T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
SİTOREDÜKTİF CERRAHİ VE HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ GEÇİREN HASTALARIN KARDİYOVASKÜLER DURUMLARININ
PRO-BNP, CK-MB VE TROPONİN-T İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Gülşah KARTAL
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Sezgin ULUKAYA
İZMİR 2020
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
SİTOREDÜKTİF CERRAHİ VE HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ GEÇİREN HASTALARIN KARDİYOVASKÜLER DURUMLARININ
PRO-BNP, CK-MB VE TROPONİN-T İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Gülşah KARTAL
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Sezgin ULUKAYA
İZMİR 2020
ÖNSÖZ
Anestezi uygulaması, sürdürülmesi ve bu süreçte hastanın tüm yaşamsal fonksiyonlarının ideal şartlarda tutulması anestezistin sorumluluğu altındadır. Bütün bu süreç hastalığa değil hastaya yönelik olarak değerlendirilmelidir. Karşılaştığımız operasyonun hastayı ne kadar ve nasıl etkileyeceğini öngörebilmek başarılı anestezi yönetimini sağlamada temel faktörlerden biridir. Bu tez çalışmasında anestezi yönetiminin zor olduğu bir cerrahi prosedür olan Sitoreduktif Cerrahi ve Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi’nin hastalar üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Elde edilen sonuçların daha başarılı anestezi yönetiminde aydınlatıcı olacağı düşünülmektedir. Bu süreçte yardımlarını ve desteklerini esirgemeyen, çalışmamın şekillenmesinde büyük katkıları olan sayın tez danışmanım Prof.Dr.Sezgin ULUKAYA’ya, bu uzun, zorlu ve yorucu süreçte her zaman yanımda olan sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
DR.GÜLŞAH KARTAL
İZMİR
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 3 İÇİNDEKİLER 4 ÖZET 5 TABLOLAR LİSTESİ 9 ŞEKİLLER LİSTESİ 10 KISALTMALAR LİSTESİ 11 1. GİRİŞ 12 2. GENEL BİLGİLER 13 2.1. Peritoneal Karsinomatozis 13 2.2. SRC ve HİPEK 15 2.3. Kardiyak Biobelirteçler 22 2.3.1. Natriüretik Peptitler 22 2.3.2. Kreatin Kinaz 23 2.3.3. Troponin 24 3. MATERYAL METOD 25 4. BULGULAR 28 5. TARTIŞMA VE SONUÇ 36 6. KAYNAKLAR 41 7. EKLER 50
ÖZET
AMAÇ: Sitoreduktif cerrahi (SRC) ve Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi
(HİPEK) prosedürü peritoneal karsinomatozisli hastalarda sağkalıma olumlu etkileri sebebiyle giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır. İşlem sırasındaki hemodinamik ve metabolik dengesizlikler anestezi yönetimini zorlaştırmaktadır. Çalışmamızda özellikli olarak myokardın bu prosedürde nasıl etkilendiğini incelemek istedik. Bu nedenle çalışmanın birincil amacı bu hastalarda myokard fonksiyonlarındaki bozulmanın varlığı ve nedenini CK-MB, Pro-BNP, Troponin-T ile saptamak; ikincil amacı myokard fonksiyonları ile peroperatif anestezi uygulamasının ilişkisini değerlendirmektir. Bu ilişki günümüzde SRC ve HİPEK ameliyatlarında optimal anestezi uygulamalarına yön verecektir.
METOD: Çalışmamız, kesitsel, prospektif, kohort çalışma olarak planlandı. Klinik
araştırmalar Etik Kurulu onayı alınarak Ocak 2018-Eylül 2019 arasında SRC-HİPEK operasyonu geçiren hastalar çalışmaya alındı. Standart inhalasyona dayalı genel anestezi ve invazif monitorizasyon izlemi dışında hastalardan, preoperatif ve postoperatif 6.saat Pro-BNP, CK-MB ve Troponin-T ve rutin hemogram, biyokimya ölçümleri yapıldı. İntraoperatif norepinefrin (NE) gereksinimi olup olmamasına göre hastalar iki gruba ayrıldı. İstatistiksel analiz için Kolmogorov-Smirnow, Shapiro Wilk, Mann-Whitney, Fisher-exact, Chi-square, Wilcoxon ve Spearman’s correlation testleri kullanıldı.
BULGULAR: Çalışma dönemi içinde ulaşılan 38 hastadan 8’i HİPEK
prosedüründen vazgeçilmesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldı, 30 hasta istatistiksel olarak değerlendirildi. Hastalar ortalama 54 (±10) yaşında, 165 (±10) cm, 72 (±12) kg, K/E: 12/18 idi. ASA I/II/III skoru dağılımı 8/21/1’dir. Çalışmamızda ortalama anestezi süresi 432 (±122) dk, operasyon süresi 394 (±125) dk, SRC süresi 264 (±111) dk, HİPEK süresi ise 64 (±32) dk’dır. NE gereken (n=14) grubun Anestezi süresi, ve SRC süreleri, eritsosit süspansiyonu gereksinimi, renal komplikasyon oranı NE gerekmeyen (n=16) gruba göre anlamlı farklı bulundu (p<0.05). Her iki grubun intraoperatif sıvı gereksinimi, hemodinamik seyri ve mortalite oranı benzer bulundu (p>0.05). Postoperatif NT-ProBNP, Troponin-T ve CK-MB mass düzeyleri preoperatif döneme göre anlamlı arttığı gözlendi. Enzimlerin postoperatif-preoperatif farkları karşılaştırıldığında NT-proBNP ve CK-MB mass ölçümünün iki grupta da anlamlı arttığı ancak Troponin-T ölçümünün sadece NE gerektiren grupta anlamlı yükseldiği saptandı. Aynı zamanda Troponin-T’nin postoperatif düzeyi ve postoperatif-preoperatif düzey farkı, SRC ve hastanede yatış süresi ile anlamlı ilişkili bulundu. Postoperatif CK-MB ve postoperatif-preoperatif CK-MB farkının ise Anestezi süresi ve Operasyon süresi ile anlamlı ilişkide olduğu saptandı.
SONUÇ: Sitoredüktif cerrahi ve hipertermik intraperitoneal kemoterapi,
intraoperatif hemodinamik dengesizlik nedeniyle vazokonstriktör gereksinimi olan kompleks cerrahi uygulamalardır. Enzimlerdeki değişikliklere bakıldığında, perioperatif dönemde hemodinamik dengesizlik miyokard hasarlanması ile ilişkili olabilir. Ancak bu bulgunun, daha geniş hasta serilerini içeren çalışmalar ile doğrulanmaya ihtiyacı vardır
ANAHTAR SÖZCÜK: Sitoreduktif cerrahi; Hipertermik intraperitoneal
ABSTRACT
PURPOSE: Cytoreductive surgery (CRS) and Hyperthermic Intraperitoneal
Chemotherapy (HIPEC) procedure has been applied increasingly often to patients with peritoneal carcinamatosis due to its positive effects on survival. The hemodynamic and metabolic instability in this procedure complicates the application of anesthesia. Peroperative practises' effects on mortality and morbidity are not clear. In our study, we proposed to examine how specifically myocard is affected from this procedure. Therefore, the first purpose of this study is to determine the causes of the presence of myocardial function impairment using the CK-MB, NT-ProBNP, Troponin-T levels; secondarily is to determine the relation between the myocardial functions and peroperative anesthesia practises. This relation will channel the optimal anesthesia practises on CRS an HIPEC surgeries.
METHOD: Our study is planned as cross-sectional, prospective and cohort. With
the consent of the Clinical Research Ethics Committee, the patients who underwent a CRS-HIPEC surgery between January 2018-September 2019 were included in the study. Except the standard inhalation anesthesia and invasive monitorization, the pro-BNP, CK-MB and troponin-t and routine biochemical tests and hemogram levels at preoperative period and postoperative 6th hour were determined. Patients are separated into two different groups acccording to the demand for norepinephrine intraoperatively. Kolmogorov-Smirnow, Shapiro Wilk, Mann-Whitney, Fisher-exact, Chi-square, Wilcoxon ve Spearman’s correlation tests are used for statistical analysis.
FINDINGS: Due to withdrawal from the HIPEC procedure 8 of the 38 patients were
excluded from the study, 30 patients are evaluated statistically. Patients were 54 (±10) years old, 165 (±10) cm length, 72 (±12) kg body weight; female/male 12/18. ASA Scores distribution were 8/21/1(I/II/III). There was no significant difference in demographic properties between the groups. The mean time for anesthesia was 432 (±122) minutes, for operation 394 (±125) minutes, for SRC was 264 (±111) minutes, for HIPEC was 64 (±32) minutes. . The norepinephrine required group's (n=14) anesthesia times and SRC times, erytrocyte suspension requirement and renal complication rate were statistically significantly higher than the non- NE required group (n=16)(p<0,05). Crystalloid and colloid volumes used, mortality rate and hemodynamic course were similar in groups (p>0,05). Blood pressure and heart rates significantly decreased in both groups in the process of time (p<0,05). Postoperative NT-ProBNP, Troponin-T and CK-MB mass levels significantly increased
according to preoperative period. When the preoperative-postoperative enzyme levels compared, Nt-proBNP and CK-MB mass have been observed to increase significantly in both groups, but the Troponin-T level increased significantly only in the NE-required group. However, postoperative Troponin-T level and the difference between postopreative-preoperative levels had found to be significantly related to the time of CRS and hospitalization times. Postoperative CK-MB level and the level difference between postoperative-preoperative periods were significiantly related witg anesthesia and operation times.
RESULT: The Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal
Chemotherapy are complex surgery practises that require vasoconstructor agents because of the hemodynamic instability. Considering enzyme levels changes, perioperative hemodynamic instability may refer to myocardial damage. However, this evidence needs to be justified by further studies that implemented with larger patients series.
