar nüfusumuzun yarýdan fazlasýnýn HBV ile karþýlaþtýðýný göstermektedir.HBV infant döneminde bulaþtýðýnda %90a varan oranlarda kronik hastalýða dönüþebilmektedir. Yenidoðana uygulanacak immun globulin ve hepatit B aþýsý ile vertikal geçiþin %90 oranýnda önlenebildiði göz önüne alýndýðýnda gebelerin HBsAg yönünden taranmasýnýn önemi ortaya çýkmaktadýr. Bu nedenle toplumdaki prevalans ne olursa olsun tüm gebelerin HBsAg yönünden taranmasýnýn gerekliliði konusunda tüm dünyada fikir birliði mevcuttur.
Türkiyede çeþitli merkezlerde yapýlan çalýþmalarda gebelerdeki HBsAg seropozitifliði
%2.8 ile %19.2 arasýnda deðiþtiði bildirilmektedir (31). Yapýlan çalýþmalar içerisinde en yüksek olgu sayýsýný (3544 olgu) kapsayan çalýþmada HBsAg seropozitifliði % 4.5 olarak raporlanmýþtýr (29).Masia ve ark.
(2003) çalýþmalarýnda HBsAg pozitifliðini 1596 gebede %2.6 oranýnda saptadýklarýný ve bu annelerin bebeklerinden %89.2sine i m m u n o p r o f i l a k s i p r o t o k o l ü uygulayabildiklerini raporlamaktadýr (32). Ivic ve ark. (1999) 400 gebede HBsAg taramýþlar ve taþýyýcýlýk oranýný %0.75 saptamalarý üzerine risk faktörlerine ve coðrafi verilerine dayanarak rutin gebelik tetkiklerinde HBsAg bakýlmasýný önermemiþlerdir (33). Surya ve ark. (2005) Endonezyada 2450 gebe kadýnda HBsAg taramýþlar ve %1.9 seropozitiflik oranýnýn 10 yýl önceye ait seropozitiflik sonucuna oranla
(%2.6) anlamlý derecede düþük olduðunu raporlamýþlardýr (34).Yunanistanda (2005) yapýlan çalýþmada doðurganlýk dönemindeki 13581 kadýnda HBsAg seropozitiflik oraný
%1.16 olarak bildirilmektedir (35). Bu oranýn çalýþmaya alýnan kadýnlarýn ýrklarýna göre deðiþtiði; Arnavutlarda %5.1, Asyalýlarda
%4.2, Doðu Avrupalýlarda %1.14, Afrikalýlarda %0.36, Yunanistanlý kadýnlarda ise %0.29 olduðu raporlanmaktadýr (35).
Türkiyede HBV ile ilgili olarak gebelerde yapýlan çalýþmalara baktýðýmýzda oranlarýn toplum genelinden farklý olmadýðýný görüyoruz.
Erensoy ve ark. (2003) 760 gebenin 32sinde (%4.2), Tekeli ve ark. (2003) 741 gebenin 33ünde (%4.45) HBsAg seropozitifliði raporlamaktadýrlar (36,37). Karaca ve ark.
(2003) Ýstanbulda yaptýklarý çalýþmada 460 gebenin 22sinde (%4.7) HBsAg seropozitifliði, Aslan ve ark. (2001) Þanlýurfada yaptýklarý çalýþmada 450 gebenin %4.6sýnda HBsAg,
%21.1inde ise antiHBs seropozitifliði, Yýlmazer ve ark. (2004) Afyonda yaptýklarý çalýþmada 244 gebe kadýndan %2.9unda HBsAg, %18.4ünde ise anti-HBs seropozitifliði bildirmektedirler (38,39,40).
Oranlardaki farklar bölgelere göre HBV görülme sýklýðýnýn deðiþtiðini göstermektedir.
Çalýþmamýzda 3503 gebeden %2.2sinde HBsAg, %16.2sinde ise anti-HBs seropozitifliði saptadýk. Bulduðumuz deðerlerin diðer çalýþmalardan daha az olmasýný son yýllarda aþýlama programýnýn uygulanmasýna, HBVne yönelik önlemlere, özellikle þehirde yaþayan insanlarýn bu konuda nispeten daha bilinçli olmalarýna baðladýk.
