Turk Noro§irurji Dergisi 9: 61 - 68, 1999
Servikal
Faset
Kilitlenmesinde
Tedavi
Zileli: Servikal Fase! Kilit/ellll1esi
Se<;enekleri
Treatment
Options
for
Cervical
Traumatic
Locked
Facets
MEHMET ZtLELi, ERDAL CO$KUN, SERTA<::i$LEKEL, KAZIM ONER,
iZZET OVUL,
N
URCAN OZDAMAREge Universitesi Tip Fakiiltesi Nbro;;iriirji Anabilim Dah (MZ,SI,K0,10,NO), izmir Pamukkale Universitesi Tip Fakiiltesi Nbro;;iriirji Anabilim Dah (EC), Denizli
GeE;; Tarihi: 5.5.1998<:=:> Kabul Tarihi: 17.9.1998
Ozet: 1978-1992 Ylllan arasmda 14 Yllhk bir dbnemde Ege Universitesi Tip Fakiiltesi Nbro;;iriirji Kliniginde 45 hasta travmatik servikal faset kilitlenmesi nedeniyle tedavi edilmi;;tir. Bu olgulann 33'iinde iinilateral, 12'sinde bilateral faset kilitlenmesi saptanml;;tJr. Faset kilitlenmesi en slk C6-C7 seviyesinde (%38) gbriilmektedir. Tiim hastalara bncelikle iskelet traksiyonu ile kapal1 rediiksiyon denenmi;;tir. Rediiksiyon saglanan olgulara anterior giri;;im ile kemik fiizyon uygulanml;;tJr. Son Ylllarda kemik grefte ilaveten plak ile stabilizasyon da yapmaktaYlz. Rediiksiyon saglanamayan olgulara ise posterior giri;;im ile a<;lk rediiksiyon ve posterior enstrumentasyon uygulanml;;tJr. Genelde ilk 7 gun h;inde uygulanan traksiyonlarla hastalann yakla;;lk %40'mda rediiksiyon saglanabilmektedir. Ancak 7 giinden soma gbriilerek traksiyon uygulanan hi<;bir hastada faset kilitlenmesi traksiyonla rediikte edilememi;;tir. Faset kmgmm mevcut olup olmamasl rediiksiyonu ciddi ~ekilde etkilememektedir. Anterior stabilizasyon uygulanan 15 olgudan 5'inde deformite geli;;mesi iizerine bu olgulann 3'iine daha soma posterior stabilizasyon, 2'sine ise Halo ceket uygulanml;;tJr. Posterior giri;;im uygulanan 30 olgudan 9'unda daha sonra tekrar deformite geli;;mi;;, bu nedenle bu hastalann 3'iine aynca Halo ceket uygulanml;;tlr. Diger 6 olguya ise anterior giri;;imle kemik fiizyon uygulanml;;tJr. Travmatik servikal faset kilitlenmesi ciddi morbiditesi ve tedavi sorunlan olan bir travma ;;eklidir. Bu olgular i<;intek ve basit bir tedavi formiilii yoktur.
Anahtar Sozciikler: Servikal fraktiir, servikal faset kilitlenmesi, Frankel skalasl, omurilik yaralanmasl
Abstract: Fourty-five patients with cervical traumatic locked facets were trea ted a t the Department of Neurosurgery of Ege University School of Medicine during 14 years period (1978-1992). In 33 patients there were unilateral and in 12 patients bilateral locked facets. Most of the dislocations were at C6-C7 level (38%). All patients underwent a closed skeletal traction initially. For the cases that the reduction was successful, bone fusion with anterior approach was used. During the last years, this porcedure was combined with a plate stabilization. If the reduction was not succesful via skeletal traction, a posterior surgey together with an open reduction and instrumentation was applied. In 15 cases stabilized with anterior approach, 9 patients developed deformity, and 3 of them were operated again with posterior stabilization and 2 had a Halo vest. In 30 cases treated with posterior approach, 9 patients have developed deformity, of which 3 had a Halo jacket. In general, we achieved closed reduction in approximately 40% of the patients who had skeletal tractions during the first 7 days of their injury. However, none of the patients receiving skeletal tractions were reducted after 7 days. Presence of a facet fracture also did not effect the reduction. In conclusion, traumatic cervical locked facets is a serious trauma type with high morbidity. There is no simple algorhytm for these cases.
Key Words: Cervical fracture, cervical locked facet, Frankel scores, spinal cord injury
rilrk Noro~irilrji Dergisi 9: 61 - 68, 1999
GiRi$
Spinal travmalar en slk servikal bolgede
gorulUr. Servikal travmalar arasmda faset
dislokasyonununun gorulme slkhgl %6.7 olarak
bildirilmif,;tir (12). $iddetli bir travma sonueu ba§ ve boynun fleksiyonu faset kilitlenmesine yol a<;ar(18). Buna rotasyon da e§lik edebilir. Faset kilitlenmeleri
tek tarafh veya <;ift tarafh olabilir. Tek tarafh
kilitlenmeye faset kmgl <;okslkhkla e§lik eder. C::ift
tarafh kilitlenmede anterior ve posterior
ligamanlarda eiddi YlrtIklar olur (19). Bu nedenle
bilateralfaset kilitlenmesinde <;okyuksek oranda
ciddi norolojik defisit olur (12). Faset kilitlenmesinin
reduksiyon zamam ve §ekli, reduksiyon somasl
stabilizasyon yotemleri konusundaki tartJ§malar
surmektedir (2,4,22,24,28).