KEYWORDS: Cytoreductive surgery; Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy;
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Çalışmada Değerlendirilen Veriler 27
Tablo 2. Demografik ve Preoperatif Özellikler 29
Tablo 3. Peroperatif Özellikler 30
Tablo 4. İntraoperatif Kalp Atım Hızı Değişiklikleri 31
Tablo 5. İntraoperatif Arteriyel Kan Basıncı Değişiklikler 31
Tablo 6. Operasyon Dönemlerinde Arteriyel Kan Gazları verileri 33
Tablo 7. Preoperatif ve Postoperatif Laboratuvar Parametrelerinin Karşılaştırılması 33
Tablo 8. Peroperatif Miyokardial Enzim Değişiklikleri 34
Tablo 9. Postoperatif Miyokardiyal Enzim Düzeyleri Ve İki Dönem Farkları İle Klinik
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1.Peritoneal Karsinomatoz Indeksi 16
Şekil 2.HİPEK Cihazı 18
GRAFİKLER LİSTESİ
KISALTMALAR LİSTESİ
ANP ATRİAL NATRİÜRETİK PEPTİD BNP BRAİN NATRİÜRETİK PEPTİD BT BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ CK KREATİN KİNAZ
CNP C-TİPİ NATRİÜRETİK PEPTİD EKG ELEKTROKARDİYOGRAFİ ETCO2 END-TİDAL KARBONDİOKSİT
HİPEK HİPERTERİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ MR MANYETİK REZONANS
NE NOREPİNEFRİN
NIBP NONİNVAZİV KAN BASINCI
NT-BNP N TERMİNAL BRAİN NATRİÜRETİK PEPTİD PET POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİ
PFCC PERİTONEAL SERBEST KANSER HÜCRELERİ PK PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS
PKI PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS INDEKSİ RAA RENİN-ANJİOTENSİN-ALDOSTERON SİSTEMİ SAO2 OKSİJEN SATURASYONU
SRC SİTOREDUKTİF CERRAHİ SVB SANTRAL VENÖZ BASINÇ
GİRİŞ
Peritoneal karsinomatozisli (PK) hastalarda tümör yükünü azaltma cerrahisi ve topikal olarak kemoterapötik ilaç uygulaması, bir kanser tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır. Tümör yükünü azaltmak için mümkün olduğunca yapılan geniş rezeksiyonlar “Sitoreduktif Cerrahi” (SRC) olarak ve sonrasında yine cerrahi ekip tarafından yapılan topikal olarak batın drenlerinden ısıtılmış kemoterapötik ilaçların uygulanması da “Hipertermik intraperitoneal kemoterapi” (HİPEK) olarak adlandırılmaktadır. Son yıllarda hasta seçimi ve iyi tekniklerle başarısı artan bu yöntem kurumumuzda da sıklıkla tercih edilir duruma gelmiştir.
SRC-HİPEK, uzun sürebilen, birçok vücut sistemini etkileyebilen bir uygulamadır (1). Cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilen hem SRC sırasındaki rezeksiyon aşaması hem de HİPEK dönemindeki uygulamaların hemodinamik ve metabolik etkilerinin sonuçları bizim anestezi uygulamamız sırasındaki gereksinimleri etkilemektedir. Vücut ısısının ve intraabdominal basıncın artması sonucu metabolik hız artışı ile birlikte kalp hızı ve kardiyak output artar sistemik vasküler direnç azalır, end tidal karbondioksit ve laktat değerlerinde artma gözlenir (1,2). Yapılan çalışmalarda hastaların kalp atım hızı, santral venöz basınç, sistemik vasküler rezistans ve kalp debilerinde değişiklikler olduğu bildirilmiştir (2,3). Peroperatif hemodinamik stabilitenin sağlanabilmesi için fazla sıvı gereksinimi ve vazokonstriktör ihtiyacı olabilmektedir. Kurumsal deneyimimize ve literatür bilgilerine göre özellikle, uzun süren, geniş rezeksiyonların yapıldığı hastalar fazla sıvı, hemodinamik ve metabolik replasman tedavileri ve ciddi postoperatif bakım gerektirebilmekte ve bunlarda invazif veya laboratuar ek monitorizasyon yöntemleri önemli olmaktadır.
Çalışmamızda, özellikle peroperatif dengesiz seyreden SRC-HİPEK hastalarında myokard etkilenmesi olup olmadığının araştırılması planlanmıştır. Bu nedenle çalışmanın birincil amacı bu hastalarda peroperatif dönemde miyokard enzim değişikliklerinin (CK-MB, Pro-BNP, Troponin-T) değerlendirilmesi; ikincil amacı myokard fonksiyonları ile peroperatif anestezi ve cerrahi ile ilişkili parametrelerin ilişkisini değerlendirmektir. Bu çalışmanın sonuçlarının, günümüzde sayıca artmakta olan SRC-HİPEK ameliyatlarında optimal anestezi uygulamalarına yön vermesini ummaktayız.
GENEL BİLGİLER
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS TANIMI
Periton; abdominopelvik organları ve abdomen duvarını saran bir organdır. Bazal membran üzerinde tek tabaka mezotelyal hücreler ve bağ dokusundan oluşur. Bağ dokusu tabakaları interstisyel hücreler, hyaluran, proteoglikan ve kollajen matrixi barındırır. Hücresel tabakada ise perisitler, parankimal hücreler ve kapillerler bulunur. Peritoneal membranın iki görevi vardır; glikozaminoglikan ve fosfolipid içeren bir solüsyon salgılayarak intraabdominal organlarla karın duvarı sürtünmesini azaltır ve viseral ve parietal peritonda yayılmış lenfoid agregatlarla birlikte intraabdominal enfeksiyonlara karşı savunma sağlar.
Periton karsinomatozu (PK) gastrointestinal, jinekolojik kanserler ve peritoneal mezotelyomanın ileri evrelerinde görülen ve sağkalımı olumsuz etkileyen periton yüzeyine implante olmuş tümörlerdir. Bu tümörler hızlı yayılım ve kötü prognoz göstergesidir. Tümör hücrelerinin primer tümörden ayrılıp parietal ve viseral peritona ve daha sonra submezotelyal dokuya invazyonu ile çoğalmaya başlaması peritoneal metastaz olarak tanımlanır. Peritoneal implantasyon kanser türlerine göre farklılık gösterebilir. İleri evre gastrik, seröz ovaryen, koloektal kanser, adenokarsinoma, apendiksin karsinoid tümöründe direkt olarak kanser hücresinin peritoneal yüzeye teması olduğu asit gibi durumlarda peritoneal implantasyon gerçekleşir. Pseudomiksoma peritonei ve diffüz malign mezotelyomada primer tümöre yakın peritoneal yüzeyde adezyon görülmez ancak tutulum vardır. Grade 2-3 müsinöz overyan ve kolorektal kanserlerde, apendiksin sistoadenokarsinomunda kanser hücrelerinin üzerinde yaygın adezyon molekülleri bulunur ve ciddi mukus üretimi mevcuttur. Peritoneal metastaz mekanizmasında bir diğer etken ise cerrahi sırasında kanser hücrelerinin taşınmasıdır. Operasyon sırasında kanser hücresi ile kontamine kan ve lenfatik sıvının sahadan peritona taşınması ve buradan da dolaşım ve lenfatik sisteme yayılması sonucunda metastaz gerçekleşmektedir. Primer tümörden ayrılıp metastaz yapan hücreler peritoneal serbest kanser hücreleri (PFCC) olarak adlandırılır. PFCC'nin proliferasyon aktivitesi yüksektir. Peritoneal lavaj sıvısında saptanabilinen bu hücreler makroskopik olarak tutulumun görülmediği hastalarda %60 oranında saptanabilinmektedir (4). İleri evre over kanserlerinin %60’ı, kolorektal kanserlerin %10’u, ileri evre mide kanserlerinin %70'i PK ile birlikte olduğu gözlenmektedir. Bu hastalar tedavi edilmediklerinde yaşam beklentileri yaklaşık 7 aydır (4,5).
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS TANISI
Peritoneal metastazı olan hastalarda batında asit, distansiyon, barsak obstruksiyonları, karın ağrısı, beslenme bozuklukları, kaşeksi gibi semptomlar görülebilir. PK tanısını koymak zor olabilmektedir. Kullanılan görüntüleme yöntemi yapılacak cerrahi işlem için fikir verebilir. Yine de gözden kaçabilen tutulumlar olabilir. Tanı koymada altın standart laparoskopik ya da laparotomik direkt olarak batında kitlelerin görülmesidir.
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS TEDAVİSİ
PK tedavisinde sistemik kemoterapötiklerin sağkalıma etkisi çok azdır. Over kanserlerinde tam sitoredüksiyon sağkalımı arttırmaktadır ancak kolorektal ve mide kanserlerinde tam rezeksiyon yapıldığında kısa dönemde yeniden tümör oluşumuyla karşılaşılmaktadır. Bu yüzden bu hastalarda palyatif rezeksiyon veya gastrointestinal bypass tercih edilmektedir. Son dönemde gittikçe artan sıklıkta uygulanan bir diğer yöntem ise sitoredüktif cerrahiye sıcak kemoterapi eklenmesidir. HİPEK prosedüründe yüksek sıcaklıkta karın içine kemoterapötik madde verilir. Bu sayede kemoterapi yüksek peritoneal konsantrasyonlara ulaşabilmektedir ve sistemik emilim oldukça sınırlıdır. HİPEK tedavisi ile peritoneal karsinomatozisli hastaların sağkalımında artış sağlanmaktadır.