Çalýþmamýzda; HBsAg seropozitiflik oranlarý ile yaþ arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk saptamazken, anti-HBs seropozitiflik oranlarý ile yaþ arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýðýn olduðunu ve bunun 35 yaþ üzeri gebeliklerde daha belirgin olduðunu saptadýk. Parite ile anti- HBs seropozitifliði arasýnda istatistiksel olarak anlamlý farklýlýk olduðunu, parite artarken Anti- HBs seropozitifliðinin de arttýðýný saptadýk.
Araþtýrmaya katýlan gebelerin %99.9unda HCV seronegatifliði, %0.1de ise seropozitifliði saptadýk. HCV seropozitifliðinin 35 yaþ ve üzeri gebelerde diðerlerine oranla fazla olduðunu fakat seropozitiflik oraný ile yaþ
arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýðýn olmadýðýný raporladýk. Anti-HCV, HBsAg ve anti-HBs seropozitifliði ile bölgeler arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farklýlýk bulunmadý. Biz bunu hastanemizde doðum yapan gebelerin eþlerinin mesleki tayin durumlarý gereði sürekli farklý bölgelerde yaþamalarýna baðladýk.Çalýþmamýzda hiçbir hastada HIV seropozitifliði saptamadýk.
Hastalarýmýzýn sosyokültürel ve sosyoekonomik durumlarýnýn toplumumuzun genelini yansýtmadýðýndan dolayý bu oraný saptadýðýmýzý düþünmekteyiz.Çalýþmamýzda HCV prevalansýný %0.1 gibi çok düþük deðerde bulduk. ABDde ikinci jenerasyon tetkik yöntemleri ile gebe populasyonunda %2.3-4.5 gibi yüksek oranlar bildirilmektedir (41, 42).
Bu nedenle ülkemizde gebelerde rutin HCV ve HIV yönünden serolojik tarama cost-effektif olmadýðýný düþünmekteyiz.
SONUÇ
Tüm serolojik sonuçlar bölgeler arasýnda anlamlý bir farklýlýk göstermemekle birlikte Rubella IgM pozitifliðinin Karadeniz Bölgesinde anlamlý ölçüde fazla olduðunu ve yaþ arttýkça toksoplazma IgG, rubella IgG, anti- HBs ve anti-HCV prevalansýnýn arttýðýný saptadýk. Bulduðumuz seropozitiflik sonuçlarý Türkiyenin çeþitli bölgelerinde yapýlmýþ çalýþmalarýn sonuçlarýyla benzerlik göstermektedir. Bu veriler ülkemizdeki antenatal takipte toksoplazma, rubella ve HBsAg taramasýnýn uygun olacaðýný, ancak düþük insidans deðerleri nedeni ile HCV ve HIV taramasýnýn cost-efektif olmayacaðýný göstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Wladimiroff JW. Routine Ultrasonography for the Detection of Fetal Structural Anomalies. In:
Wildschut H, Weiner C, Peters T (eds). When to Screen In Obstetrics and Gynecology. 2nd Ed.
London: WB Saunders; 1996. p108-17.
2. Weiner CP. The elusive search for fetal infection.
Changing the gold standarts. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24:19-32.
3. Brabin BJ. Epidemiology of infection in pregnancy. Rev Inf Dis 1985; 7:579-603.
4. Malatyalýoðulu E. Perinatal Enfeksiyonlar. In:
Beksaç MS, Demir N, Koç A, Yüksel A (eds).
Obstetrik Maternal-Fetal Týp & Perinatoloji. MN Medikal & Nobel; 2001. p470-523.
5. Gabbe SG, Niebeyl JR, Simpson JL. Maternal and perinatal infection. In: Duff P. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennsylvania; 2002.
p1293-1345.
6. Babür C, Kýlýç S, Özkan AT, Esen B. Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðýnda 1995-2000 Yýllarý Arasýnda Çalýþýlmýþ Sabin-Feldman Dye Test Sonuçlarýnýn Deðerlendirilmesi. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2002; 26(2):124-8.
7. Handemir E, Çam Y, Þenlik B, Kamburgil K, Kýrmýzý E. Askeri Köpeklerde Toxoplasmosis Seroprevalansý. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2001;
25 (1):13-7.
