Girifl
A
kut romatizmal atefl (ARA), ciddi ve kal›c› sekel-ler b›rakan sistemik bir hastal›kt›r. Bu çal›flmada ARA’›n ülkemiz için tafl›d›¤› önem dikkate al›na-rak Haydarpafla Numune Hastanesinde yataal›na-rak tedavi gören 93 ARA vakas› klinik ve epidemiyolojik olarak araflt›r›lm›flt›r.Gereç ve Yöntem
Haydarpafla Numune Hastanesinde üç y›ll›k süre için-de Çocuk ve Dahiliye klinikleriniçin-de yatarak tedavi gören 93 akut romatizmal atefl vakas› retrospektif olarak ince-lendi. Hastalar›n yafl, cinsiyet, yaflad›klar› yer, hastaneye baflvuru zaman›, gelifl flikayetleri, öyküleri, klinik ve la-boratuvar bulgular›, tedavileri, hastanede ortalama yat›fl süreleri, meslekleri incelenerek dökümü yap›ld›.
Bulgular
Retrospektif olarak incelenen 93 vakadan 48’i (%51.6) kad›n, 45’i (%48.4) erkek hastayd›. Hastalar›n yafl ortalamas› 16.5 olarak bulundu (aral›k [3-45]). Has-talar en çok 10-14 yafl grubu içinde yo¤unlaflm›flt› (%45.2). ‹kinci s›ray› %18.3 ile 15-19 yafl grubu olufltu-ruyordu (fiekil 1).
fi
fieekkiill 11Vakalar›n yafl gruplar›na göre da¤›l›m›
Hastalar›n hastaneye baflvuru zaman›n›n aylara göre da¤›l›m› fiekil 2’de gösterilmifltir. Baflvurular›n en yo¤un oldu¤u aylar Mart, Nisan ve May›s aylar› idi.
Aile Hek Derg 1997; 1(1): 21-24
9
93
3 A
AK
KU
UT
T R
RO
OM
MA
AT
T‹‹Z
ZM
MA
AL
L A
AT
TE
Efi
fi
O
OL
LG
GU
US
SU
UN
NU
UN
N K
KL
L‹‹N
N‹‹K
K V
VE
E E
EP
P‹‹D
DE
EM
M‹‹Y
YO
OL
LO
OJJ‹‹K
K
Y
YÖ
ÖN
ND
DE
EN
N ‹‹N
NC
CE
EL
LE
EN
NM
ME
ES
S‹‹
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGIC EVALUATION OF 93 ACUTE RHEUMATIC FEVER CASES
Suna Tuzcu1, E.Zeynep Tuzcular Vural2, Ayça Vitrinel3, Do€an Çorbac›o€lu4
Ö Özzeett
Bu çal›flmada Haydarpafla Numune Hastanesinde yatarak tedavi gören 93 akut romatizmal atefl olgusu retrospektif olarak incelen-mifltir.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Akut romatizmal atefl, epidemiyolojik özellik-ler, artrit
S
Suummmmaarryy
93 cases of acute rheumatic fever treated at the Haydarpafla Numune Hospital were surveyed retrospectively in this study.
K
Keeyy wwoorrddss:: Acute rheumatic fever, epidemiologic features, arthritis
1)
Kanl›ca Ana Çocuk Sa¤l›¤› Merkezi, Aile Hekimli¤i Uzman›
2)
Haydarpafla Numune Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
3)
Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i fief Muavini, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›
4)
Haydarpafla Numune Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i fiefi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman› 45- 40- 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5- 0-0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-0-44 45-49 1 (%1.1) 10 (%10.8) 42 (%45.2) 17 (%18.3) 9 (%9.7) 2 (%2.2) 7 (%7.4) 0 (%0) 1 (%1.1)
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
22 Tuzcu S ve ark.93 Akut Romatizmal Atefl Olgusunun Klinik Epidemiyolojik... fi
fieekkiill 22Hastalar›n aylara göre da¤›l›m›
Hastalar›n hastaneye gelifl flikayetlerinin görülme s›k-l›¤› fiekil 3’de görülmektedir. Hastalar en s›k eklem flika-yeti ile (%75.7) hastaneye baflvurmaktayd›.
