‹letiflim:Murat KORKMAZ Oymac› Sok. No:7 34662 Altunizade-‹stanbul, Türkiye Tel: + 90 216 554 15 00-11703 • Faks: + 90 216 651 98 58 E-mail: murat71korkmaz@yahoo.com Akut pankreatit 100 y›l› aflk›n bir süredir tan›nmas›na ra¤men temelde
teda-vi yaklafl›m› pek de¤iflmemifltir. Endoskopik retrograt kolanjiopankreatogra-fi’nin klinik kullan›ma girmesinden sonra biliyer pankreatitte endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi’nin yeri ve zaman› sorgulanmaya bafllanm›fl-t›r. Son 20 y›lda bu konu ile ilgili az say›da prospektif randomize klinik ça-l›flma yap›lm›fl ve erken dönemde ciddi pankreatit varl›¤›nda, kolanjit tablo-su olaya efllik ediyorsa faydal› oldu¤u belirtilmifltir. Hafif ve geçici olgularda ek bir fayda sa¤lamad›¤› görülmüfltür. Daha yeni verilerin ›fl›¤›nda ise biliyo-pankreatik t›kan›kl›¤›n süresi, hastal›¤›n fliddeti ve seyri, elimizde var olan manyetik rezonans kolanjiopankreatografi/endoskopik ultrasonografi gibi di-¤er tan›sal yöntemlerin kullan›labilirli¤i gibi birçok farkl› parametreyi birlik-te de¤erlendirip bir analiz yapman›n daha ak›lc› oldu¤u ifade edilmeye bafl-lanm›flt›r. ‹nvaziv bir ifllem olan endoskopik retrograt kolanjiopankreatogra-fi’nin mevcut tabloyu daha da kötülefltirebilece¤i de ak›lda tutulmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: Biliyer pankreatit, erken ERCP, acil ERCP
Although more than 100 years have passed since acute pancreatitis was cli-nically recognized, the defined management strategies have not changed substantially. The precise timing and indications of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography procedure in acute biliary pancreatitis have been questioned after the era of routine utilization of endoscopic retrograde cho-langio-pancreatography for biliopancreatic diseases. However, a limited number of prospective, randomized clinical studies have been performed to date, and they reported that endoscopic retrograde cholangio-pancreatog-raphy is useful only if the patient suffers from severe pancreatitis or has cho-langitis. Mild or transient pancreatitis cases did not show additional benefits. More recent studies pointed out the importance of the time period of bili-opancreatic obstruction, the course and severity of disease, and availability and use of other diagnostic tools such as endoscopic ultrasound and magne-tic resonance cholangiopancreatography. They advised physicians to make a final decision after evaluating all these parameters. We should also keep in mind that performing a useless endoscopic retrograde cholangio-pancreatog-raphy procedure could be harmful to the patient.
Key words: Biliary pancreatitis, early ERCP, urgent ERCP
G‹R‹fi
1889’da akut pankreatitin klinik olarak tan›mlanmas›ndan bu yana geliflen onca bilgi-teknolojiye ra¤men tedavi hala temel-de temel-destek tedavisi fleklintemel-de temel-devam etmektedir. 1979 Ranson ve 1988 Kelly taraf›nca yay›nlanan makalelerde safra tafl›na ba¤l› akut pankreatit olgular›nda erken dönemde cerrahi mü-dahalenin komplikasyonlar› ve mortaliteyi art›rd›¤› görülmüfl. Bunun üzerine uzunca bir süre invaziv giriflimler gündeme gelmemifl. Fakat 1980’lerde endoskopik retrograt kolanjiyo-pankreotografi (ERCP) tekni¤inin ortaya ç›k›p geliflmesinden sonra mevcut uygulamalar tekrar gözden geçirilmeye bafllan-m›fl ve safra tafl› kaynakl› akut pankreatit (ABP) tedavisinde ERCP’nin yeri tart›fl›lmaya bafllanm›flt›r.
ABP beraberinde akut kolanjit tablosunun olup olmamas› ERCP karar› vermede önemlidir. Akut kolanjit varl›¤›nda an-tibiyotik tedavisi ve biliyer dekompresyon sonras›nda morta-lite %100’den %9-40’lara kadar gerilemifltir. Her hastaya acil giriflimde bulunmak uygun de¤ildir. Akut kolanjitte progres-yon geliflmesi ve antibiyotik tedavisine cevaps›zl›k durumun-da müdurumun-dahale etmek gerekir. ABP’de akut kolanjit birlikteli¤i acil ERCP gereksinimi do¤uran bir durumdur. Akut kolanjit olmayan fakat radyolojik ve laboratuar olarak
biliyopankrea-tik t›kan›kl›k varl›¤›nda müdahale etme karar›n› verebilmek için ise çeflitli prediktif skorlama sistemleri kullan›lmaktad›r. Bunlar›n aras›nda APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), SOFA (Sequential Organ Failure Assess-ment), ve bilgisayarl› tomografi ciddiyet indeksi gibi sistemler say›labilir.