Bu <;ah§mada taraflmlzdan tedavi edilen 45
faset kilitlenmesi olgusunun bulgulan ve tedavi
sorunlan retrospektif olarak ineelenmi§tir.
HAST ALAR VE YONTEM
Ege Universitesi TIp Fakultesi Noro§irurji
Kliniginde 1978-1992 yIllan arasmda yatarak tedavi edilen 200 servikal travma i<;inde yer alan 45 faset
kilitlenmesi olgusu retrospektif olarak
degerlen-dirilmi§tir. Ge<;donemde (6 giinden soma) ba§vuran
7 olgu dl~mdaki 38 olgu aeil servis kanah ile
gortilmu§tUr. ilk norolojik bakIlan yapllarak direkt
servikal grafiler <;ekilmi§ ve norolojik bulgular
Frankel' e gore slmflandlnlml~tIr. Dislokasyon
seviyesinde ust ve alt vertebra korpuslannm on-arka <;apmdaki kayma yuzdesi ol<;ulerek "dislokasyon
ora m" , ust ve alt iki korpusun arka kenarlanndan
ge<;eneksenler arasmdaki a<;1ol<;ulerek "angulasyon
dereeesi" hesaplanml~tIr. Olgulann radyolojik
incelemelerinde e§lik eden korpus, lamina ve faset
kmklan ara§tmlml§tIr. 1982 yIlmdan soma turn
hastalara bilgisayarh tomografi (BT) <;ekilmi§tir.
Radyolojik ineelemelerinde faset kilitlenmesi
tamsl konulan olgular dislokasyon oran111a,
angulasyon derecesine ve travma duzeylerine u ygun
agul1kta iskelet traksiyonuna (Gardner veya
Crutehfield eihazlan ile) ahnml§tIr. Bu i§lem ilke
olarak hasta kilinige geldigi anda, yani aeil olarak yapIlml~tIr. Hasta bu slrada skopik olarak ve slk tekrarlanan norolojik muayene ile siirekli izlenmi§tir. Agn'hk miktan direkt grafi veya skopi kontrolu ile
rediiksiyon saglanana dek arttmlml§tlr. Eger bu
sIrada a§m distraksiyon bulgulan ortaya <;Ikarsa
traksiyon bir oneeki diizeye indirilerck kapah
Zileli: Servikal Faset Kilitlel1l11esi
reduksiyondan vazge<;ilmi§tir. Hastalann ortalama
ba§vuru sureleri, traksiyon sureleri, traksiyonda
uygulanan aglrhk miktan, traksiyonla reduksiyonun ba§ansl ile faset kilitlenmesinin §ekli arasmdaki ili§ki ara§tInlml§tIr.
Rediiksiyon saglanan olgulara anterior giri§im
ile kemik fuzyon ve son yIllarda plak ile
stabilizasyon; reduksiyon saglanamayan olgulara
ise posterior yakla§lmla a<;lkreduksiyon ve posterior
enstrumantasyon uygulanml§tIr (Tablo 1). Posterior
fiksasyon amaClyla sublaminar telleme, faset-spinoz <;Ikmtltellemesi, interspinoz telleme ya da Halifaks
interlaminar klempler kullamlml§tIr. Postoperatif
donemde boyunluk, Minerva ateli veya Halo-vest eksternal fiksasyon eihazlanndan biri uygulanml§tlr.
C::ogu olguda 6 hafta sureli boyunluk kullanmak
yeterli olmu§tur.
Tablo I:Traksiyonla kapah reduksiyonda ba§anYI
etkileyen faktorler
KapalJ rediiksiyonun ba~ansl
n
(n) %
Bilateral faset kilitIenmesi
12 3 25
Unilateral faset kiIitlenmesi
33 12 36 0-48 saatte traksiyon 22 940.9 2-6 giinde traksiyon 16 637.5 >7 giinde traksiyon 7 0 0 Faset kmgl var 24 1041.6 Faset kmgl yok 21 523.8
6 gunden sonra tam konan hastalara
yukanda tammlanan kapah reduksiyon i§lemi
uygulanmaml§tIr.
SONU<;:LAR
Hastalann ya§lan 20 ile 45 arasmda (ortalama 37 ya§) degi§mektedir. 17 kadm, 28 erkek meveuttur. Yaralanma nedeni 27 olguda trafik kazasl, 17 olguda du§me, 1 olguda i§ kazasldlr. Olgulann klinigimize ba§vuru siiresi 4 saat ile 2 ay arasmda degi§mektedir.
