BOYUN D‹SEKS‹YONU UYGULANAN HASTALARDA ÜST EKSTREM‹TE MUSKÜLOSKELETAL
PROBLEMLER‹
MUSCULOSKELETAL PROBLEMS OF UPPER EXTREMITIES IN PATIENTS WITH NECK
DISSECTION
Bar›n SELÇUK MD*, Adin SELÇUK MD**, Seçil BAHAR MD**, Hüseyin DERE MD**, Müfit AKYÜZ MD* *Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, I. FTR Klini¤i
**Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, IV. KBB Klini¤i
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Boyun diseksiyonu bafl boyun kanserlerinin bölgesel kontrolünde alt›n standartt›r. Ancak boyun diseksiyonu birçok morbiditiye de neden olmaktad›r. Omuz a¤r›s›, abdüksiyon k›s›tl›l›¤› ve kanat skapula ile karakterize “omuz sendromu” boyun diseksiyonu uygulanan hastalarda çeflitli oranlarda görülmektedir. Bu çal›flmada amaç, boyun diseksiyonu uygulanan hastalarda üst ekstremite muskuloskeletal problemlerini saptamak ve bunlar›n demografik ve hastal›k özellik-leri ile iliflkiözellik-lerini araflt›rmakt›r. Çal›flmada 32-57 yafllar› aras›nda larinks karsinomu nedeniyle modifiye radikal (%58.5) veya selektif boyun diseksiyonu (%41.5) uygulanm›fl 24 hastan›n 41 üst ekstremitesi, operasyon sonras› 6. ayda, üst ekstremite morbiditesi olarak düflünülen duyarl›l›k, fonksiyonel omuz du-rumu, omuz ve üst ekstremite eklem mobilitesi aç›s›ndan de¤erlendirildi. Hastalar›m›z›n 33’ü (%80.5) erkek, 8’i (%19.5) kad›nd› ve yafl ortalamas› 48.5±7.1 yafl idi. Hastalar›m›z›n %63.4’ünde her bir eklem aç›kl›¤›, a¤r› ve duyarl›¤› kapsayan en az bir üst ekstremite problemine rastland›. Hastalar›m›z›n %58.5’in-de omuz abdüksiyonu, %46.3’ün%58.5’in-de omuz fleksiyonu k›s›tl› idi. A¤r› VAS skorlar› 7.9±105.3, diszabilite VAS skoru 6.1±75.0 ve total a¤r› ve diszabilite VAS skoru 14.1±160.0 olarak bulundu. Oluflan üst ekstremite muskulokeletal problem ve s›kl›klar›n›n; cinsiyet, taraf, uygulanan cerrahi yöntem ve uygulanan radyotera-pi ile iliflkili olmad›¤› görüldü. Sonuç olarak boyun diseksiyonu uygulanan hastalarda yaflam kalitesini etkileyen faktörlerden biri de üst ekstremite muskulos-keletal problemleridir.
Anahtar Kelimeler: Boyun diseksiyonu, musküloskeletal problemler, omuz, rehabilitasyon, SUMMARY
Neck dissection is the gold standard for regional disease control of head and neck cancer. However, neck dissection causes several morbidities. The shoulder syn-drome that is characterized by shoulder pain, limitation of abduction and scapular winging is seen in those patients performed neck dissection in variable amounts. The goal of this study is to determine the effects of neck dissection on upper extremity musculoskeletal problems and investigate the assosiation of those problems and demographic status and their illness. Twenty-four patients were performed modified radical (58.5%) and selective neck dissection (41.5%) and their fourty-one upper extremities, age varying between 32-57, have been evaluated for pain, tenderness, functional shoulder status, range of motion of shoul-der and upper extremity at 6th month postoperatively. Thirty-three (%80.5%) were male and eight were female and their mean age was 48.5±7.1 years. It has been found that there had been at least one upper extremity problem like range of motion, pain and tenderness in 63.4 % of patients. In 58.5% of patients there have been limitation of abduction and in 46.3% of patients there have been limitation of flexion. Pain VAS score was 7.9±105.3, disability VAS score was 6.1±75.0 ve total pain anbd disability score was 14.1±160.0. It was showed that there was no association between upper extremity problems and sex, aeffected side, type of surgery and radiotherapy. As a result, upper extremity problems is one of most important factor that effects quality of life of neck dissection per-formed patients.
