T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU HASTALARINDA BDNF, CREB VE CRP SEVİYELERİ ÇALIŞMASI
Dr. NACİ OLAM TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RUH VE SİNİR HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU HASTALARINDA BDNF, CREB VE CRP SEVİYELERİ ÇALIŞMASI
Dr. NACİ OLAM TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Yar.Doç.Dr. ASLIHAN OKAN İBİLOĞLU
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve becerilerini benden esirgemeyerek yetişmemde emekleri olan değerli bölüm hocalarıma, Anabilim Dalı başkanı sayın Prof. Dr. Aytekin SIR’a, tez çalışmamın başından beri yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım Yar. Doç. Dr. Aslıhan Okan İBİLOĞLU’na, kliniğimizin tüm doktor, hemşire ve personellerine, tezime katkıları olan sevgili eşime laboratuvar çalışmasındaki emeklerinden dolayı DÜTF Biyokimya AD öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Aysun EKİNCİ’ye ve laboratuvar çalışanlarına şükranlarımı sunarım.
Bugünlere gelmemde bana en büyük desteği sağlayan aileme sonsuz teşekkür ederim.
ÖZET
Amaç: Travma sonrası stres bozukluğu savaş (TSSB), fiziksel şiddet, çocukluk çağı ihmalleri, cinsel istismar, araba kazaları, deprem ve öteki doğal afetler gibi yaşamı tehdit eden durumlar sonucu ortaya çıkan kompleks bir sendromdur. TSSB etiyopatogenezindeki mekanizmaların çoğu hala belirsizliğini korumaktadır. Çalışmamızda TSSB hastalarında Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF), cAMP Response Element-Binding Protein (CREB) ve C-Reaktif Protein (CRP) düzeylerini, TSSB etyolojisindeki yerini ve bunun sosyodemografik, klinik özellikler ile ilişkisini incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri polikliniğine başvuran ve Psikiyatri uzmanları tarafından DSM-V tanı kriterlerine göre TSSB tanısı almış 18-65 yaş arasında 50 hasta ve yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi eşleştirilmiş 40 sağlıklı kontrol grubu alındı. TSSB tanısı almış hastalardan ve kontrol grubundan bir kez kan örneği alındı ve ELİZA kitleri kullanılarak plazma BDNF, CREB ve CRP düzeyleri ölçülerek karşılaştırıldı. Tüm katılımcılara sosyodemografik veri formu, Beck Depresyon Ölçeği, Dissosiatif Yaşantılar Ölçeği (DES) uygulandı, ayrıca hasta gruba Klinisyen Tarafından Uygulanan Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği (CAPS) uygulandı.
Bulgular: TSSB grubunun BDNF ve CREB düzeyleri kontrol grubuna oranla anlamlı olarak daha düşük düzeyde, CRP düzeyleri ise anlamlı olarak yüksek saptandı. BDNF, CREB ve CRP düzeylerinin birbiri ile güçlü bir ili şkilerinin olduğunu tespit ettik.
Sonuç: Çalışmamızda BDNF ve CREB düzeylerinin hastalarda kontrollere göre düşük, CRP düzeylerinin yüksek olduğunu tesbit ettik. BDNF ve CREB düzeylerinin hastalarda kontrollere göre daha düşük seviyelerde, CRP düzeylerinin ise yüksek seviyelerde olması, nöroplastisitede azalma ve bozulmuş inflamatuar yanıtın TSSB patofizyolojisinde rol alabileceğini göstermektedir.
ABSTRACT
Objectives: Post-traumatic stress disorder is a complex syndrome resulting from the exposure to a life-threatening events such as encountered in war or resulting from violence, childhood abuse, sexual abuse, car accident, earthquake or other natural disasters. In our study we aimed to examine BDNF,CREB and CRP levels in patients with PTSD, its place in PTSD and the relationship between sociodemographic, clinical features of the patients PTSD.
Material and Methods: 50 patients, who applied Dicle University Faculty of Medicine Department of Psychiatry and diagnosed as PTSD according to DSM-V diagnosis criteria by psychiatry experts, aged between 18-65 years and age, gander, body mass index matched 40 healthy control group was applied into the study. Blood samples were taken once from both PTSD and control groups and it was compared by using the BDNF, CREB and CRP levels that measured by ELISA kits. Sociodemographic data form, Beck Depression Scale, Dissociative Experience Scale (DES) were applied to all participants Additionally Clinican Administered PTSD Scale (CAPS) was also applied to the patient group.
Results: The mean serum BDN and CREB levels o the patients were significantly lower level than the control group and mean serum CRP levels significantly highter than the control group. We've detected BDNF, CREB and CRP levels have a strong relationship with each other.
Conclusion: In our study the levels of BDNF and CREB to be lower, CRP to be high compared with controls patients. Lower BDNF and CREB, highter CRP may be a sign of reduction neuroplasticity and the impaired inflammatory response at the pathophysiology of PTSD.
İÇİNDEKİLER Sayfalar ÖNSÖZ ………….………….………….………..…….………….………... ÖZET ………….………….………….………..…….………….………... ABSTRACT ………….………….………….………..…….………….………… İÇİNDEKİLER ……….………….………….………..…….………….………... TABLOLAR LİSTESİ .………….………….………..…….………….……….... GRAFİKLER LİSTESİ ... KISALTMALAR VE SİMGELER LİSTESİ ...………..…….………….………... 1. GİRİŞ ve AMAÇ ….………..…….………….………... 2. GENEL BİLGİLER ….………..…….………….………... 2.1. Travma Kavramı .………..…….………….………... 2.2. Travmaya Bağlı Oluşan Ruhsal Bozukluklar ….………... 2.3. Travma Sonrası Stres Bozukluğu ….………... 2.3.1. Tanım ….………..…….………….………... 2.3.2. Tarihsel Gelişim ……..…….………….………... 2.3.3. Epidemiyoloji ……..…….………….………... 2.3.4. Etiyoloji ……..…….………….………... 2.3.4.1. Risk Faktörleri ……….………... 2.3.4.2. Psikodinamik Teoriler ………... 2.3.4.3. Bilişsel Teoriler ………... 2.3.4.4. Davranışçı Kuram Teorileri ………... 2.3.4.5. Biyolojik Teoriler ………... 2.3.4.5.1. Nörotransmitter Sistemleri ... 2.3.4.5.1.1. Noradrenerjik Sistem ... 2.3.4.5.1.2. Serotonerjik Sistem ... 2.3.4.5.1.3. Dopaminerjik Sistem ... 2.3.4.5.1.4. GABA ve Glutamat ... 2.3.4.5.2. Hipotalamo-Pituiter-Adrenal Aks (HPA) ... 2.3.4.5.3. Opioidler ... 2.3.5. Tanı ….………..…….………….………... 2.3.6 Ayırıcı Tanı ….………..…….………….………... 2.3.7. Komorbidite ….………..…….………….………... 2.3.8 Tedavi ….………..…….………….………... 2.3.8.1.Psikoterapiler .…….………….………... 2.3.8.2. Farmakolojik Tedaviler .…….………….………... 2.3.9. Gidiş ve Sonlanım .…….………….………... 2.3.10. Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve İmmmunite ... 2.3.10.1 CRP .…….………….………... 2.3.11. Nöroplastisite .…….………….………... 2.3.11.1. Nörotrofik Faktörler .…….………….………... 2.3.11.1.a Beyin Kaynaklı Nörotrofik Faktör ... 2.3.11.1.b cAMP Yanıt Elemanı Bağlayan Protein ... 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 3.1. Katılımcıların Seçimi ... 3.1.1. Araştırmaya Dahil Edilme Ölçütleri ... i ii iii iv vi vii viii 1 3 3 4 5 5 5 7 9 9 10 11 12 12 12 12 13 14 14 14 15 16 20 21 21 22 23 25 26 27 28 29 31 34 36 36 36
3.1.2. Araştırmadan Dışlama Ölçütleri ... 3.2. Veri Toplama Araçları ... 3.3. Çalışma Yöntemi ... 3.4. İstatistiksel Analiz ... 4. BULGULAR ... 5. TARTIŞMA ... 6. SONUÇ ... KAYNAKÇA ... EKLER ... EK 1 ... EK 2 ... EK 3 ... EK 4 ... 36 37 39 39 40 67 75 77 97 97 98 109 112
TABLOLAR LİSTESİ
Sayfalar Tablo 1: TSSB Risk Faktörleri... Tablo 2: DSM-V TSSB Tanı Kriterleri ... Tablo 3: ICD-10 TSSB Tanı Kriterleri ... Tablo 4: Çalışmaya Katılanların Sosyodemografik Verilerinin Dağılımı ... Tablo 5: Çalışmaya Katılanların Klinik Verilerinin Dağılımı ... Tablo 6: Çalışmaya Katılanların Klinik Laboratuar Verilerinin Dağılımı ... Tablo 7: Çalışmaya Katılan Hastaların Psikopatolojik Özelliklerine İlişkin
Verilerinin Dağılımı ... Tablo 8: Çalışmaya Katılanlara Uygulanan Ölçeklerin Dağılımı ... Tablo 9: Hasta ve Kontrol Gruplarının Sosyodemografik Verilerini
Karşılaştırılması ... Tablo 10: Hasta ve Kontrol Gruplarının Klinik Verilerinin Dağılımı ... Tablo 11: Hasta ve Kontrol Gruplarının Klinik Laboratuar Verilerinin
Karşılaştırılması ... Tablo 12: Hasta ve Kontrol Gruplarının Beck Depresyon Ölçeği ve
Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılması ... Tablo 13: Travma Türüne Göre Sosyodemografik Verilerinin Karşılaştırılması ... Tablo 14: Travma Türüne Göre Klinik Verilerinin Dağılımı ... Tablo 15: Travma Türüne Göre Travma Sonrası Stres Bozukluğu Ölçeği
(CAPS) Verilerinin Karşılaştırılması ... Tablo 16: Travma Türüne Göre Beck Depresyon ve Dissosiyatif Yaşantılar
Ölçeği Verilerinin Karşılaştırılması ... Tablo 17. Travma Türüne Göre Klinik Laboratuar Verilerinin Karşılaştırılması ... Tablo 18: Travma Türüne Göre Sürenin Karşılaştırılması ... Tablo 19: Çalışmaya Katılanların Klinik Laboratuvar Verilerinin
Bazı Sosyodemografik Verilerle Olan İlişkisi ... Tablo 20: Çalışmaya Katılanların Sodyodemografik Özelliklerine Göre
Laboratuvar Verilerinin Karşılaştırılması ... Tablo 21: Hasta Grubunun Klinik Özelliklerine Göre Laboratuvar Verilerinin Karşılaştırılması ... Tablo 22: Hasta Grubunun Beck Depresyon ve Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği ve CAPS ile Olan İlişkisi ... Tablo 23: Çalışmaya Katılanların Klinik Laboratuvar Verilerinin Birbirleri İle Olan İlişkisi ... Tablo 24: BDNF ve CREB Düzeylerinin Hasta ve Kontrol Grubunu
Ayrıcılığının ROC Eğrisi İle Değerlendirilmesi ... Tablo 25: CRP Düzeylerinin Hasta ve Kontrol Grubunu Ayırıcılığının ROC
Eğrisi İle Değerlendirilmesi ... 10 18 20 40 42 43 44 45 46 48 49 50 51 53 54 55 56 57 58 59 60 62 63 64 66
GRAFİKLER LİSTESİ
Grafik 1: BDNF ve CREB Düzeylerinin ROC Eğrisi ... Grafik 2: CRP Düzeylerinin ROC Eğrisi ...