1982 Yllma kadar tedavi edilen hastalarda tam i<;in
sadeee direkt grafi kullamlml§tlr. Daha somaki
Ylllarda gorulen hastalann 22'sine (%49) BT
<;ekilmi§tir. Bunlann %55'inde faset ve faset-lamina kmgl saptanml§tIr.
Turn servikal spinal travmalar i<;inde45 olguda
(%22.5) faset kilitlenmesi saptanml§tlr. BUlllann
TUrk Noro$inJrji Dergisi 9: 61 - 68, 1999 Zileli: Serviknl Fnset Kilitlenmesi
Tablo 11: Ameliyat oncesi Frankel skorlannm
ameliyat sonraSl degi~imi
kilitlenme bulunmu~tur. Unilateral faset kilitlenmesi olan 20 olguda (%60.6), bilateral faset kilitlenmesi olan 4 olguda (%25) faset kmgl saptanml~tIr. (Tablo 2). Faset kilitlenmesine 4 olguda (%8.7)korpus kmgl e~lik etmekte idi. Ortalama kayma miktan korpus
on ark a mesafesine oranlandlgmda unilateral faset
kilitlenmesinde %30.6,bilateral faset kilitlenmesinde %50.8 olarak ol~iilmii~tiir.
Faset kilitlenmesi 17 olguda (%38) C6-7
diizeyinde, 12 olguda (%27) C5-6 diizeyinde, 10
olguda (22) C4-5 diizeyinde, 4 olguda (%9) C3-4
diizeyinde,l olguda (%2) C2-3 diizeyinde, 1 olguda
(%2) C7-Th1 diizeyinde bulunmu~tur (Tablo 3).
Dislokasyon oram ile klinik bulgular arasmdaki
baglantl incelendiginde %50 iizerinde dislokasyonu
olan olgularda tarn omurilik lezyonu (Frankel A) ~ok slk (13/22) goriilmekte iken, %40 m altmda parsiyel
omurilik lezyonu, brakiyalji, boyun agnsl gibi
bulgular (19/23) on planda olmaktadlr. Norolojik bakIda en slk kuadripleji (%39) saptanml~tIr. Ancak
angulasyon derecesi ile Frankel skorlan arasmda
paralellik saptanamaml~tIr.
oUnilateral
laset kiliUenmesi
IiJBilateralkilitlenmesilasetl :
I I C2-3 C3-4 C4-5 C5-6 C6-7 C7 -T1 14 12 10 16 I
~---
---~----$ekil1: Tek tarafh ye bilateral faset kilitlenmelerinin yerle~imleri
o
Traksiyonla ba~an saglanamayan 30 olgunun
hepsine posterior rediiksiyon ye stabilizasyon
ameliyatI yapllml~tIr. internal stabilizasyon amaoyla posterior enstriiman cihazl olarak 10 olguda Halifaks interlaminer klemp, 4 olguda sublaminar tell erne, 18
olguda interspinoz tell erne, 1 olguda faset-spinoz
~lkmtI tellemesi uygulanml~tIr.
Anterior ye posterior giri~im yapIlan hastalara ameliyat sonras16 hafta siireyle Philadelphia tipi rijid boyunluk kullamlml~tIr. Ancak 3 olguya Minerya ateli,3 olguya Halo-ceket takllml~tIr.
~8 ---~- ---- -I i I I I I I I i I
olgunun 3 iinde (%25) traksiyon ile rediiksiyon
saglanml~tIr. Traksiyonda ba~an saglanan toplam 15 olguda kapah rediiksiyonu takiben anterior giri~imle kemik fiizyon uygulanml~tIr. Ge~ donemde gelen 7
olguda (%15.5) traksiyonla kapah rediiksiyon
denenmemi~tir. Postop A B C DE Toplam A 17 0 00 0 17 B 2 0 01 0 3 C 0 0 021 3 D 0 0 01 11 12 E 0 0 0 0 10 10 Toplam 19 0 0 4 22 45 Preop
Olgulara 4-25 kg (ortalama 9 kg) aglrhkla,
ortalama 72 saat siireli traksiyon uygulanml~tlr.
Unilateral faset kilitlenmesi olan 33 olguya traksiyon
uygulanml~ ye 12 olguda (%37.5) rediiksiyon
saglanml~tlr. Bilateral faset kilitlenmesi olan 12
TabloIII:Ameliyat oncesi Frankel skorlan ile
dislokasyon derecesinin ili~kisi
Dislokasyon %CDEB A 0-20 0 1 0 2 2 20-40 4 1 1 7 5 40-60 8 1 1 3 2 60-80 5 0 1 0 1
izlem siiresi 6 ay ile 10 yIl araSl (ortalama 14 ay) degi~mektedir. 22 olgu (%48) ileri diizelme, 3 olgu (%6.5) kIsmi diizelme, 7 olgu (%15) haliyle taburcu olurken, 14 olgu (%30.5) olmii~tiir. Tarn omurilik lezyonu olan 18 olguda mortalite oram %72 iken, inkomplet omurilik lezyonu olan 19 olguda mortalite %5.2 dir. ilk 7 giin i~inde opere edilen total omurilik lezyonu olan 17 olgudan B'ii, inkomplet omurilik lezyonu olan 17 olgudan 1'i kaybedilmi~tir. ilk 48 saat
i~inde opere edilen total ye subtotal omurilik
lezyonlu olgular arasmda mortalite farkI yoktur.
