Güncel Gastroenteroloji Güncel Gastroenteroloji
Piyojenik Karaci¤er
Abseleri
Dr. Günseli Tuba KABAKCI
Ankara Üniversitesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji ABD, Ankara
TAR‹HÇE
P
yojenik karaciùer abseleri hayatı tehdit eden önemli bir hastalıktır. Pyojenik karaciùer ab-selerinin önemi ve kötü prognozu çok eski çaùlarda Hipokrat (460 BC-370 BC) ve Celcus ta-rafından tanımlanmıütır. Hipokrat karaciùer’in ger-çek abseleri ile, kistik hastalıkları arasında ayırım yapmayı uygun görmüütür. Celcus karaciùer’den kanlı irin materyalinin salgılanmasını ölümcül bir hastalık olarak deùerlendirmiütir. Ayrıca Celcus karaciùer’deki süpürasyonla birlikte sarılık belirti-lerinin olmasını prognozu kötü yönde etkileyen bir faktör olarak deùerlendirmiütir. Bununla birlikte 836’dan önce Bright, gerçek abse formasyonları-nın geliütiùi karaciùer süpürasyonları olan vakala-ra sarılık belirtilerinin de eülik ettiùini gözlemlemiü-tir. Matterstock 880’de appendisit tanısı konmuü 46 hasta üzerinde yaptıùı çalıümada hastada komplikasyon olarak karaciùer absesi meydana geldiùini rapor etmiütir. 6 yıl sonra Fitz’de aynı üe-kilde akut appendisitli olan 276 vaka üzerinde ça-lıüma yaparak, appendisitli olguların karaciùerabsesi meydana getirme olasılıùını mezenterik tromboflebitin devamı gibi geliüen pyeloflebit so-nucu ya da appendikse komüu bir bölgeden ko-pan embolizm’den dolayı olduùu görüüüne var-mıütır. Pyojenik karaciùer abseleri hakkında klasik bir makale 983 yılında Ochsner, De Bakey ve Murray tarafından kaleme alınmıütır. Onlar çalıü-malarını Charity ve New Orleansdaki Toura Hasta-nesindeki 47 hasta üzerinde yaparak bu klinik an-tite hakkında detaylı bilgilere sahip olmuülardır.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Geçmiü yüzyıldan bu yana karaciùer abselerinin epidemiyolojisi, etiyolojisi, bakteriyolojisi, tanı ve tedavi metodları ve sonuçları hakkında önemli deùiümeler olmuütur. Pyojenik karaciùer abseleri hala nadir olarak görülen bir hastalık grubudur. Günümüzde en büyük merkezlerde bile yıllık vaka sayısı -3 arasında deùiümektedir.
Her iki cinste eüit sıklıkla, orta yaü grubu veya yaü-lılarda görülen pyojenik karaciùer abselerinde, coùrafik özelliklerin önemi yoktur ve ırk ayrımı gö-zetmez. Appendisit gibi fatal intraabdominal süpü-ratif hastalıkların prevalansındaki önemli deùiüik-liklere raùmen, pekçok seride rapor edilen karaci-ùer abselerinin prevalansında geçen yüzyıldan bu yana pek fazla bir deùiüiklik olmamıütır. Pyojenik karaciùer abselerinin lokalizasyonunun tanımlanmasında CT ve MR çok önemli olduùu için, bu yöntemlerin geliüiminden önce absenin lo-kalizasyonu ve prevalansı hakkında tam bir bilgi sahibi olunamamıütır. Ayrıca abse oluüum sıklıùı-nın anlaüılmamasında vakaların otopsi yapılma-Dr. Günseli Tuba KABAKCI
kaları ve endoskopik ya da operatif giriüimler yer almaktadır. únfantlarda ise en önemli neden umblical sepsis’dir.
PATOLOJ‹
Pyojenik karaciùer abseleri tek veya çok sayıda olabilir. Fakat kan yolu ile infeksiyonun yayılması ile oluüan abseler genellikle multiple olmaya eùi-limlidir. Makroskobik lezyonlar karaciùer dokusu-nun üzerine kaplayarak soluk bir görünüm verir-ler. Çeüitli büyüklüklerdeki abse kaviteleri genellik-le birgenellik-leümeye eùilimlidirler. úlerleyen vakalarda bal peteùi görünümü vardır. Fibröz kapsül lezyon-larla çevrilmiütir. Karaciùer dokusu nekrotiktir ve polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu vardır. Abse-lerin çoùu karaciùerin saù lobunda yerleümeye eùilimlidirler.