Akut kolanjitte mortalite ve acil ERCP ihtiyac›n› erken dö-nemde tahmin etmek için risk faktörlerini araflt›ran bir çal›fl-mada flunlar bulunmufl. T›kan›kl›¤›n nedeni malign darl›ksa mortalite daha yüksek, bu yüzden acil ERCP yap›lmas› fayda-l›. Charcot triad› ya da Reynaould pentat› varl›¤›n›n ise pre-diktif de¤eri bulunmam›fl. Hui ve ark (1) dört parametreyi; ta-flikardi, albumin, bilirubin, protrombin zaman› ve antibiyoti-¤e cevaps›zl›¤› acil ERCP için prediktif faktör olarak belirt-mifl. Salek ve ark ise (2) varyans analizi yaparak risk faktörü olarak mortalite için 18, acil ERCP için 15 klinik ve labora-tuar parametre belirlemifl. Logistik regresyon analiz sonras›n-da ise bilirubin, protrombin zaman› ve karaci¤er absesinin mortalite için, ALT ve kan lökosit say›s›n›n da acil ERCP için ba¤›ms›z risk faktörü oldu¤unu bulmufllar. Yapt›klar› mate-matik analizler sonucuda; Mortalite skoru=(16,9xkaraci¤er
When should we perform ERCP in acute pancreatitis with biliary origin?
Murat KORKMAZ1
, Hakan ÜNAL2
, Haldun SELÇUK3
, U¤ur YILMAZ3
Baflkent Üniversitesi ‹stanbul Uygulama ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i1, ‹stanbul
Diyarbak›r Askeri Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i2, Diyarbak›r
Baflkent Üniversitesi Ankara Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i3
absesi var)+(4,2xtotal bilirubin)+(0,88xaPTT) ve acil ERCP skoru=(0,95xALT)+(37xlökosit say›s›) ad› alt›nda iki rakam-sal de¤ere ulaflm›fllar. Mortalite skoru>100 (26 hasta) üzerin-de ise %100 mortalite ile iliflkili bulunmufl (sensitivite %93.9, spesifite %80.7, pozitif prediktif de¤eri %94). Acil ERCP sko-ru>900 (29 hasta) oldu¤unda da acil ERCP ihtiyac› sensitivi-te %98, spesifisensitivi-te %91, pozitif prediktif de¤er %95 olarak he-saplanm›fl.
Literatürde ABP’de erken dönemde ERCP’nin yerini sorgula-yan, klinik davran›fllar›m›z› yönlendiren dört büyük prospek-tif randomize kontrollü çal›flma ve birçok metaanaliz bulun-maktad›r.
Literatürdeki ilk güçlü çal›flma Neoptolemos ve ekibinin Lei-cester-‹ngiltere’den yapt›¤› ve 1988 y›l›nda Lancet dergisinde yay›nlanan ABP’de erken ERCP’nin yerini araflt›ran prospektif randomize çal›flmad›r (3). USG’de safra kesesi tafl› olan 121 akut pankreatit hastas› t›bbi takip-tedavi ya da ilk 72 saat içinde acil ERCP tedavi koluna ayr›lm›fl. ERCP grubunun yak-lafl›k yar›s› ciddi pankreatit olarak de¤erlendirilmifl. Ciddi pankreatit olgular›n›n %63’ünde, hafif pankreatit olgular›n›n ise %25’inde koledok tafl› saptanm›fl. Koledok tafl› saptanan-lara endoskopik sfinkterotomi (ES) de uygulanm›fl. Ciddi pankreatit olup ERCP ve ES yap›lan hastalarda anlaml› dere-cede komplikasyon ve mortalitede azalma tesbit edilmifl. Mortalite azalmas› %4’e karfl› %18, komplikasyon azalmas› %24’e karfl› %61 olarak bulunmufl. Hafif pankreatit olgular›n-da ise anlaml› fark bulunamam›fl.
