2011; 19(2): 75-76
Servikal özofagus yerleflimli heterotopik gastrik mukoza, konjenital bir ano-malidir. Semptomlar ve morfolojik de¤ifliklikler, heterotopik gastrik muko-zan›n salg›lam›fl oldu¤u asid hasar›na ba¤l›d›r. Bu odaktan malign transfor-masyon ve adenokarsinogenezis de oluflabilmektedir. Bu yaz›da, daha önce bu kadar büyük düzeyde görmedi¤imiz servikal özofagustan torakal özofagu-sa kadar uzanan dev inlet patch olgusu sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Özofagus, inlet patch, heterotopik gastrik mukoza
Heterotopic gastric mucosa located in the cervical esophagus is a congenital anomaly. Symptoms and morphologic changes are associated with the des-truction caused by the acid secreted from the heterotopic gastric mucosa. Malignant transformation and adenocarcinogenesis may also develop in the-se foci. In this cathe-se report, we prethe-sent a patient who had a giant esophageal inlet patch, involving a large level of the cervical esophagus extending from the thoracic esophagus.
Key words: Esophagus, inlet patch, heterotopic gastric mucosa
G‹R‹fi
Üst özofagusta heterotopik gastrik mukoza (HGM), ilk olarak 1805 y›l›nda Schmit taraf›ndan konjenital olarak servikal özo-fagusta gastrik mukozan›n yer almas› fleklinde tan›mlanm›flt›r (1). Üst özofagusta HGM bütün yafl gruplar›nda görülebil-mekte olup, s›kl›¤› %0.1 ile %3.8 oran›nda bildirilmifltir (2,3). Türkiyede yap›lan çal›flmalarda inlet patch’›n atlanabi-lece¤i, bir çal›flmada prevalans›n›n %3.6 oldu¤u, yine Türki-yeden Mart 2007- Kas›m 2009 tarihleri aras›nda 14935 has-taya uygulanan 18522 üst gastrointestinal sistem endoskopi-sinin retrospektif olarak incelendi¤i endoskopik özellikler ve HGM’n›n histolojik inceleme sonuçlar›nda hastalardan 60 (%0,4) tanesinde HGM saptand›¤› bildirilmifltir (4-6). Özofagiyal HGM, embriyolojik dönemde özofageal epitelizas-yonun eksik kalmas› sonras›nda geliflen konjenital anomalidir (7). Gestasyonel yaflam›n 10. haftas›nda özofagus tek katl› ko-lumnar epitel ile döflelidir. Beflinci ayda skuamöz epitel, özo-fagusun orta 1/3 bölümünde görülmeye bafllar ve buradan distal ve proksimale do¤ru yay›l›r. E¤er bu ifllem tamamlana-mazsa, baz› kolumnar hücreler do¤umda kalabilmekte, buna ba¤l› olarak da özofagus üst 1/3'lük bölümünde mideye ait glandlar izlenmektedir (8).
Inlet patch, s›kl›kla büyüklü¤ü 1 cm’i geçmeyen, çok s›k gö-rülmeyen do¤umsal bir anomalidir. Bu yaz›da, servikal özofa-gustan bafllay›p geniflleyerek torasik özofagus mukozas›na ka-dar uzanan dev inlet patch olgusu büyüklü¤ü nedeniyle su-nulmufl ve literatür eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r.