SİTOREDÜKTİF CERRAHİ VE HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ
Sitoreduktif cerrahi (SRC) ve hipertermik intaperitoneal kemoterapi (HİPEK) peritoneal karsinomatozisin tedavisinde önemli bir seçenek olmuştur. Hastalığın ileri evresinde olduğu kabul edilen bu hastalarda yakın geçmişe kadar palyatif tedavilerle sağkalım oldukça düşüktü. Sugarbaker 1995 yılında PK’na farklı bir yaklaşım getirmiştir. SRC ve sonrasında uygulanan HİPEK hastaların sağkalımını arttırmıştır. Son yıllarda bu prosedürün etkinlik ve güvenliği iyileştirilmiş ve onkolojik mekanizmasında gelişme sağlanmıştır. SRC ve HİPEK uygulaması 6. Peritoneal Yüzey Kanserleri çalıştayında peritoneal karsinomatozisli hastalarda deneyimli sağlık kuruluşlarında standart tedavi haline gelmiştir. Günümüzde basit bir tedavi şekli olmayan bu uygulamada morbidite % 12-67 iken, mortalite % 0-9 arasındadır (6,7).
Sitoredüktif cerrahi Sugarbaker tarafından tanımlanmış geniş organ rezeksiyonu, peritonektomi ve lenf nodu diseksiyonunu içeren bir cerrahi prosedürdür (8). Batın içinde gözle görülebilir tümöral doku, tutulumun olduğu organ ve peritoneal yüzeyler çıkarılmaktadır. Bu işlem sonrası uygulanan intraperitoneal kemoterapi ile de cerrahiye ek olarak mikroskopik kanser hücrelerinin ortadan kaldırılması (sitoredüksiyon) hedeflenmektedir. Kemoterapötiklerin intraperitoneal uygulanması ile peritoneal boşluktaki etkin ilaç konsantrasyonlarına daha düşük dozlarla erişilebilmekte ve sistemik yan etki ile daha az karşılaşılmaktadır. Bu şekilde periton içi uygulanan kemoterapötiklerin farmakokinetik aktiviteleri intravenöz uygulamalara oranla daha fazladır (9). Kemoterapötik ajanın yüksek sıcaklıkta verilmesi sayesinde peritoneal kan akımı ve tümör hücrelerine direkt sitotoksik etki artar. Ayrıca hipertermi tümör mikroçevresini de etkiler ve intraperitoneal kemoterapinin etkinliğini arttırır (10). Bu sebeple kemoterapinin termal kemo-sensitizasyonunun en yüksek olduğu sıcaklık olan 41-42°C’de uygulanır. Yaklaşık 3-5 L kemoterapotik sıvı drenler yoluyla batına uygulanmaktadır (11). Günümüzde HİPEK cihazları sabit bir sıcaklık ve basınçla intraperitoneal kemoterapi uygulayabilmektedir.
SRC ve HİPEK kararının alınması 5. Uluslararası Peritoneal Yüzey Maligniteleri Konferansı’nda varılan konsensusta standardize edilmiştir. Konsensusta temel araştırma yöntemi olarak multi-sliced Bilgisayarlı Tomografi (BT) ortak kararla belirlenmiştir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) gibi görüntüleme yöntemleriyle, laparoskopi ve bakılan tümör belirteçleri yardımcı yöntemler olarak kullanılmaktadır (12). Tedavi için uygun olan hastalar; 70 yaş altı, aktif kardiyak
problemi olmayan ya da ilaç tedavileri ile stabil olan, retroperitoneal yayılımı olmayan, yaygın karaciğer metastazı olmayan, ekstra-abdominal hastalığı olmayan, ve peritoneal tutulumu tam ya da tama yakın olarak rezeke edilebilecek olan hastalardır (13).
Sitoredüktif cerrahi kararı alınan hastalarda amaç gözle görülebilen lezyonlarda tam sitoredüksiyon sağlamak için organ ve peritoneal rezeksiyonlar gerçekleştirmektir. Cerrahi prosedür ve HİPEK tedavisi, Peritoneal Kanser İndeksi (PKİ) ile belirlenir. Bu evreleme intraoperatif rezeksiyon öncesi ve rezeksiyon sonrasında tümör yayılımı ve tutulumun büyüklüğü ile yapılır. Abdominal boşluk 13 bölgeye ayrılır ve lezyon çapı değerlendirilir. Tümör yoksa 0, tümör çapı 0-0,5 cm ise 1, 0,5-5 cm ise 2, 5cm’den büyük ise 3 olarak skorlandırılır. Bu skorlar her bölge için ayrı ayrı değerlendirilir ve 13 bölgedeki verilerin toplamı PKİ’yi verir (14). Peritoneal kanser indeksi ile yapılan bir çalışmada skoru 0-5 olan hastaların beş yıllık sağ kalım oranlarının %59, 6-10 olanların %15, 11-15 olanların %7 ve >15 olanların %0 olduğu saptanmıştır (15). Bir başka çalışmada malign peritoneal mezotelyoması olan hastalarda peritoneal kanser indeksi 0 olanların beş yıllık sağ kalım oranlarının %100, 10-20 olanların %55 ve >20 olanların %39 olduğu görülmüştür (16).
Oluşturulan cerrahi prosedür; omentektomi, gastrointestinal trakt, karaciğerin bir parçası, pankreas, safra kesesi, dalak, uterus, overler, ve lenf nodlarının (>2,5 mm) alınabildiği geniş rezeksiyonları içerebilmektedir (17). Bu büyük cerrahi alan fazla kan ve sıvı kaybına, sıvı şiftlerine, koagülasyon değişikliklerine sebep olmaktadır ve uzun sürmektedir (18). HİPEK, başarılı kabul edilen SRC işleminden sonra uygulanmaktadır.
Şekil 1.Peritoneal Karsinomatozis Index
Hipertermik intraperitoneal kemoterapi fazında önemli hemodinamik, metabolik ve hematolojik değişiklikler görülür. HİPEK uygulamasında karın içine 4 adet dren ve ısı probu yerleştirilir. Bu drenlerden ikisi batın içine ısıtılmış perfüzatı ve sonrasında kemoterapötik ilacı verir. Diğer ikisi ise bu perfüzatın dışarı drenajını sağlar. Batın yaklaşık 3-5 L sıvı ile doldurulur. Roller pompa ile batın içindeki perfüzat 60-90/dk döndürülür ve sıcaklık 41-42
oC’ye kadar çıkarılır. Yeterli sıcaklığa ulaşıldıktan sonra kemoterapötik ajan eklenir. Taşıyıcı
solüsyon olarak genellikle %5 dekstroz veya izotonik kullanılır. Solüsyon olarak %5 dekstroz kullanılan hastalarda hiperglisemi ve hiponatremi açısından dikkatli olunmalıdır.
HİPEK açık veya kapalı teknikle uygulanabilmektedir. Kapalı teknikte ısı kaybı azdır, dokuya penetrasyon daha iyidir ve çevre kontaminasyonu daha azdır. Bu yüzden çoğu merkez kapalı teknik HİPEK uygulamarını tercih etmektedir. Açık teknik kullanıldığında ise kemoterapötik ajan daha homojen dağılır ancak daha fazla çevre kontaminasyonu oluşur. HİPEK tedavisi ile adezyon ve anastomoz bölgelerinde, skar dokularında malign hücrelerin yayılımını önlemek hedeflenir.
HİPEK tedavisinde yüksek sıcaklık ile kemoterapotiğin tümörosidal etkinliği artırılmakta, sistemik kemoterapiye oranla hücreler 20 kat daha fazla kemoterapötik ajana maruz kalmaktadır. Tümörün tipine göre uygun kemoterapötik ajan seçilmektedir. HİPEK sırasında kullanılan kemoterapötik ajanların peritondan plazmaya geçişleri ve peritoneal klirensleri yavaştır. İlaçlar tümör dokusunda maksimum konsantrasyon ile etki ederken normal dokuda etkileri çok azdır (18). Hipertermi; tümör hücrelerinde protein denatürasyonunun, DNA tamir mekanizmasının ve ısı-şok protein aktivasyonunun inhibe edilmesinden sorumludur. Apopitozisi indukler ve anjiogenezisi inhibe eder (19). Bunun yanısıra hipertermi immün aracılı aktivasyona neden olur (19,20). Yüksek sıcaklıkta doku permeabilitesinin artması sitotoksik ajanın penetrasyonunu arttırır, hipertermi ile sinerjistik etki oluştururlar. Uygulama sırasında ajana spesifik yan etkilerine ek olarak bulantı, kusma alerjik reaksiyonlar meydana gelebilir.
Şekil 2. HİPEK cihazı
Escobar B, Medina-Piedrahita P, Gómez-Henao P, Higuera-Palacio A, García-Mora M, Ruiz-Villa JO, et al. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: main concepts for anaesthetists. Rev Colomb Anestesiol. 2018;46:134–142.
HİPEK İÇİN KULLANILAN İLAÇLAR
OKSALİPLATİN
Oksaliplatin (oxalato-1,2-diaminocyclohexane-platinum(II)) kolon ve apendiks kanserlerinde sitotoksisitesi kanıtlanmış bir 3. kuşak platinyum kompleksidir. İntraperitoneal alana hipotonik solüsyonlarla oksaliplatin verilmesi platinyumun tümör hücrelerinde kümelenmesini sağlar. Oksaliplatin klor içeren solüsyonlarda stabil değildir. Bu yüzden hipotonik solüsyon olarak dekstroz bazlı sıvılar kullanılır. Bu da elektrolit bozukluklarına ve hiperglisemiye sebep olmaktadır. Oksaliplatinin etkisi konsantrasyon ve süre bağımlıdır. Özellikle kolorektal kanserlerde yaygın bir tedavi rejimi olsa da her hasta duyarlı olmayabilir. Bazı hastalarda yüksek peritoneal konsantrasyonlara ulaşılsa da oksaliplatine direnç olabilmektedir. Dokulardan emilimi hızlıdır bu yüzden uygulama süresi kısadır (21). Hipotonik solusyonlarla kullanımda oksaliplatinin hemoraji ve trombositopeni insidansını arttırdığı saptanmıştır (22). Oksaliplatinin başlangıç dozu ne kadar yüksekse peritondan emilimi o kadar fazladır ve bu da daha derin trombositopeniye sebep olur. Diğer ilaçlara göre oksaliplatin kullanılan hastalarda trombositopeni insidansı yüksek saptanmıştır (23). Ek olarak oksaliplatin nörotoksisite de yapabilmektedir.