KISALTMALAR VE SİMGELER LİSTESİ
64 65
APA : Amerikan Psikiyatri Birliği
BDNF : Beyinden köken alan nörotrofik faktör (Brain-derived neurotrophic factor)
BDÖ : Beck Depresyon Ölçeği BOS : Beyin Omurilik Sıvısı BT : Bilgisayarlı Tomografi BKİ : Beden Kitle İndeksi
CAPS : Clinician Administered Post Traumatic Stress Disorder Scale CREB : cAMP response element-binding protein
CRH: : kortikotropin salgılatıcı hormon CRP : C-reaktif protein
DES : Dissosiatif Yaşantılar Ölçeği
DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders HPA: :Hipotalamik pitüiter adrenal
ELİZA : Enzim ilintili immün test (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) EKT : Elektrokonvülsif Terapi
GABA : Gaba Amino Butirik Asit İFN : İnterferon
İL : İnterlökin
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme SGAİ : Seratonin Geri Alım İnhibitörü SSS : Santral Sinir Sistemi
TNF-a : Tümor Necrozis Faktor-a TAD : Trisiklik Antidepresan
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), bireyin bedensel bütünlüğünü tehdit eden bir durumla karşılaşması ya da böyle bir duruma tanık olma gibi ağır travmatik olaylardan sonra ortaya çıkabilen, özgül semptomlarla karakterize klinik tablodur (1). Topluma dayalı çalışmalar, PTSB'nin yaşam boyu prevelansının %1-3 arasında olduğunu, populasyonun %6-14'ünün de subklinik olarak benzer semptomlar yaşadığını göstermektedir. Risk altındaki gruplarla yapılan çalışmalarda ise yaşam boyu prevelans %3,6-75 arasında değişmektedir. Vietnam gazilerinde yapılan araştırmada PTSB'nun yaşam boyu prevelansı erkeklerde %30, kadınlarda %26, olarak saptanmıştır. Nazi kamplarından kurtulan insanlarda yapılan bir araştırmada; %85'inde PTSB olduğu, hemen tamamında da, psikiyatrik bir rahatsızlık bulunduğu saptanmıştır (2).
TSSB ile yapılmış çalışmalar nörobiyolojik mekanizmalara yoğunlaşmaktadır (3, 4, 5). Yapılan nörogörüntüleme çalışmalarında sağ hemisferik limbik yapılarda, sol paralimbik yapılarda akım azalması (6), kortekste sol hipokampus ve anterior singulat girus hacminde azalma (7), hipokampus ve anterior singulat kortekste N-asetilaspartat miktarında azalma ve kolin miktarında artış (8) saptanmıştır. TSSB ile beraber periferal immun parametrelerde artış gözlemlenmektedir (9).
TSSB tanılı hastaların normal gönüllülerle karşılaştırıldığı güncel çalışmalarda akut faz reaktanı olan C-reaktif protein plazma seviyeleri TSSB tanılı gruplarda anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (10, 11). Bir nörotropin olan brain-derived neurotrophic factor (BDNF), limbik sistemde plastise, bellek işlevleri ve davranışlar düzenlemelerinde rol oynamaktadır (12). Bozulmuş BDNF üretimi santral sinir sisteminde bir takım TSSB belirtilerini içeren çeşitli bozukluklara sebep olabilmektedir (13). CREB, cAMP‘nin genetik transkripsiyondaki pozitif etkisini artıran bir proteindir. CREB, bir transkripsiyon faktörü olarak görev yapar ve bazı proteinlerin genetik transkripsiyonunu hızlandırır. Gen transkripsiyonunun artması ile nöroplastisite için gerekli olan nörotrofinlerin ya da ilgili bazı proteinlerin üretimi artar. Hipokampusta CREB ve BDNF’nin etkileri aynı grup nöronlarda gözlenmektedir. CREB’in islevlerinde azalma olmasının BDNF eksikligine katkı saglayacagı bildirilmistir (14). Sağlıklı gönüllülerle TSSB tanılı bireylerin
karşılaştırıldığı bir çalışmada TSSB tanılı bireylerde CREB seviyesi düşük saptanmıştır (15). Literarürde son zamanlarda yapılan çalışmalarda hipokampus ve anterior singulat korteksteki proton MR spektrometri ile saptanabilen metabolit değişimlerinin, periferal CRP, CREB ve BDNF’nin gelecekte TSSB oluşumu, gelişimi ve tadavi cevabı açısından belirteçler olabileceği iddia edilmektedir (9, 16, 17, 18)
Bu çalışmamızda amacımız, TSSB hastalığında BDNF, CREB ve CRP’nin kan düzeylerinin hastalıkla ilişkilerini ortaya koymaktır.
2.1. Travma Kavramı
Travma sözcüğünün kökeni Eski Yunanca’ya dayanır ve derinin bütünlüğünün bozulduğu her tür “yaralanma” anlamına gelir (1). Travmanın sözlük anlamı, bir doku veya organın yapısını, biçimini bozan ve dıştan mekanik bir tepki sonucu oluşan yara biçimindedir. Tıpta fiziksel ve ruhsal travmalar olarak iki farklı anlamda kullanılmaktadır: Psikolojik travma kişinin hayatında değişiklik yapmasını gerektiren ve kişi için yeniden uyumu gerektiren olay olarak tanımlanmıştır (2). Travmayı sıradan stres durumundan ayıran noktanın travmatik olayın bireyin kendisi, diğer insanlar, gelecek ve dünya ile ilgili özümsediği yargı ve kabulleri sarsan, yıkan yaşantılar olması olarak belirtmiştir (3). Travmatik yaşantıyı olağan olumsuz yaşantılardan ayıran, kişinin yaşamına ya da beden bütünlüğüne yönelik bir tehdit, şiddet ya da ölüm tehlikesiyle karşı karşıya gelmesidir (4).
Travma; kişinin gelecek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kişinin fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşaması ya da başka bir kişinin ölümüne ya da ölüm tehdidi altında kalmasına, yaralanmasına ya da fizik bütünlüğüne tehdit oluşturan bir olaya tanıklık etmesi ya da ailesinden birinin ya da başka bir yakınının beklenmedik ölümünü ya da şiddete maruz kalarak öldürülmesini, ağır yaralanmasını, ölüm ya da yaralanma tehditi altında kaldığını öğrenmesi gibi kişinin doğrudan yaşaması ve beraberinde çaresizlik ve dehşete düşme tepkilerinin ortaya çıkması olarak tanımlanmaktadır (5).
Travma yaratan olaylar, yaşamı ve fiziksel bütünlüğü, kişinin dünyadaki yeri ve kendisi hakkındaki değerlerini tehdit eder. Bu çerçevede kendini değerli ve güvende hissetme, dünyayı adil ve güvenli olarak görme, diğer insanları iyi ve yardımsever bulma, kırılmazlık ve incinmezlik gibi duygu ve düşünceler tehdit altında kalır. Bu tür olaylar, insanın gündelik deneyimlerinin dışında kalan, belirli bilişsel şemalara oturmayan ve anlamlandırılması güç olan olaylardır (6).
Travma üç ana başlıkta sınıflanabilir;
1. İnsan eliyle bilerek oluşturulan (savaş, işkence, tecavüz, terör eylemleri, cezaevi ve gözaltı uygulamaları vs.),
2. İnsan eliyle kaza sonucu oluşan (trafik, uçak, gemi, tren kazaları, iş kazaları, yangınlar vs.),
2.2. Travmaya Bağlı Oluşan Ruhsal Bozukluklar
Travmaya bağlı olarak kişiler, bireysel, toplumsal ve biyolojik etkenler, travmanın tipi, şiddeti, yaşanma biçimi ve diğer birçok etkene bağlı olarak çok çeşitli tepkiler vermekte ve bunların sonucunda da bir kısmı doğrudan maruz kalınan travmatik deneyim ile ilişkilendirilen, bir kısmı ise travma ile dolaylı olarak ilişkilendirilen pek çok ruhsal bozukluk gelişmektedir. Bunlar;
a) Doğrudan travma ile ilişkilendirilen ruhsal bozukluklar 1- Akut Stres Reaksiyonu (ICD-10)
2- Akut Stres Bozukluğu
3- Travma Sonrası Stres Bozukluğu 4- Uyum Bozuklukları
b) Dolaylı olarak travma ile ilişkilendirilen ruhsal bozukluklar 1- Dissosiyatif Bozukluk
2- Borderline Kişilik Bozukluğu 3- Konversiyon Bozukluğu 4- Somatizasyon Bozukluğu 5- Yeme Bozuklukları 6- Depresyon
7- Diğer Anksiyete Bozuklukları (yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, vb.)