Portal venin kan akımı ayrı bir konseptdir. Kinney ve Ferrebe portal kan akımını Mark Twain’in ta-nımladıùı Missisipinin akıüına benzetmiülerdir. Saù lobdaki abseler orjinini çekumdan alırken, sol lob-dakiler ise sigmoid kolan ve rektumdan alırlar. Por-tal orijinli bir çok abse bilateraldir.
KL‹N‹K
Pyojenik karaciùer abselerinin klinik tablosu ol-dukça deùiükendir. Genellikle tokseminin sistemik belirtilerini ve abdomende saù üst kadrandaki hastalıkların kliniùini verebilir. Sıklıkla altta yatan neden ve onun spesifik semptomlarına baùlıdır. Klinik tabloyu etkileyen faktörler absenin sayısı, ti-pi ve oluüum süreci gibi faktörlerdir. Akut semp-tomların olduùu bazı hastalarda bu semptomlar saù üst kadrandaki bir patolojiyi düüündürür. Pyojenik karacier abse tanısı konmuü hastalarda genellikle kırgınlık, halsizlik, iütahsızlık, bulantı, kusma, kilo kaybı, ateü, terleme, titreme gibi semp-tomlar vardır.
Ateü, baüta en yaygın semptomlardan birisi olma-sına raùmen devam eden ya da daha önceden yapılan antibiyotik tedavisi hastaların önemli bir kısmında bu semptomun otaya çıkıüını engelle-mektedir. Ateü, remitant, intermittant ya da klasik form olan bacaklı ateü tipinde olabilir.
Abdominal aùrı sık görülen bir bulgudur, sıklıkla saù üst kadranda lokalizedir. Generalize abdomi-nal aùrısı olan bazı hastalarda aùrı acil bir cerrahi durum oluütuùunu düüündürecek kadar üiddetli olabilir. Bazı hastalarda sadece ateü bulunur. Bu-lantı ve kusma az görülen belirtiler olmasına raù-ması da önemli bir faktördür. 896-933 yılları
ara-sında 85 vakada yapılan çalıümalarda prevalans oranı %0.7 iken, 934-958 yıllarında 30 otopsi va-kası üzerinde yapılan çalıümada bu oran %0.59 bulunmuütur. Günümüzde bu oran %0.008-0.06 arasındadır.
ET‹YOLOJ‹
Pyojenik karaciùer abselerinin etyolojisinde rol oy-nayan faktörler deùiümesine raùmen, etyolojide ve pyojen mikroorganizmanın karaciùere ulaüma-sında 6 temel yol bulunmaktadır. Bunlar;
. Safra kesesi ya da safra kanalları yolu ile, a) Kolanjit
b) Bilier obstrüksiyon
2. Genellikle appendisit ya da divertikülit, bazen de Crohn hastalıùına baùlı olarak pyelofbelit ya da embolizasyon sonucu portal ven yolu ile abdominal visseraya direkt yayılım.
3. Sepsis veya uzak bir infeksiyon kaynaùından hepatik arter yolu ile
4. Mide, duodenum, böbrek ve subfrenik yüzeyler-den komüuluk yolu ile
5. Künt ya da penetran travma sonucu • Endoskopik giriüimler
• Operatif giriüimler
6. Kriptojenik ya da idiopatik olarak
Portal bakteriyeminin gastrointestinal (GúS) kay-nakları gizli ya da aüikar sigmoid divertikülit, pankreatik inflamasyon, infekte hemoroid, infekte Meckel divertikülüdür. Fistül ve abse formasyonu-nun sık görüldüùü Crohn hastalıùında ve flebit ta-nımlanan ülseratif kolit hastalıùında pyojenik ka-raciùer absesi görülme sıklıùı oldukça azdır. Bu bil-giler yapılan çalıümalarla kanıtlanmıü, Chron has-talıùı tespit edilen vakaların sadece 6’sında ülsera-tif kolitli hastaların sadece -2’sinde karaciùer ab-sesi geliümiütir. Karaciùer’e yakın organlar komüu-luk yolu ile infeksiyonun yayılım kaynaùı olabilir-ler. Pyojenik karaciùer abseleri orijinini, mide, duodenum, safra kesesi ve pankreasdan alabilir. Modern görüntüleme tekniklerinin geliüimine raù-men aüaùı yukarı hastaların %2’inde etyolojik ne-den gizli olarak kalmaktadır.