G‹R‹fi
Bafl boyun kanserlerinin en önemli yay›l›m yolu servikal lenf nodlar›d›r. Bu hastalarda prognozu belirleyen as›l faktöründe boyuna metastaz varl›¤› oldu¤u kabul edilmektedir. Bu neden-le bafl boyun kanserneden-lerinin tedavisinde neden-lenf nodu metastazlar›-na yaklafl›m büyük önem tafl›r. Günümüzde metastatik bafl bo-yun kanserlerinin tedavisinde ise bobo-yun diseksiyonlar› en et-kin yöntem olarak kabul edilir (1,2,3).
Boyun diseksiyonu sonras›nda hastada önemli bir organ›n› kaybetmifl olman›n yol açt›¤› psikolojik travma yan› s›ra, fonk-siyonel yaflant› ve günlük yaflam aktivitelerini etkileyen faktör-lerden biri de üst ekstremite musküloskeletal problemleridir. Üst ekstremitede musküloskeletal problemler en s›k olarak ak-sesuar sinir hasar›na ba¤l› oluflan trapez kas› denervasyonu so-nucu ortaya ç›kar. Sinirin çevre dokulardan diseksiyonu, ope-rasyon s›ras›ndaki çekilmeler, ekartasyona ba¤l› ortaya ç›kan travma, çevre dokular›n koteterizasyonu s›ras›nda sinirin de etkilenmifl olmas›, hemostaz amac›yla damarlar›n ligasyonu s›-ras›nda sinirin de ba¤lanmas›, postoperatif dönemde görülen kanama ve hematomlar, dren sisteminin sinire yak›n yerleflti-rilmesi ve geliflen enfeksiyonlar sinirde hasara yol açabilir. Ay-r›ca boyun bölgesinde büyük yumuflak doku kitlesinin ç›kar›l-mas›, o bölge derisinin gerilmesi, radyasyona maruz kalm›fl dokuda zaman içinde geliflen de¤ifliklikler sonucunda üst ekst-remite musküloskeletal problemleri önemli morbidite nedeni olmaktad›r (4,5).
Bu çal›flman›n amac› larinks karsinomu nedeniyle modifiye ra-dikal ve selektif boyun diseksiyonu uygulanan hastalarda üst ekstremite musküloskeletal problemlerini saptamak ve bunla-r›n demografik ve hastal›k özellikleri ile iliflkilerini araflt›rmak-t›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesinde larinks karsinomu tan›s›yla modifiye radikal boyun diseksiyo-nu ve selektif boyun diseksiyodiseksiyo-nu uygulanan 24 hasta al›nd›. Hastalar daha önce larinks karsinomuna yönelik herhangi bir tedavi almam›fllard›. Hastalar›n hiçbirinin operasyon öncesi herhangi bir omuz ya da üst ekstremite musküloskeletal prob-lemi yoktu. Hastalar operasyon sonras› 6. ayda, üst ekstremite morbiditesi olarak düflünülen duyarl›l›k, fonksiyonel omuz du-rumu, omuz ve üst ekstremite eklem mobilitesi aç›s›ndan
de-¤erlendirildi. Operasyon yap›lan taraftaki omuz kufla¤›na ait a¤r› yak›nmas› VAS ile de¤erlendirildi. Yine ayn› taraf omuzda-ki duyarl›l›k kaydedildi (0=duyarl›l›k yok, 1=hafif derecede duyarl›l›k, 2=orta derecede duyarl›l›k, 3=fliddetli duyarl›l›k) (6). Hastan›n fonksiyonel omuz de¤erlendirmesi OADÖ (Omuz a¤r› diszabilite ölçe¤i) ile yap›ld›. Üç bölümden oluflan bu ölçekte, birinci bölümde a¤r› skoru, ikinci bölümde dizabi-lite skoru ve üçüncü bölümde ise her iki bölümün toplam›n-dan oluflan total skor de¤erlendirildi (7). A¤r› bölümü hasta-n›n a¤r›lar›n› tan›mlayan befl sorudan oluflmaktayd›. Fonksiyo-nel aktiviteyi belirleyen dizabilite bölümü ise, üst ekstremiteyi kullanmay› gerektiren aktiviteleri s›ras›ndaki zorluklar›n boyu-tunu tespit eden sekiz sorudan oluflmaktayd›. Hastalar sorula-r›n her birine 10 cm’lik VAS çizelgesi üzerinde yan›t verdiler. Üst ekstremite eklem hareket aç›kl›klar› goniyometrik olarak ölçüldü.