OLGU
K›rk befl yafl›nda erkek hasta midede a¤r›, fliflkinlik, arada s›-rada a¤z›na ac›, ekfli su gelmesi flikayetleri ile poliklini¤imize baflvurdu. Yaklafl›k 4-5 y›ld›r flikayetleri olan hastaya gastrit oldu¤u söylenmifl ve düzensiz proton pompa inhibitörü kul-lanm›fl. Hastan›n flikayetlerinin devam etmesi üzerine yönlen-dirilen hastaya üst gastrointestinal endoskopisi yap›ld›. Yap›-lan gastroskopide ön kesici difllerden itibaren 20.cm’de baflla-y›p, 25.cm’e kadar uzanan, lümenin yar›s›n› kaplayan, yakla-fl›k 2x5 cm çap›nda düzgün yüzeyli mide mukozas› görüldü (fiekil 1-2). Buna ilaveten alt özofagustaki hiperemik alan gö-rülüp mide korpus ve antrumda yayg›n erozyonlar› vard›. Mi-de antrumdan biyopsi al›narak ifllem sonland›r›ld›. Hastan›n mide antrum mukozas›ndan gönderilen dokunun histopato-lojik incelemesinde lamina propriada az say›da nötrofilin efl-lik etti¤i plazma hücrelerinden zengin mikst iltihabi reaksi-yon ve yüzey müküs kat› içerisinde Helicobacter pylori (Hp) oldu¤u fleklinde rapor edildi. Hastaya klaritromisin+lansopra-zol+amoksisilin 14 gün verildi ve diet baflland›. ‹ki ayl›k lan-soprazol tedavisi sonras›nda gaitada Hp antijeni negatif sap-tand› ve hastan›n flikayetlerinde belirgin düzelme olmufltu. Poliklinik ve endoskopi takibi önerilerek hasta takibe al›nd›.
TARTIfiMA
Üst özofagusta HGM bütün yafl gruplar›nda görülebilmekte-dir ve s›k de¤ilgörülebilmekte-dir (2-6). HGM, boyut olarak 1 cm’den küçük olabilece¤i gibi, 5 cm'den de büyük olabilmektedir. Makros-kopik olarak, koyu pembe ve kadifemsi bir görünümdedir. Tek bir parça ve/veya multipl parçalar halinde olabilece¤i
gi-O
Ollg
gu
u ssu
un
nu
um
mu
u:: S
Se
errv
viik
ka
all ö
öz
zo
offa
ag
gu
usstta
a d
de
ev
v iin
nlle
ett p
pa
attcch
h
Case report: giant inlet patch in cervical esophagus
Ahmet UYANIKO⁄LU1
, Muharrem COfiKUN1
, Do¤an Nas›r B‹N‹C‹2
, Yunus ‹lyas K‹BAR2
Erzurum Bölge E¤itim Hastanesi, 1Gastroenteroloji ve 2‹ç Hastal›klar› Klinikleri, Erzurum
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:Ahmet UYANIKO⁄LU Erzurum Bölge E¤itim Hastanesi, Gastroenteroloji, Erzurum, Türkiye Tel: + 90 442 232 00 00 Faks: + 90 442 232 50 25 • E-mail: auyanikoglu@hotmail.com
UYANIKO⁄LU ve ark.
76
bi, özofagusu sirküler olarak çepeçevre sarabilmektedir (9). Olgumuz orta yafll› erkek hasta olup, HGM makroskopik ola-rak koyu pembe renkte ve özofagusu semisirküler olaola-rak sa-ran bir görünümdeydi.
HGM, üst özofagus d›fl›nda çok ender olarak dil, a¤›z taban›, submandibular bez, ince barsaklar, pankreas, safra kesesi ve Meckel divertikülünde de görülebilmektedir (9-11). Asemp-tomatik ve insidental olarak tespit olabilece¤i gibi, erozyon, ülser, stenoz, fistül, intestinal metaplazi, yüksek derecede displazi veya adenokarsinoma geliflimi de olabilmektedir. HGM, Barrett özofagus geliflimi riskini artt›rmaktad›r. HGM’'li hastalar›n yaklafl›k 1/3'ünde ilerleyen dönemde Bar-rett özofagus geliflmektedir (8-13). Hp infeksiyonu, genelde oral yolla geçifl göstermektedir. Üst gastrointestinal sistem üst k›sm›nda mide mukozas›n›n olmas›, Hp'nin yerleflmesini ko-laylaflt›r›c› bir zemin oluflturmaktad›r (1,12-15). Tang ve ar-kadafllar› yedi y›ll›k bir dönemde 1821 hastaya yapm›fl olduk-lar› üst gastrointestinal sistem endoskopisinde, 20 hastada (%1) HGM saptam›fllard›r. Lezyon, boyut olarak 5 ile 12 mm aras›ndad›r ve özofagusun %10 ile %20'sini çevrelemektedir (1). Bizim vakam›zda komplikasyon geliflmemiflti, düzgün yüzeyli oldu¤undan biyopsi al›nmad›. Büyüklük Tang ve ar-kadafllar›n›n yapt›¤› ça›flma bulgular›na göre belirgin büyük-tü. Gastrik biyopside Hp pozitif saptanm›flt›. Makroskopik olarak HGM oldu¤una karar verildi¤inden HGM dokusundan biyopsi al›nmam›fl ve bu dokuda Hp bak›lmam›flt›r.