8- Psikotik Bozukluklar olarak sınıflanmaktadır (6).
2.3. Travma Sonrası Stres Bozukluğu 2.3.1. Tanım
Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) DSM-V’de travmatik olayın arkasından bir aydan uzun süren yeniden yaşantılama, kaçınma, yabancılaşma ve
aşırı uyarılmışlık gibi özgül belirtilerin ortaya çıkması ve kişinin sosyal ve mesleki işlevselliğinde bozulmaya yol açması olarak tanımlanmaktadır (5). Travmatik olaylara karşı gelişen bir aydan kısa süren tepkiler akut stres bozukluğu ve daha hafif olduklarında ise uyum bozukluğu olarak sınıflandırılır. Öznel sıkıntı ve duygusal rahatsızlık durumu olan uyum bozukluğunda tablo çeşitlidir. Depresif duygu durum, anksiyete veya kaygı (veya bunların karışımı), üstesinden gelme yeteneksizliği hissi, plan yapma veya içinde bulunulan durumu sürdürmede yetenek kaybı, günlük olağan iş yapma gücünde azalma gibi belirtileri içerir. Akut stres bozukluğu ve TSSB’dan stres etkeninin genelde daha hafif olmasıyla ve TSSB’nin temel belirtilerinden olan yeniden yaşama belirtilerinin olmamasıyla ayrılmaktadır. Baskın özellik kısa veya uzamış depresif reaksiyon, diğer duygu ve davranış bozukluklarıdır (7). TSSB gelişimi için risk grupları arasında yalnızca travmaya doğrudan maruz kalanlar değil, travmaya maruz kalan bireylerle çeşitli şekillerde ilişki kuran bireyler de yer alır. Bir olaya tanık olmak, travmatik bir olayın ayrıntılarını dinlemek ya da yalnızca olayla ilgili haberi duymak bile çeşitli düzeylerde travma yaratabilir ve ruhsal tepkilerin gelişmesine yol açabilir (8). Travmatik olayların ardından, mağdurların aileleri, yakınları, olayın hemen ardından arama- kurtarma çalışmalarında görev yapan profesyonel ve gönüllüler, ilk tıbbi girişimi yapan sağlık çalışanları, olayın ruhsal etkilerini önlemek ve gerekli ruhsal desteği vermek amacıyla girişimde bulunan ruh sağlığı çalışanları ve geniş ölçekli afetlerin ardından olayın etkilerini medyadan izleyen bireylerin de travmaya bağlı olarak gelişen birtakım belirtiler yaşayabileceği bildirilmiştir (9).
2.3.2. Tarihsel Gelişim
Travmatik olayların ruh sağlığına etkileri eski çağlardan beri bilinmektedir ve toplumun çeşitli kesimleri tarafından bu gözlemler aktarılan gelmiştir. Shakespeare’in ünlü oyununda Lady Macbeth karakterinin Duncan’ın ölümünü aklından çıkartamaması ve travmayla ilişkili tepkilerinin canlı anlatımı, yine Pushkin’in Boros Godonov karakterinin Zarevich‟ in öldürülüşü ile ilgili anılarla sürekli uğraşması bu gözlemlere örnek olarak verilebilir (10).
Ancak, yaşamı tehdit eden travmatik stresörlerin psikolojik uyuma olan etkilerini anlamamızdaki en büyük ilerleme savaş zamanındaki askerlerin tepkileri
olmuştur. Askerlerde isimlerini, bulundukları yeri bilemedikleri ya da amnezi ve depersonalizasyon gibi dissosiyatif belirtilerin olduğu tablolar gözlenmiştir (1). Octave Laurent 1914 yılında Balkan Savaşı sonrasında ‘’Commotio Serebrospinale’’ terimini tanımlamıştır (11). I. Dünya Savaşı sırasında ortaya çıkan benzer bir klinik tablonun, patlayan top güllelerinin yarattığı beyin zedelenmesinden kaynaklandığı düşünülmüştür (11). Başlangıçta “gülle şoku” adıyla sinir sistemine zarar veren bir şok olarak sadece fiziksel anlamda tanımlanan bu tablonun, hiç patlamayla karşılaşmamış askerlerde de görülebildiği gözlenmiştir. II. Dünya Savaşı sonrasında, savaşla ilgili travmalar nedeni ile askerlerin tazminat talepleri artınca, yönetimler savaşın neden olduğu nevrozları ruhsal bozukluk olarak tanımama yolunu seçmişlerdir. Amerika Birleşik Devletleri‟ nde savaş travmasına bağlı gelişen ruhsal tabloların ruhsal bir bozukluk çağrıştırmayacak, “savaş bitkinliği” (battle fatigue) terimiyle isimlendirilmesinde bu kaygılar etkili olmuştur (12). Travmaya bağlı olarak gelişen tepkilerin sınıflandırılması, İkinci Dünya Savaşı sonrasında olmuştur. Savaş mağduru asker/sivil pek çok insanın ruhsal sorunları nedeni ile yardım arayışına girmesi sonucunda, DSM-I sınıflamasına eklenmiştir (13).
Vietnam Savaşı sonrasında, savaştan dönen askerlerin ruhsal-toplumsal sorunları ile ilgilenenler, bu tanı grubunun sınıflandırmadaki eksikliğini, günlük uygulamalarında fark etmişlerdir. Diğer yandan Vietnam Muharipleri Çalışma Grubu 1974 yılında faaliyete geçmiş ve Ulusal Kiliseler Konsülü, Amerikan Ortopsikiyatri Birliği gibi meslek birlikleri ve insani yardım gruplarının da desteğini alarak, Diagnostik and Statistical Manuel of Mental Disorder III‟ ü (DSM-III) hazırlamakla görevli çalışma grubunun dikkatini konu üzerine çekmişlerdir. 1978 yılında son şeklini alan DSM-III‟ te TSSB tanısı yer almıştır (13). DSM-III‟ ün gözden geçirilmiş hali olan DSM-III-R‟ de TSSB‟ ye yol açabilecek travmalar “Kişi, olağan insan yaşantısının çok dışında, hemen herkes için belirli bir sıkıntı kaynağı olabilecek bir olay yaşamıştır” şeklinde tanımlanmıştır (14).
Travmatik olayın şiddeti yanında, kişinin travmayı nasıl değerlendirdiğinin yani öznel yargısının, travmanın ruhsal etkileri açısından büyük önemi vardır. Bir başka deyişle benzer travmatik olaylar, farklı kişiler üzerinde farklı etkiler yaratabilir. Bu eleştiriler çerçevesinde DSM-IV‟ te travma tanımı değiştirilerek kapsamı genişletilmiştir. DSM-III-R‟ de, bir olayın travmatik olup olmadığına, o
olayın soyut bir insan üzerindeki beklenen etkileri dikkate alınarak karar verilirken, DSM-IV’te kişinin o olayla ilgili öznel yaşantısının ne olduğu daha fazla vurgulanmıştır (15). DSM-IV çerçevesinde ikincil travmatizasyonun, yani travmatik olayın, olayı doğrudan yaşamayan ama haberdar olanlardaki etkilerinin TSSB’ye yol açabileceği kabul edilmiştir.
Travma Sonrası Stres Bozukluğu, DSM-IV’ün ‘’Anksiyete Bozuklukları’’ bölümünden alınarak DSM-5’in “Travma ve Tetikleyici Etkenle İlişkili Bozukluklar” bölümüne yerleştirilmiştir (5). Buradaki gerekçe etiyoloji, farmakoterapi ve psikoterapileri benzer olan travma ile ilişkili bozuklukları bir araya getirmektedir (16). DSM-V’de strese neden olan olay(lar) ölçütleri (A Kriteri), strese sebep olan olay(lar) tanımı netleştirmek amacıyla liste halinde verilmiştir (17). DSM-IV A2 Ölçütü(subjektif tepki) tanı koyma açısından işlevsiz olduğu gerekçesiyle kaldırılmıştır (18). DSM-IV’te üç ana belirti kümesi (yeniden yaşantılama, kaçınma/hissizlik, uyarılma) varken DSM-V’de kaçınma ve hissizlik ayrı belirti kümeleri haline getirilmiştir (5).
2.3.3. Epidemiyoloji
TSSB gelişimi farklı toplumların sahip olduğu travma deneyimlerinin şiddetine, travma öncesi, sırası ve sonrası ile ilgili bir çok etkene, sosyal destek düzeyine, bireyin travmatik olay karşısındaki duyarlılığına ve var olan başa çıkma becerilerine göre farklılık gösterdiğinden dolayı TSSB yaygınlık oranları da buna parelel olarak farklılık göstermektedir (19).
