hastalığa bağlı ölüm arasında anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir (37). Ayrıca, uzamış QT aralığının, çeşitli hasta populasyonlarında kardiyak ve aritmik olayaların bir göstergesi olduğu bilinmektedir (38). QT aralığı kalp hızına bağlı olarak değişir. Farklı kalp hızlarında QT aralığının doğru ölçülebilmesi için pek çok formül geliştirilmiş olmasına karşın, ideal düzeltme formülü henüz bulunamamıştır (39). Mevcut formülerden en yaygın kullanılanalı Bazzet formülüdür (39). Öte yandan Bazzet formülünün QT aralığını yeterince düzeltmediği yönünde yeterince kanıt oluşmuştur (40).
Kalp hızının QT aralığı üzerine etkili olduğu ilk olarak Bazzet tarafından bildirilmiştir (44). Ventriküler repolarizasyon kalp hızı dışında otonom sinir sistemi fonksiyonları, ilaçlar, kalp hastalıkları, elektrolit bozuklukları gibi pek çok faktörden etkilenebilmektedir. Farklı kalp hızlarında bu faktörlerin repolarizasyon üzerinde etkilerini inceleyebilmek için pek çok düzeltme formülü ileri sürülmüştür. Smetana ve ark. (42) farklı düzeltme formüllerini kullanarak QT aralığını diurnal seyrini ve bu formüllerin birbirleri ile korelasyonunu inceledikleri çalışmada, 50-60/dk gibi dar bir kalp hızı aralığında birbirleri ile uyumlu sonuçlar verdiğini, B formülünün yüksek kalp hızlarında QT’yi aşırı uzatırken; Fridericia, Framingham, Hodges formüllerinin aşırı kısalttığını bildirdiler. Düzeltme formüllerinde karşılaşılan bu sorunların yanı sıra QT aralığının ani değişen kalp hızlarına çabuk bir şekilde adapte olamadıkları bilinmektedir. Lau ve ark. (44) Kalp pili ve kalp hızı aniden arttırıldığında RR aralığının aniden kısalırken, QT aralığının yeni siklus uzunluğuna
uyumunun ortalama 49,1 sn. gibi sürede olduğunu saptadılar. Benzer şekilde Molnar ve ark. (45) QT aralığının artan sempatik aktivite ile azalmasına karşın, sabah saatlerinde artan kalp hızlarına adaptasyonunun gecikmesi sebebiyle QTc’nin uzadığını bildirdiler.
Daha önceki çalışmalarda Ventriküler repolarizasyon indeksleri olarak QT aralığı alınıp farklı düzeltme formülleri ile hesaplanan QTc aralıki hesaplanmıştı (41-42). Biz bu çalışmamızda ventriküler repolarizasyonun diğer bileşenleri olan JT, JTa, TaTe aralıklarını farklı formüller ile kalp hızına göre düzelterek ventriküler repolarizasyonun diğer bileşenlerini araştırdık.
Browne ve ark. (46), Magnano ve ark. (47) sağlıklı bireylerde QT aralığının gün içindeki seyrini ve otonomik sinir sistemi aktivitesi ile ilişkisini inceledikleri çalışmalarında, kalp hızından bağımsız olarak gündüz saatlerinde artan sempatik aktivitenin veya atropin ve isoproterenol uygulaması ile farmakolojik olarak sempatik aktivitenin arttırılmasının QT aralığını kısaltırken; parasempatik aktivite artışlarının QT aralığının uzattığını tespit ettiler. Antzelevitch ve ark. (48) köpek sol venbtrikül kesitinde yaptıkları çalışmalarında TaTe aralığının M hücreleri ile epikardiyal hücreler arasındaki transmural dispersiyonun göstergesi olduğunu tespit etmişlerdir. Diğer taraftan Takei ve ark. (49) Köpek kalbinde yaptıkları çalışmalarında, transmural dispersiyon üzerine parasempatik aktivitenin belirgin bir etkisini tespit etmezken, kalp hızı artışlarının ve sabit kalp hızı altında sempatik aktivite artışlarının transmural dispersiyonu azalttığını saptadılar. Bizde çalışmamızda da benzer şekilde maksimum kalp hızlarına ulaşıldığında ortalama aralıklarda (QT, JT, JTa, TaTe) azalma olduğunu saptadık.