SİSPLATİN
Sisplatin (cis-diamminedichloroplatin-III, CDDP) apopitotik hücre ölümüne sebep olan bir alkilleyici ajandır. Over, gastrik kanserler ve peritoneal mezotelyoma tedavisinde normotermik/hipertermik kullanıma uygundur. Böbreklerden elimine edilir. Kullanımındaki asıl endişe böbrek toksisitesidir (24). Nefrotoksisitenin gelişmesinde etkili iki mekanizmadan bahsedilmektedir. Birincisi böbreklerden platinyum atılımı sırasında platinyumun renal arterlerde vazokonstriktör etkisi ve glomerüler filtrasyon hızında düşmeye sebep olmasıdır. İkincisi ise renal tübüllere ulaşan platinyumun Na-K ATP az aktivitesini inhibe etmesi sonucu renal tubuler disfonksiyon veya nekroz gelişimidir. Ancak HİPEK sırasında hem intraabdominal basıncın artması hem de hipertermi, sitokin kaskad reaksiyonlarını tetiklediği için böbreğin zaten risk altında olduğu unutulmamalıdır. Sisplatin kullanımına bağlı periferal nöropati, miyelotoksisite de görülebilmektedir.
5-FLOROURASİL
5-florourasil çeşitli tümor tedavilerinde özellikle gastrointestinal tümörlerin tedavi rejiminde önemli bir komponenttir (25,26). Bu timidilat sentaz inhibitörü ilaç enzime kovalent olarak bağlanır ve DNA nükleosit öncüsü olan timidin monofosfat oluşumunu engeller. Oksaliplatin ile bir arada kullanıldığında sinerjistik etkileri olduğu için beraber kullanımları tercih edilmektedir.
MİTOMİSİN C
Mitomisin C Streptomyces türlerinden elde edilen alkilleyici bir tümör antibiyotiğidir. DNA çapraz bağlarına etki ederek işlev görür. Karaciğerde inaktive edilir, dalak ve böbrekte metabolize olur. Over, gastrik, kolorektal, apendiks ve peritoneal mezotelyomada intraperitoneal olarak kullanılır. Uygun kemoterapi dozu ve solüsyon türü hakkında çeşitli tartışmalar olsa da HİPEK tedavisinde tercih edilmektedir.
DOKSORUBİSİN
Doksorubisin bir antrasiklin antibiyotiğidir. Hücre yüzey membranına ısı bağımlı etkisi mevcuttur. İntraperitoneal olarak birçok malignitenin tedavisinde kullanılabilmektedir. Peritoneal membrandan klerensi yavaştır. Özellikle tekrarlayan uygulamalarda kardiyotokisite riski olduğu için doz sınırlamalarına dikkat edilmelidir.
SRC VE HİPEK ANESTEZİSİ
SRC ve HİPEK prosedürü anestezik açıdan birçok sistemik probleme yol açabileceği için operasyon planlanan hastaların preoperatif anestezi muayeneleri ayrıntılı bir şekilde yapılmalıdır. Hastalara uygulanacak olan kemoterapotik ajanın sistemik etkileri de göz önünde bulundurulmalıdır. Operasyonun uzun süreceği ve yaygın doku rezeksiyonları olabileceği düşünülerek gerekebilecek kan ve kan ürünü hazırlıkları yapılabilir. Postoperatif ağrı, opioid ihtiyacı için epidural kateter uygulanabilir. Ancak gelişebilecek olan koagulopatilere bağlı hematom riski unutulmamalıdır. Hastaların postoperatif dönemde mekanik ventilatör ihtiyacının olabileceği düşünülerek buna göre hazırlık yapılması gerekmektedir.
Hastalarda hipovolemi ve hipotansiyon dolayısı ile hipoperfüzyon riski yüksek olduğu için sıvı dengesinin sağlanması önemli bir sorundur. Operasyon sırasında invazif arteriyel kan basıncı ve santral venöz basınç (SVB) monitorizasyonlarının yanısıra transözefagiyal ekokardiyografi, pulmoner arter kateteri gibi ölçüm yöntemleri de denenebilir. SRC sırasında yapılan geniş rezeksiyonlar ciddi kan ve sıvı kayıplarına, sıvı şiftlerine neden olmaktadır. Uzun süren operasyona bağlı hipotermi ve koagulasyon bozuklukları olabilmektedir. Bu dönemde hastada normovolemiyi sağlamak için sıvı ve kan ürünü replasmanları gerekir. Hastalarda ortalama 6-12 mL/kg/sa sıvı replasmanı yapılmaktadır. Bazı hastalarda masif kan transfüzyonu ihtiyacı olabilmektedir (17). İdrar çıkışının diğer operasyonlardaki gibi ortalama 0,5-1 mL/kg/sa tutulması yeterli görülmektedir (18). HİPEK öncesinde hastalarda normovoleminin ve elektrolit dengesinin sağlanması gerekmektedir.
HİPEK fazında metabolizmada artış saptanır. Hipertermiye yanıt olarak periferik vazodilatasyon gelişir. Sistemik vasküler rezistans azalır. Kardiyak outputu sağlamak için kalp hızı artar. Metabolizmadaki artışa bağlı olarak end-tidal karbondioksit (ETCO2), arteriyel
laktat artışları da gözlenir. İntraabdominal basınç artışı, hipovolemi, hipotansiyon, kan ürünü replasmanı, inflamasyon ve kullanılan nefrotoksik ajanlara bağlı olarak böbrek hasarı gelişme riski artar. HİPEK sırasında hastaların %1,3-5,7 'sinde akut böbrek hasarı geliştiği bildirilmiştir (27). İntraabdominal basınçta artış sonucu diyafram seviyesi yükselir, fonksiyonel rezidüel kapasite azalır, venöz dönüş azalır bu da kalp debisini etkiler. Bu durumda hipotansiyon gelişmemesi için normovolemiyi sağlamak yeterli olmazsa inotrop ya da vazopressör ajanlar uygulamak gerekebilir. Metabolik hızın artması, hipovolemi,
intraabdominal ve buna bağlı olarak hava yolu basınçlarının artması hastalarda metabolik ve respiratuar asidoza eğilim yaratır. SRC ve HİPEK fazlarında sık kan gazı analizleri gerekir. Laktat miktarı artar, bikarbonatta azalma gözlenir. Karbondioksit üretimi ve oksijen tüketimi artar. Schmidt ve ark. yaptığı çalışmalarda PaO2/FiO2 oranının SRC sırasında 455 mmHg
iken, HİPEK sırasında 380 mmHg’ya düştüğü, HİPEK bittikten sonra ise en düşük 310 mmHg olduğu gözlenmiştir (2). Kullanılan perfüzat içeriği ve cerrahi strese bağlı hiperglisemi görülebilir. Takiplerde glukoz değerlerinin normal sınırlarda tutulması önemlidir.
SRC ve HİPEK sırasında devamlı ısı monitorizasyonu gerekir. SRC fazında geniş abdominal rezeksiyonlar, sıvı kayıpları verilen sıvı ve kan ürünlerinin ısıtılmaması hipotermiye eğilim yaratır. Bu dönemde verilen sıvıların ısıtılması, ısıtıcı blanketler ya da üflemeli ısıtıcılar kullanılması gerekmektedir. Hipoterminin önlenmesi koagulasyon bozukluklarına bağlı kan kayıplarının önlenmesinde etkili olur. HİPEK sırasında ise hastalarda hipertermi gelişir. Isıtılmış perfüzatın intraabdominal uygulanması ile vücut sıcaklığı yaklaşık 40.5oC olabilir (2,28). Kanakoudis yaptığı çalışmada bu vücut sıcaklığının
kabul edilebilir değerlerde olduğunu göstermiştir (29). Bir diğer çalışmada kemoterapi fazında aktif soğutma uygulanan hastaların %18'inde vücut sıcaklığının 39 oC ve üstünde kaldığı
belirtilmiştir (30). Uzun süren HİPEK fazında soğutma yapılması akılda tutulmalıdır.
Vücut sıcaklığındaki değişikliklere bağlı olarak kullanılan anestezik ilaçların etki süreleri değişebilmektedir. Hipotermiye bağlı rokuronyumun klerensinde azalma sonucu etki süresinde uzama ve derlenmede gecikme gözlenmiştir (31). Benzer şekilde vekuronyumun da etki süresi uzar. Ayrıca veküronyumun potensi azalır (32). Hoffman eliminasyonu ısıya bağlı olduğu için atraküryumun efektif dozu azalmıştır. Hastalara nöromuskuler monitorizasyon uygulanması faydalı olacaktır. Volatil anesteziklerin MAK değerleri hipotermi ve hipertermide (<42 oC) azalır.
Postoperatif dönemde hastalar yoğunbakımda takip edilmelidir, bazı hastalarda mekanik ventilatör ihtiyacı olabilir. Hastaların dren ve nazogastrikten sıvı kayıpları devam edebilmektedir. Vazoaktif ilaç ihtiyacı bu dönemde de olabilir. Sıvı dengesinin düzenlenmesi, böbrek fonksiyonlarının sıkı takibi gerekir. Protein kayıpları olduğu için albuminde düşüşler olur ve replasman gerekebilir. Kanama ve koagulopatiye bağlı kan ürünü replasmanları gerekebilir.
Ağrı yönetiminde epidural kateterlerden daha önce bahsedilmiştir. Kateteri olmayan hastalarda hasta kontrollü analjezi için periferal damar yolundan opioid uygulamaları yapılabilir.