Farklı merkezlerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda TSSB prevalansı %2 ile %16 arasında değişmektedir. Bu oran erkeklerde %5 ile %6, kadınlarda %10 ile %14 arasında değişmektedir (20). Bu oran farklılıklarının örneklem büyüklüğü ve seçimi, değerlendirme yöntemleri, prevalans dönemi ve travma türlerindeki farklılıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir (21). Ulusal Eştanı Çalışmasında (National Comorbidity Survey) yaşam boyu TSSB yaygınlığının % 7.8 olduğu; en sık görülen travma biçiminin erkeklerde savaş ile ilişkili travmaları yaşamak ve tanık olmak, kadınlarda ise tecavüz yada cinsel tacize uğramak olduğu saptanmıştır (22). Yapılan çalışmalarda TSSB’nin erkeklere gore kadınlarda daha sık görültüğü saptanmıştır (23). Savaş gazileri, mülteciler, cinsel saldırıya uğrayanlar, doğal afet
mağdurları gibi risk altındaki gruplarla yapılan çalışmalarda TSSB sıklığının %14 ile %75 arasında değiştiği tespit edilmiştir (24).
Deprem, sel, kasırga, volkanik patlama gibi doğal afetler sonrasında TSSB ile ilgili birçok epidemiyolojik çalışma yapılmıştır. ABD’nin Washington eyaletinde bulunan St. Helens Dağı Volkanik Patlaması’ndan sonra olaya maruz kalanlarla yapılan çalışmada yaşam boyu TSSB yaygınlığı %3.6 olarak saptanırken, bu oran kontrol grubunda %2.6 olarak bulunmuştur (25). Hindistan depreminden sonra yapılan çalışmada %23 Ermenistan depremi sonrası %67, Çin depremi sonrası %24 oranında TSSB saptanmıştır (26).
Ülkemizde de yaşanan depremlerden sonra bu konuya olan ilgi artmıştır. Marmara Depremi’nde 1150 kişi ile yapılan bir çalışmada TSSB oranı %42 olarak gösterilmiştir (27). Adana-Ceyhan depreminden sonra 105 kişinin katıldığı çalışmada depremden 1 ay sonraki TSSB oranı %42, 1 yıl sonraki TSSB oranı %23 olarak bulunmuştur (28).
Bazı çalışmalarda afet kurbanlarının yanı sıra kurtarma ekiplerinin de TSSB’den etkilendiği ve afet kurbanlarında %30-40, kurtarma ekiplerinde %10-20 arasında TSSB oranları saptanmıştır (29). 11 Eylül’de Dünya Ticaret Merkezi saldırılarından sonra kurtarma ve tedavi ekibinin olaydan 3 yıl sonra değerlendirildiği bir çalışmada TSSB oranı %20 olarak saptanmıştır (30).
TSSB ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar yoğun olarak Vietnam ve Körfez savaşı gazileri ile yapılmıştır. Vietnam savaşına katılan askerlerde yaşam boyu TSSB tanısı %15-31, şimdiki TSSB %2-39 arasında değişmektedir (31,32). Körfez savaşı ile yapılan bir çalışmada TSSB oranı %12.1 olarak bulunmuştur (33).
Gasp, cinsel saldırıya uğrama, yangın, trafik kazası, travmatik bir ölüme tanık olma, savaş alanında bulunma, fiziksel bir saldırı yaşama ve diğer felaketler olarak 10 ayrı biçimde travmatik yaşantıların incelendiği bir çalışmada, en yüksek TSSB yaygınlığı %14 ile cinsel saldırıya uğrayan bireylerde bulunmuş, bunu %13 ile fiziksel saldırıya uğrayanlar, %12 ile trafik kazası geçirenler izlemiştir (34). Yaşam boyu en yüksek TSSB oranı %57.1 ile tamamlanmış tecavüz sonrasında görülmüştür. Tecavüze uğramış, yaşamı tehdit edilmiş ve fiziksel saldırıya uğramış mağdurların %80’inde TSSB gelişmiştir (35).
2.3.4. Etiyoloji
TSSB’nin oluşumunda, travmanın niteliği ve şiddeti, travmayla karşılaşan kişinin özellikleri ve travma sonrasında yaşanan ortamın özellikleri belirleyeci faktörlerdir. TSSB’nin etiyolojisinde travmatik yaşantının temel faktör olmasına karşın aynı travmatik yaşantıyı yaşayan herkeste TSSB ortaya çıkmamaktadır. Benzer bir biçimde, sıradan gibi görünen birtakım olaylar, söz konusu olayın kişi için öznel bir anlamının olması nedeniyle TSSB’ye neden olabilmektedir.
TSSB’nin oluş nedenleri konusunda kuramsal açıklamalar iki ana görüş çerçevesinde şekillenmektedir. Birinci görüşte travmatik olay öncesinde bireyde var olan kaynakların ve bireye ait süreçlerin belirleyici olduğu savunulmaktadır. Diğer görüşte ise yaşanan travma sonucu ortaya çıkan değişikliklerin TSSB’yi ortaya çıkardığını savunur.
2.3.4.1. Risk Faktörleri
TSSB risk faktörlerini değerlendiren kapsamlı iki derleme çalışması mevcuttur (36, 37). Bu çalışmalarda bir takım faktörler pozitif anlamda TSSB ile ilişkilendirilmiştir. Bu faktörler Tablo 1’de özetlenmiştir (37).
Tablo 1: TSSB Risk Faktörleri Travma Öncesi Risk Faktörleri Kadın cinsiyet
Dışsal kontrol algısı odağının güçlü olması Düşük sosyoekonomik durum
Düşük eğitim seviyesi
Irk (azınlık statüsünde olanlar daha riskli) Daha önce travmatik olaya maruz kalmak Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü
Genetik yatkınlık Peritravmatik Risk Faktörleri Travmanın şiddeti
Algılanan hayati tehlike Peritravmatik emosyon
Pertravmatik dissosiyasyon Peritravmatik aşırı alkol kullanımı Travma Sonrası Risk Faktörleri
Sosyal desteğin düşük olması Travma sonrası yaşam stresörleri İşlevsel olmayan başa çıkma çabaları
2.3.4.2. Psikodinamik Teoriler
TSSB'nin psikoanalitik modeli, travmatik yaşantının daha once çözümlenmemiş ve sessiz duran iç çatışmayı harekete geçirdiği varsayımına dayanmaktadır. Freud’a göre şiddetli travmaların bireyin tüm savunma düzeneklerini aşarak ağır, acı verici şekilde yaşandığını, bastırma savunmasının yetersiz kaldığını, egonun bununla baş etme gücünün kalmadığını ileri sürmektedir. Freud’a göre, egonun aşırı yüklenmesine neden olan travmayla ilk karşılaşan koruyucu mekanizmanın zorlanması sonucu, bireyin doğal uyum kapasitesi yıkıma uğrar ve kişi, tekrar kompulsiyonu gibi ilkel savunma biçimlerine regrese olur. Rahatsız edici olay ya da olayların rüyada veya dissosiyatif epizodlarla tekrar tekrar yinelenmesinde, olayı pasif olarak yaşamanın çaresizliğinden kurtulup, travmatik olayı aktif olarak yeniden kurarak egoya uyumlu hale getirme çabası vardır (38).
2.3.4.3. Bilişsel Teoriler
Bilişsel modele göre, anksiyete ve benzeri duygusal sorunlara, uyumsuz ve gerçekçi olmayan düşünme biçimleri neden olur. Yeniden yaşantılama, aşırı uyarılmılşık ve kaçınma belirtileri gibi olumsuz bilişler de travma ile karşılaşan kişilerde yaygın olarak bulunmaktadır. Tehdidin nasıl algılandığı, kestirebilirliği ve kontrol edilebilirliği gibi bilişsel değişkenlerin TSSB’ nin gelişmesi ve sürmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. Stres etkeninin özellikleri de yanıtın ortaya çıkmasında önemlidir. Bilişsel model, algılama ve işleme kadar tekrar yaşama, rüyalar ve uyarılmışlık tepkileri ortaya çıkaran yanıt elemanlarına da önem verir. Ayrıca sosyal destek, yaşam olayları, başa çıkma yetenekleri, aile öyküsü ve psikopatolojik öykü gibi çeşitli etmenlerin koruyucu ya da ortaya çıkarıcı rolleri bilişsel formülasyon açısından önemlidir (39).
Bir diğer yaklaşımda insanların benlik değeri, yakınlık bağımsızlık, güven, güç ve güvenlik gibi temel gereksinimlerine uygun olarak şemalar geliştirdiği,
kişinin yaşamındaki karşılaştığı olaylarla bu şemaların uygun şekilde değiştiği veya geliştirildiği öne sürülmektedir. Travmatik olayın kişinin önceden var olan, dünyaya ve kendilik algısına ait yerleşik bilişsel şemaları bozduğu, travmanın niteliğine ve doğasına bağlı olarak olumsuz ve bireyin uyumunu bozacak nitelikte yeni şemaların oluştuğu belirtilmiştir (40).
Yine başka bazı teoriler travmatik olayın bilişsel işlevler üzerine yaptığı değişiklikten ziyade kişinin hali hazırda sahip olduğu işlevlerinin belirleyici olduğunu savunur. Bu teorisyenler travmatik bir olayın ruhsal sorunlara yol açıp açmayacağının olayın algılanmasıyla bağlantılı olduğunu öne sürmüşlerdir (41). Bu düşünceye göre travmatizasyon olayın şiddeti ile baş edebilecek baş etme kaynaklarının olmadığı algısından kaynaklanır. Aynı şekilde atıf/yükleme teorileri travmatik olay meydana geldiğinde insanların bunu anlamak, kestirmek ve kontrol edebilmek için çevrelerine ve yaşadıkları olaylara yönelik atıflarda bulunduğunu ve kişinin yaptığı atfın niteliğinin onun olaya nasıl tepki vereceğini belirlediğini savunur (42).
