Güncel Gastroenteroloji
rezektabilite deùerlendirilmesinde önemli rol oy-nayan peripankreatik yayılım, vasküler invazyon ve metastazların görüntülenmesinde de BT önemli rol oynar. BT’nin pankreas adenokarsinomlarının nonrezektabl olanlarını saptamada %00’lere va-ran doùruluk oranlarına sahip olduùu bildirilmiütir (8, 9). Rezektabl tümörleri saptamada ise Freeny ve arkadaüları %72 doùruluk oranı bildirmiülerdir (0). Ancak küçük tümörlerin saptanmasında, kü-çük metastazlar ve lokal yayımlar varlıùında BT’nin oranları herzaman bukadar yüksek olmaya-bilir. Konvansiyonel MRG de çeüitli artefaktlar ne-deni ile tümör dokusunun saptanması herzaman kolay olmamaktadır. Ancak son yıllarda geliütiri-len yeni MR sekansları ile yüksek çözünürlüklü gö-rüntüler elde edilebilmektedir (, 2).
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹
A. KONVANS‹YONEL RADYOGRAF‹LER
Konvansiyonel radyografiler ile pankreası direk görüntülemek mümkün deùildir, ancak tanı açı-sından önemli bulgular saptanabilir. Büyük pank-reatik kitleleler mide ve barsak gazlarını deplase eden yumuüak doku kitleleri üeklinde görülebilir-ler.
Kalsifikasyonlar direkt grafilerde görülebilir. Pank-reasın adenokarsinomları genelde kalsifiye olmaz-lar fakat kistik tümörlerin yaklaüık %0’nun da sifikasyon görülebilir. Yine Islet-cell tümörlerde kal-sifikasyonun görülmesi malignite iüaretidir.
Pankreas Tümörlerinde
Radyolojik ‹nceleme
Yöntemleri
R. Sarper ÖKTEN, Fahrettin KÜÇÜKAY, Kemal ARDA
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Radyoloji Bilim Dal›, Ankara Güncel Gastroenteroloji
P
ankreasın duktal adenokarsinomları ve var-yantları tüm pankreas tümörlerinin %90’nın-dan fazlasını oluüturmaktadırlar. Duktal orijin-li olmayan tümörler ise daha az sıklıkla görülmek-te olup deùiüik morfolojik ve biyolojik özelliklere sa-hiptirler. Non epitelyal tümörler ise çok daha nadir olarak görülülürler (). Pankreas duktal adenokar-sinomları kanserden ölüm sebebleri arasında er-keklerde dördüncü sırada, kadınlarda ise beüinci sırada yer alırlar (2). Tümörün agresif natürlü ol-ması nedeniyle hastaların ilk tanı aldıktan sonraki yıllık yaüam oranı %20’lerin altında olup 5 yıllık yaüam oranları sadece %3’ler seviyesindedir (3, 4). Olguların ancak %0-5’inde tümör rezektabilitesi mümkün olup bu grubunda 5 yıllık saù kalım ora-nı %0 civarındadır (5, 6). Bu yüzden tümörlerin kü-çük boyutlarda iken saptanmasının ve yayılımları-nın deùerlendirilmesinin yaüam sürelerinde belir-gin bir artıüa neden olacaùı düüünülmektedir (7). Pankreas duktal adenokarsinomlarında görüntüle-me yöntemleri tümör dokusunun varlıùının, yayı-lım derecesinin ve özellikle rezektabilitenin belir-lenmesinde çok önemli yer tutar. Ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) endoskopikretrograd kolanji-opankreatografi (ERKP), anjiografi ve endoskopik ultrasonografi pankreas görüntülemede kullanılan radyolojik modalitelerdir. BT pankreas adenokarsi-nomlarının tanısında ve evrelendirilmesinde yüksek doùruluk oranlarına sahip olan ve en sık kullanılan modalitedir (8, 0). Prognozda veHemanjiom veya kavernöz lenfanjiomlarda flebo-litler görülebilir. Ayrıca hastalıùın ileri evrelerinde direkt grafiler ile pulmoner metastazlar ve kemik metastazlar teühis edilebilir.