Günümüzde pyojenik karaciùer abselerinin en önemli nedenleri arasında kolanjitis, komplike ol-muü benign ya da malign bilier obstrüksiyon
va-men eùer altta yatan neden safra yolu infeksiyon-ları ise sıkça görülürler. Kilo kaybı, iütahsızlık, kır-gınlık gibi belirtiler non spesifik semptomlar olmak-la birlikte uzun bir seyir gösteren soliter karaciùer abselerinin karakteristik özellikleridir.
Sarılık yükselen mortalite ile ilgisi olan bir semp-tomdur ve hastaların /3’ünde bulunur. Bu yüzden kolanjit ve safra yolu infeksiyonları ile ilgili olan multiple karaciùer abselerinin mortalite oranları oldukça düüüktür. Taüikardi, hepatomegali, saù üst kadranda hassasiyet sıklıkla görülen bulgular-dır. Respiratuar semptomlar olarak; plevral effüz-yon, atelektazi ya da yükselmiü diyafram sıklıkla tespit edilir.
TANI METODLARI
Karaciùerde multiple ya da soliter püy odakları olabilir. Anjiografi, USG ve CT gibi yöntemler tanı için önerilmekle beraber, doùru ve tam bir teühis için karaciùerdeki püy odaùının aspire ya da dre-ne edilmesi gerekir. Pyojenik karaciùer abselerinin tanısında esas olarak pürülan sıvıdan kültür yapıl-ması oldukça önemlidir. Son yıllarda anaerobik kültür yöntemlerinin geliüimine baùlı olarak abse ve kan materyallerinden yapılan kültürlerin pozi-tiflik yüzdesi artmıütır.
I. LABORATUVAR TANI
Laboratuvar analizlerinin tanıdaki önemi pek fazla deùildir. Hastaların %60-87’sinde beyaz küre sayısı artmıütır. Anemi hastaların hemen hemen %50’sin-de görülen bir bulgudur. Serum alkalen fosfataz se-viyesi çoùu hastada artar %90. Serum albümin ve kolesterol seviyeleri düüüktür. Protrombin zamanı, anormaldir (%54). Serum bilirubin seviyeleri yük-sek seyredebilir. Serum proteinleri ise altta yatan patolojininin önemine ya da absenin 2 aydan da-ha fazla bir süredir mevcut olmasına baùlı olarak anormallikler gösterir.
II. BAKTER‹YOLOJ‹K TANI
Pyojenik karaciùer abselerinde etken mikroorga-nizmanın tespiti oldukça zordur. Etken genellikle polimikrobiyaldir. Tedavinin baülangıcından önce çok sayıda kan kültürü alınmalıdır. Birçok araütırıcı bu kültürlerin pozitifilik oranını %50 olarak bekle-mesine raùmen, bazı raporlar bu oranın %00 do-laylarında olduùunu göstermektedir. Abse içeriùi aspire edildiùinde elde edilen püy materyali swablarla deùil, kan kültür üiüeleri gibi steril bir kap içerisine konularak derhal laboratuara
gönde-rilmelidir. Pyojenik karaciùer abselerinde; kötü ko-kulu püy, gram boyamadaki morfolojik görünüm, kültürlerde aerobik mikroorganizmaların izole edi-lememesinden etkenin anaerobik bir bakteri olabi-leceùini akla getirir. Klinisyenler, ile mikrobiyolog bu konuda çok yakın iübirliùi içerisinde olmalıdır-lar. Kabul edilen materyallerin aerobik, anaerobik ve mikroaerofilik mikroorganizmalar için kültürü yapılmalıdır.
