T.C.
BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ASBEST İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLARIN GELİŞİMİNDE
ÇEVRESELVE MESLEKİ ASBEST MARUZİYETİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Tıpta Uzmanlık Tezi Dr. Didem ÖZKAN
Tez Danışmanı
T.C.
BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ASBEST İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLARIN GELİŞİMİNDE
ÇEVRESELVE MESLEKİ ASBEST MARUZİYETİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Tıpta Uzmanlık Tezi Dr. Didem ÖZKAN
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Mehmet BAYRAM
TEŞEKKÜR
Eğitim sürecine başladığım günden itibaren desteğini esirgemeyen, bilgi ve tecrübesini aktarmaktan bu denli hoşnut olan; tez hazırlama ve yazım aşamasında da yardımlarını devam ettiren değerli hocam ve tez danışmanım Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanımız Doç. Dr. Mehmet Bayram’a,
Asistanlık dönemimde tecrübe, bilgi ve görgülerinden yararlanma fırsatı bulduğum ve asistanları olmaktan gurur duyduğum kıymetli hocalarım Doç. Dr. Murat Sezer ve Prof. Dr. Levent Kart’a,
Geçirdiğim bu güzel ve zorlu süreçte hem eğitimime katkıda bulunarak başarma konusunda beni sürekli destekleyen hem de ağabeylik, ablalık yaparak farklı hayat görüşleri kazandıran hocalarım Doç. Dr. Muhammed Emin Akkoyunlu ve Doç. Dr. Fatmanur Okyaltırık’a,
Kendisini tanıma ve beraber çalışma fırsatı bulduğum değerli hocam Doç.Dr. Hatice Kutbay Özçelik’e,
Asistanlığımda bana destek olan ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Dr. Esat Hayat’a,
Öncesinde asistan arkadaşım sonrasında uzmanım olarak birlikte çalıştığım, bana sınırsız hoşgörü ve yardım severliğini gösteren kıymetli arkadaşım Uzm. Dr. Abdullah Kansu’ya,
Asistanlığım boyunca beraber çalışma fırsatı bulduğum değerli arkadaşlarım Uzm. Dr. Hatice Sözgen Örenç, Dr. Kübra Âşık Sağlam, Dr. Hilal Nişva Sağlam’a,
Tez hazırlama sürecimde yardımlarını esirgemeyen Leyla Seda Ayaz, Nahide Kaya ve Neslihan Sevgi Baştuğ’a,
Çeşitli bölümlerdeki rotasyonlarımda eğitimime katkı sağlayan hocalarıma ve yardımlarını esirgemeyen doktor arkadaşlarıma,
Çalışma ortamında sağladıkları muhabbet, yardım ve güler yüzleri için Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’nın tüm tekniker, hemşire, sekreter ve personellerine,
Tüm hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini esirgemeyerek bugüne gelmemde emeği olan, hep arakamda olduklarını hissettiğim aileme,
Teşekkür, Saygı ve Sevgilerimle
ÖZET
Amaç: Ülkemizde çevresel asbest maruziyeti ile ilişkili pek çok çalışma varken mesleki maruziyet ile ilgili bilgi bulunmamaktadır. Bu çalışmada asbeste bağlı hastalık saptananlarda çevresel maruziyeti ve mesleki maruziyeti göstermeyi, asbest maruziyetine neden olan riskli meslek gruplarını belirlemeyi amaçladık.
Materyal ve Metot: 01.01.2006-01.07.2016 tarihleri arasında Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ne başvurup toraks BT çekilen hastalardan radyoloji ve patoloji kayıtlarında asbestle ilişkili hastalık (plevral plak, plevral kalsifikasyon, mezotelyoma, vb.) bulguları saptanan 18 yaş üzeri 139 hasta çalışmaya alındı. Hastalar telefonla aranarak yaş, cinsiyet, doğum yerleri, yaşadıkları yerler ve süreleri, yaptıkları meslekler ve süreleri öğrenildi. Meslekleri Work-Related Lung Disease Surveillance Report 2002 ye göre yüksek, orta ve düşük riskli olarak sınıflandı. Hastaların doğum yerleri ofiyolitik üniteleri gösteren jeoloji haritasına işaretlenerek ofiyolitik ünitelere olan uzaklığı ölçülerek km olarak hesaplandı.
Bulgular: Meslek grupları içerisinde yüksek riskli grupta 31(%22.3), orta riskli grupta 29 (%20.9), düşük riskli grupta 79 (%56.8) hasta saptandı. Hastalar erkeklerde yüksek riskli grupta %31, orta riskli grupta %29 ve düşük riskli grupta %40; kadınlarda i se %100 düşük riskli grupta saptandı. Hastaların 100’ü erkek (%71.9) 39’u kadın (%28.1) olarak saptandı. Asbeste yakın olan grupta (≤10km) 99 (%71.2), uzak olan grupta (>10 km) 40 (%28.8) hasta bulundu. Olguların yaşları 36-90 erkek yaş ortalaması 65.05±11.9, kadınların yaş ortalaması 63.03±13.1 bulundu. Meslek gruplarının yaş dağılımı ve çevresel asbest maruziyetine uzaklık açısından ilişkisinde yüksek riskli grup ile diğer gruplar arasında anlamlı fark saptanırken, orta riskli grup ile düşük riskli grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Asbeste maruziyet uzaklığı açısından risk oluşturabilecek optimal sınır 13-14,5 km saptandı. Riskli meslek grupları ve gruplara göre dağılmış Türkiye haritası oluşturuldu. Daha önce literatürde belirtilmemiş olan Kastamonu-Taşköprü’den 10, Adıyaman-Gerger’den 9, Erzurum-Oltu’dan 6, Niğde-Ulukışla’dan 1, Sinop-Boyabat’tan 1 hasta saptandı.
Sonuç: Çalışmamızda asbest kaynaklı hastalıkların en az % 20 sinin mesleki maruziyet nedenli olduğu saptandı. Ayrıca literatürde bulunmayan çevresel maruziyet kaynaklı yeni bölgeler belirlendi. Asbest kaynaklı hastalıklar değerlendirilirken çevresel maruziyet dışında mesleki maruziyet sorgulanarak hastaların bu yönde de değerlendirilmesi gerekmektedir.
ABSTRACT
Aim: While there are many studies related to environmental asbestos exposure in our country, there is no information about occupational exposure. In this study we aimed to determine the environmental and occupational exposures and occupations with high risk in disease development in patients with asbestos related diseases.
Materials and Method: 139 patients older than 18 years of age who had thorax computerized tomography and diagnosed for asbestos related diseases (pleural plaque, pleural calcification, mesothelioma etc.) in the registry of radiology or pathology departments between 01.01.2006-01.07.2016 at Bezmialem Vakıf University Medical Faculty Hospital were included to the study. All subjects were questioned for age, gender, birth place, living environment and period, occupations and periods. Occupations were classified according to Work-Related Lung Disease Surveillance Report 2002 as high, intermediate and low risk. Birth places of the subjects were marked at the geological maps showing ophiolitic units and the distance were measured as kilometers.
Results: The distribution of the subjects according to the occupation was 31(22.3%), 29 (20.9%), and 79 (56.8%) in the high, intermediate and low risk groups, respectively. Although all female subjects were in the low risk group; 31%, 29% and 41% of the male subjects were in high, intermediate and low risk groups, respectively. While 90 subjects (71.2%) were close (<10 km) to ophiolites, 40 subjects (28.8%) were far (>10 km) from ophiolites. Mean age of the male subjects was 65.05±11.9 and female subjects was 63.03±13.1. Age distribution and distance to environmental asbestos exposure were significantly different in the high risk group than the rest of the subjects. However, there was no significant difference between low and intermediate risk groups. Optimal safety distance for environmental asbestos exposure was identified as 13-14,5 km. We have identified risky occupations and generated a map of Turkey for risk groups. Also, we have determined 10, 9, 6, 1 and 1 cases from Kastamonu-Taşköprü, Adıyaman-Gerger, Erzurum-Oltu, Niğde-Ulukışla and Sinop-Boyabat, respectively which were never reported at the literature.