Posterior giri~im uygulanan 9 olguda takip
siiresince 6-30°lik angulasyonlar geli~tigi gozlenmi~
ye 15° nin iizerinde angulasyonu olan 3 olguya
Tlirk Noro§iriirji Dergisi 9: 61 - 68, 1999 Zileli: Servikal Fasel Kilil/elll1lesi
$ekil 2: Bu serideki hastalara tedavi yakla~lmlz
Faset Kilitlenmesi (n=45)
r
~dli~SiYOn denemesi Redlikte oldu (n=15) ~-.
Redlikte olmadl (n=30) ~ Posterior reduksiyon + enstrumentasyon (n=30) Tekrar deformite (n=9) ~ Halo ceket (n=3) Normal Redukte oldu(n= 10) (n=28)
---.
.---6 hafta boyunluk Progressif deformite (n=5)=:----.
Halo ceket (n=2) Posterior stabilizasyon (n=3)2 olguda gee; donemde tel kopmasl saptanml~tlr. Anterior giri~imle kemik fuzyon uygulanan 2 olguda angulasyon geli~mesi uzerine Minerva ateli uygulanml~, 3 olguda ise daha soma belirgin angulasyon e;lkmasl uzerine posterior fiksasyon uygulanml~tlr. Bu olgulann 2 sine daha soma Minerva ateli ile eksternal fiksasyon uygulanml~tIr.
Sonue; olarak posterior giri:;;im uygulanan 30 olguda komplikasyon ora m %30 iken, anterior giri~im uygulanan 15 olguda bu oran %33.3 tUr.
TARTIf}MA
Servikal travmalar ie;inde faset kilitlenmeleri nisbeten az gorulen bir yaralanma ~eklidir (12,18,22,24). Eger travma sIrasmda ust vertebranm inferior faseti, alt vertebranm superior fasetinin onune gee;erse buna "faset kilitlenmesi" denir. $iddetli fleksiyon yaralanmalan bilateral faset kilitlenmesine, eger fleksiyona rotasyon da e~lik ederse tek taraflI faset kilitlenmesine neden olmaktadlr. Bilateral faset dislokasyonu olgulannda ciddi 3 kolonlu ligamantoz bir yaralanma vardlr. Posterior ligaman kompleksi, eklem kapsulleri, ligamantum flavum, longitudinal ligamanlar ve interspinoz ligamanlar ile diskin anulusu YIrtIhr
(18,22). Bu yuzden bilateral faset kilitlenmeleri e;ok instabil yaralanmalardlr (11,22,28). Tek tarafh faset kilitlenmesinde ise slkhkla faset kmgl gorulUr, ligamanlar bu kadar zedelenmemi~tir, instabilite e;ok daha azdlr (21).
Bu seride tek tarafh faset kilitlenmelerinde %60, bilateral faset kilitlenmelerinde ise %25 oranmda (turn seride %54) faset ve faset-lamina kIngl saptanml~tu. Bu oran diger serilerde %50 olarak bildirilmi~tir (21). Bu oramn daha biline;li olarak ve ince kesitlerde ahnan BT lerde artacagllll du~unmekteyiz. Nitekim radyolojiye yanslmayan faset frakturlerinin oldugu bildirilmi~tir (3).
BT, faset kilitlenmesine ek olarak fraktur ve kanal ie;ine kemik fragman migrasyonunu, MRG ise disk herniasyonunu, omurilik kontuzyonu ve hemorajisini, ciddi ligaman Ylrtlklanm gostermekte yararlIdu (12). Rutin MRG uygulandlgmda faset kilitlenmelerine %20-60 oranmda disk herniasyonunun e~lik ettigi bildirilmi~tir (8). Bizim serimizde BT e;ekilen 22 olgudan yalmzca birinde (%2.2) disk herniasyonu saptanml~, daha soma MRG ile kamtlanml~tIr. Bu oranm servikal travmalarda MRG nin daha slk kullamlmasl ile artacagml samyoruz. Kapah reduksiyon yaplhrken kotule:;;en
Turk N(jro~irurji Dergisi 9: 61 - 68, 1999
olgularda disk herniasyonunun sorumlu oldugu
iddia edilmi;;tir (8).
Tek tarafh faset kilitlenmesinde klinik tablo aglr
olmadlgmdan tanmm gecikmesi OlaSldIr.
Dislokasyonun tek tarafh faset kilitlenmesinde
vertebra sagittal <;apmm %50sinden daha az oldugu
bildirilmi;;tir (20,22). Bizim olgulanmlzda ortalama
dislokasyon %30.6 olarak bulunmu;;tur. Ancak,
subluksasyonun derecesinden daha onemli olan
foraminal slk1;;manm derecesidir. Reduksiyonunun
primer amaCl sinir koku dekompresyonudur (21).