Olgular›n tümü muayeneleri sonras›nda, rehabilitasyon prog-ram›n›n amac›, önemi ve olas› komplikasyonlar› konusunda ve günlük yaflam aktiviteleri yönünden bilgilendirildi. Olgula-ra aktif EHA egzersizleri ayr›nt›l› olaOlgula-rak anlat›ld›.
‹statistiksel analizler; student t testi, ki-kare testi, ANOVA ve pearson korelasyon analizleri ile yap›ld› ve p<0.05 anlaml› ka-bul edildi.
BULGULAR
Çal›flmada 32-57 yafllar› aras›nda modifiye radikal boyun di-seksiyonu veya selektif boyun didi-seksiyonu uygulanm›fl 24 has-tan›n 41 üst ekstremitesi de¤erlendirildi. Hastalar›m›z›n 19’u (%79.2) erkek, 5’i (%20.8) kad›nd› ve yafl ortalamas› 48.5±7.1 yafl idi. Hastalar›m›z›n demografik özellikleri tablo I’de göste-rilmifltir.
Tablo I: Hastalar›m›z›n demografik ve hastal›k özellikleri
n %
Cinsiyet
Erkek 19 79.2
Kad›n 54 20.8
Cerrahi yöntem
Modifiye radikal boyun dis 24 58.5 Selektif boyun dis 17 41.5 Cerrahi Unilateral 7 29.2 Bilateral 17 70.8 Tutulan taraf Sa¤ 23 56.1 Sol 18 43.9 Radyoterapi (RT) öyküsü RT alm›fl 24 58.5 RT almam›fl 17 41.5
Hastalar›m›z›n %63.4’ünde her bir eklem aç›kl›¤›, a¤r› ve du-yarl›l›¤› kapsayan en az bir üst ekstremite problemine rastlan-d›. Hastalar›m›z›n %58.5’inde omuz abdüksiyonu, %46.3’ünde omuz fleksiyonu, %43.9’unda omuz addüksiyonu, %34.1’inde omuz ekstansiyonu, %26.8’inde omuz d›fl rotasyonu ve %14.6’s›nda omuz iç rotasyonu k›s›tl› idi. Hastalar›n eklem ha-reket aç›kl›¤› de¤erlendirmeleri tablo II’de gösterilmifltir.
Tablo II: Hastalar›m›z›n eklem hareket aç›kl›¤› de¤erlendirmesi
Omuz hareketi K›s›tl› taraf Ortalama EHA
n % Omuz abdüksiyonu 24 58.5 116.2±25.9 Omuz fleksiyonu 19 46.3 114.5±26.2 Omuz addüksiyonu 18 43.9 35.5±7.1 Omuz ekstansiyonu 14 34.1 34.6±6.5 Omuz d›fl rotasyonu 11 26.8 33.4±5.6 Omuz iç rotasyonu 6 14.6 31.7±5.4
Hastalar›m›z›n OADÖ a¤r› skoru ortalamas› 7.9±5.37.9±10.3, dizabilite skoru ortalamas› 6.1±5.6.1±7.0 ve total a¤r› ve diza-bilite skoru ortalamas› 14.1±10.0 14.1±16.0 olarak bulundu. Oluflan üst ekstremite muskulokeletal problem ve s›kl›klar›n›n; cinsiyet, taraf, uygulanan cerrahi yöntem ve uygulanan radyo-terapi ile iliflkili olmad›¤› görüldü (p>0.05).