Yap›lan çal›flmalar, HGM'nin asit üretebildi¤ini ve bunun da Hp kolonizasyonu için ideal bir yerleflim alan› olabilece¤ini
göstermektedir (16,17). HGM, s›kl›kla servikal özofagusta yerleflmekte, lokal olarak cepler, striktürler, ülser ve fistül oluflumuna yol açabilmekte, semptom olarak a¤r›, disfaji ve odinofajiye neden olabilmektedir. Semptomatik özofageal HGM'nin patofizyolojisinde esas etken, dokunun o bölgede asit üretmesidir. Semptom, klinik bulgular ve komplikasyo-nun temelinde yatan etken, olmamas› gereken yerde asid sal-g›lanmas›d›r (7). Asemptomatik olgularda 24 saatlik pH pro-filinin ç›kart›lmas›, tan›da yard›mc› olmaktad›r. Olgumuzda a¤r›, en fazla yak›nd›¤› flikayetleri aras›ndayd›. HGM'dan ade-nokarsinom oluflumu oldukça ender olmakla birlikte, bugüne kadar literatürde tan›mlanm›fl 24 vaka vard›r (18). HGM te-davisi için kabul edilmifl standart bir tedavi yoktur. Baz› çal›fl-malarda s›n›rl› say›da olgularda denenmifl olsa da, argon lazer plazma koagülasyonu ile, cerrahi öncesi striktür oluflumunun önlenmesinde baflar›l› sonuçlar bildirilmifltir. Striktür olan baz› olgularda cerrahi tedavi gerekebilmektedir (19,20). Bi-zim hastam›z dispeptik yak›nmalarla ve reflü flikayetleri ile müracaat etmifl ve proton pompa inhibitörlerinden fayda gör-memiflti. Mide antrum biyopsisinde Hp olmas›ndan dolay› eradikasyon tedavisi verilmifl ve kontrolünde Hp negatiflefl-mifltir. Hastan›n flikayetlerinde belirgin azalma olmufltur. Tedaviye ra¤men dispeptik flikayetleri devam eden ve reflü fli-kayetleri olan hastalarda üst gastrointestinal sistem endosko-pisi istenmeli ve HGM aç›s›ndan da araflt›r›lmal›d›r. HGM bü-yüklü¤ü ortalama 5-12 mm olarak bildirilmesine ra¤men bi-zim vakam›zda oldu¤u gibi dev boyutlarda olabilir. HGM var-l›¤› olan olgular, nadir de olsa adenokarsinom geliflme riskin-den dolay›, endoskopik olarak takip edilmelidir.
Özofagusta inlet patch
77
KAYNAKLAR
1. Tang P, McKinley MJ, Sporrer M, Kahn E. Inlet patch: prevalence, histo-logic type, and association with esophagitis, Barrett esophagus, and an-tritis. Arch Path Lab Med 2004; 128: 444-7.
2. Jacobs E, Dehou MF. Heterotopic gastric mucosa in the upper esopha-gus: a prospective study of 33 cases and review of literature. Endoscopy 1997; 29: 710-5.