Conclusion: In our study, we determined that at least 20% of the asbestos related disease were related to occupational exposures. Also, we have identified new areas for environmental exposure. During the evaluation of the asbestos related diseases, occupational
İÇİNDEKİLER
SAYFA TEŞEKKÜR ... i ÖZET ... ii ABSTRACT ... iii İÇİNDEKİLER ... iv KISALTMALAR ... viTABLO VE ŞEKİLLER ... viii
1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1. Asbest Nedir? ... 3 2.2. Asbestin Tarihçesi ... 3 2.3. Asbest Minerali ... 6 2.3.1. Asbest Çeşitleri ... 7
2.3.1.1. Serpantin grubu asbest mineralleri ... 8
2.3.1.2. Amfibol grubu asbest mineralleri:... 9
2.4. Epidemiyoloji ... 11
2.5. Asbest Maruziyeti ... 13
2.5.1. Çevresel Asbest Maruziyeti ... 13
2.5.1.1. Yer kabuğunun tektonik hareketleri ve çevresel asbest oluşumu ... 13
2.5.1.2. Mesleki olmayan asbest maruziyet tipleri ... 15
2.5.2. Mesleki Asbest Maruziyeti ... 20
2.7. Asbest İle İlişkili Hastalıklar ... 26
2.7.1. Asbeste İle İlişkili Benign Hastalıklar ... 26
2.7.1.1. Asbestozis... 26
2.7.1.2. Benign plevral hastalıklar... 29
2.7.1.3. Parankimal akciğer hastalıkları ... 34
2.7.1.4. Kronik havayolu obstrüksiyonu ... 36
2.7.2. Asbeste ile ilişkili malign hastalıklar ... 36
2.7.2.1. Akciğer kanseri ... 36 2.7.2.2. Ekstrapulmoner karsinomlar ... 36 2.7.2.3. Malign mezotelyoma ... 37 3. MATERYAL VE METOD ... 48 4. BULGULAR ... 50 5. TARTIŞMA ... 65 6. SONUÇ ... 70 7. KAYNAKLAR ... 71
KISALTMALAR
ATSDR Agency for Toxic Substances and Disease Registry BAP Benign Asbest Plörezisi
BPK Benign Plevral Kalınlaşma BT Bilgisayarlı Tomografi CEA Karsinoembriyojenik Antijen GİS Gastrointestinal Sistem DNA Deoksiribonükleik Asit DMM Diffüz Malign Mezotelyoma DPK Diffüz Parankimal Kalınlaşma FM Fibröz Mezotelyoma
IMIG International Mesothelioma Interest Group
KT Kemoterapi
LDH Laktatdehidrogenaz MM Malign Mezotelyoma MR Manyetik Rezonans
PAAG Posterior-Anterior Akciğer Grafisi PET Pozitron Emisyon Tomografisi PLT Platelet (Trombosit)
PM Proportionate Mortality Ratio PNL Polimorf Nüveli Lökosit RT Radyoterapi
TBC Tüberküloz
TNM Tümör boyutu-Lenf nodu-Metastaz UICC Union Internationale Contre la Cancer
TABLO VE ŞEKİLLER
TABLOLARTablo 1. Work-Related Lung Disease Surveillance Report 2002’de belirtilen riskli meslek
grupları ... 21
Tablo 2. Asbest ile ilişkili hastalıklar ... 26
Tablo 3. DMM'de Akciğer Grafisi Bulguları ... 42
Tablo 4. DMM BT bulguları ... 43
Tablo 5. DMM’da IMIG TNM sınıflaması ve evrelemesi ... 45
Tablo 6. Hastaların mesleki risk gruplarına göre demografik ve antropometrik verileri ... 50
Tablo 7. Mesleki maruziyeti çevresel maruziyetten ayırmak için çevresel asbeste uzaklık değerlendirmesinde yapılmış olan ROC curve analizinde saptanan sensitivite ve spesifite değerleri ... 55
Tablo 8. Asbeste bağlı hastalık tanılarının ve mesleki risk gruplarına göre sayı ve yüzdeleri 56 Tablo 9. Hasta sayısının yoğun olduğu bölgelerin meslek risk gruplarına göre dağılımı ... 59
Tablo 10. Hasta popülasyonunun yerleşim yerlerine göre sayıları ... 60
Tablo 11. Yüksek riskli meslek grupları ve bu gruptaki hasta sayısı ve oranları ... 61
Tablo 12. Orta riskli meslek grupları ve bu gruptaki hasta sayısı ve oranları ... 61
ŞEKİLLER
Şekil 1. Serpantin grubundan (Krizotil) asbest liflerinin elektron mikroskop görüntüsü ... 7
Şekil 2. Amfibol grubundan (Tremolit) asbest liflerinin elektron mikroskop görüntüsü ... 8
Şekil 3. Asbest lif tipleri ... 8
Şekil 4. Ofiyolit kuşakların Anadolu’da dağılımı ve çevresel asbestle ilişkili hastalıklarla ilgi makalelerin yayınlandığı şehirlerin dağılımı ... 14
Şekil 5. (A)Sivas İli Gümüşdere köyü ve civarının uydu görüntüsü. Gri renkli alanlar çevresel asbest içeren ofiyolitik yüzeyleri göstermektedir. (B), (A) daki kırmız dikdörtgenin büyütülmüş hali. (C) Tarlaların hemen yanında serpantin asbest içeren ofiliyolit yüzeyleri. (D) Sivas Yıldızeli Sandal Köyü yakınında bir başka toprak ocağı. ... 19
Şekil 6. Akciğer dokusunda asbest cisimciği ... 25
Şekil 7. Hafif asbetozis ile uyumlu bazallerde yoğun retikülonodüler opasiteler ... 27
Şekil 8. Sağda baskın; bazallerde, kalp sınırlarını düzensizleştiren kaba, lineer opasiteler . 27 Şekil 9. Toraks BT de subplevral buzlu cam septal kalınlaşmalar ve plevral plaklar ile karakterize asbestozis olgusu ... 28
Şekil 10. Plevral plakların toraks BT’de görünümü ... 29
Şekil 11. Transpulmoner bant ve plevral kalınlaşmanın birlikte görüldüğü toraks BT kesitleri ... 35
Şekil 12. BT de solda çepeçevre nodüler plevral kalınlaşma görülen malign mezotelyoma olgusu ... 38
Şekil 13. Ofiyolit kuşakların Anadolu’da dağılımı ... 49
Şekil 14. Yaş histogramı ... 51
Şekil 15. Cinsiyetlere göre yaş histogramı ... 51
Şekil 18. Yaş ve meslek risk grupları ilişkisi ... 53
Şekil 19. Çevresel asbest uzaklığının (km) meslek risk grupları ile ilişkisi ... 54
Şekil 20. Yüksekli riskli grubu risksiz meslek grubundan ayırt etmek için çevresel asbeste optimal uzaklığın hesaplanması için ROC Eğri analizi. ... 55
Şekil 21. Hastalık tanılarının oranları ... 56
Şekil 22. Meslek risk gruplarına göre hastalık tanılarının dağılımı ... 57
Şekil 23. Cinsiyete göre hastalık tanılarının dağılımı ... 58
Şekil 24. Mesleki risk grubuna göre işaretlenmiş çevresel asbest maruziyetini de gösteren Türkiye haritası ... 63
Şekil 25. Yüksek riskli meslek grubuna göre işaretlenmiş çevresel asbest maruziyetini de gösteren Türkiye haritası ... 63
Şekil 26. Orta riskli meslek grubuna göre işaretlenmiş çevresel asbest maruziyetini de gösteren Türkiye haritası ... 64
Şekil 27. Düşük riskli meslek grubuna göre işaretlenmiş çevresel asbest maruziyetini de gösteren Türkiye haritası ... 64
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Asbest; ısıya, sürtünme ve alkalilere dayanıklı, yüksek gerilme direncine sahip, lifsel, kolay bükülüp şekil verilebilen bir silikat mineralidir. Dayanıklı yapısı nedeniyle “amyant” olarak da bilinen asbestin dünyada çok geniş kullanım alanı mevcuttur. Isıtma borularında, izolasyonda, su borusu kaplamalarında, seramik musluk tutturucularında, zemin, duvar ve tavanlarda yangın emniyeti için, kanalizasyon borularında, otomobil ve motosiklet fren balatalarında vb. birçok alanda kullanılmaktaydı. Bu nedenle asbeste mesleki maruziyet özellikle endüstrileşmiş ülkelerde oldukça önemli bir sağlık sorunu iken asbest maruziyeti konusunda yoğunlaşan çalışmalar asbestin akciğer sağlığına olumsuz etkilerini ortaya koyduğundan, endüstriyel kullanıma yönelik çeşitli kanunlar yapılmış ve birçok alanda yasaklamalara gidilmiştir.
Endüstriyel maruziyete ek olarak, bugün gelişmemiş bölgelerde halkın hala kontrolsüz ve bilinçsiz bir şekilde asbestli toprak kullanımı nedeniyle çevresel maruziyet söz konusudur. Asbest kullanımının yoğun olduğu ülkeler arasında, Türkiye asbest maruziyeti sonucu ortaya çıkan akciğer hastalıklarının en sık görülen ülkedir (1). Asbestle ilgili çevresel hastalıkların ülkemizde en önemli kaynağı, içinde tremolit bulunan beyaz toprağın sıva ve badana malzemesi olarak, evlerin zeminine, duvarlara, ocakların iç ve dışına, tavana sürülmesinden kaynaklanmaktadır. İç Anadolu’nun kırsal yöresinde beyaz toprak, çanak, çömlek yapımında, pekmezin acılığını gidermek için (pekmez toprağı), çocuklarda pudra toprağı olarak, dişlerin parlatılması amacıyla da kullanmaktadır. Öte yandan, içinde serpantin veya tremolit asbest bulunan kurşuni renkli toprak (ceren toprağı, gök toprak), yazın sıcaktan kışın soğuktan korunmak için izolasyon amacıyla evlerin damlarına serilmektedir (2).
Asbest maruziyeti ile ilişkili hastalıklar Türkiye’de önemli sağlık problemlerinden biridir. Ülkemizde asbest ile ilişkili hastalıkların çevresel maruziyetine ilişkin pek çok araştırma mevcuttur. Bunun yanında ülkemizde mesleki asbest maruziyet bilinmesine rağmen bu alanda yapılmış çalışmalar bulunmamaktadır. Bu nedenle çevresel ve mesleki asbest maruziyet oranları bilinmemektedir. Ülkemizde asbest maruziyetlerinin çoğunluğu çevresel maruziyet olarak değerlendirilmektedir.
Belirtilen nedenlerden ötürü uluslararası literatürde de Türkiye’deki asbest maruziyeti çevresel nedenli olarak düşünülmektedir (3). Avrupa’da çalışan Türkler’den mesleki maruziyeti
olanlarda da Türkiye’de belirtilmiş mesleki maruziyet çalışması olmadığından hastaların maruziyeti çevresel kaynaklıymış gibi davranılmaktadır.
Bu çalışmada hastanemize başvuran hastalardan asbest maruziyeti saptananlarda çevresel maruziyetin yanı sıra mesleki maruziyeti göstermeyi, çevresel ve mesleki maruziyet oranını saptamayı, asbest maruziyetine neden olan riskli meslek gruplarını belirlemeyi amaçladık.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Asbest Nedir?
Asbest silisik asitle magnezyum, kalsiyum, sodyum ve demirin birleşmesinden oluşan bir grup lifsel minerale verilen genel isimdir. Lif, boyu eninden en az 3 kat fazla olan minerallere verilen addır. Yunancadan köken alan asbest kelimesi “yanmaz” anlamında kullanılmış olup, ısıya, aside karşı dayanıklı ve fleksibl olduğunu yansıtmaktadır (2, 4). Asbest doğada yaygın olarak bulunan bir mineraldir. Bazı bölgelerde toprak üstünde diğer minerallerle karışım halinde bulunur. Bu bölgelerde, kırsal alanda yaşayan köylüler, bir sosyokültürel özellik olarak, söz konusu toprağı ısı ve su yalıtımı amacıyla evlerin çatısında örtü, duvarlarında sıva-badana amacıyla uzun yıllar kullanmışlardır (5-7) Bazı yerlerde “ak toprak”, bazı yerlerde “çorak” olarak adlandırılan bu toprak, içerdiği asbest lifleri nedeniyle bölgede yaşayanlarda doğumdan itibaren asbest teması oluşmasına neden olduğu belirtilmektedir (8, 9). Asbest ateşe, neme, aside ve korozyona dirençli olmasıyla birlikte güçlü, dayanıklı, esnek ve ucuz olması gibi çeşitli olumlu özellikleri nedeniyle “mucize mineral” olarak adlandırılmıştır (10, 11). Yirminci yüzyılın ikinci yarısından sonra karsinojenik olduğu ortaya çıkınca, ismi “öldürücü toz” olarak kullanılmıştır (2) .