3-4 mm'lik kaymanm reduksiyonu omurilik
lezyonunun dogal seyrini degi;;tirmez. Ancak sinir
kokune basl reduksiyon olmadan ge<;mez.
Bilateral faset kilitlenmesi servikal omurga
yaralanmalannda %5 oramnda gorulur (18,28).
<::oguara;;tmcl dislokasyonun primer sebebi olarak
hiperfleksiyon travmasml gosterirken, Roaf burada rotasyonel kuvvetlerin de sorumlu olabilecegini one
surmu;;tur (20,22). Bilateral faset kilitlenmesine
ciddi anterior ve posterior ligaman YlrtIklan e;;lik
ettiginden kapah reduksiyon uygulamasl a;;m
traksiyonla norolojik tabloda kotule;;meye yol
a<;abilir(18). Aynca e;;lik eden travmatik disk hernisi
de norolojik tablonun agula;;masmm bir nedeni
olabilir (8).
Faset kilitlenmesinde tedavinin ana hedefi
oncelikle reduksiyonun saglanmasl, daha soma
stabilizasyonun saglanmasldlr. Reduksiyonun ;;ekli
(a<;lk veya kapah), zamam (acil veya ge<;),
stabilizasyon ;;ekli (anterior veya posterior
yolla), stabilizasyon sIrasmda uygulanacak
enstrumantasyon teknigi konusunda <;ok farkh
yakla~m1lar ve goru;;ler vardlr (2,12,18,22,24). Kapah reduksiyon ne zaman yapI!mahdlr? Acil reduksiyon klsmi omurilik zedelenmesinde omurilik
fonksiyonunun iyile;;mesine zaman ayumak, tarn
omurilik zedelenmesinde ise lezyon seviyesindeki
sinir koklerini dekomprese etmek i<;in yapI!Ir
(18,28,29). Aynca dislokasyonun hlZh ve agressif
reduksiyonu ve stabilizasyonu, hastaYl erken
mobilize etme olanagl saglar. Boylece uzun sure
yataga bagh hastalarda geli;;ebilecek sekonder
komplikasyonlar azaltIhr (3,12,17,28). Ancak, ciddi omurilik lezyonu olan hastalarda hlZh reduksiyon
suasmda uygulanacak manipulasyonlar, varolan
omurilik hasarlanmasml arttlrabilir. Bu nedenle,
ozellikle total omurilik lezyonu olan hastalarda
hemodinamik ve metabolik a<;ldanhastamn stabilize
olmasml beklemek, ge<; reduksiyon ve cerrahi
Zileli: Servikal Fase! Kilitlemnesi
giri;;im yapmak onerilmektedir (7,18,24). Ne zaman
uygulamrsa uygulansm, cerrahi ve kapah
reduksiyonun tam omurilik has an olan hastalann
klinik tablosunu duzeltmede etkili olmadlgl one
surulmektedir (24).
Kom;;u vertebrada kInk, distraksiyon
bulgulan, daha onceden olan spinal hastahk kapah
reduksiyonun kontrendikasyonlanm olu;;turur (28).
Faset kilitlenmesine e;;lik eden disk herniasyonu
saptandlgmda kapah reduksiyonun norolojik
tabloyu arttlrdlgl bildirilmektedir (8). A ynca iki
haftadan fazla gecikme kapah reduksiyonun ba;;an
;;ansml onemli derecede azaltIr (21).
Klasik olarak kapah reduksiyon,
kranyo-servikal traksiyon ve/veya elle manipulasyon ile
yapI!u (18,20,21,22,28). Ba;;anh bir reduksiyon i<;in
boyuna hafif fleksiyon verilmelidir. Faset
kilit-lenmesinde vucut aguhgmm %60'ma kadar buyuk
aguhklar kullamlmasml savunanlar vardlr (28).
Bizler bu i;;lemi C-kollu skopi hastamn uzerine
monte edilmi;;ken 15 dakika arahklarla aglrhgl birer
kg arttuarak yapmaktaYIz. Travmamn tipine gore
3-6 kg ile ba;;lamakta ve eger a;;m distraksiyon
belirtileri gorulmez ve norolojik tabloda en ufak bir kotule;;me olmazsa 20 kg'a dek <;lkmaktaYlz. Yine
de reduksiyon saglanamadlysa 5-6 kg agIrhga
donup i;;lemi sonlandumaktaYlz.
Kapah reduksiyonun ba;;anslz oldugu
durumlarda posterior giri;;imle a<;lk reduksiyon
boyun traksiyonda iken yapIlmahdIr. Kapah
reduksiyonun <;okba;;anh olmadlgml bilmekteyiz.
Nitekim bu seride kapah reduksiyon <;abasl
tek tarafh faset kilitlenmelerinde %37,5, bilateral
faset kilitlenmelerinde %25 oranmda ba;;anh
olmu;;tur.
A<;lk reduksiyonun ;;ekli nasI! olmalIdIr?