B. BARYUMLU GRAF‹LER
Pankreasın gastrointestinal trakt ile önemli anato-mik komüulukları vardır ve ayrıca pankreas kan-serleri semptomları komüu diùer organların patolo-jilerindeki semptomlarla benzerlik gösterebilir. Bu yüzden üst gastrointestinal sistemin baryumlu rad-yolojik incelemesi ayırıcı tanı için önemlidir. Büyük pankreatik kitleler mideyi süperiora ve an-teriora doùru deplase edebilirler. Ayrıca invazyo-na baùlı olarak mukozal yapıda silinme ve ülse-rasyonlar görülebilir. Duodenum medial duvar ın-da mukozaın-da silinme, dıütan bası görünümü ve yi-ne infiltrasyona baùlı olarak ülserasyonlar bar-yumlu grafiler ile deùerlendirilebilir.
C. ULTRASONOGRAF‹
Tıkayıcı sarılık ile gelen hastalarda ultrasonografi ilk sırada kullanılan inceleme yöntemidir. Ultraso-nografi noninvaziv, ucuz ve kolay ulaüılabilir bir in-celeme yöntemidir. Aynı zamanda biliyer aùacın-da kolayca deùerlendirilebilmesi önemli bir avan-tajdır. Ancak kiüi baùımlı olması, herzaman opti-malüartlarda gerçekleütirilememesi tekniùin baülı-ca dezavantajlarıdır. Özellikle yoùun mide ve ko-lon gazı varlıùında tümörü belirlemek oldukça güçtür. Tümör dokusu direkt olarak görülebilir. Saf-ra yolları ve pankreatik kanal kolayca deùerlendi-rilebilir. Makrokistik adenomlar üniloküle yada multiloküle kistik tümör olarak görülürler. únternal septasyonlar veya nodülasyonlarda izlenebilir (3, 4). Mikrokistik adenomlar da multiloküle küçük kistlerin oluüturduùu septalı ince duvarlı kitleleler üeklinde görülürler. Lezyonun merkezinde santral skar dokusu izlenebilir (5, 6).
D. ERKP
ERKP benign yada malign pankreatikobiliyer has-talıkların tanı ve tedavisinde kullanılan bir yön-temdir. Safra yollarının ve pankreatik kanalın opti-mal görüntülenmesini saùladıùı gibi üst gastroin-testinal traktusun direkt incelenmesine olanak ve-rir. Endoskopi ile ampüller yada duodenal tümö-rün görülmesi ve biopsi alınması mümkündür. Fo-kal, non spesifik pankreatik kitlelerin de ùerlendiril-mesinde önemli yer tutar. Özellikle fokal pankre-atitlerin neoplazmlardan ayrımında önemlidir.
Pankreatik kanal obstrüksiyonu, tümör kavitasyo-nuna baùlı kanal nekrozu pankreas karsinomların-da en sık rastlanan ERKP bulgularıdır. Mevcut in-celemeler içerisinde en invaziv olanı ve tetkiki ya-panın becerisine baùlı olanıdır. %2-3 oranında pankreatit ve kolanjit ataklarına yol açar.
E. ENDOSKOP‹K ULTRASONOGRAF‹
Duodenum ikinci kıtasına yerleütirilen yüksek fre-kanslı sonografik problar ile görüntüler elde edilir. Endoskopik ultrasonografi ile pankreas kanserleri-nin tanı ve evrelendirilmesinde yüksek sensitivite oranları mevcut olmakla birlikte invaziv bir yön-tem olması ve dıü organ metastazlarının görüntüle-nememesi tetkiùin dezavantajlarıdır.
F. ANJ‹OGRAF‹
Tümörün özellikle SMA, SMV, portal ven gibi vas-küler yapılarla olan iliükinin ortaya konmasını saù-lar. Ayrıca operasyon öncesi vasküler varyasyon-ların gösterilmesinde önemli yer tutar.
Pankreatik duktal karsinomlar arteriyel yada ve-nöz obstruksiyona baùlı hipovasküler tümörlerdir. Bunun yanında pankreatik kistik neoplazmlar ve adacık hücreli tümörler hipervaskülerdirler. Ada-cık hücreli tümörler anjiografide neovaskülerite ve tümör boyanması gösterirler. Bu tümörlerde selek-tif arteriyel stimulasyon testleri de yapılabilir.