TARTIfiMA
Boyun diseksiyonu bafl boyun kanserlerinin bölgesel kontro-lünde alt›n standartt›r (8). ‹lk tan›mlanan diseksiyon yöntemi radikal boyun diseksiyonudur. Bu operasyonun amac› boyun-daki lenf nodlar›n›n, lenfatik damarlar›n ve komflu hayati öne-mi olmayan anatoöne-mik yap›lar›n blok olarak ç›kar›lmas› ile yundaki hastal›¤›n kontrol alt›na al›nmas›d›r. Ancak radikal bo-yun diseksiyonunun artan morbiditesinden dolay› konservatif ve daha koruyucu cerrahi yöntemler popüler olmufltur (8,9). Bunlardan modifiye radikal boyun diseksiyonu boyundaki tüm lenf nodu gruplar›n›n diseksiyonunu içeren, ancak rekür-rense yol açmayaca¤› düflünülen yap›lar›n korunmas› prensi-bine dayal› boyun diseksiyonu tiplerini kapsar (3). Tip I’de ak-sesuar sinir, tip II’de akak-sesuar sinire ek olarak internal jugular ven ve tip III’de ilk ikisine ek olarak sternokleidomastoid kas korunur. Selektif boyun diseksiyonunda ise primer tümörün lokalizasyonuna göre en fazla metastaz riski tafl›yan lenf nodu gruplar› ç›kar›l›r.
Günümüzde giderek daha konservatif yöntemlere do¤ru bir yönelifl olmas›na ra¤men, hala boyun diseksiyonlar›na ba¤l›
ciddi morbiditelerle karfl›lafl›lmaktad›r. Bu morbiditenin en s›k nedeni sinir yaralanmalar›d›r. Boyun diseksiyonlar›ndan sonra nervus aksesorius ve servikal pleksus dallar›n›n hasar›n›n en önemli morbidite nedeni oldu¤u düflünülmektedir (5.10). Bi-zim hastalar›m›zda a¤r›ya ek olarak %53.5’inde omuz abdük-siyon k›s›tl›l›¤›n›n olmas›, genellikle boyun disekabdük-siyonu sonra-s› görülen ve hastalarda omuzda a¤r›, abdüksiyonda k›sonra-s›tl›l›k ve kanat skapula ile karakterize “omuz sendromunu” düflün-dürdü (11). ‹lk kez Nahum ve Mormor taraf›ndan tan›mlanan bu sendrom, nervus aksesoriosun rezeksiyonuna ba¤l› trapez kas›n denervasyonuna ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r (11,12). Diseksiyonun yayg›nl›¤›na ba¤l› olarak kiflinin meslek yaflant›-s›n› etkileyebilir, hatta günlük yaflam aktivitelerinde sorunlara neden olabilir, dolay›s›yla yaflam kalitesini olumsuz olarak et-kiler (13). Özellikle ortaya ç›kan a¤r› ciddi sorunlardan birisi-dir. A¤r› glenohumeral ve skapulatorasik eklemlerin biyome-kani¤inde oluflan bozulman›n sonucudur. Bu durum ayn› za-manda omuz eklemindeki fonksiyonel sorunlar›nda nedenle-rindendir. Oluflan a¤r› ve ortaya ç›kan tutukluk hastan›n mo-bilizasyonunu da etkilemekte, fibrosise ve glenohumeral adez-yona yol açmaktad›r ve immobilizasyonu daha da art›rmakta-d›r. Dolay›s›yla omuz sendromunda süreç daima aleyhte iflle-mektedir (4,14,15). Omuz sendromu radikal boyun diseksiyo-nu uygulanan hastalar›n %60’›nda görülmektedir. Bu durumun trapez kas›n motor inervasyonundan nervus aksesoriusla bir-likte servikal spinal sinirlerinde sorumlu oldu¤u öne sürülmüfl-tür (12). Bizim hastalar›m›zda nervus aksesorius anatomik ola-rak korunmas›na ra¤men, benzer fonksiyonel etkilenmenin olufltu¤unu saptad›k. Klinik olarak hiçbir hastada kanat skapu-la görülmemesine ra¤men, a¤r› ve eklem hareket k›s›tl›l›kskapu-lar› ön plandayd›. Bu durumda nervus aksesoriusun bütünlü¤ü-nün korunmas› halinde bile postoperatif dönemde mutlak fonksiyon görece¤i beklenmemelidir. Nervus aksesorius disek-siyon s›ras›nda hasarlanabilir ya da vaskülarizasyonunda orta-ya ç›kacak sorunlar nöral iletimi etkileyebilir. Dolay›s›yla ner-vus aksesoriusun korundu¤u farkl› tipteki boyun diseksiyonla-r›ndan sonra bile, omuz fonksiyon bozukluklar›n›n bildirilme-si de bunu destekler niteliktedir (5,10).
