Hipoksik beyin olan hastalarda kardiyak repolarizasyon değişimleri

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Prof. Dr. Armağan ALTUN

HİPOKSİK BEYİN OLAN HASTALARDA KARDİYAK

REPOLARİZASYON DEĞİŞİMLERİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Murat SAMSA

TEŞEKKÜR

Tezimin yöneticiliğini yapan ve eğitimime büyük katkıları olan değerli hocam sayın Prof. Dr. Armağan ALTUN’A ve diğer hocalarıma, tezimin hazırlanmasında katkısı olan sayın Dr. Gülhan ÇALLI’ya en içten teşekkür ve saygılarımı sunarım. Tezim süresince yardımlarını esirgemeyen asistan, hemşire ve teknisyen arkadaşlarıma teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

KISALTMALAR

İAE : İskemik-Anoksik Ensefalopati İHE : İskemik-Hipoksik Ensefalopati KAH : Koroner Arter Hastalığı

KPR : Kardiyo Pulmoner Ressüstasyon REV : Revaskülarizasyon

GİRİŞ VE AMAÇ

Böbrekler, karaciğer, akciğer ve solunum sistemi, kalp ve dolaşım sistemi gibi pek çok organ sistemi yetersizliği sonucunda beyin fonksiyonlarında genel bir bozulma meydana gelir. Beynin, bu sistemlerin yetmezliğinden ikincil etkilenmesi “ensefalopati” olarak isimlendirilir (1). Beyne ulaşan oksijen ve kan akımının durması veya azalması sonucu gelişen İskemik Hipoksik(İskemik-Anoksik) Ensefalopati (İHE/İAE) sinir sisteminin edinilmiş ensefalo-patilerindendir. İskemik-Hipoksik Ensefalopati (İHE) acil servislerde değişik şekillerde ve değişen şiddette en sık karşılaşılan ve ciddi sorunlara yol açan beyin bozukluklarındandır (1). Bu duruma en sık neden olan tıbbi durumlar şunlardır: Kalp krizi, ventriküler aritmi, kan kayıpları, septik veya travmatik şoka bağlı olarak serebral kan akımında azalma, suda boğulma, kusma, yemek veya kan aspirasyonu, trakeanın kitle, yabancı cisim veya kan basısına bağlı tıkanması, karbon monoksit zehirlenmesi, Guillain-Barre sendromu, amyotrofik lateral skleroz, myastenia gravis gibi solunum kaslarında felce neden olan hastalıklar, yaygın merkezi sinir sistemi hasarı yapan özellikle medullayı tutan hastalıklar, genel anestezi sırasında hastanın oksijeni yetersiz gazla solunum yapması, hipertermi, asidoz, hipoglisemi ve hiperkapnidir (2).

Kalbin elektriksel aktivitesinin tespiti ve elektrokardiyografinin (EKG) keşfi kalp hastalıklarının tanı ve tedavisinde çığır açan olaylar olmuştur. Önceleri depolarizasyon ve depolarizasyon anormallikleri üzerinde çokça durulurken, repolarizasyon anormalliklerinin aritmi gelişimi ve mortalite açısından önemi anlaşıldıkça bu alana ilgi artmış, repolarizasyon anormalliklerinin tespiti için girişimsel ve girişimsel olmayan yöntemler geliştirilmiştir. Ventriküler aritmileri ve ani kardiyak ölüm riskini saptamak için noninvaziv incelemelerin önemi son dönemde giderek artan ilgi görmektedir. Çeşitli elektrokardiyografik

repolarizasyon indekslerinin sağlıklı bireylerde prognoz belirlemede önemli oldukları bilinmektedir. QT aralığı ventriküler miyokardial depolarizasyon ve repolarizasyonun toplam süresini yansıtır. Uzamış QT aralığı Ventriküler Repolarizasyon anomalilerinin basit bir göstergesi sayılır (3). QT aralığında uzama sağlıklı bireylerde ani ölüm ve düşük sağkalım oranları ile ilişkilidir (4,5). Koroner arter hastalığı (KAH) olan hastalarda QT aralığında uzama daha sık görülür ve yüksek mortalite ile ilişkilidir (3,6-8). Daha önceki çalışmalar QT aralığında uzama ve QT dispersiyonunda artışın diyabetik (9), hipertansif (10) ve obez (11) hastalarda artmış ölüm riski ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

İskemik-Hipoksik Ensefalopati acil servislerde değişik şekillerde ve değişen şiddette en sık karşılaşılan ve ciddi sonuçlara yol açan beyin bozukluklarındandır (1). Ağır anoksik hasarlanmanın en çok rastlanan nedeni kardiyopulmoner arresttir. Buna bağlı mortalite ve morbidite yüksektir. Bu derece sık karşılaşılan ve mortalitesi yüksek bir hastalıkta prognozun, özellikle de aritmi ve ani ölüm gelişim ihtimalinin belirlenmesinde yardımcı olacak belirteç ve testler, hastaların medikal takip stratejilerinin ve sürelerinin yanı sıra tedavi protokollerinin belirlenip yönlendirilmesinde yardımcı olacaktır. Ani ölüm ve aritmi öngörüsünde kullanılabilen ve sadece standart on iki derivasyonlu bir EKG’den elde edilen QT aralığı gibi parametreler ucuz ve kullanışlı olmalarıyla giderek ilgi çeken bir konu haline gelmektedir. Elektrokardiyografik ölçümlerin İHE hastalarda kullanımıyla ilgili oldukça sınırlı veri bulunmakta ve kanıt yetersizliği nedeniyle bu hastalarının prognozunu belirlemede henüz günlük kullanımda yer almaktan uzak görünmektedirler. Kalp hızındaki artış QT mesafesini kısaltmaktadır. Bu nedenle formüller geliştirilmiş ve hıza göre düzeltilmiş QT (QTc) mesafesinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Bunlardan en sık kullanılanları Bazzet: QT/√RR ve Fridericia: QT/ 3√RR formülleridir. Fridericia formülünün daha duyarlı olduğunu gösteren veriler bulunmasına rağmen günlük pratikte en sık Bazzet formülü kullanılmaktadır (13). Bunlar dışında farklı kalp hızlarında birçok QT-RR ölçümünün elde edilmesiyle hesaplanan QTc değeri daha doğru sonuç vermektedir.

QT mesafesi, RR ilişkisini etkileyen birtakım faktörler vardır. Cinsiyet, yaş, diürnal değişkenlik, otonom aktivite, sol ventrikül hipertrofisi, ventrikül içi ileti bozuklukları, miyokard iskemisi, hipokalsemi, hipomagnezemi, QT uzatıcı ilaç kullanımı bunlar arasında sayılabilir (13). Bu tezde daha önce rapor edilmiş bir dizi kalp hızı QT düzeltme formülünün uygunluğunu test etmek için 24 saatlik EKG holter monitorizasyonu uygulanan İHE hastalarında, QTc aralığını farklı kalp hızlarında hesaplayarak formüller arasında fark olup

olmadığı, hangi düzeltme formülünün günlük pratiğimizde daha doğru sonuç verdiği ve dış faktörlerden en az etkilenen formülün hangisi olduğu ortaya konmaya çalışılacaktır.

GENEL BİLGİLER

ENSEFALOPATİLER

Kalp ve dolaşım, akciğerler ve solunum, böbrekler, karaciğer, pankreas ve endokrin bezler gibi bazı organ sistemlerinin yetersizliğinden kaynaklanan, beyin fonksiyonlarında genel bir bozulma ile karakterize ensefalopati tablosu Nöroloji biliminde önemli yer tutar. Bu durum sık rastlanan hastaneye başvuru sebebidir. Metabolik ensefalopatilere en sık neden olan hastalıklar şunlardır:

1- İskemi-Hipoksi 2- Hiperkapni 3- Hipoglisemi 4- Hiperglisemi 5- Hepatik yetersizlik 6- Reye sendromu 7- Azotemi

8- Sodyum, su dengesi ve osmolalite bozuklukları 9- Hiperkalsemi

10- Diğer metabolik ensefalopatiler: Diyabetes mellitus veya böbrek yetersizliğine bağlı asidoz, Addison hastalığı

11- Hashimoto hastalığı ensefalopatisi

İskemik-Hipoksik Ensefalopati

Beyne ulaşan oksijen ve kan akımının, durması veya azalması sonucu gelişen İHE/İAE sinir sisteminin edinilmiş metabolik ensefalopatilerindendir. Sıklıkla hem kalp hem de akciğer

yetersizliği vardır ve tabloya hâkim olanın hangisi olduğunun ayırt edilebilmesi zor olur. Bu durum, tıbbi kayıtlarda belirsiz bir ifade olan “kardiyorespiratuvar” veya “kardiyopulmoner” yetersizlik terimi ile belirtilir. Nörolojik kayıtlarda ise İHE olarak yer alır (1).

İskemik-Hipoksik Ensefalopati, acil servislerde ve hastanelerin uyanma odalarında değişik şekillerde ve değişen şiddette en sık karşılaşılan ve ciddi sonuçlara yol açan beyin bozukluklarındandır (1). Bu duruma en sık neden olan tıbbi durumlar şunlardır:

1- Kalp krizi, ventriküler aritmi, kan kayıpları, septik veya travmatik soka bağlı olarak serebral kan akımında azalma.

2- Suda boğulma, kusma, yemek veya kan aspirasyonu. Trakeanın kitle, yabancı cisim veya kan basısına bağlı tıkanması

3- Karbonmonoksit zehirlenmesi.

4- Guillain-Barre sendromu, amyotrofik lateral skleroz, myastenia gravis gibi solunum kaslarında felce neden olan hastalıklar.

5- Yaygın merkezi sinir sistemi hasarı yapan özellikle medullayı tutan hastalıklar. 6- Genel anestezi sırasında hastanın oksijeni yetersiz gazla solunum yapılması

7- Hipertermi, asidoz, hipoglisemi ve hiperkapni de İHE’nin nedenleri arasında yer alır.