2.2. Asbestin Tarihçesi
İlk başlarda bitkisel lif olduğu sanılan asbestin mineral kökenli olduğu, daha sonraki devirlerde kanıtlanmıştır. Bugün bilinen birçok sekonder mineralin aksine, asbest ismiyle tanınan lifsi minerallerin endüstriye girişi nispeten yakın zamanlarda gerçekleşmiştir. Ancak tarihi kayıtlar çok eski tarihlerden beri kullanıldığı ortaya çıkarmaktadır.
Finlilerin 4000 yıl önce ülkelerinde bulunan antofilit asbest kil karışımından çanak, çömlek gibi kaplar yapmak için kullandıkları, yine Çinliler ‘de 3000 yıl önce muhtemelen uzun lifli beyaz asbestten giysiler ve tapınaklardaki kandillerin fitillerini yaptığı tarih kitaplarına geçmiştir (12, 13).
Asbest kullanımına ilişkin kayıtlara, Yunan ve Mısır uygarlıklarının ilk zamanlarına ait tarihi belgelerde rastlanmış ve hatta en eski Çin toplumlarının bu lifleri hasır şeklinde dokudukları anlaşılmıştır. Plutarch'a göre, M.S. 46 yılında Yunanlılar asbest liflerini lambalarda fitil olarak kullanmışlar ve bu kelime sürekli veya söndürülemeyen alev anlamında buradan
türemiştir. Pratikte asbestin yanmama özelliğini yansıtan ilk kayıt budur. Gerçekten de kısmen doğru olmakla birlikte asbestin en önde gelen özelliği budur.
Asbestin daha önemli uygulama alanları bulması, Romalılar zamanına, M.S. 50 yıllarına rastlamakta ve Yunanca "kirletilemeyen" anlamına gelen "amiantos" kelimesinden türetilen amyant ismiyle anılmaktadır. Buna neden, liflerden yapılan dokumanın ateşe maruz bırakıldığında orijinal halinden daha beyaz ve temiz bir görünüm kazanmasıdır. Bu ilginç özellik, o devirler için materyalin yanmama özelliğinden daha önemli bulunmuştur. Mineralin orijinal isimlendirmesindeki bu hata, zamanla kabullenilen kurallara göre değiştirilmiştir ve bugün amyantın sözlük anlamında lekelenmeme değil yanmama özelliği ön planda tutulmaktadır. Birinci asır başlarında Strabo, bu mineralden "Karystios Lithos" olarak söz etmektedir. Bu isim, mineralin Yunanistan'da Karystos yakınlarında bulunmasına bağlı olarak verilmiştir. Solinus ve Plutarch da Yunanistan'ın bu kesiminde üretilen mineralden bahsetmişler, ancak zamanla bu isimlendirme unutulmuştur.
Bu ilk kayıtlara göre Romalılar, lifleri İtalyan Alplerinden üretmekte idi. Bugün de, mineralin orijinal kaynağının söz konusu bölge olduğu kabul edilmektedir. O zamanlarda asbestten yapılan tekstil ürünlerinin ne amaçla kullanıldığı meçhuldür.
Pliny (yaklaşık M.S. 79), kraliyet ölülerinin yakılması için asbestten dokunmuş kefenler kullanıldığını kaydetmektedir. Bu ve daha önce bahsedilen lamba fitilleri, ilk ticari asbest tekstil ürünlerini teşkil etmektedir. Yine bu devirlerde asbest dokuma ve peçeteler, mineralin yanmama özelliğini yansıtacak amaçlarla kullanılmıştır.
Dokunmuş materyalin sadece kraliyet ailesi ve soylularca kullanılması, eğrilebilir uzun lif sağlanmasındaki güçlüğe bağlanmaktadır.
Bu veya bilinmeyen başka bir nedenle, Avrupa'da asbestle ilgili kayıtlara 800 sene boyunca rastlanamamıştır. Mineralin herhangi bir şekilde kullanımına ilişkin M.S. 800-1676 yılları arasına ait bir belge mevcut değildir (14).
Avrupa'daki bu uzun sessizlik dönemine karşın, Marco Polo 1250 yılında Doğu Sibirya'ya yaptığı gezinin notlarında ateşe dirençli dokuma ürünlerinin varlığından söz etmektedir. Materyalin kertenkele derisinden yapıldığı iddia edilmekte ise de, araştırmalar hammaddenin asbest içeren kayaçlardan üretilmiş olduğunu ortaya koymuştur. Polo, bu araştırmaları izlemiş ve asbest liflerinin üretim ve hazırlanmasını incelemiştir.
Bu kayıtlar, lif üretiminin, cevherin ilkel değirmenlerde kırılması şeklinde gerçekleştirildiğini ortaya koymaktadır ki işlem, bugünkü öğütme işleminin esasını teşkil etmektedir. Söz konusu belgeler, aynı zamanda Rusya'da asbest bulunuşuna ilişkin ilk kayıtlardır ve muhtemelen Moğolistan sınırı yakınlarındaki Minuisinsk krizotil yataklarını konu etmektedir.
Avrupa'da asbestle ilgili kayıtlara 1676 yılında rastlanmıştır. Çinli bir tüccar, Londra'da Kraliyet Ailesine asbestten dokunmuş mendiller sunmuş ve materyal kertenkele yünü veya "linum asbesti" olarak isimlendirilmiştir.
Aynı tarihlerde William Lithgow, Kıbns'da çıkarılan “amyant” taşından söz etmekte ve bundan dokunan malzemenin yanmadığını, ancak ateşe maruz bırakıldığında daha temiz ve beyaz görünüm kazandığını belirtmektedir.
Daha sonraları, 18. yüzyılda Profesör Bruckmann, tahrip olmalarını önlemek amacıyla, çalışma sonuçlarını asbestten yapılmış kâğıtlara bastırmıştır.
Bundan sonraki gelişme, Urallar'daki yatakların açılması ile 1720 yıllarında Rusya'nın asbest tekstil ürünleri üretimine geçmesidir.
Bu evreye kadar kayıtlar, tekstil ürünleri üretimi için uzun geçme lif kullanıldığına ilişkindir ve pek fazla önem taşımamaktadır. Ticari alanda daha önemli gelişmeler, bir yüzyıl sonra İtalya’da ortaya çıkmış ve Valtellino'da asbestten iplik, kitap kabı gibi malzemeler yapılmaya başlanmıştır. Hatta o zamanlar, banknotların asbest kâğıtlara basılması önerilmiştir.
1878 de Paris’te uluslararası fuarda asbest ürünlerinin teşhiri, çeyrek yüzyıl içinde bu alandaki büyük gelişmeyi yansıtmaktadır.
19. yüzyıl başlarında Kanada'da asbestin varlığı bilinmekle birlikte, dünyadaki en önemli yataklara sahip olduğunun anlaşılması, 1860 yılında St. Joseph yakınlarında keşfi ve 1877 de Thet-ford ve Coleraine yataklarının işletmeye açılmasıyla olmuş ve hızlı bir gelişme başlamıştır. Daha sonraki yıllarda asbest minerali, birçok endüstrilerde rakipsiz hammadde durumuna gelmiştir.
Asbestin ticareti ve endüstriye girişi 1870 yılında Kanada’nın Quenbec eyaletinde çok geniş krizotil asbest madeninin bulunmasıyla başlamıştır. Krizotil ilk kez inşaat sektöründe 1903 yılında Paris metrosunda tekrarlayan yangınlardan korunmak amacıyla kullanılmıştır.
Asbestle ilgili ilk hasta, İngiltere’de 1900 yılında bu minerali eleyen ve ip haline getiren işyerlerinde çalışan 33 yaşındaki bir işçi olmuştur. 14 yıl boyunca yoğun asbest lifi soluduğu için akciğer fibrozisine (asbestozis) bağlı solunum yetmezliğinden öldüğü belirtilmiştir (12).
Rusya, İtalya ve Kıbrıs’taki asbest yataklarının gelişmesi de Kanada'da asbest endüstrisindeki hızlı gelişme sonucu oluşan uluslararası pazarların doğmasıyla hızlanmıştır.
Üretici firmaların artan talepleri karşısında diğer ülkelerde de asbest arama faaliyetleri başlamış ve yirminci yüzyıl başlarında Güney Rodezya, Amerika Birleşik Devletleri, Güney Afrika'da Cape Province ve Transvaal'de krizotil asbest yatakları ortaya çıkarılmıştır. Bu ülkelerde diğer asbest türleri de bulunmaktadır.
Bu yeni asbest türlerinden biri (amfibol grubu), 1803-1806 yıllarında Cape'de Alman jeolog Lichtenstein tarafından bulunmuştur, önceleri liflerin mavi renginden dolayı "Blau-Eisenstein" olarak isimlendirilen mineral, Stromeyer ve Hausmann tarafından yeniden incelenmiş ve bugün “pulsu veya yünsü taş” anlamına gelen krokidolit minerali olduğu ortaya konmuştur.
Transvaal'de benzer formasyonlarda krokidolit ile birlikte bulunan bir başka tür ise, demir-amfibol tipi asbesttir ve A.L. Hall tarafından “amosit” olarak isimlendirilmiştir. Bu isim, yatağı işleten şirketin (Asbestos Mines of South Africa) isminin baş harflerinden türetilmiştir. Chris Wagner ve arkadaşlarının Güney Afrika Cumhuriyeti’nin Cope eyaletindeki krokidolit asbest maden ocağında çalışan 33 işçide mezotelyoma vakasını içeren 1960 yılındaki yayını ile asbestin kanser yapıcı olduğu gündeme gelmiştir (15).