3. Borhan-Manesh F, Farnum JB. Incidence of heterotopic gastric mucosa in the upper oesophagus. Gut 1991; 32: 968-72.
4. Korkut E, Bektafl M, Memmedzade F, et al. “Üst G‹S Endoskopi S›ras›n-da Inlet Patch Tan›s›n› Atl›yor muyuz?” 23.Ulusal Gastroenteroloji Kon-gresi, 81, ‹stanbul, Türkiye 2006.
5. Poyrazo¤lu OK, Bahçecio¤lu ‹H, Da¤l› AF, et al. Heterotopic gastric mu-cosa (inlet patch): endoscopic prevalence, histopathological, demograp-hical and clinical characteristics. Int J Clin Pract 2009; 63: 287-91. 6. Kekilli M, Say›l›r A, Yeflil Y, et al. Servikal özofagustaki heterotopik
gas-trik mukozan›n endoskopik s›kl›¤›; bir referans merkez çal›flmas›. Aka-demik Gastroenteroloji Dergisi 2009; 8: 119-22.
7. von Rahden BH, Stein HJ, Becker K, et al. Heterotopic gastric mucosa of the esophagus: literature-review and proposal of a clinicopathologic clas-sification. Am J Gastroenterol 2004; 99: 543-51.
8. Lauwers GY, Scott GV, Vauthey JN. Adenocarcinoma of the upper esop-hagus arising in cervical ectopic gastric mucosa: rare evidence of malig-nant potential of so-called "inlet patch". Dig Dis Sci 1998; 43: 901-7. 9. Gutierrez O, Akamatsu T, Cardona H, et al. Helicobacter pylori and
he-terotopic gastric mucosa in the upper esophagus (the inlet patch). Am J Gastroenterol 2003; 98: 1266-70.
10. Mann NS, Mann SK, Rachut E. Heterotopic gastric tissue in the duode-nal bulb. J Clin Gastroenterol 2000; 30: 303-6.
11. Xeropotamos N, Skopelitou AS, Batsis C, Kappas AM. Heterotopic gas-tric mucosa together with intestinal metaplasia and moderate dysplasia in the gall bladder: report of two clinically unusual cases with literature review. Gut 2001; 48: 719-23.
12. Berkelhammer C, Bhagavan M, Templeton A, et al. Gastric inlet patch containing submucosally infiltrating adenocarcinoma. J Clin Gastroente-rol 1997; 25: 678-81.
13. Korkmaz U, Erdo¤mufl B, Akcan Y, et al. Gastrik inlet dokusunda rast-lant›sal radyasyonun neden oldu¤u ciddi özofageal benign striktür. Tur-kiye Klinikleri J Gastroenterohepatol 2009; 16: 21-3
14. Leung WK, Siu KL, Kwok CK, et al. Isolation of Helicobacter pylori from vomitus in children and its implication in gastro-oral transmission. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2881-4.
15. Alagözlü H, fiimflek Z, Ünal S, et al. Is there an association between He-licobacter pylori in the inlet patch and globus sensation? World J Gas-troenterol 2010; 16: 42-7.
16. Borhan-Manesh F, Farnum JB. Study of Helicobacter pylori colonization of patches of heterotopic gastric mucosa (HGM) at the upper esophagus. Dig Dis Sci 1993; 38: 142-6.
17. Avidan B, Sonnenberg A, Chejfec G, et al. Is there a link between cervi-cal inlet patch and Barrett's esophagus? Gastrointest Endosc 2001; 53: 717-21.
18. Galan AR, Katzka DA, Castell DO. Acid secretion from an esophageal in-let patch demonstrated by ambulatory pH monitoring. Gastroenterology 1998; 115: 1574-6.
19. Jabbari M, Goresky CA, Lough J, et al. The inlet patch: heterotopic gas-tric mucosa in the upper esophagus. Gastroenterology 1985; 89: 352-6. 20. Sperling RM, Grendell JH. Adenocarcinoma arising in an inlet patch of