Daha sonra Hong Kong’dan Fan ve arkadafllar›n›n çal›flmas› 1993 y›l›nda New England Journal of Medicine dergisinde ya-y›nlanm›fl (4). Akut pankreatitli 194 hasta baflvurudan itiba-ren ilk 24 saat içinde ERCP ve ES ya da t›bbi tedavi koluna ayr›lm›fl. Hastalar›n %65’inde tafl saptanm›fl. ERCP grubunda anlaml› bir flekilde daha az biliyer sepsis (%0’a karfl› %14) gö-rülmüfl. Özellikle ciddi pankreatit olgular›nda daha az komp-likasyona rastlanm›fl, mortalitede de bir azalma e¤ilimi izlen-mifl.
Polonya’dan Nowak ve grubunun kontrollü randomize çal›fl-mas› 1995 y›l›nda Gastroenterology dergisinde özet olarak yay›nlanm›fl (5). 280 ABP hastas›n›n hepsine baflvurudan iti-baren ilk 24 saat içinde ERCP yap›lm›fl. Koledok tafl› olanla-r›n hepsine ES yap›l›rken olmayanlar iki kola ayr›lm›fl: ES ko-lu ve konservatif tedavi koko-lu. ES uygulanan hastalarda anlam-l› olarak daha az oranlarda komplikasyon (%17-%36) ve mortalite (%2-%13) görülmüfl. Giriflimsel tedaviden elde edi-len faydan›n hafif-ciddi tüm ABP hastalar› için geçerli oldu¤u tesbit edilmifl. Fakat çal›flma tam makale olarak bir dergide yay›nlanmam›fl, gerçek anlamda bir randomizasyon olmad›¤› ve de koledok tafl› olmayan hastalarda baflka etyolojiler ya da daha ciddi irreversibl hasarlar olabilece¤i gibi ciddi elefltirile-re maruz kalm›flt›r.
Bu çal›flmalar her ne kadar bilimsel ve metodolojik olarak li-teratürdeki en güçlü yay›nlar olsa da daha ayr›nt›l› ve elefltirel bir bak›flla de¤erlendirildiklerinde baz› eksiklikleri gündeme gelmifltir.
Neoptolemos çal›flmas›n›n kritik edilen yanlar› flunlard›r:
1) Erken ERCP grubu belirlenirken semptomlar›n
bafllang›-c›nda itibaren de¤il hastaneye baflvurudan itibaren ilk 48 saat içindeki hastalar al›nm›fl, 2) Hastalar›n yafl ortalamas› 47, fa-kat ciddi pankreatit grubunun yafl ortalamas› 75 gibi yüksek bir yafl grubu, 3) Ciddi pankreatit grubunun %25’inde akut kolanjit var, bu grupta tedavide antibiyotik kullan›lm›fl, dola-y›s› ile akut kolanjitin neden oldu¤u klinik sorun hem ERCP, hem de antibiyotik kullan›m› ile etkilenebilir. Bu hastalar›n ne kadar›n›n pankreas inflamasyonun gerilemesi, ne kadar›-n›n biliyer sepsisin düzeltilmesinden fayda gördü¤ü belli de-¤il. 4) Tüm hastalar›n %15’inde safra tafl› yoktur.
Hong Kong’dan Fan ve grubunun çal›flmas›nda ise: %50’ye yaklaflan oranda akut kolanjit hastalar› var. Bu durumun t›b-bi tedaviden de¤il de ERCP’den daha fazla fayda görece¤i afli-kar. ‹kincisi ERCP; hastalar›n kabulünden itibaren ilk 72 saat içinde yap›ld›¤› gerçe¤i. Gerçek ata¤›n bafllama zaman› belir-siz fakat 37 mg/dl düzeylerinde bilirubin düzeyi bildirilen hastalar›n olmas› baz› hastalarda uzun süredir devam eden bi-liyer obstrüksüyon varl›¤›n› düflündürmekte. Üç; %34 hasta-da koledok tafl› etken de¤il. Asya’l› hastalarhasta-da koledokta asca-ris gibi parazit görülme s›kl›¤› fazla. Bu çal›flmada koledokta parazit görülme oran› %6, oysa Avrupa verilerinde ise yok. Yine Asya’l› hastalarda primer koledok tafllar› bat›l› ülkeler-den daha fazla görülüyor Mortalite ve genel morbidite ayn› ise de sadece safra tafl› kesin olarak dökümente edilebilen hasta-lar de¤erlendirilmeye al›nd›¤›nda morbiditenin %33’den %16, mortalitenin %8’den %2’ye düfltü¤ü görülmüfl. Her ne kadar biliyer sepsisin sadece ciddi pankreatit grubunda ERCP yap›lmayanlarda daha fazla oldu¤u bulunmufl olsa da yazar yorum olarak ciddiyetine bak›lmaks›z›n tüm hastalara biliyer sepsisi azaltmak için ERCP yap›lmas›n›n faydal› oldu¤unu be-lirtmifl.