Leipzing ve arkadafllar›n›n farkl› boyun diseksiyonu uygula-nan 109 hasta üzerinde yapt›klar› çal›flmalar›nda, selektif bo-yun diseksiyonu uygulanan hastalar›n %30’unda, fonksiyonel boyun diseksiyonu uygulanan hastalar›n %50’sinde ve radikal boyun diseksiyonu uygulanan hastalar›n ise %60’›nda omuz
sendromu bildirilmifltir(16). Remmler ve arkadafllar› ise yapt›k-lar› benzer bir çal›flmada radikal boyun diseksiyonyapt›k-lar›ndan sonra kal›c› ve daha a¤›r omuz fonksiyon bozukluklar›n›n or-taya ç›kt›¤›n›, oysa fonksiyonel boyun diseksiyonu sonras›nda hem geçici hem de daha hafif fonksiyon bozukluklar›yla kar-fl›laflt›klar›n› bildirmifllerdir (17). Taylor ve arkadafllar› ise bo-yun diseksiyonu uygulad›klar› 54 hastan›n tamam›na a¤r›, tu-tukluk hissi, kendilerine bak›mlar› ve omuz fonksiyonlar›na iliflkin 10 soru yöneltmifllerdir. Daha s›n›rl› diseksiyon yap›lan selektif boyun diseksiyonundan sonra hastalar›n semptom skorlar›n›n fonksiyonel boyun diseksiyonu yap›lan hastalara oranla daha iyi olduklar›n› bulmufllard›r. Bu durumu s›n›rl› di-seksiyon ile sinir vaskülarizasyonunun bozulmamas›na ve skar dokusunun oluflmamas›na ba¤lam›fllard›r (18).
Bu konuda yap›lan tüm çal›flmalarda boyun diseksiyonu son-ras›nda belli oranlarda omuz problemleri bildirilmifltir. Nervus aksesoriusun anatomik olarak korundu¤u olgularda dahi fonk-siyonel bozukluklar›n görülmesi baflka mekanizmalar› düflün-dürmektedir. Sinirin çevre dokulardan diseksiyonu, operasyon s›ras›ndaki çekilmeler, ekartasyona ba¤l› ortaya ç›kan travma, çevre dokular›n koteterizasyonu s›ras›nda sinirin de etkilenmifl olmas›, hemostaz amac›yla damarlar›n ligasyonu s›ras›nda sini-rin de ba¤lanmas› gibi intraoperatif müdahaleler postoperatif dönemde ortaya ç›kan omuz sendrumuna zemin haz›l›yor ola-bilir. Postoperatif dönemde ise kanamalar ve beraberinde gö-rülen hematomlar, dren sisteminin sinire yak›n yerlefltirilmesi ve geliflen enfeksiyonlar sinirde hasara yol açarak omuz fonk-siyonlar›n› etkileyebilir (4,5). Ayr›ca boyun bölgesinde büyük yumuflak doku kitlesinin ç›kar›lmas›, o bölge derisinin geril-mesi, radyasyona maruz kalm›fl dokuda zaman içinde geliflen de¤ifliklikler sonucunda üst ekstremite musküloskeletal prob-lemleri önemli morbidite nedeni olmaktad›r (5).