2.3.4.4. Davranışçı Kuram Teorileri
Davranışçı kurama göre TSSB’de iki etkenli bir öğrenme sürecinden söz edilmiştir. Birinci etken, bir travmaya (koşulsuz uyaran) maruz kalan kişi, travmanın merkezinde olan olay, görüntü ve düşüncelerden ya da travmanın yakınında (koşullu uyaran) oluşan durumlardan üzüntü duyacağını öğrenir. Dolaylı öğrenme (instrumental learning, operant condition) ise ikinci etkeni oluşturur. Hem koşullu hem de koşulsuz uyaranlardan kaçınma, kaygıda azalmayı sağlamak için süreklilik kazanır. Sonuçta çok fazla uyarana genelleştirilebilir ve bunlar uyarılmışlık durumlarının oluşmasına neden olur (43).
2.3.4.5. Biyolojik Teoriler
2.3.4.5.1. Nörotransmitter Sistemleri 2.3.4.5.1.1. Noradrenerjik Sistem
Noradrenalin organizmanın tehlikelerle başa çıkabilmesi için temel nörotransmitter olarak kabul edilmiştir. Noradrenalin en fazla ponstaki locus ceruleus (LC)'ta yer almaktadır. Locus ceruleus, limbik sistemin, serebral korteksin,
serebellumun ve hipotalamusun noradrenerjik girdisini sağlayan ve orta beyinde yer alan küçük bir çekirdektir. Bu çekirdek ‘’Travma merkezi’’ olarak adlandırılmaktadır (44). Korku ve alarm yanıtlarına aracılık eder . TSSB’ de en çok incelenen sistem olan noradrenerjik sistem, anksiyete, korku, vijilans, seçici dikkatte rol oynamaktadır. Ayrıca bellek ve öğrenmede de önemli bir yere sahiptir (44).
Travma ile ilk kez karşılaşıldığında noradrenalin sentez ve salınımında artış olur, ancak tekrarlayan stres sırasında sentezin hipotalamus, hipokampüs, amigdal, LC ve korteks gibi bölgelerde tüketilen noradrenalini karşılayamadığı düşünülmektedir (45).
Buna bağlı olarak, yani aşırı tüketime bağlı noradrenalin eksikliği postsinaptik adrenerjik reseptörlerde duyarlık artışına ya da upregülasyona neden olmaktadır. Tüketim sonucu aşırı üretim, tekrarlayan hafif stresler karşısında bile koşullanmış bir cevap olarak kendini gösterir. LC’u baskılayan trisiklik antidepresanlar (TCA), monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI), benzodiazepin, etanol ve noradrenerjik blokaj yapan klonidinin TSSB semptomlarını hafifletmesi ve katekolamin depolarını boşaltan metil tirozin, rezerpin, yohimbin ve kokain gibi ilaç ve maddelerin TSSB semptomlarını arttırması bu şekilde olmaktadır (45).
TSSB’ de katekolaminlerin bazal değerlerinde herhangi bir yükseklik saptanamamakla birlikte, sempatik sinir sisteminde artmış aktivite, travmayla ilişkili belirtileri olan savaş gazilerinin birçoğunda gözlenmiştir. Benzer şekilde TSSB hastalarının 24 saatlik idrar noradrenalin ya da metabolitlerinin belirgin derece yüksek olduğu gözlenmiştir (46).
Son zamanlarda, TSSB ve noradrenerjik sistem ile ilgili çalımalar daha çok reseptör düzeyindeki ilişkilere yönelmiştir. TSSB’ de görülen bazı belirtilerin noradrenerjik sistem tarafından düzenlendiğine dair varsayımlar, bu hastalarda bir alfa-2 antagonisti olan yohimbin infüzyonu ile yapılan çalımalarla doğrulanmıştır. Uygulanan yohimbin infüzyonu sonrası travma yaşayan hastalarda, TSSB belirtileri oluşmuştur. Nedeni de presinaptik alfa-2 blokajı sonucu noradrenerjik nöronların aktive olması olarak gösterilmiştir (47).
Serotoninin travma sonrsı strese yanıtta CRH ve NAile kordineli bir biçimde çalıştığı düşünülmektedir.(48) TSSB hastalarındaki dürtüsellik, düşmanca tutum, öfkelilik, depresyon ve intihar davranışları serotonin ile ilişkilendirilmiş ve TSSB hastalarında kullanılan SSGİ’nin terapötik etki göstermesi ile serotoninin TSSB’de rol aldığı desteklenmiştir (48). Vietnam gazileri üzerinde yapılan bir çalışmada, gazilere karma bir serotonin agonisti olan metoklorfenilpiperazin uygulanarak kardiyovasküler ve davranışsal değişiklikler gözlemlenmitir. TSSB’ si olan grupta belirgin bir artmış anksiyete ve flashback tarzı hatıralar ve saldırganlık gözlenmiştir (47).
2.3.4.5.1.3. Dopaminerjik Sistem
Stres yaratan bir yaşantı medial prefrontal kortekste dopaminerjik sistemi aktive eder. Prefrontal kortekste ve nükleus akkumbenste dopamin metabolitlerinde artış görülür (50). Bellekle ilişkili olan prefrontal korteksin stres sonrası aktive olması nedeni ile TSSB‟ de görülen bellek bozukluklarının dopaminerjik sistem ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (51).
2.3.4.5.1.4. GABA ve Glutamat
Alkol ve Benzodiazepinlerin TSSB hastalarındaki belirtilerde rahatlama sağlaması GABA ile ilgili çalışmaları artırmıştır. GABA ile yakın ilişkili olan glutamat sistemi de yine TSSB ile ilişkilidir. Aşırı stres sonucu GABA sisteminde down regülasyon ve glutamat sisteminin etkinliğinin artmasının travmatik anıların belleğe yerleşmesinden sorumlu olduğu ve bununda izleyen dönemdeki “flashback”ler ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür (52).
2.3.4.5.2. Hipotalamo-Pituiter-Adrenal Aks (HPA)
Strese verilen nöroendokrin yanıtlar, öncelikli olarak HPA ekseni üzerinden düzenlenmektedir. Sağlıklı bir insan stres kaynağı ile karşılaştığında, hipotalamusun aktivasyonu sonucu CRH ve arginin vazopresin salınımı gerçekleşir. Bu hormonlar hipofizdeki adrenokortikotropin-salıverici hormon (ACTH) aracılığıyla adrenal
bezlere etki göstererek, glukokortikoidlerin (başlıcası kortizol) hızlı bir şekilde kan dolaşımına geçmesini sağlamaktadır. Glukokortikoidler, yukarıda sözü edilen noradrenerjik sistem ile birlikte stres yaratan durum karşısında, stresle başa çıkmayı ortalama düzeyde tutabilmek için bedende ortaya çıkan kardiyovasküler tonusta artış, kaslarda enerji birikimi, bağışıklık sisteminin harekete geçirilmesi, üreme fizyolojisi ve iştahın baskılanması, beyin kan akımında ve bilişsel fonksiyonlarda artış gibi değişikliklerden birinci derecede sorumludurlar. Glukokortikoidler strese karşı oluşan bu yanıtın sonlandırılmasında da görev alırlar. Ortalama düzeyde glukokortikoid salındıktan sonra bunun miktarındaki artış hipotalamusa negatif geri besleme (feedback) yoluyla etki ederek HPA’daki glukokortikoid salınımının durmasına yol açan sinyaller göndermektedir. Böylece hücreler glukokortikoidlerin zarar verici düzeyde etkilerine daha fazla maruz kalmamaktadır (53).
HPA aksı strese yanıt durumlarında gerekli olduğunda harekete geçmeyerek, gerekmediği bir durumda harekete geçerek stres kaynağına yanıt oluştuktan sonra ise sonlanmayarak normal işlevinde sapmalar gösterebilmektedir. TSSB ile ilgili yapılan birçok çalışmada farklı zaman, grup, yöntemler ve ilişkili etkenler dikkate alınarak kortizol düzeyleri ölçülmüştür. Bir meta-analizde en güçlü kortizol yanıtının, kişinin öz kimliğinin (self identity) bir özelliğinin başkaları tarafından olumsuzca yargılandığı stres nedenlerini tanımlamak için kullandıkları “sosyal değerlendirilme tehditleri”nin (socialevaluative threats) varlığında ortaya çıktığını göstermişlerdir. Kişinin bireysel özellikleri bu kavramın gelişiminde belirleyici olmakta ve belli bir stres kaynağına verilen yanıtı belirlemektedir (54). Beden kortizol düzeylerindeki akut ve geçici artışlarla başa çıkabilmek için çeşitli mekanizmalara sahip olsa da TSSB, HPA regülasyonunda uzun süreli bozulmalara yol açmaktadır (55).
2.3.4.5.3 Opioidler
Kontrol edilemeyen stres endojen opioid sisteminde bazı değişikliklere yol açmaktadır.(56) Kontrol edilemeyen stres ile karşılaşan hayvanlarda stresin tetiklediği analjezinin ortaya çıktığı görülmüştür.(57)
Eğer önceden gelişmiş duyarlılık söz konusu ise, kontrol edilebilen stresler de analjezi oluşturabilmektedir. Naloksan gibi opiyat reseptör blokerlerinin stresin oluşturduğu analjeziyi önlemeleri etkinin opiyat sistemi aracılığı ile olduğunu
göstermiştir (58). Endojen opiyat salınımının travmaya eşlik eden dissosiasyon ve psişik uyuşmada da rol oynadığını ileri sürülmektedirler (56). Opiyatlar LC nöronlarının ateşlenme hızını düşürmekte, böylece uyarılmayı azaltmaktadır (57).
Opiyat yoksunluğu belirtileri (anksiyete, irritabilite, öfke patlamaları, uykusuzluk, uyarılabilirlik, duygusal labilite vb.) TSSB belirtilerine benzemektedir. Bu iki durum biyolojik olarak aynı etiyolojiye sahip kabul edilebilir (61).