Bu iki çal›flma sonucunda ciddi ABP grubunda mortalitede de¤il ama komplikasyonlarda azalma oldu¤u görüldü. Bu so-nuçlar› aç›klamak için de “kal›c› koledok tafl› hipotezi” gelifl-tirildi. Hipoteze göre küçük tafllar koledokta geçici t›kan›kl›-¤a yol aç›p duodenuma düfltüklerinde hafif pankreatite yol aç›p olay kendili¤inden düzelirken, büyük tafllar koledokta kal›c› oldu¤unda intermitan t›kan›kl›klara yol aç›p ciddi pan-kreatite neden olmaktad›r. Bu hipotezin temeli de Leicester çal›flmas›ndaki ciddi ve hafif pankreatit olgular›n›n koledok tafllar› aç›s›ndan retrospektif olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda elde edilen bulgulara dayanmaktayd›. Fakat veriler de¤erlendiril-di¤inde görülen baz› istatistik sonuçlar›n yetersizli¤i ve ret-rospektif verilerin de¤erlendirilmesinde oluflabilecek bias var-l›¤›, tafl d›fl› etyolojiler varl›¤›nda hafif-ciddi pankreatit
oluflu-mu aç›klan›rken tafl boyutunun bu tezi aç›klamadaki yetersiz-li¤i göz önüne al›nd›¤›nda ortaya yeni soru iflaretleri ç›km›fl. Bu durumu aç›klamada biliyopankreatik t›kan›kl›¤›n süresi-nin daha önemli ve prediktif oldu¤u deneysel ve klinik baz› çal›flmalarda gösterilmifl (6-8).
Bu çal›flmalar sonucunda -Neoptolemos ve Fan- pankreatitin ciddiyeti de¤il t›kan›kl›¤›n süresinin ERCP karar› vermede da-ha önemli oldu¤u sonucuna var›lm›fl. Ard›ndan da Folsch ve grubunca Almanya’da çok merkezli randomize kontrollü bir çal›flma planlan›p 1997’de New England Journal of Medicine dergisinde yay›nlanm›fl (9). Radyolojik ve klinik olarak biliyo-pankreatik t›kan›kl›¤› olmayan ABP flüphesi olan 238 hasta t›bbi tedavi ya da ilk 72 saat içinde ERCP tedavi koluna ran-domize edilmifl. Sar›l›¤› olan hastalar çal›flmaya al›nmam›fl. ERCP kolundaki 121 hastan›n 58’inde koledok tafl› saptan›r-ken t›bbi tedavi kolunda ise 112 hastan›n 12’si koledok tafl› oldu¤u için ERCP koluna geçirilmifl. Sonuçta erken ES yap›l-mas›n›n sonucu etkilemedi¤i, hatta bu koldaki hastalarda da-ha ciddi komplikasyonlar ve fazla mortalite oldu¤u görülmüfl fakat bu farkl›l›k istatiksel olarak anlaml› bulunmam›fl. ERCP grubunda komplikasyon ve solunum yetmezli¤i daha çok gö-rülmüfl. Sonuç olarak yazarlar t›kanma sar›l›¤› olmayan hasta-larda ERCP’nin faydas›z oldu¤unu bildirmifller. Çal›flman›n elefltirilen yanlar› olmufl. Bu çal›flma çok merkezli bir çal›flma; 3 merkez 20 civar›nda hasta al›rken 19 merkez y›lda ortalama 2 hasta alm›fl. Ciddi pankreatit oran› %15’den az. 12 hasta bi-lirubini 5 mg/dl üzerinde oldu¤u için çal›flmaya al›nmam›fl fa-kat bu hastalar ERCP’den daha fazla fayda görebilirdi. 1999 y›l›nda Sharma dört büyük çal›flman›n verilerini topla-y›p beraber de¤erlendirdi¤inde (10) daha önce farkl›l›k görü-lemeyen baz› sonuçlarda ERCP lehine anlaml› sonuçlara ula-fl›ld›¤›n› belirtmifl. Mortalitede %9.1’den %5.2’ye, komplikas-yonlarda %31’den 25’e istatiksel anlaml› azalma bildirilmifl. Fakat bu dört çal›flmadan biri ve en çok verisi olan Nowak’›n çal›flmas› sadece özet düzeyinde literatürde yer ald›¤› için so-nuçlara flüphe ile de bak›labilece¤i de hat›rlat›lm›fl.