Fizyopatoloji: Hemodinamik açıdan iskemi ve hipoksi sıklıkla benzer doğadadır. İskemi, irrversibl nöronal hasara yol açan azalmayla karakterize iken; hipoksi, nöronal fonksiyonda reversibl bir aksama ile sonuçlanan beyin kan akımının arttığı bir tablodur (13). İskemi ve hipoksi sonucu beyin dokusunda etkilenen bölgeler farklıdır. Sistemik hipotansiyona bağlı iskemide başlıca hasar ana beyin damarları arasındaki sınır bölgelerde, özellikle oksipitopariyetal lobdadır. Buralarda kortikal laminer nekroz gelişirken; anoksi veya hipoksiye özellikle hipokampus ve serebellumun iç tabakalarındaki nöronlar duyarlıdır. Beyin sapı ve medulla spinalis anoksi ve hipotansiyona kısmen daha dirençlidir (13).

İskemide nöron hasarının nedeni aerobik metabolik süreçlerin durmasıdır. Enerji kaynağı tükendiğinde nöronlar, aktivitelerini sürdürebilmek için katabolik sürece girer ve sonunda nekroza uğrarlar (13). Katabolik ürünlerden özellikle laktik asidin interstisyel dokuda birikimi parankimal hasara katkıda bulunur. Saniyeler veya dakikalar içinde gelişen ve nöron ile nöron dışı hücrelerin masif şişmesi ve nekrozu ile karakterize olan sitotoksik ödem, hücre ölümünün akut göstergesidir. Reperfüzyon gerçekleşmezse 10-20 dakika içinde vasojenik ödem eklenir. Akut iskemik nekrozu izleyen dönemde programlanmış hücre ölümü yani apopitoz gecikmiş olarak hücre ölümüne katkıda bulunur (13).

Klinik özellikleri: Bilinç kaybına neden olmayan hafif hipoksi yalnızca dikkatsizlik, muhakeme yeteneğinde azalma ve motor koordinasyon bozukluğuna yol açar. Gözlemler, yavaş geliştiği takdirde belirgin anoksinin iyi tolere edildiğini gösterir. Yine yerleşmiş önemli bir kural, bilinç kaybına yol açmayan hipokseminin çok seyrek olarak merkezi sinir sisteminde kalıcı hasara neden olduğudur (1). Yaygın iskemi uzamış bilinç kaybı ile birlikte olduğunda klinik etkilenme değişkendir. Kalp durmasını izleyen ilk beş dakikadan sonra genelde kalıcı hasar oluşur. Ancak klinikte iskeminin süresini ve derecesini değerlendirmek zor olabilir. Hepimizin bildiği gibi, normalden düşük vücut ısısı ve buzlu soğuk suda boğulma gibi durumlarda hipoksiye dayanıklılık artar.

Hafif seviyedeki hipoksik-iskemik hasarda hasta, saatler süren veya daha kısa süreli olan koma sonrasında hızla düzelir, sonrasında ya tam olarak iyileşir ya da değişen dereceler- de sekel gelişir (1). Beyin sapı fonksiyonları korunmuş olan anoksik hastalar, bilinç ve diğer ileri beyin fonksiyonlarının iyileşmesi açısından daha şanslıdır.

Dolaşım ve oksijenizasyon sağlandıktan sonra beyin sapı refleksleri, özellikle de pupillerin ışığa yanıtı hala alınamıyorsa bu, kötü prognozun göstergesidir. Hasar tama yakınsa koma devam eder, spontan veya ağrılı uyarana yanıt olarak deserebre postür gelişebilir ve Babinski işareti bilateral pozitiftir. İlk 24-48 saatte vücut ısısında artma, komada derinleşme ve dolaşım kollapsı ile ölüm veya beyin ölümü gelişebilir.

Posthipoksik nörolojik sendromları özetleyecek olursak. En sık görülenler: 1- Süregen koma veya stupor

2- Ekstrapiramidal bulgularla birlikte veya bu bulgular olmaksızın gelişen demans 3- Bilissel bozuklukla birlikte ekstrapiramidal sendrom

4- Koreatetoz

5- İstirahat veya hareket myoklonusu 6- Korsakoff amnezik durumu

Tanıya yardımcı laboratuvar yöntemleri: İskemik-hipoksik ensefalopatide görüntüleme bulguları değişkendir. Ciddi hasarın en erken bulgusu, serebral gri ve beyaz cevher arasındaki ayrımın kaybolmasıdır ve bundan hem iskemi hem de hipoksi sorumludur. Bu bulgunun olduğu hastalar hemen daima komadadır ve az bir kısmı iyi bir nörolojik sonuçla uyanır. Daha az ciddi ve kardiyak arrest gibi hipotansif-iskemik olaylarda ön, orta ve arka beyin damarlarının sulama bölgelerinin sınırlarında “sınır enfarktları” gelişir (1).

Hipoksik iskemik ensefalopatide karakteristik bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları; diğer bölgelerden daha fazla metabolik gereksinime sahip olan basal gangliyon, talamus, serebral korteks ile beyin perfüzyonunun sınır bölgelerinde saptanan simetrik düsük dansiteli alanlardır (14). Çesitli görüntüleme yöntemlerinin, İHE’de prognozun saptanmasında yararlı olduğu yayınlanmıştır. Pratikte komalı hastalarda en sık kullanılan yardımcı tanı yöntemi kontrastsız beyin BT’dir. Hastanelerin çoğunda bulunur ve çok daha kısa sürede sonuçlanır. Beyinin normal BT taramasında gri ve beyaz cevher arasındaki yoğunluk farkı kolaylıkla gözlenir. Gri beyaz cevher ayrımının kaybolması iskeminin en erken bulgularından biridir. Serebral olaydan sonra, BT’de gri ve beyaz cevher arasındaki ayrımın azalmasının kötü prognozu gösterdiği genel kanısı vardır. Kalitatif ve kantitatif yayınlar, gri beyaz cevher ayrımının kaybolması ve kötü nörolojik gidis arasında bir korelasyon olduğunu göstermiştir (14).

Hipoksik iskemik ensefalopatinin karakteristik Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) bulguları ile ilgili çesitli yayınlar vardır. Basal gangliyon ve talamusta kronik dönemde BT bulguları ile uyumlu olan T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintensite saptanır. Bu özgün bulgular, doku dejenerasyonu, mineral maddelerin birikmesi veya lipid depolanmasını yansıtır (15). Difüzyon ağırlıklı MRG ekstra ve intrasellüler kompartmanlar arasındaki su değisikliğine duyarlıdır. Akut serebral iskemi gibi olaylarda beyin doku hasarının yoğunluğunun ve paterninin taranmasında kullanılır (15).

Kardiyak aritmiler veya repolarizasyon anormalliklerine serebral olaylar sonrası oldukça sık karşılaşılmakta olup yapılan çalışmalarda hastaların %60-70’inde görülebildiği belirtilmektedir. Dolayısıyla kalp patolojileri serebral olaylara sebep olabildiği gibi serebral olaylarda kalp patolojilerine sebep olabilen bir problemdir (32).

Nörolojik ve kardiyovasküler problemlerin bu denli iç içe olması temel olarak bu iki sistem arasındaki damar ve sinir ağı vasıtasıyla olmaktadır. Otonom sinir sistemi, sempatik ve parasempatik sistem vasıtasıyla kalbin mekanik ve elektriksel aktivitesinin düzenlenmesinde etkilidir. Serebral korteks, hipotalamus, orta beyin, pons ve medulladaki nöronlar otonomik kontrole katılmaktadır. Kalp hem sempatik hem de parasempatik sinir sistemi tarafından uyarılmaktadır. Kalbin tüm parasempatik uyarısı vagus siniri ile olmaktadır. Parasempatik uyarımı özellikle sinüs düğümü ve atrioventriküler ileti sisteminde daha yoğundur. Sağ vagus siniri özellikle sinoatriyal düğümü uyarmakta ve uyarıldığı zaman sinüs bradikardisi oluşmaktadır. Sol vagus siniri ise atriyoventriküler düğümü uyarmakta ve uyarıldığı zaman atriyoventriküler blok oluşmaktadır. Burada unutulmaması gereken nokta ventriküllerin

fonksiyonunda parasempatik sistemin direk etkisinin olmamasıdır. Korku vb. duygusal stres durumunda strese bağlı ortaya çıkan güçlü sempatik aktivasyonu dengelemek için parasempatik sistemin ve dolayısıyla vagal tonusun aşırı artmasıyla kalp hızı ve kan basıncında ani düşüş ve sonuçta vazovagal senkop ortaya çıkabilir (59). Anoreksia nervoza veya bulumia nervoza hastalarında ya da omurilik hasarı olan hastalarda da vagal aktivite artışına bağlı aritmiler oluşabilmektedir (59).

Kalbin sempatik uyarımı ise torasik spinal kordun intermediolateral kolonundan köken alır ve superior, orta ve alt servikal ganglionlarda sinaps yapar. Postganglionik nöronlar sinoatriyal ve atriyoventriküler nodları, özellikle de ventriküllerdeki miyokard hücrelerini ve ileti sistemini uyarır. Postganglionik sempatik sinirler norepinefrin salarak -adrenerjik reseptörleri stimüle eder ve kalp hızı, atriyoventriküler noda iletim hızı ve kontraktiliteyi artırırlar. Periferik damarlarda ise alfa adrenerjik reseptörler vasıtasıyla vazokonstrüksiyona neden olurlar. Sempatik sinir sistemi aktivasyonu sonucunda kalbin metabolik ihtiyaçları artar ve myokardiyal iskemiye yol açabilir. Kalp ve periferik damarlara otonomik etki dalgalanma şeklindedir ve arteriyal baroreseptörler, kemoreseptörler ve bazı intrakardiyak reseptörlerin başlattığı reflekslerle düzenlenir.

