Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
32
Rektumda Yabanc› Cisime Ba¤l› Oluflan
‹ntestinal Obstrüksiyon: Olgu Sunumu
Serdar To¤alo¤lu, Gültekin Hofl, Mithat Kerim AslanKaradeniz Teknik Üniversitesi, T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Trabzon
ÖZET
Rektumda yabanc› cisime ba¤l› oluflan intestinal obstrüksiyon: Olgu sunumu
Rektumda yabanc› cisimlerin bulunmas› oldukça nadir görülen ve tedavide farkl› yaklafl›mlar›n uygulanmas›n› gerektiren bir klinik tablo-dur. Mental problemleri olan 75 yafl›nda erkek hastam›z›n intestinal obstrüksiyona neden olan klinik tablosu ve tedavi flemas› eflli¤inde li-teratür derlemesi sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Rektum, yabanc› cisim yaralanmas›, intestinal obstrüksiyon, bardak, laparotomi
ABSTRACT
Intestinal obstruction related to foreign body of the rectum: Case report
The presence of foreign bodies in the rectum is an uncommon clinical problem. Treatment consists of various approaches. We here presented clinical course of 75-years-old male patient with mental problems, and also we discussed treatment options described in the literature.
Key words: Rectum, foreign body injury, intestinal obstruction, glass, laparotomy Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:32-34
G‹R‹fi
R
ektumda yabanc› cisim bulunmas› oldukça nadir gö-rülen bir klinik problemdir. S›kl›kla anüsten yabanc› cismin içeri sokulmas› ile oluflmakla birlikte, a¤›z yoluyla al›nan objelerin rektuma ilerlemesi veya komflu organ-lardan migrasyon yolu ile de yabanc› cisimler rektuma ulaflmaktad›r (1,2). Anüsten içeri yabanc› cisim sokulma-s› vakalar› sokulma-s›kl›kla mahkumlarda, psikiyatrik hastalarda, intihar veya öldürme amaçl› giriflimlerde, cinsel afl›r›l›k veya tecavüz vakalar›nda ve afl›r› alkol veya uyuflturucu al›m› ile birliktelik gösterir (1,3). Yabanc› cisimlerin a¤›z yolu ile al›nmas› bilinçli veya kazara olmaktad›r. Yukar›-da Yukar›-da bahsedilen gruplarYukar›-da bilinçli al›m› söz konusu iken, çocuklarda, görme problemi yaflayanlarda, a¤›z-difl sa¤l›-¤› sorunlar› olanlarda ve yafll›larda kazara yutulan cisim-ler rektuma kadar inebilmektedir (4).Hastalar semptomlar›n› gizlemeye yatk›nd›rlar. Anüs çevresinde a¤r›, rektal kanama bafll›ca semptomlard›r.
Yabanc› cisimler acil servis flartlar›nda güvenli bir flekilde ç›kar›labilece¤i gibi, cerrahi tedavi gereklili¤i de do¤abilir (5).
OLGU SUNUMU
Yetmifl befl yafl›nda erkek hasta acil servise 3 gündür gaz ve gaita ç›karamama ve kar›n alt kadranlar›nda a¤r› flikayeti ile baflvurdu. Bulant›s› olan hastan›n birkaç kez kusmas›n›n da oldu¤u yak›nlar› taraf›ndan iletildi. Hasta-n›n fizik muayenesinde kar›nda distansiyon ve alt kad-ranlarda daha belirgin olan hassasiyet saptand›. Barsak sesleri h›zlanm›fl ve k›smen mekanikleflmiflti. Yap›lan rektal muayenesinde ise tufle mesafesinde rektum am-pullas›na yerleflmifl olan su barda¤› cesameti fark edildi. Hastan›n öyküsü tekrar al›nd›¤›nda 2 gün önce su barda-¤›n› rektumdan içeri itti¤i ö¤renildi. Hastan›n medikal hi-kayesinde mental sorunlar› oldu¤u, bu soruna yönelik tedavi almad›¤› ve ailesiyle birlikte yaflad›¤› ö¤renildi. Hastan›n laboratuar tetkiklerinde lökosit say›s› 14600/mm3
idi. Di¤er tetkiklerinde özellik saptanmad›. Çekilen ayakta direkt kar›n filminde kolon gaz› ve ince barsak hava-s›v› seviyeleri izlendi. Acil poliklinik flartla-r›nda hafif sedasyon alt›nda yap›lan rektoskopi ile ya-banc› cismin ç›kar›lmas›n›n mümkün olmamas› üzerine
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Serdar To¤alo¤lu KTÜ T›p Fakültesi, Genel Cerrahi ABD, Trabzon
Telefon / Phone: +90-462-377-5457
Elektronik posta adresi / E-mail address: serdartopaloglu@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 1 fiubat 2008 / February 1, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 15 Mart 2008 / March 15, 2008
S. To¤alo¤lu, G. Hofl, M. K. Aslan
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 33
laparotomi karar› al›nd›. Litotomi pozisyonunda, göbek alt› orta hat insizyonu ile bat›na girildi. Peritoneal reflek-siyon aç›larak rektumun retroperitoneal k›sm› ayr›ld›. Barda¤›n palpe edilmesi üzerine rektum ön yüzünden yap›lan longitudinal insizyon ile rektum lümenine girile-rek su barda¤› oldu¤u görülen, 11 cm uzunlu¤undaki ya-banc› cisim ç›kar›ld› (Resim 1 ve 2). Rektum ön yüzü tek tabaka halinde 3/0 ipek dikifllerle tek tek dikilerek ona-r›ld›. Ameliyat bölgesine dren konularak ameliyat son-land›r›ld›. Postoperatif 4. günde oral bafllanan hasta, ek sorunu olmamas› üzerine dreni çekilerek postoperatif 7.günde taburcu edildi. Üç ay sonraki kontrolünde ek so-rununun olmad›¤› izlendi.