Karahasanoğlu ve ark. (57) Kardiyak Sendrom X’li hastalarda yapmış olduğu çalışmada Atropin ve İsoprotenolol uygulaması sonrasında bakmış olduğu QT, JTa ve TaTe aralık sürelerini Friderica ve Bazzet formülü ile değerlendirmiş. Friderica formülü ile hesaplanan düzeltilmiş aralıklarda azalma gözlenirken; Bazzet formülü ile hesaplanan aralıklarda artış tespit etmiş. Bunun nedeni olarak Bazzet formülünü yüksek kalp hızlarında düzeltilmiş aralıkları arttırıcı etkisine bağlanmış Bizde yapmış olduğumuz çalışmada artmış kalp hızlarında Bazzet formülüyle hesaplanan QT mesafesinin aşırı arttırdığını gözledik. Luo ve ark. (58) 10.303 normal EKG si olan sağlıklı kişilerde yapmış olduğu 4 düzeltme formülünü karşılaştırdığı çalışmasında: RR mesafesine en az bağımlı olanın Hodges formülü olduğunu, Bazzet formülünün ise kalp hızına en fazla bağımlı olduğunu gözlemlemişlerdir. Çalışmamızda da benzer şekilde kalp hızına en fazla bağımlı olan
formüller Bazzet ve nomogram formülü idi. Fridericia formülü ise QT mesafesini düzeltmede Kalp hızından en az bağımsız olan ve önerilecek yöntemdi.
Benatar ve ark. (59) ortalama yaşı 9,9 olan 54 sağlıklı çocukta bisiklet ergometre veya treadmill testi ile uyguladığı aşamalı egzersiz sonrasında almış olduğu EKG kayıtlarında Bazzet, Friderica, Hdoges ve Framingham yöntemiyle hesapladığı QT mesafelerini karşılaştırdığı çalışmasında; Kalp hızı artışlarından Fridericia ve Framingham formüllerinin en az etkilendiğini ve Uzun QT sendromlarının tanısında bu formüllerin kullanılmasının daha doğru sonuçlar verebileceğini önermişlerdir. Bizde yapmış olduğumuz çalışmada benzer şekilde Fridericia formülünün kalp hızından en az etkilenen yöntem idi. Framingham formülü ise QT mesafesi hesaplanırken Fridericia formülünden sonra önerilecek yöntem idi.
Puddu ve ark. (50) orta yaşlı 881 erkekte, 10 farklı QT aralığı hesaplama eşitliğini değerlendirmişler ve Fridericanın küp kök formülünün QT aralığını kalp hızına göre en doğru biçimde düzelttiğini bildirmişler. Çalışmamızda da, benzer şekilde QT ve TaTe aralık sürelerini Fridericia formülü diğer formüllere göre en iyi düzelten formül idi. Oysa Rautaharju ve ark. (51) yeni doğandan 75 yaşına kadar değin değişen yaş aralığında QT aralığını 13 değişik formül ile değerlendirmişler ve Fridericia formülünün özellikle yüksek kalp hızlarında en yetersiz olduğunu bulmuşlardır. Bu çelişkinin nedeni Rautaharju’nun çalışma grubunun çok heterojen olması ve kalp hızlarının çok uç değerlerde olması olabilir.
Aytemir ve ark. (56) 21 adet sağlıklı gönüllüyü frenli bisiklet ergometre ile aşamalı egzersiz testi uyguladığı prosedür esnasında almış olduğu EKG kayıtlarından farklı kalp hızlarında almış olduğu QT inertvalini 5 farklı kalp hızı düzeltme formüllerini karşılaştırdığı çalışmasında; Fridericia formülünün kalp hızına en az bağımlı olduğunu saptamıştır. Bizde yapmış olduğumuz çalışmada repolarizasyon parametreleri içinde bak QT ve TaTe aralık sürelerini değerlendirdiğimizde Fridericia formülünün en güvenilir sonuçlar verdiğini saptadık.
Framingham çalışmasında ise lineer düzeltme eşitliğinin normal kalp hızlarında (60- 100 vuru/dk), hem genç hem de orta yaş erkeklerde QT aralığını daha güvenilir düzelttiğini bildirmişlerdir (52). Yapmış olduğumuz çalışmada Fridericanın küp kök formülü QT aralığını kalp hızından bağımsız olarak düzelten formül idi. Framingham formülü ise izole QT aralığı alındığında Fridericanın küp kök formülünden sonra 2. önerilecek formül idi. Tüm Ventriküler repolarizasyon parametrelerine baktığımızda ise JT ve JTa aralık sürelerinde en güvenli kalp hızı düzeltme formülü Framingham formülü idi.