KARDİYAK BELİRTEÇLER
NATRİÜRETİK PEPTİTLER
Atriyal natriüretik peptid (ANP), Brain natriüretik peptid (BNP) ve C-tipi natriüretik peptid (CNP) olmak üzere üç çeşit natriüretik peptid tanımlanmıştır ve myokarddan salgılanmaktadırlar. ANP’nin yarı ömrü ve kalbe etkileri BNP’ye oranla daha azdır. CNP’nin ise kardiak fonksiyonları minimal etkilemektedir (33,34). Natriüretik peptidlerin kalbe
etkileri özellikle kardiyak stres durumlarında belirgindir. Preload ve afterlodu düşürürler, efor sırasında myokardiyal iskemiyi azaltırlar, koroner arterlerde genişleme sağlarlar. Ventrikül fonksiyonlarında pozitif etkileri vardır ve özellikle myokardiyal infarktus sonrası remodelling evresinde koruyucu etkileri vardır (33).
ANP, 28 aminoasit içeren bir polipeptittir. Atriyal kas hücrelerinde ve az miktarda ventrikül kas hücrelerinde üretilmektedir (35). ANP sekresyonu atriyal basınç artışı ile sağlanır. Dolaşımda bulunan ANP endopeptidazlar ya da toplayıcı reseptörler tarafından uzaklaştırılır (35).
BNP, 32 aminoasitli bir polipeptiddir (35). Kalbin ventriküllerinden sentezlenir. Bu nedenle ventriküler hastalıkların tanısında diğer natriüretik peptidlere göre daha duyarlı ve özgül bir belirteçtir. BNP sekresyonunun uyarılması sol ventrikülde hacim artışı ve duvar gerilimi ile gerçekleşir. BNP'nin dolaşımdan uzaklaştırılması için C-tip reseptörler (natriüretik klirens reseptörü) BNP ile kompleks oluşturur ve bu kompleks fagositoz ile hücre içine alınır. Bir diğer mekanizma ise damar endotel hücrelerinde ve böbrek tubüllerinde bulunan endopeptidazlar aracılığı ile parçalanmadır (35). BNP’nin plazma seviyesi ANP’den daha fazla ve yarılanma ömrü daha uzundur (20 dk). NT-proBNP (BNP sentez yan ürünü) BNP’den daha kararlı ve uzun yarı ömürlüdür (60-120 dk) (36). Ayrıca NT-proBNP ANP’ye göre kanda daha kararlı serum düzeyine sahiptir (35).
C-tip natriüretik peptid domuz beyninden izole edilmiştir ancak esas olarak endotel hücreleri ile ilişkili olduğu bilinmektedir (37). Vazodilatör özelliği gösterilmiştir ancak vücuttaki etkileri henüz tam olarak açıklanamamıştır.
BNP esas olarak kalp kası hücrelerinde sentezlenir. Kardiyak fibroblastların da BNP üretebildikleri bilinmektedir fakat dolaşımdaki BNP düzeyine olan katkısı bilinmemektedir (35). ANP ve BNP salgılanmasında temel uyarıcı faktör duvar gerilimidir (38). Atriyal gerilme ile atriyal granüllerde depolanmış olan ANP hızla kana boşalır. BNP’nin kan düzeyi ile ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ters orantılıdır (39). BNP granüllerde az miktarda depolanır
aktivasyonu daha hızlıdır (35). BNP kalpte öncü BNP formu olan “pro-BNP” halinde üretilir. Pro-BNP 108 aminoasitten oluşur. Daha sonra biyolojik olarak aktif olan 32-aminoasitlik bir BNP molekülü salınır. Bu molekül pro-BNP’nin öncüsünün C terminal zinciridir. Geriye kalan 76 aminoasitten oluşan kısım NT-proBNP’dir. Pro-BNP, biyolojik olarak aktif olan BNP ve NT-proBNP plazmada bulunurlar ve immünoassay testleri ile ölçülebilirler.
BNP ve ANP intraselüler cGMP (guanozin monofosfat) yapımına neden olarak etkilerini gösterirler. Diürez, vazodilatasyon, sıvı-elektrolit dengesini sağlar. Kalp ve vasküler kas hücre büyümesini inhibe eder. Volüm yükünün olduğu durumlarda vazodilatasyon ile kan basıncını düşürür. BNP sempatik tonusu, RAA (renin anjiotensin aldesteron) sistemini, katekolamin ve endotelin gibi vazokonstriktör moleküllerin sentezini inhibe eder. Glomerül filtrasyon hızını ve sodyum atılımını arttırır (40,41).
KREATİN KİNAZ
Kreatinin kinaz (CK); her biri 40 kD olan iki altüniteden oluşan dimerik bir enzimdir. CK-MM (kas tipi), CK-BB (beyin tipi), CK-MB (miyokard tipi) olmak üzere üç izoenzimi bulunur (42). CK-MM kalp ve iskelet kasının her ikisinde dominanttır ancak serum total CK aktivitesinin %10-20’sini miyokardiyumdaki CK-MB, %2-5’ini ise iskelet kasındaki CK-MB aktivitesinin oluşturduğu gösterilmiştir (43). CK-MB aktivite veya kütle olarak ölçülür. Aktivite ölçümünde hemoliz, makro CK formları ve CK-BB sebebiyle yalancı pozitiflik görülmesi tanı açısından zorluk oluşturan bir durumdur. CK-BB’nin kanda yüksek olduğu durumlarda CK-MB aktivite düzeylerinin de yüksek ölçülmesi olasıdır. CK-BB santral sinir sistemi hasarlarında, doğumda, karsinomlarda yüksek ölçülür. Uzun süreli veya zorlayıcı spor aktivitelerinde, kas hastalıklarında, malignitelerde, yanlış yüksek CK-MB aktivite düzeyleri görülebilir. CK-MB kütle ölçümü ise hemoliz, makro CK formlar ve CK-BB izoenzim artışlarından etkilenmediği için yalancı pozitiflik oluşmamaktadır (44-46). Kütle ölçümleri aktivite ölçümlerinden daha duyarlıdır ve bu sayede serum anormalliklerini daha erken belirleyebilmektedir (44,47). Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Amerikan Kardiyoloji Derneği kardiyak troponin ve CK-MB kütle ölçümünü miyokardiyal nekrozun biyokimyasal belirteci olarak belirlemişlerdir (48).
TROPONİNLER
Troponinler kas kasılmasının düzenlenmesinde rol alan yapısal proteinlerdir. Kalp kasında troponin T, I ve C’den oluşan troponin kompleksi ince filamentlerde yer alır ve kalsiyum aracılı aktin ve miyozinin etkileşimiyle myokard kontraksiyonunu sağlar (49,50). Kalp kası hasarında kardiyak troponinler duyarlı ve özgül belirteçlerdir. Diğer kardiak belirteçlere kıyasla kanda yüksek düzeyde bulunurlar ve sağlıklı kişilerde dolaşım düzeyleri çok düşüktür (50,51). Avcıküçük ve ark. yaptığı bir çalışmada akut Mİ tanısı konan hastaların serumlarında Troponin I’nın özgüllüğünün Troponin T’den daha yüksek, Troponin T’nin duyarlılığının ise Troponin I’dan daha yüksek olduğu bulunmuştur. Ancak Troponin T’nin yalancı pozitifliği, Troponin I’dan daha yüksektir (52). Myokard nekrozundan sonra 2-4 saat içinde troponin seviyesi yükselir ve 24-48 saatte pik seviyeye ulaşır (53). Non kardiyak cerrahilerde erken postoperatif dönemde belirgin bir akut koroner sendrom görülmese bile troponin seviyelerinin hastaların %8-11'inde yükseldiği görülmüştür ve bu yükselme hastanede yatış süresinin uzaması ve mortalite ile ilişkilendirilmiştir (54,55). Myokard oksijen sunumunun azaldığı veya oksijen tüketiminin arttığı durumlarda troponin seviyelerinin yükseldiği görülmektedir.
MATERYAL VE METOD
Çalışmamız, kesitsel, prospektif, kohort çalışma olarak planlandı. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 12/12/2017 tarihli, 17-12/14 karar numaralı Klinik Araştırmalar Etik kurul onayı alındıktan sonra Genel Cerrahi AD Ameliyathanesinde Ocak 2018-Eylül 2019 tarihleri arasında elektif şartlarda SRC-HİPEK operasyonu yapılan 38 hasta çalışmada değerlendirildi. Bunların içinden 8 hasta, HİPEK prosedüründen vazgeçilmesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldığı için kalan 30 hasta istatistiksel değerlendirmeye alındı.
Cerrahi prosedür
Tüm hastalara cerrahi yöntem olarak geniş orta hat insizyonu ile laparotomi uygulandı. Yapılacak rezeksiyonların alanı PKİ’e göre belirlendi. Sitoreduksiyondan sonra primer kanser özelliğine göre değişmekle birlikte yaklaşık 30-150 dk sürelerle kapalı teknik ile HİPEK uygulandı. HİPEK uygulaması için karın içine 4 adet dren yerleştirildi ve yaklaşık 3-5 L ısıtılmış (42oC) diyalizat sıvısı özel setli roller pompalar aracılığıyla abdominal kaviteye
dolduruldu. Karın içinde yeterli sıcaklığa ulaşılınca ve döngü kontrolü sonrası kemoterapötik ilaçlar diyalizat sıvısına eklendi. Oksaliplatin için dekstrozlu sıvı kullanılırken cisplatin izotonik sıvılar ile uygulandı. HİPEK uygulaması bittikten sonra karın içi yıkandı, gerekli görülen durumlarda gereken anostomozlar yapıldıktan sonra karın kapatıldı. (57).
Anestezi yönetimi
Hastalara elektif rutin preoperatif değerlendirme yapıldı. Bu sırada demografik veriler, laboratuvar ve diğer klinik özellikler kaydedildi. Rutin anestezi ve çalışmaya yönelik onamları alındı. Operasyon günü, hastalar 18 G kanül ile periferik damar yolu açılarak operasyon salonuna alındı.