Santral sinir sisteminde meydana gelen patolojiler sempatik ve parasempatik sistem arasındaki dengeyi bozmak suretiyle kalbin otonomik inervasyonunu etkileyebilir. Bunun sonucunda da kardiyak fonksiyon ve hemodinamik bozulma ortaya çıkabilir. Dolayısıyla kardiyak inervasyon beyin hasarı ve ortaya çıkan kardiyak komplikasyonlar arasında köprü görevi görmektedir. Akut inme hastalarında %90’a varan oranlarda EKG anormallikleri görülebilir. Tipik EKG değişiklikleri uzun, sivri, pozitif T dalgaları ve uzamış QT aralığıdır. Bu tür EKG değişiklikleri aynı zamanda subaraknoid kanama, geçici iskemik atak ve nonvasküler serebral lazyonlarda da görülebilir. EKG değişikliklerinin patofizyolojisi için pek çok değişik mekanizma ileri sürülmekle birlikte en çok dile getirileni sinir uçlarından salınan uzun süreli katekolaminlere bağlı olarak ortaya çıkan hücresel hasar ve yine kanda artan katekolaminlerin meydana getirdiği etkilerdir. Santral sinir sistemi bozukulukları bulunan hastaların %38’inde EKG’de repolarizasyon anormallikleri görülür. QT uzaması kardiyak siklusun hassas dönemini artırarak aritmilere ve ani ölüme zemin hazırlar. İnme hastalarında hipokalemi olmaksızın ortaya çıkan QT uzaması aritmilere bağlı ani ölüm gelişimi için bir öngördürücü gibi görülmektedir. Akut iskemik inmede sıkça karşılaşılabilen bir diğer EKG değişikliği de U dalgalarının bulunmasıdır. Herhangi bir elektrolit imbalansına bağlı olmayan bu durum yalnız başına ya da T dalga değişiklikleri veya uzamış QT aralığıyla birlikte

görülebilmektedir. Tüm bu değişikliklere ek olarak kardiyak aritmiler de vasküler olan veya olmayan santral sinir sistemi hastalıklarının klinik seyrinde karşılaşılabilen ve mortaliteyi artıran bir durumdur. Atriyal ve ventriküler ekstrasistoller, supraventriküler ve ventriküler taşikardiler gibi geniş bir spektrumdaki farklı aritmileri santral sinir sistemi hastalıklarının klinik sürecinde görmek mümkündür ve kardiyak bir patoloji olmaksızın nörojenik etiyolojiye bağlı olabilir (59).

Tedavi: İskemik-Hipoksik Ensefalopatide başlangıç tedavisi hipoksik hasarın ilerlemesinin engellenmesidir. Havayolu açıldıktan sonra, kardiyopulmoner canlandırma yapılmalıdır. Kalp ve solunum fonksiyonları düzeltildikten sonra, olanak varsa beyin metabolizmasını ve hipoksinin beyin üzerindeki etkisini azalttığı deneysel ve klinik çalışmalarla kanıtlanmış olan hipotermi uygulanabilir. Barbitüratlar, vasodilatör ilaçlar, glutamat blokerleri ve kalsiyum blokerleri ile aynı başarı elde edilememiştir (16). İlk saatlerde oksijen yararlı olabilir fakat kanın iyi oksijenlenmesi sağlandıktan sonra yararı azalır. Kortikosteroidler muhtemelen hücresel ödemi azaltarak yararlıdır ancak terapötik yararı klinik çalısmalarla desteklenememiştir (1).

Nöbeti olan hastalarda antikonvülzan ilaçlarla nöbetler kontrol altına alınmalıdır. Nöbetler şiddetli, sürekli ve antikonvülzanlara yanıt vermiyorsa, solunum yakından izlenerek midazolam sürekli infüzyon olarak verilebilir. Son çare, nöromüsküler blokerlerle konvülzif görünümün durdurulmasıdır. Sıklıkla birkaç saat içinde nöbetler azalır ve yerini çoklu myoklonusa bırakır. Spontan ve uyarana duyarlı myoklonus kötü gidişin habercisidir. Bu durumda bölünmüs dozlarda 8-12 mg/gün klonazepam yararlıdır. Genelde sık kullanılan antikonvülzanların etkisi çok azdır. Hipertermi, antipiretik ilaçlar veya soğuk uygulama ile veya bunlarla birlikte uygulanan nöromüsküler bloke edici ilaçlarla tedavi edilir (1).

Ülkemizde İHE’nin sık nedenlerinden biri olan karbon monoksit zehirlenmesinde, oksijen inhalasyonu tedavisi uygulanır. İki veya 3 atmosferik hiperbarik oksijen tedavisi uygulaması ile karbonmonoksitin normalde 5 saat olan yarılanma ömrü önemli ölçüde azalır. Bu tedavi karboksihemoglobin %40’ın üzerinde veya hasta komada ise ya da nöbet geçiriyorsa önerilir (1).

Prognoz: Özellikle kalp durması sonrasında İHE gelişerek komaya giren hastaların aileleri ve doktorları, hastanın gelecekteki bakım ve tedavisine ait sorunlarla baş başa kalırlar. Son çeyrek yüzyılda resusitasyon tekniklerinin ve yoğun bakım koşullarının iyileşmesinin sonucu olarak ciddi sekelli hasta sayısı artmıştır. Bu nedenle, prognozu öngörebilmek için çeşitli modeller geliştirilmiştir. Hipoksik iskemik ensefalopatili hastalarda nörolojik gidişin

belirleyicileri arasında pupiller fonksiyon, vestibulo-okuler refleks, korneal refleks, spontan solunum ve ağrıya yanıt vardır. Ancak bildiğimiz gibi kardiyopulmoner resusitasyon sonrası sedatize edilmiş hastalarda, klinik muayenenin prognoz belirleyici değeri düşüktür (1).

Yapılan çok sayıdaki çalışma ile klinik nörolojik bulguların yanı sıra kan glikoz düzeyi, serum veya beyin omurilik sıvısı laktat konsantrasyonu, elektroensefalografi, uyarılmış potansiyeller ve nörogörüntüleme teknikleri gibi çeşitli laboratuar bulgularıyla prognoz tayini yapılmaya çalışılmıştır. Ayrıca komanın süresi, post-anoksik myoklonus gelişimi ve serum karnosinaz aktivitesi de belirsiz prognostik faktörlerdir.

Klinik bulgular, laboratuar veya radyolojik incelemelere prognoz tayininde tek başına bel bağlamak yanlıştır. Prognoz tayini için geliştirilen bazı skalalarda, beyin hasarının klinik ve radyolojik belirleyicileri birleştirilmiştir. Grubb ve ark. (28)’nın önerdiği prognoz skorlama sistemi, kardiyopulmoner resusitasyon uygulanması, başvurudaki Glasgow Koma Skalası ve kalp ritmi temeline dayanır. Thompson ve ark. (29) ise, acil servise başvuru anındaki sistolik kan basıncı, başlangıç nörolojik muayene ve spontan dolaşımın geri dönme zamanı gibi üç değişken temelinde prognoz tahmininde bulundular.

İskemik-Hipoksik Ensefalopatide prognoz tayini ile ilgili bilgi birikimi arttıkça gelecekte çok daha erken dönemlerde beyin hasarının derecesi ve hastalığın seyrini öngörebilecek skalalar geliştirilecektir. Ancak o zamana kadar, klinik muayene bulguları ve destekleyici laboratuar sonuçları ile takip eden hekimin deneyimi, hastanın prognozunu tahmin etmede en önemli faktör olmaya devam edecektir (17).

ELEKTROKARDİYOGRAFİ

Kalp-damar hastalıklarının tanısında kullanılan laboratuar yöntemlerinin başında EKG gelir. İnvazif olmaması, kolay uygulanması, kısa sürmesi ve ucuz olması en önemli avantajlarıdır. Elektrokardiyografi, ritim-iletim bozukluklarının tanısında en değerli yöntemdir. Akut koroner olayların tanısında da kritik önem taşır. Ancak diğer durumlardaki yararı nispeten sınırlıdır. Elektrokardiyografi, yorumları mutlaka anamnez ve fizik muayene bulguları dikkate alınarak yapılmalıdır.

Elektrokardiyografi, kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini kaydetmeye dayanan bir yöntemdir. Elektrokardiyografi kaydı için kollara, bacaklara ve göğüs duvarı üzerindeki belirli bölgelere metal elektrodlar yerleştirilir. Bu elektrodlar kablolar aracılığıyla EKG aletine bağlıdır. Elektrokardiyografi aletinin hareketli metal iğnesi (stile) elektriksel değişiklikleri ısıya duyarlı ve dönen bir kâğıda kaydeder.

Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur. Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart), tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar ise unipolar olarak adlandırılır. Bipolar derivasyonlardan I’de pozitif elektrod sol kolda, negatif elektod sağ kolda, II’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sağ kolda, III’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sol kolda yer alır (Şekil 1). Unipolar derivasyonlar pozitif elektrodun yerleştiği yere göre adlandırılır: aVR’de (R: right, sağ) sağ kolda, aVL’de (L: left sol) sol kolda, aVF’de (F: foot, ayak) sol bacakta (Şekil2). Bu üç derivasyonda elektriksel voltaj düşük olduğu ve özel olarak güçlendirildiği için a harfi (augmented=güçlendirilmiş anlamında) kullanılmaktadır. I, II ve III, aVR, aVL ve aVF ekstremite (taraf) derivasyonları olarak adlandırılır. Unipolar derivasyonların bir bölümü pozitif elektrodun göğüs duvarı üzerinde belirli bölgelere yerleştirilmesiyle elde edilir: V1 için sternum kenarının sağına, dördüncü interkostal aralığa, V2 için sternum kenarının soluna, dördüncü interkostal aralığa, V3 için V2 ile V4 derivasyonlarını birleştiren çizginin ortasına, V4 için midklavikuler çizginin üzerinde beşinci interkostal aralığa, V5 için V4 derivasyonuyla aynı seviyede, ön koltuk altı çizgisine ve V6 için V5 ile aynı seviyede, orta koltuk altı çizgisine (Şekil 3). V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 göğüs derivasyonları olarak adlandırılır. Sonuç olarak klasik EKG kayıtlarında altısı ekstremite ve altısı göğüs derivasyonu olmak üzere toplam 12 derivasyon kullanılmaktadır. .