Cloward anterior reduksiyonu onermektedir. Ancak
genel goru;; posterior reduksiyon ve stabilizasyon
yapmak ;;eklindedir (22,28). Biz de bu seride kapah
reduksiyon ba;;anslz oldugunda daima posterior
a<;lk reduksiyon ve stabilizasyon yaptlk. A<;lk
reduksiyonu takiben stabilizasyonu saglamak i<;in
internal fiksasyon gereklidir.
KapalI reduksiyon saglanan olgularda
stabilizasyon ve fUzyon nasI! olmahdlr?
Posterior ligaman desteginin yoklugunda
anterior stabilizasyonla yetinmek <;okdogru degildir. Bu olgularda eger saglam ise anterior longitudinal
Turk Noro~irurji Dergisi 9: 61 - 68, 1999 Zileli: Servikal Faset Kilitlenmesi
ligamam korumak i~in posterior fi.izyon onerilmektedir (18,24).
stabilizasyon amaClyla yapIlan anterior yakla~lma plak eklenmesinin gerekliligini gostermesi a~lsmdan anlamhdlr.
Anterior giri~imle fi.izyon, stabilizasyonda faydah olabilir. Ancak yalmz ba~ma anterior giri~imin spinal deformiteye yol a~abilecegi bildirilmi~tir (6,24,26,27). Anterior fi.izyon genelde faset kmgmm e~lik ettigi ve posterior ligamantoz yaralanmanm daha az oldugu unilateral faset kilitlenmesinde onerilir. Bu seride kapah redi.iksiyon sonrasmda anterior fi.izyon yapllan olgularda %33,3 oranmda angulasyon geli~tigini gordi.ik. Anterior yakla~lm yalmz ba~ma kullamldlgmda %50 oranmda kifotik angulasyona yol a~arken, osteosentetik plak eklenmesi durumunda bu oran %5.1'e di.i~mektedir (11,15). Bu nedenle anterior fi.izyonla beraber plak-vida kuIlamml ge~ norolojik defisit ve angulasyon oramm azaltlf (11,17). Klinigimizde 1992 Yllma kadar anterior servikal plak uygulanmaml~tJr. Bu seri faset dislokasyonunda
Hangi posterior enstri.iman? Degi~ik posterior stabilizasyon yontemleri tammlanml~tJr (2,3, 5,6,10,13,27). Uzun pIlar kullamlan sublaminar tellemenin hastalarda erken veya ge~ donemde norolojik zedelenmeye yol a~abilecegi bildirilmi~tir (1,3,23). interspinoz ve interlaminar telleme, diger yontemlere gore daha kolay, gi.ivenli ve etkili bir fi.izyon saglayabilir (2). Ancak bird en fazla mesafeyi kapsayan teIleme fi.izyonun altmdaki ve i.isti.indeki seviyelerde degeneratif degi~ikliklere neden olabilir (14,27).
Faset tellemesi ve fi.izyonu, bu olgularda slkhkla faset kmgmm da bulunmasl nedeniyle uygulamasl zordur. Faset ve posterior noral arkus saglam oldugunda yapIlabilir.
$eki13: Bilateral faset kilitlenmelerinde onerdigimiz tedavi algoritmasl (Zileli ve C;agh, 1997' den degi~tirilerek (30)
Rediikte Redi.ikte oldu olmadl
1
(aym seanstaJAnterior Posterior rediiks greft + + greft + lateral
plak mar plagl Anterior greft +plak Anterior rediiksiyon <;abasl
Aglrhk 3-5 kg a indirilir ~ Adl Posterior rediiksiyon + stabilizasyon
Bilateral Faset Kilitlenmesi
~
MRGveyaBT
d· kh .. k'----
----'d'
kh ..~IS e~rmSlYO IS ~rmsl var
anterior dekompresyon (norolojik bulgu varsa Ad!)
1
Aglrhk 2-5 kg a indirilir ~ Elektif Elektif Posterior Anterior rediiksiyon (genellikle) + stabilizasyon veya posteriorstabilizasyon
Norolojik bulgu yok /ik b~
1
.---
Total omuriliklezyonu Subtotalomuriliklezyonu~.
Yava~ arttmlan traksiyon Hlzla arttmlan ACIL traksiyon
/ \ (15 dak aralarla 1-2 kgm arttmhr. Hasta skopik kontrol ve norolojik muayene ile monitOrlenir. Maksimum 20 kgm a <;'lkIhr.)
.---¥~
Rediikte Rediikte Rediikte Rediikte Norolojik kotiile~me
o]du
a]mad, or
0Td/a,m
d','m""'yoa
Elektif Anterior. (genellikle) veya post stabilizasyon 66
Turk Ndro§irurji Dergisi 9: 61 - 68, 1999
Posterior telleme uzun ylllar uygulanml~ ve tel kmlmasl, metal yorgunlugu, greft kaymasl gibi ge<; komplikasyonlar, dura YlrtIgl,omurilik zedelenmesi
gibi intraoperatif komplikasyonlar nedeniyle
eerrahlan ba~ka araYl~lara zorlaml~tIr (1,25).