2004’de yap›lan bir metaanalizde ise ciddi pankreatit olgula-r›nda komplikasyon oranlaolgula-r›nda azalma görülmüfl, mortalite-de ise anlaml› düzelmeye rastlanamam›fl (11).
Gerek bu analiz gerekse de ‹talya’dan 2008’de yap›lan bir di-¤er metaanalizde benzer metodolojik hatalar yap›lm›fl ve ben-zer sonuçlara ulafl›lm›fl. Metaanalizde de¤erlendirilen çal›flma-lar›n hasta gruplar›-kontrol gruplar› homojen ve standart ol-mad›¤›, randomize olmayan bir çal›flman›n al›nmas› gibi ne-denler bu metaanaliz sonuçlar›n›n bilimsel gücünü azaltm›fl-t›r (12).
2008’de lokal pankreatik komplikasyonlar ve mortalite aç›-s›ndan hem hafif hem de ciddi ABP varl›¤›nda erken ERCP’nin faydas›na iliflkin yay›nlanan bir metaanalizde ek bir fayda sa¤lamad›¤› görülmüfl (13). Akut kolanjitin sonuçlara
katk›s›n› ortadan kald›rmak için akut kolanjit olgular›n›n de-¤erlendirilmeye al›nmad›¤› baflka bir metaanalizde de benzer sonuçlara ulafl›lm›fl (14).
Safra tafl›na ba¤l› geliflen pankreatitte olay› bafllatan faktör; kal›c› biliyopankreatik kanal obstrüksüyonu yada tafl düflse bile geliflen periampüller bölge ödemidir. Kal›c› biliyopan-kreatik kanal obstrüksüyonunun süresi uzad›kça pankreas hasar›n›n daha da kötüleflme ihtimali artar (6, 7). Erken ERCP yap›lmas›n›n gerekçesi bu bilgidir. Erken ERCP’nin konserva-tif tedaviyle karfl›laflt›r›ld›¤› randomize prospekkonserva-tif çal›flmalar-daki farkl› sonuçlar›n nedeni; hasta grubunun heterojen ol-mas›, çal›flmaya al›nma saatlerinin farkl› olol-mas›, ERCP’den fayda görebilecek hastalar›n çal›flmadan d›fllanmas› gibi fak-törlere ba¤l› olabilir.
ABP klini¤i ile ilk 48 saat içinde hastaneye baflvuran hastan›n durumu üç farkl› flekilde geliflebilir. 1) Birlikte akut kolanjit olabilir, acil ERCP’den fayda görür. 2) Akut kolanjit klinik-laboratuvar olarak yoktur. ERCP’den fayda görmez (9) 33)) Bi-yokimyasal-radyolojik olarak biliyer obstrüksüyon var, klinik kolanjit tablosu yok. Arjantin’den Oria ve grubu 2007’de ya-y›nlad›klar› randomize bir klinik çal›flmada ABP hasta grubu-na ilk 72 saat içinde acil ERCP yapm›fl ve sonuçlar›n› araflt›r-m›fl. Primer son nokta; bir hafta içinde organ yetmezli¤i ge-liflmesi, pankreatik ve peripankreatik lezyonlar›n s›n›rland›-r›lmas›. Sekonder son noktalar lokal komplikasyonlar, morta-lite-morbidite azalmas›.
Yazarlar hasta grubunda %70 oran›nda koledok tafl› tesbit et-mifller. Fakat ERCP grubunda organ yetmezli¤i skorlar›nda, pankreatik ve peripankreatik lezyonlar›n progresyonunda bekledikleri düzelmelerin olmad›¤›, iki grup aras›nda anlam-l› fark olmad›¤›n›, genel mortalite ve morbiditenin de farkanlam-l› olmad›¤›n› tesbit etmifller. Sistemik ve lokal inflamasyonun ciddiyetinin bafllang›çta nas›lsa o flekilde devam etti¤ini, ERCP-t›bbi takip ile fazlaca de¤iflmedi¤ini görmüfller (15). 2008’de befl büyük çal›flman›n verilerini yorumlayan bir ana-lizde (16) sonuç olarak erken ERCP’nin hafif yada fliddetli ABP’de mortalite ve komplikasyonlar› art›rmad›¤› söylenmifl. Fakat metaanalizde de¤erlendirilen çal›flmalardaki hastalar homojen de¤il, bir k›sm›nda safra kesesi ya da koledokta tafl yok. Çal›flmalar›n yap›ld›¤› y›llar çok farkl› -arada 20 y›l var-. Sonuç olarak da erken ERCP ABP’de gerekli de¤il, hastalar›n yak›n takip edilmesi, bu arada manyetik rezonans kolanjiyo-pankreotografi (MRCP), endoskopik ultrasonografi (EUS) ya-p›larak ek bilgi kazan›lmas›, t›kan›kl›¤›n geçmedi¤i yada daha kötüleflti¤i durumlarda ERCP’nin yap›lmas›n›n daha ak›lc› ol-du¤u belirtilmifl.