Şekil 1. Bipolar ekstremite Şekil 2. Unipolar ekstremite derivasyonları (60) derivasyonları (60)

Şekil 3. Göğüs derivasyonları için elektrodların yerleşim yerleri (60)

Herhangi bir derivasyonun, unipolar ya da bipolar olmasına bakılmaksızın pozitif elektrodun yerleşim yerine göre değerlendirilmesi konunun daha kolay anlaşılmasını sağlar. Buna göre derivasyonların sol ventriküle bakış konumu şöyledir: II, III ve aVF inferior bölgeye, I ve aVL yüksek lateral bölgeye, V1-V4 anteroseptal bölgeye, V5-V6 anterolateral bölgeye bakar, aVR ise sol ventrikülün belirli bir bölümüne bakmaz, kalbi adeta sağ omuz konumundan görür. EKG kayıtlarında ‘’baseline’’ (taban çizgisi) üzerinde sırasıyla P, Q, R; S, T ve U dalgaları görülür. Q, R ve S dalgalarının genliği 5 mm’den küçük olduğunda küçük harflerle (q, r, s) adlandırılır. Bu dalgaların arasında kalan kesimlere ‘’segment’’, uzaklığa ise ‘’aralık’’ denir.

P dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu yansıtır. Normal koşullarda uyarı sinüs düğümünden çıkar, önce sağ ve daha sonra sol atriyum depolarize olur. Bu nedenle P dalgasının ilk bölümünü sağ atriyumun depolarizasyonu, ikinci bölümünü ise sol atriyumun depolarizasyonu oluşturur. Çoğu derivasyonda her iki atriyum depolarizasyonunun yönü arasında belirgin bir fark olmadığı için P dalgasının bu iki bölümü seçilemez. Normal olarak, hangi derivasyon söz konusu olursa olsun P dalgasının genişliği 0.11 saniyeden, genliği 2.5 mm’den küçüktür.

PR aralığı: P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı (Q dalgasının görülmediği durumlarda R dalgasının başlangıcı alınır) arasındaki sürenin ölçülmesiyle elde edilir. Atriyumların depolarizasyonu, uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süreye işaret eder. Erişkinlerde, PR aralığı için normal değer 0.12-0.20 saniyedir.

QRS kompleksi: Ventriküllerin depolarizasyonunu yansıtır. Q dalgası P dalgasından sonraki ilk negatif dalgayı, R dalgası ilk pozitif dalgayı, S dalgası ise R’dan sonraki negatif dalgayı ifade eder. Farklı derivasyonlarda farklı QRS kompleksleri gözlenir ve her derivasyonda QRS kompleksinin tüm bölümleri görülmez. Yani “QRS” genel bir adlandırma olarak kullanılmaktadır Ventriküllerin depolarizasyonu üç dönemde ele alınabilir. Birinci dönemde ventriküler septumun depolarizasyonu söz konusudur. Bu depolarizasyonun yönü soldan sağa doğrudur (I). İkinci dönemde sağ ve sol ventrikül eş zamanlı olarak depolarize olur. Sağ ventrikülün depolarizasyonu soldan sağa, sol ventrikülün depolarizasyonu ise sağdan sola doğrudur. Sol ventrikül kütlesi sağ ventrikül kütlesinin yaklaşık üç katı kadar olduğundan ikinci dönemdeki depolarizasyonun ortalama yönü sağdan sola doğrudur (II). Ventrikül depolarizasyonunun üçüncü döneminde posterobazal sağ ve sol ventrikül serbest duvarları ve ventriküler septumun taban bölümleri depolarize olur (III). Bu son döneme ait depolarizasyonun ortalama yönü ise soldan sağa doğrudur (Şekil 4).

QRS örnekleri normal bireyler arasında bile belirgin farklılıklar gösterir. Örneğin kişinin zayıf ya da şişman olması durumunda kalbin de dikey ya da yatay konumda olabilmesi nedeniyle gerek göğüs ve gerekse ekstremite derivasyonlarında farklı QRS örnekleriyle karşılaşılmaktadır. Q dalgasının süresi normal olarak 0.04 sn’nin altındadır ve toplam QRS süresinin % 25’ini aşmaz (III ve aVR dışında). Q dalgasının derinliği ise (III ve aVR dışında) 2 mm’nin altındadır. Q dalgası derinliği R dalgası genliğiyle karşılaştırıldığında normal olarak bu oran V4, V5 ve V6 ‘da % 15’in, I,II, aVF’de % 25’in, aVL’de % 50’nin altındadır. III derivasyonunda daha yüksek genlikli ve geniş Q dalgaları gözlenebilir (özellikle şişman kişilerde). Derin inspiriyumla (diyafragma hareketinin kalbin pozisyonunu değiştirmesi nedeniyle) III’deki Q dalgası genliğinin azalması ya da Q dalgasının ortadan kalkması ve II, aVF derivasyonlarında derin Q dalgalarının görülmemesi bunun fizyolojik bir bulgu olduğunu düşündürür. Öte yandan aVR derivasyonunda normal olarak 0.04 sn genişliğinde ve değişik derinliklerde Q dalgası ya da QS örneği görülebilir. Bazen III, aVL ve V1’de de QS örneğine rastlanabilir. Normal olarak R dalgasının genliği derivasyonlara göre değişkenlik gösterir (en yüksek R dalgaları genellikle V5 ve V6’da görülür). S dalgasının derinliği de derivasyonlara göre değişir (en derin S dalgalarına genellikle V1 ve V2’de rastlanır. Erişkinlerde normal olarak QRS kompleksinin süresi (Q dalgasının başlaması ile S dalgasının sonlanması arasındaki süre) 0.11 saniyeyi aşmaz (Şekil 5).

Şekil 4. Ventriküllerin depolarizasyonu (60)

Şekil 5. Elektrokardiyografi ölçümleri

ST segmenti: Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönemi gösterir. ST segmenti, QRS kompleksinin sonlandığı J (junction-kavşak) noktası ile T dalgasının başlangıcını birleştiren aralıktır (Şekil 5). Süresi kalp hızıyla ters orantılı olarak değişkenlik gösterir (0-0.15 sn arasında). ST segmenti normal durumda izoelektrik çizgidedir. (TP aralığı ile aynı düzeyde) ve T dalgasının başlangıcına doğru hafif yükselme gösterir. ST segmentinin ekstremite derivasyonlarında 1 mm yukarıya ya da 0.5 mm aşağıya kayması normal bir bulgudur. Bazan, erken repolarizasyona bağlı olarak göğüs ya da ekstremite derivasyonlarında 3 mm’ye varan yukarıya kayma gözlenebilir. T dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonunu yansıtır. Erişkinlerde normal T dalgasının süresi 0.10- 0.25 sn’dir). Genliği ise göğüs derivasyonlarında 10 mm’nin, ekstremite derivasyonlarında 6 mm'nin altındadır (Şekil 5). T dalgası sivri ya da yassı görünümde ve farklı derivasyonlarda pozitif, negatif ya da bifazik olabilir. Normal olarak I, II, V3-V6’da

pozitif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyonlara doğru olduğundan), aVR’de negatif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyondan uzaklaştığı için) T dalgaları görülür. Diğer derivasyonlarda ise T dalgasının görünümü değişkenlik gösterir: III, V1-V2’de pozitif ya da negatif aVL ve aVF’de pozitif, negatif ya da bifazik olabilir.

U dalgası: T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen (ventrikül içi ileti sisteminin yavaş repolarizasyonunu yansıttığı düşünülmektedir) bir dalgadır. Genellikle en iyi V3 derivasyonunda görülür ve T dalgasıyla aynı yöndedir. Genliği T dalgası genliğinin dörtte birini geçmez (Şekil 5).

QT aralığı: Q dalgasının başlangıcından T dalgasının bitişine (izoelektrik hatla birleştiği nokta) kadar geçen süre QT aralığı olarak adlandırılır (Şekil 5). QT aralığı, ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyonu için geçen süreyi yansıtır ve genellikle ventriküler aksiyon potansiyeli süresine karşılık gelir. Erişkinlerde 350 ile 440 milisaniye arasında değişebilmektedir. QT mesafesi kalp hızından etkilenir ve bu nedenle QT mesafesinin kalp hızı göz önüne alınarak belirlenen haline düzeltilmiş QT denir ve genellikle QTc olarak kısaltılır. QT aralığı sadece kalp hastalıklarında değişen bir gösterge olmayıp aynı zamanda hipotermi, elektrolit bozuklukları, ilaçlar ve santral sinir sistemi hastalıklarından da etkilenebilmektedir (18). Diyabetik hastalarda da otonom nöropatiye bağlı olarak QT aralığı uzamaktadır. QT aralığındaki uzama, miyokard infarktüsünden sonra gelişen aritmilerin ve kötü prognozun tahmininde de rol oynar. Kalp yetersizliğinde ani ölümlerle, artmış QT dağılımı arasında yakın ilişki saptanmıştır (18).

Ventriküler repolarizasyon anormalliklerinin standart 12 derivasyonlu EKG’de karakterize edilip matematiksel yaklaşımlar ortaya koyma çalışmaları 1960’lı yıllara uzanmaktadır ancak 1990 yılına kadar EKG’den ventriküler repolarizasyonla ilgili yapılan çıkarımlar QT aralığının ölçümü ve T dalgasının polaritesi ve şeklinin tanımlanmasıyla sınırlı kalmıştır. 1990 yılında Day ve ark. (20)’nın yayınladığı bir rapor ile QT dispersiyonu gündeme gelmiş ve QT dispersiyonunun ventriküler toparlanma zamanlarının bir göstergesi olabileceği ve QT dispersiyonunun miyokardiyal repolarizasyon heterojenitesinin direk ölçütü olduğu ileri sürülmüştür. Bu iddia kardiyoloji dünyası tarafından yaygın kabul görmüştür. Daha sonraki dönemde QT dispersiyonunun kardiyak ve non kardiyak çeşitli patolojik durumlardaki yeriyle ilgili pek çok yayın yapılmıştır. Altun ve ark. (21) Koroner Anjiyografi uygulanan hastalarda iyonik ve iyonik olmayan kontrast ajanların ventriküler repolarizasyon dispersiyonu üzerine etkilerini inceledikleri çalışmasında iyonik olmayan kontrast ajanın iyonik olan kontrast ajandan daha az elektrofizyolojik parametreyi olumsuz yönde etkilediğini

ve ventriküllerin uyarılabilirliği artırabileceğini göstermişlerdir. Günümüze kadar geçen 20 yıla yakın süredir QT dispersiyonu rutin klinik uygulamaya girme konusunda henüz yeterli düzeyde yol kat edememiş görünmekle birlikte halen kardiyolojinin ilgi çekmeye devem eden konularından biridir.