Hastalara rutin uygulanan anestezi protokolü şöyle idi. Anestezi öncesi rutin EKG, non-invaziv kan basıncı (NIKB) ve periferik oksijen saturasyonu (SpO2) monitorizasyonu
yapıldı. Hastalara preoksijenizasyon yapıldıktan sonra 0,5 mg atropin, 1 mg/kg lidokain, 2,5 mg/kg propofol ve 0,8 mg/kg rokuronyum uygulandı ve sonrasında hastalar entübe edildi. End-tidal karbondioksit (EtCO2) monitorizasyonu sağlandı. EtCO2 32-37 mmHg arasında
olacak şekilde 4-6 mL/kg tidal volüm ve solunum frekansı ayarlayarak kontrollü mekanik ventilasyon uygulandı. Anestezi idamesi, %1-3 Endtidal sevofluran konsantrasyonu ve 0.05-0.5 µg/kg/dk remifentanil infüzyonuyla sağlandı. Tüm hastalarda, uygun koldan Seldinger tekniği ile radial arter basıncı monitorizasyonu yapıldı. Hemen ardından vakumlu, plastik jelli biyokimya tüplerine Pro-BNP, CK-MB ve Troponin-T ölçümü için örnek kan alındı
(Preoperatif ölçüm). Gerekli görülen 14 hastaya sağ internal juguler ven kateterizasyonu yapıldı. Kateter hem katekolamin infüzyonu hem de santral venöz basınç monitorizasyonu için kullanıldı. Vücut sıcaklığı monitorizasyonu ve nazogastrik sonda uygulaması ile birlikte hasta cerrahi ekibe teslim edildi. Hastaların hemodinamik (sistolik-diyastolik-ortalama arteriyel basınç, kalp atım hızı), metabolik (asit-baz-elektrolit (Na, K, Ca) dengesi, kan glukoz düzeyi), diürez (hedef: 0.5-1 mL/kg), sıvı infüzyonu (kristaloid, kolloid, albümin), kan ürünleri (eritrosit süspansiyonu-hedef hemoglobin 7-8 g/dL, taze donmuş plazma-Trombelastograma göre, vs), ilişkili replasmanlar (vazokonstriktör-Norepinefrin (artan sıvı replasmanı ile birlikte hemodinamik hedefler (ortalama arteriyel basınç > 65 mmHg) tutturulamaz ise), elektrolitler, NaHCO3, insülin), antibiotik proflaksisi ve HİPEK için seçilen
kemoterapötik uygulamaları rutin protokoldeki gibi yapıldı, müdahale edilmedi.
Operasyon bitiminde yine protokoldeki gibi, hastalara parasetamol ve tramadol kombinasyonu ile analjezi sağlandıktan sonra, kas gevşetici etkisi neostigmin veya sugammadex ile antagonize edildi. Hastaların hepsi operasyon salonunda ekstübe edildi. Genel durumu stabil olan hastalar Genel Cerrahi Anabilim Dalı Yoğun Bakım'ına alındı. İleri düzey yoğun bakım tedavisi gerektiren 3 hasta Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım'ında izlendi. Postoperatif 6 saat sonra kardiyak Pro-BNP, CK-MB ve Troponin-T ölçümü için örnek kan alındı (Postoperatif ölçüm). Hastaların postoperatif komplikasyonları, yoğun bakım yatış ve taburculuk süreleri ile ölüm durumları takip edildi. İstatistiksel değerlendirme
İstatistiksel değerlendirme Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bioistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında yapıldı. Verilerin analizinde IBM-SPSS 25.0 istatistik programı kullanıldı. Tüm hastalardan preoperatif, intraoperatif ve postoperatif elde edilen veriler Tablo 1’de gösterilmiştir. Çalışmada, hastaların norepinefrin gereksinimlerine göre, Norepinefrin gerektirenler (NE +) ve gerektirmeyenler (NE -) olarak iki grup oluşturuldu. Gruplara göre demografik ve preoperatif özellikler, peroperatif klinik ve iki dönemde alınan laboratuvar parametreleri, myokardial enzim değişiklikleri karşılaştırıldı. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnow veya Shapiro Wilk testleri ile değerlendirildi. Değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılması Mann-Whitney-U, Ki-kare veya Fisher exact testleri ile; grup içi dönemsel karşılaştırmalar Wilcoxon testi ile yapıldı. Veriler Ortalama ± Standart Sapma, sayı (n) veya % olarak belirtildi. Myokardial enzimlerin düzeylerinin klinik parametrelerle ilişkisi Spearman’ın korelasyonu testi ile değerlendirildi. P<0,05 olasılık değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Tablo 1. Çalışmada değerlendirilen parametreler
Preoperatif Veriler İntraoperatif veriler Postoperatif veriler Yaş, Boy, Ağırlık, Cinsiyet
ASA skoru, Tanı Yandaş hastalık PKİ skoru Kemoterapötik ajan Enzim düzeyleri: Pro-BNP CK-MB Troponin-T Hb, Htc
Lökosit, Trombosit sayıları Üre, Kreatinin, Na, K düzeyi AST, ALT, Albumin, Glukoz PZ, INR, aPTZ süresi
Hemodinamik veriler NE gereksinimi Arteriyel Kan Gazları verileri
İdrar çıkışı Sıcaklık Anestezi süresi Operasyon süresi
SRC süresi, HİPEK süresi Kristaloid – Kolloid volümü
Kan Ürünleri
Servis-Yoğunbakım-Hastane Yatış süreleri Komplikasyonlar Enzim düzeyleri: Pro-BNP CK-MB Troponin-T Hb, Htc
Lökosit, Trombosit sayıları Üre, Kreatinin, Na, K düzeyi AST, ALT, Albumin, Glukoz PZ, INR, aPTZ süresi
BULGULAR
Çalışma dönemi içinde ulaşılan 38 hastadan 8’i HİPEK prosedüründen vazgeçilmesi nedeniyle çalışma dışı kaldığı için 30 hasta istatistiksel olarak değerlendirildi. Toplam 2 hasta postoperatif dönemde kaybedildi. Mortalite oranı %6.6’dır. İki grupta da bir hasta ölmüştür. Hastalar ortalama 54 (±10) yaşında, 165 (±10) cm, 72 (±12) kg, K/E: 12/18 idi. ASA (I/II/III) skoru dağılımı 8/21/1’dir. Peritoneal karsinomatozis indeksi (PKİ) 13.6 (±5.7)’dır. Hastalarda sırası ile kardiyovasküler (11), endokrin (9), respiratuvar (5), nörolojik (1), psikiyatrik (1) ve ürolojik (1) yandaş hastalıklar mevcuttu. Kemoterapötik ilaçlar, 16 hastada cisplatin, 10 hastada oksaliplatin, 2 hastada fluorourasil, 2 hastada ise oksaliplatin+5-fluorourasil+folinik asit idi. Toplam 14 hasta (%46.6) intraoperatif hemodinamik instabilite nedeniyle norepinefrin gerektirdi. Hastaların demografik özellikleri, hastalık tanıları ve uygulanan kemoterapötik ilaçların gruplara göre dağılımı benzerdi (p>0.05, Tablo 2).
Çalışmamızda ortalama anestezi süresi 432 (±122) dk, operasyon süresi 394 (±125) dk, SRC süresi 264 (±111) dk, HİPEK süresi ise 64 (±32) dk’dır (Tablo 3). NE gereken grubun Anestezi süresi, ve SRC süreleri, NE gerekmeyen gruba göre anlamlı daha uzundur (sırasıyla, p=0.038, p=0.03). Grupların intraoperatif verilen kristaloid ve kolloid sıvı miktarları benzerdir. NE gereken hasta grubunda eritrosit süspansiyonu gereksinimi daha yüksekti (p=0.001). Yoğun bakım ve servis yatış süreleri, mortalite oranları benzer bulundu. Her iki grupta komplikasyon görülme oranları karşılaştırıldığında norepinefrin gereken hastalarda renal komplikasyon görülme oranı anlamlı yüksek bulundu (p=0,03). Diğer komplikasyonlar için değerler benzerdi (p>0,05).
Ölçüm zamanlarında elde edilen hemodinamik parametreler 30 hasta için 10 saat boyunca takip edildi ancak her iki grupta yeterli veri sayısı 8. saate kadar olan ölçümler ile sağlanabildiği için analiz 8 saat üzerinden yapıldı. Kalp atım hızı ve diastolik arter basıncı parametrik; sistolik ve ortalama arter basınçları parametrik olmayan yöntem ile analiz edildi. Her iki grupta kalp atım hızı ve arteriyel basınç değerlerinin seyri benzer bulundu (p>0.05, Tablo 4-5, Grafik 1). Gruplar arasında hiçbir parametrede etkileşim saptanmadı. Her iki grupta kalp atım hızı ve kan basıncı değerlerinde ilerleyen zaman içerisinde anlamlı azalma gözlendi (p<0,05).
İntraoperatif SRC ve HİPEK dönemleri sırasında alınan arteriyel kan gazları verileri Tablo 6’da gösterilmiştir. Hem NE gereken hem de NE gerekmeyen grupta, HİPEK
saptanmıştır (p<0.05). Bu değişiklikler iki grup arasında benzerdir. HİPEK dönemi pH düzeyi SRC dönemine göre anlamlı düşüktür (p<0.05). Kan glukoz düzeyleri iki grupta da operasyonun hem SRC hem de HİPEK döneminde hiperglisemik düzeylerdedir. İki grupta da HİPEK dönemlerindeki kan glukoz düzeyleri SRC dönemlerine göre anlamlı yüksektir (p<0.05). İki grubun kan glukoz düzeyleri seyri benzerdir (p>0.05).