2.3.5. Tanı
TSSB, travmatik yaşantılardan sonra ortaya çıkan bir durumdur. TSSB belirtileri genel olarak üç başlık altında toplanmıştır. Bunlar; tekrar yaşantılama (intrusions), kaçınma (avoidance) ve aşırı uyarılmışlık (hyperarousal) belirtileridir.
Tekrar yaşantılama: Yeniden yaşama belirtileri, düşlemler, istek dışı yinelenen düşünceler, algılar, duygular veya fiziksel belirtiler şeklinde travmatik olayın yeniden anımsanmasıdır. En tipik yeniden yaşama belirtisi, geçici geriye dönme nöbetleri (flashback) olarak görülebileceği gibi, dissosiyatif tarzda geri dönüş yaşantıları şeklinde de olabilir. Dissosiyatif geri dönüşler, bilinç bozukluğu olmaksızın travmatik olayın yeniden ve canlı olarak yaşanmasıdır. %8-13 oranında görülmektedir (62).
Kaçınma: Kaçınma: travmatik olaya ilişkin düşüncelerden, duygulardan, konuşmalardan, etkinliklerden, uğraşılardan, yerlerden ve anılardan kaçınmayı içerir. Tüm bu kaçınma tepkileri kişiyi travmatik olayların etkisinden korumaya yöneliktir. Bilişsel olarak kaçınma istemli ya da istemsiz şekilde olabilir. Bu durum kişide travma ile ilgili amneziye neden olabilir. İlgi azalması, yabancılaşma hissi, duyguanımda kısıtlılık ve bir geleceği kalmadığı duygusu bu grupta yer alan diğer belirtilerdir. Kişilerde kaçınma davranışlarının, yeniden yaşantılamaya bir tepki olarak geliştiği düşünülmektedir (63).
Aşırı uyarılmışlık: Aşırı uyarılmışlık belirtileri içinde uyku bozuklukları daha fazla görülmektedir. Sıklıkla uykuya dalmada ve uykuyu sürdürmede bozukluk biçiminde görülür. Bunun yanında uyaran tepki verme eşiğinin düşmesi (irritabilite),
öfke patlamaları, yoğunlaşma güçlüğü, irkilme tepkileri ortaya çıkar. Travmatik olay her an tekrar yaşanacak duygusu aşırı tedirginlik ve tetikte olma hissi, kendini diken üstünde hissetme TSSB tanısı konan bireylerde en yaygın görülen aşırı uyarılma belirtisidir. Aşırı uyarılma belirtileri bulunan hastalarda kısıtlı affekt, amnezi, ve suçluluk duyguları daha seyrek görülmektedir (64).
Ayrıntılı bir TSSB değerlendirilmesi kişiden ve yakınlarınlarından alınmış iyi bir öykünün yanı sıra, psikometrik ve psikofizyolojik ölçümleri içereniyi bir görüşme içermelidir. TSSB tanısı için kullanılan görüşme materyalleri arasında CAPS (Clinician Administered PTSD Scale) SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IV-R). 1987.) ve SIP (Structured Interview for PTSD) yer almaktadır (65, 66).
DSM-V tanı kriterlerine göre TSSB tanısı konurken öncelikle kişinin A kriterinde yer alan yaşantılardan biri ile karşılaşmış olması şarttır. Kişi A kriterini karşıladıktan sonra B kriterini oluşturan tekrar yaşantılama belirtilerinden biri ya da daha fazlasını, C kriterini oluşturan kaçınma belirtilerinden biri ya da ikisini, D kriterinde yer alan olay(lar)a ilişkin bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklik belirtilerinden ikisi ya da daha çoğunu, E kriterinde yer alan aşırı uyarılma belirtilerinden ikisi ya da çoğunu karşılamış olması ve bu belirtilerin süre olarak en az bir aydır devam etmesi ile birlikte klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda işlevselliğin ve önemli diğer alanlarda bozulmaya neden olması ve bu bozukluğun bir maddenin ve başka bir sağlık durumunun fizyolojisiyle ilgili etkilerine bağlanmaması gerekmektedir (5).
Tablo 2: DSM-V TSSB Tanı Kriterleri
A. Aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), gerçek ya da göz korkutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya da cinsel saldırıya uğramış olma:
1. Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama
2. Başkasının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme (tanıklık etme) 3. Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme.
4. Örseleyici olay(lar)ın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir biçimde ya da aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örn. Insan kalıntıları toplayan ilk kişiler; çocuk sömürüsünün ayrıntılarıyla yeniden yeniden karşılaşan polis memurları)
B. Travmatik olay aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır.
1.Olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları 2. Olayı, sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme
3. Travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyan-mak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor gibi olma duygusunu, illizyonları, hallüsinasyonları ve dissosiyatif “flash-back” epizodlarını kapsar).
4. Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma
5. Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme
C. Aşağıdakilerden birinin ya da ikisinin birlikte olmasıyla belirli, travmatik olay(lar)dan sonra ortaya çıkan, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma
1. Travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma ça-baları
2. Travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları
D. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha çoğunun) olmasıyla belirli, travmatik olay(lar)ın ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da kötüleşen, travmatik olay(lar)a ilişkin bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklikler olması: 1. Travmatik olay(lar)ın önemli bir yönünü anımsayamama
2. Kendisi, başkaları ya da dünya ile ilgili olarak, sürekli ve abartılı olumsuz inanışlar ya da beklentiler
3. Travmatik olay(lar)ın nedenleri ve sonuçlarıyla ilgili olarak, kişinin kendisini ya da başkalarını suçlamasına yol açan, süreklilik gösteren, çarpık bilişler
4. Süreklilik gösteren olumsuz duygusal durum
5. Önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması (5) İnsanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları
6. Başkalarından kopma ya da başkalarına yabancılaşma duyguları 7. Sürekli bir biçimde olumlu duygular yaşayamama
E. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık semptomlarının sürekli olması:
1. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırganlıkla dışa vu-rulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları
2 Sakınmaksızın davranma ya da kendine zarar veren davranışlarda bulunma 3 Her an tetikte olma
4 Abartılı irkilme tepkisi gösterme 5 Odaklanma güçlükleri
6 Uyku bozukluğu
F. Bu bozukluk (B, C, D ve E tanı ölçütlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer.
F. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alan-larda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur.
Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının 10. Baskısında (ICD-10) TSSB tanı ölçütleri Tablo 3’de sunulmuştur. Buna göre TSSB belirtileri travmadan sonra altı aydan uzun bir süre sonra ortaya çıkarsa “olası” TSSB konur. Yine DSM’den farklı olarak duygusal açıdan kişilerle mesafe hissetme, duygusal küntleşme, uyaranlardan kaçınma ICD’de temel vurgular arasında değildir (7).
Hemen herkeste sıkıntıya yol açabilen bir doğal felakete (kısa veya uzun süreli) veya kişiyi tehdit eden stresli olaylara veya durumlara karşı, gecikmiş yada uzamış olarak ortaya çıkan bir cevaptır.
Kişide önceden nevrotik hastalığın bulunması hazırlayıcı bir faktördür ve bu sendromun gelişimi için eşiği düşürür veya gidişi alevlendirir. Fakat bu hazırlayıcı faktörler bozukluğun ortaya çıkmasını açıklamada ne gerekli ne de yeterli değildir. Tipik özellikler olarak;geri dönüşler, rüyalarla travmanın tekrarlayıcı bir şekilde yaşanmasıdır, temelde inatçı bir (“duygusuzluk”) hali, duygusal küntleşme, diğer in-sanlardan uzaklaşma çevreye karşı cevapsızlık, zevk alamama, travmayı hatırlatacak etkinliklerden ve durumlardan kaçınma vardır. Genellikle otonomik aşırı
uyarılmışlık, tetikte olma, aşırı irkilme ve uykusuzluk vardır. Yukarıdaki belirti ve bulgulara anksiyete ve depresyon eşlik eder. İntihar fikri seyrek değildir.
Travmayı takiben birkaç haftadan aylara adar değişen bir süreden sonra görülür. Seyir dalgalıdır. Fakat olguların çoğunluğunda iyileşme umulabilir. Olguların küçük bir kısmı da durum kronik bir seyir gösterebilir. Yıllarca sürer. Kalıcı kişilik
değişimine dönüşebilir. 2.3.6. Ayırıcı Tanı
TSSB belirtileri ile bazı psikiyatrik bozuklukların belirtileri benzer olduğundan ayırıcı tanının iyi yapılması TSSB açısından önemlidir. Bu psikiyatrik bozukluklar;
1. Akut Stres Bozukluğu (ASB): ASB travma sonrasında 4 hafta içerisinde ortaya çıkmalı ve en az 2 gün, en fazla 4 hafta sürmelidir. ASB 1 aydan uzun sürer ve TSSB’nin tanı ölçütlerini karşılarsa tanı ASB’den TSSB’ye dönüşür.
2. Major Depresyon: TSSB belirtileri olan uykuya dalmakta ya da sürdürmede güçlük, düşüncelerin belli bir konu üzerinde yoğunlaştırmakta güçlük, önemli etkinliklere ilgi ve katılımın azalması ve duygulanımda kısıtlılık depresyon belirtileri ile benzeşmektedir.
3. Organik Mental Bozukluklar: Psikolojik travmayla birlikte fiziksel travmaya yol açan stresörlere (kafa travması, işkenceye bağlı fiziksel hasar, kötü beslenme vb.) bağlı oluşabilecek Organik Mental Bozukluk ayırıcı tanısının yapılması önemlidir. Bellek bozukluğu, konsantrasyon güçlüğü, ilgi azlığı, konvülzif nöbetlerin olması ve demansiyel belirtiler organik patolojiyi düşündürmelidir (67).