G. B‹LG‹SAYARLI TOMOGRAF‹
BT pankreas görüntülemede sıkça baüvurulan ta-nısal yöntemlerden biridir. Kısa inceleme süresi, so-lunum artefaktlarının önlenmesi, görüntülerin iste-nilen biçimde rekonstrükte edilebilmesi spiral BT’yi özellikle pankreas kanserlerinin saptanması ve ev-relendirilmesinde öncelikle baüvurulan radyolojik yöntem haline getirmiütir. Ayrıca yapılan kontrast-lı incelemeler ile tümör dokusunun büyüklüùünün daha detaylı bir üekilde görülmesi peripankreatik yayılımın ve vasküler invazyonların gösterilebil-mesi preopetatif deùerlendirmede önemli yer tut-maktadır.
Duktal adenokarsinomlarda BT bulguları genellik-le deùiükendir. Kitle içerisinde belirgin bir nekroz ve kistik deùiüikliklerin olmadıùı durumlarda kont-rast madde enjeksiyonu yapılmadan tümör doku-sunun normal parankimden ayırt edilmesi güçtür. Kitleler ancak büyük boyutlara ulaüıp kontürde düzensizliùe yol açtıklarında kontrastsız inceleme-lerde farkedilebilirler. Bu yüzden pankreas incele-meleri kontrast madde kullanılarak ve ince kesitler
kalın olarak izlenip, genellikle kalsifiye olmazlar (27, 28). Histolojik olarak müsin içerirler. Mikrokistik adenomlar ise BT’de düzgün bir yüzeye sahip olup lobüle kontürleri mevcuttur. Multiloküle küçük kist-lerin oluüturduùu septalı ince duvarlı kitleleler üek-linde görülürler. Bu bulgular eüliùinde balpeteùi manzarası üeklinde bir görünüme sahiptirler (29, 30). Etraf parankimden herzaman kolay bir üekilde ayrılamayabilirler ve genellikle iyi geliümiü bir kapsül yapısı olmayabilir. Tümörün yumuüak doku komponentleri kontrast madde enjeksiyonu sonra-sında belirgin kontrastlanma gösterirler. Lezyonun merkezindeki santral skar dokusu BT ile kolayca görüntülenebilir. Fakat bazen BT bulguları doùrul-tusunda pankreasın diùer kistik kitlelerinden ayır-mak zordur. Histolojik olarak glikojenden, musin-den fakir olmaları ayırıcı tanıda önemlidir. BT pankreas kanserlerinin evrelendirilmesi ve re-zektabilitesinde de önemli rol oynar. Lokal yayı-lımlar, vasküler invazyonlar, karaciùer ve lenf no-du metastazları BT ile deùerlendirilebilir.
H. MANYET‹K RESONANS
GÖRÜNTÜLEME
Son yıllarda yeni ve hızlı sekansların kullanıma gir-mesi MRG’yi pankreas görüntülemede önemli bir tanısal modalite konumuna getirmiütir. Pankreasın optimalüartlarda görüntülenmesi solunum ve kim-yasalüift artefaktlarının ve barsak hareketlerinden kaynaklanan peristaltik artefektların önlemesine baùlıdır. Bu yüzden konvansiyonel MR görüntüle-menin pankreas duktal adenokarsinomlarını sap-tamadaki yeri sınırlıdır. Ancak son yıllarda geliüti-rilen yeni MR sekansları ile artefaktsız ve yüksek rezolüsyonlu görüntüler elde etmek mümkün ol-muütur (, 2). Günümüzde pankreası görüntüle-mede Breath- hold spoiled gradient eko, T aùırlık-lı yaù baskılayıcı sekans ve T2 aùırlıklı sekanslar kullanılmaktadır (, 2).