Bu gelişmeleri takip eden elli yıl içerisinde, savaş sanayileri de dahil olmak üzere bütün endüstrilerde asbest türlerine olan talep hızla artarak bugünkü durumuna erişmiştir.
Bugün birçok ülkede faaliyetini sürdüren asbest işletmeleri mevcuttur. Bu ülkeler arasında Avustralya, Hindistan, Çin, Finlandiya, Güney Amerika Ülkeleri; Kanada, Rusya ve Güney Afrika'dan sonra dünya üretimine katkıda bulunmaktadır. Henüz asbest üretimi yapılmayan diğer birçok ülkede ise, arama ve geliştirme çalışmaları sürdürülmektedir.
2.3. Asbest Minerali
Asbest; çeşitli silikat minerallerinin yüksek basınç, sıcaklık ve kimyasal etkilere maruz kalarak oluşmuş olan kristalize bir grup mineralidir. Silisyum, oksijen, hidrojen ve çeşitli
metallerden oluşmaktadır. Asbest; kullanıldığı ürünlere çeşitli özellikler kazandırmaktadır. Örneğin krizotil asbest kaplama malzemelerin kimyasal etkilere, eğilmeye, bükülmeye, oksidasyon ve çürümeyi azaltıcı özellik, yüksek akışkanlık ve düşük maliyet avantajları, ambalaj ve dolgu malzemesinde kullanıldığı zaman malzemeye esneklik kazandırmakta, basınç altında bozulmamasını sağlamaktadır. Asbest, ısı izolasyonu, aşınma, yırtılma, kopma, parçalanma ve kimyasal etkilere karşı dayanıklılık sağlaması ve birçok maddeyle kolaylıkla şekillendirilebilmesi gibi özelliklerinden dolayı endüstriyel alanda tercih sebebi haline gelmiştir (16, 17).
2.3.1. Asbest Çeşitleri
Mineralojik özellikleri bakımından serpantin ve amfibol olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır.
1.Serpantin grubu asbest; krizotil, lizardit ve antigorit minerallerinden oluşmaktadır. Lifleri ipeğimsi, kıvrımlı, esnek ve dayanıklı bir yapıdadır.
Şekil 1. Serpantin grubundan (Krizotil) asbest liflerinin elektron mikroskop görüntüsü
2.Amfibol grubu asbest; amozit, krokidolit, tremolit (beyaz amfibol), aktinolit vb. minerallerden oluşmaktadır. En çok zararlı asbest türleridir. Sert, düz ve iğnemsi bir yapıya sahiptirler. Kendiliğinden akciğerin periferine geçme eğilimindedirler. Bu nedenle amfibol grubundakiler serpantin grubundakilere göre daha patojeniktir (17).
Şekil 2. Amfibol grubundan (Tremolit) asbest liflerinin elektron mikroskop görüntüsü
Şekil 3. Asbest lif tipleri 2.3.1.1. Serpantin grubu asbest mineralleri
a)Krizotil (Beyaz Asbest): Beyaz asbest olarak da bilinen krizotil serpantin türündendir. En sık kullanılan asbest çeşididir. Fiberleri kıvırcıktır ve kristal tabakalar şeklinde bulunur. Diğer asbestlerden daha esnek olduğundan dokunarak veya bükülerek kumaşla birlikte kullanılır. Tiyatro perdeleri ve itfaiyeci kıyafetleri üretiminde kullanılmaktadır (16). Beyaz
Asbest
Serpantin
Krizotil
Amfibol
Amozit
Krozidolit
Tremolit
Antofolit
Aktinolit
asbest dünya asbest tüketiminin %95’ini oluşturmaktadır. Bunun sebepleri arasında, yüksek gerilme direncine sahip olması, alkali ortama karşı dirençli olması gibi özelliklere sahip olması yer almaktadır (18). Birçok ülkede asbest kullanımı yasaklanmış olmakla birlikte, bir kısmında krizotilin kontrollü kullanımı hala devam etmektedir. Amfibole göre daha ince olan fiberler yüksek esneklik ve daha iyi ısı rezistansına sahiptirler. Kasket, çimento, yalıtım malzemeleri, fren balataları, çatı kaplama malzemeleri vs. yapımında kullanılmaktadır.
2.3.1.2. Amfibol grubu asbest mineralleri:
a)Krokidolit (Mavi Asbest): Asbestin en zararlı tipi ve en kanserojen olan mavi asbest Afrika ve Avusturalya orjinli silikattır. Kanserojen olmasının nedeni fizik yapısıdır. Diğer asbest türlerine göre lifleri daha kalın olduğundan inhale edildiğinde akciğerde kolayca yok olmamaktadır. Bu nedenle akciğer kanseri, mezotelyoma ve asbestoz gibi ciddi sağlık sorunlarına neden olmaktadır. Bu form translusen ya da hafif opak olabilir. Bu türden yapılan ürünler kısa sürede kırılabildiğinden maruziyet daha kolay olmaktadır. Lifleri genellikle ince ve uzun ve dayanıklılığı en yüksek olan asbest türüdür (19). Ancak alkali ve asit ortamlarından kolaylıkla etkilenebilirler. Ayrıca amosit ve krizotile göre daha az gerilme direnci göstermektedir. Buna karşın en yüksek bükülme özelliği gösteren liflere sahiptir (20-22). Isıya dayanıklılığı diğerlerine kıyasla daha az olduğundan endüstriyel olarak çok avantajlı değildir. Tavan döşemeleri, yangından korunma giysileri, yalıtım levhaları, kimyasal yalıtım, izolasyonda kullanılan spreyler, asit içeren akü kasaları, çimento levhalar, elektrik veya telekomünikasyon kabloları, ısı yalıtımı (contalar), ticari fırın ve buhar boruları yapımında kullanılmaktadır. Birçok avantajlarına rağmen asbest türleri içinde insan sağlığına en çok zararlı olan asbest türüdür (17).
b)Amozit (Kahverengi Asbest): Afrika menşelidir. Yüksek derecede zararlıdır. Kırılgan ve sert yapıya sahiptir (12). Yüksek ısıya dayanıklıdır. Bina inşasında izolasyon amacıyla, ısı yalıtım malzemelerinde, borularda, döşemelerde ve kaplama malzemelerinin yapımında kullanılmaktadır (17). Amerikan Çevre Koruma Ajansı’na göre amozit ABD’de ikinci en sık kullanılan asbest türüdür
c)Tremolit: Uzun, kalın ve düz fiber yapısı nedeniyle amfibol grubunda yer almaktadır. Ca, Mg, silikon, H ve O içermektedir. Kahverengi, gri, beyaz ya da yeşil olabildiği gibi şeffaf da olabilir. Güçlü, esnek, ısıya dayanıklı ve kumaş yapımında kullanılabilen özellikte liflere sahiptir. Boya, izolasyon, yalıtım, çatı kaplama malzemeleri ve su tesisat malzemeleri
yapımında kullanılmaktadır. Nadiren tek başına bulunur; daha çok talk ya da vermikülit ile birliktedir. Talk yumuşaklığı ile bilinen bir mineraldir ve pudra, tebeşir, boya, silgi, kozmetik ürünler, seramik ve ilaç yapımında kullanılmaktadır. 1973’te ABD’de çıkan yasalara göre ticari talk ürünlerinin asbest ihtiva etmesi yasaklanmıştır. Vermikülit ise ısı ile genişleyebilen bir maddedir. Yalıtım, paketleme ürünleri ve zemin iyileştirmede kullanılır. Büyük oranda tremolit içerdiğinden vermikülit ile çalışmada asbest maruziyeti söz konusu olmaktadır.
d)Antofilit: Bazı çalışmalarda diğer asbest türlerine göre daha az zararlı olduğu ileri sürülse de mezotelyomaya neden olabildiği bilinen ve az görülen bir asbest çeşididir. Antofilit talk ile birlikte ve talk içeren ürünlerde bulunabilmektedir. Sanayi değeri pek yoktur.
e)Aktinolit: Koyu renkli düz ve iğne gibi fiberlere sahip bir amfibol alt türüdür. Çok farklı formlarda bulunabilir; yoğun ve kompakt olabildiği gibi, kırılgan ve fibröz yapıda da olabilir. Beyaz, gri, kahverengi ve yeşil gibi çok farklı renklerde olabilir. Aktinolit; kalsiyum, magnezyum, demir, silikon, oksijen ve hidrojen gibi diğer mineral ve maddelerin karışımından oluşmaktadır. Yapı olarak tremolit ve antofilite benzemektedir. Genellikle benzer bir mineral olan vermikülit ile birlikte kullanılır. Vermikülit ve aktinolit birlikte etkili, bir hafif izolasyon malzemesi olarak kullanılmaktadır. Yalıtım malzemesi, bahçe malzemeleri, hazır beton ve yangın önlemeye yönelik yapı malzemelerin yapımında kullanılmaktadır. Asbestin zararları anlaşılmadan önce yapılmış binalarda halen aktinolit içerikli malzemeyle temas söz konusu olmakta ve aktinolit halen tehlikeli madde olarak varlığını sürdürmektedir. Boyalar, sızdırmazlık elemenları, birleştirme üniteleri, alçıpanlar ve çocuk oyuncakları aktinolit içerebilmekte ve bireyler frakında olmadan bu minerale maruz kalabilmektedirler. Solunum ya da sindirim yolu ile alındıktan sonra fiberler akciğerler, kalp ya da mideye ulaştıklarında dokudan atılmaları ya da yıkılmaları mümkün olmamakta, zaman içinde hücresel hasara neden olmaktadırlar.
Aktinolit, Antofilit ve Tremolit asbest eskiden çanak çömlek yapımında kullanılmıştır. Bu üç tür asbestin sanayi değeri yoktur ve beyaz asbest, talk gibi minerallerin içinde karışmış olarak bulunmaktadırlar.
2.4. Epidemiyoloji
Asbest minerali binlerce yıldır insanlar tarafından bilinmekte ve kullanılmaktadır (23, 24). Ticari açıdan asbestin ilk kullanımı 19. Yüzyılda başlamış (Quebec, Rusya, Güney Afrika) ve İkinci Dünya Savaşı’nda bariz artış göstermiştir (24).