T
Taabblloo 33Hastalar›n hastaneye gelifl flikayetleri
Hastalar›n 34’ü (%36.6) hastaneye gelmeden önce üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) geçirmiflti. Hastala-r›n 24’ünde (%25.8) geçirilmifl ARA öyküsü saptand›. Hastalar›n büyük ço¤unlu¤u ilk atak nedeniyle baflvuran hastalard› (%74.2).
En s›k rastlan›lan klinik bulgular s›kl›k s›ras›na göre artrit, atefl ve kardit idi (Tablo 4). Artritli hastalar›n %40’›nda ayn› zamanda kardit de vard›.
T
Taabblloo 44Hastalarda görülen klinik bulgular
Laboratuvar bulgular› incelendi¤inde hastalar›n %53.8’inde orta derecede lökositoz gözlendi (6000-12000 aras›). Sedimentasyon h›z› 88 hastada (%94.6) 20 mm/saat’in üstünde bulundu. Hemoglobin de¤erleri in-celendi¤inde ço¤unlu¤unda (%78.5) anemi saptand›. An-ti-Streptolizin O (ASO) titresi ise 87 (%93.6) hastada 250 Todd Ünitesinin üstünde bulundu. Akut faz reaktan-lar›ndan C-reaktif protein (CRP) de¤erleri ise hastalar›n %75.3’ünde pozitifti. Bunlar›n %98.6’s› (++) veya daha yüksek de¤erlerden olufluyordu. Romatoid faktör (RF) ise 4 (%4.3) hastada pozitif bulundu. Hastalardan al›nan bo¤az kültürlerinin hiçbirinde beta-hemolitik streptokok üremedi. Elektrokardiografi (EKG) bulgular› hastalar›n %33.3’ünde patolojikti. Hastalar›n %30.1’inde PR uza-mas›, %3.2’sinde aritmi bulgular› olup, %66.7’sinde EKG normaldi. Radyolojik inceleme 75 hastada (%80.6) normal sonuç verdi. Hastalar›n %14’ünde kardiyomega-li, %4.3’ünde efüzyon, %1.1’inde hiler dolgunluk sap-tand›.
Hastalara uygulanan medikal tedavi antibiyotik, sali-silat, kortikosteroid ve bunlar›n kombine kullan›m›ndan olufluyordu. Hastalar›n hastanede yat›fl süresi ortalama 10.7 gün idi (aral›k [1-26]). Sosyoekonomik aç›dan, va-kalar oturduklar› yerlere göre incelendi¤inde, köy, kasa-ba ve büyük flehirlerdeki az geliflmifl bölgelerde yaflayan-lar›n say›s›n›n fazla oldu¤u görüldü (%59.2). Eriflkin hastalar›n mesleklerine göre incelenmesinde ev han›mla-r›n›n %70.3 ile ço¤unlu¤u oluflturdu¤u saptand›.
‹ncelenen grupta 12 yafl›nda bir hasta kalp yetersizli-¤inden ölmüfltü. Mortalite oran› %1.1’di.
Tart›flma
ARA, akut döneminde hastanede tedaviyi gerektiren ciddi bir hastal›kt›r. ARA ile ilgili komplikasyonlara As-ya, Afrika, Güney ve Orta Amerika’n›n geliflmekte olan ülkelerinde ve Türkiye’de oldukça s›k rastlan›lmaktad›r. Geliflmifl ülkelerde son 40 y›l içinde önemli düflüfller kaydedilse de, zaman zaman ARA insidans›nda art›fl gö-rüldü¤ü bildirilmektedir.1-5
Ülkemizde ARA’n›n neden oldu¤u mortalite, morbi-dite ve bunlar›n getirdi¤i ekonomik kay›plar› gösteren say›sal veriler yoktur. Boyutlar› bilinmeyen bu sa¤l›k so-runumuza gerekli önem verilmedi¤i için bu önlenebilir hastal›k kontrol alt›na al›namamaktad›r. Baz› pilot bölge-lerde yap›lan çal›flmalarda ARA prevalans› Etimesgut’ta ilkokul çocuklar›nda %0.2, Sincan’da ise %0.54 bulun-mufltur.6
Yapt›¤›m›z çal›flmada üç y›ll›k bir süre içinde Haydar-pafla Numune Hastanesi’nde yatarak tedavi gören 93 ol-gu retrospektif olarak incelenmifltir.