8. Akarsu AG, Tekeli FA. Behçet Hastalarýnda Anti- Toxoplasma IgG ve IgM Antikorlarýnýn Araþtýrýlmasý. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2002;
26(4):347-9.
9. Falusi O, French AL, Seaberg AC, Tien PC, Watts DH, Minkoff H, Piessens E, Kovacs A, Anastos K, Cohen MH. Prevalence and Predictors of Toxoplasma Seropositivity in Women with and at Risk or Human Immunodeficiency Virus Infection.
HIV/AIDS CID 2002; 35:1414-7.
10. Hill D, Dubey JP. Toxoplasma gondii;
Transmission, Diagnosis and Prevention. Clin Microbol Infect 2002; 8:634-40.
11. Avelino MM, Campos Jr D, Barbosa de Parada JC, Maria de Castro A. Pregnany as a Risk Factor for Acute Toxoplasmosis Seroeonversion. European Journal of Obstetries & Gyneeology and Reproduetive Biology 2003; 108:19-24.
12. Saraçoðlu F. Türkiyede toksoplazma enfeksiyonlarýnýn epidemiyolojisi. 1. Ulusal Toksoplazma Kongresi Özet Kitabý 1995; 5-9.
13. Demirci M, Cicioðlu AB, Can R, Kaya S.
Ispartada Deðiþik Gruplarda Toxoplasmosis Seroprevalansý. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2001;
25(2):107-9.
14. Foulon W, Naessens A. Nonvenereal Diseases Acquired During Pregnancy. In: Wildschut H, Weiner C, Peters T (eds). When to Screen In
Obstetrics and Gynecology. 2nd Ed. London: WB Saunders; 1996. p13-39.
15. Mittendorf R, Pryde P, Herschel M, Williams MA. Is routine antenetal Toxoplasmosis screening justified in the United States? Statistical considerations in the application of medical screening test. Clin Obstet Gynecol 1999; 42:169- 73.
16. Jones JL, Kruszon-Moran D, Wilson M, Mc Quillan G, Navin T, Mc Auley JB. Toxoplasma gondii Ýnfection in the United States: Seroprevalance and Risk Factor. American Journal of Epidemiology 2001; 154(4):357-65.
17. Tonkic M, Pundo-Polie V, Sardelie S, Capkun V. Occurrence of Toxoplasma Gondii Antibodies in the Population of Split-Dalmatia County. Lijec Vjesn 2002; 124(1-2):19-22.
18. Hökelek M, Uyar Y, Günaydýn M, Çetin M.
Toksoplazma Antikorlarýnýn Samsun Yöresinde Seroprevalansýnýn Araþtýrýlmasý. Ondokuz Mayýs Ünversitesi Týp Dergisi 2000; 17(1):50-5.
19. Duran B, Toktamýþ A, Erden Ö, Demirel Y, Mamik BA. Doðum Öncesi Bakýmda Tartýþmalý Konu: TORCH Taramasý. C.Ü. Týp Fakültesi Dergisi 2002; 24(4):185-90.
20. Ertuð S, Okyay P, Türkmen M, Yüksel H.
Seroprevalance and Risk Factors for Toxoplasma Infection Among Pregnant Women in Aydýn Province, BMC Public Health 2005; 5(66):1-6.
21. Baysal B, Yüksel A, Eserol F. Antenatal bakým sistemimizde Toksoplazmozis ve Rubella taramasý gerekli mi? Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1996;
10:49-53.
22. Remigton JS, Desmonts G. Toxoplazmosis. In:
Remigton JS, Klein JO (eds): Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 1st ed. Phiadelphia:
WB Saunders; 1990. p89-135.
23. Akþit S, Egemen A, Özacar T, Kurugöl Z.
Ýzmirde aþýlanmamýþ bir grupta rubella seroprevalansý: Türkiyede rubella baðýþýklamasý için öneriler. Pediatr Enfek Hast Derg 1997;
18:577-80.
24. Dilmen U, Kaya S, Çiftçi U, Gökþin E. Rubella and toxoplazmosis in gestation, stillborn babies and in aborts. Doða Tr Med Sci 1990; 14:294-9.