2005 Birleflik Krall›k tedavi k›lavuzunda ciddi ABP’de erken ERCP önerilirken, daha yeni iki ABD k›lavuzunda kolanjit ol-maks›z›n ciddi ABP’de erken ERCP konusundaki yaklafl›m› karars›z bulunmufl (17,18). Buna gerekçe olarak da
çal›flma-lardaki ciddi ABP hasta say›s›n›n 38-58 gibi az olmas›n›n sa¤-l›kl› istatistik analiz yapmay› zorlaflt›rmas› gösterilmifl. 2008’deki bir metaanalizde (16) ise erken ERCP’nin kolanjit olmayan ciddi ABP olgular›nda faydas› gösterilememifl. Bu-nun üzerine Von Santvoort ve ekibince 2009’da yay›nlanan çok merkezli prospektif bir çal›flmada ciddi ABP hastalar›na yap›lan erken ERCP’nin mortalite ve komplikasyonlara olan etkisi araflt›r›lm›fl (19). Çok merkezli, ABP’de asl›nda probiyo-tiklerin rolünü araflt›ran PROPATRIA çal›flmas›n›n hastalar› üç gruba ayr›lm›fl: 1) Kolanjit ihtimali olanlar: atefl var, kole-dok genifl, bilirubin>1,2 mg/dl. 2) Kolestaz› olan hastalar: atefl yok, koledok genifl, bilirubin>1,2 mg/dl. 3) Kolestaz ve kolanjit ihtimali olmayan hastalar: Kolanjiti kesin olan hasta-lar çal›flmaya al›nmam›fl. Erken ERCP semptomhasta-lar ortaya ç›k-t›ktan sonra ilk 72 saatte yap›l›yor. Daha geç yap›lsa bile kon-servatif tedavi grubuna al›nm›fllar. Ciddi ABP olan, kolanjit olmayan 153 hasta al›nm›fl. Bunlar›n 78’inde kolestaz var, 75’inde yok. Kolestaz olanlar›n 52’sine erken ERCP yap›l›r-ken, 26’s› takip edilmifl. Kolestaz› olmayanlar›n ise 29’u erken ERCP 46’s› takip koluna al›nm›fl.
Çal›flma kolanjit olmayan ciddi ABP hastalar› göz önüne al›n-d›¤›nda bugüne dek yap›lm›fl en genifl seri. Sonuçlar flöyle:
1. Kolestaz› olanlarda komplikasyonlar daha az, mortalite
azalmas› var fakat anlaml› de¤il.
2. Kolestaz yoksa mortalite ve komplikasyonda azalma yok.
Bu çal›flman›n di¤er dört büyük çal›flmaya üstünlü¤ü; onlarda kolanjit olan hastalar da al›nm›fl. Safra tafl› d›fl› etyolojiler de örne¤in Hong Kong çal›flmas›nda var. Di¤erlerinde ciddi t›-kanma sar›l›¤i olanlar yok (bil<5 mg/dl). Erken ERCP tan›m-lar› farkl›. Di¤er çal›flmalardaki hastatan›m-lar›n büyük k›sm› hafif ABP. Çal›flman›n eksikli¤i; randomize de¤il. Seçimde bias ola-bilir.