Pankreas tümörlerinin MR bulguları da genellikle deùiükendir. Fokal kitlenin varlıùı safra yollarının ve pankreatik kanalın geniülikleri kolayca sapta-nabilir. Damar ve organ invazyonları deùerlendiri-lebilir (Resim 2). Mikrokistik adenomlar MRG’de düzgün kontürlü, belirgin inazyon göstermeyen kitlelerüeklinde saptanabilirler. únce septasyonlar kolayca deùerlendirilebilir. Makrokistik adenom-larda ise tümörün müsin içeriùi T ve T2 aùırlıklı se-kanslarda hiperintens sinyal özelliùi gösterir. alınarak yapılmalıdır (0, 7-9). Pankreasta
izle-nen fokal bir kitle varlıùı pankreas adenokarsi-nomlarının en önemli BT bulgusudur (Resim ). Fa-kat herzaman sınırları belirgin bir kitle üeklinde prezente olmayabilirler. Özellikle yaülı hastalarda pankreasta yaùlanmaya baùlı olarak heterojen bir görünüm oluüur ve küçük boyutlardaki tümör oluüumları bu heterojenite içinde atlanabilir. Böyle yapıdaki bez dokusunda homojen izlenen yumu-üak doku dansitesindeki fokal alanlardan üüphe-lenmek gerekmektedir (20, 2). Ayrıca yine belir-gin kitlenin görülmediùi fakat ana pankreatik ve-ya safra kanalı dilatasyonları aksi ispat edilene ka-dar pankreas baü tümörlerini düüündürür. Kanal dilatasyonları pankreas hastalıkları için önemli in-dikatörlerdir. Fakat herzaman pankreas karsino-mu için spesifik olmayıp pankreatite veya duode-nal patolojilere sekonder olarak da geliüebilir (22-24). Gövde ve kuyruk yerleüimli tümörlerinde dis-talinde kalan kısımlarında ana pankreatik kanal-da dilastasyon görülebilir. Kanal dilatasyonlarının görünüüleri bazen malign veya benign hastalık ayırımı yapabilmemize yardımcı olabilir. Ana pankreatik ve safra kanalındaki ani sonlanmalar malign patolojileri düüündürür (25, 26). Yine düz-gün sınırlı kanal dilatasyonu malign patolojilerde daha sık gözükürken, düzensiz sınırlı dilatasyonlar pankreatitli olgularda daha sık görülür (23). Unsi-nat prosesin yuvarlaklaüması ve anterior, posterior yüzlerinin konveks bir üekil alması pankreas karsi-nomunu düüündüren diùer BT bulgularından birisi-dir.
Makrokistik adenomlar genellikle düzgün kontürlü septalı, kontrastlı incelemede septaları ve duvarı kontrast tutan kitleler üeklinde görülürler. Septalı kistlerin boyutları genellikle 2 cm’nin üzerindedir ve septalar mikrokistik tümördekilere oranla daha
Pankreas kitlelerinin BT bulguları genelde non-spe-sifiktir. Fokal pankreatit, non-fonksiyone adacık hücreli tümörler, metastazlar ve lenfoma pankreas karsinomlarını taklit eden BT bulguları gösterebilir-ler (0). Pankreas baüındaki fokal kronik pankreati-ti pankreas kanserinden ayırt etmek genelde güç-tür. BT bulguları birbirine çok benzerdir. Ancak lo-kal tümör yayılımı, organ invazyonu veya metas-taz gibi yardımcı bulgular olduùunda ayırıcı tanı yapmak mümkün olabilir (7). Ayrıca bazı olgular-da kronik pankreatit zemininde pankreas karsino-mu geliüebilir onun için böyle üüphede kalınan va-kalarda ince iùne biopsileri tanıyı doùrulamak için mutlaka yapılmalıdır (7, 32). Adacık hücreli tümör-ler genelde küçük boyutlu oldukları için saptan-maları güçtür. Yoùun kontrast madde tutulumu gösterirler. Fakat buna raùmen BT’de gösterileme-yebilirler bunun için anjiografi ile selektif enjeksi-yonlar sonrasında tümör lokalizasyonu yüksek oranda yapılabilir ayrıca transhapatik venöz ör-nekleme ile çok küçük boyutlardaki tümörler de saptanabilir (33).