QT aralığının ölçümünün bir takım hatalar içerebildiği iyi bilinmektedir. T dalgasının bitim noktasının saptanmasının güç olması önemli bir sorundur. T dalga morfolojilerini bozuk ve amplitüdünün küçük olması, T dalgasını izleyen U dalgasının varlığı ya da T dalgasının U veya P dalgası ile iç içe geçmiş gibi görünmesi QT ölçümünün doğru yapılmasını zorlaştıran nedenlerdir. Bir diğer faktör ise QRS kompleksinin başlangıcı ile T dalgasının bitim noktasının EKG derivasyonları arasında farklılık göstermesidir (23). QT mesafesi günümüzde elle ve bilgisayar aracılığı ile otomatik olarak ölçülebilmektedir. Elle yapılan ölçümlerde T dalgasının bitim noktasının net olarak değerlendirilmesi zordur ve hata payı içerir. Ancak otomatik yapılan ölçümlerin de hatalı sonuçlar verdiği ve daha üstün olmadığı gösterilmiştir (24).

Otomatik ölçüm başlıca iki yöntemle yapılmaktadır:

1) Eşik Değerine Göre: Yani T dalgası bitim noktasının belli bir eşik değerine göre tespit edilir.

2) Eğim Ölçüm Metodu: T dalgasının inen kolunun eğimini izoelektrik hatla olan kesişim noktası T dalgasının bitim noktası olarak alınır.

Kalp hızındaki artış QT mesafesini kısaltmaktadır. Bu nedenle bir takım formüller geliştirilmiş ve hıza göre düzeltilmiş QT (QTc) mesafesinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Bunlardan en sık kullanılanı Bazzet QTc= QT/√ (R –R) ve Fridericia QTc= QT/3√R-R formülleridir. Fridericia formülünün daha duyarlı olduğu yönünde veriler bulunmasına karşılık hesaplanmasındaki zorluk nedeniyle günlük pratikte Bazzet formülü kullanılmaktadır (24).

QT ölçümünün ideal olarak 12 derivasyonlu EKG kaydından yapılması önerilmektedir. QT ölçümünün en rahat V2-5 derivasyonlarında yapılacağı belirtilmektedir. Özellikle U dalgasının iyi görüldüğü göğüs derivasyonlarında (V2-6) T dalgasının bitim noktasının net ayırt edilmeyebilir. Bu gibi durumlarda EKG kayıt gücünün arttırılması, hem T hem de U dalgasının amplititüdünü büyütür, böylelikle bu iki dalganın ayırımı daha net yapılabilir ve QT mesafesi daha net ölçülebilir. Burada EKG kaydı ile ilgili ikinci önemli nokta kayıt hızıdır. EKG kayıt hızı arttıkça QT ölçümünün daha çok hata içerdiği ve

olduğundan daha kısa ölçümler alındığı bildirilmektedir. Kayıt hızının yüksek olmasının bir sakıncası da U dalgası tanınması zorlaşmaktadır. Yapılan bir çalışmada QT ölçümünde, standart derivasyonlar arasında DI ve aVL, göğüs derivasyonlarından ise V4 en duyarlı derivasyonlar olarak bulunmuştur (26). Araştırmalar ölçülen en uzun QT değerini ortalamasının alınmasını önermişlerdir (26).

Kalp atım hızı için QT aralığı düzeltmeye yarayan birçok metod öne sürülmüştür. İlk olarak kullanılan yöntem 1920 yılında Bazzet tarafından açıklanandır. Bazzet önceki RR aralığının kareköküyle QT aralığını bölerek QTc’yi hesapladı. Normal kalp ritimlerine göre bu formül klinik olarak yararlıdır, fakat aşırı yüksek ve aşırı düşük kalp atım hızlarında kardiak repolarizasyon süreci azımsanacak ve abartılacak seviyede değiştirir. Sinüs aritmi varlığında, hekimin yorumu 12 lead EKG şeridinin analizinden çıkarılan ortalama QTc ile hesaplanacak şekilde olmalıdır (41).

Simültane EKG kayıtlarındaki en uzun QT aralığı ile en kısa QT aralığı arasındaki farka QT dispersiyonu (QTd), düzeltilmiş QT mesafelerinin kullanılmasıyla elde edilen değere de düzeltilmiş QT dispersiyonu (QTcd) denir. Maksimum QT mesafesinden minimum QT mesafesinin çıkarılması ile elde edilen QT dispersiyonu, başlangıçta ventriküler toparlanma zamanının dispersiyonunu gösteren bir indeks olarak düşünülmüştür. Asıl olarak QT dispersiyonu, genel repolarizasyon anormalliğinin indirekt bir ölçüsüdür (26). Miyokard repolarizasyonunda bölgesel heterojeniteyi gösterdiği kabul edilen QT dispersiyonu artışının, reentri mekanizması yolu ile ciddi ventriküler aritmilere ve ani kalp ölümleriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Miyokard repolarizasyon heterojenitesinin nedeni; iletim yollarındaki bölgesel yavaşlama veya değişiklik sonucu aksiyon potansiyel süresindeki değişimdir. QT dispersiyo- nunun uzaması Ventriküler repolarizasyon heterojenitesinde artış ve buna bağlı olarak ventriküler instabilite artışı ile ilişkilidir (20). Altun ve ark. (31) sol ventrikülografi yapılmış hastalarda sol ve sağ ventriküler repolarizasyon parametrelerini değerlendirdiği çalışmasında; ventrikülografi sonrasında repolarizasyon parametrelerinde artış olduğunu bulmuşlar. Kullanılan kontrast madde miktar ve basıncının azaltılmasının ventriküler repolarizasyon parametrelerinde değişimi azaltarak malign ventriküler aritmi gelişiminin önlenebileceğini söylemişlerdir.

Ani ölüm ve ventriküler aritmideki repolarizasyon değişikliklerinin önemi açıkça bellidir (26). QT aralığı her ne kadar ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyonu birlikte gösteriyorsa da, repolarizayon sürecinin tüm ventrikül de eş zamanlı başlamaması ve EKG ile farklı bölgelerin aktivasyon zamanlarının ayırt edilmesinin mümkün olmaması sebebiyle QRS

aralığı ölçümlere dâhil edilmiştir. Diğer taraftan özellikle ventrikül içi ileti defektleri sebebiyle depolarizasyon anormallikleri olan olgularda QRS aralığının dâhil edilmediği JT aralığı (J dalgasından T dalgasının sonuna kadar olan aralık) ölçümlerinin daha kullanışlı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (34). Ayrıca T dalgasının bitiminin tespitindeki zorluklar nedeniyle JTa (J dalgasından T dalgasının zirvesine kadar olan aralık) ve QTa (Q veya R dalgasının başlangıcından T dalgasının zirvesine kadar olan aralık) aralıkları da kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda JTa, QTa, QT aralıklarının eşdeğer olmadığı kalp hızı ile ilişkileri bakımından farklı oldukları bildirilmiştir (35). Diğer taraftan TaTe aralığının JTa, QT, TaTe dispersiyonları olarak ifade edilen uzaysal dispersiyondan farklı olarak transmural dispersiyonu gösterdiği ileri sürülmüştür (35). Antzelevitch ve ark. (48) köpek sol ventrikülünde epikardiyal, endokardiyal ve midmural M hücrelerinin monofazik aksiyon potansiyel kayıtları ile eş zamanlı EKG kayıtlarını inceledikleri çalışmada, üç hücre tipinin farklı aksiyon potansiyeli süreleri olduğunu tespit ettiler. Bu hücreler ve katmanlar repolarizasyon özelliklerinden dolayı farklılık gösterirler (26). M hücreler her iki epikardial ve endokardial miyositlerden daha uzun aksiyon potansiyeline sahiptir, böylece bu hücreler daha etkin kasılmalara izin verir (26). M hücrelerinin gecikmiş repolarizasyonu, ventriküler repolarizasyon süresince transmural voltaj gradyanı oluşumu için sorumlu olabilir. T apeks ve T dalgası sonu (TaTe) arasındaki aralık zamanı, ventriküler duvara karşı repolarizasyonun transmural dispersiyonunu temsil eder (27). TaTe’nin uzun QT sendromu gibi klinik koşullarda aritmogenesis ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür (26). Altun ve ark. (43) Kardiyak sendrom X li hastalarda kronik sempatik aktivasyonun ventriküler dispersiyon üzerine etkisini inceledikleri çalışmada; TaTe dalga dispersiyonunun aritmi ve ani kardiyak ölüm için belirteç olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Ayrıca J noktasının T dalgasının tepe noktasına (JTa) kadar olan aralık transmural voltaj gradyanı maksimum seviyeye ulaşan epikardium repolarizasyonunu temsil eder.

Otonom sinir sistemin sirkadiyen doğası sonucu aritmik olay ve ani kardiyak ölümlerin günün belli saatlerinde daha sık görülmesi, repolarizasyon parametrelerinin diurnal seyrinin incelendiği çalışmalara yol açmıştır. Bexton ve ark. (32) sağlıklı kontroller, kalp nakli yapılmış ve bu sebeple anatomik olarak denerve olan fakat dolaşan katekolaminlere cevaplı olduğu tespit edilen transplantasyon hastaları ve otonomik nöropatili diyabetik hastalar üzerinde yaptığı çalışmada, sağlıklı kontrollerde QT aralığının diurnal seyir gösterdiğini ve en uzun aralıkların gece, en kısa aralıkların ise gündüz saatlerinde olduğunu saptarken, bu diurnal seyrin transplantasyon hastalarında azaldığını, otonomik nöropatili

diyabetik hastalarda ise tamamen ortadan kalktığını tespit ettiler. Araştırmacılar QT aralığının diurnal seyrinin otonomik fonksiyonlardaki diurnal seyir ile ilişkili olduğunu, diğer taraftan hasta gruplarında azalmış diurnal seyrin ise otonomik fonksiyonlardaki kayıp ile ilişkili olduğunu ileri sürdüler. Vitasola ve ark. (33) sağlıklı erkeklerde QT aralığının gün içindeki seyrini ve atenololün bu değişime etkisini incelediği çalışmada, QT aralığının diurnal seyir gösterdiğini, benzer kalp hızlarındaki aralıklar karşılaştırıldığında gece saatlerindeki değerlerin daha uzun olduğunu, atenololün gündüz saatlerindeki QT aralığını uzatırken, gece saatlerindeki aralıklara etki etmediğini tespit ettiler. Araştırmacılar bu sonucu gece saatlerinin aksine gündüz saatlerinde yüksek olan sempatik aktivitenin beta bloker ile baskılanmasına bağladılar. Sonuç olarak QT aralığı ve aksiyon potansiyeli sempatik aktivite artışları ile kısalırken, vagal aktivite artışları ile uzamaktadır.