Asbestin Avrupa’da da insanlar için karsinojen olduğu uzun yıllardan bu yana bilinmektedir (25). Yirminci yüzyılın ilk üç çeyreğinde asbestin kullanımının çok yaygınlaşması ile yüksek oranda kişi asbeste maruz kalmış, toksisitesi anlaşılınca da kullanımında çok ciddi düşüş olmuştur (6 milyon metrik tondan 2,5 milyon metrik tonun altına düştü (26).
Türkiye’de asbestle ilişkili endemik pulmoner hastalıkların prevalansı oldukça yüksektir (27) . Ülkemizde çevresel asbest maruziyeti önemli bir sağlık sorunudur. Çevresel asbest maruziyeti olan kırsal alanda sorumlu asbest lifleri tremolit veya aktinolittir. Güneydoğu Anadolu, İç Anadolu ve Doğu Anadolu bölgelerinde kırsal yerleşim alanlarında tremolit asbest içeren, halk tarafından “aktoprak”, “çerpek” veya “çorak” olarak adlandırılan bu toprak evlerde ısı ve su yalıtımı amacıyla çatı malzemesi ve sıva olarak kullanılmıştır. Ayrıca bazı yörelerde bebek pudrası olarak kullanılan toprağın içeriğinde de asbest olduğu anlaşılmıştır (28).
Türkiye’de en yoğun maruziyetin olduğu bilinen kırsal alanların bulunduğu iller; Eskişehir, Kütahya, Bilecik, Yozgat, Sivas ve Diyarbakır’dır. Günümüze kadar Türkiye ile birlikte Yunanistan, Bulgaristan, Kıbrıs, Korsika/Fransa, Çekoslovakya, Avusturya, Rusya, Yeni Kaledonya, Güney Afrika, Afganistan ve Sicilya/İtalya ‘da da çevresel asbest maruziyetinin olduğu bilinmektedir (28).
Dünyada kullanılan asbestin % 90’ı krizotil (beyaz asbest) olup en az zararlı asbest türü olarak kabul edilmektedir. Mesleksel maruziyet kaynakları endüstride ve ticari ürünlerde asbestin kullanıldığı işlerdir. Bu işlerin başında inşaat ve otomotiv sanayinde, çimento borularında, kiremit, kalıp, döküm, panel, fren balata yapımına katılmakta, gemi yapımı, tamiri, izolasyon gibi kullanım alanları mevcuttur (29).
Her ne kadar maruziyet bu işlerin yapımı sırasında olmaktaysa da bunların tamir ve yıkımı sırasında da yoğun maruziyet söz konusudur. Asbest içeren bir işte çalışmayıp, kontaminasyon yoluyla indirekt maruziyetler de olabilmektedir (30). Rutin yapılan otopsilerde asbestli işte çalışmayan, indirekt maruziyeti olan genel popülasyondaki kişilerin akciğerlerinde
de yoğun asbest cisimcikleri sık görülmektedir. Örneğin, New York şehrinde yaşayan kişilerden farklı nedenlerle ölüp, otopsisi yapılanların %60‘ında bu bulguya rastlanmıştır (31). Yaşadıkları ortamda asbest maden yatakları, fabrikaları bulunan insanlarda havadaki yoğun asbest tozuna bağlı plevral plak ve mezotelyoma insidansında belirgin artış olduğu gösterilmiştir(32). Bu tip anormallikler aynı zamanda bu işlerde çalışanların elbiseleri ile temas eden kişilerde de görülebilmektedir.
İş yeri serilerine göre çevresel temaslı hastalardaki epidemiyolojik özelliklerin farklı olması, değişik lif ve tiplerle temas, doz-cevap ilişkisi özelliklerindeki farklılıklar, temas eden popülasyonun yaşam tarzına ait özellikler ve belki de kişisel bazı özelliklerden kaynaklandığı düşünülmektedir (7). Günümüze kadar yapılan çalışmalarda ise iş yeri ortamlarında havadaki lif miktarının kırsal kesimdeki lif miktarına göre daha yüksek olduğu saptanmıştır (33-35). Çevresel temasta toplam maruziyet ve akciğerdeki lif miktarı, 20 yaşında işe başlamış 30 yıl çalışan birine göre kırsal alanda doğup 50 yıl yaşayan birinde neredeyse eşit, belki de daha fazla miktardadır (28). Çevresel asbest maruziyetinde plevral plak prevalansı, % 0.53-8 arasında değişirken, mesleki maruziyette % 3-58 arasında değişir (36).
Asbest maruziyetine bağlı parankimal ve plevral hastalıkların epidemiyolojik özellikleri farklılık gösterir. Plevral plak, plevral fibrozis ve mezotelyoma gibi plevra hastalıklarında akciğerdeki lif sayısı asbestozise göre daha düşüktür. Genellikle uzun süre ve yüksek konsantrasyonda asbeste maruz kalma sonucunda akciğer parankiminde fibrozis ile karekterize asbestozis görülürken, düşük konsantrasyonda ve aralıklı maruz kalma ise plevra hastalıklarının daha sık görülmesine neden olur. Güneydoğu hattında çevresel asbest maruziyeti düşük konsantrasyonda ve uzun süreli olduğundan plevral plaklara sık rastlamamıza rağmen asbestozis olguları daha az sıklıkta saptanmaktadır (28). Diffüz plevral kalınlaşma prevalansı bilinmemekle beraber plevral plakları olan veya asbetozisli kişilerde yapılan post-mortem incelemelerde sık rastlanan bir bulgudur (36). Her yıl yaklaşık 125 milyon insan asbeste maruz kaldıkları bir ortamda çalışmakta ve bunların en az 90.000’i asbest ilişkili akciğer kanseri, mezotelyoma ve asbestozis nedeni ile ölmektedir (37).
Klinik değerlendirmede, çevresel veya sekonder mesleksel maruziyeti sorgulanırken kişinin sadece o an ki maruziyeti değil, çok eskilerde ve kısa süreli maruziyetleri de sorgulanmalıdır. Hasta tarafından bile hatırlanmayan bu tip maruziyetlerin ortaya çıkan hastalıkta etkili olabileceği gerçeği unutulmamalıdır.
2.5. Asbest Maruziyeti
2.5.1. Çevresel Asbest Maruziyeti
Çevresel asbest terimi (ingilizce “naturally occurring asbestos”) ticari ürünlerin içinde veya yapımı sırasında ve maden yataklarındaki asbest dışında doğada toprak ve kayalarda bulunan asbesti ifade eder. Bu toprak ve kayaların doğal iklim nedenleri veya insanların işlemesi nedeniyle ortama asbest liflerinin salınımı ile maruziyet ortaya çıkmaktadır. Çevresel asbest maruziyetine bağlı olarak asbestle ilişkili hastalıklar en çok Türkiye, Yunanistan, Kıbrıs, Korsika, Hırvatistan gibi Akdeniz ülkeleri, ayrıca Yeni Kaledonya, Kaliforniya’dan bildirilmektedir.
Çevresel asbest maruziyeti özellikle belirli ülkelerde yoğunlaşmasının cevabı jeolojide yatmaktadır.
2.5.1.1. Yer kabuğunun tektonik hareketleri ve çevresel asbest oluşumu
Yer kabuğu alttaki yarı sıvı mağmanın üzerinde bulunan kıtasal ve okyanusal plaka olarak iki kesimden oluşmaktadır. Kıtasal plakaların esas yapısı granit olup, okyanus kabuğunun ana yapısı ise bazalttır. Bazaltın özkütlesi granite göre daha yoğun olduğu için okyanus tabanı derinde kıta kabuğu daha yüzeyde kalmaktadır. Okyanus kabuğunun tabakaları incelendiğinde en üstte derin deniz çökeltileri en altta da serpantinitlerin yer aldığı görülür(38). Serpantinitler 3 ana mineralden oluşur: antigorit, lizardit ve krizotil. İlk ikisi lifsi yapıda olmayıp krizotil lifsi yapıdadır ve serpantin grubu asbest olarak sınıflandırılır. Kıtasal ve okyanussal plakalar alttaki magmanın konveksiyon akmları nedeniyle yılda yaklaşık 3-5 cm hareket halindedir (Tektonik hareket) (38). Bu hareketler nedeniyle bazı bölgelerde plakalar birbirinden uzaklaşırken (Orta Atlantik yarığı) bazı bölgelerde de bir birlerine yaklaşmaktadırlar. Örneğin Pasifik Okyanusu-Amerika kıtası birleşmesi sonucu Kayalık dağlar ve Ant dağları oluşur. Plakaların birleşmesiyle daha yoğun olan okyanus plakası kıtasal kabuğun altından magmanın içine batar.
Bu hareket esnasında okyanus kabuğunun ve alttaki mağmanın bir kısmı yükselir ve kıtasal kayaçların içine doğru hareket eder. Kıta kabuğun içine yerleşen bu yapılara ofiyolit denmektedir (38, 39). Sonuç olarak içerisinde asbest içeren ofiyolit üniteleri yeryüzüne çıkmış olur.
Ofiyolitik kuşaklarda yer alan serpantinitlerde esas lif krizotil olmakla birlikte düşük oranda tremolit/aktinolit ve antofilit bulunmaktadır (39). On milyonlarca yıl önce Anadolu’nun bulunduğu bölgede var olan Neotetis okyanusu Avrasya ve Afrika kıtalarının yaklaşması sonucu kapandı (40). Sonuçta kıta levhalarının hareketlerine bağlı olarak Anadolu’da aktif fay hatları ve antik okyanus kökenli ofiyolit kuşakları yer almaktadır. Anadolu’nun neredeyse Trakya ve Karadeniz sahil kesimleri haricinde her bölgesinde ofiyolitler bulunmaktadır.
İlk defa ofiyolitler ile asbestle ilişkili hastalıkların ilişkisi 1991 yılında Yunanistan’da Constantopoulos ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir. Yunanistan’daki ofiyolitik kuşaklarda yer alan 7 yerleşim bölgesinde plevral plak endemisi olduğunu bildirdiler (41). Türkiye’den çevresel asbestle ilişkili hastalık bildirilen şehirlerin ofiyolitik kuşak haritasındaki dağılımı Şekil 4’de gösterilmiştir (42-55).