ARA, cinsleri farkl› oranlarda tutmaktad›r.7-12 Hangi cinsi daha fazla tuttu¤u konusu tart›flmal›d›r. Çal›flma-m›zda hastalar›n %51.6’s› kad›n, %48.4’ü erkek olup, önemli bir cinsiyet fark› gözlenmemifltir.
14- 12- 10- 8- 6- 4- 2- 0-8 7 5 8 7 5 6 9 3 12 11 12
Ocak fiubat Mart Nisan May›s
Haziran Temmuz A¤ustos
Eylül Ekim Kas›m Aral›k
Gelifl flikayeti Say› Oran (%)
Eklem flikayeti 81 75.70 Atefl 11 10.28 Çarp›nt› 4 3.73 Nefes darl›¤› 3 2.80 Kar›n a¤r›s› 3 2.80 Halsizlik 2 1.87 ‹stemsiz hareket 1 0.94 Gö¤üs A¤r›s› 1 0.94 Kusma 1 0.94
Bulgu Say› Oran (%)
Artrit 78 83.3 Atefl 54 58.1 Kardit 50 53.8 Taflikardi 17 18.3 Artralji 11 11.9 Eritema marginatum 4 4.3 Burun kanamas› 3 3.3 Kore 2 2.1
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 1 1997 23
ARA en s›k 5-15 yafl grubunda görülür. Çal›flmam›za ald›¤›m›z hastalar›n en genci 3, en yafll›s› 45 yafl›nda olup, yafl ortalamas› 16.5’tu. Veasy’nin yapt›¤› bir çal›flmada incelenen hastalar 3-19 yafllar› aras›nda olup ortalama yafl 9.7 olarak bildirilmifltir.5Türkiye’de yap›-lan bir çal›flmada incelenen 281 hastada yafl ortalamas› 10.98 ± 3.07 olarak hesaplanm›flt›r.11
ARA, A grubu streptokoksik enfeksiyonlar›n s›k ol-du¤u sonbahar, geç k›fl ve erken ilkbahar aylar›nda daha fazla görülmektedir.9,11,13Bizim çal›flmam›zda baflvurula-r›n en s›k görüldü¤ü aylar Mart, Nisan ve May›st›. A.B.D’de yap›lan bir çal›flmada da vakalar›n en fazla ilk-bahar aylar›nda görüldü¤ü bildirilmektedir.5
ARA, A grubu beta-hemolitik streptokoklar›n neden oldu¤u, üst solunum yolu enfeksiyonundan (ÜSYE) son-ra s›k görülmektedir. Ancak ARA’li hastalar›n hepsinin öyküsünde ÜSYE olmayabilir.9Hastalar›n üçte biri ÜS-YE tan›mlamaz.14 Bizim çal›flmam›zda hastalar›n %36.6’s› romatizmal ataktan 15-20 gün önce ÜSYE öy-küsü verdi. A.B.D’de yap›lan bir çal›flmada ÜSYE öykü-sü oran› %21.5 olarak saptanm›flt›r.15
ARA öyküsü olan hastada streptokoksik ÜSYE gelifl-mesi hastay› yüksek rekürrens riskine sokar. Rekürrens s›kl›¤› Utah çal›flmas›nda %4 olarak verilmifltir.5 Çal›fl-mam›za giren hastalar›n %74.2’si ilk atak, %25.8’i reak-tivasyon gösteren vakalard›. Küçük yafl grubunda (3-14 yafl) ilk ataklar daha fazla iken (%86.5), rekürrens oran› %13.5’di. Büyük yafl grubunda ise (15-45 yafl) ilk atak oran› %58.5, rekürrens oran› %41.5’ti. Ülkemizde yap›-lan bir çal›flmada ilk atak oran› %66.7, reaktivasyon ora-n› ise %33.3 olarak belirtilmifltir.12 Baflka bir araflt›rmada ise geçirilmifl ARA oran› %12.8 olarak bulunmufltur.16
Çal›flmam›zda en s›k rastlan›lan klinik bulgular s›ras› ile artrit (%83.8), atefl (%58.1) ve karditti (%53.8). Daha seyrek karfl›lafl›lan bulgular ise taflikardi, artralji, eritema marginatum, burun kanamas› ve kore idi. Hastalar›m›zda tan› modifiye Jones kriterlerine göre konmufltur. Major Jones kriterleri aras›nda en s›k görülenin (%75) artrit ol-du¤u bildirilmektedir.9,13Ülkemizde yap›lan bir çal›flma-da poliartrit oran› %12.2 bulunmufltur.16 Bu oran A.B.D’de yap›lan bir çal›flmada %14.815, Türkiye’de ya-p›lan