Yukarıda da belirtildiği gibi repolarizasyon süreci kalp hızı. Otonom sinir sistemi fonksiyonları, ilaçlar, kalp hastalıkları, elektrolit bozukluklarından etkilenmektedir. Farklı kalp hızlarında elde edilen QT aralıklarını değerlendirebilmek için ilki 1920 yılında Bazett (B) tarafından olmak üzere pek çok düzeltme formülü ileri sürülmüştür (122). Her bir formülün yayınlanmasını, söz konusu formülün yetersizlikleri olduğunu ve hatalı sonuçlara yol açtığını bildiren yayınlar takip etmiştir. Bu sebeple hangi düzeltme formülünün klinik kullanım için uygun olduğu ve düzeltme formüllerinin genel popülasyonda kullanılabilirliği halen tartışmalıdır. Smetena ve ark. (42) en sık kullanılan 4 düzeltme formülü ile bireysel QT/RR ilişkisi dikkate alınarak tespit edilmiş düzeltme formüllerinin QT aralığının diurnal seyrini yansıtmadaki doğruluklarını incelediği çalışmada, bireysel düzeltme ile QTc’de diurnal bir seyir tespit ettiklerini, fakat bu diurnal seyrin B formülü uygulandığında ortadan kalktığını, bu sonucun B formülünün yüksek kalp hızlarında QTc’yi aşırı arttırma ve düşük kalp hızlarında aşırı kısaltma etkisinden kaynaklandığını bildirdiler. Diğer taraftan Fridericia (F), Hodges, Framingham formüllerinin yüksek kalp hızlarında QTc’yi aşırı kısaltarak bireysel formüllerle hesaplanandan daha belirgin diurnal seyre yol açtığını tespit ettiler. Malik ve ark. (40) geleneksel düzeltme formüllerinin ancak 60-70/dk gibi dar kalp hızı aralığında birbirleri ile uyumlu sonuç verdiğini, kişiden kişiye değişen QT/RR ilişkisi sebebiyle geleneksel formüllerin tüm olgulara uygulanamayacağını bildirdiler. Sonuç olarak geleneksel düzeltme formüllerinin tüm popülasyona uygulanamayacağı, F formülü 60/dk kalp hızından itibaren artan kalp hızlarında QTc’yi lineer kısaltırken, B formülünün aşırı uzattığı düşünülmektedir.

Herhangi bir QT düzeltme formülünün amacı söz konusu birey için karakteristik olan ve ölçülen geçici kalp hızından bağımsız olan bir temel değer sağlamaktır. Bu yüzden aynı bireydeki kalp hızı değişimine ve kalp hızı değerleri ve mutabık QTc aralıklar arasındaki regresyon doğrusu hesaplamalarına dayanılarak, herhangi bir düzeltme formülünün uygunluğunu tespit etmek amacıyla bir test önerilebilir. Eğer kalp hızındaki değişimde söz konusu olan mekanizmaların; QT aralığı sadece kalp hızı yoluyla etkilediği beklenirse, optimum bir düzeltme formülü sabit bir QTc değerine neden olacaktır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışma 15 Ağustos 2010 ile 17 Eylül 2011 arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakımlar Ünitelerinden herhangi birine başvurarak Nöroloji Anabilim Dalı tarafından değerlendirilmiş ve İHE tanısı konan hastalara 24 saatlik EKG holter takılarak ileriye dönük olarak gerçekleştirildi. Bu çalışma (2010/40 protokol numaralı belge) Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurulu tarafından onaylandı (Ek-1).

Çalışmaya dahil edilme kriterleri:

1. Hipoksik beyin olduğu gösterilmiş hastalar,

Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri:

1. Hipoksik beyin tablosunu taklit edebilecekmetabolik bir bozukluk veya santral sinir sistemi patolojisi olan hastalar

2. Santral sinir sistemini deprese eden ilaç alan hastalar, 3. Kalıcı veya geçici kalp pili olmayan hastalar

4. Ventriküler taşikardi veya fibrilasyon gibi malign aritmisi olan hastalar, 5. QT mesafesi üzerine etkili ilaç kullanan hastalar,

6. Hipotiroidi, hipopotasemi, hipokalsemi ve hipomagnezimi olan hastalar,

7. 24 saatlik EKG holter kaydını etkileyecek epilepsi v.b. nöbet tablosu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalara ait dosya kayıtları, hastane dosyalarından tanı anında hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, hipertansiyon, diabetes mellitus, KAH öyküsü, sigara kullanımı, kalsiyum, potasyum ve magnezyum değerleri, kullandıkları ilaç verilerine ulaşıldı.

Hastaların 24 saatlik EKG holter incelemeleri Trakya Üniverisitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Efor-holter Laboratuvarı’nda Holter aleti (DMS 300-3A Holter Recorder) kullanılarak gerçekleştirildi. En hızlı ve en yavaş kalp hızının olduğu periyodlarda sırasıyla; RR aralığı; her iki R dalgası arasındaki geçen süre olarak ölçüldü. QT aralığı ; Q dalgasının başlangıcında T dalgasının sonuna kadar geçen süre olarak ölçüldü. aralığı; J noktasından T dalgasının sonuna kadar geçen süre olarak ölçüldü. JTa aralığı; J noktasından T dalgasının tepesine kadar geçen süre olarak ölçüldü. TaTe aralığı; T dalgasının tepe noktasından T dalgasının sonuna kadar geçen süre olarak ölçüldü (Şekil 6). En hızlı ve en yavaş hızlarda almış olduğumuz QT, JT, JTa, TaTe aralık sürelerini beş farklı formül (Tablo 1) ile RR aralıklarına göre düzelterek; düzeltilmiş QT, JT, JTa, TaTe süreleri hesaplandı.

Şekil 6. Elektrokardiyografik ölçüm aralıkları Tablo 1. Kalp Hızına göre QT düzeltme formülleri

Bazzet QTc= QT/RR1/ 2 Fridericia QTc= QT/RR1/3 Hodges QTc= QT+0.384x(60-kalp hızı) Framingham QTc= QT+0.154x(1000-RR) Nomogram QTc= QT+0.116x(1000-RR) RR>1000 QTc= QT+0.156x(1000-RR) 600<RR>1000 QTc= QT+0.384x(1000-RR) 600<RR

Hastaların kan analizleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya Laboratuvarı bünyesinde bulunan Siemens Advia 1800 otoanalizör (Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown NY) cihazı ve cihaza ait aynı marka kitlerle gerçekleştirildi. Hastalara ait kalsiyum, magnezyum ve potasyum değerleri kayıt edildi.

Verilerin İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 paket programı kullanıldı. Tüm veriler tablolarla özetlendi. Verilerin normal dağılıma uygun olup olmadığı Smirnov testi ile değerlendirildi. Kolmogorov-Smirnov testinde; düzeltilmiş QT en yavaş 3. Formül, düzeltilmiş JTa en hızlı 5. Formül, Düzeltilmiş TaTe en hızlı 2,3 ve 5.formül değişkenleri dışında kalan tüm veriler normal dağılım göstermekteydi.

Normal dağılıma uyan RR, QT, JT, JTa, TaTe en hızlı ve en yavaş ölçüm ile QT düzeltilmiş en hızlı 1, 2, 3, 4 ve 5.formül, QT en yavaş düzeltilmiş 1 ,2, 4 ve 5.formül, JT düzeltilmiş en hızlı ve en yavaş 1, 2, 3, 4 ve 5.formül, JTa düzeltilmiş en hızlı 1,2,3 ve 4.formül, JTa düzeltilmiş en yavaş 1,2,3,4 ve 5.formül, TaTe düzeltilmiş en hızlı 1 ve 4.formül, TaTe düzeltilmiş en yavaş 1, 2, 3, 4 ve 5.formül verilerinin değerlendirilmesinde parametrik, normal dağılıma uymayan QT düzeltilmiş en yavaş 3. Formül, düzeltilmiş JTa düzeltilmiş en hızlı 5. Formül, TaTe düzeltilmiş en hızlı 2, 3 ve 5. Formül verilerinin değerlendirilmesinde nonparametrik testler kullanıldı. Verilerin karşılaştırılmasında paired sample t test ve pearson korelasyon istatistiksel analizleri kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında p<0,05 düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı, p>0,05 istatistiksel anlamsız olarak değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmaya 40 adet İHE hastası alındı. Hastaların 19’u (%47,5) kadın, 21’i (%52,5) erkekti. Çalışmaya alınan hastaların yaşı 60 ± 18 yıldı. Hastaların ağırlıkları 78 ± 13 kg, boyları 168 ± 8 cm olarak saptandı. Altı hastada DM (%15) ve 24 hastada HT (%60) mevcuttu, 11 hastaya (%27,5) daha öncesinde koroner revaskülarizasyon uygulanmıştı. Otuz yedi hastada (%92,5) hipoksi nedeni KPR sonrası iken, 3 hastada (%7,5) KPR dışı nedenler (2 adet Karbonmonoksit intoksikasyonu ve 1 adet Kardiyopulmoner Bypass operasyonu sonrası) sebep idi (Tablo 2).