Şekil 4. Ofiyolit kuşakların Anadolu’da dağılımı ve çevresel asbestle ilişkili hastalıklarla ilgi makalelerin yayınlandığı şehirlerin dağılımı (Dr. Oral Akay’ ın izniyle ultramafik haritasından yararlanılmıştır.) Kırmızı
yıldız işaretleri asbestle ilişkili yayınları ve mavi yıldız ise eriyonit ile ilişkili Kapadokya köylerini göstermektedir.
2005 yılında Pan ve arkadaşları ABD’nin Kaliforniya eyaletinde ultramafik kayalara (serpantin oluşumunun esası olan okyanus kabuğu kökenli kayalar) yakın ikamet ile mezotelyoma gelişimi arasında ilişkiyi incelemişler ve ultramafik kayalardan her 10 km uzak oturmanın mezotelyoma gelişim riskini %6,3 azalttığını bildirmişlerdir (56). Ancak bu çalışma hastaların tüm yaşam boyu meslek detaylarının olmaması ve göç etme durumlarının görmezden gelinmesi nedeniyle eleştirilmiştir. Baumann ve arkadaşları Pasifik’teki okyanus levhalarının
yükselmesiyle oluşan Yeni Kaledonya adasında yaşayan kabileleri mezotelyoma gelişen ve gelişmeyen kabileler diye iki gruba ayırmışlar ve mezotelyoma gelişimi için; yollarda serpantinit bulunması, toprak ocaklarının fazla olması, antigorit ve krizotil saptanması durumlarını ilişkili bulmuşlardır(57).
Anadolu’da ofiyolitlerin özellikle kırsal bölgelerinde yaygın bulunduğu Sivas’ta yapılan vaka kontrol çalışmasında mezotelyoma ve plevral plaklı hastaların doğum yerleri ile prostat ve meme kanserli hastalarının doğum yerleri ile karşılaştırılmıştır (53). Bu çalışmada kırsaldan kente göç durumunu da göz önünde bulundurularak Kaliforniya çalışmasından farklı olarak hastaların oturdukları adres değil doğum yerleri incelenmiştir. Ayrıca Sivas genelinde aktif çalışan asbest madeni veya asbest işleyen sanayi bulunmamaktadır. Önceki çalışmalara benzer olarak çevresel asbest kaynağına (ofiyolitler) yakınlıkla mezotelyoma ve plak gelişimi arasında güçlü ilişki saptanmıştır. Mezotelyoma ve plak görülme Odds oranları her 5 km uzaklaşmayla yarı yarıya azalmaktadır (58).
Sivas’tan kesitsel bir başka çalışmada ofiyolitlerden her bir km uzak oturmanın plevral plak riskini %8 azalttığı gösterilmiştir (59). Ne var ki yukarıda bahsedilen çalışmalar gerçek anlamda çevresel asbeste yakın yaşayan insanların bu asbesti inhale ettikleri ve buna bağlı mezotelyoma geliştiğini gösterememektedirler. Buna yönelik kanıt yine Türkiye kaynaklı daha eski bir çalışmadan gelmektedir. Hacettepe Üniversitesi ve Belçika’dan araştırmacılar tüm Türkiye’den, çevresel asbeste yakın bölgelerden gelen ve asbestle ilişkili hastalıklar nedeniyle tetkik edilen hastaların bronkoalveolar lavajlarını elektron mikroskobunda kalitatif ve kantitatif olarak incelemişler ve kontrol grubuna göre çok yüksek oranda asbest cisimcikleri saptamışlardır (35). Bir başka çalışmada Akdeniz’de bir ada olan Korsika’da bir başka çalışmada ofiyolitik kuşaklarda otlayan keçilerin akciğerlerin akciğerlerinde asbest cisimcikleri saptamışlardır (60). Son iki çalışmada da bronkoalveoler lavaj sıvısında ve akciğerde olarak krizotil ve tremolit asbest cisimcikleri saptanmıştır.
2.5.1.2. Mesleki olmayan asbest maruziyet tipleri a)Ev içi maruziyet:
Çevresel asbestin yoğun bulunduğu yörelerde yaşayan inasanlar yüzyıllar içinde asbest içeren toprakların ısı izolasyonu, fiziksel dayanıklılık, su geçirmezlik gibi olumlu yönlerini fark etmişler ve yaşamlarında yaygın kullana gelmişlerdir. Asbestli toprağa, İç Anadolu’da “çorak
toprak”, “ak toprak”, Doğu Anadolu’da “çelpek”, Yunanistan’da “luto”, Yeni Kaledonya’da “Pö” gibi özel isimler verilmektedir. Türkiye’de genel kullanımı kerpiç evlerin sıvasına karıştırmak, damlara sermek, badana şeklinde olmaktadır. Son zamanlarda asbestli toprak kullanımı yavaş yavaş terkedilse de halen kullanımı mevcuttur. Ayrıca bu evlerin yıkımı da ayrıca bir maruziyet oluşturmaktadır. Yunanistan’da asbestli toprak ile badana yapmanın yaygın olduğu Metsovo adlı bir köyde mezotelyoma insidansının 300 kat yüksek olduğu bildirilmiştir (61). Şenyiğit ve arkadaşları çalışmalarında asbestli toprakla badana yapılan evlerde iç ortam asbest lif konsantrasyonun 0.0042-1.24 lif/mL saptamışlardır (62). Metintaş ve arkadaşları Eskişehir’de asbestli toprakla sıvalı ev içi ortam lif konsantrasyonunu 0.009– 0.28 lif/mL bildirmişlerdir (48). Yine asbestli toprakla sıvalı evde evin süpürülmesi öncesi ve sonrası iç ortam lif konsantrasyonunun 0.14’den 0.94 lif/mL’e yükseldiği bildirilmiştir (51). İç ortam maruziyetinde her ne kadar asbest konsantrasyonu mesleki maruziyet kadar yüksek değilse de maruziyetin doğumla başlaması nedeniyle kümülatif doz benzer düzeylere ulaşmaktadır. Dumortier ve arkadaşlarının çalışmasında Türkiye’de ev içi ortam maruziyetine bağlı bronkoalveoler lavaj sıvısında asbest cisimcik düzeyi Belçikalı asbest işçilerindeki ile aynı bulunmuştur (35).
b)Sanayi ve madencilik kaynaklı asbeste mesleksel olmayan maruziyet:
Sanayi ve maden kaynaklı asbeste mesleki olmayan maruziyet de söz konusudur. Örneğin bir asbest madeninden veya fabrikadan (hâlihazırda aktif olmasalar dahi) atmosfere salınan asbest liflerine çevrede yaşayan insanların maruz kalması olabilmektedir. Emisyon noktası çevresindeki asbest lif konsantrasyonları yayılımının uzaklığı hakim rüzgar yönü ve hızına bağlı olarak değişmektedir (58). Tarres ve arkadaşları İspanya Barselona’da eski bir asbest işleyen fabrikaya yakın ikamet etmenin ve rüzgar yönünün mezotelyoma gelişmesinde rolü olduğunu bildirdiler (63). Fabrikaya 500 m yakın yaşayanlarda 500-2000 m arasında oturanlara göre daha yüksek mezotelyoma riski saptadılar. En yüksek insidans oranı hakim rüzgar yönü olan fabrikanın güneydoğusunda 500 m’ye kadarki bölgede bildirdiler. Japonya Amagasaki de 1957 ile 1975 arasında faaliyet gösteren eski bir asbestli çimento fabrikasının yakınında oturanlarda mezotelyomaya bağlı mortalite oranının her iki cinste de ilk 300 metrede oturanlarda en yüksek olduğu ve mesafenin uzaklaştıkça azaldığı bildirildi (64). Ayrıca hakim rüzgar yönünde 2200 metre uzaklıkta oturanlarda mortalite oranın hala yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bu konuda son örnek de İtalya’da eski bir asbestli çimento fabrikasının
çevresinde rüzgar yönünün de katkısıyla mezotelyoma riskinin arttığını bildiren çalışmadır (65).
Asbest madenindeki lif konsantrasyonu çevresel asbeste göre tartışılmaz bir şekilde daha yüksektir. Bu madenler aktif işletilsin veya işletilmesin madenden salınan liflerin yakın yerleşim yerlerine ulaşması vasıtasıyla maruziyet söz konusu olabilmektedir. Dünyanın en büyük vermikülit madeni Libby Montana’da yer almaktadır. Vermikülit madeni %26’a varan oranda amfibol asbestle kontamine olabilmektedir. Önceleri ana lifin tremolit olduğuna inanılsada son analizlerde %84 winchite, %11 richterite, ve %6 tremolit içerdiği bulunmuştur. 2002 yılında Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) Libby’de yalnızca çevresel yoldan maruz kalan 11 kişide mezotelyoma geliştiğini bildirmiştir (66).
Batı Avusturalya Wittenoom’da en büyük krokodolit (mavi asbest) madeni bulunmaktadır. Bu maden 1943 ile 1966 yılları arasında aktif olarak işletilmiştir. O yıllarda Wittenoom kasabasının yollarında, park alanlarında, okul bahçelerinde madenden arta kalan malzemeler yaygın kullanılmıştır. Ayrıca asbest taşıyan kamyonlar kasabanın içinden geçerek taşıma yapıyorlardı. Hansen ve arkadaşları 1992 yılında kasabada yaşayanlardan maden şirketinde hiç çalışmamış 4890 kişiden 24’ünde mezotelyoma geliştiğini bildirdi (67). Bu sayı 2002 yılı sonunda 67’e ulaştı (68).
c)Çevresel asbeste dış ortamda maruziyet:
Çevresel asbeste dış ortamda maruziyet asbest içeren materyalle kaplı yollar veya asbestli toprak bulunan asfaltsız yollar, çevresel asbeste yakın bölgelerde tarım, hayvancılık gibi nedenlere bağlı olabilmektedir.