TARTIfiMA
Anüs yolu ile rektuma sokulan yabanc› cisimler ge-nellikle a¤›zdan al›nan yabanc› cisimlere göre daha bü-yük hacimlerde olmaktad›r. Hayvan kemikleri, bal›k k›l-ç›klar›, kürdan ve takma damak veya difl unsurlar› s›kl›k-la a¤›z yolundan al›nd›ktan sonra gastrointestinal yol bo-yunca semptoma neden olmadan rektuma kadar ilerle-yerek semptomlara yol açabilirler (3,6). Bu yol uyuflturu-cu tafl›nmas› s›ras›nda da s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Am-puller, deodorant flifleleri, mumlar, içecek kutular›, ilaç kutular›, el feneri, ayakkab› çekece¤i, tafl, flemsiye, ma-gazin dergisi ve daha pek çok materyalin anüs yolu ile rektuma sokuldu¤u literatürde bildirilmifltir (4,7).
Klinik tablo çeflitlilik göstermekle birlikte komplikas-yon (anal perforaskomplikas-yon, peritonit ve intraabdominal abse) geliflimi ile iliflkilidir. Hastalar asemptomatik olabilmekte veya konstipasyon, gaz ç›karmada zorluk, alt kar›n a¤r›-s›, perianal veya anal a¤r› ve rektal kanama flikayetleri ile baflvurabilmektedir (2,8).
Rektumdaki objeler kendili¤inden veya parmakla acil servis koflullar›nda ç›kar›labilir (3,7). Ancak bu giriflimin yap›labilmesi için anal sfinkterin tam olarak gevflemesi sa¤lanmal›d›r. S›kl›kla lokal anestezi veya ameliyathane flartlar›nda genel anestezi uygulamas› alt›nda konforlu ve güvenli flekilde yabanc› cisimler ç›kar›lmaktad›r (5,8,9). Yabanc› cismin parmakla d›flar› al›nmas›nda zorluklar or-taya ç›kabilmektedir. Bu gibi durumlarda Foley sondas› veya Sengstaken-Blakemore tüpü gibi distal k›sm›nda fli-flirilebilir balon içeren kateterler yabanc› cismin proksi-maline itilerek, balonun fliflirilmesi yolu ile oluflturulan paraflüt etkisi ile cisim d›flar› al›nabilmektedir (10). Baz› vakalarda fleksibl sigmoidoskop yard›m› ile yabanc› ci-sim ç›kar›labilmektedir (9).
Objelerin parmak ile veya endoskopik yolla d›flar› ç›-kar›lamamas› durumunda, vakam›zda da tercih edildi¤i gibi laparotomi gereklili¤i do¤maktad›r. Laparotominin gerekti¤i vakalarda objelerin sa¤ma ifllemi ile rektumun distaline do¤ru itilerek anüsten d›flar› ç›kar›lmas› öncelik-le tercih ediöncelik-len yöntemdir. Ancak çok büyük cisimöncelik-lerin bu yolla ç›kar›lmas› mümkün olmamakta, kolotomi ile lümenin aç›larak cismin ç›kar›lmas› zorunlu hale gelebil-mektedir (9,11).
Komplikasyonlar›n geliflti¤i vakalarda ise kontami-nasyon geniflli¤i tedavi seçiminde belirleyicidir. Primer rektal sütür ve drenaj, perforasyon bölgesinin primer ta-miri ve koruyucu kolostomi, parsiyel kolektomi ve
pri-Resim 1: Göbek alt› orta hat insizyonu ile yap›lan laparoto-mi ve rektum ön yüzden yap›lan kolotolaparoto-mi sonras›nda su barda¤›n›n rektum içindeki görünümü.