Antibiyotikler bulunmadan önce pyojenik karaci-ùer abselerine en sık E.coli, Streptokok ve Stafilo-kokların neden olduùu görülmüütür. E.coli hala bir-çok seride majör mikroorganizma olarak yerini ko-rumaktadır. Diùer önemli aerobik mikroorganiz-maların Klebsiella, Proteus ve Pseudomonas türle-rini içeren çeüitli gram negatif basiller ve Strepto-coccus faecalis, StreptoStrepto-coccus faecium gibi gram pozitif enterik mikroorganizmalardır. 934-958 yıl-ları arasında yapılan çalıümalarda bu mikroorga-nizmlaarın sıklıùı %9’lardan %29’lara çıkmıütır. Komplikasyon geliüen penetre bir travmadan son-ra ve Job’s sendromu gibi olaùan olmayan bir im-mün yetmezlik sendromunda ya da Crohn hastal-ùında patojen ajan olarak Staph. aureus ve Strep-tococcus pyogenes izole edilebilir.
Son bildirilere göre geliüen mikrobiyolojik yöntem-ler sayesinde pyojenik karaciùer abselerinde et-ken mikroorganizma olarak anaerobik ve mikro-aerofilik mikroorganizmaların önemi artmaktadır. 952-96 yılları arasında yapılan çalıümalarda izole edilen mikroorganizmalarda anaerob izolas-yonu çok az iken günümüzde yapılan çalıümalar-da anaerobların insiçalıümalar-dansınçalıümalar-da bir artıü olduùu göz-lenmiütir.
Genel olarak pyojenik karaciùer abselerine neden olan anaerobik mikroorganizmalar içinde sıklıkla Bacteroides türleri, Fusobacterium türleri, Peptosto-coccus ve Peptococ türleri gibi anaerobik strepto-koklar ve çok az sıklıkta da Clostridium türleri sayı-labilir. Pyojenik karaciùer abselerinde etken ge-nellikle polimikrobiyaldir. Salmonella, Hemophi-lus, Yersinia türleri de nadir olarak karaciùer abse-lerine neden olabilirler. Aktinomikozis, tuberkülozis ve melioidozis’de karaciùer abseleri ile iliükili olabi-lir.
III. RADYOLOJ‹K TANI
Karaciùer, göùüs ve abdomen röntgenogramları nonspesifik olmakla birlikte, eùer abse gaz yapan bir mikroorganizma ile meydana gelmiüse göùüs filminde diyafram altında hava-sıvı seviyesi
görü-lebilir. ön arka karaciùer filmde kardiofrenik açı-nın, lateral filmde anterior kostofrenik açının kay-bolması subfrenik infeksiyonlarla iliükili olan kara-ciùer abselerinin karakteristik özelliùidir.
Multiple ve küçük abselerin görüntüleme teknikle-ri ile yeteknikle-rinin tespit edilemediùi bazı durumlarda ve karaciùerin malign hastalıklarıyla ilgisi olan abse-lerde anjiografi lokalizasyonu belirlemek için fay-dalı bir yöntemdir. Bugün pek sık kullanılmamak-tadır.
Technetium sülfür kolloidle yapılan sintigrafi 2 cm’nin üzerindeki lezyonların multiple abselerin teühisinde duyarlı iken daha küçük lezyonlarda ta-nı koymaya yardımcı olamamaktadır. Bu metotla amibik abselerde %98 doùru tanı konurken pyoje-nik abselerdeki doùruluk oranı %95 kadardır. Ka-raciùer sintigrafisinde vasküler anormallikler sap-tanır. Vasküler anormallikler hemanjiyom gibi ma-lign bir hadiseyi gösterirken, avaskülarite hepatik abselerin ya da diùer benign hastalıkların karak-teristiùidir.
USG, pyojenik karaciùer abselerinin tanısında ol-dukça güvenilir bir teühis metodudur. Avantajları çok önemlidir. Bunlar,
. Herhangi biri ionize radyasyon formu gerektir-mez.