Tablo 2. Olguların demografik ve klinik özellikleri

Cinsiyet (n / %) Erkek 21 (52,5) Kadın 19 (47,5) Yaş (ort.±ss) 60 ± 18 Kilo (ort.±ss) 78 ± 13 Boy (ort.±ss) 168 ± 8 Sigara n (%) İçiyor 13 (32,5) İçmiyor 27 (67,5) Dm n (%) Var 6 (15) Yok 34 (85) Ht n (%) Var 24 (60) Yok 16 (40)

Hipoksi nedeni n (%) Post kpr 37 (92,5) Post kpr dışı 3 (7,5) Geçirilmiş rev. n (%) Evet 11 (27,5)

Hayır 29 (72,5)

SS: Standart sapma; KPR: Kardiopulmoner ressüstasyon; DM: Diayabetes Mellitus; HT: Hipertansiyon; ORT:

Çalışmaya alınan hastaların en hızlı kalp hızında ölçülen RR mesafesi 548 ± 131 msn,

en yavaş kalp hızında ölçülen RR mesafesi 957 ± 344 msn idi. En hızlı kalp hızında ölçülen QT mesafesi 341 ± 63 msn, en yavaş kalp hızında ölçülen QT mesafesi 443 ± 72 msn idi. En hızlı kalp hızında ölçülen JT mesafesi 214 ± 49 msn, en yavaş kalp hızında ölçülen JT mesafesi 304 ± 54 msn idi. En hızlı kalp hızında ölçülen JTa mesafesi 127 ± 33 msn, en yavaş kalp hızında ölçülen JTa mesafesi 188 ± 43 msn idi. En hızlı kalp hızında ölçülen TaTe mesafesi 82 ± 20 msn, en yavaş kalp hızında ölçülen TaTe mesafesi 111 ± 28 msn idi (Tablo 3).

Tablo 3. Genel Elektrokardiyografi ölçüm verileri

RR en hızlı (ort.±ss) (msn) 548 ± 131 RR en yavaş (ort.±ss) (msn) 957 ± 344 QT en hızlı (ort.±ss) (msn) 341 ± 63 QT en yavaş (ort.±ss) (msn) 443 ± 72 JT en hızlı (ort.±ss) (msn) 214 ± 50 JT en yavaş (ort.±ss) (msn) 304 ± 54 JTa en hızlı (ort.±ss) (msn) 127 ± 33 JTa en yavaş (ort.±ss) (msn) 188 ± 43 TaTe en hızlı (ort.±ss) (msn) 82 ± 20 TaTe en yavaş (ort.±ss)(msn) 111 ± 28

SS: Standart sapma; ORT: Ortalama; MSN: Milisaniye.

Tablo 4. QT aralığı en hızlı ile QT aralığı düzeltilmiş en hızlı formül sonuçları ortalama dağılımı ve korelasyon analizi sonuçları

QT en hızlı Ort. ± SS(msn) p r p 342 ± 64 Düzeltilmiş QT en hızlı 1. Formül _{462 ± 48 0.000 0.801 0.000} Düzeltilmiş QT en hızlı 2. Formül _{419 ± 51 0.000 0.918 0.000} Düzeltilmiş QT en hızlı 3. Formül _{438 ± 38 0.000 0.736 0.000} Düzeltilmiş QT en hızlı 4. Formül _{411 ± 47 0.000 0.977 0.000} Düzeltilmiş QT en hızlı 5. Formül _{497 ± 46 0.000 0.148 0.362}

SS: Standart sapma; ORT: Ortalama; MSN: Milisaniye.

İncelemeye alınan olguların;

QT aralığı en hızlı ölçüm sonuçları ile QT aralığı en hızlı düzeltilmiş formül sonuçları One-Way Anova testi ile değerlendirildiğinde QT aralığı en hızlı ölçüm ile QT düzeltilmiş en hızlı formüller arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (F=45.111 p=0.000).

Farkın hangi gruplar arasında olduğunu bulmak için yapılan post hoc Bonferroni analizinde QT en hızlı ölçüm sonuçları ile tüm formüller arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.05). Düzeltilmiş QT formülleri arasında farkı bulmak için yapılan Bonferroni analizinde, düzeltilmiş QT en hızlı 1.formül sonucu ile düzeltilmiş QT 2, 4 ve 5. formül, düzeltilmiş QT en hızlı 2. formül sonucu ile düzeltilmiş QT 5. formül, düzeltilmiş QT en hızlı 3. formül sonucu ile düzeltilmiş QT 5. formül ve düzeltilmiş QT en hızlı 4. formül sonucu ile düzeltilmiş QT 5. formül sonuçları arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (p<0.05) (Tablo 5).

QT aralığı en hızlı ölçüm sonuçları ile düzeltilmiş QT en hızlı 1 ,2, 3 ve 4. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05). QT aralığı en hızlı ölçüm sonucu ile düzeltilmiş en hızlı 5. Formül sonucu arasında ise anlamlı korelasyon bulunmadı (p>0.05) (Tablo 4).

Tablo 5. Düzeltilmiş QT aralığı en hızlı sonuçları ortalama dağılımı ve korelasyon analizi sonuçları Ort. ± SS(msn) p r p Düzeltilmiş QT en hızlı 1. Formül 462 ± 48 Düzeltilmiş QT en hızlı 2. Formül 419 ± 51 0.002 0.945 0.000 Düzeltilmiş QT en hızlı 3. Formül 438, ± 38 0.532 0.913 0.000 Düzeltilmiş QT en hızlı 4. Formül 411 ± 47 0.000 0.909 0.000 Düzeltilmiş QT en hızlı 5. Formül 497 ± 46 0.026 0.594 0.000 Düzeltilmiş QT en hızlı 2. Formül 419 ± 51 Düzeltilmiş QT en hızlı 3. Formül 438 ± 38 1.000 0.870 0.000 Düzeltilmiş QT en hızlı 4. Formül 411 ± 47 1.000 0.971 0.000 Düzeltilmiş QT en hızlı 5. Formül 497 ± 46 0.000 0.412 0.008 Düzeltilmiş QT en hızlı 3. Formül 438 ± 38 Düzeltilmiş QT en hızlı 4. Formül 411 ± 47 0.211 0.838 0.000 Düzeltilmiş QT en hızlı 5. Formül 497 ± 46 0.000 0.610 0.000 Düzeltilmiş QT en hızlı 4. Formül 411 ± 47 Düzeltilmiş QT en hızlı 5. Formül 497 ± 46 0,000 0,319 0,045 SS: Standart sapma; ORT: Ortalama; MSN: Milisaniye.

Değişkenler arasındaki ilişki için yapılan Pearson korelasyon analizinde;

QT aralığı en hızlı 1. formül ölçüm sonuçları ile düzeltilmiş QT aralığı en hızlı 2, 3, 4 ve 5. formül sonuçları karşılaştırıldığında QT aralığı en hızlı 1. ölçüm ile düzeltilmiş QT en hızlı 2, 3, 4 ve 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05) (Tablo 5).

QT aralığı en hızlı 2. formül ölçüm sonuçları ile düzeltilmiş QT aralığı en hızlı 3, 4 ve 5. formül sonuçları karşılaştırıldığında QT aralığı en hızlı 2. ölçüm ile düzeltilmiş QT en hızlı 3, 4 ve 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05) (Tablo 5).

QT aralığı en hızlı 3.formül ölçüm sonuçları ile düzeltilmiş QT aralığı en hızlı 4 ve 5. formül sonuçları karşılaştırıldığında QT aralığı en hızlı 3. ölçüm ile düzeltilmiş QT en hızlı 4 ve 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05).

QT aralığı en hızlı 4. formül ölçüm sonuçları ile düzeltilmiş QT aralığı en hızlı 5. formül sonuçları karşılaştırıldığında QT aralığı en hızlı 4.ölçüm ile düzeltilmiş QT en hızlı 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05) (Tablo 5).

Tablo 6. QT aralığı en yavaş ile QT aralığı düzeltilmiş en yavaş formül sonuçları ortalama dağılımı ve korelasyon analizi sonuçları

Ort. ± SS (msn) p r p

QT en yavaş 443 ± 73

Düzeltilmiş QT en yavaş 1. Formül 454 ± 64 0.432 0.184 0.254 Düzeltilmiş QT en yavaş 2. Formül 451 ± 49 0.323 0.689 0.000 Düzeltilmiş QT en yavaş 3. Formül 565 ± 67 0.268 0.096 0.556 Düzeltilmiş QT en yavaş 4. Formül 449 ± 52 0.480 0.647 0.000 Düzeltilmiş QT en yavaş 5. Formül 463 ± 47 0.062 0.427 0.006

* Wilcoxon Signed Ranks Test, SS: Standart sapma; ORT: Ortalama; MSN: Milisaniye.

QT aralığı en yavaş ölçüm sonuçları ile QT aralığı en yavaş düzeltilmiş formül sonuçları One-Way Anova testi ile değerlendirildiğinde QT aralığı en yavaş ölçüm ile düzeltilmiş QT en yavaş 1, 2, 4 ve 5. formül sonuçları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p=0.362). QT aralığı en yavaş ölçüm sonuçları ile Kolmogorov-Smirnov testinde normal dağılıma uymadığı saptanan düzeltilmiş QT en yavaş 3. formül sonuçları arasında Mann-Whitney U testi sonucu istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (Z=-1.107p>0.05) (Tablo 6).

QT aralığı en yavaş ölçüm ile düzeltilmiş QT en yavaş 2, 4 ve 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05). QT aralığı en yavaş ölçüm sonucu ile düzeltilmiş en yavaş 1. ve 3. formül sonucu arasında ise anlamlı korelasyon bulunmadı (p>0.05) (Tablo 6).

Tablo 7. JT aralığı en hızlı ölçüm ile düzeltilmiş JT en hızlı formül sonuçları ortalama dağılımı ve korelasyon analizi sonuçları

Ort. ± SS (msn) p r p JT en hızlı 215 ± 50 Düzeltilmiş JT en hızlı 1. Formül 290 ± 47 0.001 0.874 0.001 Düzeltilmiş JT en hızlı 2. Formül 262 ± 47 0.001 0.953 0.001 Düzeltilmiş JT en hızlı 3. Formül 306 ± 56 0.001 0.417 0.007 Düzeltilmiş JT en hızlı 4. Formül 292 ± 50 0.001 0.371 0.018 Düzeltilmiş JT en hızlı 5. Formül 367 ± 57 0.001 0.079 0.626 SS: Standart sapma; ORT: Ortalama; MSN: Milisaniye.