Son yıllarda yapılan çalıümalarda cerrahi rezeksi-yon sonucunda yaüam oranlarındaki artıü pankre-atik karsinomların preoperatif evrelendirilmesine ait ilgiyi arttırmaktadır (0). BT, MRG ve anjiografi bu alanda uygulanan radyolojik modalitelerdir. Warshow ve arkadaülarının yaptıùı bir çalıümada BT ve anjiografi nonrezektabl tümörleri saptamada yüksek doùruluk oranlarına (%92, %95) sahip ol-makla birlikte, rezektabiliteyi belirlemede daha düüük deùerlerde doùruluk oranları (%45, %54) bil-dirmiülerdir (34).
Preoperatif dönemde peripankreatik vasküler in-vazyonun deùerlendirilmesi nonrezektabilite açı-sından çok önemli bir kriterdir (Resim 3). Jafri ve arkadaülarının yaptıùı çalıümada 27 olgunun BT ve anjiografi sonuçları korele edilmiütir (35). Bu ça-lıümada BT ve anjiografi sonuçları vasküler invaz-yonu yakalamada benzer sonuçlar vermiütir. Yir-miiki olgunun 8’inde BT ile 9’unda ise anjiografi ile vasküler invazyon tespit edilmiütir. Fakat anji-ografi standart olarak kabul edildiùinde BT ile 32 arteriyel lezyonun 7’sinin (%53), 33 venöz lezyo-nun6’sının (%48) saptanamadıùı bildirilmiütir. BT standart kabul edildiùinde ise 2 arteriyel lezyo-nun 7’si anjiografi ile gösterilememiütir.
MRG’nin yumuüak doku kontrast rezolüsyonu yük-sektir. Solunum, hareket ve faz artefektları ve uzay-sal rezolüsyonun düüük olması tekniùin dezavan-tajlarıdır. Ancak geliütirilen yeni MR sekansları ile
TARTIfiMA
Pankreas kanserlerinin insidansında son yıllarda belirgin bir artıü saptanmaktadır. Amerikada er-kek ölümleri içerinde 4. sırada yer almaktadır (2). Ölümle sonuçlanan gastrointestinal kanserler ara-sında kolorektal karsinomların ardından ikinci sıra-da yer alır (3). Hastalarda cerrahi rezektabilite oranları ilk baüvuru ve tanı aüamasında %0-5’ler seviyesinde seyretmektedir ve rezeksiyon sonrası ortalama yaüam 0-20 ay olarak deùerlendiril-mektedir (7). Bu yüzden tümörlerin küçük boyutlar-da iken saptanmasının yaüam oranlarınboyutlar-da belir-gin bir artıüa neden olacaùı düüünülmektedir (7). BT, pankreas kanserlerinin tanısında ve evrelendi-rilmesinde en sık kullanılan tanısal modalite haline gelmiütir (8, 0). Tümörlerin nonrezektabl olanları-nın saptanmasında %00’lere yaklaüan doùruluk oranları bildirilmektedir (8, 9). Rezektabilitenin be-lirlenmesinde ve prognozda önemli rol oynayan peripankreatik yayılım, vasküler invazyon ve me-tastazların görüntülenmesinde de BT önemli rol oy-nar. Freeny ve arkadaüları rezektabl tümörleri sap-tamada %72 doùruluk oranı bildirmiülerdir (0). Bunlarla birlikte BT’nin pankreas patolojilerinde kullanılması tanı süresinin anlamlı derecede kısal-masına, ERKP ve anjiografi gibi diùer invazif nite-likteki tanısal prosedürlerin kullanma sıklıùının azalmasına neden olmaktadır. Ayrıca bunun so-nucu olarak eksploratif laparotmiler de anlamlı derecede azalmaktadır (7).
KAYNAKLAR
1. Klöppel G, Maillet B. Classification and Staging of pancre-atic Nonendocrine Tumors. Radiologic Clinics of North America 1989; 27/1: 105-11.