2. Kitle içeriùinin solid mi, sıvı mı olduùunun ayrı-mını yapabilir.
3. Pahalı deùildir. 4. Non invazivdir.
Sintigrafi ve USG birbirlerini tamamlayan yöntem-lerdir. USG’de karaciùer absesi teühis edildiùinde absenin olduùu bölge hipoekoik görülür. Bununla birlikte abse oluüumunun erken safhalarında, mul-tilokalizasyonlu ve gaz oluüturan mikroorganizma-larla meydana gelen abselerde bazen hiperekoik bir görünüm elde edilebilir. BT, abse tanısında önemli teühis metodlarından biridir. Tek ya da multiple karaciùer abseleri, kistik ya da 0.5 cm bü-yüklüùündeki çok küçük abseler bile bu yöntemle doùru olarak teühis edilir. Eùer pyojen bu karaci-ùer absesinden üüpheleniyorsa tanıda BT tercih edilecek radyolojik yöntem olmalıdır.
Endoskopik Retrograde Kolanjiyografi (ERC), kara-ciùer abselerinin nedeni bilier sepsis, bilier obstrük-siyon gibi bilier traktus pankreatografi ilgili bir pa-toloji ise ERCP ile bu papa-tolojiler saptanabilir. Yine nedenin ascenden kolanjitis olduùu düüünülüyor-sa tanıda bu yöntem kullanılabilir. Sepsisle birlikte olan bilier obstrüksiyon vakalarında gereken
anti-biyotik tedavisi ERCP ile birlikte yapılmalıdır. Lapa-raskopi, karaciùer yüzeyinde kalınlaüma yapan durumlarda arasıra kullanılan pek önemli olma-yan bir tanı metodudur. Laparaskopi eüliùinde ya-pılan biyopsi ile karaciùerdeki lezyonun abse mi yoksa tümör mü olduùu anlaüılmaktadır.
D‹⁄ER HASTALIKLARLA ‹L‹fiK‹S‹
Karaciùer abseleri ile diabetes mellitus arasındaki ilgi 966 yılında Holdt ve ark. tarafından ortaya konmuütur. Karaciùer abseleri ile ilgisi olan diùer hastalıklar ise üunlardır;
. Polikistik hastalık
2. Multiple hepatik metastaz 3. Lenfoblastik lösemi 4. Pyelonefrit
5. Siroz
6. Konjestif kalp yetmezliùi
Bu hastalıklara ilgisi olan pyojenik abselerde mor-talite oranları artar.
KOMPL‹KASYONLAR
Komplikasyonlar tanı konulduktan hemen sonra veya tedavi esnasında da çıkabilir. Genellikle sep-sis sonucu meydana gelirler. Bu önemli sorun, Pitt ve Zuidema’nın rapor ettiùi vakaların %45’inde, Al-temier tarafından yapılan çalıümaların %23’ünde bulunmuütur. Oschner tarafından daha önceki yıl-larda yapılan çalıümayıl-larda sepsis prevalansı %4 gibi düüük bir oranda bulunmuütur. Bunun nedeni muhtemelen o yıllardaki kültür tekniklerinin yeter-sizliùidir. Komplikasyonlar arasında, plevrapulmo-ner hastalıklar, hepatik yetmezlik, abse içine ka-nama, safra kanallarında kaka-nama, ampiyem, ab-senin rüptüre olup içeriùinin bronülar, retroperito-neum, perikardium, ince barsak içerisine boüalma-sı, hepatobronüial fistüle sekonder olarak hemopti-zi, renal yetmezlik, menenjit, sepsis sonucu hipo-tansiyon,üok ve akut respiratuar distress sendromu (ARDS) sayılabilir.