İncelemeye alınan olguların One-Way Anova testinde JT aralığı en hızlı ölçüm sonucu, JT aralığı en hızlı 1 ,2, 3, 4 ve 5. formül sonuçları arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (F=38.406p=0.000) (Tablo 7).

JT aralığı en hızlı ölçüm sonucu ile düzeltilmiş JT formülleri ve düzeltilmiş JT formül sonuçlarının kendi aralarındaki farkı bulmak için yapılan post hoc Bonferroni analizinde; JT en hızlı sonuç ortalaması ile düzeltilmiş JT 1, 2, 3, 4 ve 5. formül sonuç ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (p<0.05) (Tablo 7).

JT aralığı en hızlı ölçüm sonucu ile 1, 2, 3 ve 4. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05) JT aralığı en hızlı ölçüm sonucu ile düzeltilmiş en hızlı 5. formül sonucu arasında ise anlamlı korelasyon bulunmadı (p>0.05) (Tablo 7).

Düzeltilmiş JT en hızlı 1. formül sonucu ile düzeltilmiş JT 5. formül, düzeltilmiş JT en hızlı 2. formül sonucu ile düzeltilmiş JT 3 ve 5. formül, düzeltilmiş JT en hızlı 3. formül sonucu ile düzeltilmiş JT 5. formül ve düzeltilmiş JT en hızlı 4. formül sonucu ile düzeltilmiş JT 5. formül sonuç ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (p<0.05) (Tablo 8).

Tablo 8. Düzeltilmiş JT aralığı en hızlı formül sonuçları ortalama dağılımı ve korelasyon analizi sonuçları Ort. ± SS (msn) p r p Düzeltilmiş JT en hızlı 1. Formül 290 ± 48 Düzeltilmiş JT en hızlı 2. formül 262 ± 47 0.243 0.979 0.000 Düzeltilmiş JT en hızlı 3. formül 306 ± 56 1.000 0.656 0.000 Düzeltilmiş JT en hızlı 4. formül 292 ± 50 1.000 0.404 0.010 Düzeltilmiş JT en hızlı 5. formül 367 ± 57 0.000* 0.444 0.004 Düzeltilmiş JT en hızlı 2. formül 262 ± 47 Düzeltilmiş JT en hızlı 3. formül 306 ± 56 0.002 0.572 0.000 Düzeltilmiş JT en hızlı 4. formül 292 ± 50 0.149 0.402 0.010 Düzeltilmiş JT en hızlı 5. formül 367 ± 57 0.000* 0.299 0.061 Düzeltilmiş JT en hızlı 3. formül 306 ± 56 Düzeltilmiş JT en hızlı 4. formül 292 ± 50 1.000 0.501 0.001 Düzeltilmiş JT en hızlı 5. formül 367 ± 57 0.000* 0.678 0.000 Düzeltilmiş JT en hızlı 4. formül 292 ± 50 Düzeltilmiş JT en hızlı 5. formül 367 ± 57 0.000* 0.254 0.113 SS: Standart sapma; ORT: Ortalama; MSN: Milisaniye.

Değişkenler arasındaki ilişki için yapılan Pearson korelasyon analizinde; düzeltilmiş JT aralığı en hızlı 1. formül sonucu ile düzeltilmiş JT en hızlı 2, 3, 4 ve 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05) (Tablo 8).

Düzeltilmiş JT aralığı en hızlı 2.formül sonucu ile düzeltilmiş JT en hızlı 3 ve 4. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05) (Tablo 8).

Düzeltilmiş JT aralığı en hızlı 3. formül sonucu ile düzeltilmiş JT en hızlı 4 ve 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p>0.05). (Tablo 8).

Tablo 9. JT aralığı en yavaş ölçüm ile düzeltilmiş JT aralığı en yavaş formül sonuçları ortalama dağılımı ve korelasyon analizi sonuçları

Ort. ± SS (msn) p r p

JT en yavaş 304 ± 54

Düzeltilmiş JT en yavaş 1. Formül 315 ± 35 1.000 0,485. 0.002 Düzeltilmiş JT en yavaş 2. Formül 309 ± 37 1.000 0.826 0.001 Düzeltilmiş JT en yavaş 3. Formül 326 ± 57 0.437 0.436 0.005 Düzeltilmiş JT en yavaş 4. Formül 309 ± 38 1.000 0.405 0.010 Düzeltilmiş JT en yavaş 5. Formül 320 ± 51 1.000 0.151 0.353

One-Way Anova testinde olguların JT en yavaş ölçüm sonuç ortalaması, düzeltilmiş JT aralığı en yavaş 1, 2, 3, 4 ve 5. formül sonuç ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 9).

Ancak, JT aralığı en yavaş ölçüm sonuçları ile 1, 2, 3 ve 4. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05) JT aralığı en yavaş ölçüm sonucu ile düzeltilmiş en yavaş 5.formül sonucu arasında ise anlamlı korelasyon bulunmadı (p>0.05) (Tablo 9).

Düzeltilmiş JT en yavaş 1. formül sonucu ile düzeltilmiş JT 4. formül, düzeltilmiş JT en yavaş 2. formül sonucu ile düzeltilmiş JT 3. formül, düzeltilmiş JT en yavaş 3. formül sonucu ile düzeltilmiş JT 4. formül sonuç ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (p<0.05) (Tablo 10).

Tablo 10. Düzeltilmiş JT aralığı en yavaş formül sonuçları ortalama dağılımı ve korelasyon analizi sonuçları

Ort. ± SS (msn) p r p

Düzeltilmiş JT en yavaş 1. Formül 315 ± 35 Düzeltilmiş JT en yavaş 2. formül 309 ± 37 0.053 0.873 0.000 Düzeltilmiş JT en yavaş 3. formül 326 ± 57 0.139 0.512 0.001 Düzeltilmiş JT en yavaş 4. formül 309 ± 38 0.003 0.959 0.000 Düzeltilmiş JT en yavaş 5. formül 320 ± 51 0.334 0.714 0.000 Düzeltilmiş JT en yavaş 2. Formül 309 ± 37 Düzeltilmiş JT en yavaş 3. formül 326 ± 57 0.027 0.541 0.000 Düzeltilmiş JT en yavaş 4. formül 309 ± 38 0.907 0.821 0.000 Düzeltilmiş JT en yavaş 5. formül 320 ± 51 0.135 0.471 0.002 Düzeltilmiş JT en yavaş 3. Formül 326 ± 57 Düzeltilmiş JT en yavaş 4. Formül 309 ± 38 0.043 0.460 0.003 Düzeltilmiş JT en yavaş 5. formül 320 ± 51 0.523 0.375 0.017 Düzeltilmiş JT en yavaş 4. Formül 309 ± 38 Düzeltilmiş JT en yavaş 5. formül 320 ± 51 0.085 0.653 0.000

SS: Standart sapma; ORT: Ortalama; MSN: Milisaniye.

JT aralığı en yavaş 1. formül sonucu ile; düzeltilmiş JT en yavaş 2, 3, 4 ve 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05) (Tablo 10).

JT aralığı en yavaş 2.formül ölçüm sonuçları ile düzeltilmiş JT en yavaş 3, 4 ve 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05) (Tablo 10).

JT aralığı en yavaş 3. formül ölçüm sonuçları ile düzeltilmiş JT en yavaş 4 ve 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p>0.05) (Tablo 10).

JT aralığı en yavaş 4. formül ölçüm sonuçları ile düzeltilmiş JT en yavaş 5. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu (p<0,05). (Tablo 10)

Tablo 11. JTa aralığı en hızlı ölçüm ile düzeltilmiş JTa aralığı en hızlı formül sonuçları ortalama dağılımı ve korelasyon analizi sonuçları

Ort. ± SS (msn) p r p

JTa en hızlı 128 ± 34

Düzeltilmiş JTa en hızlı 1. Formül 170 ± 35 0.001 0.839 0.001 Düzeltilmiş JTa en hızlı 2. Formül 157 ± 38 0.001 0.684 0.001 Düzeltilmiş JTa en hızlı 3. Formül 216 ± 36 0.001 0.170 0.294 Düzeltilmiş JTa en hızlı 4. Formül 198 ± 33 0.001 0.421 0.007 Düzeltilmiş JTa en hızlı 5. Formül 276 ± 63 0.001* -0.077 0.637

* Wilcoxon Signed Ranks Test, SS: Standart sapma; ORT: Ortalama; MSN: Milisaniye.

İncelemeye alınan olguların One-Way Anova testinde JTa aralığı en hızlı ölçüm sonucu, düzeltilmiş JTa aralığı en hızlı 1, 2, 3 ve 4. formül sonuçları arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (F=62.489p=0.000) (Tablo 11).

JTa aralığı en hızlı ölçüm sonucu ile düzeltilmiş JTa formülleri ve düzeltilmiş JTa formül sonuçlarının kendi aralarındaki farkı bulmak için yapılan post hoc Bonferroni analizinde; JTa en hızlı sonuç ortalaması ile düzeltilmiş JTa 1, 2, 3 ve 4. formül sonuç ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (p<0.05). JTa aralığı en hızlı ölçüm sonuçları ile Kolmogorov-Smirnov testinde normal dağılıma uymadığı saptanan düzeltilmiş JTa en hızlı 5. formül sonuçları arasında Wilcoxon Signed Ranks testi sonucu istatistiksel anlamlı fark bulundu (Z=-7.286p<0.05) (Tablo 11).

JTa aralığı en hızlı ölçüm sonucu ile 1, 2 ve 4. formül sonuçları arasında pozitif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.05). JTa aralığı en hızlı ölçüm sonucu ile düzeltilmiş en hızlı 3 ve 5. formül sonucu arasında ise anlamlı korelasyon bulunmadı (p>0.05) (Tablo 11).