ERCP e¤er tamamen risksiz ve güvenli bir ifllem olsa yine de tafla ba¤l› her pankreatitli olguda yap›lmas› faydal› olabilir. Fakat pankreatik inflamasyonun kötüleflmesi, kanama, solu-num yetmezli¤i, kolanjit, kolesistit, lumbar osteit gibi de¤iflik komplikasyonlar›n görülebildi¤i invaziv bir ifllem oldu¤u için ERCP-takip karar› al›n›rken bu komplikasyonlar, endosko-pistin tecrübesi, yandafl sorunlar, altyap›n›n yeterli-hijyenik olmas› gibi birçok farkl› parametre göz önüne al›n›p rasyonel bir karar al›nmas› uygun olacakt›r. Japonlar ERCP’ye ba¤l› komplikasyon oran›n›n çok olmad›¤›n› bildirmifltir. Tan›sal ve tedavi amaçl› ERCP ifllemlerine ba¤l› %0.1-0.7 komplikas-yon ve % 0.006 - 0.04 mortalite sonuçlar› bildirirken (20), bat› literatüründe ise bir k›sm› ölümcül olabilen %5-10 ora-n›nda komplikasyon oranlar› bile bildirilmifltir. Bunun yan› s›ra %71-88 oranlar›nda koledok obstrüksüyonun spontan
düzeldi¤i birçok farkl› çal›flmada gösterilmifltir (21, 22). Buna ilaveten son 10 y›lda EUS ve MRCP’nin tan›sal anlamda kli-nisyenler için yeterli bilgi sa¤lamalar›n›n da katk›s›yla ERCP’nin kullan›m›nda bir azalma olmaya bafllam›fl. 1988-96 aras›nda 400.000 hastan›n verileri incelendi¤inde ABD’de bu e¤ilimin oldu¤u ortaya ç›km›fl (23). 2007-8 y›llar›nda yap›lan üç randomize kontrollü klinik çal›flmada akut biliyer pankre-atitte EUS ile koleodok tafllar› tesbit edildikten sonra seçilmifl vakalarda terapötik ERCP yap›lmas› ile do¤rudan ERCP yap›l-mas› karfl›laflt›r›lm›fl (24-26). EUS sonras› seçilmifl olgularda ERCP yap›ld›¤›nda komplikasyonlar›n daha az oldu¤u (%8,5 karfl›n %22,7) bulunmufl.
EUS ve MRCP sadece koledok tafl›n› de¤il biliyopankreatik obstrüksüyonu da yeterli bir flekilde tesbit edebildi¤i için ERCP’den fayda görecek hastalar› belirlemede daha iyi sonuç-lar verir. EUS-MRCP seçiminde ulafl›labilirlik, tecrübe, fiyat-etkinlik gibi baz› faktörler göz önüne al›narak karar verilebi-lir.
Biliyopankreatik obstrüksüyonun erken klinik-laboratuar be-lirleyicisi nedir? Bugüne dek en fazla kabul gören parametre akut kolanjit’dir. Birçok farkl› tan›sal yaklafl›mdan sonra 2007’de Tokyo’da akut kolanjit tan›s› için bir uzlafl›ya var›l-m›flt›r (27). Kolanjit d›fl›nda bilirubin düzeyi, karaci¤er fonk-siyon testleri, koledok çap›, geçmeyen a¤r› gibi kriterlerin kullan›ld›¤› farkl› çal›flmalar literatürde mevcut. Fakat yay›n-lar bu parametreler ile obstrüksüyonun süresi hakk›nda kesin bir bilgi vermiyor.
Petrov’a göre erken ERCP karar› vermede pankreatitin ciddi-yeti de¤il biliyopankreatik obstrüksüyonun süresi önemli (28). Geçici t›kan›kl›klarda pankreatit h›zla düzeldi¤i için ka-l›c› t›kan›kl›k durumunda (48 saati aflan) görüntüleme yön-temlerine baflvurup hastalar›n ERCP aç›s›ndan de¤erlendiril-mesi daha uygun oldu¤unu bildirmifl. Akut kolanjit, kal›c› t›-kan›kl›k varl›¤›nda ERCP yap›lmal›, di¤er durumlarda t›bbi tedavinin yeterli oldu¤unu bildirmifl.
Sonuç olarak mevcut literatür bilgileri ›fl›¤›nda ABP hastala-r›nda erken dönemde ERCP karar› al›rken kolanjit varl›¤›, bi-liyopankreatik t›kan›kl›¤›n süresi, hastal›¤›n fliddeti ve seyri, elimizde var olan MRCP/EUS gibi di¤er tan›sal yöntemlerin kullan›labilirli¤i gibi birçok farkl› parametreyi birlikte de¤er-lendirip bir analiz yapmak do¤ru olacakt›r. Burada hekimli-¤in sanat yönü de devreye girmekte ve güçlü bilimsel veriler deste¤inde bütüncül bir bak›fl aç›s› ile do¤ru bir karar verme-nin önemi ortaya ç›kmaktad›r. Aksi taktirde lüzumsuz bir in-vaziv ifllemi hastaya uygulay›p, zaten kritik bir süreçte olan hastaya zarar verme ihtimali ortaya ç›kaca¤›n› hiçbir zaman ak›ldan ç›karmamak gereklidir.
KAYNAKLAR
1. Hui CK, Lai KC, Yuen MF. Acute cholangitis-predictive factors for emer-gency ERCP. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1633-7.