Yeni Kaledonya’da serpantinitle yolların kaplanmasının mezotelyoma için major risk faktörü olduğu gösterilmiştir (57). Diğer anlamlı ilişkiler olarak pedidotit kayaya (okyanussal plakadan gelen kaya) yakınlık, serpantin ocaklarının fazlalığı, yüzeyde serpantinit alanının genişliği ve krizotil bulunması diğer mezotelyoma ile ilişkili bulunan çevresel faktörlerdir. Muhtemelen toz dağılımını engellediği için sahile yakınlık, yoğun bitki örtüsü ve ortalama eğimin >10° olması mezotelyoma riski açısından ters ilişkili bulunmuştur (57). Doğal asbest kaynağından havaya salınan asbest miktarının tahmini hakkında yeterli veri yoktur (69). Çalışmalarda dış ortam havasında tespit edilen ana lif krizotil asbesttir. Bir köy çevresinde dış ortamda oldukça düşük konsantrasyonda lif saptanmıştır (0.007 lif/mL) (62).
Aslında mezotelyomaya neden olduğu ilk tespit edilen ve en iyi bilinen ve çevresel kaynaklı lif aslında asbest değil bir zeolit olan eriyonittir. Eriyonit aerodinamik yapı olarak tıpkı amfiboller gibi davranış gösterir. Kapadokya yöresindeki bazı köylerde yüksek oranda mezotelyoma saptanmıştır (50). İlk başta bu vakalarda mezotelyomanın asbest maruziyetine bağlı geliştiği düşünülse de bu köylerdeki evlerdeki sıva ve kayalardan alınan örneklerin mineralojik analizlerinde asbest değil eriyonit içerdikleri gösterilmiştir. Eriyonit esasında volkanik tüflerin içinde yer alan doğal bir lifsi mineraldir. Kapadokya bölgesinde eski bir volkanik dağ olan Hasan dağının tüflerinden ve rüzgar ve iklim şartları ile ilginç jeolojik yapılar (Peri Pacaları) oluşmuştur. Bazı bölgelerde bu yapıların içinde eriyonit minerali yer alabilmektedir. Eriyonit içeren tüflerin içine ev yapan kişilerde iç ortamda eriyonite maruziyet söz konusudur. Fiziksel özellikleri krikodolit asbeste benzese de eriyonit çok daha karsinojeniktir (70)
d)Tarım ve asbeste maruziyet
Kırsal kesimlerde asbest içeren topraklarda yapılan tarım faaliyetlerinde çevresel asbest maruziyeti söz konusu olabilmektedir (Şekil 5). Aslında asbest maruziyeti ile ilişkili meslekler elektrik, mekanik, madencilik, gemi söküm gibi endüstriyel kaynaklıdır ve şu ana kadar tarım asbest maruziyeti için riskli iş kolu sayılmamaktadır (29). Serpantinitlerin yüzeye çıktığı kırsal kesimlerde tarım asbest maruziyetine neden olabilmektedir.
Asbest lifleri toprağa doğal yollarla (asbest içeren kayaların aşınması, erozyon gibi) veya asbest içeren materyalin depolanması yoluyla geçmektedir. İlk defa 1967 yılında Bulgaristan’da asbest madenine 10 km uzaklıktaki yaşayan 3225 çiftçinin 110’unda asbestle ilişkili hastalık saptanmıştır(71). Diğer çalışmalarda serpantinitli toprağın aşınması ve erozyonu vasıtasıyla toprağa dağılımı ile asbestle ilişkili hastalıklar arasında ilişki saptanmıştır (72, 73).
Şekil 5. (A)Sivas İli Gümüşdere köyü ve civarının uydu görüntüsü. Gri renkli alanlar çevresel asbest içeren ofiyolitik yüzeyleri göstermektedir. (B), (A) daki kırmız dikdörtgenin büyütülmüş hali. Hemen yolun kenarında
bir kısmı erozyone olarak asbestli yapının yüzeyde görünür hale geldiği sürülmüş bir tarla görülmektedir. (C) Tarlaların hemen yanında serpantin asbest içeren ofiliyolit yüzeyleri. (D) Sivas Yıldızeli Sandal Köyü yakınında
bir başka toprak ocağı (58).
Japonya’dan bir çalışmada serpantinitlerin aşınması ile asbest liflerinin hemen yanındaki toprağa geçtiği gösterilmiştir (74). Benzer olarak çevresel asbestin bulunduğu alanlarda ormancılık aktiviteleri sırasında da asbest liflerini salınılması mümkün olabilir. Otlayan hayvanların da akciğerlerinde asbest liflerinin gösterilmesi düşük dozlarda olsa da hayvancılık, çobanlık gibi mesleklerde de çevresel asbeste maruziyet söz konusu olabileceğine işaret eder (60, 75). Asbest içeren materyalin elden çıkarılması amacıyla oluşturulan atık sahalarında biriktirilmesi geçmişte yaygın iken bir çok ülkede bu toprakların depolanması yasaklanmıştır (69).
e)Kırsal alanın kentleşmesi, alt yapı ve üst yapı işleri sırasında çevresel asbeste maruziyet: Serpanitinit içeren ofiyolit kuşaklar içinden geçecek yolların inşası ve bunun için kullanılan asbestli toprakların kullanımı potansiyel olarak çevreye asbest liflerinin salınımına
neden olabilir. Asbest içeren serpantinit kayalardan elde edilen materyal ile kaplanan yolların bulunduğu yerlerde krizotil asbest konsantrasyonunun kentleşmiş bölgesine göre 1000 kat arttığı saptanmıştır (76). Ayrıca serpantinin yüzeye çıkmış olduğu bölgelerde asfaltlanmamış yollardan asbest lifi salınma potansiyeli bulunmaktadır (Şekil 5) (58).
Ülkemizde de ofiyolit kuşakların yaygın bulunması göz önünde bulundurulursa bu bölgelerde yapılan yol, tünel, demir yolu, sosyal tesis, spor kompleksleri, yeni konut alanları, baraj inşasında çevresel asbeste maruziyet açısından önlem alınması ve işlemlerde kullanılacak taş ocaklarının asbest içerip içermediğinin önceden belirlenmesi maruziyetin engellenmesi açısından önemlidir (58). Özellikle harfiyat, sondaj, tünel açma, patlatma gibi asbest liflerinin havaya salınmasına neden olacak işlemler öncesinde önlemler alınması yeni maruziyet riskini engellemede oldukça önemli olacaktır.
ABD Jeoloji Surveyi Kaliforniya’da airborne imaging spektroskopisi ile serpantin çakılları içeren toprak yolların lokalizasyonunun hızlıca saptanabileceğini göstermişlerdir (77). Bu yöntem ülkemizde de serpantin içeren yolların, çatıların vs. tespiti için kullanılabilir. 2.5.2. Mesleki Asbest Maruziyeti
Geçtiğimiz yüzyılın başında iyi fizikokimyasal özellikleri nedeniyle endüstride özellikle 2. Dünya savaşı ve sonrasında oldukça yoğun kullanılmıştır. Ancak 1960 yılında asbeste maruz olan maden işçilerinde mezotelyomaya neden olduğu anlaşılınca sanayide kullanımı hızla terk edilmeye başlanmıştır (15). Günümüzde asbestin sanayide kullanımı, ithalatı ihracatı Dünya Sağlık Örgütü tarafından yasaklanmıştır. Krizotil dahil olmak üzere hiçbir asbest tipinin karsinojenite açısından güvenilir düşük doz konsantrasyonu bulunmamaktadır (78).
Asbest tekstil endüstrisi (lifler, kumaşlar, ipler), asbestli çimento endüstrisi (saç, boru), inşaat malzemeleri endüstrisi (asbest çimento ürünlerinin işlenmesi), kimya endüstrisi (boya dolgusu, dolgu materyalleri, sentetik reçine kompresyon kalıp materyalleri, termoplastikler, kauçuk ürünleri), izolasyon endüstrisi (ısı, ses ve yangın izolasyonu), kağıt endüstrisi (asbest kağıdı, karton), fren, debriyaj, balata üretimi, gemi yapımı ve vagon yapımı vb. pek çok alanda kullanılmaktadır. Bu nedenle de bu endüstrilerde çalışan pek çok meslek kolu için risk oluşturmaktadır. Çalışma koşulları içerisinde direkt veya dolaylı yollardan maruziyet şekilleri olmaktadır:
Primer: Asbest madeninde çalışmak,
Sekonder: Asbest içeren madde ile çalışan iş yerleri; örneğin eternit, tekstil sanayii. Tersiyer: Meslek ortamından çevresel temas;
o Domestik temas: İş yerlerinde çalışanların eve getirdikleri elbiseler nedeniyle temas,
o Yerleşim – komşuluk yoluyla temas
Avrupa ve Amerika’da mesleki maruziyet açısından birçok çalışma bulunmaktadır. Ülkemizde çevresel maruziyet için pek çok araştırma yapılmakta iken mesleki maruziyet değerlendirilmesi için yeterli çalışma bulunmamaktadır. Work Related Lung Diseases Surveillance Report 2002 de riskli meslek grupları belirlenmiştir (29) (Tablo 1).
Tablo 1. Work-Related Lung Disease Surveillance Report 2002’de belirtilen riskli meslek grupları
Riskli Meslek Grupları
Yalıtım işçileri Kazancı
Tesisatçılar Deniz ve donanma mimarları
Plastik ve metal düzenlemeciler Sıvacı
Kalıp dökümcüsü, makasçı Sac işçisi
Şef/denetmen tesisatçılar Kimya teknisyenleri
Ayıklama, filtreleme ve temizleme makine operatörü Denizci ve tayfalar Isıtma, klima ve soğutma mekaniği Değirmenci
Elektrikçiler Güç iletim montajcı şefleri
Kaynakçı ve kesici Belirli mekaniklerin onarımı
Endüstriyel makine onarımı Tuğla, taş ustası
Endüstriyel kamyon ve traktör donanım operatörleri Sarma ve büküm makine operatörleri
Vinç ve kule operatörleri Güç mühendisleri
Mekanik onarım şefleri Marangoz
Otobüs, kamyon ve sabit motor mekaniği Mekanik onarımı Çeşitli makine operatörleri İmalat işlerinin şefleri İnşaat işçileri
2.6. Fizyopatoloji
Genel olarak tüm asbest liflerinin karsinojenik olduğu ve risk getirdiği kabul edilir. Asbestin tüm formları akciğerlerin progresif bir fibrotik hastalığı olan asbestozise aynı zamanda tüm asbest formları malign mezotelyomaya ve bunun dışında akciğer, larinks, over ve gastrointestinal sistem kanserlerine de neden olabilirler (79).