25. Güner H, Günay A, Rota S. Seroprevalence of rubella virus in Turkish pregnant women. Int J Gynecol Obstet 1994; 44:139-41.
26. Pehlivan E, Karaoðlu L, Ozen M, Gunes G, Tekerekoglu MS, Genc MF, Egri M, Ercan C.
Rubella seroprevalence in an unvaccinated pregnant population in Malatya, Public Health 2007;
121:462-8.
27. Theresa W, Gyorkos TN, Tannenbaum M, Abrahamowicz SM. Evaluation of Rubella screening in pregnant women, CMA 1998; 159:1091-7.
28. Nilesh M, Mehta RM. Antenatal screening for rubella-infection or immunity? BMJ 2002; 325:90- 1.
29. Yýlmazer M, Altýndiþ M, Cevrioðlu S, Fenkci V, Aktepe O, Sýrthan E. Afyon Bölgesinde yaþayan gebe kadýnlarda toksoplazmaý sitomegalovirus, rubella, hepatit B, hepatit C seropozitiflik oranlarý.
Kocatepe Týp Dergisi 2004; 5:49-53.
30. Taþyaran MA. HBV enfeksiyonu epidemiyolojisi.
Tekeli E, Balýk Ý (Eds). Viral hepatit. 1. Baský.
Ýstanbul: Karakter Color; 2003. p121-34.
31. Çakaloðlu Y, Ökten A, Yalçýn S. Türkiyede Hepatit B Virüsü Enfeksiyonu Seroepidemiyolojisi.
Turkish J Gastroenterohep 1990; 1:49-52.
32. Masia G, Minerba L, Aresu C, Burundu A, Campanelli C, Pedron M, Rose G, Tirotto MT, Coppola RC. Frequency of the screening for HBV infection in pregnant women and application of immunoprophylaxis in Newborns to HBV carrier women. Sanita Pubbl 2003; 59(6):373-82.
33. Ivic I, Banovic I, Bradaric N. Hepatitis B virus infection among pregnant women in Split region.
European Journal of Epidemiology 1999; 15:589- 90.
34. Surya G, Kornia K, Suwardewa TG, Mulyanto Tsuda F, Mishiro S. Serological markers of hepatitis B, C, and E viruses and human immunodeficiency virus type-1 infections in pregnant women in Bali, Indonesia. J Med Virol 2005 ; 75(4):499-503.
35. Elefsiniotis S, Gylnou I, Magaziotou I, Pantazis KD, Fotos NV, Kada HH, Saroglou G. HBeAg negative serological status and low virol replication levels characterize chronic hepatit infected women reproductive age in Greece: A one-year prospective single center study. World Journal of
Gastroenterology 2005; 11(31):4879-82.
36. Erensoy M, Harma M, Kafalý H, Güngen N, Demir N. Gebelerde hepatit B taþýyýcýlýðý ve yenidoðana vertikal geçiþ. Perinatoloji Dergisi 2003; 11(1-2):29-32.
37. Mýstýk R, Ýsmail B. Türkiye'de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Balýk Ý (Eds). Viral hepatit. 1. Baský. Ýstanbul: Karakter Color; 2003.
p9-55.
38. Karaca Ç, Karaca N, Usta T, Demir K, Kaymakoðlu S, Beþýþýk F, Sýdal B. Gebe popülasyonunda hepatit B, C, D virus enfeksiyonu sýklýðý ve hepatit C virusünün perinatal yolla geçiþ oraný. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2003;
2(3):122-4.
39. Aslan G, Ulukanlýgil M, Harma M, Seyrek A, Taþçý S. Þanlýurfada gebelerde HBV seroprevalansý.Viral Hepatit Derg 2001; 2:324-6.
40. Yýlmazer M, Altýndiþ M, Cevrioðlu S, Fenkci V, Aktepe O, Sýrthan E. Afyon Bölgesinde yaþayan gebe kadýnlarda toksoplazma, sitomegalovirus, rubella, hepatit B, hepatit C seropozitiflik oranlarý.
Kocatepe Týp Dergisi 2004; 5:49-53.
41. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C in the West. Semin Liver Dis 1995 ; 15:5-14.
42. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine . Hepatitis and reproduction. Fertil Steril 2004; 82:1754-64.