Halifaks interlaminar klemple uygulama kolayhgl,
komplikasyonlann azhgl ve metal yorgunlugunun
daha az gorulmesi nedeniyle posterior servikal
stabilizasyonda, ozellikle alt servikal bolgede geni~
ol<;ude kullamlmaya ba~lanml~tIr (1,13,25,23). Bu
sIrada kemik greft kullanmayan eerrahlar vardlr
(13,25). Aneak enstrumanlann stabilitesinin ge<;iei
olmasl ve takip suresinee vida gev~emesi,
psodoartroz gibi sorunlar <;lkmasl nedeniyle (1,23),
bizler turn travma olgulannda kemik greft
kullamlmasmm ~art oldugu kamsmdaYlz.
Bizler 1992 Yllma dek olan bu eski serimizde
posterior telleme ve Halifax klemplerini
kullanml~tIk. Aneak gunumuzde daha gu<;hi bir
stabilizasyon saglamasl ve laminektomi ve faset
frakturu olan olgularda da kullamlabilmesi
nedeniyle leteral mass plaklamasInl tereih
etmekteyiz.
Kapah reduksiyon saglanan olgularda bir dl~
destekle yetinmek, eerrahi stabilizasyon yapmamak
ta bir se<;enektir. Ozellikle faset frakhiru olan
olgularda bir dl~ destekle fUzyon olabileeegi iddia
edilmi~tir (12). Aneak diger yandan, kapah
reduksiyonu takiben Halo kullamml ile faset
dislokasyonunda %20-23 oranmda ge<;instabilite
oldugu bildirilmitir (4,21). Buna kar~lhk anterior
veya posterior giri~im somaSl Minerva, Halo gibi rijid dl~ desteklerin kullamlmasml onerenler vardlr
(18).
Bu seride posterior giri~im yapllan 30 olgunun 9'unda, anterior giri~im yapllan 15 olgunun 5 inde daha soma angulasyon geli~mi~tir. Bu nedenle bizler
bu olgulann bir klsmma ilk giri~im slrasmda, bir
klsmma ise daha soma kombine giri~im yapllmasmm
dogru olaeagml du~unmekteyiz. Eger ilk giri~im
posterior ise, daha somaki anterior olmahdlr. YORUM
Travmatik servikal faset kilitlenmesi eiddi
morbiditesi ve tedavi sorunlan olan bir travma
~eklidir. Bu olgular i<;in tek ve basit bir tedavi
formulu yoktur. Aneak bu serinin ineelenmesi
somaSl genel goru~lerimizi ~u ~ekilde ozetleyebiliriz ($ekiI3):
Zileli: Servikal Fase! Kilitlel1mesi
1- Faset kilitlenmesi ile gelen turn olgulara
lateral servikal grafi dl~mda inee kesitlerle aeil BT
ineelemesi yapIlmah, parsiyel omurilik lezyonlu
olgulara aynea MRG yapllmahdlr (30).
2- Total omurilik lezyonlu hastalara <;okklsa
surede gelmedik<;e (ilk 12 saat i<;inde) kapah
traksiyon ile adl reduksiyon ve aeil eerrahi giri~im denenmemelidir.
3- Parsiyel\subtotal omurilik lezyonu ilk 24
saat i<;indegeldiyse mutlaka aeil kapah rediiksiyon denenmeli; ba~anslz olunduysa aeil a<;lkrediiksiyon yapIlmahdlr. Yeni goru~lere gore bu hastalara aeil servikal MRG <;ekilmeli,eger disk hernisi varsa kapah
reduksiyon yapIlmamah, aeil anterior giri~im,
diskektomi, anterior reduksiyon, greft ve plak
uygulanmahdlr.
4- Ciddi omurilik lezyonlu ve onemli
hemodinamik sorunlan olan hastalar eger kapah
yontemlerle redukte edilmi~lerse stabilizasyon ve
fuzyon ama<;h eerrahi 1 haftadan sonraya
ertelenmelidir.
5- Redukte edilmi~ hastalara anterior veya
posterior stabilizasyon ve fUzyon yapma tereihi
hastalann radyolojik bulgulanna ve eerrahm
se<;imine gore degi~ebilir.
6- Anterior giri~im yapllan olgulara aynea plak uygulanmahdlr.
7- Posterior giri~imle red uksi yon somaSl daima bir enstruman ve kemik greft kullamlmahdlr. Lateral
mass plaklamasl posterior fiksasyonda digerlerine
olan avantajlan nedeniyle daha slk tereih edilmesi gereken bir enstrumandlr.
8- Postoperatif donemde <;ekilen grafilerde
angulasyonu suren olgularda rijid dl~ destekler
uygulanmah veya diger yonden (posterior-anterior
veya anterior-posterior) kombine eerrahi giri~im
uygulanmahdlr (30).