Asbeste bağlı plevra ve akciğer hastalıkların patogenezi oldukça karmaşıktır ve henüz tam olarak anlaşılmış değildir (80). Karsinojeniteyi sağlayan, kimyasal yapıdan çok fiziksel yapı olarak düşünülmektedir. Asbest liflerinin akciğer parankiminde neden olduğu fibrozis (asbestozis) genellikle uzun süre ve yüksek konsantrasyonda maruz kalma sonucunda ortaya çıkar. Düşük konsantrasyonda ve aralıklı maruz kalma ise plevra hastalıklarının daha sık görülmesine neden olur. Plevral plak, plevral fibrozis ve malign mezotelyoma (MM) gibi plevra hastalıklarında akciğerdeki lif sayısı asbestozise göre daha düşüktür (28). Günümüzde MM ve DPK, plevral plaklardan daha az gözlenmekte olup, gelecekte bu iki durumun daha sık görülmesi muhtemeldir (81).
Maruz kalınan asbest lifinin dozu, boyutu, kimyasal içeriği fibrojenite ve karsinojeniteyi etkiler, uzun, ince ve daha dayanıklı olan lifler daha önemlidirler(82). Amfibol grubunda yer alan tremolit, aktinolit, amozit, krokidolit ve antofilit lifleri, serpantin grubunda yer alan krizotil tip asbest liflerine göre daha uzun, daha sert ve biyolojik yıkıma daha dayanıklıdırlar (83). Serpantin lifleri, büyük lifler olup, büyük hava yollarından daha ileri gidemezler. Amfibol liflerinin yapısı daha ince olduğundan akciğer lenfatikleri içinde dolaşarak interstisyel boşluklar ve subplevral alanlara ulaşarak buralarda takılı kalırlar. Hatta asbest lifleri bu subplevral alandan lenfatik yolla peritona kadar da taşınabilir. Bu özelliklerinden dolayı amfibol liflerin biyolojik ortamlar için daha riskli olduğu bildirilmiştir. Liflerin uzunluğu arttıkça ve eni azaldıkça karsinojenitesi artar, yani ince ve uzun lifler daha güçlü karsinojendir(83). Günümüzde tüm asbest liflerinin karsinojenik olduğu ve risk getirdiği kabul edilir.
Klinik çalışmalar amfibol grubu asbest liflerinin serpantin grubuna göre daha toksik olduğunu göstermesine rağmen yapılan hayvan deneyleri ve in vitro toksikolojik çalışmalar amfibol ve serpantin grubu asbest liflerinin hemen hemen aynı toksik özellikte olduğunu göstermiştir. Fakat amfibol grubu liflerin fiziksel özelliklerinin ve biyolojik dokularda daha uzun süre değişmeden kalabilmesinin toksisite artışına neden olduğu kabul edilmektedir (84).
İnhalasyonla alınan liflerle ortaya çıkan zararın şiddeti ve tipine etki eden faktörler arasında, temas edenlerin pulmoner klirensleri, immünolojik durumları, sigara başta olmak üzere diğer zararlı ajanlara maruziyeti de önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle asbestozisin patogenezi, üzerinde en çok durulan temel konudur. Liflerin yıkımı ile asbestozis arasındaki ilişkiyle ilgili bazı çelişkili bilgiler vardır (80). Amfibol liflerinin yüksek konsantrasyonda bulunması ile açık bir ilişki var iken, krizotil'in durumu daha belirsizdir (85).
Yoğun, asbeste maruz kalan herkeste asbestozis gelişmemesinin nedeni hastalığın patogenezinde kişiye ait faktörlerin de önemli etkisi olduğu hipotezi ile açıklanabilir. Etkileyen faktörlerin başında trakeobronşiyal ve alveoler klirens, akciğerin yapısal durumu ve kişinin immün durumu gelmektedir (86, 87). Asbest maruziyeti olan kişilerde geç tip cilt hipersensitivitesi de dahil olmak üzere hücresel immünitede bir bozukluk olduğu gösterilmiştir. Üzerinde en çok çalışılan konu kişinin immün durumudur (88). Asbest teması ve asbeste bağlı plevral plakları ve interstisyel hastalığı olanlarda yapılmış bir çalışmada kan ve bronkoalveoler lavajda(BAL) T- helper-hücre ve alt grupları lehine değişiklik olup olmadığı çalışılmış. Ortalama 47 yaş ve 23 yıl asbest maruziyeti olan 27 tanesi sigara içmeyen, 122 asbeste maruz kalan kişi alınmış. Bu gruptan %48 inde plevral kalınlaşma tespit edilmiş. BAL’da asbeste maruz kalan sigara içmeyen kişilerde, normal kişilere oranla daha yüksek CD3 ölçülmüş ve BAL da CD4/CD8 oranındaki artış plevral kalınlaşma ile ilişkili bulunmuştur. Bunun yanında BAL'da T lenfosit helper-supressor oranında bir değişiklik, doğal öldürücü hücre aktivitesinde azalma olduğu gösterilmiştir (89, 90). Yapılan bir çalışmada radyolojik olarak asbestozisi olan asbest işçilerinin %25-30'unun kanında antinükleer antikorlar ve romatoid faktör saptanmıştır. Fakat hastalığın patogenezinde B hücre hiperreaktivitesinin rolü olduğunu gösteren çok az kanıt vardır (86). Antikorlarda anormallik olduğunun saptanmasına rağmen bunun asbestoz gelişimindeki rolü henüz bilinmemektedir.
İnhalasyonla alınan asbest liflerinin çoğu mukosiliyer klirensle akciğerlerden uzaklaştırılsa da bir kısmı direkt epitele penetrasyonla ya da epitel hasarından sonra intraluminal eksudanın organizasyonu ile interstisyuma makrofajların içine girmektedir (91). Asbest liflerinin paryetal plevraya ulaşmasının iki yolla olabileceği kabul edilmektedir Asbest lifleri inhale edildikten sonra aerodinamik yapıları nedeniyle bronşiyal alanda kolaylıkla ilerleyerek akciğerin periferik bölgelerine ulaşılabilir, oradan da distal endotelyumdan interstisyel alana girerek, visseral plevraya ulaşabilirler. Komşuluk yoluyla visseral plevradan
yolla paryetal plevraya ulaşabileceğidir (92). Plevral alanda asbest lifleri, lenfatik klirense paralel olarak paryetal plevradaki stoma-lenfatik ağızların girişlerinde kümeler yaparak birikir (93). Asbestin bronşiyal sisteme girdikten sonraki lifsel ayrışımı bu seyri kolaylaştırır (83). Lifler bulundukları yerlerde makrofajlarca fagosite edilmeye çalışılırlar, ancak fiziksel yapıları nedeniyle fagositoz tam mümkün olmadığı gibi, fagositoz sonrası seyir makrofaj aleyhine döner. Asbest nedeniyle ortama enzimler, sitokinler ve superoksid radikalleri çıkar; böylece asbest lifleri hem mutajenik hem de fibrojenik aktiviteyi başlatabilirler (94, 95). Ayrıca lifler, temas ettikleri hücrelerdeki genetik elemanlara yaptıkları fiziksel travma ile, özellikle mitoz sırasında kromozom anomalilerine de neden olabilirler (94, 96). Mezotel hücreleri asbest ile etkilenmeye, diğer sistem hücrelerine göre daha fazla duyarlıdır (92, 97).
Hava yolları bifürkasyonunda ve interstisyumda toplanan aktive makrofajlar, inflamasyon ve fibrozisi başlatan birçok sitokin, kemokin ve büyüme faktörü salarlar (86). Bunlardan en önemlileri; TNF-α, TGF-fi, IL-1, IL-8 ve trombositten kaynaklanan büyüme faktörüdür. Bunlardan özellikle TNF-α çok önemlidir. Yapılan deneysel çalışmada farelerde TNF-α reseptörleri bloke edildiğinde akciğer hasarının olmadığı izlenmiştir (86).
Asbest patogenezinde maruziyet sonrası ortaya çıkan serbest radikallerin, özellikle de reaktif oksijen ve reaktif nitrojen türevlerinin önemli rolleri olduğu gösterilmiştir (98). Asbest lifleri direkt temasla ve/veya inflamatuar hücrelerin hasar bölgesinde toplanmasını sağlayarak indirekt olarak reaktif oksijen radikallerinin ortaya çıkmasına neden olurlar (98). Reaktif oksijen türevleri, sigara içiminin de etkisiyle tozun ve dolayısıyla liflerin epitelyal hücre adezyonunu ve dokular tarafından tutulumunu da arttırırlar. Bunlar aynı zamanda epitelyal hücrede onarımı engelleyerek hasarlı hücreyi apopitozise ilerletirler (98).
Asbest lifleri nedeniyle ortaya çıkan oksijen ve nitrojen radikalleri DNA hasarı ve bağları kırarak hem mutojenik hemde fibrinojenik aktiviteyi başlatabilirler (95). Ayrıca lifler temas ettikleri hücrelerdeki genetik elemanlara yaptıkları fiziksel travma ile özellikle mitoz sırasında kromozom anomalilerine de neden olabilirler (96). Yine liflerin fiziksel teması ile oluşan hücresel hasar ve bunun tamiri için artan hücresel aktivite, lokal inflamasyonla skarlaşmaya veya karsinogenezise neden olabilir (99, 100). Asbest lifleri, ekstraselüler sinyal düzenleyici kinase- 1 ve 2 proteinleri, mitojen ile aktive olmuş protein kinase’ı ve mezotel hücre düzeyinde protoonkogenler FOS/JUN sunusunu arttırırlar (101, 102). Bütün bu değişiklikler, hücrenin normal döngüsü dışında ortamda artan büyüme faktörlerini aktifleştirebilir. Hücresel