Karjalainen ve ark. (31) ise 40 ile 120 vuru/dk kalp hızlarında genç erkeklerde nomogram yönteminin kalp hızına göre en doğru olarak düzelttiğini saptamışlardır. Ayrıca Karjalainen ve ark. Bu bulgunun orta yaş sağlıklı erkeklere de uyarlanabileceğini göstermişlerdir. Çünkü genç ve orta yaşlı gruplar arasında nomogram yöntemiyle hesaplana QT aralığı arasında anlamlı fark bulamamışlardır. Bizim yaptığımız çalışmada ise Nomogram yöntemiyle hesaplanan QT Aralığı 60-100/dk kalp hızı aralıklarında güvenilir değerler verdiğini gördük özellikle yüksek kalp hızlarında QT mesafesini aşırı arttırdığını gördük. Doğan ve ark. (55) 210 adet sağlıklı orta yaş Türk erkeklerinde farklı istirahat kalp hızlarında QT aralığını değerlendirmek ve bilinen 4 QT düzeltme formülünün karşılaştırdığı çalışmasında; Sağlıklı erkeklerde, mevcut 4 formülden Nomogram yöntemi, kalp hızına göre düzeltilmiş en doğru QT değerini saptamışlardır. Bizim yaptığımız çalışmada ise Nomogram yöntemi özellikle yüksek kalp hızlarında diğer formülle göre QT mesafesini olduğundan daha uzun hesapladığını gördük.
Aleyhinde artan sayıda veri olmasına rağmen, Bazzet formülü halen yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunun nedeni lineer eşitliklere göre daha basit bir yöntem olması olabilir. Bu yönteme göre hesaplanan QT aralığı değerlerinin de yanlış sonuçlar vereceği de açıktır. Dolayısıyla, Bazzet formülünü kullanarak yapılmış mortalite çalışmalarına şüpheyle bakmak kaçınılmazdır. İzole QT aralığı göz önüne alındığında Fridericia yönteminin, Bazzet formülü kadar basit ancak ondan daha güvenilir olduğunu düşünmekteyiz.
Bugün kalp hızına göre QT aralığını düzelten pekçok formül bulunmasına rağmen hiç biri QT aralığını kalp hızından bağımsız hale getirememiştir (53). Dolayısıyla en doğru düzeltme formülünü bulma sorunu hala devam etmektedir.
QT Aralığının Üst Sınırı Ne Olmalı? Günümüzde bu soru çok büyük önem arzetmektedir. Çünkü şimdiye kadar kabul edilmiş olan erkekte 450 msn’lik ve kadında 470 msn lik üst sınır Bazzet formülünden hesaplanmıştır. Hâlbuki Bazzet formülünün QT aralığını güvenilir biçimde düzeltmediği ortadadır. Üst sınırın belirlenmesi, özellikle ilaç çalışmalarında (40) ve uzun QT sendromlu bireylerin diğer aile fertlerinin taranmasında ve uzun QT sendromu tanısının konmasında çok daha önemlidir (54). Örneğin çalışmamızda en hızlı kalp hızında 40 hastadan 20’si Bazzet formülüne göre, 35 tanesi ise Nomogram formülüne göre uzun QT aralığına sahipti. Oysa Fridericia yöntemine göre QT aralığı erkekte 450 msn’den, kadında 470 msn’den büyük olanların sayısı 9’dur. Özellikle yüksek kalp hızlarında Bazzet ve Nomogram yönteminin yetersiz olduğu gözlenmektedir. Bazzet ve Nomogram yöntemiyle hesaplanan QT mesafesine göre hastalara gereksiz uzun QT tanısı
konup ilaç tedavisi uygulanmaktadır. Bu nedenle özellikle yüksek kalp hızlarında bu iki yöntemle hesaplanan QT mesafelerine soru işaretleriyle bakmak gerekir.
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda yapılan çalışmanızın amacı, Hipoksik beyin olan hastalarda ventriküler repolarizasyon parametrelerinin farklı düzeltme formülleri ile hesaplanan düzeltilmiş değerlerinin kalp hızı ve diğer etmenlerden en az etkilendiğini ortaya koymak ve düzeltme formülü olarak en sık kullandığımız Bazzet formülü ile karşılaştırmaktı. Çalışmamızın sonucunda:
1. Farklı kalp hızlarında 5 farklı düzeltme formülü ile hesapladığımız Ventriküler repolarizasyon parametlerinden QT ve TaTe aralıki alındığında kalp hızından en az etkilenen ve en doğru sonucu veren formül Fridericia’nın kük köp formülü idi.