MORTAL‹TE
Mortaliteyi etkileyen esas faktörler üunlardır: . Hastanın yaüı
2. Abseye neden olan etyolojik faktörler 3. Abse sayısı
4. Komplikasyoların varlıùı
5. Sarılık, hipoalbünemi, bakteriyemi , sepsis ve tedavi metodları
Yaü, özellikle çok genç ve çok yaülı hastalarda mortalite oranı yüksektir. únfant mortalite oranı %70-80 arasındadır. Çeüitli yaü grupları arasında yapılan çalıümalarda 50-70 yaü üzerindeki hasta-larda mortalite oranı %79-80 iken 50 yaü altındaki-lerde bu oran %53-57 arasındadır. Hastalıùı neden olan etyolojik faktör çok önemlidir. Antibiyotik keü-finden önce süpüratif flebit ile ilgisi olan appendi-sit yüksek mortalite oranına sahipken, günümüzde önemini kaybetmiütir. Ascenden kolanjiti takiben %90 oranında multiple abse geliüirken, portal ve sistemik pyemi sonucu %05 oranında soliter abse geliütiùi görülmüütür. Soliter abseler uygun antibi-yotik tedavisi ve drenajla iyileüebildikleri gibi mor-talite oranları pek yüksek deùildir. Oysa ki orijinli safa yolu infeksiyonlarından alan multiple abseler genellikle proksimal kısımda obstrüksiyon yapan taü veya kanser sonucu süpüratif kolanjitisli yaülı hastalarda meydana geldiùi için tanı ve tedavisi oldukça zordur ve bu nedenle mortalitesi yüksek-tir. Perikolesistik abse ya da kolanjit gibi infeksiyoz bir odaktan orijin alan abselerde mortalite oranla-rı azalırken kanserle ilgisi olan abse vakalarında bu oranın gittikçe arttıùı görülmektedir. Mortalite oranlarındaki belirgin düüüüün nedenlerinden en önemlisi, modern görüntüleme tekniklerinin geli ü-mesiyle erken teühis imkanının saùlanabilmesidir. Yansıma kolongit vakalarında ERCP nasobililier drenaj ve stat uygulamaları mortalile ve morbidi-teyi azaltmıütır.
Komplikasyonlar mortaliteyi arttıran faktörlerdir. Malign hadiselerde mortalite oranı %94 iken, be-nign hastalıklarda bu oran %87 dolaylarındadır. Abselerin oluüumunda polimikrobiyal bir durum söz konusu ise mortalite oranlara yüksek seyredir.
PROGNOZ
Pyojenik karaciùer abselerinin prognozunda artan birüekilde iyileüme görülmüütür.
. Modern görüntüleme teknikleri ile erken teühi-sin saùlanması
2. Bakteriyoloik özellikle de anaerobik kültür tek-niklerinin geliümesi
3. Operasyon öncesi yapılan antibiyotik tedavisi-nin etkili olması
4. Perkütanöz ya da transabdominal cerrahi dre-najla baüarılı sonuçlar alınmasıdır.
PROFLAKS‹
Proflakside dilate duktal sistemin drenajı ile
obst-rükte bilier traktusun dekompresyonu önemlidir. Obstrüksiyon sebebi çok sayıda taü ya da tumor ise ya ERCP, PTK yoluyla safra steu önerilir ya da cerrahi yoldan T-tüp, koledokoenterostomi uygula-nır. Künt karaciùer travmalarında ise nekrotik böl-geler eksize edilmelidir ve derhal geniü spektrumlu bir antibiyotiùe baülanmalıdır
TEDAV‹
Karaciùer abselerinin tedavisinde baüarılı sonuç-lar elde etmek için abse tedavisinde; proflaksi ve infeksiyonun tedavisi gerekir. Bu yüzden gelenek-sel tedavi metodu, cerrahi drenajla birlikte geniü spektrumlu antibiyotik kullanımıdır. Karaciùerde pyojen bir abse tespit edildiùinde yaüam süresi te-davinin tipine baùlıdır. Tedavideki baüarısızlık %00 mortalite ile sonuçlanır. Absenin etkin teda-visinde birçok otörün görüüü perkütanöz cerrahi drenajla birlikte tanı konulduùu andan itibaren geniü spektrumlu ve uzun süreli bir antibiyotik te-davisine baülanılması gerektiùi üeklindedir. Antibi-yotik tedavisine baülamak için önce abse içeriùi-nin kültür ve antibiyogram sonuçları gerekmekle birlikte tedavide zaman kazanmak ve komplikas-yon geliüimini önlemek açısından sık görülen mik-roorganizmalara yönelik ampirik bir antibiyotik te-davisine baülanmalıdır. Antibiyotik tedavisinde mutlaka üçlü tedavi baülanmalıdır. Gram pozitif koklar ve bazı gram negatif mikroorganizmalar için yüksek doz penisilin; aeroblar özellikle de B.fragilis için metranidazol, klindamisin ya da klo-ramfenikol; gram negatif mikroorganizmalar için ise aminoglikozidler baülanmalıdır. Penisilin türev-leri ve sefalosprinler abse tedavisinin birinci basa-maùında kullanılabilir. Antibiyotikle absenin oldu-ùu bölgenin irrigasyonu yapılabilir. Antibiyotik uy-gulaması 2-4 aya kadar devam etmelidir. Absele-rin tedavisinde antibiyotik tedavisi ile birlikte açık veya kapalı iùne aspirasyonu yapılmaktadır. Bu metot yeni bir tedavi yöntemi deùildir. Fadzeon ve ark.953 yılında pyojenik karaciùer absesi olan 4 hastaya bu yöntemi uygulamıü ve 3 hastada ba-üarılı sonuçlar elde etmiülerdir. Bugün BT ve USG eüliùinde yapılan bu yöntemin bazı otörler tarafın-dan tedavide en etkin yöntem olduùu kabul edilir-ken bunun aksi olarak bazı otörler de medikal te-davi ile baüarılı sonuçlar elde ettiklerinden cerrahi tedavinin gereksiz olduùunu savunmaktadır-lar.Karaciùer lobunda laserasyona neden olan posttravmatik pyojenik karaciùer abselerinde he-patik rezeksiyon gerekebilir.