2. Parker SL, Tong T, Bolden S, et al. Cancer Statistics, 1997 CA Cancer J Clin 1997; 47: 5-27.
3. Warshaw AL, Fernandez-Del Castillo C. Pancreatic Carci-noma. The New England Journal of Medicine 1992; 326: 455-465.
4. National Cancer Institute. Annual cancer statistics review 1973-1988. Bethesda, Md. : Department of Health and Hu-man Services 1991. (NIH Publication No. 91-2789.) 5. Di Magno EP, Malegelada JR, Taylor WF, et al.
Aprospecti-ve comparison of current diagnostic tests for pancreatic cancer. N Engl J Med 1977; 297: 737-742.
6. Gudjonsson B. Cancer of pancreas 50 years of surgery. Cancer 1987; 60: 2284-2303.
7. Freeny PC, Marks WM, Ryan JA, Traverso LW. Pancreatic ductal adenocarsinoma: diagnosis and staging with dyna-mic CT. Radiology 1988; 166:125-133.
8. Freeny PC. Radiologic diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarsinoma. Radiol Clin North Am 1989; 7: 121-128.
9. Hommeyer SC, Freeny PC, Crabo LG. Carcinoma of the he-ad of the pancreas: Evaluation of the pancreaticoduode-nal veins with Dynamic CT- potentialfor improved accu-racy in staging. Radiology 1995; 196: 233-238.
10. Freeny PC, Traverso LW, Ryan JA. Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynamic computed to-mography. Am J Surg 1993; 165: 600-606.
11. Semelka RC, Kroeker MA, Shoenut JP, Kroeker R, Yaffe CS, Micflikier AB. Pancreatic disease: Prospective comparison of CT, ERCP and 1,5 T MR imaging with dynamic gadoli-nium enhacement and fat supression. Radiology 1991; 181: 785-791.
12. Gabata T, Matsui O, Kadaya M, et al. Small pancreatic adenocarcinomas: Efficacy of MR imaging with fat supres-sion and gadolinium enhancement. Radiology 1994; 193: 683-688.
13. Itai Y, Moss AA, Ohtomo K. Computed tomography of cystadenoma and cystadenocarcinoma of the pancreas. Radiology 1982; 145: 419-425.
14. Kalmar JA, Merritt JRB, Matthews CC. CT demonstration of cystadenocarcinoma of the pancreas with calcified lymphadenopathy. South Med J 1983; 76: 1042-1044.
bu sorunların büyük oranda çözülmesi, MRG’yi pankreası deùerlendirmede önemli bir tanısal mo-dalite konuma getirmiütir.
Genel olarak deùerlendirildiùinde Vellet ve arka-daülarının 992 yılında yaptıkları çalıümada,
tümör boyutunun saptanmasında MR’ın sensitivi-te, spesifisite ve tanısal verimlilik BT’den üstün bu-lunmuütur (36). Steiner ve Tscholakoff’un 989’ da yayınlanan, pankreas tümörlerinin preoperatif dö-nemde deùelendirilmesinde BT ve MR‘ı karüılaütı-ran çalıümalarında ise MR’ın belirgin üstünlüùü gösterilememiütir (37, 38). Fakat yine Vellet ve ar-kadaülarının yaptıùı çalıümada, peripankreatik yayılım ve ve duodenum invazyonunun deùerlen-dirilmesinde MR’ın BT’ye üstün olduùu üeklinde bil-dirilmektedir (36).
Sonuç olarak pankreas tümörlerinin deùerlendiril-mesinde, tümörlerin küçük boyutlarda iken sap-tanmasının ve yayılımlarının deùerlendirilmesinin yaüam sürelerinde belirgin bir artıüa neden olaca-ùı düüünülmektedir (7). Bu da preoperatif deùer-lendirmenin ve radyolojik modalitelerin nekadar önemli olduùunu göstermektedir. Preoperatif de-ùerlendirmede radyolojik incelemeler dikkatli ve sistematik bir çalıüma ile deùerlendirilmeli ve olgu-ların prognozunda çok önemli yer tutan rezektabi-lite ve nonrezektabirezektabi-lite kararlarının yüksek doùru-luk paylarına sahip olması gerekmektedir.
Resim 3. Nonrezektabl pankreas malign tümörünün BT görünümü, çevre yapılara yoùun invazyon görülmekte-dir
15. Buck JL, Hayes WS. From the archieves ofthe AFIP. Mic-rocytic adenoma of the pancreas. Radiographics 1990; 10: 313-322.