Tablo 2. Demografik ve Preoperatif Özellikler TOTAL (n = 30) NE (+) (n = 14) NE (-) (n = 16) YAŞ (yıl) 54 ± 10 54 ± 9 55 ± 11 VÜCUT AĞIRLIĞI (kg) 72 ± 12 71 ± 14 73 ± 12 BOY (cm) 165 ± 10 165 ± 10 166 ± 11 BMI 26 ± 5 26 ± 5 27 ± 4 PKİ 14 ± 6 14 ± 6 13 ± 6 K / E 18 / 12 9 / 5 9 / 7 ASA (I/II/III) 8 / 21 / 1 3 / 10 / 1 5 / 11 / 0 PRİMER KANSER KOLON 7 3 4 APENDİX 4 0 4 MİDE 8 4 4 OVER 6 4 2 OVER+UTERUS 2 0 2 OVER+APENDİX 1 1 0 LİPOSARKOM 1 1 0 MEZOTELYOMA 1 1 0
YANDAŞ SİSTEM BOZUKLUĞU
KARDİOVASKÜLER 11 6 5
RESPİRATUVAR 5 3 2
ENDOKRİN 9 4 5
NÖROLOJİK 1 1 0
ÜROLOJİK 1 0 1
KEMOTERAPOTİK AJAN
SİSPLATİN 16 8 8
OKSALİPLATİN 10 4 6
OKSALİPLATİN+ 5-FULOROURASİL (FU) 2 1 1
OKSALİPLATİN+5-FU+FOLİNİK ASİT 2 1 1
Tablo 3. Peroperatif Özellikler (Ort±SS, Min-Mak, n, %) TOPLAM (N = 30) NE (+) (N = 14) NE (-) (N = 16) ANESTEZİ SÜRESİ (dk) 432 ± 123 190 - 750 479 ± 120 270 - 750 392 ± 112 190 - 660 OPERASYON SÜRESİ (dk) 394 ± 126 105 - 720 443 ± 120 250 - 720 352 ± 118 105 - 620 SRC SÜRESİ (dk) 265 ± 111 60 - 620 316 ± 114 180 - 620 219 ± 90 60 - 360 HİPEK SÜRESİ (dk) 64 ± 32 30 - 150 72 ± 35 30 - 150 57 ± 29 30 - 100 YOĞUN BAKIM SÜRESİ (gün) 4 ± 11 1 - 60 6 ± 16 1 - 60 3 ± 2 1 - 10 SERVİS SÜRESİ (gün) 10 ± 7 0 - 31 10 ± 6 0 - 21 11 ± 8 5 - 31 TABURCULUK (n,%) 28 93,3 13 92,9 15 93,8 ÖLÜM (n,%) 2 6,7 1 7,1 1 6,2 KRİSTALOİD (ml) 5280 ± 1719 2300 - 9000 5964 ± 1692 4000 - 9000 4681 ± 1554 2300 - 8000 KOLLOİD (ml) 626 ± 550 0 - 1500 750 ± 612 0 - 1500 450 ± 462 0 - 1500 EİTROSİT SÜSPANSİYONU (U) 0,8 ± 1 0 - 4 1,2 ± 1 0-4 0,1 ± 0,3 0 - 1 TAZE DONMUŞ PLAZMA
(U) 0,2 ± 0,5 0 - 2 0,2 ± 1 0-2 0,1 ± 0,5 0 - 2 POSTOPERATİF KOMPLİKASYON n % n % n % ENFEKSİYON 6 20 2 14.2 4 25 KARDİOVASKÜLER 5 16.6 2 14.2 3 18.7 RENAL 4 13.3 4* 28.5 0 0 RESPİRATUAR 3 10 1 7.1 2 12.5 NÖROLOJİK 2 6.7 1 7.1 1 6.2
Tablo 4. İntraoperatif Kalp Atım Hızı Değişiklikleri
Tablo 5. İntraoperatif Arteriyel Kan Basıncı Değişiklikleri
Toplam (N = 30) NE (+) (N = 14) NE (-) (N = 16) p KALP ATIM HIZI Giriş 90 ± 13 89 ± 14 90 ± 16 Grup: 0,110 Zaman: 0,02 Etkileşim: 0,77 5.dk 86 ± 14 82 ± 11 91 ± 16 10.dk 84 ± 14 79 ± 8 89 ± 17 15.dk 83 ± 14 79 ± 8 87 ± 17 20.dk 85 ± 15 82 ± 12 87 ± 18 30.dk 82 ± 15 78 ± 11 85 ± 16 45.dk 83 ± 14 83 ± 12 83 ± 15 1.saat 81 ± 15 81 ± 16 81 ± 15 2.saat 80 ± 13 81 ± 11 79 ± 15 3.saat 79 ± 14 81 ± 13 76 ± 15 4.saat 81 ± 13 82 ± 12 80 ± 15 5.saat 86 ± 14 83 ± 14 89 ± 18 6.saat 92 ± 17 88 ± 18 97 ± 15 7.saat 91 ± 17 91 ± 17 90 ± 15 8.saat 93 ± 16 95 ± 19 90 ± 13 9.saat 97 ± 11 97 ± 11 - 10.saat 95 ± 9 95 ± 9 - - Son Ölçüm 92 ± 13 93 ± 11 90 ± 15 Toplam (N:30) NE (+) (N:14) NE (-) (N:16) p SİSTOLİK ARTERİYEL BASINÇ Giriş 135 ± 24 123 ± 24 148 ± 24 Grup: 0,25 Zaman: 0,04 Etkileşim: 0,41 5.dk 119 ±28 107 ± 19 131 ± 31 10.dk 117 ±21 108 ± 21 126 ± 21 15.dk 111 ±21 105 ± 20 118 ± 20 20.dk 112 ±19 112 ± 21 112 ± 17 30.dk 112 ±17 113 ± 19 112 ± 15 45.dk 111 ±17 108 ± 15 114 ± 18 1.saat 104 ±21 99 ± 22 108 ± 20 2.saat 106 ±17 104 ± 14 108 ± 20 3.saat 107 ±13 110 ± 16 103 ± 10 4.saat 105 ± 17 108 ± 19 101 ± 15 5.saat 109 ± 19 104 ± 19 114 ± 18 6.saat 104 ± 14 105 ± 16 103 ± 12 7.saat 108 ± 14 112 ± 13 104 ± 18 8.saat 113 ± 20 110 ± 10 116 ± 39 9.saat 110 ± 18 110 ± 18 - 10.saat 99 ± 14 99 ± 14 - Son Ölçüm 113 ± 18 111 ± 14 115 ± 21 DİYASTOLİK ARTERİYEL BASINÇ Giriş 81 ± 16 79 ± 13 82 ± 19 Grup: 0,74 Zaman: <0,01 Etkileşim: 0,96 5.dk 72 ± 17 68 ± 10 77 ± 21 10.dk 74 ± 16 71 ± 18 76 ± 15 15.dk 69 ±11 67 ± 12 71 ± 11 20.dk 71 ± 17 70 ± 17 71 ± 18 30.dk 68 ± 14 68 ± 12 68 ± 17 45.dk 65 ± 15 64 ± 9 66 ± 19 1.saat 61 ± 14 61 ± 14 62 ± 15 2.saat 63 ± 9 64 ± 7 63 ± 10 3.saat 63 ± 12 66 ± 12 60 ± 11 4.saat 63 ± 11 66 ± 10 59 ± 11 5.saat 64 ± 9 62 ± 9 66 ± 9 6.saat 62 ± 10 64 ± 10 60 ± 10 7.saat 63 ± 10 66 ± 8 61 ± 15
Grafik 1. İntraoperatif Kalp Atım Hızı ve Arteriyel Kan Basıncı Değişiklikleri
0 20 40 60 80 100 120
KAH
NE (+) (N:14) NE (-) (N:16) 0 50 100 150 200SAB
NE (+) (N:14) NE (-) (N:16) 0 20 40 60 80 100DAB
NE (+) (N:14) NE (-) (N:16) 0 20 40 60 80 100 120OAB
NE (+) (N:14) NE (-) (N:16) 8.saat 64 ± 8 67 ± 8 60 ± 9 9.saat 64 ± 9 64 ± 9 - 10.saat 62 ± 13 62 ± 13 - Son Ölçüm 65 ± 10 55 ± 11 64 ± 9 Grup: 0,83 Zaman: 0,04 Etkileşim: 0,96 ORTALAMA ARTERİYEL BASINÇ Giriş 98 ± 19 92 ± 16 103 ± 20 5.dk 86 ± 20 80 ± 13 93 ± 22 10.dk 87 ± 17 84 ± 17 90 ± 17 15.dk 83 ± 14 80 ± 14 86 ± 14 20.dk 83 ± 16 82 ± 18 84 ± 15 30.dk 83 ± 14 83 ± 15 82 ± 14 45.dk 82 ± 14 80 ± 11 84 ± 17 1.saat 77 ± 17 75 ± 18 78 ± 16 2.saat 79 ± 10 79 ± 8 80 ± 12 3.saat 78 ± 12 81 ± 13 75± 9 4.saat 77 ± 12 81 ± 11 74± 12 5.saat 78 ± 12 75 ± 10 82 ± 12 6.saat 77 ± 10 79 ± 11 75 ± 9 7.saat 80 ± 11 83 ± 9 78 ± 17 8.saat 84 ± 9 85 ± 6 82 ± 15 9.saat 83 ± 13 83 ± 13 - 10.saat 72 ± 8 72 ± 8 - Son ölçüm 82 ± 11 82 ± 10 81 ± 12Tablo 6. Operasyon Dönemlerinde Arteriyel Kan Gazları verileri
SRC NE, Sitoredüktif Cerrahi Norepinefrin
HİPEK NE, Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi
Her iki grubun preoperatif ve postoperatif 6. Saat laboratuvar parametrelerinin karşılaştırılması Tablo 7’dedir. Buna göre postoperatif dönemde preoperatif döneme göre her iki grupta lökosit sayısı, kan glukozu, AST, ALT, PZ ve INR düzeylerindeki yükselme ile Üre ve Albümin düzeylerinde azalma anlamlı bulunmuştur (p<0.05). NE gereken grupta postoperatif PZ ve INR düzeylerindeki artma, Albümin düzeyinde azalma NE gerekmeyen gruba göre anlamlı bulunmuştur (p<0.05).