KAYNAKLAR
1. The Genuine Works of Hipocrates. Vols. I & II. Adams F, ed. William Wood, 1886: New York: 57-8, 266-7.
2. A.Cornelius Celsus of Medicine. Greive J, ed. London; D Wilson and T Durham, 1756: 69-71.
3. Bright J. Observations on jaundice. Guys Hosp Rep 1836; Vol. I, 1: 638-48.
4. Matterstock GK. Quoted by Ochsner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the liver. Am J Surg 1938; 40: 292-329.
5. Rubin RH, Swartz MN; Malt R. Hepatic abscess: changes in clinical, bacteriologic and therapeutic aspects. Am J Med 1974; 57: 601-10.
6. Wallack MK, Brown AS, Austrian R, Fitts WT Jr. Pyogenic liver absecess secondery to asymptomatic sigmoid diverti-culitis. Ann Surg 1976; 184: 241-3.
7. Brooke BN; Slaney G. Portal bacteraemia in ulcerative col-itis. Lancet 1958; 1: 1206-7.
8. Lee JF, Block GE. The changing clinical pattern of hepatic abscesses. Arch Surg 1971; 104: 465-70.
9. Holt JM, Spry CJF. Solitary pyogenic liver abscess in patients with diabetes mellitus. Lancet 1966; 2: 198-200. 10. Dehner LP, Kissane JM. Pyogenic hepatic abscesses in
infacty and chilhood. J Pediatr 1969; 74: 763-73. 11. Satiani B, Davidson ED. Hepatic abscesses: Improvement
in mortality with early diagnosis and treatment. Am J Surg 1978; 135: 647-50.
12. Herbert DA, Fogel DA, Rothman J. et al. Pyogenic liver abscesses: Succesful nonsurgical therapy. Lancet 1982; 134.
13. McDanold MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT: Single and multiple pyogenic liver absceses: Natural history, diagnosis and treatment, with emphasis on percutaneous drainage. Medicine 1984; 63: 291.
14. Perry HB, Boulanger M. Presentation, diagnosis and man-agement of liver abscess. Lancet 1980; 2: 629.
15. Sabbaj J: Anaerobes in liver abscess. Rev Infect Dis 1984; 6: s.152.
16. Gene D, Branum MD, George ST., Mary AB, William CM, Hepatic abscess changes in etiology. Diagnosis and Management. Ann. Surg. December 655-662, 1990. 17. Henry AP.: Surgical management of hepatic abscesses.
World J. Surg. 1990; 14: 498-504.
18. Arthur JD., Albert EY., Philip WR.: Hepatic abscess. World J. Surg. 1991; 15: 162-169.
19. Fong-fu C., Shyr-Ming Sheen-Chen, Yaw-Sen Chen, Kze-Yu Lee.: The comparison of clinical course and results of treat-ment between gas-forming pyogenic liver abscess. Arch Surg. 1995; 130: 401-405.
20. Ta-Sen Yeh, Yi-Yin Jan, Long-Bin Jeng, Ksang-Long Hwang, Tzu-Chieh Chao, Rong-Nan Chien, Miin-Fu Chen.: Pyogenic liver abscesses in patients with malignant disease. Arch. Surg. 1998; 133: 242-245.