YazI~ma Adresi: Mehmet Zileli
Ege Universitesi TIP Fakiiltesi Noro§iriirji Anabilim Dah Bornova, 35100 izmir
KAYNAKLAR
1. Adrich EF, Weber PB, Crow WN: Halifax interlaminar clamp for posterior cervical fusion: a long term follow-up review. JNeurosurg 78:702-708,1993
2. Alexander Ejr: Posterior fusions of the cervical spine. Clin Neurosurg 28:273-296,1981
3. Benzel EC, Kesterson L: Posterior cervical interspinous compression wiring and fusion for mild to low cervical spinal injuries JNeurosurg 70: 893-889,1989
TUrk Noro~iriirji Dergisi 9: 61 - 68, 1999
4. Bucholz RD, Cheung C: Halo vest versus spinal fusion for cervical injury: evidence from an outcome study. J Neurosurg 70:884-892, 1989
5. Cahill DW, Bellegarrigue R, Ducker TB: Bilateral facet to spinous process fusion: a new technique for posterior spinal fusion after trauma. Neurosurgery 13: 1-4, 1983 6. Capen DA, Nelson RW, Zigler L et al: Surgical
stabilisation of the cervical spine: a comparative analysis of anterior and posterior spine fusions. Paraplegia 25: 111-119,1987
7. Crutchfield WG: Skeletal traction in treatment of injuries to the cervical spine JAMA 155: 29-32, 1954 8. Doran SE, Papadopoulos SM, Ducker TM, Lillehei KO:
Magnetic resonance imaging of coexistent traumatic locked facets of the cervical spine and disc herniation. J Neurosurg 79: 341-345, 1993
9. Frankel H, Hancock
0,
Hyslop G, Melzak J, Michaelis L: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Part 1, Paraplegia 7: 179-192, 196910. Fuji T, Yonenobu K, Fujiwara K, et al: interspinous wiring without bone grefting for nonunion or delayed union following anterior spinal fusion of the cervical spine Spine 11: 982-987 1986
11. Goffin J, Plets C, Van den Bergh R: Anterior cervical fusion and osteosynthetic stabilization according to Caspar: a prospective study of 41 patients with fractures and lor dislocations of cervical spine. Neurosurgery 25: 865-871 1989
12. Hadley MN, Fitzpatrick BC, Sonntag VKH, Browner CM. Facet fracture-dislocation injuries of the cervical spine. Neurosurgery 31: 661-666; 1992
13. Holness RO, Neustis WS, Howes WJ, et al: Posterior stabilization with an interlaminar clamp in cervical injuries: technical note and review of the long term experience with the method. Neurosurgery 14: 318-322, 1984
14. Hunter LY, Braunstein EM, Bailey RW: Radiographic changes following anterior cervical fusion Spine 5: 399-401, 1980
15. Kewelrami L, Riggins R: Complications of anterior spondyldesis for traumatic lesions of the cervical spine. Spine 2: 25-38, 1977
16. Koch RA, Nickel VL: The halo vest: an evaluation of
Zileli: Servikal Fasel Kilillelllnesi
motion and forces across the neck. Spine 3: 103-107, 1978
17. Levi L, Wolf A Rigamonti
0,
Ragheb L Mirvis S, Robinson WL: Anterior decompression in cervical spine trauma: Does the timing of surgery affect the outcome? Neurosurgery 29: 216-222, 199118. Maiman DJ, Barolat G, Larson SJ: Management of bilateral locked facets of the cervical spine. Neurosurgery 18: 542-547, 1986
19. Roaf R: A study of the mechanics of spinal injuries.J Bone Joint Surg (Br) 42B: 810-823, 1960
20. Rorabeck C, Rock M, Hawkins R, Bourne R: Unilateral facet dislocation of cervical spine. An analysis of the results of treatment in 26 patients. Spine 12: 23-27, 1987 21. Shapiro SA: Management of unilateral locked facet of
the cervical spine. Neurosurgery 33: 832-837; 1993 22. Sonntag VKH: Management of bilateral locked facets
of the cervical spine. Neurosurgery 8: 150-152, 1981 23. Statham P, O'Sullivan M, Ressull T: The Halifax interlaminar clamp for posterior cervical fusion: initial experience in the United Kingdom. Neurosurgery 32: 396-399, 1993
24. Stauffer ES: Neurologic recovery following injuries to the cervical spinal cord and nerve roots. Spine 9: 532-534, 1984
25. Tucker HH: Technical report: Method of fixation of subluxed or dislocated cervical spine below C1-C2. Can J Neurol Sci 2: 381-382, 1975
26. White AA HI, Panjabi NM: The role of stabilization in the treatment of cervical spine injuries, Spine 9:512-522, 1984
27. White hill R, Stowers SF, Fechner RE: Posterior cervical fusion using cerclage wires, methylmethacrylate cement and autogenous bone greft. An experimental study of canine model. Spine 12: 12-22,1987
28. Wolf A., Levi L, Mirvis S, Ragheb J, Huhn S, Rigamonti
0,
Robinson WL: Operative management of bilateral facet dislocation. J Neurosurg 75: 883-890; 1991 29. Yashon0,
Tyson G, Vise M: Rapid closed reduction ofcervical fracture dislocations Surg Neurol 4-513-514; 1975
30. Zileli M, C;:agh S: Alt servikal travmalar, Zileli M, Ozer F. (ed) Omurilik ve Omurga Cerrahisi. Saray Medikal YaymClhk, 1997:504-547 i<;inde