4. Simülasyon: Dikkat edilmesi gereken bir durum da TSSB belirtilerinin taklit edilmesi veya bir dava sonucunda maddi kazanç sağlanmasının olası olduğu durumlarda hafif TSSB belirtilerinin kişi tarafından abartılmasıdır (68).
2.3.7. Komorbidite
TSSB’ye eşlik eden diğer psikiyatrik durumlar travmanın türü, biçimi, şiddeti ve sosyokültürel değişkenler gibi birçok etkenden etkilendiğinden, bu çalışmalarda farklı oranlar saptandığı bildirilmektedir (69).
Hem klinik hem de epidemiyolojik çalışmalar TSSB tanısı konan kişilerin büyük çoğunluğunda en az bir psikiyatrik bozukluğun eşlik ettiğini saptamışlardır (70).
TSSB komorbiditesi ile ilgili yapılan bir çalışmada TSSB’ ye erkeklerde sırasıyla %52 etilizm, %48 depresyon, %43 davranım bozukluğu, %35 ilaç kötüye kullanımı, %31 basit fobi, %27 sosyal fobi; kadınlarda sırasıyla %49 depresyon, %30 etilizm, %29 basit fobi, %28 sosyal fobi, %27 ilaç kötüye kullanımı, %23 distimi olarak saptanmıştır (71).
2.3.8. Tedavi
Hem psikoterapi hem de farmakoterapi TSSB’nin tedavisinde etkilidir (72). TSSB tedavisinde hem farmakolojik hem de psikososyal tedaviler kullanılmaktadır ve literatürde kombine tedavilerden daha fazla yarar sağlandığı belirtilmektedir (73). Tedavi yöntemini seçerken hastanın ihtiyaçlarının, bozukluğun özelliklerinin, dış desteklerin varlığının, kültürel faktörler gibi özelliklerin göz önüne alınarak kişi için en uygun yöntemin belirlenmesine dikkat edilmelidir. Ayrıca bireyin fiziksel ve tıbbi ihtiyaçlarının karşılanmış olması da psikolojik yaklaşımlara zemin hazırlaması açısından önem taşımaktadır (74).
2.3.8.1. Psikoterapiler
Bilişsel Davranışçı Terapiler: Bilişsel Davranışçı Terapiler (BDT), psikoterapotik müdahaleler arasında en çok çalışmanın yapıldığı alan olmuştur. Birçok tedavi kılavuzunda TSSB tedavisinde ilk sırada yer almaktadır (75, 76, 77, 78).
Bu tedaviler temelde örseleyici olayı yaşayan kişiyi, bu yaşantılarla değişik teknikler aracılığıyla sistematik bir şekilde yüz yüze getirerek anksiyete ile başa çıkma yöntemlerinin öğretilmesi, kaçınma davranışlarının ortadan kaldırılması ve kaybedilen kontrol duygusunun yeniden kazandırılması amacına yöneliktir. İnsanlara travma sonrasında kontrol ve tahmin edebilirlik duygusunun mümkün olduğunca hızlı bir şekilde kazandırılması TSSB riskini azaltabilmektedir (79).
Tedavide anksiyete uyaranlarına maruz bırakma ilkesine dayanan ve Alıştırma Terapisi olarak bilinen davranışçı yöntemler en çok umut veren yaklaşımlardır. Bunlar sistematik duyarsızlaştırma, uyaran yükleme ya da yoğunlaştırma gibi yöntemlerdir. Duyarsızlaştırma tedavisiyle, hastaya korktuğu durumla ilgili uyaranlar belirli bir hiyerarşi içerisinde az uyarıcıdan çok uyarıcıya doğru verilir. Bu sırada gevşeme ile uyaranın etkisi inhibe edilerek anksiyetenin sönmesi sağlanır (80).
Psikodinamik Terapiler: Travma odaklı psikodinamik terapilerin amacı; travmayı, maruz kalan kişinin yaşam şemasına anlamlı bir şekilde entegre ederek, TSSB’nin intruzif düşünce kaçınma fazlarınının sıklığını ve yoğunluğunu azaltmaktır. Kısa psikodinamik psikoterapiler, travmatik olayın neden olduğu emosyonel çatışmalara odaklanır. Travmayı yaşayan kişi, travmatik olayı, sakin, empatik, şefkatli ve yargılayıcı olmayan bir terapiste anlatırken daha yüksek bir kendine güven duygusuna ulaşabilir, daha etkili düşünme ve başa çıkma yolları geliştirebilir. Terapist travmatik anıları tetikleyen ve TSSB belirtilerini kötüleştiren mevcut yaşam olaylarını tanıma konusunda travma mağduruna yardım eder (81).
Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR): EMDR, hastanın göz hareketleri ve el vurma (hand-tapping) gibi dışı uyaranlara odaklandığı esnada emosyonel olarak ona rahatsızlık veren imaj, düşünce ve duyumlara da ardışık dozlarda odaklanması talimatı verilerek yapılan entegre bir terapi yöntemidir. Bu yöntem, travmatik hatıranın stres yapıcı doğası azalıncaya ve travmayla ilgili daha uygun bilişler oluşuncaya kadar tekrar edilmektedir (82). Shapiro ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada iki farklı travma mağdurları EMDR ve farklı bir tedaviye alınmış ve sonuçta EMDR uygulanan grupta travma tekrar hatırlandığındaki anksiyetenin azaldığı görülmüştür (83).
2.3.8.2. Farmakolojik Tedaviler
Gözden geçirilen kaynaklarda farmakolojik tedavinin TSSB’de ilk seçenek olmadığı belirtilmektedir. Psikoterapilere ek olarak uygulanması ve psikoterapiyle bütünleştirilmesine ilişkin yaygın bir kanı vardır (84). TSSB tedavisinde ilaç kullanılması kararı verildikten sonra bu konu hastayla tartışılmalı, ilaç tedavisinin gerekliliği ve anlamı üzerinde konuşularak hastayla işbirliği sağlanmalıdır. Travmaya uğramış kişi zaten kendisi ve çevre üzerinde kontrolünü kaybetmiş ve çaresiz hissetiğinden düzelmenin tamamen kendi dışındaki, yabancı bir etken ile mümkün olabileceği, ya da etkilerini anlayamadığı, hatta bazı önyargılara sahip olduğu bir ‘’farmakolojik’’ etken tarafından kontrol edilebileceği kaygılarını taşıyabilir. Ayrıca, ilacın bir son çare olarak, diğer tedavi yöntemleri iflas ettiği için önerildiği düşüncesi umutsuzluğu pekiştirebilir. Bu kaygıların mümkün olan en aza indirilebilmesi için ilk görüşme sonrasında klinisyen, öncelikle başlamayı düşünmese bile, diğer tedavi yöntemlerinin yanında bir basamak olarak ilaç tedavisinden de söz etmelidir.
TSSB’de farmakolojik tedavilerin hedefleri: 1. İntruzif düşüncelerin sıklık ve şiddetini azaltma
2. Travmayı hatırlatan uyuranlara koşullu aşırı uyarılmışlık yanıtını azaltma 3. Kaçınma davranışının azaltılması
4. Depresif duygudurumun azaltılması
5. Psikotik ve dissosiatif belirtilerin azaltılması 6. Aşırı uyarılmışlık belirtilerinin azaltılması
7. Kendine ve çevreye karşı impulsif davranışların azaltılması (85). Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSGİ), TSSB belirtilerinden birçoğuna karşı etkili olması, kolay kullanımı, yan etki profilinin düşük olması ve güvenli doz aralıkları sebebiyle farmakolojik tedavi planlarında ön sırada yer almaktadır. SSGİ yeniden yaşantılama, kaçınma, duygusal küntleşme ve aşırı uyarılmışlık belirtilerinin tedavisinde en geçerli ve yaygın kullanılan ilaçlardır (86). SSGİ’lerle yapılan çalışmalarda özellikle paroksetin ve sertralin ön plana çıkmaktadır. Sertralin günlük 50-200 mg doz aralığında orta-ağır TSSB’de etkili bulunmuş ve plasebodan daha düşük nüks oaranları tespit edilmiştir. Paroksetin ile
yapılan bir çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada TSSB belirttilerini azaltığı, niks oranını düşürdüğü gösterilmiştir (87).
Trisiklik antidepresanlar (TSA) olan desimipramin, imipramin ve amiltriptilin TSSB tedavisinde çalışılmıştır. İmipramin ve amiltriptilin etkili, desimipramin etkisiz bulunmuştur (88).
Acil koşullarda ve travmanın akut evresinde kronik TSSB gelişme riskini azaltmak amacıyla hızlı girişimlerde bulunma açısından kullanılan propranolol ile kronikleşmenin azaldığını bildiren çalışmalar, LC’deki adrenerjik nöronların etkinliğini azaltan klonidin ile dürtüsel ve intruzif düşüncelerin azaldığını bildiren araştırmalar ve alfa1 reseptör antagonisti olan prozasin ile uyku kalitesinde düzelme ve kabuslar da azalmanın gösterildiği çalışmalar mevcuttur (84).
Yapılan bir çalışmada risperidon çeşitli SSGİ tedavilerine eklenmiş, TSSB aşırı uyarılmış belirtilerinde azalma, Hamilton Depresyon ve Anksiyete puanlarında düşüş saptanmıştır. Olanzapin ve SSGİ kombinasyonun uykuları düzelttiği, kabusları azalttığı ve diğer TSSB belirtilerini hafiflettiği saptanmıştır (89).
Karbamazapin, valproik asit, topiramat, lamotrijin, lityum gibi duygudurum düzenleyiciler travmatik olay sonrasında ilk haftalar ve aylada gelişen limbik sistem duyarlanmasını azaltıcı etkiye sahiptirler. Kronik TSSB olgularındaki dürtüsel, saldırgan davranışları ve duygudurum sorunlarında ilk seçenek olan SSGİ’lere dirençli vakalarda faydalı olduğu bildirilmiştir (90).