Resim 2: Ç›kar›lan su barda¤›n›n boyutlar› yan›na konulan klemp ile karfl›laflt›r›lm›flt›r (11 cm)
Rektumda yabanc› cisime ba¤l› oluflan intestinal obstrüksiyon: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
34
mer anastomoz veya Hartmann prosedürü tedavide ter-cih edilebilecek di¤er yöntemlerdir (5,9,12,13).
Lake ve ark. yay›nlad›¤› 93 vakal›k seride 2 günden faz-la süredir rektumda kafaz-lan cisimlerin, 10 cm çap›n üzerin-deki cisimlerin ve proksimal rektumda yerleflik cisimlerin laparotomi yolu ile ç›kar›lmas› gereklili¤i sonucuna var›l-m›flt›r (5). Benzer bulgular Rodriguez ve ark. taraf›ndan ya-y›nlad›klar› 30 vakal›k seride de ortaya konulmufltur (14).
Yabanc› cismin ç›kar›lmas›ndan sonra muhtemel per-forasyon riski göz önünde tutularak hastan›n yak›n taki-binin yap›lmas› önerilmektedir. Ayr›ca, mukozan›n ifllem sonras›ndaki durumunun belirlenmesi için sigmoidosko-pi yöntemi de tercih edilebilmektedir (1,9).
Rektum yerleflimli yabanc› cisimlerin ç›kar›lmas›na yönelik giriflimler sonras› en s›k karfl›lafl›lan kal›c› hasar›n anal inkontinans oldu¤u bildirilmifltir. Ayr›ca anal bölge-de darl›k veya fistül oluflumu da bildirilmifltir (10,13).
Ülkemizde de nadir olarak karfl›lafl›lan rektumda ya-banc› cisim ve buna ba¤l› oluflan travma, özellikle teda-vi aflamas›nda klinisyenleri zorlayan bir tablo olmay› sür-dürmektedir. Tan›da rektal muayene belirleyici bir konu-ma sahiptir. Tedavide öncelik hastaya verilecek en az travma ile yabanc› cismin ç›kar›lmas› ilkesine dayanma-l›d›r. A¤›r pelvik enfeksiyon riskinin özellikle komplike vakalarda yüksek olmas› tedavide zamanlaman›n ve di-versiyon ameliyatlar›n›n önemini artt›rmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Cohen JS, Sackier JM. Management of colorectal foreign bodies. J R Coll Surg Edinb 1996; 41: 312-315.
2. Yaman M, Deitel M, Burul CJ, Shahi B, Hadar B. Foreign bodies in the rectum. Can J Surg 1993; 36: 173-177.
3. Fry RD. Anorectal trauma and foreign bodies. Surg Clin North Am 1994; 74: 1491-1505.
4. Rodríguez Hermosa JI, Roig García J, Ruiz Feliú B,et al. Recurrent ingestion of foreign bodies and abdominal self-injury as a from of attempted suicide. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 529-534. 5. Lake JP, Essani R, Petrone P, Kaiser AM, Asensio J, Beart RW Jr.
Management of retained colorectal foreign bodies: predictors of operative intervention. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1694-1698. 6. Rodríguez Hermosa JI, Codina Cazador A, Pont Vallès J, et al.
Barotrauma with rectal laceration due to compressed air. Gastroenterol Hepatol 2005; 28: 306–307.
7. Coulson CJ, Brammer RD, Stonelake PS. Extraction of a rectal foreign body using an electromagnet. Int J Colorectal Dis 2005; 20: 194-195.
8. Ooi BS, Ho YH, Eu KW, Nyam D, Leong A, Seow-Choen F. Management of anorectal foreign bodies: a cause of obscure anal pain. Aust N Z J Surg 1998; 68: 852-855.
9. Clarke DL, Buccimazza I, Anderson FA, Thomson SR. Colorectal foreign bodies. Colorectal Dis 2005; 7: 98-103.
10. Hellinger MD. Anal trauma and foreign bodies. Surg Clin North Am 2002; 82: 1253-1260.
11. Ahmed A, Cummings SA. Novel endoscopic approach for removal of a rectal foreign body. Gastrointest Endosc 1999; 50: 872-874. 12. Thomson SR, Fraser M, Stupp C, Baker LW. Iatrogenic and accidental
colon injuries – what to do? Dis Colon Rectum 1994; 37: 496-502. 13. Kouraklis G, Misiakos E, Dovas N, Karatzas G, Gogas J. Management
of foreign bodies of the rectum: report of 21 cases. J R Coll Surg Edinb 1997; 42: 246-247.
14. Rodríguez-Hermosa JI, Codina-Cazador A, Ruiz B, Sirvent JM, Roig J, Farrés R. Management of foreign bodies in the rectum. Colorectal Dis 2008; 9: 543-548.