baflka bir çal›flmada ise %16.9 olarak bulunmufl-tur.11 Çal›flmam›zda kardit oran› %53.8 olup literatürle uyumlu idi.5,11,17Eritema marginatum seyrek görülen bir bulgu olup çal›flma grubumuzda %4.3 oran›nda görüldü. Kore %2-10 oran›nda ve genellikle k›zlarda görülen bir bulgudur.9,13,18Çal›flmam›zda %2.1 (2 vaka) oran›nda gö-rülmüfl olup, vakalar›n her ikisi de k›z idi. Bu bulgu insi-dans› da literatürle uyumludur.5,16Subkutan nodüller çok nadir rastlanan bir bulgu olup çal›flma grubumuzda hiç görülmemifltir. Bu bulgu literatürde %0.7-5 aras›nda de-¤iflen oranlarda bildirilmifltir.5,11,17
Laboratuvar bulgular› incelendi¤inde hastalar›n %93.6’s›nda ASO titresini yüksek bulduk. A.B.D’nde yap›lan bir çal›flmada da hastalar›n %89’unda ASO titre-sinde yükselme saptanm›flt›r.5Akut faz reaktanlar›ndan eritrosit sedimentasyon h›z› hastalar›n %94.6’s›nda 20 mm/saat’in üstünde idi. Bir baflka çal›flmada bu oran %88 olarak saptanm›flt›r.15 Vakalar›m›z›n %53.8’inde or-ta derecede lökositoz sapor-tanm›fl olup %75.3’ünde de CRP pozitifti. ARA’te hafiften orta dereceye kadar de¤i-flen anemi ola¤and›r. Hastalar›m›z›n %78.5’inde orta de-recede anemi görülmüfltür.
ARA tan›s› konan hastalarda bo¤az kültürü s›kl›kla negatiftir. Utah çal›flmas›nda A grubu beta-hemolitik streptokok için bo¤az kültürü hastalar›n sadece %1.3’ün-de pozitif bulunmufltur.5Bizim çal›flmam›zda bo¤az kül-türlerinin tümü negatifti.
EKG bulgular›m›z %33.3 oran›nda pozitifti. Bunlar-dan %30.1’inde P-R uzamas›, %3.2’sinde aritmi saptan-m›flt›r. Utah’ta yap›lan çal›flmada hastalar›n %20’sinde P-R uzamas› görülmüfltür.5 Radyolojik bulgular %80.6 hasta için normalken, %14 oran›nda kardiyomegali, %4.3 oran›nda efüzyon ve %1.1 oran›nda hiler dolgun-luk saptand›.
Hastalara uygulanan ilaç tedavisi genellikle birden fazla ajan›n kombine kullan›m› fleklinde idi. Aspirin has-talar›n %91.3’ünde kullan›lm›flt›r, bu da ARA tedavisin-de salisilatlar›n önemini göstermektedir. Hastalar›n bü-yük bir bölümünde kortikostreroid kullan›lmas›, hastala-r›n ARA’in ilerlemifl döneminde baflvurmalar› veya bafl-vurmadan önce yetersiz tedavi edilmeleri ile aç›klanabi-lir.
Hastalar›n ortalama yat›fl süresi 10.7 gündü. En k›sa yat›fl süresi 1 gün, en uzun yat›fl süresi ise 26 gün olarak saptand›.
Sosyoekonomik aç›dan hastalar›n büyük ço¤unlu¤u-nun (%59.2) köy, kasaba ve büyük flehirlerdeki az gelifl-mifl bölgelerde oturdu¤u görülmüfltür. Alt gelir düzeyin-deki kiflilerin yaflam koflullar› hastal›¤›n oluflup yay›lma-s›nda önemli bir etkendir.15,17Üçüncü dünya ülkelerinin bir ço¤unda ARA mortalite ve morbidite aç›s›ndan birin-ci s›radad›r.2
‹ncelenen hasta grubunda bir hasta kalp yetersizli¤in-den ölmüfl, mortalite oran› %1.1 olarak saptanm›flt›r. Hindistan’da yap›lan bir çal›flmada mortalite oran› %2 olarak bildirilmifltir.17
Sonuç
Kolay önlenebilir bir hastal›k olarak kabul edilen ARA, streptokoksik ÜSYE’nun erken tan›s›, uygun anti-biyotiklerle yeterli tedavi ve düzenli korunma uygulama-lar› ile kontrol alt›na al›nabilir.