2. Ventriküler repolarizasyon parametrelerinde izole JT ve JTa aralıkları alındığında ise kalp hızından en az etkilenen ve en doğru sonucu veren formül Framingham formülü idi.
3. Bazzet formülü ile hesaplanan QT aralığı özellikle yüksek kalp hızlarında diğer formüllere göre daha uzun değerler vermekteydi.
4. Nomogram formülü ile hesaplanan Ventriküler repolarizasyon parametreleri 60- 100/dk gibi dar bir kalp hızı aralığında güvenli sonuçlar verdiğini gördük özellikle yüksek kalp hızlarında Nomogram yöntemi ile hesaplanan düzeltilmiş değerlerin aşırı artığını gördük.
5. Bu sonuçlarımıza göre bugün için en yaygın kullanılan Bazzet formülü, kalp hızına göre QT aralığını düzeltmede yetersiz kalmaktadır ve ona göre QT aralığı ve diğer ventriküler repolarizasyon parametrelerini hesaplamak hatalı sonuçlarar yol açacaktır.
6. Bazzet formülü yerine kalp hızından daha ez etkilenen Fridericia’nın küp kök formülü QT ve TaTe mesafesi hesaplanırken kullanılması ve daha önceki çalışmalarda kullanılmayan diğer ventriküler repolarizasyon parametrelerini kalp hızına göre düzelten formüller arasında Framingham formülünün tercih edilmesinin daha güvenilir sonuçlar vereceğini düşünüyoruz
ÖZET
Ventriküler aritmileri ve ani kardiyak ölüm riskini saptamak için noninvaziv incelemelerin önemi son dönemde giderek artan ilgi görmektedir. Çeşitli elektrokardiyografik repolarizasyon indekslerinin sağlıklı bireylerde prognoz belirlemede önemli oldukları bilinmektedir. Kalp hızındaki artış QT mesafesini kısaltmaktadır. Bu nedenle bir takım formüller geliştirilmiş ve hıza göre düzeltilmiş QT (QTc) mesafesinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Çalışmaya daha önce rapor edilmiş bir dizi kalp hızı QT düzeltme formülünün uygunluğunu test etmek için 24 saatlik EKG holter monitorizasyonu uygulanan 40 adet İskemik-Hipoksik Ensefalopati hastası alınmıştır. Hastalarda en hızlı ve en yavaş kalp hızlarında alınan QT, JT, JTa, TaTe gibi Ventriküler repolarizasyon parametreleri alındı. Alınan bu repolarizasyon parametreleri belirlenen 5 farklı kalp hızı düzeltme formülü ile düzeltilerek formüller arasında korelasyon analizi yapıldı. Fridericia yöntemi en hızlı ve en yavaş kalp hızlarında kalp hızından daha az etkilenen QT (419 ± 51 msn, 451 ± 49 msn) ve TaTe (103 ± 33 msn, 115 ± 23 msn) sonucunu vermekte idi. Diğer repolarizasyon parametreleri JT (292 ± 50 msn, 309 ± 38 msn) ve JTa (198 ± 33 msn, 201 ± 53 msn) göz önüne alındığında Framingham formülü en doğru sonucu vermekte idi. Bazzet ve Nomogram formülü ile hesaplanan ventriküler repolarizasyon parametreleri özellikle yüksek kalp hızlarında diğer formüllere göre daha uzun değerler vermekteydi. Nomogram formülü ise 60- 100/dk gibi dar bir kalp hızı aralığında güvenli sonuçlar vermekte idi.
Bu çalışmada bugün için en yaygın kullanılan Bazzet formülü, kalp hızına göre ventriküler repolarizasyon parametrelerini düzeltmede yetersiz kalmaktadır. Onun yerine kalp
hızından en az etkilenen Fridericia’nın küp kök formülü QT ve TaTe mesafesi hesaplanırken kullanılması ve daha önce kullanılmayan JT ve JTa gibi diğer ventriküler repolarizasyon parametrelerini kalp hızına göre düzelten formüller arasında Framingham formülünün tercih edilmesinin daha güvenilir sonuçlar vereceğini düşünüyoruz