16. Itai Y, Ohhashi K, Furui S, et al. Microcytic adenoma of the pancreas: Spectrum of computed tomographic findings. J Comput assist Tomogr 1988; 12: 797-803.
17. Balthazar EJ, Chako AC. Computed Tomography of panc-reatic masses. Am J Gastroenterol 1990; 85: 103-109. 18. Hosoki T. Dynamic CT of pancreatic tumors. AJR 1983;
140: 959-965.
19. Megibow AJ. Pancreatic adenocarcinoma:Designing the examination to evaluate the clinical questions. Radiology 1992; 183: 297-303.
20. Levitt RG, Stanley RJ, Sagel SS, Lee JKT, Weyman PJ. Com-puted tomography of the pancreas : 3 second scanning vs 18 second scanning. J Comput Assist Tomogr 1982; 6: 259-267.
21. Weyman PJ, Stanley RJ, Levitt RG. Computed tomography in evaluation of the pancreas. Semin Roentgenol 1981; 16: 301-311.
22. Berland LL, Lawson TL, Foley WD, Geenen JE, Stewart ET. Computed tomography of the normal and abnormal pancreatic duct: Correlation with pancreatic ductography. Radiology 1981; 141: 715-724.
23. Karasawa E, Goldberg HI, Moss AA, Federle MP, London SS. CT pancreatogram in carcinoma of the pancreas and chronic pancreatitis. Radiology 1983; 148: 489-493. 24. Lin A, Feller ER. Pancreatic carcinoma as a cause of
unexplained pancreatitis: Report of ten cases. Ann Intern Med 1990; 113: 166-167.
25. Baron RL, Stanley RJ, Lee JKT, Koehler RE, Levitt RG. Com-puted tomographic features of biliary obstruction. AJR 1983; 140: 1173-1178.
26. Reinman TH, Balfe DM, Weyman PJ. Suprapancreatic bili-ary obstruction: CT evaluation. Radiology 1987; 163: 49-56.
27. Itai Y, Moss AA, Ohtomo K. Computed tomography of cystadenoma and cystadenocarcinoma of the pancreas. Radiology 1982; 145: 419-425.
28. Kalmar JA, Merritt JRB, Matthews CC. CT demonstration of cystadenocarcinoma of the pancreas with calcified lymphadenopathy. South Med J 1983; 76: 1042-1044. 29. Buck JL, Hayes WS. From the archieves ofthe AFIP.
Mic-rocytic adenoma of the pancreas. Radiographics 1990; 10: 313-322.
30. Itai Y, Ohhashi K, Furui S, et al. Microcytic adenoma of the pancreas: Spectrum of computed tomographic findings. J Comput assist Tomogr 1988; 12: 797-803.
31. Cutler SJ, Myers MH, White PL. Who are we missing and why? Cancer 1976; 37: 421-435
32. Freeny PC, Lawson TL. Radiology of the pancreas: New York: Springer, 1982; 397-496.
33. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging. Sixth editi-on. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998; 1029-1060. 34. Warshow AL, Gu Z-Y, Wittenberg J, Waltman AC.
Preope-rative staging and assessment of resectability of pancre-atic cancer. Arch Surg 1990; 125: 230-233.
35. Jafri SZH, Aise AM, Glazer GM. Weiss CA. Comparison of CT and angiography in assessing resectabilityof pancre-atic carcinoma. AJR 1984; 142: 525-529.
36. Vellet AD, Romano W, bach DB, Passi RB, Taves DH, Munk PL. Adenocarcinoma of the pancreatic ducts: Comparative evaluation with CT and MR imaging at 1,5 T. Radiology 1992; 183: 87-95.
37. Steiner E, Stark DD, Hahn PF, et al. Imaging of pancreatic neoplasms. Comparison of MR and CT. AJR; 1989; 152: 487-491.
38. Tsholakoff D, Hricak H, Thoeni R, Winkler M, Margulis A. MR imaging in the diagmosis ofof pancreatic disease. AJR 1987; 148: 703-709.