2.3.9. Gidiş ve Sonlanım
TSSB’nun gidiş ve sonlanışı daha önce sözü edilen travma öncesi, travma sırası ve sonrasındaki etkenlere bağlı olarak değişmektedir. Travma sonrasında gözlenen belirtilerin doğası, hastalığın prognozu ya da farklı dönemlerde yapılan izlem çalışmalarından elde edilen bilgiler hastalığın gidişine yönelik özgün bir klinik durumun tanımlanmasını güçleşmektedir (91).
TSSB, travma ile karşılaşınca ya da sonraki birkaç yıl içinde başlamakta, bundan sonraki birkaç yılda semptomlar artarak sürmektedir. Belirtiler zamanla dalgalanmalar gösterebilmekte, stresli dönemlerde yoğunlaşabilmektedir. Hastaların yaklaşık %30’u tam olarak düzelme gösterirken, %60’nın belirtileri hafif – orta derecede sürmekte, %10’nun belirtileri ise değişmeden kalmakta ya da daha da
kötüleşmektedir. Tedaviden yararlananlarda, yıllar sonra yine ciddi bir stresörle karşılaşma durumunda belirtilerin yeniden ortaya çıkması sık karşılaşılan bir durumdur.
TSSB üzerine yapılan izlem çalışmalarında hastalığın farklı karakter ve doğası ve bununla ilgili tartışmalar da dikkat çekicidir. Solomon ve arkadaşları İsrail’li askerlerde yaptıkları çalışmada gecikmiş yardım arayan grup, eşik altı TSSB alevlenmesi olan grup, iyileşmiş olan TSSB’nin yeniden alevlendiği grup, geç başlangıçlı TSSB grubu ve TSSB dışında psikiyatrik rahatsızlıkları olanlar olarak beş farklı durum tanımlamışlardır (92).
Ülkemizde yapılan bir çalışmada Güneydoğu’da görev yapan askerlerde % 5 oranında TSSB saptanmış ve bu olguların % 95’inde travmayı takip eden ilk 2 ayda belirtilerin oluştuğu ve tümünün kronikleştiği bildirilmiştir (93).
Kadınlarda Kronik TSSB gelişme ihtimali erkeklerden dört kat daha fazladır. Dul veya boşanmış kişilerde kronikleşme riski, evli olanlardan daha yüksek bulunmuştur. Yaşın etkilerini araştıran çalışmalarda, orta yaş kişilerin psikolojik problemler açısından en fazla riske sahip oldukları gösterilmiş, bu yaş grubunda sıklıkla görülen stresörlerin Kronik TSSB için bir risk faktörü olabileceği belirtilmiştir (94). Eğitim düzeyi de TSSB ile baş edebilmenin bir ölçüsüdür. Yaşamın herhangi bir anındaki TSSB yayınlığı, eğitim düzeyinin artması ile önemli ölçüde azalır (95).
TSSB’nun uzun dönem izlem çalışmalarında değerlendirilen durumlar arasında hastaların belirti profilleride yer almaktadır. Psikolojik açıdan sağlıklı olan ve travma sonrası yeterli desteğe sahip bireylerde belirtiler birkaç gün ile hafta içerisinde gerileme eğilimindedir. Zorlayıcı düşünce ve imajların sıklığı, yoğunluğu zamanla azalmakta ve rüyaların içeriğinin olumlu yönde değiştiği gözlenmiştir. Bir çalışmada ilk ayda zorlayıcı belirtilerin ve ardından kaçınma belirtilerinin yoğun olduğu bulurken 13 aydaki değerlendirmede öfke ve somatik belirtilerde artış gözlenmiştir (96).
2.3.10. Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve İmmmunite
Hipotalamik–pitütüer–adrenal (HPA) aks stresli ve travmatik yaşam deneyimleri ile harekete geçer. Bİr glukokortikoid hormon olan kortizol vücudun
yeniden homeostazını sağlamak için salınır. Sempatik sinir sistemi aktive olarak adrenerjik hormonlar olan epinefrin ve norepinefrini salgılar. Stresle ilişkili bu hormonlar sitokin salımı ile immun sistemi de düzenlerler (97). Sempatik sinirler beyinden kemik iliği, timus, dalak ve lenf nodlarına uzanır Bu sinirlerin travmaya erken yanıtın sinyal taşıyıcısı olduğu, adrenerjik ve glukokortikoid cevabın mediatörleri olduğu düşünülmektedir (98). Strese cevapta bu iki sistemin immun sistem prekürsör hücrelerinde ve immatür beyaz kan hücrelerindeki reseptörlere bağlanarak gerçekleştiği konusunda yayınlar vardır (99). Tüm lenfositler değişen oranlar ve duyarlılıklarda adrenerjik reseptörler içerir (100). HPA aksı tarafından başta kortizon olmak üzere glukokortikoid hormonlar, beyaz hücre ve kemik iliği, timus, dalak ve lenf nolaronda bulunan prekürsörlerindeki spesifik reseptörlere bağlanan adrenerjik hormonlar salınır (101).
Bir takım davranış paternleri ve hastalıklar da (depresyon, alkol bağımlılığı, madde kötüye kullanım, kronik malnutrisyon) stres cevabı ve immun sistemi etkilemektedirler (102). HPA aksı, immun sistem ve davranış paterni arasında güçlü ve karışık bir ilişki mevcuttur (103). Yapılan çalışmalarda TSSB'li bireylerde kandaki immun hücrelerinin normal kontrollerle karşılaştırıldığında artmış glukokortikoid duyarlılığı olduğu gösterilmiştir (104). TSSB'li bireylerde immun sistem yanıtında ve T hücrelerinde, Naturel Killer (nk) aktivitesinde, interferon gama (INF-G) ve interlökin-4(IL-4) miktarında artış gözlemlenmektedir (105).
TSSB tanılı gazilerde kandaki IL-1b konsantrasyonun gönüllülere göre yüksek olduğu saptanmıştır (106). Başka bir çalışmada TSSB'li hastalarda kontrollere göre yüksek TNF-a seviyeleri gösterilmiştir (107). Trafik kazası geçirmiş TSSB tanılı hastalarla kontrollerin karşılaştırıldığı bir çalışmada plazma IL-6 ve IL-6 reseptörleri TSSB'li grupta yüksek bulunmuştur (108). İnflamasyon göstergelerinin artışı sadece periferik kanın yanı sıra santral sinir sisteminde de gösterilmiştir. Savaş travması ile karşılaşmış TSSB hastalarında normol kontrollere göre beyin omurilik sıvısında (BOS) yülsel IL-6 seviyeleri saptanmıştır (109). TSSB aynı zamanda inflamatuar sistemde daha uzun etkilere sebep olacak epigenetik değişimlere de yol açmaktadır. TSSB tanılı bireylerde normal kontrollere göre immun ve inflamatuar sistem ile daha çok sayıda metillenmemiş gen saptanmıştır. Bu değişimin immun sistem değişiklikleri ve artmış inflamatuar aktiviye neden olduğu savunulmaktadır
(110). Yapılan bir çok nörogörüntüleme çalışmasında TSSB'li bireylerde hipokampal volümün azaldığı gözlemlenmiştir (111). Proinflamatuar sitokinlerin hipokampustaki kronik stres ilişkili nörogenezisdeki hasardan sorumlu oldukları ve bu hasarın bazı otoimmun hastalıklarda da sorumlu tutulan Nükleer Faktor kappa B ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (112).
2.3.10.1. CRP
İlk olarak 1930 yılında Tillett ve Francis tarafından pnömonili hastalarda pnömokokun karbonhidrat maddesine karşı oluşmuş bir protein "karbonhidrat reaktif protein" (CRP) olarak tanımlanmıştır. Ancak sonrasında doku hasarı ile giden birçok patolojik süreçte yükseldiği tespit edilmiştir. Hepatositler tarafınca yapılan 105 kDa mol ağırlığında olan bir polipeptitdir. IL-1, IL-6, TNF-α ve prostoglandinler tarafınca stimüle edilmektedir. CRP, nötrofil yüzeylerine bağlanarak, lökositlerin endotelial hücrelere adezyonunu önlemekte ve inflamatuar bölgede lökosit birikimini azaltmaktadır (113).
Düşük seviyeli inflamasyon belirteci olan CRP, kardiyovasküler hastalık riski ile ilişkilidir (114). Yapılan birçok çalışmada CRP seviyesi ile vücut kitle indeksi (VKİ) arasında güçlü bir ilişki olduğu, CRP yüksekliğinin obezite, metabolik sendrom, hipertansiyon, dislipidemi ve diabet için risk faktörü olduğu gösterilmiştir (115).
İnflamatuar sitokinlerin psikiyatrik hastalıklardaki rolü yapılan birçok çalışmada gösterilmiştir. Yüksek CRP düzeylerinin depresyon için risk faktörü olduğu, hafıza ve yürütücü fonksiyonlardaki bozukluklarla ilişkili olduğu gösterilmiştir (116).
CRP infeksiyonların yanı sıra stresli yaşam olaylarında da salınır (117). Akut stressor varlığında, immune cevaptaki değişim ve CRP salınımı adaptif ve kısa sürede normale döner (118). Fakat kronik stres ve depresyon uzun süreli inflamasyona ve daha yüksek miktarda CRP’nin kanda dolaşımına yol açabilir (119). Yapılan çalışmalarda TSSB hastalarında normal kontrollere gore kan plazma CRP seviyeleri yüksek bulunmuştur (120, 121). CRP seviyesi ile yeniden yaşantılama belirtileri ve depresif belirtiler arasında ilişki saptanmıştır (122).