24 Tuzcu S ve ark.93 Akut Romatizmal Atefl Olgusunun Klinik Epidemiyolojik...
Kaynaklar
1
1.. BBaacchh JJ FF.. Le rheumatisme articulaire aigu, une maladie encore d’actuali-te dans les pays en voie de developpement. La Presse Medicale1986; 15(41): 2043-5.
2
2.. BBiissnnoo AA LL.. The rise and fall of rheumatic fever. JAMA1985; 254(4): 538-41.
3
3.. KKaappllaann EE LL.. Return of rheumatic fever: Consequences, implications, and needs. J Pediatrics1987; 111(2): 244-6.
4
4.. UUcchhiiyyaammaa NN.. Recurrence of rheumatic fever. Pediatrics1985; 75(5): 991-2.
5
5.. VVeeaassyy LL GG.. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. The New England J Med1987; 316(8): 421-5. 6
6.. SSaarraaççllaarr MM,, EErrttuu¤¤rruull AA,, ÖÖzzmmee SS,, AAjjuunn AA.. Romatizmal atefl insidans› ve romatizmal kalp hastal›¤›n›n prevalans›. Türk Kardiyoloji Derne¤i Arflivi
1979; 7: 50-3. 7
7.. BBeerrrryy JJ NN:: Prevalence survey for chronic rheumatic heart disease and rheumatic fever in Northern India. Brit Heart J1972; 34:143.
8
8.. CChhaarriibb KK:: Acute rheumatic fever in Schiraz. Am J Dis Child1964; 118: 694.
9
9.. NNeellssoonn WW EE,, VVaauugghhaann VV CC MMccKKaayy KK JJ.. Textbook of Pediatrics. 10. bask›. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1975; 546.
1
100.. PPhhiillaappiiee CC RR,, WWaattssoonn DD GG.. Rheumatic fever in Mississippi. JAMA1971; 215-6.
1
111.. UUzzuunn NN.. Klini¤imizde görülen ARA vakalar›nda klinik seyir ve takip.
Türk Kardiyoloji Derne¤i ArfliviKardiyoloji Toplant›s› bildiri özetleri, 1989; 42.
1
122.. ÖÖzzkkuuttlluu SS.. Retrospektif Romatizmal Aktif Kardit Tan›l› Hastalar›n ‹n-celenmesi. Uzmanl›k Tezi, Hacettepe Ü. T›p Fak, Ankara, 1987. 1
133.. TTuunnccaall›› TT.. Akut Romatizmal Atefl. Katk›1983; 4(5): 453-72. 1
144.. MMaarrkkoowwiittzz MM.. The decline of rheumatic fever: Role of medical interven-tion. J Pediatrics1985; 106(4): 545-50.
1
155.. HHoossiieerr DD MM.. Resurgence of acute rheumatic fever. AJDC 1987; 141: 730-2.
1
166.. ÇÇaall››flflkkaann ÜÜ.. ARA ve Romatizmal Kalp Hastal›¤› Tan›s› Alan 5468 Vakan›n Analizi. Uzmanl›k Tezi, Hacettepe Ü. T›p Fak, Ankara, 1981. 1
177.. AAggaarrwwaall BB LL.. Rheumatic fever: clinical profile of the initial attack in In-dia. Bull of WHO1986; 64(4): 573-8.
1
188.. LLeeiirriirriissaalloo MM.. Rheumatic fever: Clinical picture, differential diagnosis and sequels. Ann Clin Research 1977; (Supp) 9: 11-64.
Gelifl tarihi: 21.08.1995 Kabul tarihi: 12.02.1996 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Uz. Dr. Suna Tuzcu
Kanl›ca Ana Çocuk Sa¤l›¤› Merkezi Kanl›ca / ‹STANBUL