Günümüzde, modern t›p, hastalar›n yaflam kalitesinin korun-mas›n› hatta daha da iyi hale getirilmesi konusunda yo¤unlafl-maktad›r. Bafl boyun hastal›klar›nda da hastalar›n yaflam kali-telerinin art›r›lmas› amac›yla daha konservatif yöntemler tercih edilmeli ve elde dilen sonuçlar›n hastan›n günlük yaflam akti-vitelerine yans›mas› sa¤lanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Janfaza P, Nadol JB, Gala R, Fabian RL. Surgical anatomy of the head and neck. 1st Ed. Lippincott Williams & Wil-kins, 2001.
2. Kerr AG. Scott Browm’s Otolaryngology. 6th Ed. Vol 5. Oxford, Butterworth-Heinemann ›nternational Editions, 1997.
3. Çelik O. Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› ve Bafl Boyun Cerrahisi. 1. Bask›. ‹stanbul, Turgut yay›nc›l›k, 2002. 4. Salerno G, Cavaliere M, Foglia A, Pellicore DP, Mottola G.
The 11th nerve syndrome in functional neck dissections. Laryngoscope 2002;112:1299-307.
5. Ghani FE, Van Den Breken MWM, De Goede CJT, Ku›k J. Shoulder function and patient well-being after various types of neck dissections. Clin Otolaryngol 20022;27:403-408.
6. ‹rdesel J, Kurt M, Kahraman S ve ark. Aksiler disseksiyon ve radyoterapi uygulanan olgularda omuz k›s›tl›l›¤› ve lenfödem gelifliminin önlenmesinde rehabilitasyonun ro-lü. Türk Fiz T›p Rehab Derg 1998;2:9-17.
7. Heald SL, Riddle DL, Lamb RL. The shoulder pain and di-sability index: The construct validity and responsiveness of a region spesific disability measure. Physical Theraphy 1997;77:1079-89
8. Pearlman NW, Johnson FB, Kennaugh RC. Modified radi-cal neck dissection and postoperative radiotheraphy in squamous cell head and neck cancer. Am j Surg 1985;150:488-490.
9. Chepeha DB, Hoff PT, Taylor RJ, Bradford CR and et al. Selective neck dissection for the treatment of neck metas-tasis of squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 2002;112:434-8.
10. Kuntz AL, Weymuller EA. Impact of neck dissection on quality of life. Laryngoscope 1999;109:1334-38.
11. Nahum AM, Mormor MA. A shoulder syndrome resulting from radical neck dissection. Arch Otolaryngol 1961;94:82-6.
12. Jones TA, Steel PM. The preservation of shoulder functi-on after radical neck dissectifuncti-on. Clin Otolaryngol 1985;10:89-92.
13. Schuller D, Reishes N, Hamaker R. Analysis of disability resulting from treatment including radical neck dissection
or modified neck dissection. Head Neck 1983;6:551-8. 14. Wittekindt C, Liu WC, Klussmann JP, Lichius OG.
Botuli-num toxin type A for the treatment of chronic neck pain after neck dissection. Head Neck 2004;1:39-45.
15. Miyata K, Kitamura H. Accesory nerve damages and im-paired shoulder movements after neck dissections. Oto-laryngol 1997;18:197-201.
16. Leipzing B, Suen J, English JL, Banes J, Hooper M. Func-tional evaluation of the spinal accessory nerve after neck dissection.Am J Surg 1983;114:526-30.
17. Remmler D, Byers R, Scheetz JA. A prospective study of shoulder disability resulting from radical and modified re-dical neck dissections. Head Neck Surg 1986;8:280-6. 18. Taylor RJ, Chepeha JC, Teknos TN, Bradford CR, Sharma
PK. Developmental and validation of the neck dissection impairment index. Arch Otolaryngol 2002;128:44-9.
YAZIfiMA ADRES‹ Dr. Bar›n SELÇUK
Kas›m Gülek Sok. (50.Sok) 1/10 Bahçelievler 06500 ANKARA GSM Tel: 0 505 483 58 98
‹fl Tel: 0 312 310 32 30 / 234 Faks: 0 312 310 42 42 E-mail: barinselcuk@yahoo.com