Tablo 7. Preoperatif ve Postoperatif Laboratuvar Parametrelerinin karşılaştırılması
pH pO2 pCO2 HCO3 BE SO2 laktat glukoz SRC NE (-) Ort. 7,35 190 39 21 -2,8 99 1,7 159 Std. 0,04 51 3 2 2,7 1 1,3 40 SRC NE (+) Ort. 7,36 207 38 22 -2,8 99 1,2 173 Std. 0,06 39 3 3 2,8 0,6 1 72 HİPEK NE (-) Ort. 7,29 204 38 19 -6,7 99 2,7 232 Std. 0,08 36 3 3 3,8 0,4 2,1 116 HİPEK NE (+) Ort. 7,29 199 37 18 -7,5 99 2,5 265 Std. 0,06 38 5 2 2,4 0,6 1,8 136 NE (+) (n:14) NE (-) (n:16) NE (+) (n:14) NE (-) (n:16) Preoperatif Değerler Postoperatif Değerler
Ort. Std. Ort. Std. P Ort. Std. Ort. Std. P
Hg (g/dL) 11,2 1,5 11,8 2,1 0,517 11 1,5 11,8 1,5 0,285
Htc (%) 35,5 4,4 36,5 5,9 0,677 34,4 4,7 35,9 3,9 0,505
Wbc (103/µL) 6.7 1.9 7.4 3.3 0,983 14.4* 6.8 14.1* 5.1 0,803 Plt (103/µL) 289 101 284 133 0,739 279 95 254 103 0,493
*Postoperatif-preoperatif labaratuar değerleri farkı anlamlı yüksek (p<0,05)
Çalışmamızda, hastaların preoperatif ve postoperatif miyokard enzimleri karşılaştırılmıştır (Tablo 8). Postoperatif NT-ProBNP, Troponin-T ve CK-MB mass düzeyleri preoperatif döneme göre anlamlı artmıştır. Her üç enzim düzeyinin preoperatif ve postoperatif farkları, NE gerektiren ve NE gerektirmeyen gruplara ayrılarak değerlendirildiğinde ise NT-proBNP ve CK-MB mass hem NE gerektiren hem de NE gerektirmeyen grupta artmış bulunmaktadır. Troponin-T ise sadece NE gerektiren grupta anlamlı artmaktadır. Aynı zamanda Troponin-T’nin postoperatif düzeyi ve preoperatif-postoperatif düzey farkı, SRC ve hastanede yatış süresi ile anlamlı ilişkili bulunmuştur (Tablo 9).
Tablo 8. Peroperatif miyokardial enzim değişiklikleri
NT-proBNP Troponin-T CK-MB Mass
Preop Postop Preop Postop Preop Postop
N=30 71 ± 69 729 ± 2764 14 ± 24 39 ± 78 1.3 ± 1 12 ± 10 NE ( - ) N=16 47 ± 32 116 ± 75 0.001 14 ± 1.8 15 ± 3.9 0.102 1.3 ± 0.7 11 ± 11 0.001 NE ( + ) N=14 98 ± 89 1428 ± 4008 0.006 14 ± 3 66 ± 110 0.028 1.3 ± 1.3 13 ± 9 0.001 0.061 0.105 0.805 0.091 0.162 0.407 Glukoz (mg/dL) 111 27 119 55 0,950 253* 95 218* 66 0,454 Üre (mg/dL) 37,1 27,1 31,3 8,6 0,835 24,2* 16 22,4* 7,7 0,868 Kreatinin (mg/dL) 0,7 0,3 0,7 0,3 1,000 0,7 0,3 0,7 0,3 1,000 AST (U/L) 19,8 11,2 19,4 6,2 0,517 162* 186 168* 196 1,000 ALT (U/L) 19,9 16,6 15,7 7,6 0,755 117* 119 149* 166 0,803 PZ (sn) 10,7 0,6 10,8 0,7 0,966 15,4* 8,9 11,8* 1,2 0,026 aPTZ (sn) 22,8 2,6 24,6 5 0,415 27,7 17,6 22,6 3,9 0,692 INR 0,9 0,1 0,9 0,04 0,495 1,2* 0,1 1* 0,1 0,011 Na (mEq/L) 138,6 2,6 139,2 4,4 0,368 139,2 4,6 136,7 4,8 0,189 K (mEq/L) 4,3 0,3 4,3 0,5 0,900 3,9* 0,5 4,1 0,6 0,505 Albumin (mg/dL) 4,2 0,5 4,1 0,7 0,900 2,3* 0,6 3* 0,7 0,006
Genel olarak, postoperatif NT-ProBNP, Troponin-T ve CK-MB mass düzeyleri ve bu enzimlerin iki dönem arasında değişim farkları ile ilişkili olabilecek parametreler olarak Anestezi süresi, Operasyon süresi, SRC süresi, HİPEK süresi, PKİ, Hastane yatış süresi ve Yaş arasındaki ilişkiler Spearman’ın korelasyon testi ile değerlendirilmiş ve Tablo 9’da verilmiştir. Postoperatif Troponin-T ve iki dönem arasındaki farkı ile SRC ve yatış süresi arasındaki ilişkiler anlamlıdır. Postoperatif CK-MB ve iki dönem arasındaki farkı ile anlamlı ilişkili olan parametreler Anestezi süresi ve Operasyon süresidir. NT-proBNP ölçümleri ile hiçbir parametre arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. PKİ skoru, HİPEK süresi ve Yaş ile enzim düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.
Tablo 9. Postoperatif miyokardiyal enzim düzeyleri ve iki dönem farkları ile klinik parametrelerin ilişkisi Anestezi süresi Operasyon süresi SRC süresi HİPEK süresi PKİ Hastane Yatış Yaş Postop NT-proBNP Postop Troponin-T Postop CK-MB mass r p r p r p 0.205 0.277 0.116 0.543 0.437 0.018 0.200 0.290 0.076 0.691 0.416 0.025 0.114 0.155 0.400 0.032 0.371 0.052 0.163 0.389 -0.117 0.537 -0.083 0.667 0.147 0.445 0.115 0.552 0.298 0.123 0.172 0.392 0.493 0.009 0,324 0.106 0.277 0.138 0.266 0.155 -0.027 0.890 NT-proBNP Troponin-T CK-MB mass r p r p r p 0.155 0.444 0.128 0.500 0.443 0.019 0.173 0.361 0.086 0.650 0.410 0.027 0.044 0.821 0.402 0.031 0.364 0.057 0.168 0.376 -0.114 0.547 -0.064 0.742 -0.004 0.985 0.126 0.515 0.313 0.105 0.155 0.441 0.495 0.009 0.304 0.131 0.203 0.281 0.266 0.155 -0.040 0.836 Spearman’ın korelasyon testi; , postoperatif – preoperatif düzey
TARTIŞMA VE SONUÇ
SRC-HİPEK, peritoneal karsinomatozisi olan hastalarda son yıllarda sağkalım üzerine olumlu etkileri nedeniyle giderek yaygınlaşmasına rağmen, perioperatif mortalite %0-12, genel morbidite %12-56 olarak bildirilmiştir (58-61). Glockzin G ve ark.’nın çalışmasında %64 olan genel morbidite içinde 3. ve 4. derece morbidite oranı %44’dür (62). Yıllar içinde daha iyi hasta seçimi, cerrahi teknik standartlarının artması ve cerrahi deneyimin artması ile SRC-HİPEK morbiditesinde azalma görülmektedir. Yaş, hastalığın yaygınlığı ve sitoredüktif cerrahinin genişliği, çıkarılan organ sayısı, ameliyat süresi ve perioperatif kan kaybı morbiditeyi etkileyen faktörler arasında sayılmaktadır (63,64). Çalışmamızda peroperatif genel mortalite oranı %6.6, postoperatif komplikasyon oranı %66.6 olarak gerçekleşmiştir. İki grubun komplikasyonları karşılaştırıldığında renal komplikasyon dışındaki diğer komplikasyonların dağılımı aynı bulunmuştur.
SRC-HİPEK hastalarının perioperatif bakım uygulamaları hem ulusal hem de uluslararası merkezlerde fazlaca değişkenlikler göstermektedir (65). Uygulamaların standartlaşması ile hasta sonuçlarının iyileştirileceği, daha kanıta dayalı verilerin elde edilebileceği vurgulanmaktadır. Son zamanlarda yayınlanan onkolojik anestezi ve perioperatif bakım fikir birliği kılavuzuna göre SRC-HİPEK, kompleks bir cerrahidir ve perioperatif yönetim, hastanın preoperatif sağlık durumu, hastalığın ciddiyeti, cerrahi faktörler, intraoperatif olaylar, ve HİPEK sırasında kullanılan kemoterapötik ilaçlar gibi birçok faktöre bağlıdır (66). En iyi klinik uygulama ile ilgili bir fikir birliği yoktur. Literatür perioperatif bakım konusunda henüz yetersizdir.
SRC-HİPEK, göründüğü gibi hemodinamik ve metabolik bozulma ile seyreden bir ameliyat şeklidir (67-70). SRC-HİPEK ile ilgili geçici hemodinamik ve metabolik dalgalanmalar primer hastalık ile ilişkili olabilir. Vazoaktif ilaç gereksinimi fazla olan hastalarda zamanında laboratuvar değerlendirmelerin de yapılması önerilmektedir (69). Anestezistin işi postoperatif kardiyak, pulmoner, renal komplikasyonlara engel olmak ve sağ kalımı arttırmaya çalışmak olmalıdır (71). Genel olarak, çalışmamızdaki SRC-HİPEK operasyonları sırasında, metabolik asidoz, hiperglisemi, hipoalbüminemi, karaciğer enzimlerinde artma, koagülopati, norepinefrin gereksinimi ve myokardiyal enzimlerde artma, postoperatif komplikasyonlar ve ölüm belirlenen özellikler olmuştur. Çalışmamızdaki hasta grubu, operasyon süreleri, sıvı ve kan ürünleri gereksinimi, vazokonstriktör gereksinimi