2. Salek J, Livote E, Sideridis K, et al. Analysis of risk factors predictive of early mortality and urgent ERCP in acute cholangitis. Clin Gastroenterol 2009;43:1715.
3. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, et al. Controlled trial of ur-gent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2:979-83.
4. Fan ST,
La-i EC, Mok FP, et al. Early treatment of acute bLa-ilLa-iary pancreatLa-itLa-is by en-doscopic papillotomy. N Engl J Med 1993;328:228-32.
5. Nowak A, Nowakowska-Dulawa E, Marek TA, et al. Final results of the prospective, randomized, controlled study on endoscopic sphinctero-tomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis (abs-tract). Gastroenterology 1995;108:A380,
6. Rünzi M, Saluja A, Lerch MM, et al. Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis: an experimental study in the opossum. Gastroenterology 1993;105:157-64.
7. Acosta JM, Rubio Galli OM, Rossi R, et al. Effect of duration of ampul-lary gallstone obstruction on severity of lesions of acute pancreatitis. J Am Coll Surg 1997;184:499-505.
8. Acosta JM, Katkhouda N, Debian KA, et al TV. Early ductal decompres-sion versus conservative management for gallstone pancreatitis with am-pullary obstruction: a prospective randomized clinical trial. Ann Surg 2006;243:33-40.
9. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, et al. Early ERCP and papillotomy com-pared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The Ger-man Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237-42.
10. Sharma VK, Howden CW. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphinctero-tomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999;94:3211-4.
11. Ayub K, Imada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatog-raphy in gallstone-associated acute pancreatitis.Cochrane Database Syst Rev 2004;18:4:CD003630.
12. Moretti A, Papi C, Aratari A, et al. Is early endoscopic retrograde cholan-giopancreatography useful in the management of acute biliary pancreati-tis? A metaanalysis of randomized controlled trials. Dig Liver Dis 2008;40:379-85.
13. Petrov MS, Uchugina AF, Kukosh MV. Does endoscopic retrograde cho-langiopancreatography reduce the risk of local pancreatic complications in acute pancreatitis? A systematic review and metaanalysis. Surg Endosc 2008;22:2338-43.
14. Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Early endoscopic ret-rograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of rando-mized trials. Ann Surg 2008;247:250-7.
15. Oría A, Cimmino D, Ocampo C, et al. Early endoscopic intervention ver-sus early conservative management in patients with acute gallstone pan-creatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial. Ann Surg 2007;245:10-7.
16. Behrns KE, Ashley SW , Hunter JG, et al. Early ERCP for gallstone pan-creatitis: For whom and when? J Gastrointest Surg 2008;12:629-33. 17. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute Clinical Practice and Economics
Committee. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastro-enterology 2007;132:2022-44.
18. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379 -400.
19. Van Santvoort HC, Besselink MG, De Vries AC, and the members of the Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Early endoscopic retrograde cho-langiopancreatography in predicted severe acute biliary pancreatitis. A prospective multicenter study. Ann Surg 2009;250:68-75.
20. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN guidelines for the manage-ment of acute pancreatitis: treatmanage-ment of gallstone-induced acute pancre-atitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:56-60.
21. Acosta JM, Rubio Galli OM, Rossi R, et al. Effect of duration of ampul-lary gallstone obstruction on severity of lesions of acute pancreatitis. J Am Coll Surg 1997;184:499-505.
22. Acosta JM, Pellegrini CA, Skinner DB. Etiology and pathogenesis of acu-te biliary pancreatitis. Surgery 1980;88:118-25.
23. Mazen Jamal M, Yoon EJ, Saadi A, et al. Trends in the utilization of en-doscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the United States. Am J Gastroenterol 2007;102:966-75.
24. Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. Comparison of early endoscopic ultraso-nography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1238-44.
25. Polkowski M, Regula J, Tilszer A, et al. Endoscopic ultrasound versus en-doscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate pro-bability of bile duct stones: a randomized trial comparing two manage-ment strategies. Endoscopy 2007;39:296-303.
26- Lee YT, Chan FK, Leung WK, et al. Comparison of EUS and ERCP in the investigation with suspected biliary obstruction caused by choledocho-lithiasis: a randomized study. Gastrointest Endosc 2008;67:660-8. 27. Wada K, Takada T, Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and severity
as-sessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancre-at Surg 2007;14:52-8.
28. Maxim S Petrov. Early use of ERCP in acute biliary pancreatitis with (out) jaundice. An unjaundiced view. JOP. J Pancreas (Online) 2009;10:1-7.
